nghiên cứu nồng độ beta2-microglobulin máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ

Ở Việt Nam có một số nghiên cứu về nồng độ β2M máu ở bệnhnhân suy thận chưa lọc máu, hoặc đã lọc máu, đánh giá hiệu quả lọcβ2M của buổi lọc xong chưa có một công trình nào nghiên cứu sâu

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Suy thận mạn là một hội chứng lâm sàng và sinh hoá tiến triểnmạn tính qua nhiều năm, hậu quả của sự xơ hoá các nephron, gây giảm

từ từ mức lọc cầu thận dẫn đến tình trạng tăng nitơ phi protein máunhư ure, creatinin Khi mức lọc cầu thận < 10 ml/phút bệnh nhân cầnđược điều trị thay thế thận suy bằng lọc máu hoặc ghép thận

Bệnh nhân suy thận chiếm tỷ lệ rất lớn trong dân số, do nhiềunguyên nhân khác nhau, điều trị khó khăn, tốn kém Suy thận giaiđoạn cuối hiện nay có 3 phương pháp điều trị: thận nhân tạo, lọc màngbụng, ghép thận Theo thống kê năm 2012 trên toàn thế giới có3.010.000 người được điều trị thay thế thận, mức tăng hàng năm gần7% Trong số bệnh nhân này có khoảng 2.358.000 người là thận nhântạo và lọc màng bụng 652.000 người ghép thận Khi đời sống đượckéo dài, những bệnh nhân lọc máu chu kỳ (LMCK) xuất hiện ngàycàng nhiều các biến chứng về tim mạch, thần kinh, cơ xương khớp làmgiảm chất lượng sống, có nhiều yếu tố gây nên các biến chứng nàynguyên nhân hàng đầu là do lọc không hiệu quả một số chất trongmáu, đặc biệt là các chất có trọng lượng phân tử lớn và trung bình Đạidiện là beta2-microglobulin (β2M) Khi lọc không hiệu quả β2Msẽlắng đọng vào các cơ quan, bộ phận như là hệ xương khớp gây đauđớn, hạn chế vận động, gãy xương, lắng đọnglên hệ tim mạch, tiêu hóagây nên các biến chứng khác làm tăng tỷ lệ nằm viện, tử vong

Ở Việt Nam có một số nghiên cứu về nồng độ β2M máu ở bệnhnhân suy thận chưa lọc máu, hoặc đã lọc máu, đánh giá hiệu quả lọcβ2M của buổi lọc xong chưa có một công trình nào nghiên cứu sâu vềmối liên quan của một số yếu tố làm tăng β2M và cách điều trị, điều trị

dự phòng Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm 2 mục tiêu sau:

1 Khảo sát nồng độ beta2-microglobulin máu và mối liên quan với một số thông số ở bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ được sử dụng quả lọc có hệ số siêu lọc thấp.

2 So sánh kết quả lọc beta2-microglobulin bằng 3 phương thức:

sử dụng màng lọc có hệ số siêu lọc thấp đơn thuần, sử dụng màng lọc

có hệ số siêu lọc thấp kết hợp với màng lọc có hệ số siêu lọc cao và sử dụng màng lọc có hệ số siêu lọc thấp kết hợp với thẩm tách siêu lọc bù dịch trực tiếp từ dịch lọc thận (HDF online).

2 Những đóng góp mới của đề tài

Đây là công trình đầu tiên trong nước đánh giá về sự thay đổinồng độ β2M và mối liên quan giữa nồng độ β2M và một số các yếu tố

ở bệnh nhân suy thận mạn tính LMCK.Ngoài ra công trình còn đánhgiá được kết quả lọc β2M của một số phương thức lọc máu để từ đóđưa ra phương pháp điều trị tối ưu làm giảm nồng độ β2M tránh cácbiến chứng lâu dài do β2M gây ra, nâng cao chất lượng cuộc sống chobệnh nhân lọc máu

3 Cấu trúc của luận án: Luận án 123 trang Đặt vấn đề: 2 trang, tổng

quan: 33 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 23 trang, kếtquả nghiên cứu: 28 trang, bàn luận: 34 trang, kết luận và kiến nghị: 3trang Trong luận án có 51 bảng, 10 biểu đồ, 1 sơ đồ, 3 hình Tài liệutham khảo có 145, trong đó có 32 tiếng Việt và 113 tiếng Anh

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về suy thận mạn tính

Suy thận mạn là hậu quả cuối cùng của các bệnh thận, tiết niệumạn tính làm chức năng thận giảm tương ứng với số lượng nephroncủa thận bị tổn thương và mất chức năng không hồi phục

Nguyên nhân của suy thận mạn tính có nhiều loại khác nhau,thường gặp do bệnh cầu thận, bệnh ống kẽ thận, bệnh mạch máu thận,bệnh bẩm sinh và di truyền…

1.2 Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của suy thận mạn tính

Thận là cơ quan có chức năng nội tiết, ngoại tiết và điều hòa nộimôi nên khi thận bị tổn thương sẽ ảnh hưởng đến rất nhiều các cơ quankhác trong cơ thể

Suy thận được chia làm 5 giai đoạn, do bệnh tiến triển từ từ nênkhi phát hiện thường muộn và điều trị gặp nhiều khó khăn

Để phát hiện suy thận sớm quan trọng nhất là dựa vào cận lâmsàng… Điều trị suy thận ngoài điều trị nguyên nhân chủ yếu là điều trịbảo tồn bởi các nephron ở thận không có khả năng hồi phục khi đã bịtổn thương và xơ hóa

1.3 Các phương pháp điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối (điều trị thay thế thận)

Khi mức lọc cầu thận < 10ml/phút là phải điều trị thay thế thận.Hiện nay có 3 phương pháp điều trị chính là:

- Ghép thận: chiếm khoảng 15% Đây là phương pháp điều trịthay thế tối ưu nhất nhưng nguồn thận cho rất hiếm

- Lọc màng bụng: chiếm khoảng 16%, thực hiện tại nhà, bệnhnhân không phụ thuộc vào bệnh viện và nhân viên y tế tuy nhiên cónhiều biến chứng và hiệu quả lọc thường thấp hơn so với thận nhântạo

- Lọc máu ngoài cơ thể (thận nhân tạo, LMCK) chiếm 69% Đây

là phương pháp được áp dụng nhiều nhất, dễ thực hiện, hiệu quả lọcmáu cao xong nhược điểm là bệnh nhân phụ thuộc vào máy, bệnhviện

1.4 Điều trị thay thế thận suy bằng thận nhân tạo (lọc máu chu kỳ)

Thận nhân tạo hay LMCK có thể thực hiện tại nhà, tại các trungtâm lọc máu hoặc tại bệnh viện Ở Việt Nam hiện nay LMCK chủ yếuđược thực hiện tại bệnh viện

LMCK gồm các phương thức sau:

+ Lọc máu ngắt quãng(IHD): tuần 3 lần, mỗi lần kéo dài 4 giờhoặc lọc máu tại nhà, tuần 6 - 7 lần, mỗi lần khoảng 2 giờ Trong lọcmáu ngắt quãng, có nhiều loại quả lọc được áp dụng - siêu lọc thấp(Low flux) siêu lọc trung bình (Midium flux) siêu lọc cao (High -flux)

+ Siêu lọc máu (HF): cơ chế đối lưu

+ Thẩm tách siêu lọc (HDF): cơ chế kết hợp khuyếch tán và đốilưu, thẩm tách siêu lọc gồm: bù dịch trực tiếp từ dịch lọc (HDF online)

bù dịch từ dịch pha đóng túi (HDF off -line)

Thực hiện bù dịch có thể trước màng,giữa màng, sau màng hoặctrước và sau màng lọc

Phương thức HDF có nhiều ưu điểm bởi đồng thời áp dụng cả 2nguyên lý đối lưu và khuyếch tán nên kết quả lọc tốt hơn nhiều so vớicác phương thức khác

1.5 Beta2-microglobulin trong suy thận mạn và lọc máu

β2M là một thành phần của phân tử phức hợp hòa hợp miễn dịchchính có mặt trên tất cả các tế bào có nhân, thuộc nhóm chất có trọnglượng phân tử trung bình (11.800 dalton)

β2M bình thường có trong máu với mức < 2mg/dl, được lọc quacầu thận

β2M tăng dần trong máu tùy theo sự giảm của mức lọc cầu thận.Ởbệnh nhân lọc máu nồng độ β2M có thể tăng > 30 lần người bìnhthường Sự tăng β2M sẽ lắng đọng tại các cơ quan bộ phận trong cơthể gây biến chứng Amylose, đặc biệt ở bệnh nhân lọc máu > 5 nămlàm giảm nghiêm trọng chất lượng sống của bệnh nhân

1.6 Các nghiên cứu về β2M ở bệnh nhân suy thận

Nước ngoài: có nhiều các nghiên cứu về β2M ở bệnh nhân suy thận,bệnh nhân lọc máu về cơ chế bệnh sinh, các biện pháp điều trị, điều trị dựphòng.

Ở Việt Nam: có một số các nghiên cứu về thay đổi nồng độ β2M

ở bệnh nhân suy thận, lọc máu, tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nàothực hiện có hệ thống về rối loạn β2M và các mối liên quan ở bệnhnhân suy thận mạn giai đoạn cuối LMCK và các phương pháp điều trị,điều trị dự phòng

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 374 đối tượng chia làm 2 nhóm:

+ Nhóm bệnh: 326 bệnh nhân điều trị LMCK, nhóm chứng: 48người khỏe với độ tuổi trung bình và tỷ lệ giới tính tương đươngnhóm bệnh

Đề tài được thực hiện tại Khoa Thận nhân tạo, Bệnh viện BạchMai Hà Nội từ tháng 2/2008 đến tháng 2/2011

- Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng:

+ Nhóm chứng: Người trưởng thành khỏe mạnh,không có tiền sửbệnh thận- tiết niệu, tương đồng tuổi và giới với nhóm bệnh nhân,đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Nhóm bệnh: Suy thậngiai đoạn cuối, LMCK≥ 3 tháng, tuổi ≥18,lọc máu bằng quả lọc có hệ số siêu lọc thấp, bệnh nhân đồng ýtham gia nghiên cứu

-Tiêu chuẩn loại trừ:

Nhóm chứng: Mắc một số bệnh mạn tính như: viêm khớp mạntính, bệnh lý dạ dày- tá tràng mạn tính…béo phì, thói quen uống rượu,bia, phụ nữ có thai, cho con bú

Nhóm bệnh: Bệnh nhân có biểu hiện suy tim: khó thở thườngxuyên tức ngực, tim to toàn bộ trên Xquang… Bệnh nhân suy gan: cổtrướng, hình ảnh xơ gan trên siêu âm, tuần hoàn bàng hệ Ung thư giaiđoạn cuối, đang mắc các bệnh cấp tính như: nhiễm khuẩn, nhồi máu

cơ tim, suy tim cấp, đột quị não… Khó khăn trong thực hiện đườngvào mạch máu làm ảnh hưởng đến chất lượng lọc máu Bệnh nhânnghi ngờ mắc bệnh ngoại khoa, hoặc bệnh nhân đã có can thiệp phẫuthuật trong 1 tháng Không hợp tác nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân can thiệp (Low flux, Low flux +High -flux, Low flux + HDF online)

Trong 326 bệnh nhân nghiên cứu chọn ra được 32 bệnh nhân đồng

ý lọc máu Low -flux + HDF online (sau khi bệnh nhân được giải thích

về ưu nhược điểm, các thủ tục bắt buộc khác mà bệnh nhân phải tuânthủ)

Trong 294 bệnh nhân chia làm các nhóm nhỏ và chọn ngẫu nhiên

1 nhóm có các yếu tố: tuổi, giới, thời gian lọc máu, nguyên nhân suythận, nồng độ β2Mtương đồng với nhóm HDF online, nhóm này chọnđược 46 bệnh nhân

Nhóm Low flux: trong số bệnh nhân còn lại, làm giống như nhóm

2.2.1 Khám lâm sàng và xét nghiệm

- Mỗi bệnh nhân và mỗi người trong nhóm chứng được làm bệnh

án theo mẫu nghiên cứu

- Các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu và nhóm chứng được lấymáu xét nghiệm bao gồm công thức máu (CTM) và các chỉ số sinh hóa.

- Nhóm chứng: lấy máu xét nghiệm lúc đói, định lượng β2M

- Nhóm bệnh:

+ Phần nghiên cứu cắt ngang: lấy máu trước lọc, buổi lọc đầu tiêntrong tuần: CTM, β2M, ure, creatinin, albumin, c-reactive protein(CRP), uric, phospho, cholesterol, triglycerid, HDL-C, LDL-C, HbAg,Anti-HCV

+ Phần can thiệp: xét nghiệm trước lọc và sau lọc máu (quả lọc lần 1),trước lọc: lấy máu kim động mạch, sau lọc lấy theo phương pháp dòngchậm (CTM lấy trước lọc, xét nghiệm sinh hóa lấy trước và sau lọc máugồm: ure, creatinin, β2M, Albumin, điện giải, CRP

2.2.2 Phác đồ can thiệp

Nhóm 1 (PN1): 64 bệnh nhân - quả lọc Low - flux

Nhóm 2 (PN2): 46 bệnh nhân - quả lọc low flux và 1 tháng có canthiệp 2 lần dùng quả lọc High - flux

Nhóm 3 (PN3): 32 bệnh nhân - quả lọc low flux và 1 tháng có canthiệp 2 lần HDF online

Lần đầu tiên can thiệp gọi là sử dụng quả lọc lần đầu, trong đó nhóm

1 sử dụng quả lọc Low flux, nhóm 2 High flux và nhóm 3 HDF online

2.2.3 Đánh giá kết quả

- Phần nghiên cứu cắt ngang:

+ Đánh giá sự thay đổi nồng độ β2M máu ở bệnh nhân suy thậnmạn tính LMCK có so sánh với nhóm chứng

+ Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ β2M máu ở bệnh nhân suythận mạn tính LMCKvới các yếu tố: giới, tuổi, thời gian lọc máu,BMI, CRP, phospho, ure, creatinin, mỡ máu…

- Phần can thiệp:

+ Đánh giá kết quả lọc ure, creatinin, β2M các phương thức ở quảlọc dùng lần 1

+ Đánh giá sự giảm β2M sau 6 tháng điều trị của mỗi phương thức.

2.2.4 Đạo đức nghiên cứu

- Thực hiện không vi phạm đạo đức nghiên cứu

- Các phương pháp xét nghiệm và biện pháp điều trị thực hiện vìquyền lợi bệnh nhân

- Các xét nghiệm thực hiện theo chỉ định nêu trong khuyến cáo

- Tôn trọng ý kiến của đối tượng nghiên cứu, có quyền từ chối

- Các số liệu thu thập chính xác, trung thực và bí mật

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1: So sánh tuổi, giới giữa hai nhóm

bình (năm) 34,7 ± 9,9 39,8 ± 9,0 37,56 ± 9,65Nhóm

bệnh

nhân

n, % 140 42,9 186 57,1 326 100Tuổi trung

bình (năm) 49,9 ± 13,4 42,3 ± 14,4 45,6 ± 14,5

Tuổi trung bình nhóm bệnh và nhóm chứng khác nhau không có ýnghĩa thống kê, p> 0,05

Tỷ lệ nam/nữ giữa hai nhóm đối tượng nghiên cứu là tươngđương nhau.

Tuổi trung bình giữa hai giới trong từng nhóm đối tượng nghiêncứu là tương đương nhau

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới (n=326)

>60 32 22,9 20 10,8 52 16,0

Phân bố bệnh nhân tương đối đều ở các nhóm tuổi, tuy nhiênnhóm bệnh nhân ≤ 30 tuổi và > 60 tuổi có tỷ lệ thấp nhất

Lứa tuổi từ 31 đến 60 tuổi chiếm chủ yếu trong nghiên cứu này (65,3%)

Tỷ lệ đối tượng nam/nữ trong từng nhóm tuổi là tương đương nhau

Bảng 3.3: Nguyên nhân gây suy thận mạn tính

Nguyên nhân Số lượng (n) Tỷ lệ (%)Viêm cầu thận mạn 230 70,6

Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo thời gian lọc máu

Nhóm bệnh nhân có thời gian lọc máu trên 1 và dưới 5 năm chiếm

tỷ lệ cao nhất

Bệnh nhân có thời gian lọc máu dưới 1 năm chiếm tỷ lệ thấp nhất

Bảng 3.7: Đặc điểm BMI nhóm bệnh nhân nghiên

cứu (n=326)

Mức độ Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Bình thường 167 51,28Thừa cân và béo phì 22 6,7

3.2 Biến đổi nồng độ beta2-microglobulin ở bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.11: Biến đổi nồng độ beta2 - microglobulin máunhóm bệnh nhân và nhóm chứng

β2M

(mg/l)Đối tượng

Bệnh nhân (n=326) 16,9 - 129,2 64,7 ± 21,1

< 0,001Nhóm chứng (n=48) 0,9 - 3,6 1,88 ± 0,68

Nhóm bệnh có nồng độ β2M máu trung bình cao hơn nhóm chứng

Bảng 3.16: Biến đổi nồng độ β2M theo thời gian lọc

máu (n=326)

β2M (mg/l)Thời gian

lọc máu (năm)

<1 (n=14) 23,7 – 70,4 38,2 ± 12,01- < 5 (n=183) 16,9-98,7 56,4 ± 18,8

Biểu đồ 3.4: Tương quan giữa nồng độ β2M với thời gian lọc máu

Nồng độ β2M tương quan thuận, mức độ chặt, có ý nghĩa với thờigian lọc máu Những bệnh nhân có thời gian lọc máu càng dài càng có

sự tích lũy nhiều β2M

Hệ số tương quan β2M và thời gian lọc máu là r=0,64, p < 0,001

theo nguyên nhân gây suy thận mạn tính

Bảng 3.20: Liên quan nồng độ β2M theo nhóm bệnh nhân có tình trạng nhiễm HBV, HCV khác nhau

β2M (mg/l)

Nhiễm virut viêm gan

HBV (+), (n=28) 30,3-129,2 62,8 ± 23,5HCV (+), (n=98) 29,7-120,4 77,6 ± 17,9HBV + HCV (n=14) 39,4-117,6 78,9 ± 22,9

p ANOVA < 0,01Khi so sánh chung 3 nhóm, nồng độ β2M có liên quan đến chủngvirus viêm gan bị nhiễm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01),trong đó cao nhất ở nhóm đồng nhiễm HBV+HCV và thấp nhất ởnhóm đơn nhiễm HBV.

Bảng 3.21: Liên quan nồng độ β2M với tình trạng

bảo tồn nước tiểu (n=326)

β2M (mg/l)

Không bảo tồn (n=263) 21,4-129,2 68,2 ± 19,8Bảo tổn (n=63) 16,9-109,3 50,5 ± 20,6

β2M liên quan đến tình trạng bảo tồn nước tiểu, những bệnh nhâncòn bảo tồn nước tiểu có nồng độ β2M thấp hơn có ý nghĩa so vớinhóm không bảo tồn nước tiểu, p< 0,001

Bảng 3.23: Liên quan nồng độ β2M theo tình trạng

thiếu máu của bệnh nhân (n=326)

Mức độ thiếu máu Số lượng (n) β2M (mg/l),

(X± SD)Không 55 65,02 ± 19,77Nhẹ 171 65,17 ± 21,32

Nặng 18 66,09 ± 26,79Tổng 326 64,7 ± 21,1

p ANOVA > 0,05β2M không liên quan đến tình trạng có hay không có thiếu máu,mức độ thiếu máu, p > 0,05

Bảng 3.24: Liên quan nồng độ β2M với rối loạn từng thành phần lipid máu nhóm bệnh nhân nghiên

cứu (n=326)

Biểu hiện β2M (mg/l)

(X± SD) pTăng cholesterol Không (n=235) 62,6 ± 19,7 <0,01

Có (n=91) 70,2 ± 19,9Tăng triglyceride Không (n=232) 62,7 ± 21,0 <0,01

Có (n= 94) 69,8 ± 20,7Giảm HDL-C Không (n=203) 60,5 ± 19,1 <0,001

Có (n=123) 71,7 ± 22,7Tăng LDL-C Không (n=256) 63,2 ± 21,2 <0,01

Có (n=70) 70,6 ± 19,9β2M liên quan đến tình trạng rối loạn lipid máu, bệnh nhân córối loạn lipid máu có nồng độ β2M cao hơn nhóm không rối loạn có

ý nghĩa, p < 0,05

Bảng 3.25: Liên quan nồng độ β2M với BMI nhóm

bệnh nhân nghiên cứu (n=326)

Nồng độ β2M có xu hướng tăng ở nhóm bệnh nhân thừa cân béophì, tuy nhiên β2M không liên quan đến tình trạng gầy hoặc thừa cânbéo phì, p> 0,05.

3.3 Hiệu quả lọc β2M ở bệnh nhân sử dụng phương pháp và quả lọc có hệ số siêu lọc khác nhau

Bảng 3.27: Đặc điểm mẫu nghiên cứu trước khi can

thiệp

Đặc điểm PN1 PN2 PN3 p ANOVAThời gian lọc máu

(tháng)

80,6 ± 42,6 64,6 ± 44,0 78,8 ± 41,0 > 0,05Bạch cầu (BC) (G/l) 7,2 ± 1,3 7,3 ± 1,2 7,3 ± 1,4 > 0,05Hemoglobin (g/l) 101,2 ± 16,9 99,2 ± 17,3 99,5 ± 15,1 > 0,05Albumin (g/l) 38,2 ± 3,5 38,4 ± 5,0 39,7 ± 3,3 > 0,05CRP (mg/dl) 0,61 ± 0,48 0,47 ± 0,37 0,68 ± 0,49 > 0,05Ure (mmol/l) 29,2 ± 6,5 29,0 ± 7,1 29,2 ± 7,2 > 0,05Creatinin (µmol/l) 830,7 ± 204,6 828,8 ± 217,1 831,7 ± 200,7 > 0,05β2M (mg/l) 66,04 ± 26,7 64,8 ± 18,8 69,2 ± 18,9 > 0,05K+ (mmol/l) 4,91 ± 0,55 4,86 ± 0,58 4,93 ± 0,56 > 0,05Na+ (mmol/l) 135,4 ± 2,1 135,6 ± 2,2 135,6 ± 2,2 > 0,05Ca++ (mmol/l) 1,90 ± 0,31 1,84 ± 0,29 1,86 ± 0,29 > 0,05Không có sự khác biệt có ý nghĩa của các chỉ số ở 3 phân nhóm sửdụng phương pháp và loại quả lọc khác nhau, p > 0,05

Bảng 3.30: So sánh nồng độ ure ở các phân nhóm nghiên cứu

sau sử dụng quả lọc lần đầu

Phân nhóm

Ure

(mmol/l)

PN1(n=64)

PN2 (n=46)

PN3

Trước lọc 29,2 ± 6,5 29,0 ± 7,1 29,2 ± 7,2 > 0,05Sau lọc 9,9 ± 2,6 8,9 ± 2,2 6,0 ± 1,3 1-3,2-3:

< 0,0011-2: > 0,05