nghiên cứu phối hợp bupivacaine với các liều clonidine khác nhau trong gây tê tk đùi 3 trong 1 và tk hông to để phẫu thuật chi dưới

Để rút ngắn thời gian chờ tác dụng, kéo dài thời gian phong bế cảmgiác, đáp ứng cho những cuộc phẫu thuật kéo dài, cũng nh tăng cờng giảm đausau mổ, hạn chế các tác dụng không mong muốn

Năm 1973 Winnie và cộng sự đã mô tả kỹ thuật gây tê TK đùi 3 trong

1, phong bế TK đùi với mong muốn ức chế cảm giác chi phối TK đùi, TK bịt,

TK bì đùi ngoài bằng một lần tiêm thuốc duy nhất vào đám rối TK đùi với thểtích thuốc 20 ml hoặc hơn nữa Kỹ thuật này rất thành công trong phẫu thuậtthay toàn bộ khớp gối, giảm đau sau mổ tạo hình khớp gối [29] Từ sau đó córất nhiều nghiên cứu tiến hành kết hợp gây tê TK đùi 3 trong 1 và TK hông to

để phẫu thuật và giảm đau sau mổ chi dới [23], [59]

Để rút ngắn thời gian chờ tác dụng, kéo dài thời gian phong bế cảmgiác, đáp ứng cho những cuộc phẫu thuật kéo dài, cũng nh tăng cờng giảm đausau mổ, hạn chế các tác dụng không mong muốn các tác giả đã tiến hànhnhiều nghiên cứu và đa ra nhiều phơng án khác nhau, nh dùng các loại thuốc

tê mạnh bupivacaine, ropivacaine hay phối hợp các thuốc tê với adrenaline,clonidine [22], [38]

Đa số các tác giả hớng tới việc phối hợp thuốc Thông qua việc phối hợp thuốc sẽ tận dụng đợc tính u việt của từng thuốc, đồng thời tăng cờng tác dụng gây tê, lại giảm đợc liều lợng, độc tính và hạn chế tác dụng phụ của từng thuốc

Clonidine là thuốc chủ vận α2 adrenergic, đã đợc dùng phối hợp trongGTNMC và GTTS Kết quả của nhiều nghiên cứu đã xác nhận sự tăng cờnghiệp đồng của clonidine với thuốc tê trong phong bế cảm giác và giảm đausau mổ là nhờ tác dụng chọn lọc trên receptor α [33] Tuy nhiên tác dụng củaclonidine trên các dây TK ngoại biên còn ít đợc nghiên cứu và còn là vấn đềtranh cãi Đặc biệt sự phối hợp clonidine với thuốc tê trong gây tê TK đùi 3 - 1kết hợp TK hông to để giảm đau trong và sau mổ cha đợc nghiên cứu nhiều

Singelyn đã tiến hành nghiên cứu mở rộng gây tê TK đùi 3 - 1 bằngcách: 60 phút tiêm 10ml bupivacaine 0,125% + 1 àg /ml clonidine một lần để

giảm đau sau mổ thay khớp gối đạt đợc kết quả rất tốt [31]

ở Việt Nam kỹ thuật gây tê thân TK cho phẫu thuật chi dới đã bắt đầu

đợc sử dụng và có kết quả tốt [5] Nhng việc tìm liều lợng nào và phối hợp vớithuốc gì thì vẫn cha đợc nghiên cứu Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề

tài: Nghiên cứu phối hợp bupivacaine với các liều clonidine khác nhau

trong gây tê TK đùi 3 trong 1 và TK hông to để phẫu thuật chi dới với

mục tiêu:

1) Đánh giá tác dụng vô cảm trong mổ và giảm đau sau mổ của hỗn hợp bupivacaine với clonidine ở các liều khác nhau trong gây tê thần TK đùi 3 trong 1 và TK hông to cho các phẫu thuật chi dới 2) Đánh giá tác dụng không mong muốn của các hỗn hợp thuốc gây

tê trên.

Chơng 1 Tổng quan tài liệu

1.1 Các phơng pháp gây tê thần kinh đùi 3 trong 1, gây tê thần kinh hông to và sử dụng Bupivacaine, clonidine trong gây tê thần kinh đùi 3 trong 1, gây tê thần kinh hông to trong mổ chi dới

1.1.1 Gây tê thần kinh đùi

Năm 1973 Winnie và cộng sự lần đầu tiên mô tả kỹ thuật gây tê TK đùi

3 trong 1, kỹ thuật này đợc áp dụng rất nhiều để giảm đau trong và sau mổphối hợp với phong bế TK hông to trong phẫu thuật chi dới [28], [59], [60]

1.1.2.Gây tê thần kinh hông to

Gaston Labat vào đầu thế kỷ 20 (1922) là ngời đầu tiên mô tả gây tê TKhông to bằng cách để bệnh nhân nằm nghiêng, từ góc tạo giữa đùi và cẳng

chân, nối đờng thẳng giữa mấu chuyển lớn và gai chậu sau trên Kẻ một đờngthẳng vuông góc với trung điểm của đờng đó, điểm chọc nằm trên đờng thẳngphía dới trung điểm đó 3 cm, cách chọc này đợc coi là đờng cổ điển Sau đóWinnie phát triển đờng chọc của Labat bằng cách kẻ một đờng thẳng nối từmấu chuyển lớn đến khe cùng cụt, giao điểm của đờng thẳng nối từ đờngvuông góc ở điểm giữa gai chậu sau trên và mấu chuyển lớn là điểm chọc Tuyhai cách chọc này có tỷ lệ thành công cao hơn do TK hông to nằm phía sau x-

ơng đùi, nông hơn so với đờng chọc phía trớc, nhng khó áp dụng với các bệnhnhân gãy chi dới, vì bệnh nhân phải bất động chi gãy

Đến năm 1956 Ichiyahi đã phát hiện ra đờng chọc TK hông to từ phíabên, mà ngày nay đợc áp dụng nhiều cho trẻ em

Năm 1963 Beck mô tả điểm chọc TK hông to từ phía trớc với bệnh nhânnằm ngửa chân để thẳng, phù hợp với t thế bệnh nhân khi bị chấn thơng phảiphẫu thuật chi dới [18], [28], [36]

1.1.3 Tình hình sử dụng thuốc tê trong phẫu thuật chi dới áp dụng phơng pháp gây tê thần kinh đùi 3 trong 1 và thần kinh hông to

Để phẫu thuật chi dới có rất nhiều phơng pháp gây tê nh GTTS,GTNMC, gây tê thân thần kinh

GTTS và GTNMC đợc áp dụng rộng rãi do kỹ thuật dễ làm hơn, tỷ lệthành công cao hơn Tuy nhiên cùng với sự phát triển của GTTS và GTNMC,

kỹ thuật gây tê thân thần kinh ngày càng hoàn thiện hơn nhờ sự hỗ trợ của cácphơng tiện thăm dò nh máy dò thần kinh, máy siêu âm…

Ngời ta cũng đã tìm đợc nhiều biện pháp phòng ngừa và điều trị cácbiến chứng của gây tê Đặc biệt sự ra đời của các loại thuốc gây tê mới tinhkhiết hơn, ít độc hơn, và sự khéo léo trong kết hợp thuốc hạn chế đáng kể cáctác dụng phụ cho bệnh nhân, và kéo dài thời gian ức chế cảm giác

Các thuốc tê mới đợc đa vào sử dụng: [11]

Năm 1929: dibucaine

Năm 1930: tetracaine

Năm 1948: lidocaine

Năm 1957: mepivacaine

Năm 1963: bupivacaine, sau đó là ropivacaine

Năm 1972 Winnie và cộng sự đã sử dụng gây tê TK hông to bằnglidocaine 10 ữ 20 ml tơng ứng 2% - 1%

Nhóm tác giả Huey Ping Ng MD, Cheong KF đã so sánh ropivacaine0.25%, ropivacine 0.5% hoặc bupivacaine 0.25% trong gây tê TK đùi 3 trong

1 để giảm đau trong 48 giờ sau phẫu thuật thay toàn bộ khớp gối [35]

Marhofer và cộng sự đã đánh giá thời gian ức chế cảm giác (onset) vàthời gian tác dụng trong gây tê TK hông to khi dùng 0.75% ropivacaine,0.25% bupivacaine hoặc 2% mepivacaine [42]

Casati và cộng sự đã báo cáo sự phối hợp của clonidine 1àg/kg vớiropivacaine 0.75% cho bệnh nhân phẫu thuật chi dới cho phong bế TK đùi và

TK hông to, thời gian ức chế cảm giác với lần tiêm đầu tiên đầu tiên kéo dài từ13.5 ữ16.8 giờ [20]

Fransois và cộng sự đã kết hợp 0.125% bupivacaine với 1àg/mlClonidine PCA trong gây tê TK đùi 3 trong 1 cho phẫu thuật thay toàn bộkhớp gối để giảm đau sau mổ trong 48 giờ [31]

ở Việt Nam tác giả PT Quân và NH Tú (2005) đã tiến hành nghiên cứuphối hợp lidocaine 8 mg/kg + adrenaline 1/200.000 để gây tê TK đùi 3 trong 1

và TK hông to trong phẫu thuật chi dới [5]

1.2 Giải phẫu thần kinh chi phối chi dới

1.2.1 Thần kinh hông to

Thần kinh hông to, thần kinh ngồi hay thần kinh tọa là một dây to nhấttrong cơ thể, đợc tạo nên bởi đám rối cùng [2], [6] Đám rối cùng này còn cócác dây cột sống thắt lng thứ 5 nối với dây thắt lng thứ 4 và gọi là thân thắt l-

ng cùng và ba dây cùng trên 1, 2, 3

Đờng đi:

Dây TK hông to sẽ chạy xuống tận khoeo và chia ra làm 2 ngành

 Dây hông khoeo ngoài (dây mác chung)

 Dây hông khoeo trong hay dây chày phân nhánh vào vùng đùi,cẳng chân và bàn chân

Dây TK hông to đôi khi phân chia ngay ở đùi, có lúc ngay ở mông ờng hợp này ta thấy hông khoeo ngoài chọc qua cơ tháp, dây hông khoeotrong chui dới cơ tháp

Liên quan:

Dây TK hông to, sau khi ở chậu hông chạy ra, nằm dới cơ tháp, giữacơ mông to (ở phía sau) và các cơ sinh đôi, cơ vuông đùi, cơ bịt (ở phía tr ớc)

Dây TK hông to lớt trong một rãnh mà bờ ngoài là mấu chuyển lớn và bờtrong là ụ ngồi, gọi là rãnh ngồi mấu, TK hông to chạy giữa khu đùi sau tới

đỉnh trám khoeo thì tách thành TK chày và TK mấu chuyển

Trong trờng hợp TK hông to tách sớm ngay ở đùi, thậm chí ở mông, lúcnày TK mấu chuyển sẽ chọc qua cơ tháp, TK chày sẽ chui dới cơ tháp

Chi phối:

TK hông to không cho nhánh vận động hay cảm giác nào ở vùng mông

ở vùng đùi cho các nhánh chi phối vận động cơ đùi sau: cơ nhị đầu, cơ bángân, cơ bán mạc sau của dây TK hông bé Thần kinh đùi bì sau đi song hànhvới TK hông to ở vùng mông và khu đùi sau nên khi phong bế TK hông to thì

TK đùi sau cũng đợc phong bế cùng

Phân nhánh:

+ Các nhánh cơ chi phối vận động vùng cẳng chân sau: cơ tam đầu, cơgan chân dài, cơ khoeo, cơ gấp ngón cái dài, cơ gấp các ngón chân dài, cơchày sau

+ TK cốt cẳng chân đi trên màng gian cốt

+ TK bì bắp chân trong chi phối cảm giác vùng cẳng chân sau

+ Các nhánh gót trong đến cảm giác mặt trong và mặt dới gót chân.+ TK gan chân trong: đi giữa cơ dạng ngón cái và cơ gấp các ngón chânngắn rồi cho các nhánh:

 TK gan ngón chân riêng chi phối cảm giác riêng cho cạnh trong ngónmột

 Ba TK gan ngón chân chung chi phối cảm giác cho 3 ngón rỡi trongcủa bàn chân

 TK gan chân còn chi phối vận động cho cơ dạng ngón cái, cơ gấp ngón

cái ngắn, cơ gấp các ngón chân ngắn và cơ giữa ngón 1.

 TK gan chân ngoài: đi cùng động mạch gan chân ngoài cho 2 nhánh:

 Nhánh nông cảm giác cho 1 ngón rỡi ngoài

 Nhánh sâu đi cùng động mạch gan chân đến vận động các cơ ởmô út, 3 cơ giun ngoài, các cơ gian cốt và cơ khép ngón cái

1.2.1.2 Thần kinh mác chung

Đờng đi:

ở vùng khoeo TK mác chung đi dọc bờ trong cơ nhị đầu đùi, trên đầungoài cơ bụng chân, cơ gan chân và cơ khoeo, sau đó vòng quanh chỏm xơngmác và chia 2 nhánh tận:

TK mác sâu đi ở khu trớc

TK mác nông đi ở khu ngoài

- Thần kinh mác sâu (thần kinh chày trớc)

Đi xuyên qua đầu trên cơ duỗi các ngón chân dài đến khe giữa cơ này

và cơ chày trớc Sau đó TK đi cùng với động mạch chày trớc tới mạc giữa gânduỗi và xuống bàn chân cho các nhánh

Các nhánh cơ: vận động tất cả các cơ khu cẳng chân trớc

Nhánh TK mu ngón chân cái ngoài và TK mu ngón chân nhì chi phốicho kẽ giữa ngón chân I và II

- Thần kinh mác nông (dây bì nông)

Sau khi tách từ TK mác chung, giữa chỗ bám của cơ mác bên dài, dây

TK mác nông khi đến chỗ nguyên uỷ của các cơ mác ngắn thì rời khỏi mặt x

-ơng để chạy ra nông, chọc qua cân cẳng chân ở 1/3 dới để đi vào lớp tế bào

d-ới da, dây TK mác nông chia ra 2 nhánh:

Sau khi đi qua tam giác đùi sẽ vào ống cơ khép, bắt chéo động mạch đùi

từ ngoài vào trong, rồi đi dần ra nông giữa cơ may và cơ thon, cho các nhánhvào khớp gối Sau đó TK hiển xuống cẳng chân cùng với tĩnh mạch hiển lớn

và chi phối cảm giác da trong cẳng chân và bàn chân bằng các nhánh bì cẳngchân trong và nhánh dới xơng bánh chè

1.2.3 Thần kinh bịt

TK bịt, hợp bởi nhánh trớc TK thắt lng 2, 3, 4 TK bịt đi ở bờ trong cơthắt lng rồi đi vào rãnh bịt cùng với động mạch bịt, chia thành 2 nhánh: nhánhtrớc và nhánh sau kẹp lấy bờ trên cơ khép ngắn TK bịt khi đi vào rãnh bịt ápngay sát xơng, nên khi thoát vị lỗ bịt, TK bị chèn vào xơng gây đau vùng bên

và đùi trong

1.2.4 Dây bì đùi ngoài (dây bì đùi)

Đợc tạo bởi dây TK thắt lng 2, 3 đi qua cơ thắt lng và thoát ra khỏi cơdọc bờ ngoài để tới xơng chậu, rồi bắt chéo mặt trớc cơ chậu

ở cung bẹn, dây bì đùi chạy trong rãnh vô danh, ở giữa 2 gai chậu trớctrên và dới ở cung bẹn, dây bì đùi ở trong một bao trẽ của cân đùi và đi quakhỏi mặt trớc cơ may chia thành hai nhánh:

+ Nhánh trong hay nhánh đùi cảm giác da ở vùng đùi trớc ngoài và đầugối

+ Nhánh ngoài hay nhánh mông chạy ra mông và khu đùi sau

1.3 Dợc động học và dợc lực học của bupivacaine và clonidine 1.3.1 Bupivacaine

Nguồn gốc:

Bupivacaine là thuốc tê thuộc nhóm amino amid Bupivacaine đợcEkstam tổng hợp vào năm 1957 Cấu trúc hoá học của Bupivacaine gầngiống với Mepivacaine, chỉ khác là thay nhóm Methyl bằng nhóm Butylgắn trên vòng Piperdin Chính Ekstam và Eguer là các tác giả đã tổng hợp

ra mepivacaine năm 1956 Bupivacaine đợc Widman sử dụng lâm sàng năm1963

Công thức cấu tạo của Bupivacaine:

Bupivacaine là một chất dầu dễ tan trong mỡ, hệ số phân ly là 28, pKa

là 8.01 và tỷ lệ gắn vào protein của huyết tơng từ 88 đến 96% Dung dịchmuối hydrochlorid của bupivacaine tan trong nớc, ở đậm độ 1% có pH từ 4.5

đến 6 ở đậm độ sử dụng trên lâm sàng, tác dụng của bupivacaine mạnh gấp

4 lần so với lidocaine, tăng đậm độ lên nữa cũng tăng độ mạnh tác dụng nh ng

đồng thời cũng làm tăng độc tính Dung dịch thuốc sử dụng trên lâm sàng là0.25 và 0.50%

1.3.1.1 Dợc động học: [3], [4]

Hấp thu:

Bupivacaine đợc hấp thu nhanh qua đờng toàn thân, có thể hấp thunhanh qua đờng niêm mạc nhng hiện nay cha đợc sử dụng trên lâm sàng Cácdạng thuốc và đờng vào hay đợc sử dụng có hấp thu thuốc nhanh là gây têthấm (infiltration), gây tê đám rối, GTNMC, gây tê khoang cùng và GTTS Vìtác dụng độc hại của bupivacaine lên hệ tim mạch nên hiện nay không dùng

bupivacaine cho gây tê vùng bằng đờng tĩnh mạch.

TK Khi vào trong tế bào dạng kiềm tự do của bupivacaine lại kết hợp với ion

H+ để tạo ra dạng ion của phân tử bupivacaine Dạng ion này có thể gắn đợcvào các receptor để làm đóng cửa các kênh natri làm mất khử cực màng(depolarisation) hoặc làm cờng khử cực màng (hypepolarisation) đều làm chomàng tế bào TK bị “trơ” mất dẫn truyền TK

Bupivacaine có ái tính với các receptor mạnh hơn và lâu hơn so vớilidocaine Ngời ta đã đo đợc thời gian gắn vào receptor gọi là thời gian c trúcủa lidocaine chỉ là 0.15 giây còn của bupivacaine là 1.5 giây Điều đó làmcho tác dụng vô cảm của bupivacaine kéo dài, nhng cũng đồng thời làm độctính của bupivacaine trên tim kéo dài

Ngoài ra, khác với lidocaine, do bupivacaine có pKa cao và tỷ lệ gắn vớiprotein cao nên lợng thuốc tự do không nhiều do vậy khi bắt đầu có tác dụngthấy có sự chênh lệch giữa ức chế cảm giác và vận động, đặc biệt ở đậm độthuốc thấp Bupivacaine ức chế vận động nhiều nhất ở đậm độ 0.75% Trongkhi lidocaine ức chế cả TK cảm giác và vận động gần nh đồng đều [9], [11]

1.3.1.3 Cách dùng

Cách dùng

Bupivacaine đợc sử dụng cho mọi trờng hợp gây tê TK Trừ gây têtrong tĩnh mạch

Trong gây tê tại chỗ: Trừ gây tê trong chuyên khoa răng là ngời takhuyên không nên dùng bupivacaine Trong gây tê mổ mắt ngời ta hay dùngdung dịch trộn lidocaine 1% và bupivacaine 0.25% gây tê tại chỗ thông th-ờng dùng dung dịch bupivacaine 0.125% - 0.25%

Gây tê thân thần kinh: phối hợp lidocaine 2% và bupivacaine 0.5%

Đặc biệt bupivacaine đợc sử dụng rộng rãi cho GTNMC liên tục chosản khoa, giảm đau sau mổ, hoặc GTNMC một lần để mổ

Ngày nay nhiều tác giả phối hợp bupivacaine và thuốc dòng họ morphin(morphin, fentanyl…) để GTTS và GTNMC

Tuyệt đối không dùng bupivacaine để gây tê trong tĩnh mạch Nên tránhdùng gây tê răng miệng

Cần thận trọng khi gây tê cho các bệnh nhân sốc, tụt huyết áp, thiếu thểtích tuần hoàn nặng và bệnh nhân có rối loạn dẫn truyền trong tim

1.3.1.4 Độc tính

Cũng giống nh các thuốc tê khác chỉ có lợng thuốc tự do trong huyết

t-ơng mới là thủ phạm gây nên các tác dụng độc hại, do vậy phải hết sức thậntrọng tránh bơm nhầm bupivacaine vào mạch máu

Độc tính trên hệ thần kinh: Ngỡng độc trên hệ TKTW của bupivacaine

là rất thấp, các biểu hiện đầu tiên nh chóng mặt, choáng váng xuất hiện ở đậm

độ thuốc trong huyết tơng là 1.6àg/ml, còn co giật xảy ra ở đậm độ 4àg/ml

Độc tính trên tim: Bupivacaine có độc tính trên tim mạch mạnh hơnlidocaine 15 - 20 lần Theo Albright, bupivacaine làm chậm dẫn truyền trongtim, loạn nhịp thất, đôi khi gây rung thất Tác dụng độc trên tim dễ xảy ra nếu

có thiếu oxy kèm theo Độc tính trên tim của bupivacaine là do nó ngăn cảncác ion Na+, Ca++ và Ka+ vận chuyển qua màng tế bào cơ tim Thời gian c trúcủa bupivacaine lại dài 1.5 giây nên bupivacaine không bị nhả ra trong thì tâmtrơng nh lidocaine, do vậy độc tính trên tim sẽ kéo dài, điều đó làm cho cấpcứu các bệnh nhân bị tai biến tim mạch do bupivacaine rất khó khăn

Một số yếu tố làm tăng độc tính của bupivacaine với tim là thiếu oxy,toan chuyển hoá, tăng kali và tụt nhiệt độ

Ngày nay ngời ta đang tìm hiểu nhiều cách để hạn chế độc tính củabupivacaine nh bọc Liposom vào nhánh của bupivacaine, đặc biệt là nghiêncứu về Levo bupivacaine (L Bupivacaine, S - Bupivacaine) là dạng đồng đẳng

nguyên chất của bupivacaine đang đợc thử nghiệm Trên thực nghiệm súc vật,ngời ta đã thấy nó giữ đợc các đặc tính ức chế TK cảm giác của bupivacaine -

R, nhng ít gây kích thích TKTW, ít gây độc tim và ít gây rối loạn nhịp timhơn

Liều lợng:

Trên lâm sàng có các dung dịch bupivacaine nguyên chất 0.75%, 0.5%

và 0.25% hoặc bupivacaine 0.5% trộn với epinephrin 1/200.000 và 0.25% trộnvới epinephrin 1/400.000

Liều lợng dùng bupivacaine cho ngời lớn không quá 150 mg một lầntrong vòng ít nhất 4 giờ, để GTNMC liều dùng từ 20 – 100 mg, và GTTS liềudùng từ 5 – 15 mg

1.3.2 Clonidine (Catapressan)

Công thức hoá học: C9H9CL2N3HCL (Clonidine hydroclrid)

(2 – 2.6 dicloropheny- amino –2 midazolin)

1.3.2.1 Dợc động học [4].

- Hấp thu:

Sự hấp thu phụ thuộc vào đờng vào của thuốc Đối với đờng tiêm bắp thuốc

có tác dụng sau tiêm 10 phút, khi tiêm tĩnh mạch thuốc có tác dụng nhanhhơn: khoảng từ 2 - 5 phút và duy trì tác dụng từ 3 - 8 giờ

Clonidine qua đợc hàng rào máu não

- Chuyển hoá và thải trừ:

Thuốc đợc đào thải ở dạng không bị biến đổi 30 – 40%, có một số sảnphẩm đào thải là dẫn suất Parahydroxy không có tác dụng hạ huyết áp, đàothải qua nớc tiểu khoảng 65%, qua phân thông qua đờng mật là 35%, đào thảihoàn toàn sau 5 ngày

1.3.2.2 Dợc lực học [11], [38].

Là thuốc trị cao huyết áp có tác dụng trên TKTW gây tác dụng an thần

và mệt mỏi tuỳ theo liều sử dụng, liều nhỏ có tác dụng giảm đau, liều cao gâyhạ huyết áp, an thần

Trên hệ tim mạch thuốc làm giảm trơng lực giao cảm của các tiểu độngmạch Trên trung tâm vận mạch, thuốc làm giảm giải phóng noadrenaline từcác nơron giao cảm ở hành não, giảm trơng lực các dây TK phế vị do đó gâychậm nhịp tim và giảm huyết áp tơng ứng liều sử dụng

Clonidine là giảm nhu cầu thuốc tê và thuốc giảm đau gây an thần vàgiảm lo lắng Trong gây mê toàn thân clonidine làm tăng tính ổn định về mặttuần hoàn do giảm nồng độ catecholamin

Với gây tê vùng bao gồm cả phong bế TK ngoại vi clonidine kéo dàithời gian phong bế Tác dụng trực tiếp lên tuỷ sống có thể thông qua cácReceptor α2 hậu xi nap ở sừng sau tuỷ sống

Một số tác dụng có lợi khác của clonidine là giảm run sau mổ, ức chếcứng cơ do opioid gây ra, làm giảm bớt các triệu chứng của ngừng opioid (cainghiện) và điều trị đợc một vài hội chứng đau mãn tính

Tác dụng phụ của clonidine bao gồm: Mạch chậm, giảm huyết áp, anthần, ức chế hô hấp, khô miệng

Gần đây nhiều nghiên cứu đã xem xét tác dụng vô cảm của việc phối hợpclonidine với thuốc tê trong gây tê ĐRTKCT, GTTS và GTNMC

Cơ chế tác dụng

Clonidine là chất đồng vận Adrenegic kích thích Receptor α2 ở trung ơng.Các Receptor α2 chủ yếu nằm ở tận cùng TK trớc xinap Hoạt hoá Receptor α2gây ức chế quá trình hoạt hoá men Adenylcylase điều này làm giảm quá trìnhnhập ion canxi vào tận cùng TK từ đó làm hạn chế giải phóng noradrenaline từcác túi dự trữ Vì vậy các Receptor α2 tạo thành một quai Feedback âm tínhlàm ức chế việc giải phóng noradrenaline từ neuron Đặc biệt khi kích thíchReceptor α2 ở hậu xinap của hệ thống TKTW, sẽ gây tác dụng an thần vàgiảm dòng giao cảm đi ra từ đó, dẫn đến giãn mạch ngoại vi và giảm huyết áp

Cơ chế sử dụng trong gây tê

Các Receptor α2 Adrenergic có mặt ở sừng sau tuỷ sống, các Receptor

này đợc hoạt hoá bởi noradrenaline (tự do) giải phóng bởi các đờng ức chế đixuống sinh ra đặc biệt từ các vị trí Coeruleus và Sulcoeruleus Noradrenalinecũng nh clonidine ức chế hoạt động của các sợi TK cảm thụ đau ở sừng saucủa tuỷ sống và sự giải phóng của chất P Ngoài ra có một tác dụng hiệp đồnggiữa các opiat và các thuốc chủ vận α2 Adrenergic khi dùng theo đờng tuỷsống, cũng nh giữa các thuốc này với thuốc tê tác dụng của nó trên cácReceptor đặc biệt của clonidine có tác dụng giảm đau Hơn thế clonidinetrong các nghiên cứu thực nghiệm tác dụng nhiều hơn trên các sợi kháng tácdụng của các thuốc tê (không nhạy cảm với Tetrodotoxine) và do đó có thể cótác dụng bổ xung để tăng cờng tác dụng ức chế của thuốc tê.

Một số nghiên cứu thực nghiệm của Clonidine.

+ H Bonaziz và cộng sự (1994) nghiên cứu đa chất chủ vận α2 vào tuỷsống của cừu và so sánh với đa neostigmin vào tuỷ sống Ông đa ra kết luậnclonidine có công hiệu chọn lọc trên Receptor α2 và làm giảm kích thíchAcetylcholin ở tuỷ sống cừu hơn so với neostigmin

+ Lubennow đánh giá hiệu quả giảm đau của clonidine trên chó và ôngcũng chỉ ra rằng clonidine làm tăng thời gian giảm đau khi phối hợp với thuốc

tê mà không ảnh hởng đến nhịp tim và nhịp thở [40]

+ F Brand và cộng sự nghiên cứu trên thỏ chỉ ra rằng clonidine làm tăngkhả năng ức chế của các thuốc tê và ức chế đờng dẵn truyền ngoại vi là cha rõràng Sau đó ông nghiên cứu hiệu quả của clonidine trên thực nghiệm, và thấyclonidine tạo ra chất gây ức chế sợi C trong quá trình dẫn truyền [15]

1.3.3 Một số nghiên cứu phối hợp thuốc tê và clonidine

Gây tê tuỷ sống

Rất nhiều nghiên cứu trên động vật đã chứng minh rằng clonidine chovào tuỷ sống kéo dài thời gian ức chế cảm giác và vận động của các thuốc tê.Tác dụng bằng đờng uống của clonidine cũng tơng tự nh là thay đổi thời gian

ức chế tê phụ thuộc theo liều mặc dù tác dụng này có kém hơn đa vào tuỷsống Chất lợng ức chế cũng đợc cải thiện nh làm giảm tai biến gây ra do ga rôchi dới trong phẫu thuật chấn thơng chỉnh hình Mặt khác clonidine cũng gây

ra giảm trơng lực cơ, làm tăng tác dụng ức chế vận động của thuốc tê, độngvật có rất nhiều mức độ nhão cơ quan sát đợc khi tiêm một số lợng lớnclonidine vào tuỷ sống Sự phối hợp clonidine và thuốc tê gây ra tác dụngkhông mong muốn là giảm huyết áp động mạch, chậm nhịp tim, an thần nhẹ

Đặc biệt khi tiến hành nghiên cứu ở ngời, trên Thế giới có rất nhiều tácgiả đã nghiên cứu:

Năm 1991 Seah Y.S và cộng sự GTTS cho 2 nhóm bệnh nhân: Nhóm sửdụng bupivacaine đơn thuần và nhóm phối hợp với clonidine, ông đa ra kếtluận: Cả 2 nhóm đều có thời gian đạt mức phong bế tối đa là tơng đơng nhau,nhng ở nhóm phối hợp thời gian ức chế vận động và cảm giác dài hơn hẳn vàtác dụng phụ cũng nhiều hơn nhóm đơn thuần [52]

Năm 1998 Dan Benhamou tiến hành GTTS bằng bupivacaine phối hợp vớiclonidine để mổ lấy thai và thấy rằng chất lợng giảm đau trong mổ rất tốt [24].Clonidine ảnh hởng đến huyết động phụ thuộc vào liều sử dụng: Striebel

và cộng sự đã nghiên cứu trên GTTS và thấy rằng, khi dùng clonidine liều thấp(15 àg hoặc 30 àg hay 1 àg/kg) thì hầu nh không ảnh hởng tới huyết động vàhô hấp, nhng khi dùng liều cao (150 àg hoặc 300 àg hay 3 àg/kg) thì tụthuyết áp và chậm nhịp tim khá rõ ràng [54]

ở việt Nam, L X Vinh [11] (2004) đã sử dụng bupivacaine 10mg kết hợpvới clonidine 1 àg/kg và bupivacaine 10mg để GTTS cho phẫu thuật vùngbụng dới và chi dới thấy rằng: thời gian ức chế cảm giác của nhóm phối hợpkéo dài hơn nhóm đơn thuần, nhng ảnh hởng lên tuần hoàn, hô hấp và tácdụng phụ của 2 nhóm là tơng đơng nhau

Gây tê ngoài màng cứng

Clonidine kéo dài ức chế cảm giác và vận động của thuốc tê theo đờngngoài màng cứng cũng nh theo đờng tuỷ sống Clonidine gây giảm huyết áp vàchậm nhịp tim Sự hấp thu vào mạch máu của clonidine rất nhiều sau khi tiêmvào ngoài màng cứng và tỷ lệ trong máu quan sát đợc cho thấy giống nh saukhi chỉ định đờng uống hoặc tiêm tĩnh mạch.

Tác dụng an thần do của clonidine có thể đợc giải thích bởi sự hấp thuvào mạch máu và phân bố trong dịch não tuỷ sau khi tiêm vào ngoài màngcứng Clonidine phối hợp với thuốc tê trong GTNMC cho phép kéo dài thờigian giảm đau sau mổ Dùng clonidine ngoài màng cứng 150 àg +bupivacaine mang lại giảm đau tốt nhất trong những giờ đầu so với khi sửdụng từng thuốc đơn thuần Trong chuyển dạ, clonidine làm cải thiện chất l-ợng giảm đau của bupivacaine Gây tê khoang cùng phối hợp clonidine vàthuốc gây tê cũng cho phép tăng cờng chất lợng giảm đau sau mổ Clonidine

có tác dụng giảm đau ở những bệnh nhân đau dây TK mà điều trị bằng opioidkhông thuyên giảm Thêm 150 àg clonidine vào dung dịch thuốc tê tại chỗkéo dài 50 - 100% thời gian GTNMC trong phẫu thuật Với liều thấp, khôngthấy tác dụng rối loạn huyết động và nhịp tim, nhng tác dụng giảm đau tại chỗ

đợc tăng lên ở giai đoạn cuối

Phong bế thần kinh ngoại vi [61]

Phối hợp clonidine với thuốc tê kéo dài thời gian tê và giảm đau khi gây

tê thân thần kinh, các tác dụng không mong muốn lại giảm vì hấp thu ítclonidine, cơ chế tác dụng có lẽ do tê tại chỗ của clonidine

Liều tối thiểu clonidine để tăng tác dụng gây tê là 0.5 àg/kg và để tăngthời gian giảm đau các tác giả dùng các liều khác nhau (30 – 300 àg)

Có một số nghiên cứu của các tác giả trên Thế giới về việc phối hợpclonidine với thuốc tê để gây tê TK đùi 3 trong 1 và TK hông to

Jeffrey và cộng sự nghiên cứu trên chuột khi gây tê TK đùi 3 trong 1 và

TK hông to đã so sánh tác dụng của 2 nhóm: Nhóm chứng lidocaine 1% cóthời gian ức chế cảm giác 69 ± 2 phút Nhóm lidocaine 1% + clonidine có 2 phút Nhóm lidocaine 1% + clonidine cóthời gian ức chế cảm giác 114 6 phút [± 2 phút Nhóm lidocaine 1% + clonidine có 37]

PT Quân, NH Tú (2005) nghiên cứu gây tê TK đùi 3 trong 1 phối hợpphong bế TK hông to để giảm đau trong mổ chi dới thấy thời gian ức chế cảm

giác của lidocaine + adrenaline 1/200.000 là 120 ữ 210 phút [5].

1.4 Máy kích thích thần kinh và kim chọc gây tê

Von Perthes (1912) là ngời đầu tiên đa ra đề nghị sử dụng máy kíchthích TK để gây tê ĐRTKCT đờng trên đòn Với cờng độ kích thích yếu ngời

ta có thể dò tìm phần lớn các dây TK ngoại vi Sự kích thích cho phép tìm các

đáp ứng co cơ thích hợp, tránh tiếp xúc của mũi kim với các dây TK vì vậytránh đợc tổn thơng TK so với tìm dị cảm

1.4.1 Cấu tạo máy kích thích thần kinh và kim gây tê

- Cấu tạo máy có các nút:

+ Cờng độ dòng điện kích thích từ 0.1 mA - 5 mA

+ Nút điều chỉnh tần số cờng độ kích thích

+ Điện cực dơng màu đỏ nối với bệnh nhân

+ Điện cực âm màu đen nối với kim chọc dò

- Kim chọc gây tê: là một kim nhỏ, đợc bọc lớp cách điện, chỉ có mũikim nhỏ, đầu tù tiếp xúc sát với thân dây TK của bệnh nhân

1.4.2 Nguyên lý hoạt động

Xung động điện phát ra từ máy dẫn đến kim gây tê, khi đầu kim gây têgần dâyTK, xung điện tác động vào dây TK gây khử cực tại điểm kích thíchtạo ra xung TK lan truyền dọc theo dây TK vận động tới sợi cơ Với cờng độdòng điện thấp, thời gian kích thích ngắn, ta có thể tìm đợc kích thích co cơ

mà không gây đau cho bệnh nhân

Theo Riergler [50] cờng độ kích thích sợi vận động trung bình khoảng0.33 mA, cờng độ này có thể hạ thấp hơn nếu sợi vận động đơn thuần Sợi cóbọc myelin dễ bị kích thích hơn sợi không có vỏ myelin Tăng cờng độ kíchthích gây ra các hiện tợng theo thứ tự tăng dần:

+ Co thắt các cơ do dây TK đó chi phối

+ Bệnh nhân bị dị cảm nhng không có cảm giác đau

+ Bệnh nhân có cảm giác đau

1.5 Thớc đo mức độ đau (Pain- Scale)

Đau là một cảm giác chủ quan, phụ thuộc nhiều yếu tố và đặc điểm,loại hình tâm lý bệnh nhân Để lợng giá cảm giác đau, ngời ta đã đa ra thớc đomức đau còn gọi là thớc VAS (Visual Analogue Scale) Thớc có hai mặt vàmột vòng băng để di chuyển trên hai mặt đó Một mặt đợc chia thành 10 vạch

tơng ứng với các mức đau từ 0 đến 10, vạch 0 là không đau, vạch 10 là điểm

đau nhất, mặt đối diện đợc chia thành 5 mức tơng ứng với 5 nét mặt biểu hiệncủa bệnh nhân khi bị đau Bệnh nhân sau khi đợc giải thích cách phân độ cảmgiác đau sẽ tự mình dùng tay dịch chuyển vòng băng đến mức đau tơng ứngvới mình, từ đó ta ớc lợng đợc điểm đau của bệnh nhân

Chơng 2

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối tợng nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm: Nghiên cứu tiến hành: tại phòng phẫu thuật Cấp cứu, phòngHồi tỉnh, khoa Phẫu thuật chấn thơng Bệnh viện Việt Đức

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 3 - 2006 đến tháng 8 - 2006

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Nhiễm trùng tại vùng chọc kim gây tê

- Bệnh nhân bị tổn thơng tuỷ sống, hoặc các dây TK chi phối cho chi dới

- Bệnh nhân có chống chỉ định với bupivacaine, clonidine

- Tiền sử rối loạn tâm thần, khó khăn trong giao tiếp

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, và so sánh 3 nhóm

- Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn đợc chia làm 3 nhóm bốc thămngẫu nhiên tại phòng mổ

+ Nhóm I (B - nhóm chứng): 2 mg/kg bupivacaine 0.25 %

+ Nhóm II (B - C1 nhóm nghiên cứu): 2 mg/kg bupivacaine 0.25 % phốihợp với clonidine 1àg/kg.

+ Nhóm III (B - C3 nhóm nghiên cứu): 2 mg/kg bupivacaine 0.25 % phốihợp với clonidinne 3àg/kg

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

2.3.2 Chuẩn bị phơng tiện, dụng cụ, máy móc, thuốc hồi sức

- Phơng tiện và dụng cụ theo dõi:

+ Máy Monitoring theo dõi liên tục điện tim, độ bão hoà oxy (Sp02),nhịp thở, HAĐM (đo HAĐM tự động để chế độ 5 phút đo một lần)

- Các phơng tiện đánh giá

+ Đánh giá cảm giác: Kim 20G đầu tù để đánh giá cảm giác theo phơngpháp Pin - Prick

+ Đánh giá mức độ giảm đau: thớc VAS

- Thuốc và phơng tiện hồi sức cấp cứu:

+ Thuốc an thần, các thuốc hồi sức tuần hoàn, hô hấp, dịch truyền cácloại (dịch keo, dịch tinh thể, máu…).)

+ Thuốc gây mê, thuốc giãn cơ, thuốc giảm đau, thuốc chống dị ứng

và các phơng tiện để hỗ trợ khi cần thiết nh Mask, Ambu, đèn NKQ, ống

NKQ, máy thở…).

- Dụng cụ và thuốc gây tê

+ Kim gây tê thân TK có chiều dài 15 cm (B.Braun Melsungen AG).+ Máy dò tìm dây TK (Stimuplaexđ Drg RC/B.Braun Melsungen AG).+ Bơm tiêm 20 ml để pha thuốc tê

+ Bơm tiêm 5 ml để gây tê tại chỗ chọc kim gây tê

+ Thớc kẻ có chia vạch đo tới mức 1mm

+ Bút vẽ để xác định điểm chọc kim gây tê

+ Đồng hồ bấm giờ

- Thuốc tê:

+ Bupivacaine 0.5% (Astra Zeneca) ống 100 mg, 20ml

+ Clonidine (Catapressan) (Bochringer Ingelheim) ống 150 àg, 2ml + Lidocaine 2% (của Vi Phaco sản xuất) ống 40 mg, 2ml

2.3.3 Khi kỹ thuật thất bại chuyển sang phơng pháp vô cảm khác 2.3.4 Tiến hành kỹ thuật gây tê

- Tiền mê: Hypnovel 0.04 mg/kg, tiêm tĩnh mạch 5 phút trớc gây tê

- T thế bệnh nhân: Nằm ngửa, chân duỗi thẳng ở t thế tự nhiên

- Mắc các phơng tiện theo dõi nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, SpO2 trênMonitoring

- Cho bệnh nhân thở O2 qua mask 4l/phút

- Ngời gây tê đội mũ, đeo khẩu trang, mặc áo, đi găng vô khuẩn

- Sát khuẩn vùng chọc kim 3 lần (1 lần cồn Betadin, 2 lần cồn trắng 700C)sát trùng từ trong ra ngoài, từ trên xuống dới

- Tiến hành gây tê TK đùi 3 trong 1 trớc, sau đó gây tê TK hông to

- Đờng chọc kim theo phơng pháp cổ điển Winnie (gây tê TK đùi) và Beck(gây tê TK hông to)

Gây tê thần kinh đùi 3 trong 1

 Mốc giải phẫu

- Gai chậu trớc trên, gai mu, động mạch đùi bên gây tê

 Xác định điểm chọc

- Kẻ một đờng thẳng nối từ gai chậu trớc trên đến gai mu, trung điểm của

đờng này chính là động mạch đùi đi qua Từ đó kẻ vuông góc với đờng nối từgai chậu trớc trên đến gai mu

- Điểm chọc là dới điểm vuông góc đó 1 cm.

- Sau khi xác định đợc điểm chọc, sát trùng điểm chọc, gây tê tại chỗ vùngchọc bằng lidocaine 2%

- Hớng kim chọc gây tê song song với động mạch đùi, hớng về phía đầubệnh nhân tạo ra một góc 30o so với mặt da, hớng kim từ trớc ra sau, từ trênxuống dới, độ sâu của kim khoảng 1 - 2 cm tùy theo ngời béo hay gầy [26],[27]

- Bật máy kích thích TK với cờng độ ban đầu 1.5 mA, các nhánh nông củadây TK đùi bị kích thích trớc tiên, sau đó cần tiến sâu hơn hoặc xoay nhẹ kimsang bên để tìm thần kinh đùi sâu Thần kinh này bị kích thích sẽ gây co cơ tứ

đầu đùi, hoặc co cơ tứ đầu đùi và vận động của xơng bánh chè Khi cờng độkích thích còn 0.5 mA mà cơ vẫn co thì ta tiến hành tiêm thuốc [59], [60]

 Tiêm thuốc tê

- Trớc khi tiêm hút ngợc bơm tiêm xem đầu kim có chạm mạch máukhông, nếu không thấy máu phụt ngợc trở lại ta bắt đầu tiêm thuốc tê

- Khi bơm thuốc tê cứ 5 ml ta hút kiểm tra lại một lần

- Khi bơm thuốc nếu bệnh nhân kêu đau tức là ta đã chọc vào dây TK, lúc

đó phải rút kim ra một chút và chỉnh lại đầu kim, sau đó tìm lại dấu hiệu đápứng co cơ nh trên

Gây tê thần kinh đùi

- Kẻ một đờng thẳng vuông góc với đờng thẳng đó tại điểm giữa 1/3 trong

và 2/3 ngoài Kẻ một đờng thẳng thứ hai qua mấu chuyển lớn song song với ờng thẳng thứ nhất Đờng vuông góc cắt đờng thẳng thứ hai tại đâu thì đó là

đ-điểm chọc [27]

Gây tê

- Sau khi xác định đợc điểm chọc, sát trùng điểm chọc, gây tê tại chỗ điểm

chọc Dùng kim gây tê chọc vuông góc với mặt da tại điểm chọc, hớng từ trớc

ra sau Khi kim chạm xơng đùi, ta lùi kim khoảng 1 cm và hớng kim vào trongxơng đùi đi sát với xơng đùi Khi kim sâu khoảng 7 – 8 cm, ta bật máy kíchthích vời cờng độ ban đầu là 3 mA rồi tìm vị trí của dây TK Các dấu hiệu đápứng của cơ khi kích thích vào dây TK hông to, ta có thể gặp các dấu hiệu sau:

4 dấu hiệu đáp ứng co cơ khi kích thích

vào dây Tk hông to

 Tiêm thuốc tê

- Với kỹ thuật giống nh kỹ thuật gây tê thần TK đùi 3 trong 1 đã trình bày

ở trên

2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá

2.4.1.Tác dụng ức chế cảm giác đau

 Đánh giá cảm giác đau theo phơng pháp Pin- Prick

- Dùng kim 20G đầu tù để châm trên da vùng gây tê từ 1/3 dới đùi đếnbàn chân và so sánh với bên đối diện không đợc gây tê để hỏi bệnhnhân

 Đánh giá thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau (onset)

- Thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau là thời gian tính từ khi bơm thuốc

tê đến lúc giảm đau đạt tiêu chuẩn phẫu thuật

- Sau khi tiêm thuốc tê bắt đầu đánh giá sau 10 phút, 12 phút, 14 phút, 16phút, 20 phút, 22 phút, 24 phút, 26 phút, 28 phút, 30 phút, 35 phút

- Đánh giá chia theo phân độ của Vester - Andersen (1984) [55], [56]

+ Mức độ 0: Bệnh nhân thấy đau nh bên đối diện không đợc gây tê

+ Mức độ 1: Bệnh nhân còn đau nhng ít hơn so với bên đối diện

+ Mức độ 2: Cảm giác nh có vật tù chạm vào da

+ Mức độ 3: Bệnh nhân không có cảm giác gì

- Mức độ 2, 3 là mức độ vô cảm đủ cho phẫu thuật

Đánh giá chất lợng vô cảm trong mổ ở từng vùng chi dới theo phân độ

của Martin (1987) [43]

- Hoàn toàn: bệnh nhân không đau trong suốt quá trình mổ

- Không hoàn toàn: bệnh nhân có đau ít chỉ cần cho thêm 50-100àg fentanyltĩnh mạch

- Thất bại: không thể mổ đợc, cần đổi phơng pháp khác

 Đánh giá thời gian vô cảm

- Tính từ lúc bắt đầu phẫu thuật đến khi thấy lại cảm giác đau trên vùng phẫuthuật hoặc xuất hiện cảm giác đau khi châm kim (Vester - Andersen(1984))

 Đánh giá mức độ giảm đau sau mổ dựa vào thớc VAS (Visual

Vì vậy ở 3 nhóm chúng tôi sẽ so sánh mức độ an thần của nhóm nào cao hơn

2.5 Theo dõi thay đổi mạch, huyết áp, hô hấp trớc, trong và sau gây tê

- Theo dõi mạch, huyết áp trớc và sau gây tê bằng Monitoring, bão hoà oxy(Sp02) theo các thời diểm trớc gây tê, trong gây tê 5 phút, 10 phút, 15 phút, 20phút, 30 phút, 60 phút và 90 phút, sau gây tê 6 giờ, 10 giờ, 14 giờ, 18 giờ, 24

giờ, 36 giờ, 48 giờ.

2.6 Theo dõi các tai biến, phiền nạn của kỹ thuật nếu có

- Chọc vào mạch máu

- Ngộ độc thuốc tê: chóng mặt, rối loạn thị giác, tê đầu lỡi, nói sảng, cogiật, hôn mê

- Chọc vào dây TK: cảm giác đau chói hoặc giật

- Các tác dụng phụ của clonidine: tụt huyết áp, mạch chậm, an thần, ức chếhô hấp, khô miệng, rét run

+ Tần số tim đợc coi là chậm khi nhịp tim < 50 lần/phút, hoặc bị giảm

≥ 30% so với giá trị trớc gây tê (theo Bromage, Rawal)

+ Huyết áp, động mạch (tâm thu, tâm trơng, trung bình) đợc coi là tụt khihuyết áp động mạch tâm thu < 90mmHg, hoặc huyết áp tụt ≥ 30% so với giátrị trớc gây tê (theo Bromage, Rawal)

+ Nếu có tần số tim chậm và tụt huyết áp cho ephedrin 3 – 5 mg tiêmtĩnh mạch chậm, tiêm nhắc lại sau 3 - 5 phút nếu cha có cải thiện về huyết

động, ghi lại liều lợng ephedrin sử dụng

+ Nếu mạch nhanh tụt huyết áp bù thêm dịch tĩnh mạch theo áp lực tĩnhmạch hoặc theo nghiệm pháp truyền dịch, ghi lại thể tích dịch truyền

- Đánh giá thay đổi về hô hấp:

+ Tần số thở đợc theo dõi trên máy hoặc đếm tần số thở vào thời điểm

tr-ớc tê trong tê 10 phút một lần và sau mổ Nhịp thở đợc coi là ức chế hô hấpkhi giảm xuống dới 12 nhịp trên phút

+ Bão hoà oxy (Sp02) đợc đo liên tục trên máy theo dõi, ghi lại các chỉ sốvào thời điểm trớc mổ, trong mổ 10 phút một lần và sau mổ Sp02 đợc coi là ứcchế hô hấp khi giảm xuống dới 92%

- Theo dõi nôn, buồn nôn, liệt sau phẫu thuật, nhiễm trùng tại vùng chọc kim gây tê.

2.7 Lấy ý kiến đánh giá của phẫu thuật viên và bệnh nhân ở hai nhóm bệnh nhân

Điểm 3: Rất hài lòng

Điểm 2: Hài lòng

Điểm 1: Không hài lòng

2.8 Xử lý kết quả nghiên cứu

- Các số liệu, kết quả đợc ghi chép vào phiếu nghiên cứu (có mẫu kèmtheo) và xử lý theo phơng pháp thống kê y học, tính giá trị trung bình (độ lệchchuẩn), dùng kiểm định test - Anova để so sánh nhiều số trung bình và kiểm

định khi bình phơng (χ2) để so sánh các tỷ lệ của nhóm nghiên cứu với giá trị

P < 0.05 thì sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

Chơng 3 Kết quả nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu 119 bệnh nhân trong thời gian từ tháng

03 năm 2006 đến tháng 8 năm 2006 tại phòng mổ Cấp cứu, phòng Hồi tỉnh vàkhoa Chấn thơng Bệnh viện Việt Đức Có 19 bệnh nhân bị loại khỏi nghiêncứu với lý do sau mổ, sốt trên 38oC, phải dùng thuốc paracetamol hạ sốt

Số còn lại 100 bệnh nhân chia làm 3 nhóm, nhóm I có 33 bệnh nhân,nhóm II có 33 bệnh nhân và nhóm III có 34 bệnh nhân Kết quả nghiên cứuthu đợc nh sau:

Sự khác biệt về độ tuổi giữa 3 nhóm không có ý nghĩa thống kê với

Biểu đồ 3.2: Cân nặng bệnh nhân ba nhóm nghiên cứu

Nhận xét:

Cân nặng trung bình nhóm I: 52.6 6.9 kg,nhóm II: 55.9  6.8 kg,nhóm III: 54.0  7.3 kg Sự khác biệt về cân nặng giữa 3 nhóm nghiên cứukhông có ý nghĩa thống kê với P > 0.05

3.2 Đặc điểm tổn thơng

Bảng 3.4: Phân loại tổn thơng giải phẫu do chấn thơng chi dới

Nhóm Tổn thơng

Bảng 3.5: Đặc điểm tổn thơng phối hợp với chấn thơng chi dới

6 chiếm 18.10%, nhóm III có 7 chiếm 20.50%

Trong đó bệnh nhân gãy kín xơng cánh tay, cẳng tay và bàn tay, gãy kínxơng đùi, xơng cẳng chân bên đối diện hay gặp nhất Nhóm I có 4 bệnh nhân(12.12%), nhóm II có 4 bệnh nhân (12.12%), nhóm III có 5 bệnh nhân(14.71%)

3.3 Các bệnh nội khoa phối hợp với chấn thơng chi dới

Bảng 3.6: Các bệnh nội khoa phối hợp với chấn thơng chi dới

ổn định, viêm phế quản mạn tính Các bệnh lý khác nh béo phì (IBM > 25),

đái tháo đờng Ngoài ra còn gặp một số phụ nữ có thai từ 3 đến 8 tháng

Tổng số bệnh nhân có bệnh nội khoa phối hợp là 10 bệnh nhân (10%)

3.4 Quá trình gây tê

Bảng 3.7: Thời gian xác định dây thần kinh đùi bằng

máy dò thần kinh (giây)

Thời gian trung bình để xác định dây TK đùi bằng máy dò thần kinh

nhóm I: 41.82 8.60 giây, nhóm II: 28.39 4.28 giây, nhóm III: 26.94 4.14 giây Trong đó thời gian tối thiểu là 1 giây và tối đa là 300 giây

Sự khác biệt về thời gian gây tê TK đùi giữa 3 nhóm không có ý nghĩathống kê P > 0.05

Bảng 3.8: Thời gian xác định dây thần kinh hông to bằng

máy dò thần kinh (giây)

Thời gian trung bình để xác định dây TK hông to nhóm I: 48.48 

9.29 giây, nhóm II: 53.03  10.28 giây, nhóm III: 56.56  11.25 giây.Trong đó thời gian tối thiểu là 3 giây và tối đa là 300 giây Sự khác nhau về

thời gian gây tê TK hông to giữa 3 nhóm không có ý nghĩa thống kê P > 0.05.

Bảng 3.9: Thời gian xác định cả 2 dây thần kinh đùi 3 trong 1 và thần kinh

hông to bằng máy dò thần kinh (giây)

Thời gian gây tê trung bình của 2 dây TK đùi 3 trong 1 và TK hông to

ở nhóm I: 98.48  13.79 giây, nhóm II: 81.73  11.28 giây, nhóm III:82.85  12.92 giây Trong đó thời gian tối thiểu là 6 giây, thời gian tối đa là

Sự khác biệt về dấu hiệu đáp ứng co cơ khi kích thích TK đùi 3 - 1 giữa

Tất cả các bệnh nhân có thể gặp 1, 2, 3, 4 hoặc cả 4 đáp ứng Tuy nhiên

đáp ứng gấp bàn chân và ngón chân, quay ngợc bàn chân là dấu hiệu hay gặpnhất, nhóm I: 54.55%, nhóm II: 72.70%, nhóm III: 64.70%

Dấu hiệu quay bàn chân ra ngoài ít gặp hơn cả, chỉ gặp ở nhóm Ichiếm 6.10%

Bảng 3.12: So sánh thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau (onset) (phút)

Biểu đồ 3.3: So sánh thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau (onset) (phút) Nhận xét:

Thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau (onset) trung bình nhóm IIIngắn nhất là 13.38  4.68 phút, nhóm II: 15.24  3.52 phút, nhóm I dàihơn: 16.18  3.96 phút Trong 100 bệnh nhân, thời gian xuất hiện ức chếcảm giác đau (onset) ngắn nhất là 5 phút và dài nhất là 28 phút

Sự khác biệt về thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau của nhóm III sovới nhóm I có ý nghĩa thống kê với P < 0.05

Bảng 3.13: Thời gian vô cảm theo Vester – Andersen (giờ)

Biểu đồ 3.4: Thời gian vô cảm theo Vester – Andersen (giờ)

Nhận xét:

Sự khác biệt thời gian tác dụng giữa nhóm I và nhóm III có ý nghĩathống kê với P < 0.05

Sự khác biệt giữa nhóm II và nhóm III có ý nghĩa thống kê với P < 0.05

Bảng 3.14: So sánh thời gian phẫu thuật (phút)

Thời

gian Nhóm

Bảng 3.15: Chất lợng vô cảm trong mổ theo phân độ của Martin

Biểu đồ 3.5: Chất lợng vô cảm trong mổ theo phân độ của Martin Độ 1 : Vô cảm hoàn toàn.

Tỷ lệ giảm đau hoàn toàn nhóm I: 78.80%, nhóm II: 81.80%, nhóm III:88.20%

Sự khác biệt về mức độ vô cảm trong mổ giữa 3 nhóm khác nhau không