Bảo hiểm y tế tự nguyện Việt Nam giai đoạn 2003-2009

Bảo hiểm y tế tự nguyện Việt Nam giai đoạn 2003-2009

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BẢNG BIỂU

PHẦN MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG I: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 3

1.1 LÍ LUẬN CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 3

1.1.1 Sự cần thiết khách quan của bảo hiểm y tế 3

1.1.2 Khái niệm, bản chất, vai trò, chức năng của bảo hiểm y tế 4

1.1.2.1 Khái niệm 4

1.1.2.2 Bản chất của BHYT 6

1.1.2.3 Vai trò cuả BHYT 8

1.1.2.4 Chức năng của BHYT 10

1.1.3 Nội dung cơ bản của BHYT 11

1.1.3.1 Đối tượng bảo hiểm y tế 11

1.1.3.2 Phạm vi bảo hiểm y tế 11

1.1.3.3 Phương thức bảo hiểm y tế 11

1.1.3.4 Hoạt động của BHYT 12

1.1.4 Qũy và cơ chế quản lí quỹ BHYT 13

1.1.4.1 Nguồn hình thành quỹ BHYT 13

1.1.4.2 Cơ chế quản lí quỹ 14

1.1.5 Giám định BHYT 15

1.1.6 Thanh toán chi trả trong BHYT 16

1.1.7 BHYT tự nguyện 19

1.2 Kinh nghiệm thực hiện BHYT tự nguyện tại một số nước trên thế giới 23

1.2.1 BHYT tại Cộng hoà liên bang Đức: 23

1.2.2 Bảo hiểm y tế tại Pháp: 24

1.2.3 BHYT tại Thái Lan: 24

1.2.4 BHYT tại Cộng hòa dân chủ nhân dân Lào: 24

CHƯƠNG II: THỰC TRẠNG TRIỂN KHAI BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN 26

2.1 SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CỦA BẢO HIỂM Y TẾ VÀ BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN VIỆT NAM 26

2.1.1 Bảo hiểm y tế ở Việt Nam 26

2.1.2 Sự hình thành và phát triển của bảo hiểm y tế tự nguyện Việt Nam 27

2.1.2.1 Giai đoạn từ năm 1992 đến tháng 8/1998 27

2.1.2.2 Giai đoạn từ 8/1998 đến năm 2002 29

2.1.2.3 Giai đoạn từ 2003 đến 01/7/2005 29

2.1.2.4 Giai đoạn từ 10/2005 đến 30/9/2009 30

2.2 THỰC TRẠNG TRIỂN KHAI BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN 33

2.2.1 Thuận lợi 33

2.2.2 Khó khăn 34

2.3 TÌNH HÌNH TRIỂN KHAI BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN 35

2.3.1 Quản lí đối tượng tham gia BHYT tự nguyện 35

2.3.2 Quản lí thu quỹ BHYT TN 38

2.3.3 Quản lí chi quỹ BHYT TN 39

2.4 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TRIỂN KHAI BHYT TỰ NGUYÊN TẠI VIỆT NAM TRONG THỜI GIAN QUA 41

2.4.1 Cơ cấu diện bao phủ BHYT 41

2.4.2 Tình hình thu chi BHYT tự nguyện 43

2.4.2.1 Thực trạng thu quỹ BHYT TN 43

2.4.2.2 Thực trạng chi phí KCB BHYT TN 44

2.4.3 Những vấn đề còn tồn tại trong việc triển khai BHYT tự nguyện 45

CHƯƠNG III: GIẢI PHÁP TRONG CÔNG TÁC TRIỂN KHAI BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN 52

3.1 QUAN ĐIỂM CỦA ĐẢNG VÀ NHÀ NƯỚC VỀ BHYT TỰ NGUYỆN 52

3.2 MỘT SỐ GIẢI PHÁP VỀ VẤN ĐỀ THỰC HIỆN BHYT TỰ NGUYỆN TẠI VIỆT NAM 54

3.2.1 Về chính sách BHYT tự nguyện 54

3.2.2 Đối với BHXH Việt Nam trong triển khai BHYT trong triển khai BHYT tự nguyện 58

3.2.3 Đối với các cơ quan liên quan 60

KẾT LUẬN 62

TÀI LIỆU THAM KHẢO 63

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

BHYT : Bảo hiểm y tế

BHYT TN : Bảo hiểm y tế tự nguyện

PTTT : Phương thức thanh toán

KCB : Khám chữa bệnh

HSSV : Học sinh, sinh viên

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BẢNG BIỂU

Bảng 1: Số học sinh – sinh viên tham gia BHYT giai đoạn 1998-2009 37

Bảng 2: Số đối tượng tham gia BHYT TN nhân dân 37

Bảng 3: Số thu BHYT HSSV và BHYT TN nhân dân giai đoạn 2003-2009 39

Bảng 4: Tình hình chi BHYT HSSV tại BHXH Việt Nam năm 2003-2009 40

Biểu 1: Cơ cấu diện bao phủ BHYT năm 2007 41

Biểu 2: Cơ cấu diện bao phủ BHYT năm 2008 41

Biểu 3: Diện bao phủ BHYT tự nguyện nhân dân 42

Biểu 4: Tình hình thu BHYT tự ngyện 42

Biểu 5: Tổng chi phí KCB BHYT của đối tượng tự nguyện: 43

Biểu 6: Tổng chi phí KCB BHYT nội trú 44

Biểu 7: Chi phí bình quân KCB ngoại, nội trú/thẻ 44

Biểu 8: Cân đối thu-chi BHYT tự nguyện 45

PHẦN MỞ ĐẦU

Để đảm bảo chăm sóc sức khoẻ cho mọi người dân và đảm bảo sự bình đẳngtrong khám chữa bệnh thì việc thực hiện BHYT là vô cùng cần thiết Điều 39, Hiến

pháp nước CHXHCN Việt Nam khẳng định: "Thực hiện BHYT tạo điều kiện để mọi

người dân được chăm sóc sức khoẻ".

Theo Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 của Quốchội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam, đến năm 2014 sẽ thực hiện BHYTtoàn dân bằng cách chuyển dần các đối tượng tham gia BHYT sang diện BHYT bắtbuộc Trong luật cũng quy định lộ trình để thực hiện BHYT toàn dân, các đối tượngtrong thời gian chưa thực hiện BHYT bắt buộc theo lộ trình quy định có quyền thamgia BHYT tự nguyện theo quy định của Chính phủ

Tuy nhiên, hiện nay nước ta vẫn còn trên 50% dân số chưa có BHYT Trong đóphần lớn là những người nông dân, những lao động tự do, thuộc nhóm đối tượngtham gia BHYT tự nguyện Vì vậy, trong giai đoạn hiện nay, khi chưa thể triển khaiBHYT toàn dân thì việc phát triển BHYT tự nguyện là việc làm cần thiết, là giaiđoạn quá độ để tiến tới BHYT toàn dân BHYT tự nguyện tạo điều kiện để các đốitượng không thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc, đặc biệt là những người có thunhập thấp được khám chữa bệnh, giúp họ thoát khỏi bẫy nghèo do ốm đau, bệnh tật Như vậy, BHYT tự nguyện là chính sách an sinh xã hội Một trong nhữngnguyên tắc cơ bản của hệ thống an sinh xã hội là đảm bảo tính bền vững tài chính.Trong những năm qua, nếu như BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên ngày càngphát triển và đi vào nề nếp thì việc BHYT tự nguyện nhân dân (BHYT tự nguyện ởnước ta bao gồm BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên và BHYT tự nguyện nhândân) còn gặp nhiều khó khăn trong tổ chức thực hiện, trong việc cân đối quỹ do sốlượng người tham gia ít, do mức đóng thấp, do có sự lựa chọn ngược,….Đặc biệt là

từ khi thực hiện BHYT theo Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị Định số63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ, chính sách BHYT TN càng tỏ ra

có nhiều vấn đề bất cập Vì muốn đi sâu nghiên cứu về BHYT TN nhằm góp một

vài ý kiến căn cứ vào lý luận và thực tiễn, do vậy em đã chọn đề tài: “Bảo hiểm

y tế tự nguyện Việt Nam giai đoạn 2003-2009”.

Đề tài được kết cấu thành 3 chương:

Chương I : Cơ sở lý luận về bảo hiểm y tế và bảo hiểm y tế tự nguyện.

Chương II : Thực trạng triển khai bảo hiểm y tế tự nguyện Việt Nam.

Chương III : Giải pháp trong công tác triển khai bảo hiểm y tế tự nguyện Việt Nam.

Em xin chân thành cảm ơn giáo viên hướng dẫn Ts Nguyễn Thị Hải Đường,

chú Minh Thảo- Phó tổng giám đốc BHXH Việt Nam và các cố chú trong banthực hiện chính sách BHYT thuộc BHXH Việt Nam đã tận tình hướng dẫn emhoàn thành đề tài này

Em xin chân thành cảm ơn!

CHƯƠNG I

CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ1.1 LÍ LUẬN CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ

1.1.1 Sự cần thiết khách quan của bảo hiểm y tế.

Con người ai cũng muốn sống khỏe mạnh, ấm no, hạnh phúc Nhưng trong đờingười, những rủi ro bất ngờ về sức khỏe như ốm đau, bệnh tật luôn có thể xảy ra.Các chi phí khám và chữa bệnh này không được xác định trước, mang tính đột xuất,

vì vậy cho dù lớn hay nhỏ đều gây khó khăn cho ngân quỹ mỗi gia đình, mỗi cánhân, đặc biệt đối với người có thu nhập thấp không những thế, những rủi ro nàycòn tái phát, biến chứng…vừa làm suy giảm sức khỏe, suy giảm khả năng lao động,vừa kéo dài thời gian không tham gia lao động sẽ làm cho khó khăn trong cuộc sốngtăng lên

Để khắc phục khó khăn cũng như chủ động về tài chính khi rủi ro bất ngờ về sứckhỏe xảy ra, người ta đã dùng nhiều biện pháp khắc phục khác nhau như tự tích lũy,bán tài sản, kêu gọi sự hỗ trợ của người thân, đi vay mỗi biện pháp đều có ưu điểm

và hạn chế nhất định Tuy nhiên, không thể áp dụng trong trường hợp rủi ro kéo dài

về thời gian và lặp đi lặp lại Vì thế, cuối thế kỉ XIX, BHYT ra đời nhằm giúp đỡmọi người lao động và gia đình khi gặp rủi ro về sức khỏe để ổn định đời sống, gópphần đảm bảo an sinh xã hội

Đồng thời cùng với tăng trưởng kinh tế, đời sống con người được nâng cao

và nhu cầu khám chữa bệnh cũng tăng lên Bởi vì khi điều kiện kinh tế cho phép thì

dù trạng thái sức khỏe thay đổi rất ít như nhức đầu, mệt mỏi kém ngủ…đều có nhucầu khám chữa bệnh Hơn nữa, một số bệnh mới và nguy hiểm xuất hiện, đe dọa đờisống con người Trong lúc đó chi phí khám chữa bệnh ngày càng tăng lên vì:

- Ngành y tế sử dụng các thiết bị y tế hiện đại, đắt tiền trong việc chuẩn đoán

Trong đời sống kinh tế - xã hội, ngoài những tác dụng to lớn của bảo hiểm nóichung, BHYT còn có tác dụng góp phần khắc phục những thiếu hụt về tài chính,

đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh, đồng thời nâng cao chất lượng và thực hiện công

bằng xã hội trong khám chữa bệnh cho nhân dân Chính vậy BHYT ngày càng tỏ ra

không thể thiếu trong đời sống của mọi người

1.1.2 Khái niệm, bản chất, vai trò, chức năng của bảo hiểm y tế.

1.1.2.1 Khái niệm

Đối với mỗi cá nhân, nhu cầu về chăm sóc y tế phần lớn là không thể đoántrước được và khi tình trạng ốm đau xảy ra, người bệnh phải chi trả chi phí y tế rấtlớn và đối mặt với việc không có tiền do không làm việc vì ốm đau Bảo hiểm làmột cơ chế chuyển tiền từ lúc khỏe cần ít sang cho lúc cần nhiều - ốm Bằng cáchchia sẻ rủi ro của mình với những người cũng mua bảo hiểm y tế, một cá nhân cóthể bảo đảm một sự bảo vệ hạn chế rủi ro tài chính do ốm đau bằng cách trả trướcmột khoản phí bảo hiểm không nhiều trong từng khoảng thời gian đều đặn

Có 2 loại hình BHYT chính là BHYT xã hội của Chính phủ (phi lợi nhuận)

và BHYT thương mại của tư nhân (có lợi nhuận)

Bảo hiểm y tế xã hội là một quỹ độc lập do Chính phủ thành lập, qui địnhnhững quyền lợi bảo hiểm y tế rõ ràng cho người tham gia BHYT Quỹ này thườngđược gọi là BHYT quốc gia Việc tham gia bảo hiểm y tế xã hội là bắt buộc đối vớimột số nhóm dân cư nhất định và mức đóng góp được xác định dựa trên thu nhập(khả năng chi trả) chứ không phải dựa trên mức độ rủi ro về sức khoẻ

Mối quan hệ giữa các bên trong thị trường bảo hiểm y tế được Catherine P Conn &Veronica Walford (1998) tóm tắt như sau: Người tham gia bảo hiểm đóng phí bảohiểm y tế cho cơ quan BHYT hay quỹ BHYT Cơ quan BHYT chịu trách nhiệm thuphí và chi trả chi phí y tế cho các cơ sở khám chữa bệnh Cơ sở khám chữa bệnh thựchiện các dịch vụ y tế cho người có thẻ và thanh toán chi phí với cơ quan BHYT :

Do mối quan hệ 3 bên như trên và kết hợp với các đặc trưng của khu vực y

tế nên thị trường BHYT có các đặc tính cần lưu ý so với các loại thị trường bảohiểm khác:

- Bất đối xứng thông tin: Trong thị trường bảo hiểm sức khỏe có hai khía cạnh

mà thông tin bất đối xứng cần nhận biết đó là: phía cầu (người tiêu dùng muốn muabảo hiểm) là người có nhiều thông tin hơn về giao dịch, về trạng thái sức khỏe hiệntại hay tương lai và xu hướng sử dụng chăm sóc y tế của mình so với nhà cung cấpbảo hiểm Xuất phát từ đặc tính bất đối xứng thông tin mà trong thị trường bảo hiểm

y tế cũng phải đối mặt với sự chọn lọc có hại (Adverse selection) vì những người cóhay chắc chắn có bệnh sẽ cần điều trị nhiều hơn, cần nhiều thuốc hơn nhưng quỹ

bảo hiểm không có thông tin này và mức phí được xác định ở mức trung bình đểbảo vệ cả nhóm dân trong xã hội Điều này sẽ dẫn đến việc chi trả của quỹ BHYTtăng cao, khi đó cơ quan BHYT sẽ tăng mức phí Khi tăng mức phí đóng BHYT sẽhạn chế sự tham gia của những đối tượng có mức độ rủi ro thấp (người khỏe, thanhniên…) Bất đối xứng thông tin giữa phía cung (bác sĩ, tổ chức cung ứng dịch vụ)thường biết nhiều hơn về đối tượng của giao dịch, về việc điều trị thích hợp đối vớibệnh nhân, về lợi ích và toàn bộ chi phí của việc đó, kể cả các rủi ro và những tácđộng phụ so với phía cầu - bệnh nhân hoặc hãng bảo hiểm trả thay cho bệnh nhân.

Sự bất đối xứng thông tin như vậy ảnh hưởng mạnh đến ứng xử của cả hai phía.Hậu quả là sẽ có hiện tượng thuốc, các dịch vụ y tế được chỉ định quá mức cần thiếthoặc có sự lạm dụng các dịch vụ kỹ thuật cao đắt tiền trong chẩn đoán và điều trịdẫn đến chi phí y tế gia tăng

- Hậu quả về tính nhân đạo - Moral hazard: Trường hợp bảo hiểm y tế trả toàn

bộ chi phí điều trị thì một mặt là thực hiện việc chữa bệnh tốt hơn, mặt khác khibệnh nhân không phải chi trả gì nên sẽ không khuyến khích các bệnh nhân sử dụngtiết kiệm các nguồn lực y tế Trong trường hợp này, bác sĩ và bệnh nhân là đồngminh Bác sỹ do lương tâm nghề nghiệp thúc đẩy họ muốn chữa trị bệnh nhân càngnhanh và càng hiệu quả không chú ý đến việc họ được thanh toán lại là bao nhiêu và

sự liên minh giữa bác sĩ và bệnh nhân đã đối đầu với cơ quan bảo hiểm y tế và làmcho chi phí y tế gia tăng, mất cân bằng quỹ, giảm khả năng bao cấp chéo - cơ sở củatính nhân đạo trong BHYT

Đúc rút kinh nghiệm trên thế giới, ngày 15/8/1992 Hội đồng bộ trưởng ( nay làchính phủ ) đã ban hành Nghị định số 229/HĐBT ban hành điều lệ BHYT, khai sinh

ra chính sách BHYT ở Việt Nam, BHYT Việt Nam chính thức ra đời, được coi làmột loại hình đặc biệt, là chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện mang ýnghĩa cộng đồng sâu sắc Hay BHYT là cơ chế kinh tế, là nơi tập chung nguồn lực tàichính từ sự đóng góp của cộng đồng xã hội để chi phí khám chữa bệnh cho ngườitham gia đóng góp vào quỹ khi họ gặp rủi ro về sức khỏe cần phải khám chữa bệnh.Theo quy định của pháp luật nước ta: BHYT là một chính sách xã hội do nhà nước tổchức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người lao động, các tổ chức và cánhân để thanh toán chi phí KCB cho người có thẻ BHYT khi họ bị ốm đau Tôn chỉcủa BHYT không nằm ngoài mục tiêu an sinh xã hội, không vì mục tiêu lợi nhuận.Đây không là loại hình bảo hiểm thương mại Đặc điểm cơ bản của BHYT xã hội so

với các loại hình bảo hiểm thương mại là mức đóng góp vào khả năng thu nhập củamỗi nhóm dân cư, nhưng mức hưởng thụ lại theo nhu cầu điều trị Khi số người thamgia càng đông thì khả năng đáp ứng quyền lợi của người tham gia BHYT càng tốt,ngược lại nếu số người tham gia càng ít thì việc đảm bảo quyền lợi cho người thamgia cũng bị hạn chế.

Khái niệm về BHYT được trình bày trong cuốn “ từ điển bách khoa Việt NamI” xuất bản năm 1995, nhà xuất bản Bách khoa – trang 151 như sau: “BHYT: Loạihình bảo hiểm do nhà nước tổ chức, quản lí nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân,tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe cho nhân dân”

1.1.2.2 Bản chất của BHYT.

Từ những khái quát trên, cùng với những thực tế đã diễn ra trong lịch sử pháttriển BHXH, BHYT trên thế giới hơn 100 năm qua và ở nước ta hơn 13 năm nay,chúng ta có thể phân tích đầy đủ hơn về bản chất của BHYT

BHYT trước hết là một bộ phận quan trọng của hệ thống an sinh xã hội Cùngvới các hệ thống an sinh xã hội và hệ thống cứu trợ xã hội, hoạt động BHYT nóiriêng và hoạt động của BHXH nói chung đã thực sự trở thành nền móng vững chắccho sự bình ổn xã hội Chính vì vai trò quan trọng của BHXH, cho nên mọi quốc giatrên thế giới hoạt động BHXH luôn do nhà nước đứng ra tổ chức thực hiện theo hệthống pháp luật về BHXH

Là một chính sách xã hội, BHYT vừa mang tính chất xã hội, vừa mang bản chấtkinh tế

lẽ, nguy cơ về bệnh tật có thể đến với bất kể ai, không phân biệt quốc gia, dân tộc, vàhơn nữa không ai có thể một mình đơn phương chống lại bệnh tật Lẽ đương việc bảo

vệ, chăm sóc sức khỏe trước tiên thuộc về mỗi cá nhân, nhưng vẫn cần sự trợ giúp

mang tính nhà nước Ở đó Nhà nước giữ vai trò quan trọng, là người tổ chức, quản lí

và bảo trợ

+ Thứ hai: Là sự liên kết, chia sẻ mang tính cộng đồng giữa các thành viêntrong xã hội Bên cạnh sự trợ giúp mang tính Nhà nước, tính chất xã hội của BHYTcòn thể hiện ở sự chia sẻ, liên kết của các thành viên trong xã hội thông qua đóng gópdựa trên thu nhập Các thành viên trong xã hội tham gia đóng góp một phần thu nhậpvào quỹ chung để chăm sóc y tế cho bản thân mình và cho các thành viên khác Bệnhtật và những rủi ro về sức khỏe không phải lúc nào cũng xuất hiện cùng một lúc vớitất cả mọi người, chúng cũng không xuất hiện giống nhau ở mỗi người Nếu cứ để ai

có bệnh người đó tự chống đỡ sẽ gây khó khăn cho chính họ Thực tế này đòi hỏi cần

có một sự liên kết mang tính cộng đồng rộng rãi để chia sẻ rủi ro bệnh tật Một quỹchung cho chăm sóc sức khỏe sẽ điều tiết để nhiều người chưa hoặc không ốm đaucho người ốm, người ốm nhẹ giúp người ốm nặng

Tính xã hội tương trợ cộng đồng nhân văn của BHYT còn thể hiện ở sự đoànkết xã hội trong chăm sóc y tế Chăm sóc y tế thông qua BHYT không phân biệt đóngnhiều hay ít, không phân biệt thành phần xã hội, tôn giáo, giai cấp mà phụ thuộc vàomức độ rủi ro về bệnh tật Thực tế cho thấy những người nghèo, người có thu nhậpthấp thường là người hay ốm đau và cần nhiều kinh phí chữa bệnh Hơn nữa khi ốmđau lại làm giảm hoặc mất thu nhập nên càng làm cho họ khó khăn hơn về tài chính

để tiếp cận các dịch vụ y tế BHYT mang tính xã hội là một giải pháp thực tế đưa họtiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe

Như vậy bản chất xã hội của BHYT thể hiện sự trợ giúp mang tính Nhà nước và

sự tương hỗ mang tính cộng đồng BHYT thể hiện bản chất nhân đạo và trình độ vănminh của xã hội phát triển

- Bản chất kinh tế

BHYT là một chính sách xã hội, hoạt động vì mục tiêu trợ giúp xã hội, không vìlợi nhuận nhưng nó lại mang yếu tố kinh tế, thuộc phạm trù kinh tế – y tế Thực hiệnBHYT có hiệu quả là thực hiện một bài toán kinh tế y tế BHYT có chức năng làmnhiệm vụ phân phối lại thu nhập Có thể thấy được điều này nay chính trong bản chất

xã hội ở sự tương trợ xã hội mang tính cộng đồng của BHYT Có hai góc độ thể hiệnchính đó là sự phân phối trực tiếp và sự phân phối gián tiếp Phân phối trực tiếp thểhiện ở sự chuyển phần thu nhập của người tạm thời khỏe mạnh sang người đang ốm,của người bệnh nhẹ sang người bệnh nặng, của người trẻ sang người già yếu, thôngqua sự điều hành luân chuyển của chính phần thu nhập đóng trực tiếp cho quỹ

BHYT Phân phối gián tiếp thể hiện ở sự hỗ trợ giữa người giàu và người nghèo,người thu nhập cao và người thu nhập thấp.

1.1.2.3 Vai trò của BHYT.

BHYT là một phạm trù kinh tế tất yếu của xã hội phát triển, đóng vai trò quantrọng không những đối với người tham gia bảo hiểm, các cơ sở y tế, mà còn là thành

tố quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hoá công tác y tế nhằm huy độngnguồn tài chính ổn định, phát triển đa dạng các thành phần tham gia KCB cho nhândân Vai trò của BHYT được thể hiện như sau:

Thứ nhất: BHYT là nguồn hỗ trợ tài chính giúp người tham gia khắc phụcnhững khó khăn về kinh tế khi bất ngờ ốm đau, bệnh tật Bởi vì trong quá trình điềutrị bệnh chi phí rất tốn kém ảnh hưởng đến ngân sách gia đình, trong khi đó thu nhậpcủa họ bị giảm đáng kể thậm chí mất thu nhập

Thứ hai: Góp phần giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước quốc gia trên thếgiới thường có các khoản chi từ ngân sách cho hệ thống y tế Tuy nhiên ở một sốquốc gia khác, đặc biệt là những quốc gia đang phát triển các khoản chi này thườngchưa đáp ứng được nhu cầu ngành y Ở phần lớn quốc gia, chính phủ chỉ đầu tưkhoảng 60% ngân sách y tế Có nhiều biện pháp mà chính phủ nước ta đã thực hiện

để giải quyết vấn đề này, như sự đóng góp của cộng đồng xã hội, trong đó có biệnpháp thu viện phí của người đến khám, chữa bệnh Nhưng đôi khi biện pháp này lạivấp phải vấn đề trở ngại từ mức sống của dân cư Vì vậy, biện pháp hiệu quả nhất làthực hiện BHYT để giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước, khắc phục sự thiếu hụt

về tài chính, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng của người dân

Thứ ba: BHYT góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống và thực hiện côngbằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, thể hiện rõ nét tính nhân đạo, côngbằng xã hội sâu sắc Những người tham gia BHYT, dù ở địa vị, hoàn cảnh nào, mứcđóng là bao nhiêu, khi ốm đau cũng nhận được sự chăm sóc y tế bình đẳng như nhau,xóa bỏ khoảng cách giàu nghèo khi thụ hưởng chế độ KCB Sự thiếu hụt trong ngânsách thực tế đã không đảm bảo nhu cầu KCB Số lượng và chất lượng cơ sở vật chấttrang thiết bị của ngành y tế không những không theo kịp sự phát triển nhu cầu KCBcủa người dân mà còn bị giảm sút Vì vậy thông qua việc đóng góp vào quỹ BHYT sẽ

hỗ trợ ngân sách y tế, nhằm cải thiện và nâng cao chất lượng phục vụ của ngành y.Thứ tư: BHYT nâng cao tính cộng đồng và gắn bó mọi thành viên trong xã hội.Trên cơ sở quy luật số lớn, phương châm của BHYT là “ mình vì mọi người, mọingười vì mình”, “lá lành đùm lá rách”,lá rách ít đùm lá rách nhiều” Vì vậy mọi thành

viên trong xã hội gắn bó và tính cộng đồng được nâng cao đặc biệt là giúp giáo dụctrẻ em ngay từ khi còn nhỏ tuổi tính cộng đồng thông qua loại hình BHYT học sinh –sinh viên.

Thứ năm: BHYT làm tăng chất lượng khám chữa bệnh và quản lí y tế thông quahoạt động quỹ BHYT đầu tư Lúc đó trang thiết bị về y tế sẽ hiện đại hơn, có kinh phí

để sản xuất các loại thuốc đặc trị khám chữa bệnh hiểm nghèo, có điều kiện nâng cấpcác cơ sở KCB một cách hệ thống và hoàn thiện hơn, giúp người dân đi khám chữabệnh được thuận lợi Đồng thời đội ngũ cán bộ y tế được đào tạo tốt hơn, cá y bác sĩ

có điều kiện nâng cao tay nghề, tích lũy kinh nghiệm, có trách nhiệm đối với côngviệc hơn, dẫn đến sự quản lý dễ dàng và chặt chẽ hơn trong KCB

Thứ sáu: Chỉ tiêu phúc lợi xã hội trong mỗi nước cúng biểu hiện trình độ pháttriển của nước đó Do vậy, BHYT là một công cụ vĩ mô của nhà nước để thực hiệntốt phúc lợi xã hội, đồng thời tạo nguồn tài chính hỗ trợ, cung cấp cho hoạt độngchăm sóc sức khỏe của người dân

Thứ bảy: BHYT còn góp phần đề phòng và hạn chế những bệnh hiểm nghèotheo phương châm “phòng bệnh hơn chữa bệnh” Với việc kết hợp với các cơ sởkhám chữa bệnh BHYT kiểm tra sức khỏe, từ đó phát hiện bệnh hiểm nghèo và cóphương pháp chữa trị kịp thời, tránh được những hậu quả xấu

Thứ tám: BHYT còn góp phần đổi mới cơ chế quản lý, cụ thể: Để có một lựclượng lao động trong xã hội có thể lực và trí lực, không thể không chăm sóc cho bà

mẹ và trẻ em, không thể để người lao động làm việc trong điều kiện không đảm bảo

vệ sinh, môi trường ô nhiễm….Vì thế việc chăm lo bảo vệ sức khỏe là nhiệm vụ củamỗi người, mỗi tổ chức, mỗi doanh nghiệp và cũng là nhiệm vụ chung của xãhội.Thông qua BHYT, mạng lưới KCB sẽ được sắp xếp lại, sẽ không còn phân tuyếntheo địa giới hành chính một các máy móc, mà phân theo kỹ thuật đảm bảo thuận lợicho người bệnh, tạo điều kiện cho họ lựa chọn cơ sở điều trị có chất lượng phù hợp BHYT ra đời đòi hỏi người được sử dụng dịch vụ y tế và người cung cấp dịch vụnày phải biết rõ chi phí của một lần KCB đã hợp lí chưa, chi phí cho quá trình vậnhành bộ máy của khu vực KCB đã đảm bảo chưa, những chi phí đó phải được hạchtoán và quỹ bảo hiểm phải được trang trải, thông đó đòi hỏi cơ chế quản lý của ngành

y tế phải đổi mới, để tạo ra chất lượng mới trong dịch vụ y tế phù hợp với tiến trìnhđổi mới đất nước và định hướng xã hội chủ nghĩa ở nước ta

1.1.2.4 Chức năng của BHYT.

BHYT là một chính sách kinh tế xã hội của mỗi quốc gia, góp phần ổn định đờisống xã hội và mang tính nhân văn cao cả Do vậy, BHYT có một số chức năng sau:

 BHYT là một hoạt động dịch vụ:

Thực vậy khi có người tham gia BHYT thì cơ quan BHYT có nhiệm vụ phục

vụ người được bảo hiểm trong suốt thời gian hợp đồng có hiệu lực.Khi hợpđồng thực hiện, cơ quan BHYT có nhiệm vụ theo dõi việc thực hiện hợp đồng

để người được bảo hiểm đảm bảo và t tài chính khi bị ốm đau và thực hiện chitrả chi phí KCB cho người tham gia BHYT Mục đích của BHYT là nhằmđảm bảo sự tiếp cận dịch vụ y tế và công bằng trong KCB cho người thamgia Hoạt động BHYT không vì mục đích lợi nhuận mà vì mục đích xã hội.Khác với BHYT thương mại, BHYT thương mại là hoạt động kinh doanh vìmục đích lợi nhuận và nó chỉ cung cấp dịch vụ cho nhóm thu nhập khá,không bao gồm cung cấp dịch vụ y tế cho người nghèo, cho đối tượng được

ưu đãi như trong BHXH về y tế

 BHYT là một công cụ an toàn:

Vì khi bị ốm đau, bệnh tật, nhất là trong trường hợp bệnh hiểm nghèo hoặcthời gian KCB kéo dài Khi đó người bệnh và gia đình họ phải mất một khoản chi phílớn, có thể họ có khả năng thanh toán được hoặc họ sẽ lâm vào tình trạng kiệt quệ vềkinh tế Nhưng khi tham gia BHYT người bệnh sẽ được trả hoàn toàn hoặc một phầnchi phí KCB Như vậy sẽ bớt được phần nào gánh nặng về tài chính cho người bệnhcũng như nhân thân của họ Vì vậy, thông qua việc chi trả trước quỹ BHYT, ngườitham gia BHYT sẽ thoát khỏi nỗi lo lắng khi bị ốm đau bệnh tật, đặc biệt trongtrường hợp bệnh nặng phải sư dụng các dịch vụ y tế có chi phí cao

 BHYT là một công cụ tiết kiệm:

Khi tham gia BHYT mọi người đều có nghĩa vụ đóng góp phí Và từ đây hìnhthành lên quỹ BHYT, quỹ này dung để chi trả các chi phí KCB cho bệnh nhân thamgia BHYT, phần còn lại có thể đem đi đầu tư để đảm bảo và tăng trưởng quỹ Tuynhiên chi phí cho hoạt động BHYT luôn phát sinh, nguồn quỹ cho vay phải sau mộtthời gian mới thu hồi và khi đem đi đầu tư kinh doanh sẽ gặp phải một số rủi ro nhấtđịnh Vì vậy, cơ quan BHYT phải có quỹ dự phòng và phải được tính toán hợp lý.Việc đầu tư tăng trưởng quỹ phải được thực hiện theo nguyên tắc bảo toàn và thựchiện các quy định của pháp luật về vốn hiện hành

1.1.3 Nội dung cơ bản của BHYT.

1.1.3.1 Đối tượng bảo hiểm y tế.

Hoạt động bảo hiểm y tế thường bao gồm: phòng bệnh, chữa bệnh và phục hồichức năng Tùy theo tính chất và phạm vi hoạt động, BHYT ở mỗi quốc gia có têngọi khác nhau như bảo hiểm sức khỏe BHYT.

Dù tên gọi có khác nhau nhưng đối tượng BHYT đều là sức khỏe của ngườiđược bảo hiểm Có nghĩa là khi người được bảo hiểm gặp rủi ro về sức khỏe (bị ốmđau, bệnh tật…) thì sẽ được cơ quan BHYT xem xét chi trả bồi thường

BHYT nói riêng và bảo hiểm sức khỏe nói chung là một dịch vụ rất phổ biếntrên thế giới và được đông đảo nhân dân tham gia Bất kì ai có sức khỏe, có nhu cầubảo hiểm sức khỏe đều có quyền tham gia bảo hiểm Như vậy đối tượng tham giaBHYT là mọi người dân có nhu cầu BHYT cho sức khỏe của mình hoặc cũng có thể

là một người đại diện cho một tập thể, một đơn vị, một cơ quan…Đứng ra kí kết hợpđồng BHYT cho tập thể, đơn vị, cơ quan đó…Trong trường hợp này, mỗi cá nhântham gia BHYT tập thể sẽ được cấp một văn bản chứng nhận quyền lợi BHYT củariêng mình

1.1.3.2 Phạm vi bảo hiểm y tế.

BHYT là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện nhằm huy động

sự đóng góp của các cá nhân, tập thể để thanh toán chi phí cho người tham gia bảohiểm Thông thường BHYT hoạt động trên cơ sở quỹ tài chính của mình, nhà nướcchỉ hỗ trợ tài chính khi cần thiết Vì hoạt động trên nguyên tắc cân bằng thu chi nhưvậy, nên tuy mọi người dân trong xã hội đều có quyền tham gia BHYT nhưng thực tếBHYT không chấp nhận bảo hiểm cho những người mắc bệnh nan y nếu không cóthỏa thuận gì thêm

Những người đã tham gia BHYT khi gặp rủi ro về sức khỏe (như ốm đau, bệnhtật) đều được thanh toán chi phí khám chữa bệnh với nhiều mức độ khác nhau tại các

cơ sở y tế Tuy nhiên nếu khám chữa bệnh trong trường hợp cố tình tự hủy hoại sứckhỏe, trong tình trạng say, vi phạm pháp luật hoặc một số trường hợp loại trừ theoquy định của BHYT…thì không được cơ quan BHYT chịu trách nhiệm

1.1.3.3 Phương thức bảo hiểm y tế.

Căn cứ vào mức độ thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻBHYT, BHYT được phân thành:

-BHYT trọn gói: Là phương thức BHYT trong đó cơ quan BHYT sẽ chịu tráchnhiệm về mọi chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho người được BHYT

- BHYT trọn gói, trừ các đại phẫu thuật: Là phương thức BHYT trong đó cơquan BHYT sẽ chịu trách nhiệm về mọi chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho người

được BHYT, trừ các chi phí y tế cho các cuộc đại phẫu thuật.

- BHYT thông thường: Là phương thức BHYT trong đó trách nhiệm của cơquan BHYT được giới hạn tương xứng với trách nhiệm và nghĩa vụ của người đượcBHYT

Đối với các nước phát triển, mức sống dân cư cao, hoạt động BHYT đã có

từ lâu và phát triển, có thể thực hiện BHYT theo cả ba phương thức trên Đối với cácnước nghèo, mới triển khai hoạt động BHYT thường áp dụng phương thức BHYTthông thường Đối với phương thức BHYT thông thường, có hai hình thức tham giabảo hiểm, đó là BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện BHYT bắt buộc được thực hiệnvới một số đối tượng nhất định, được quy định trong các văn bản quy phạm pháp luật

về bảo hiểm Dù muốn hay không những người thuộc đối tượng này đều phải thamgia BHYT Số còn lại, tùy theo nhu cầu và khả năng có thể tham gia BHYT tựnguyện

1.1.3.4 Hoạt động của BHYT.

Thống nhất với các nước trên thế giới trong việc triển khai hoạt động của BHYTthì hoạt động đó được cụ thể là: trong trường hợp gặp phải rủi ro ốm đau phát sinhnhu cầu KCB thì hoạt động BHYT sẽ đền bù rủi ro về mặt kinh tế bằng hai phươngpháp phân phối như sau:

- Phân phối lại từ những người khỏe mạnh cho những người ốm đau Tại mộtthời điểm nhất định phải có sự đóng góp của một số người tham gia đủ lớn đểchi trả chi phí KCB cho một nhóm người hiện đang ốm đau Vào thời điểm đónhững người khỏe mạnh vẫn phải đóng góp cho cộng đồng những người thamgia BHYT

- Phân phối lại theo thời kì từ thời kì có tình trạng sức khỏe tốt cho thời kì sứckhỏe yếu những người khỏe mạnh vẫn phải đóng góp BHYT để dự phòng chonhững khi ốm đau, những lúc khỏe còn làm việc đóng góp cho chính bản thânkhi về già nhiều bệnh tật không có thu nhập

Từ đây ta thấy hoạt động BHYT có những đặc thù sau:

- Người tham gia đóng góp bằng tiền nhưng khi khám chữa bệnh lại nhận đượcquyền lợi bằng hiện vật, những quyền lợi này bao gồm các dịch vụ y tế nhưKCB bằng các thiết bị y tế chuẩn đoán và chữa trị bệnh tật của các bác sĩ,thuốc men và chăm sóc y tế tại bệnh viện…

- Đoàn kết tương trợ chia sẻ rủi ro quyết định phương thức hoạt động trongBHYT Sự chia sẻ rủi ro trong phạm vi cộng đồng những người tham gia bảo

hiểm với giá trị bằng nhau khi có cùng bệnh như nhau và với sự điều tiết xãhội Căn cứ vào quyền hạn và nghĩa vụ trong pháp luật quy định, hoạt độngBHYT không chỉ đảm bảo cho từng thành viên trước những lợi ích chính đáng

mà còn đảm bảo cân đối giữa tổng số đóng góp với sự thanh toán cho nhữngrủi ro ốm đau chung của từng cộng đồng Phương thức đóng góp căn cứ vàothu nhập chứ không căn cứ vào tuổi tác, khả năng bệnh tật, giới tính Đây là vaitrò quan trọng của sự điều tiết công bằng xã hội theo nguyên tắc đoàn kếttương trợ cùng chia sẻ rủi ro

- Hoạt động BHYT luôn luôn được chính phủ các nước quan tâm tổ chức thựchiện Tuỳ theo điều kiện kinh tế - xã hội, mỗi nước có cách thức tổ chức BHYTkhác nhau, song đều được coi là giải pháp hữu hiệu trong công tác chăm sóc vàbảo vệ sức khỏe cho người dân

1.1.4 quỹ và cơ chế quản lí quỹ BHYT.

1.1.4.1 Nguồn hình thành quỹ BHYT.

quỹ BHYT là một quỹ tài chính độc lập có quy mô phụ thuộc chủ yếu vào số lượngthành viên đóng góp và mức độ đóng góp vào quỹ của các thành viên đó

Thông thường, với mục đích nhân đạo, không đặt mục đích kinh doanh lên hàngđầu, quỹ BHYT được hình thành chủ yếu từ nguồn đóng góp của người tham gia bảohiểm, gọi là phí bảo hiểm Nếu người tham gia BHYT là người lao động và sử dụnglao động thì quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của cả hai bên Thôngthường người sử dụng lao động đóng 50-66 % mức phí bảo hiểm, người lao độngđóng 34-50 % mức phí bảo hiểm

Phí BHYT phụ thuộc vào nhiều yếu tố như xác suất mắc bệnh, chi phí y tế, độ tuổitham gia BHYT…Ngoài ra, có thể có nhiều mức phí khác nhau cho những người cókhả năng tài chính khác nhau trong việc nộp phí lựa chọn…Trong đố chi phí y tế lạiphụ thuộc vào các yếu tố sau: tổng số lượt người khám chữa bệnh, số ngày bình quâncủa một đợt điều trị, chi phí bình quân cho một lần khám chữa bệnh, tần suất xuấthiện các loại bệnh…

Phí BHYT thường được tính trên cơ sở các số liệu thống kê về chi phí y tế và sốngười tham gia BHYT thực tế trong thời gian liền trước đó

Công thức tính: P= f + d

Trong đó: P: Phí BHYt/người/năm

f: Phí thuần

d: Phụ phí

Ngoài ra quỹ BHYT còn được bổ sung bằng một số nguồn khác như: sự hỗ trợcủa ngân sách nhà nước (thông thường chỉ trong trường hợp quỹ mất khả năng chitrả), sự đóng góp va ủng hộ của các tổ chức từ thiện, lãi do đầu tư phần quỹ nhàn rỗitheo các quy định của các văn bản quy phạm pháp luật về BHYT nhằm bảo toàn vàtăng trưởng quỹ…

1.1.4.2 Cơ chế quản lí quỹ.

quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất trong toàn hệ thống BHYT ViệtNam, hạch toán độc lập với ngân sách nhà nước được nhà nước bảo hộ

quỹ BHYT tự nguyện được hạch toán và quản lý độc lập với quỹ BHYT bắt buộcnhằm phục vụ cho công tác triển khai BHYT tự nguyện

Sau khi hình thành, quỹ BHYT được sử dụng như sau:

- Chi thanh toán chi phí y tế cho người được BHYT;

- Bộ tài chính và bộ y tế hướng dẫn chi tiết về quản lý và sử dụng quỹ BHYT Đối với hình thức BHYT bắt buộc, quỹ BHYT được sử dụng như sau:

- Dành 91.5% cho quỹ KCB trong đó dành 5% lập quỹ dự phòng KCB Nếu trongnăm không sử dụng hết quỹ KCB thì kết chuyển vào quỹ dự phòng và ngược lại sẽ

bổ sung vào quỹ dự phòng

- 8.5% cho chi phí quản lý thường xuyên của toàn hệ thống BHYT Việt Nam theoquy định

- Tiền tạm thời nhàn rỗi cảu quỹ BHYT được mua tín phiếu, trái phiếu kho bạcnhà nước, các ngân hàng thương mại quốc doanh phát hành và được thực hiện cácbiện pháp khác nhằm bảo tồn và tăng trưởng quỹ BHYT nhưng phải đảm bảo

nguồn chi trả cần thiết.

Đối với loại hình BHYT tự nguyện quỹ được hạch toán riêng và được sử dụngnhư sau:

- 87% lập quỹ KCB BHYT tự nguyện;

- 2% lập quỹ dự phòng,

- 8% dành cho chi trả các hoạt động phối hợp tổ chức thực hiện việc thu phí,phát hành thẻ BHYT tự nguyện và hỗ trợ cho các cơ sở khám chữa bệnh để tổchức thu viện phí và thanh quyết toán chi phí KCB cho người bệnh BHYT tựnguyện

- 3% dành chi đào tạo đại lý bổ sung cho công tác tuyên truyền, vận động khenthưởng và nâng cao năng lực cán bộ

quỹ KCB BHYT tự nguyện được sử dụng để thanh toán chi phí KCB ngoại trú,nội trú, KCB theo yêu cầu riêng, chi phí chăm sóc sức khỏe ban đầu tại nhà trường

và chi trả trợ cấp tử vong đối với đối tượng là học sinh, sinh viên theo quy định BHXH Việt Nam chịu trách nhiệm quản lý thống nhất quỹ BHYT TN, Liên bộ ytế- tài chính quy định chi tiết hướng dẫn sử dụng quỹ BHYT tự nguyện

1.1.5 Giám định BHYT.

Nghiệp vụ giám định BHYT là một trong những nghiệp vụ quan trọng củahoạt động BHYT, đây là công tác nhằm đảm bảo quyền lợi cho nguời tham giathông qua hoạt động giám sát chi quỹ KCB BHYT Chi đúng chi đủ các chi phíkhám chữa bệnh BHYT Như vậy mục đích của nghiệp vụ giám định y tế lànhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT thông qua việc xác định chiphí KCB, phạm vi chi quỹ BHYT đúng quy định và đúng người được thụ hưởng Giám định BHYT được thực hiện theo quy trình nhất định mà pháp luậtBHYT Việt Nam quy định Nhìn chung hoạt động nhiệm vụ giám định đối vớiBHYT gồm có 4 giai đoạn sau:

- Giai đoạn chuẩn bị tiếp nhận: Trong giai đoạn này người giám địnhviên phải giám sát ngay từ khâu bệnh viện xây dựng danh mục thuốc, danhmục các vật tư tiêu hao y tế sử dụng cho bệnh nhân BHYT và quản lí giá

- Giai đoạn giám định tại cơ sở KCB: thực hiện BHYT theo loại hìnhKCB ngoại trú do vậy quy trình giám định tại cơ sở khám chữa bệnh cũngđược quy định riêng cho từng loại

- Tiếp đến là quy trình thực hiện công tác giám định đối với người bệnhBHYT KCB đúng tuyến chuyên môn kĩ thuật và ngoài nơi đăng kí trên thẻ

Trong quy trình này giám định viên có vai trò là cầu nối giữa cơ quan BHYTvới cơ sở y tế thông qua phối hợp với bệnh viện tổ chức mạng lưới tiếp nhận,KCB, giải quyết BHYT cho bệnh nhân có thẻ BHYT.

- Cuối cùng là quy trình giám định BHYT phục vụ việc thanh toán trựctiếp tại cơ quan BHYT Trong quy trình này công việc của người giám địnhviên bao gồm tiếp nhận, chi trả cho người có thẻ BHYT đi KCB do vậy áplực công việc là khá lớn Đây là một khâu quan trọng góp phần thể hiện đượcchất lượng của BHYT

Như vậy tác dụng của giám định BHYT là nhằm mục đích đảm bảo đượcquyền lợi cho người tham gia trong KCB, bên cạnh đó là kiểm soát chi phí tạicác bệnh viện Hiện nay nước ta áp dụng phương thức thanh toán theo dịch vụphí với sự phát triển của BHYT thì công tác giám định hiện nay khó mà có thềhoàn thành được nhiệm vụ của mình do việc lạm dụng quỹ là rất dễ từ cả phíangười dân có thẻ BHYT, cả từ phía cán bộ y tế Từ đó ảnh hưởng tới quyền lợicủa những người thực sự có nhu cầu KCB, ảnh hưởng tới an toàn của quỹBHYT

Việc giám định dựa vào những chỉ số căn bản theo quy định của cơ quanBHYT đánh giá tình hình KCB và chi phí KCB ngoại trú và điều trị nội trú Trên

cơ sở số liệu thống kê chi phí tập hợp trong kì quyết toán, phát hiện những hìnhthức lạm dụng từ các phía, các nguyên nhân, và các biện pháp khắc phục trong

kỳ sau Từ chối thanh quyết toán đối với những trường hợp lạm dụng quỹBHYT

1.1.6 Thanh toán chi trả trong BHYT.

Chi phí y tế được quyết định bởi số lượng thuốc được kê đơn, dịch vụ y tếđược sử dụng và giá cả của chúng Cả hai nhân tố trên đều bị ảnh hưởng bởiphương thức được chọn để thanh toán cho người cung cấp dịch vụ Trên thực tế

có nhiều phương thức thanh toán (PTTT) khác nhau được sử dụng đơn lẻ hoặckết hợp với nhau Tùy điều kiện kinh tế - xã hội của mỗi quốc gia có thể chọncho mình PTTT phù hợp

+ Thanh toán theo chi phí dịch vụ: Đây là phương thức thanh toán khá phổbiến trên thế giới và đang được thực hiện ở Việt Nam Người cung cấp dịch vụđược thanh toán cho mỗi hoạt động KCB và sản phẩm họ đã cung cấp Phươngthức thanh toán này khuyến khích chất lượng dịch vụ y tế trong môi trường có

cạnh tranh, nhưng lại tốn kém chi phí quản lý do quy trình quản lý khá phức tạpnhằm hạn chế sự lạm dụng.

+ Thanh toán theo khoán định suất: Là phương thức thanh toán qua đóngười cung cấp dịch vụ nhận được một khoản tiền cố định cho mối người đăng

kí khám chữa bệnh tại đó, trong một thời gian nhất định mà không tính đến sốlượng dịch vụ y tế sẽ cung cấp

+ Thanh toán theo ca bệnh: Là phương thức thanh toán cho người cung cấpdịch vụ căn cứ theo các tiêu chuẩn điều trị bệnh Thanh toán theo ca bệnh là hìnhthức đơn giản nhất, theo đó người cung cấp dịch vụ sẽ nhận được một khoản tiền

cố định mà không tính đến mức độ khó khăn của bệnh tật cũng như nguồn kinhphí được sử dụng để chữa trị bệnh cho bệnh nhân

+ Thanh toán theo ngày giường: PTTT được sử dụng để chi trả chi phí KCBcho bệnh nhân tính theo ngày, chủ yếu để thanh toán cho điều trị nội trú tại bệnhviện và các cơ sở y tế điều trị bệnh nhân dài ngày PTTT này có thể thực hiện kếthợp với các PTTT khác như phí dịch vụ, thanh toán theo ca bệnh Mức thanhtoán được tính toán trên cơ sở tổng chi phí của cơ sở y tế và tổng số ngày điều trịtrong một năm Mặt khác mức thanh toán này được tính toán còn phải đảm bảotất cả các dịch vụ y tế và chi phí y tế cho mỗi bệnh nhân PTTT theo ngày giường

là phương thức được đánh giá là có khả năng khống chế chi phí y tế, dễ quản lí

và có chi phí hành chính thấp

+ Thanh toán theo tiền thưởng: Là phương thức được sử dụng để khuyếnkhích người cung cấp dịch vụ thực hiện những mục tiêu xác định, thường liênquan đến chính sách quốc gia về y tế hoặc vì lợi ích kinh tế nhất định

+ Thanh toán theo tỉ lệ cố định: PTTT này được sử dụng đối với các hoạtđộng đầu tư tài chính nhằm đảm bảo các chi phí mua sắm máy móc và thiết bịtheo danh mục chi tiết theo thời gian nhất định Phương thức thanh toán nàyđược dùng để hỗ trợ chi phí đầu tư ban đầu cho cơ sở y tế mới thành lập hoặcthay thế máy móc và thiết bị Mức thanh toán được tính toán dựa trên chi phímua trang thiết bị Khi áp dụng PTTT này điều quan trọng là phải xây dựng danhmục và xác định tiêu chuẩn để quản lý chất lượng trang thiết bị

+ Thanh toán lương: Theo phương thức thanh toán này là người cung cấpdịch vụ được trả lương hàng tháng không tính đến số lượng bệnh nhân được chữatrị mà dựa trên hợp đồng lao động giữa từng cá nhân và quỹ BHYT PTTT nàyđược áp dụng thanh toán cho bác sĩ gia đình, dược sĩ, y tá…, tại các cơ sở KCB

ban đầu, đa số áp dụng ở cơ sở thuộc sở hữu của quỹ BHYT.

+ Thanh toán theo ngân sách: Theo phương thức thanh toán này người cungcấp dịch vụ y tế được chi trả toàn bộ số tiền bao gồm tổng chi phí của các dịch

vụ và sản phẩm được cung cấp theo một thời gian nhất định, thường là một năm.Theo PTTT này cả quỹ BHYT và người cung cấp dịch vụ y tế đều phải quan tâmđến rủi ro do việc tăng lên các phí ngoài mong đợi như tỉ lệ ốm đau, bệnh tật.quỹ BHYT quản lý rủi ro để các chi phí thực sữ thấp hơn ngân sách trong khi đóngười cung cấp dịch vụ quản lý rủi ro để các cho phí cao hơn ngân sách Việcxác định ngân sách thường dựa trên chi phí trước đó, hoặc chi phí thực tế hiện tạicủa người cung cấp dịch vụ Ngân sách có thể cố định hoặc không cố định theothỏa thuận giữa quỹ BHYT và người cung cấp dịch vụ

Việc thanh toán chi trả trong BHYT tại nước ta hiện nay được quy định tạichương II, điều lệ BHYT 2005 như sau:

Chi phí khám, chữa bệnh của người tham gia BHYT bắt buộc theo quy định củađiều lệ này được quỹ BHYT thanh toán toàn bộ theo giá viện phí hiện hành củanhà nước, trừ những trường hợp sử dụng dịch vụ kĩ thuật cao có chi phí lớn đượcthanh toán theo quy định: Những trường hợp sử dụng những dịch vụ kĩ thuật cao

có chi phí lớn được quỹ BHYT thanh toán nhưng không vượt quá tỉ lệ và mứcthanh toán tối đa theo quy định Bộ y tế phối hợp với bộ tài chính quy định cụ thểdanh mục các dịch vụ kĩ thuật cao và mức tối đa được quỹ BHYT thanh toán vớimỗi loại dịch vụ cho đó cho phù hợp

Chi phí khám chữa bệnh được thanh toán theo hai hình thức:

- Tổ chức bảo hiểm xã hội thanh toán các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT theohợp đồng giữa hai bên

- Tổ chức BHXH thanh toán trực tiếp với người bệnh bảo hiểm y tế chi phíkhám chữa bệnh

 Thứ nhất thanh toán giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám, chữa bệnh Cáchình thức thanh toán giữa tổ chức bảo hiểm xã hội với cơ sở khám, chữabệnh bảo hiểm y tế được áp dụng như:

+ Thanh toán theo phí dịch vụ;

+ Thanh toán theo định suất;

+ Thanh toán theo nhóm bệnh;

+ Hình thức thanh toán thích hợp khác;

Tổ chức BHXH thực hiện hình thức thanh toán cụ thể theo hướng dẫn của liên

bộ y tế và tài chính.

Trên cơ sở bảo đảm quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế, của các cơ sởkhám, chữa bệnh bảo hiểm y tế và sự an toàn của quỹ BHYT, phù hợp vớichính sách viện phí và thuận tiện cho các bên, BHXH Việt Nam hướng dẫnthực hiện hình thức thanh toán mới sau khi thống nhất với Bộ y tế Bộ tài chính

 Thứ hai là thanh toán trực tiếp giữa cơ quan BHXH với người bệnh BHYTnhững chi phí KCB trong trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế khám,chữa bệnh riêng theo yêu cầu riêng của bản thân như: Tự chọn thầy thuốc,

tự chọn buồng bệnh, tự chọn cơ sở khám, tự chọn các dịch vụ y tế, khámchữa bệnh vượt tuyến chuyên môn kĩ thuật theo quy định của bộ y tế…Thìquỹ bảo hiểm y tế chỉ thanh toán cho người bệnh bảo hiểm y tế chi phíkhám, chữa bệnh theo giá viện phí hiện hành của cơ sở y tế nhà nước theotuyến chuyên môn kĩ thuật phù hợp với quy định của Bộ Y Tế và trongphạm vi quyền lợi quy định của điều lệ BHYT hiện hành

1.1.7 BHYT tự nguyện.

Bảo hiểm y tế tự nguyện được xác định là cơ sở để thực hiện BHY toàn dân làmột hình thức BHYT được áp dụng cho người có thu nhập thấp không đủ điềukiện tham gia BHYT bắt buộc hoặc BHYT tư nhân, do người dân tự nguyệntham gia

Như vậy đối với bất kì một quốc gia nào khi mới triển khai BHYT, hoặc khichưa triển khai được BHYT toàn dân hay BHYT cộng đồng thì đối tượng thamgia bắt buộc chỉ chiếm một phần nào đó trong xã hội chỉ bao gồm những người

có thu nhập ổn định và những đối tượng được nhà nước cấp tiền tham giaBHYT, phần còn lại sẽ không được tham gia BHYT, đây sẽ là gánh nặng rấtlớn cho họ bởi phần lớn là những người có thu nhập không ổn định như laođộng tự do, học sinh, sinh viên… Để góp phần nâng cao công tác chăm sóc vàbảo vệ sức khỏe của những đối tượng này, để đảm bảo công bằng trong chămsóc sức khỏe của mọi tầng lớp dân cư trong xã hội thì việc triển khai BHYT tựnguyện là rất cần thiết Mặt khác ngân sách nhà nước chi cho y tế hàng năm cóhạn, mà chi phí chữa bệnh ngày một tăng cao do vậy việc thực hiện BHYT TN

sẽ là giải pháp hiệu quả cho toàn ngành y tế trong chăm sóc sức khỏe nhân dân Bảo hiểm y tế tự nguyện có những điểm khác biệt so với bảo hiểm y tế bắtbuộc như sau:

- Đặc điểm nổi bật của BHYT tự nguyện chi phối quá trình tổ chức thực hiệnkhông chỉ có riêng ở Việt Nam mà còn ở nhiều quốc gia có trình độ phát triểncao trên thế giới và khu vực chính từ hình thức tham gia là tự nguyện nên sốlượng tham gia nhỏ, không ổn định dễ bị lựa chọn ngược bởi chỉ có một số ítngười có nguy cơ ốm đau bệnh tật cao, người già mới tham gia Việc huyđộng được số lượng đông đảo người tham gia, nhất là những người đang khỏemạnh, tuổi trẻ là cực kỳ khó khăn Trong BHYT bắt buộc số lượng ngườitham gia thường thì ổn định và tăng qua các năm còn trong BHYT TN thì lạikhông có điều đó, các mô hình BHYT TN được thực hiện thường là thiếu bềnvững một phần do trong thời gian tham gia họ không phát sinh nhu cầu KCB

từ đó không muốn tham gia tiếp khi hết hạn hợp đồng hoặc do quỹ BHYT TNkhông đủ chi trả cho nhu cầu KCB của số ít người tham gia

- Hoạt động của BHYT TN do chính cộng đồng người tham gia đảm nhiệmvới nguyên tắc tài chính là phi lợi nhuận, do vậy mức đóng BHYT tự nguyệnkhông hoàn toàn phụ thuộc vào thu nhập của người tham gia Nếu mức đóngcủa BHYT bắt buộc được quy định bằng một tỷ lệ phần trăm nào đó so vớithu nhập tức thu nhập cao thì mức đóng cao, thu nhập thấp thì mức đóng củaloại hình BHYT TN thường là thấp mà các dịch vụ y tế được hưởng là nhưnhau khi phát sinh nhu cầu KCB Đây cũng là cách để thu hút số lượng ngườitham gia BHYT TN

- Có nhiều nguyên nhân khách quan và chủ quan tác động, mà trước hết lànhận thức của người, là điều kiện kinh tế của từng cá nhân và từng cộng đồng

là thói quen nếp sống và nhiều nguyên nhân khác tùy theo đặc điểm của mỗinước làm cho việc vận động người dân tham gia luôn là thách thức lớn đốivới mọi cơ quan thực hiện BHYT tự nguyện

- Không hoàn toàn giống như BHYT bắt buộc theo luật định, BHYT nguyệnđược tiến hành hướng tới việc đảm bảo quyền lợi cho người tham gia mộtcách mềm dẻo và đồng thuận trong cộng đồng đó Chính từ tiêu chí này màhình thức BHYT tự nguyện rất phong phú và đa dạng ở mỗi quốc gia, khôngthể áp đặt hoặc sao chép nguyên bản mô hình ở nước này cho nước khác vàngay trong một nước cũng thường không có sự giống nhau về mô hình triểnkhai BHYT tự nguyện khi thực hiện ở những vùng mà có sự khác nhau vềđiều kiện kinh tế xã hội hoặc phong tục tập quán…

Mặc dù có nhiều hạn chế và khó khăn khi thực hiện các mô hình BHYT tựnguyện nhiều năm nay đều khẳng định: BHYT tự nguyện là bước quá độ, là

bước tập dượt cần thiết để tiến tới BHYT toàn dân…Trong giai đoạn đầutriển khai BHYT thì đối tượng bắt buộc tham gia có phạm vi rất hẹp chỉ baogồm những người có thu nhập ổn định do đó mà phạm vi những đối tượngkhông đủ điều kiện tham gia BHYT là rất đông, phần lớn trong xã hội ,BHYT TN sẽ đáp ứng được nhu cầu tham gia của những người này từ đó gópphần nâng cao công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho mọi người dântrong xã hội Do không có tính chất bắt buộc như trong như trong BHYT bắtbuộc nên BHYT TN thực hiện được gọi là thành công phụ thuộc rất lớn vàođường lối chính sách và quan điểm của mỗi quốc gia trong phát triển sựnghiệp bảo vệ sức khỏe cho nhân dân nước mình Mặt khác tùy vào điều kiệnkinh tế xã hội mà mỗi nước chọn cho mình một cách riêng để thực hiện bởi

để thực hiện thành công không phải là dễ mà đó là cả một quá trình Quá trình

đó là quá trình đưa khái niệm BHYT tự nguyện vào trong nhận thức của mọingười dân trong xã hội, khi họ hiểu rằng tham gia BHYT TN họ và gia đìnhcủa họ sẽ được an toàn, được bảo vệ trước những rủi ro ốm đau bệnh tật thì

họ sẽ tự giác tham gia Một khi có đông đảo người trong xã hội tham gia thìkhả năng đáp ứng cho số ít những người bị ốm đau bệnh tật là rất tốn, kể cảkhi mà cùng với sự tăng trưởng của nền kinh tế chi phí KCB đang tăng lênmột cách chóng mặt thì một cá nhân khó mà có thể tự trang trải mọi chi phícho mình lúc lâm bệnh và trong giai đoạn phục hồi

Thực tế trong quá trình thực hiện BHYT TN ở các nước thì loại hình bảohiểm này đã bộc lộ ra những ưu nhược điểm sau:

+ Ưu điểm: BHYT TN dù mô hình có khác nhau nhưng đều thống nhất ở lợiích cho cộng đồng người tham gia, đó là làm tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y

tế cho người có thu nhập thấp và người lao động tự do, bảo vệ người nghèotrước nguy cơ “bẫy nghèo”, góp phần cải thiện công tác KCB, chăm sóc sứckhỏe ban đầu tại cộng đồng; góp phần nâng cao sức khỏe cộng đồng; thựchiện hiệu quả công bằng trong KCB, nâng cao vị thế của người nghèo trong

xã hội, khắc phục được những mặc cảm do tình trạng thu nhập thấp của ngườinghèo gây ra

+ Nhược điểm: Bên cạnh những ưu điểm về lợi ích và ý nghĩa xã hội to lớn

mà nó mang lại, BHYT tự nguyện luôn gặp phải một số hạn chế đó là khả năng huyđộng vốn thấp vì mức đóng thường nhỏ và số lượng người tham gia ít, không ồnđịnh và thiếu bền vững, khả năng gánh vác rủi ri thấp của quỹ, rất ít quỹ BHYT tự

nguyện có thể cân đối được thu chi trong thời gian dài mà nguyên nhân chính làmức đóng căn bản không đủ để trang trải chi phí KCB, là tình trạng lựa chọn ngượccủa người tham gia, bên cạnh đó nếu quỹ hoạt động độc lập, phân tán thì nhượcđiểm còn ở năng lực quản lý hạn chế và quyền lợi có thể không đồng nhất.

Và để thực hiện BHYT tự nguyện thành công theo các nhà nghiên cứu cần một sốđiều kiện:

+ Đơn giản về thủ tục, rõ ràng về quyền lợi, đơn giản về thanh toán chi phí, tạo điềukiện cho người dân hiểu và tự nguyện tham gia

+ Mức đóng phù hợp với khả năng tài chính của người dân

+ Phải giúp người tham gia dễ dàng tiếp cận với dịch vụ y tế, thuận tiện, đỡ tốn kémchi phí đi lại, thời gian chờ đợi

+ Yếu tố tự quản, người tham gia BHYT nắm được nguồn quỹ mà mình đã đónggóp, người dân tham gia quản lý quỹ bằng các hình thức phù hợp, người dân tựquyết định mức hưởng và mức đóng trong từng giai đoạn

Ngoài nắm bắt được những đặc thù của mô hình bảo hiểm này để phát huy đượcnhững ưu điểm và hạn chế những khuyết điểm vốn có thì một điều không thể thiếu

đó là vai trò của nhà nước trong tổ chức thực hiện BHYT tự nguyện:

BHYT nói chung và BHYT tự nguyện nói riêng luôn luôn cấn có sự can thiệp củanhà nước, biểu hiện cụ thể là:

- Nhà nước xây dựng chính sách, xây dưng luật BHYT, thiết kế chương trìnhBHYT tự nguyện chung của quốc gia thông qua hàng loạt chính sách quy định vềđiều kiện triển khai, đối tượng mức đóng và ban hành các văn bản dưới luật hướngdẫn các địa phương thực hiện;

- Nhà nước thực hiện việc quản lý giám sát hoạt động của cả thống làm BHYT tự nguyện;

- Nhà nước phân cấp việc đào tạo, tổ chức huấn luyện đội ngũ cán bộ làm BHYT tựnguyện;

- Cuối cùng bằng nguồn ngân sách to lớn, nhà nước thực hiện bao cấp một phầnmức phí, bao cấp dịch vụ y tế có chi phí lớn, bổ sung và hỗ trợ chi phí hoạt độngđiều hành quỹ BHYT tự nguyện

Thực tế ở Việt Nam, vấn đề này đã được nhà nước cụ thể là hệ thống BHXH quantâm và triển khai đồng bộ bằng cơ chế phân phối và quản lý quỹ BHXH nói chung,quỹ BHYT nói riêng

Nhưng để lâu dài, để có thể tiến tới mục tiêu mọi người dân đều có BHYT,điều cốt yếu không thể chỉ là việc tăng cường vận động tuyên truyền, không chỉ là

việc xã hội hóa BHYT mà vai trò quyết định là tiềm lực kinh tế cả nước, hậu thuẫnvững chắc và khả thi để hỗ trợ mức đóng cho người dân từ ngân sách nhà nước,nhất là đối tượng cận nghèo và lao động tự do Chỉ khi có sự hỗ trợ của nhà nước vềchính sách, định hướng và kinh phí, đặc biệt là trong thời gian đầu triển khai và một

số năm tiếp theo, hoạt động BHYT tự nguyện mới có cơ hội phát triển một cách bềnvững, là tiền đề để tiến tới BHYT toàn dân

1.2 Kinh nghiệm thực hiện BHYT tự nguyện tại một số nước trên thế giới.

Từ khi bảo hiểm y tế ra đời cho đến nay, loại hình BHYT tự nguyện tồn tại vàphát triển ở hầu hết các nước trên thế giới Tuy nhiên, mô hình tổ chức và tác dụng

mô hình BHYT tự nguyện là rất khác nhau

Tại các nước phát triển ở châu Âu, BHYT tự nguyện được xem là một loạihình BHYT bổ sung nhằm thanh toán cho các dịch vụ y tế mà BHYT cơ bản khôngchi trả hoặc đáp ứng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe nằm ngoài qui định của BHYT cơbản BHYT tự nguyện, trong đó việc tham gia do các nhân tự quyết định Mức phíđược định trên tình trạng sức khỏe cá nhân Hầu hết các nước phát triển đều sử dụngnguyên tắc định phí theo tình trạng sức khỏe cá nhân khi bán BHYT tự nguyện bổ sungcho người tham gia Các yếu tố được đưa ra làm cơ sở tính toán như tuổi, giới, nghềnghiệp, số người trong gia đình, tình trạng sức khỏe, bệnh sử của cá nhân, gia đình,mức độ quyền lợi được hưởng

1.2.1 BHYT tại Cộng hoà liên bang Đức:

Cộng hòa liên bang Đức là một đất nước có bảo hiểm y tế tương đối sớm trênthế giới Từ những năm 1884, bảo hiểm y tế Cộng hoà liên bang Đức đã tương đốihoàn thiện và đã đạt tiêu chí bảo hiểm y tế toàn dân trên cơ sở hoạt động bảo hiểm y tếtheo luật định Vì vậy, tất cả mọi người đều phải tham gia BHYT bắt buộc, BHYT tựnguyện chỉ cho phép các cá nhân có mức thu nhập xã hội cao (trên 45.900 Euro/năm)hoặc các công chức viên chức có mức thu nhập dưới 45.900 Euro sau khi đã đóng bảohiểm y tế bắt buộc, được phép mua các loại hình bảo hiểm y tế bổ sung khác cho bảnthân hoặc cho gia đình

Quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện vì thế cũng rất khácnhau, tùy theo các mức phí mà có các gói dịch vụ tương ứng, nhằm chi trả một phầnchi phí cho người bệnh và hầu hết các loại hình bảo hiểm y tế tự nguyện đều do tưnhân cung cấp Vì vậy, từng mức thu và chi đều phải được xác định và cân đối cụthể trong đó có tính đến cơ cấu lợi nhuận Tính đến 2003, tỷ lệ người tham gia bảohiểm y tế tự nguyện tại Cộng hoà liên bang Đức chỉ chiếm có 9,7% dân số

1.2.2 Bảo hiểm y tế tại Pháp:

Tại Pháp, tài chính cho y tế chủ yếu từ nguồn bảo hiểm y tế bắt buộc Đếnnăm 2000, toàn bộ dân số Pháp đều có BHYT bắt buộc Quỹ BHYT bắt buộc chỉđảm nhiệm được 3/4 chi phí y tế, phần còn lại do bảo hiểm y tế bổ sung doBHYT tư nhân thực hiện và hoạt động trên nguyên tắc mức hưởng tương xứngvới mức đóng góp

1.2.3 BHYT tại Thái Lan:

Thái Lan bắt đầu làm BHYT tự nguyện từ năm 1983 Tại thời điểm đó, GDPcủa Thái Lan là 563USD/bình quân đầu người Chương trình BHYT tự nguyện nàyđược tổ chức cho nông dân cận nghèo và trung lưu, được nhà nước hỗ trợ tới 50%phí BHYT thông qua Bộ Y tế Mỗi thẻ BHYT được Bộ Y tế Thái Lan cấp 500 bạt.Người có thẻ BHYT được khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế công lập và phải đikhám chữa bệnh theo tuyến chuyên môn kỹ thuật Năm 1988, sau 5 năm, toàn quốc

có 2,1 triệu thẻ; tới năm 1996 được 6 triệu thẻ trong tổng số 60 triệu dân của TháiLan Với 18 năm làm liên tục, được Nhà nước hỗ trợ nguồn kinh phí rất lớn, tỉ lệtham gia BHYT tự nguyện mới đạt 9-10% dân số

1.2.4 BHYT tại Cộng hòa dân chủ nhân dân Lào:

BHYT tại Lào mới được thí điểm vào năm 2002 Chương trình BHYT dựatrên cộng đồng được thực hiện tại Cộng hòa dân chủ nhân dân Lào do WHO trợgiúp kỹ thuật Đây là mô hình được WHO đánh giá là có tính khả thi cao cho một sốnước đang phát triển Hoạt động BHYT dựa vào cộng đồng của Lào được điều hành

từ các Ban Quản lý dự án ở địa phương bao gồm: Chủ tịch quận, huyện làm trưởngban, các thành viên là đại diện bệnh viện huyện, cơ quan tài chính, các đoàn thể vàtrưởng các thôn

Đối tượng vận động và điều kiện tham gia BHYT dựa vào cộng đồng làtoàn thể gia đình, những người có tên trong hộ khẩu được coi là một đơn vị thamgia BHYT

Quỹ BHYT từ quĩ đóng góp của cộng đồng theo hộ gia đình có áp dụng giảmphí cho các loại hộ tham gia đông Phí thu theo tháng hoặc quí, được gửi tại tàikhoản ngân hàng và được thanh toán cho bệnh viện có ký hợp đồng khoán quĩ

Quyền lợi người tham gia:

- Được khám chữa bệnh ngoại trú sau khi đã đóng phí BHYT ít nhất 2 tháng,được nằm viện sau khi đã đóng BHYT ít nhất 4 tháng Có các thời gian chờ đợi điềutrị cho các loại hình điều trị đặc biệt khác nhau

- Khám chữa bệnh ngoại trú cũng theo hình thức khoán quỹ và qui định danhmục thuốc thiết yếu Khám chữa bệnh nội trú có bao gồm cả tiền ăn, tiền vậnchuyển bệnh nhân nếu là cấp cứu, tuy nhiên chỉ được hưởng 90 ngày nằm việntrong 1 năm và không thanh toán các trường hợp không có trong chế độ BHYThoặc ở các cơ sở y tế không do BHYT chỉ định

- Ngoài chế độ khám chữa bệnh, bệnh nhân còn được chăm sóc y tế khi bịtai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp

CHƯƠNG II THỰC TRẠNG TRIỂN KHAI BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

2.1 SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CỦA BẢO HIỂM Y TẾ VÀ BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN VIỆT NAM.

2.1.1 Bảo hiểm y tế ở Việt Nam.

Tại Việt Nam, chính sách BHYT được xây dựng theo loại hình bảo hiểm y tế

xã hội, là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sựđóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức, cá nhân đểthanh toán chi phí KCB theo quy định cho người có thẻ BHYT khi ốm đau Ra đời

từ năm 1992 bằng Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/08/1992 của Hội đồng Bộtrưởng, sau 17 năm chính sách BHYT ở Việt Nam đã có nhiều thay đổi về cách thức

tổ chức, phương thức chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT Trước năm

2003, BHYT Việt Nam do Bộ Y tế trực tiếp quản lý, điều hành Từ năm 2003 đếnnay, chính sách BHYT do BHXH Việt Nam tổ chức thực hiện dưới sự chỉ đạo trựctiếp của Chính phủ Từ 01/07/2005 đến 30/9/2009, chính sách BHYT được thựchiện theo Nghị định 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ Điểm cơ bảntrong phương thức chi trả chi phí KCB cho người có thẻ BHYT trong giai đoạn này

là thanh toán thực chi, bãi bỏ trần thanh toán trong điều trị nội trú, một số loại thủthuật, phẫu thuật được thanh toán trong điều trị nội trú, chi phí của nhiều loại vật tư

y tế tiêu hao được BHYT thanh toán không nằm trong cơ cấu giá dịch vụ y tế, đốivới đối tượng bắt buộc là bãi bỏ quy định cùng chi trả 20% Riêng đối với các dịch

vụ kỹ thuật cao theo danh mục của Bộ Y tế có chi phí lớn trên 7 triệu đồng thì bệnhnhân BHYT bắt buộc được thanh toán 60% chi phí nhưng không được vượt quá haimươi triệu đồng cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó, phần còn lại người bệnh

tự thanh toán với cơ sở KCB (trừ người nghèo, người có công, hưu trí được thanhtoán 100%) Vì vậy, quyền lợi của người có thẻ BHYT giai đoạn này được mở rộnggần như tối đa nhưng từ năm 2005 quỹ BHYT bắt đầu bị bội chi Ngày 14/11/2008Luật BHYT đầu tiên tại Việt Nam ra đời, đánh dấu một bước ngoặt lớn trong chínhsách BHYT tại Việt Nam Từ 1/10/2009, chính sách BHYT tại Việt Nam được thựchiện theo Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 của Quốc hội, Nghị định

số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 của Chính phủ, Thông tư số BYT-BTC ngày 14/8/2009 của liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện

09/2009/TTLT-BHYT Điểm thay đổi cơ bản trong chính sách BHYT mới là bệnh nhân phải cùngchi trả chi phí KCB (trừ một số đối tượng đặc biệt), tăng mức đóng, mở rộng đốitượng và có lộ trình tiến tới BHYT toàn dân vào năm 2014 bằng cách chuyển dầncác đối tượng tham gia BHYT tự nguyện sang diện BHYT bắt buộc Trong thờigian các đối tượng chưa thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc thì tiếp tục tham giaBHYT tự nguyện, BHYT tự nguyện là giai đoạn quá độ để tiến tới BHYT toàn dân

* Các loại hình bảo hiểm y tế ở nước ta hiện nay

- BHYT bắt buộc: áp dụng cho các đối tượng được hưởng lương và sinh hoạt

phí, bao gồm cán bộ công chức, người lao động trong các doanh nghiệp, các tổ chứckinh tế, tổ chức chính trị xã hội, người về hưu, mất sức, các đối tượng ưu đãi xã hội,các đối tượng bảo trợ xã hội được Nhà nước cấp kinh phí thông qua BHXH, thânnhân sĩ quan quân đội, công an nhân dân Việt Nam, người nghèo theo chuẩn của BộLao động - TB&XH Trừ đối tượng người nghèo có mức đóng 130.000 đồng/người/năm còn các đối tượng khác trong nhóm BHYT bắt buộc có mức đóng bằng 3% tiềnlương, tiền công theo hợp đồng lao động, tiền sinh hoạt phí hoặc 3% mức lương tốithiểu hiện hành tuỳ theo từng nhóm đối tượng

- BHYT tự nguyện: áp dụng đối với mọi đối tượng có nhu cầu tham gia BHYT

[16], bao gồm 2 nhóm đối tượng là BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên và BHYT tựnguyện nhân dân Ngày 27/8/2008 Thủ tướng Chính phủ có quyết định số117/2008/QĐ-TTg về việc triển khai loại hình BHYT tự nguyện cho người cận nghèonhưng sang năm 2009 mới bắt đầu được triển khai thực hiện

2.1.2 Sự hình thành và phát triển của bảo hiểm y tế tự nguyện Việt Nam.

Ở Việt Nam, BHYT tự nguyện được áp dụng với mọi đối tượng có nhu cầu tham

gia BHYT, được triển khai thực hiện theo địa giới hành chính và nhóm đối tượng theoloại hình KCB nội, ngoại trú như đối với đối tượng BHYT bắt buộc

- Tuỳ theo từng giai đoạn, BHYT tự nguyện nhân dân có thể có các đối tượng:thành viên hộ gia đình, hội viên hội đoàn thể, thân nhân người lao động, cá nhân

* Quá trình hình thành và phát triển BHYT tự nguyện nhân dân tại Việt Nam: Từ

khi BHYT được thực hiện từ năm 1992 đến nay, BHYT tự nguyện nhân dân đượcchia làm 4 giai đoạn:

2.1.2.1 Giai đoạn từ năm 1992 đến tháng 8/1998

Giai đoạn chính sách BHYT được thực hiện theo Nghị định số 299/HĐBTngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ)

Trong giai đoạn này, mặc dù các cơ quan quản lý nhà nước chưa có văn bản

hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện cho các đối tượng dân cư nông thôn và laođộng tự do, song căn cứ vào yêu cầu nhiệm vụ, trên cơ sở Điều lệ BHYT và các chủtrương, định hướng của Đảng và Nhà nước, hệ thống cơ quan BHYT đã nỗ lực phốihợp với chính quyền các cấp xây dựng và triển khai thí điểm nhiều mô hình BHYT

tự nguyện cho nhân dân theo các đề án đã được UBND tỉnh, thành phố phê duyệt

Điển hình trong giai đoạn này là mô hình thí điểm BHYT tự nguyện chonông dân của Hải Phòng Hải Phòng là địa phương thực hiện thí điểm BHYT tựnguyện từ rất sớm với các hình thức đa dạng và được duy trì qua nhiều năm Đểtriển khai BHYT tự nguyện cho nông dân, Hải Phòng xây dựng mức đóng BHYT tựnguyện là 35.000đ/người/năm; trong đó có khoảng 20% số đối tượng tham gia đượcngân sách xã hỗ trợ 1/3 mức đóng; người tham gia được hưởng quyền lợi như ngườitham gia BHYT bắt buộc Điều kiện triển khai để phát hành thẻ là có ít nhất 50%dân của một đơn vị thôn hoặc xã tham gia BHYT

Trong quá trình thực hiện, do công tác quản lý và tổ chức thiếu chặt chẽ, cácChi nhánh BHYT huyện chạy theo số lượng nên bỏ qua nguyên tắc, phát hành thẻcho các đơn vị dân cư chưa đạt tỷ lệ quy định Năm 1997 Hải Phòng đã phát hànhđược: 130.000 thẻ cho những người tham gia BHYT tự nguyện, đưa tổng số người

có thẻ BHYT chiếm gần 40% dân số toàn thành phố, đó là năm số người tham giaBHYT cao nhất trong các năm và cũng là cao nhất trong cả nước Nhưng sau đó,tình trạng mất cân đối quỹ (thu không đủ chi) đã xuất hiện và đến năm 1998 thì quỹ

đã mất cân đối trầm trọng, sang năm 1999 buộc phải ngừng phát hành thẻ BHYT tựnguyện nhân dân đại trà trên địa bàn

Nhìn chung, việc cân đối quỹ BHYT tự nguyện của các địa phương đều gặpkhó khăn, năm nào cũng phải điều chỉnh tăng mức đóng, nên số người tham giaBHYT tự nguyện ngày càng giảm, thời điểm người dân tham gia nhiều nhất là năm

1996, sau đó giảm dần theo từng năm:

2.1.2.2 Giai đoạn từ 8/1998 đến năm 2002

Giai đoạn chính sách BHYT được thực hiện theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CPngày 15/8/1998 của Chính phủ, nhưng chưa có Thông tư hướng dẫn về BHYT tựnguyện nhân dân

Vì vậy, việc triển khai BHYT tự nguyện nhân dân vẫn tiếp tục dưới hình thứcthí điểm, mang tính nhỏ lẻ, thiếu thống nhất, kết quả thu được không đáng kể Môhình BHYT cho thân nhân người lao động, thành viên, hội viên của một số hội,đoàn thể cũng bước đầu được thí điểm Nổi bật trong giai đoạn này là thành phố HàNội, khi năm trước triển khai BHYT tự nguyện nhân dân tại Gia Lâm, năm sau lạitriển khai tại Sóc Sơn, với mong muốn thực hiện BHYT toàn dân trên địa bàn thànhphố Hà Nội Tuy nhiên, dù đầu tư nhiều tiền của và công sức, hầu hết các mô hìnhthí điểm đều thất bại, đa số duy trì không được quá 1 năm mà nguyên nhân chính là

do số người tham gia ít, không cân đối được thu chi quỹ BHYT tự nguyện Đếncuối năm 2002, trên địa bàn cả nước chỉ còn 30.000 người tham gia BHYT tựnguyện

2.1.2.3 Giai đoạn từ 2003 đến 01/7/2005

Giai đoạn chính sách BHYT được thực hiện theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CPngày 15/8/1998 của Chính phủ, Thông tư số 77/2003/TTLT-BYT-BTC ngày7/8/2003 của liên Y tế - Bộ Tài chính

Trong giai đoạn này, BHYT tự nguyện được áp dụng cho mọi đối tượng cónhu cầu tham gia BHYT và được thực hiện theo quy định của Nghị định số 58, Thông

tư số 77, Thông tư đầu tiên hướng dẫn BHYT tự nguyện Nội dung cơ bản của Thông

tư là triển khai BHYT tự nguyện nhân dân theo hộ gia đình và hội viên hội đoàn thể, cóđiều kiện về tỷ lệ số người tham gia trong cộng đồng mới phát hành thẻ (triển khai tại

xã phường theo hộ gia đình khi có ít nhất 100% thành viên trong hộ gia đình và 20%

số hộ gia đình tại xã, phường tham gia; triển khai theo hội đoàn thể khi có ít nhất 40%

số người trong hội tham gia), mức đóng phân theo khu vực thành thị và nông thôn., cómột số thời gian tham gia đủ lâu theo quy định mới được hưởng một số dịch vụ kỹthuật như thai sản, phẫu thuật tim, chạy thận nhân tạo, 1 số dịch vụ kỹ thuật cao…Người có thẻ BHYT tự nguyện nhân dân được thanh toán chi phí KCB theo phươngthức thực chi, có trần trong điều trị nội trú, cùng chi trả 20% chi phí KCB Sau 2 nămthực hiện (2003, 2004), quỹ BHYT tự nguyện nhân dân tại một số địa phương không