nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh doppler xuyên sọ và cắt lớp vi tính 64 dãy ở bệnh nhân chảy máu dưới nhện - 3 chương đầu

Khoảng 80% chảy máu dướinhện là do vỡ phình mạch hình túi thuộc đáy sọ, rất nguy hiểm vì khoảng12% bệnh nhân tử vong trước khi được chăm sóc của y tế và 20% khác tửvong sau khi được đưa

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chảy máu dưới nhện không do chấn thương là một thể của tai biến mạchnão và chiếm khoảng 5% trong tổng số bệnh nhân tai biến mạch não Trênthực tế ở Hoa Kỳ có khoảng 30.000 người mắc bệnh mỗi năm và tỷ lệ mớimắc hàng năm khoảng 10 trên 100.000 người Khoảng 80% chảy máu dướinhện là do vỡ phình mạch hình túi thuộc đáy sọ, rất nguy hiểm vì (khoảng12% bệnh nhân tử vong trước khi được chăm sóc của y tế và 20% khác tửvong sau khi được đưa vào bệnh viện), trong số hai phần ba bệnh nhân sốngsót có một nửa để lại di chứng nặng [Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found] Cothắt mạch não là một trong những biến chứng thường gặp nhất chiếm khoảng

từ 30% đến 70% tuy nhiên tiến triển thành nhồi máu não gây những thiếu sótthần kinh vào khoảng 20% - 30% [Error: Reference source not found], [Error:Reference source not found] Co thắt mạch não thường xuất hiện sau ngày thứ

3 đến ngày thứ 21 của bệnh, đỉnh cao là ngày thứ 6 đến ngày thứ 8 và giảmdần sau ngày thứ 14 của bệnh [Error: Reference source not found], [Error:Reference source not found] Co thắt mạch não là nguyên nhân gây tử vongcao, là nguyên nhân hàng đầu để lại di chứng nặng nề không những cho bệnhnhân mà còn là gánh nặng về kinh tế, tinh thần cho gia đình và xã hội Việcphát hiện sớm và dự phòng rất quan trọng để phòng tránh nhồi máu não thứphát

Siêu âm Doppler xuyên sọ đã được ứng dụng từ những năm 1980 [Error:Reference source not found] [Error: Reference source not found], [Error:Reference source not found] Phương pháp này ngày càng được sử dụng rộngrãi để đánh giá sự thay đổi về huyết động học, là một phương pháp không gâynguy hại và có thể tiến hành liên tục, hàng ngày tại giường bệnh để chẩnđoán, theo dõi biến chứng co thắt mạch não Phương pháp này có độ đặc hiệu

cao khoảng 85 đến 90% đặc biệt đối với động mạch não giữa [Error:Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error:Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error:Reference source not found], [Error: Reference source not found].

Gần đây chụp cắt lớp vi tính nhiều dãy đầu dò độ phân giải cao độngmạch não là phương pháp ít biến chứng, tiến hành nhanh và khắc phục đượcmột số nhược điểm của chụp mạch số hoá xoá nền Ngoài ra kỹ thuật này cònphát hiện huyết khối thành túi phình, mảng vôi hoá thành mạch hay huyếtkhối cũ của túi phình, nhu mô não lân cận tổn thương và tình trạng chảymáu [Error: Reference source not found], [Error: Reference source notfound]

Do đó chụp cắt lớp vi tính nhiều dãy đầu dò và siêu âm Doppler xuyên

sọ có thể khắc phục được những nhược điểm trong chẩn đoán co thắt mạchnão và có thể coi là phương pháp thay thế không xâm hại để chẩn đoán mộtcách đáng tin cậy thay cho chụp động mạch não số hoá xoá nền [Error:Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error:Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error:Reference source not found], [Error: Reference source not found] Các tác giảtrên thế giới nói rằng “mặc dù đã có những tiến bộ vượt bậc trong kỹ thuậtđiều trị phình mạch não tuy nhiên điều trị các biến chứng chảy máu dưới nhệnvẫn chưa được như mong muốn, đặc biệt cần phải có những nghiên cứu tiếptheo để giải quyết vấn đề co thắt mạch gây nhồi máu não sau chảy máu dướinhện" [Error: Reference source not found], [Error: Reference source notfound], [Error: Reference source not found]

Ở Việt Nam các công trình nghiên cứu về chảy máu dưới nhện chủ yếunghiên cứu về lâm sàng và cận lâm sàng trong khi đó siêu âm Doppler xuyên

sọ và chụp cắt lớp vi tính 64 dãy ở bệnh nhân co thắt mạch não sau chảy máudưới nhện còn ít được đề cập đến.

Với mong muốn góp phần nhỏ vào nghiên cứu chảy máu dưới nhện

chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh Doppler xuyên sọ và cắt lớp vi tính 64 dãy ở bệnh nhân chảy máu dưới nhện” nhằm các mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chảy máu dưới nhện.

2 Phân tích một số yếu tố nguy cơ, giá trị các triệu chứng lâm sàng và siêu âm Doppler xuyên sọ trong chẩn đoán co thắt mạch sau chảy máu dưới nhện.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Tình hình nghiên cứu chảy máu dưới nhện trên thế giới và Việt Nam

Chụp mạch não đã được Egas Monis đưa vào từ năm 1927 cho phép thấy

rõ túi phình, cổ túi phình và các dị dạng mạch não ở bệnh nhân chảy máudưới nhện [Error: Reference source not found]

Năm 1982, Aaslid và cộng sự đã sử dụng máy siêu âm Doppler đầu dòvới tần số thấp 2 MHz cho phép siêu âm các động mạch não của đa giácWillis [Error: Reference source not found], [Error: Reference source notfound], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source notfound], [Error: Reference source not found]

Hiện nay trên thế giới, có rất nhiều công trình nghiên cứu về các vấn đềlâm sàng, chẩn đoán, điều trị, xử trí các biến chứng, tiên lượng chảy máu dướinhện

1.1.2 Việt Nam

Những nghiên cứu về chảy máu dưới nhện đã được tiến hành từ nhữngnăm 1960 Có thể điểm lại một số công trình như sau:

Năm 1961, Nguyễn Thường Xuân, Phạm Gia Triệu, Nguyễn Văn Đăng

đã nêu một số nhận xét về lâm sàng, tiên lượng và điều trị phẫu thuật phìnhđộng mạch não [Error: Reference source not found]

Năm 1992, công trình nghiên cứu giải phẫu lâm sàng 126 trường hợp tửvong do tai biến mạch máu não tại Bệnh viện Bạch Mai của Lê Đức Hinh vàĐặng Thế Chân từ năm 1979 đến 1988 Tác giả cho thấy chảy máu dưới nhệnxảy ra ở độ tuổi 41-50, 51-60, 61-70 tương ứng 19,4%, 26,8% và 20,8% [dẫntheo Error: Reference source not found]

Năm 1996, Lê Văn Thính và cộng sự đã đưa ra một số nhận xét về lâmsàng của chảy máu dưới nhện [dẫn theo Error: Reference source not found]

Năm 2000 kỹ thuật Doppler xuyên sọ được ứng dụng đầu tiên tại KhoaThần kinh Bệnh viện Bạch Mai Năm 2002 Lê Văn Thính sử dụng Dopplerxuyên sọ trong chẩn đoán co thắt mạch não ở 60 bệnh nhân chảy máu dướinhện, kết quả cho thấy có 28 bệnh nhân co thắt mạch não sau chảy máu dướinhện chiếm tỷ lệ là 47% [Error: Reference source not found]

Năm 2006 Lê Văn Thính và cộng sự trong đề tài cấp Bộ - Bộ Y tế, Ứngdụng kỹ thuật Doppler xuyên sọ trong chẩn đoán và theo dõi điều trị co thắtmạch não do chảy máu dưới nhện” [Error: Reference source not found].

Tuy vậy chưa có công trình nào nghiên cứu về chẩn đoán co thắt mạchnão sau chảy máu dưới nhện bằng lâm sàng, siêu âm Doppler xuyên sọ vàchụp cắt lớp vi tính 64 dãy động mạch não

1.2 Dịch tễ học chảy máu dưới nhện

Trên thế giới các tài liệu về dịch tễ học của chảy máu dưới nhện ở cácnước có những điểm khác nhau

Một nghiên cứu đa quốc gia của Tổ chức Y tế Thế giới cho thấy tỷ lệmới mắc chảy máu dưới nhện hằng năm ở các quốc gia khác nhau từ2/100.000 dân ở Trung Quốc đến 22,5/100.000 dân ở Phần Lan Các nghiêncứu dựa trên cộng đồng báo cáo tỷ lệ mới mắc ở Ôxtrâylia và Niu Dilân là8,1/100.000 dân nhưng ở Nhật Bản lên đến 23/100.000 dân Một nghiên cứukhác của Nhật Bản cho thấy nếu tính cả tử vong sớm do chảy máu dưới nhệnthì tỷ lệ mới mắc ở Nhật Bản lên tới 32/100.000 dân [Error: Reference sourcenot found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source notfound], [Error: Reference source not found]

Chảy máu dưới nhện không do chấn thương là một thể của tai biến mạchnão và chiếm khoảng 5% tai biến mạch não Theo nghiên cứu ở các nước, tỷ

lệ mới mắc vào khoảng 8-12/100.000 dân Ở Hoa Kỳ có khoảng 30.000người/năm và tỷ lệ mới mắc hàng năm khoảng 10/100.000 người [Error:Reference source not found], [Error: Reference source not found]

Nghiên cứu của Pobereskin ở Devon và Cornwall thuộc Vương quốcAnh với dân số 1.504.847 người cho kết quả như sau: có 800 bệnh nhân chảymáu dưới nhện, tỷ lệ mới mắc hàng năm là 9,71/100.000 dân Trong số tửvong có 21% tử vong trong vòng 24 giờ đầu, 37% tử vong trong tuần đầu,44% tử vong trong tháng đầu Tỷ lệ chảy máu dưới nhện ở người trên 60 tuổicao hơn gấp 2,95 lần so với người dưới 60 tuổi [dẫn theo Error: Referencesource not found]

1.3 Đặc điểm giải phẫu màng não, khoang dưới nhện, động mạch màng não

Não và tuỷ sống là cơ quan gồm các tế bào được biệt hoá cao độ, cóchức năng rất phức tạp, được bảo vệ tốt hơn các bộ phận khác của cơ thể.Ngoài cột sống và hộp sọ, tuỷ sống và não còn được ba màng bảo vệ là: Màngcứng, màng nhện, màng mềm hay màng nuôi

Giữa xương và các màng, giữa các màng với nhau lại có các khoang đểgiảm áp lực do va chạm Đặc biệt ở khoang dưới nhện và các não thất cònchứa dịch não-tuỷ có tác dụng bảo vệ, nuôi dưỡng cho não và tuỷ sống

Khoang giữa màng cứng và màng nhện là khoang dưới cứng Giữa màngnhện và màng mềm có khoang dưới nhện Trong khoang dưới nhện chứa dịchnão-tuỷ

1.3.3 Màng mềm

Màng mềm là lớp màng mỏng bao bọc não và tuỷ sống, có nhiều đám rốimạch máu nhỏ Màng mềm hay màng nuôi ở não bao bọc toàn bộ bề mặt củanão, đi sâu vào các khe, các rãnh ở bán cầu đại não cũng như tiểu não Cùngvới các mạch máu, màng mềm tạo nên các đám rối mạch mạc ở não thất bên,não thất III và não thất IV Trên bán cầu đại não, màng mềm bao bọc cácmạch máu nhỏ đi vuông góc vào trong não và các nhân xám dưới vỏ

Khoang dưới nhện nằm giữa màng nhện và màng nuôi, trong khoangdưới nhện có dịch não-tuỷ Khoang dưới nhện của tuỷ sống thông với khoangdưới nhện của não và với não thất IV qua lỗ Magendie và hai lỗ Luschka.

1.3.4 Khoang dưới nhện

Khoang dưới nhện là khoang giữa màng nhện và màng nuôi, có chứadịch não-tuỷ Có các khoang lớn là [Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found]:

- Bể hành-tiểu não: được hình thành do màng nhện đi ngang qua giữahành não và tiểu não, nối tiếp ở dưới với khoang dưới nhện của tuỷ sống

- Bể cầu-tiểu não: Là khoang nằm ở phía trước của cầu não Trongkhoang có động mạch thân nền Bể cầu-tiểu não thông ở dưới với khoangdưới nhện của tuỷ sống, ở trên với bể gian cuống

- Bể gian cuống: Là khoang dưới nhện ở giữa hai cuống đại não Trong

bể có vòng động mạch não (đa giác Willis), trước bể có giao thoa thị giác

- Bể hố bên đại não hay bể Sylvius ở thung lũng Sylvius, có chứa độngmạch não giữa được hình thành do màng nhện bắt ngang qua rãnh bên ở mỗibán cầu đại não

- Bể vòng quanh: Hay bể của tĩnh mạch não lớn hay bể trên, là khoangnằm giữa khối thể chai và mặt trên của tiểu não Bể này chứa tĩnh mạch nãolớn và tuyến tùng

Ngoài ra còn có các bể nhỏ như: bể trước giao thoa thị giác, bể sau giaothoa thị giác, bể của mảnh cùng và bể trên thể chai

Khoang dưới nhện thông với não thất IV qua ba lỗ Lỗ giữa hay lỗMagendie ở chính giữa của màng mái não thất IV Hai lỗ bên hay lỗ Luschkanằm ở ngách bên của não thất IV ở phía sau trên của thần kinh thiệt-hầu.Khoang dưới nhện ở vùng tuỷ tương đối rộng hơn ở não, rộng nhất là ởvùng đuôi ngựa Ở trên thông với khoang dưới nhện của não, ở dưới tận cùng

ở đốt sống cùng II (S II)

1.3.5 Hạt nhện

Hạt nhện hay hạt Pacchioni là các nụ nhỏ, phát sinh từ màng nhện, tạothành từng búi Các hạt này xuyên qua màng cứng lồi thành cục dọc theo cácxoang tĩnh mạch não.

1.3.6 Các mạch máu của màng não

Động mạch nuôi cho màng cứng được tách ra từ nhiều nguồn [Error:Reference source not found], [Error: Reference source not found]:

- Hố sọ trước được nuôi dưỡng bởi nhánh màng não trước tách từ nhánhsàng trước và nhánh sàng sau, động mạch mắt và một nhánh tách từ độngmạch màng não giữa

- Hố sọ giữa được nuôi bởi nhánh màng não giữa, nhánh màng não phụ

- Hố sọ sau được nuôi dưỡng bởi các nhánh tách từ động mạch đốt sống

và động mạch hầu lên

Động mạch nuôi cho màng nhện và màng mềm là các nhánh tách ra từcác động mạch não Các tĩnh mạch đổ về các xoang tĩnh mạch não

1.4 Hệ thống động mạch não

Não được nuôi dưỡng bằng hệ thống mạch máu não và được hình thành từbốn cuống mạch chính: hai động mạch cảnh trong và hai động mạch đốt sống[Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found]

1.4.1 Động mạch cảnh trong

- Đoạn cổ: từ nguyên uỷ đến chỗ chui vào trong xương đá, dạng chữ Snằm phía sau ngoài động mạch cảnh ngoài, ở dưới cong ra trước lên trên cong

ra sau Đoạn này không cho nhánh bên

- Đoạn trong xương đá: đi theo hai hướng, đầu tiên đi thẳng rồi chạyngang vào trong song song với trục của xương đá chui ra ở đỉnh xương đá.Liên quan với thành dưới rồi thành trước trong của hòm nhĩ

- Đoạn trong sọ: Từ lỗ ra ở đỉnh xương đá động mạch đi ra trước vàotrong xoang hang, rồi thoát ra khỏi xoang hang đi cong lên trên ra ngoài và rasau rồi tận hết bằng cách chia các nhánh tận như sau: Đoạn trước xoang hang,đoạn trong xoang hang (bên yên), đoạn trên xoang hang

Động mạch cảnh trong có bốn nhánh tận: Động mạch não trước, động

mạch não giữa, động mạch mạch mạc trước và động mạch thông sau

1.4.1.1 Động mạch mạch mạc trước

Động mạch này bắt nguồn từ động mạch cảnh trong phía trên động mạch

thông sau Ở sâu nhánh này tưới máu cho hạnh nhân, hồi hải mã, phần đuôicủa nhân đuôi, phần giữa của thể nhạt, phần bụng bên của đồi thị, phần bêncủa thể gối và đám rối mạch mạc của sừng thái dương não thất bên Ở nôngnhánh này tưới máu cho vỏ não dạng quả lê

1.4.1.2 Động mạch thông sau

Động mạch này xuất phát ngay chỗ động mạch cảnh trong đi ra khỏi

xoang hang, được coi như phần gốc của động mạch não sau và thường chỉ làmột nhánh nhỏ tồn dư lại Động mạch thông sau là nơi hay có túi phình độngmạch ở chỗ nối với động mạch cảnh Túi phình này có thể gây liệt dây thầnkinh số III một bên hoặc gây các cơn đau nửa đầu

1.4.1.3 Động mạch não giữa

Động mạch não giữa gồm các đoạn:

- Đoạn M1: thấy rõ trên phim chụp hướng thẳng Động mạch chạy rangoài hơi cong lên trên tới khe Sylvius thì uốn cong vào trong và chia hainhánh tận là thân trước trên và thân sau dưới Chỗ chia đôi này hay gặpphình mạch

- Đoạn M2: từ khe Sylvius mỗi thân lại chia các nhánh cho mặt ngoàithuỳ đảo

- Đoạn M3 và đoạn M4: Ra khỏi khe Sylvius và tạo ra đường cong lên

trên tiếp cận với bề mặt vỏ não Động mạch này đi qua tam giác khứu giác

uốn quanh thuỳ đảo và chạy ra phía sau vào rãnh Sylvius Các nhánh sâu từchỗ xuất phát mạch chính đi qua khoảng rách trước vào tưới máu cho baotrong, thể vân và phía trước đồi thị Các nhánh nông ở vỏ não tưới máu chophần bên của diện hố mắt thuộc thuỳ trán, thuỳ trước trung tâm thấp, phầngiữa cuốn trán lên, thuỳ đỉnh (trừ mép trên bán cầu thuộc động mạch nãotrước) Có hai đến ba nhánh thái dương tưới máu cho thuỳ thái dương

1.4.1.4 Động mạch não trước

Động mạch não trước: có hai đoạn chính:

- Đoạn A1: Động mạch này thoát ra từ động mạch cảnh chạy ngang ra

trước và vào trong tới khe liên bán cầu

- Đoạn A2: Sau khi cho nhánh động mạch thông trước, động mạch chạy

ra trước lên trên rồi cong ra sau vòng quanh gối và thân thể chai Động mạchcho các nhánh cấp máu cho đầu nhân đuôi, phần trước vùng dưới đồi, phầntrước nhân đậu, nửa trước của cánh tay trước của bao trong (động mạchHeubner), mặt trong và phần trong của mặt dưới thuỳ trán, bờ trên và mộtphần nhỏ mặt ngoài bán cầu, 4/5 trước của thể chai và mép trắng trước, mặttrong của thuỳ đỉnh

1.4.2 Động mạch đốt sống

Động mạch xuất phát từ khúc đầu của động mạch dưới đòn đi lên trongcác lỗ mỏm ngang của sáu đốt sống cổ Khi lên trên, động mạch uốn quanhsau khối bên của đốt đội để chui vào lỗ chẩm đến bờ thấp của cầu não nhậpvới động mạch cùng tên bên đối diện tạo thành động mạch thân nền

1.4.2.2 Động mạch não sau

Động mạch này bắt nguồn từ đỉnh của động mạch thân nền, có vai trò

quan trọng và nối với hệ cảnh qua động mạch thông sau Động mạch não sau

đi vòng quanh cuống não đến lều tiểu não, mặt trên tiểu não và ở đó tách racác nhánh đi lên trên tưới máu cho thuỳ thái dương và thuỳ chẩm

1.4.3 Đa giác Willis

Đa giác Willis là một vòng động mạch quây xung quanh yên bướm vànằm ở vùng nền sọ, được hình thành do các nhánh nối của động mạch cảnh

trong hai bên và với động mạch thân-nền Vòng động mạch này tạo bởi độngmạch não trước, động mạch não sau, động mạch thông trước, động mạchthông sau [Error: Reference source not found], [Error: Reference source notfound], [Error: Reference source not found].

Động mạch não trước chạy vào phía trong đi vào khe giữa hai bán cầuđại não, ở phía trước giao thoa thị giác, hai động mạch não trước nối với nhaubởi động mạch thông trước

Động mạch thông sau tách ra từ động mạch cảnh trong và nối với độngmạch não sau, động mạch não sau tách ra một nhánh nhỏ đi vào hố giancuống và vùng dưới đồi Động mạch não sau đi ra phía ngoài đến phía dướithần kinh vận nhãn, đi vòng trung não rồi đi phía trên tiểu não

Vòng động mạch não được hình thành do sự nối thông của các độngmạch, tạo nên dòng máu cân bằng đi đến các phần khác nhau của não

Mức 1: Sự nối thông giữa hai động mạch cảnh trong và cảnh ngoài qua

động mạch võng mạc trung tâm

1: Động mạch thông trước

Mức 2: Giữa động mạch cảnh trong và động mạch đốt sống-thân nền

qua đa giác Willis Đây được coi là vòng nối rất quan trọng để tưới máu bùcho não trong trường hợp có co thắt mạch, hẹp hoặc tắc một động mạch não

Mức 3: Ở tầng nông bề mặt vỏ não Các động mạch tận thuộc hệ động

mạch cảnh trong và hệ thống đốt sống-thân nền vùng vỏ hình thành một mạngnối chằng chịt trên bề mặt vỏ não Mạng nối này được coi là nguồn tưới máu

bù quan trọng giữa khu vực động mạch não trước và não giữa, động mạch nãogiữa và não sau, động mạch não trước và não sau

• Vị trí động mạch bị co thắt mạch hoặc tắc mạch càng gần quai động mạchchủ, phía sau chỗ co thắt có các vòng nối quan trọng thì khả năng tưới máu bùcàng lớn

• Tình trạng co thắt mạch, hẹp hoặc tắc mạch xảy ra từ từ thì hệ thống tướimáu bù cho não càng tốt

• Nhờ có hệ thống các mạch máu bàng hệ được thiết lập nhiều lần mà máu cóthể cung cấp bù giữa hệ cảnh ngoài với cảnh trong và hệ sống-nền giữa báncầu não phải và bán cầu não trái Trong điều kiện bình thường hệ thống tuầnhoàn bàng hệ hầu như không hoạt động, mỗi động mạch chỉ tưới máu cho khuvực của nó tuy nhiên khi có co thắt, hẹp hoặc tắc sẽ có thể dẫn tới sự chênhlệch về áp lực dòng máu (sau chỗ co thắt, hẹp hoặc tắc mạch thì áp lực dòngmáu thấp hơn) Thông qua các vòng nối máu được tưới bù từ khu vực có áplực cao đến khu vực có áp lực thấp

1.4.5 Hệ tĩnh mạch não

Hệ tĩnh mạch não gồm các xoang tĩnh mạch màng cứng và tĩnh mạchnão Tĩnh mạch não gồm (tĩnh mạch hành não, tĩnh mạch cầu não, tĩnh mạchtiểu não, tĩnh mạch đại não trước) và tĩnh mạch sâu, tĩnh mạch nền, tĩnh mạch

ở các hồi não Các xoang tĩnh mạch gồm: xoang tĩnh mạch dọc trên, dọc dưới,xoang thẳng, xoang ngang, xoang chẩm, xoang sigma, xoang hang, xoang tĩnhmạch đá trên và xoang tĩnh mạch đá dưới Các xoang tĩnh mạch này dẫn lưumáu não đổ vào tĩnh mạch cảnh trong

1.5 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của chảy máu dưới nhện.

1.5.1 Nguyên nhân gây chảy máu dưới nhện

Nguyên nhân chính gây chảy máu dưới nhện gồm:

 Phình mạch não:

- Vỡ phình mạch hình túi là hậu quả của những tổn thương thoái hóa mắcphải dẫn tới các kích lực về huyết động học tại chỗ phân chia của các độngmạch não, đặc biệt là các mạch máu thuộc đa giác Willis Nguyên nhân củachảy máu dưới nhện khoảng 80% do vỡ phình mạch não hình túi thuộc đagiác Willis và khoảng 85% đến 90% các phình mạch thuộc hệ tuần hoàn trước(hệ cảnh) [Error: Reference source not found], [Error: Reference source notfound], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source notfound], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source notfound], [Error: Reference source not found], động mạch thông sau và độngmạch cảnh trong khoảng 40%, động mạch thông trước khoảng 30%, độngmạch não giữa khoảng 20% [Error: Reference source not found], [Error:Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error:Reference source not found] Khoảng 10-15% phình mạch thuộc hệ tuần hoànsau (thuộc hệ sống-nền) thường gặp ở động mạch thân-nền (đặc biệt là đỉnhthân-nền), động mạch đốt sống và động mạch tiểu não sau dưới Trong sốbệnh nhân có phình mạch não thì khoảng 10% bệnh nhân có nhiều túi phình,trong số bệnh nhân có nhiều túi phình thì có một số bệnh nhân có các túiphình ở vị trí “soi gương” [Error: Reference source not found], [Error:Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error:Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error:Reference source not found]

- Chảy máu dưới nhện còn do vỡ phình mạch không phải hình túi baogồm: phình mạch hình thoi thường do vữa xơ động mạch (hay gặp ở độngmạch sống-nền) các phình mạch hình nấm thường là thứ phát sau viêm mạch

do vi khuẩn, phình mạch do chấn thương…[Error: Reference source notfound], [Error: Reference source not found]

 Chảy máu dưới nhện không do phình mạch bao gồm: dị dạng thông đông-tĩnhmạch, tăng huyết áp, chấn thương, viêm động mạch, khối u, rối loạn đông

máu, người sử dụng Cocain và Amphetamin, bệnh Moyamoya…[Error:Reference source not found], [Error: Reference source not found].

1.5.2 Cơ chế bệnh sinh của chảy máu dưới nhện

- Chảy máu dưới nhện do vỡ phình mạch não đã được xác định, khiphình mạch phát triển dần, kích thước to ra, thành túi phình mỏng dần và cuốicùng không chịu được áp lực của dòng máu sẽ vỡ ra gây chảy máu vàokhoang dưới nhện Đa số phình mạch não tự vỡ, tuy nhiên khi huyết áp tănglên là yếu tố thuận lợi làm cho phình mạch não dễ vỡ hơn [Error: Referencesource not found], [Error: Reference source not found], [Error: Referencesource not found], [Error: Reference source not found]

- Chấn thương sọ não: đôi khi chấn thương chỉ là yếu tố khởi phát gây

vỡ phình mạch chứ không phải là nguyên nhân gây chảy máu dưới nhện

- Chảy máu dưới nhện do dị dạng thông đông-tĩnh mạch não: do tuầnhoàn của dòng máu ở khối dị dạng bị rối loạn, lưu lượng máu tăng cao, áp lựcmáu từ động mạch sang tĩnh mạch cao làm các tĩnh mạch giãn mạnh dẫn tới

vỡ dị dạng gây chảy máu dưới nhện

- Chảy máu dưới nhện khu trú quanh thân não không do phình mạchcòn chưa rõ nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh, nhiều tác giả còn cho rằng chủyếu do chảy máu các tĩnh mạch ở khu vực này [Error: Reference source notfound], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source notfound]

1.5.3 Cơ chế bệnh sinh của phình mạch não

Quan điểm về nguyên nhân của phình động mạch não hình túi vẫn cònchưa thống nhất Có ba thuyết được đưa ra để giải thích [Error: Referencesource not found], [Error: Reference source not found], [Error: Referencesource not found]

- Thuyết bẩm sinh cho rằng phình động mạch não là do sự thiếu hụt lớp

cơ ở chỗ phân nhánh động mạch Sự hình thành phình mạch não ở chỗ phânđôi của động mạch đáy sọ có thể liên quan đến các phễu tồn dư của sự bịt lại

không hoàn toàn của động mạch bào thai hộp sọ Lancisi (1728), Rokitansky(1852), Gull (1859) ủng hộ thuyết bẩm sinh đã dựa trên cơ sở là phình mạchnão có thể xuất hiện ở người trẻ và về mặt đại thể các động mạch có túi phình

là hoàn toàn bình thường Sự giải thích trên tuy có bằng chứng của các tổnthương bẩm sinh thành mạch nhưng chưa đủ giải thích sự xuất hiện túi phìnhđộng mạch não [Error: Reference source not found], [Error: Reference sourcenot found], [Error: Reference source not found]

- Thuyết mắc phải cho rằng những yếu tố thoái hóa như các biến đổi vềsiêu cấu trúc lớp áo ngoài, lớp chun trong là các tổn thương mắc phải, hoặcmột xơ cứng mạch nhỏ nuôi thành mạch làm tăng thêm sự suy yếu của thànhđộng mạch và hình thành nên túi phình

- Thuyết thứ ba hỗn hợp cho là phình mạch não hình thành từ sự suy yếukhu trú của thành động mạch vừa do thiếu hụt lớp cơ bẩm sinh, vừa do thoáihóa của lớp giới hạn chun trong là hợp lý nhất Vai trò của tăng huyết áptrong việc hình thành túi phình đã được nghiên cứu nhưng chưa chăc chắn.Trong khi đó, sự hình thành phình mạch não hình thoi chủ yếu liênquan đến yếu tố vữa xơ mạch, phình tách động mạch liên quan đến chấnthương, vữa xơ động mạch Phình động mạch não hình nấm liên quan đếnyếu tố nhiễm khuẩn, động mạch bị viêm, dẫn đến giãn mạch thứ phát, hìnhthành túi phình

Sự giãn to và vỡ túi phình: Chủ yếu là do yếu tố huyết động lực “các

lực đập vào thành mạch ở thì tâm thu” tạo ra ở chỗ phân nhánh (chia đôi) củađộng mạch một áp lực thủy tĩnh cao hơn so với áp lực bên thành Đồng thời

có sự xoáy của máu ở trong túi tạo ra những chỗ thành mạch bị yếu một hiệntượng rung càng làm tăng thêm sự suy yếu của thành túi Đến khi túi phình có

độ lớn nào đó mà có huyết khối trong túi do rối loạn huyết động tại chỗ, luồngmáu đập vào túi, sự thoái hóa thành túi (sự tiêu hóa của các enzym, thoái hóakính, tắc các mạch nuôi thành mạch tại chỗ gây thiếu máu thành mạch túiphình) dẫn đến kích thước túi phình ngày càng giãn to Thành túi phình liêntục bị bắn phá tại chỗ, ở đâu chỉ còn lại một lá mỏng xơ hóa ở đó dễ bị vỡ(dấu hiệu cảnh báo vỡ túi phình “warning leak”) hoặc vỡ túi phình khi có một

tăng áp lực mạch máu Vị trí vỡ ở đỉnh túi gặp 2/3 số trường hợp, thành bên1/10 số trường hợp, hiếm khi vỡ ở cổ túi Các thống kê lớn cho thấy thời điểmvỡ: khoảng một phần ba số trường hợp vỡ nhân lúc có một gắng sức (đang laođộng gắng sức, rặn khi đại tiện, khi giao hợp ) một phần ba số trường hợp vỡlúc đang ngủ, một phần ba số trường hợp không xác định được gắng sức rõràng hoặc đang sinh hoạt bình thường hay đang nghỉ ngơi [Error: Referencesource not found], [Error: Reference source not found], [Error: Referencesource not found], [Error: Reference source not found].

1.5.4 Giải phẫu bệnh của phình động mạch não

• Phình động mạch hình túi (Saccular Aneurysms):

Phình mạch hình túi chiếm 66% đến 98% các phình động mạch não và85% thuộc hệ động mạch cảnh, 15% thuộc hệ động mạch sống-nền [Error:Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error:Reference source not found] Phần lớn phình mạch hình túi không phải bẩmsinh mà phát triển trong quá trình sống, hiếm gặp ở trẻ em và hầu như khônggặp ở trẻ sơ sinh [Error: Reference source not found] Phình mạch hình túi là sựgiãn khu trú thành động mạch theo hình túi (khối phình mạch máu như quảdâu) Hầu hết phình mạch hình túi xuất hiện ở các nhánh mạch chia đôi[Error: Reference source not found] Túi phình nối với động mạch bằng cổ túihoặc một đoạn hẹp Như vậy phình động mạch não gồm có cổ túi, đáy túi vàthành bên Vị trí vỡ ở đỉnh túi gặp 2/3 số trường hợp, thành bên 1/10 sốtrường hợp, hiếm khi vỡ ở cổ túi Hiện tượng vôi hóa thành túi và cục máutrong lòng túi thường gặp Khi phẫu tích tử thi hoặc phẫu thuật các trườnghợp phình động mạch não đã vỡ, người ta hay thấy hiện tượng mô xungquanh túi phình bị dính, dày xơ và có sắc tố màu vàng nâu [Error: Referencesource not found], [Error: Reference source not found], [Error: Referencesource not found]

Hình ảnh vi thể: Bình thường động mạch não có bốn lớp: lớp áo ngoài,lớp áo giữa, lớp giới hạn chun trong, và lớp áo trong Phình động mạch nãothường chỉ có lớp nội mạc và lớp ngoại mạc Lớp nội mạc hoàn toàn bìnhthường, tăng sinh lớp dưới nội mạc là phổ biến Lớp giới hạn chun trong giảm

hoặc không có và lớp áo giữa kết thúc ở cổ túi phình Lớp ngoại mạc có thể bịthâm nhiễm bởi tế bào limpho và đại thực bào.

Hình 1.2 Phình mạch não hình túi

[Error: Reference source not found]

Hình 1.3 Hình ảnh vi thể phình mạch não [Error: Reference source

not found]

• Phình động mạch não hình thoi (Fusiform Aneurysms) [Error: Referencesource not found], [Error: Reference source not found], [Error: Referencesource not found]:

Chiếm 7% các phình động mạch não, có thể ở bất kỳ động mạch nào tuynhiên thường xuất hiện nhất ở động mạch đốt sống, động mạch thân nền,động mạch não sau Thành động mạch giãn ra theo chiều dài tạo thành hìnhthoi và không có cổ xác định Quá trình xơ vữa mạch phá hủy lớp áo giữa vàlớp chun trong của động mạch Flemming và đã phân tích 159 bệnh nhân cóphình mạch không phải hình túi (74% nam) trong đó có 40% có triệu chứngthần kinh nhưng không liên quan tới phình mạch não, 22% gây hiệu ứng

choán chỗ do phình mạch, 28% gây thiếu máu não thoáng qua do phình mạch,chỉ có khoảng 3% gây chảy máu dưới nhện [dẫn theo Error: Reference sourcenot found].

• Phình tách động mạch (Dissecting Aneurysms) [Error: Reference source notfound]:

Chiếm 4,5% các phình động mạch não và thường xuất hiện ở động mạchcảnh đoạn ngoài sọ, động mạch đốt sống trong và ngoài sọ, động mạch thânnền Loại phình mạch này được coi là nguyên nhân quan trọng dẫn tới nhồimáu não ở thanh niên tuy nhiên cũng là nguyên nhân gây chảy máu dưới nhệnnhưng ít gặp hơn [Error: Reference source not found] Máu ứ trong thànhmạch do xuyên qua chỗ rách ở lớp nội mô và lớp chun trong, có thể hẹp lòngmạch hoặc tắc mạch Phình mạch tách thường là hậu quả của chấn thương tuynhiên loạn sản xơ-cơ (fibromuscular dysplasia), xơ vữa động mạch, nhiễmkhuẩn, các phương pháp trị liệu cột sống cũng có thể gây nên

• Phình mạch nhiễm khuẩn (Infectious Aneurysms) [Error: Reference sourcenot found]:

Phình mạch não nhiễm khuẩn chiếm khoảng 2-3% phình mạch não, nếu

vỡ tỷ lệ tử vong lên tới 60% [Error: Reference source not found] Church mô

tả lần đầu tiên năm 1869 khi ông phát hiện mối liên quan giữa phình mạchnão với viêm màng trong tim do lây nhiễm [Error: Reference source notfound] Bệnh cảnh này thường do vi khuẩn từ các sùi ở màng trong tim, hàngđầu là liên cầu tiếp theo là tụ cầu và cầu khuẩn ruột Các mảng mô (sùi) bịnhiễm khuẩn theo dòng máu có thể gây đông máu trong các thành động mạchnão gây tổn thương lớp nội mạc và lớp dưới nội mạc, gây hoại tử lớp áo giữa

và lớp chun trong của thành mạch não làm yếu thành mạch dẫn tới hình thànhphình mạch não Quá trình hình thành phình mạch này diễn ra rất nhanh cóthể chỉ sau 24 giờ kể từ khi có hiện tượng đông máu nhiễm khuẩn Một cơ chếkhác hình thành phình mạch nhiễm khuẩn cục bộ do vi khuẩn khu vực đáy sọ

là viêm màng não, viêm xoang hang Nguyên nhân này thường nguy hiểmhơn là do viêm màng trong tim kể cả được điều trị bằng thuốc cũng có nguy

cơ chảy máu dưới nhện dẫn tới tử vong Các phình mạch nhiễm khuẩn thực sự

do nấm rất hiếm gặp nếu gặp thường do nấm cúc (Aspergillosis), nấm tảohoặc viêm màng trong tim do nấm Candida Quá trình hình thành phình mạch

do nấm thường lâu hơn do vi khuẩn, đôi khi kéo dài hàng tháng và thườnghình thành ở gốc động mạch (động mạch cảnh hoặc thân nền) Phình mạch donấm rất khó chẩn đoán nhất là nấm cúc, cần nghĩ tới đối với những bệnh nhânđiều trị thuốc ức chế miễn dịch kéo dài, kháng sinh mạnh, liều cao và kéo dài,bệnh nhân HIV

Không thể dự đoán trước được quá trình phát triển phình mạch nhiễmkhuẩn vì có thể phát triển to hơn nhưng cũng có thể co lại hoặc khỏi hoàntoàn (không còn túi phình) nếu được điều trị kháng sinh hoặc kháng nấm

• Phình mạch do chấn thương (Traumatic Aneurysm) [Error: Reference sourcenot found]:

Phình mạch do chấn thương bắt nguồn từ một chấn thương trực tiếp hoặcgián tiếp tới thành mạch và có thể phát triển vài giờ sau khi xảy ra chấnthương và phần lớn là túi phình giả tạo (giả phình) Phần lớn các phình mạch

do chấn thương ở các nhánh xa của động mạch não giữa hoặc não trước

• Phình mạch do viêm (Inflammatory Aneurysms) [Error: Reference source notfound]:

Viêm thành mạch ở một số bệnh lupus ban đỏ, viêm nút quanh độngmạch (polyarteritis nodosa) thường tổn thương viêm ở vị trí chia nhánh củacác các động mạch nhỏ và vừa Tổn thương viêm từng đoạn thâm nhiễm dạng

tơ huyết tổn thương mô đàn hồi, hoại tử lớp chun trong và lớp áo giữa thànhmạch gây giãn mạch tạo điều kiện thuận lợi cho việc hình thành phình mạch

• Phình mạch u và do phóng xạ kích thích (Neoplastic and Radiation-InducedAneurysms) [Error: Reference source not found]:

Phình mạch u có thể phát sinh từ sự đông máu trong u não gây đông máutrong các thành động mạch não gây tổn thương lớp nội mạc, lớp dưới nội mạchoại tử lớp áo giữa và lớp chun trong của thành mạch não làm yếu thànhmạch dẫn tới hình thành phình mạch não Đã có những báo cáo về sự hìnhthành phình mạch hình thoi sau điều trị phóng xạ trong một số bệnh ung thư

Những phình mạch não này thường nằm ở vùng lân cận hố yên và đáy sọ[Error: Reference source not found].

• Phình mạch đi kèm với dị dạng thông động-tĩnh mạch [Error: Referencesource not found]

Phình mạch kèm với dị dạng thông động-tĩnh mạch có thể chiếm tới25% Khoảng 50% trường hợp vị trí túi phình ở động mạch nuôi của dị dạngthông động-tĩnh mạch, 25% túi phình ở búi mạch của dị dạng thông đông-tĩnhmạch Trường hợp phình mạch kèm với dị dạng thông động-tĩnh mạch thường

vỡ gây chảy máu trong nhu mô não (chảy máu thùy) hơn là gây chảy máudưới nhện [Error: Reference source not found], [Error: Reference source notfound]

1.5.5 Kích thước và vị trí của phình động mạch não

- Kích thước [Error: Reference source not found]:

+ Phình động mạch não nhỏ: Đường kính dưới 7 mm

+ Phình động mạch não trung bình: Đường kính từ 7 đến 14 mm

+ Phình động mạch não lớn: Đường kính từ 15 đến 24 mm

+ Phình động mạch não khổng lồ: Đường kính trên 25 mm

- Vị trí [Error: Reference source not found]:

+ Phình động mạch não hình túi: Thường nằm ở chỗ phân nhánh của cácđộng mạch não lớn Phần lớn tập trung ở đa giác Willis hoặc chỗ phân nhánhcủa động mạch não giữa Khoảng 85% phình động mạch não nằm ở hệ cảnh.Các vị trí hay gặp là: Động mạch thông trước (30-35%), động mạch cảnhtrong và động mạch thông sau (30%), chỗ phân nhánh của động mạch nãogiữa (20%) Khoảng 15% phình động mạch thuộc hệ sống-nền, trong đó 5% ởchỗ phân nhánh của động mạch thân nền, 1-5% thuộc các mạch khác Có thể

có nhiều túi phình trong 10% các trường hợp Cổ điển là phình động mạchnão ở chỗ phân nhánh động mạch não giữa hai bên [Error: Reference sourcenot found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not

found], [Error: Reference source not found]

+ Phình động mạch não hình thoi: Vị trí haygặp là động mạch thân-nền, động mạch cảnh tronghai bên, động mạch sống, tỷ lệ ngang bằng giữa hệcảnh và hệ sống-nền.

+ Phình tách động mạch: Hay gặp ở đoạn ngoài

sọ của động mạch cảnh

Hình 1.4 Vị trí các túi phình động mạch [Error: Reference source not found].

1.5.6 Các yếu tố nguy cơ của chảy máu dưới nhện

• Tuổi: bệnh tăng theo tuổi

• Giới: nữ thường bị nhiều hơn nam [Error: Reference source not found]

• Tiền sử có chảy máu dưới nhện do vỡ phình mạch trước đó

• Chèn ép dây thần kinh sọ não (liệt dây thần kinh số III, số II) hoặc nhức đầuliên quan tới phình động mạch não

• Kích thước túi phình và tình trạng cổ túi phình: phình động mạch càng lớn thìkhả năng chảy máu càng cao Túi phình cổ hẹp có xu hướng dễ vỡ hơn túiphình cổ rộng [Error: Reference source not found], [Error: Reference sourcenot found], [Error: Reference source not found]

• Yếu tố gia đình: Bệnh nhân có cha, mẹ bị chảy máu dưới nhện hoặc phìnhđộng mạch não thì nguy cơ phình mạch não hoặc chảy máu dưới nhện caogấp ba đến bốn lần so với người bình thường Bệnh gan thận đa nang, ngườigốc Nhật bản và Phần lan có nguy cơ cao [Error: Reference source notfound], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source notfound]

• Bệnh tim mạch: loạn sản xơ - cơ của động mạch ngoài sọ, bệnh Moyamoya,hẹp quai động mạch chủ

• Tăng huyết áp

• Rối loạn đông máu.

• Hút thuốc, uống rượu, sử dụng cocain hoặc amphetamin

• Đái tháo đường

1.6 Lâm sàng của chảy máu dưới nhện

1.6.1 Tính chất khởi phát

Khởi phát thường đột ngột, xảy ra trong giây lát, bất kỳ lúc nào, khi bệnhnhân đang sinh hoạt hoặc làm việc bình thường thậm chí kể cả lúc đang ngủ.Một số trường hợp xảy ra khi gắng sức, căng thẳng tâm lý, hay uống bia, ruợuhoặc có thể sau một chấn thương sọ-não rất nhẹ mà nguyên nhân chính là do

vỡ phình mạch [Error: Reference source not found], [Error: Reference sourcenot found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source notfound], [Error: Reference source not found]

 Bệnh nhân đột ngột nhức đầu dữ dội, lan tỏa và thường kèm theo nôn, sau đó rốiloạn ý thức rồi hôn mê

 Bệnh nhân đột ngột nhức đầu dữ dội, có thể nôn nhưng bệnh nhân vẫn tỉnh,đây là thể hay gặp nhất

 Bệnh nhân hôn mê ngay từ đầu mà không có bất kỳ một triệu chứng nào trước

đó, thể này hiếm gặp hơn

- Trước khi vỡ phình động mạch thường không có triệu chứng gì Tuynhiên, khi kích thước túi phình đủ lớn chèn ép vào các cấu trúc nhạy cảm đautrong sọ não và gây nên triệu chứng nhức đầu khu trú cùng bên với vị trí túiphình Có thể nhức đầu từng cơn dữ dội giống như đau nửa đầu, hay đau sau ổmắt, vùng chẩm và gáy tùy thuộc vào vị trí túi phình Khi chèn ép vào các cấutrúc thần kinh gần kề phình động mạch não có thể gây nên những tổn thương thầnkinh khu trú, như tổn thương dây thần kinh số III trong phình động mạch thôngsau hay tổn thương dây thần kinh số II trong phình động mạch cảnh trong

- Hơn một phần ba số bệnh nhân chảy máu dưới nhện trong tiền sử trướcđấy vài ngày hoặc vài tuần có thể có dấu hiệu cảnh báo sớm trước khi vỡ thực

sự của phình động mạch não với biểu hiện như nhức đầu, gáy cứng, buồn nôn

và nôn, cơn mất ý thức ngắn hoặc giảm thị lực Chẩn đoán sai ban đầu củachảy máu dưới nhện khoảng 15%, đặc biệt những bệnh nhân có những biểuhiện lâm sàng nhẹ dễ bỏ qua, đây là những trường hợp rất nguy hiểm Khoảng40% của chẩn đoán nhầm này sẽ dẫn tới tổn thương thần kinh nặng nề nhưchảy máu tái phát, tràn dịch não hoặc co thắt mạch não thứ phát, trước khiđược sự chăm sóc của y tế Những biến chứng trên làm tăng tỷ lệ tàn phế và

tỷ lệ tử vong do chảy máu dưới nhện [Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found]

1.6.2 Triệu chứng lâm sàng

• Hội chứng màng não:

- Nhức đầu đột ngột, dữ dội và được bệnh nhân mô tả rằng đây là cơnnhức đầu nhất trong cuộc đời [Error: Reference source not found], [Error:Reference source not found], [Error: Reference source not found] Lúc đầu cóthể đau khu trú rồi đau lan nhanh ra toàn đầu, đau nhiều hơn ở vùng chẩm,đau xiên ra hai hố mắt, bệnh nhân không chịu nổi, kích thích vật vã, dùngthuốc giảm đau thông thường không đỡ hoặc đỡ ít

Nhức đầu là triệu chứng thường gặp nhất chiếm khoảng 95% và xuấthiện sớm trong chảy máu dưới nhện [Error: Reference source not found].Nghiên cứu của Lê Văn Thính và cộng sự thấy 100% có triệu chứng nhức đầu[Error: Reference source not found] Theo Nguyễn Minh Hiện và cộng sự có100% nhức đầu sau chảy máu dưới nhện [Error: Reference source not found]

- Nôn và buồn nôn: Nôn và buồn nôn thường đi kèm với nhức đầu; nôn

có thể xuất hiện ngay khi chảy máu nhưng thường xuất hiện sau chảy máukhoảng một giờ, nhức đầu càng nhiều thì nôn càng tăng Nôn vọt, nôn dễdàng, không liên quan tới bữa ăn Linn và cộng sự gặp 69% bệnh nhân có triệuchứng nôn [dẫn theo Error: Reference source not found] Theo Lê Văn Thính

và cộng sự có 96% bệnh nhân có triệu chứng nôn và buồn nôn [Error:Reference source not found] Theo Nguyễn Minh Hiện và cộng sự bệnh nhân

chảy máu dưới nhện có 76,98% nôn và buồn nôn [Error: Reference source notfound].

- Khám thấy rõ các triệu chứng: Dấu hiệu gáy cứng là triệu chứngthường gặp nhất, tiếp theo là dấu hiệu Kernig, dấu hiệu Brudzinski và dấuhiệu vạch màng não Đặc biệt là dấu hiệu gáy cứng và dấu hiệu Kernig là haidấu hiệu quan trọng để chẩn đoán chảy máu dưới nhện tuy nhiên hai dấu hiệunày không thường xuyên (trong trường hợp hôn mê sâu có thể không có dấuhiệu gáy cứng và dấu hiệu Kernig) Dấu hiệu gáy cứng có thể nhầm với một

số bệnh lý khác như viêm màng não, viêm não, đau vùng vai gáy cấp tính.Theo Lê Văn Thính và cộng sự, gáy cứng chiếm 94%, Kernig chiếm 89%[Error: Reference source not found]

• Rối loạn ý thức:

Đa số trường hợp bệnh nhân có rối loạn ý thức tuy nhiên mức độ rối loạn

ý thức thường không nặng nề như trong chảy máu não Bệnh nhân thường ngủ

gà, lú lẫn, hôn mê trong trường hợp nặng nguy cơ tử vong rất cao TheoMichael, 55% có rối loạn ý thức trong đó chỉ khoảng 10% hôn mê [trích dẫn

từ Error: Reference source not found] Theo Lê Văn Thính và cộng sự, 45%bệnh nhân có rối loạn ý thức [Error: Reference source not found]

• Cơn động kinh:

Tỷ lệ có cơn động kinh trong chảy máu dưới nhện không cao có thể làcơn động kinh cục bộ hoặc cơn động kinh toàn thể nhưng thường là cơn độngkinh toàn thể Cơn động kinh thường xuất hiện trong giai đoạn cấp, khi có chảymáu tái phát hay nguyên nhân là dị dạng thông động-tĩnh mạch Theo Linn vàcộng sự, cơn động kinh chiếm khoảng 7% [Error: Reference source not found],[dẫn theo Error: Reference source not found] Theo Michael R và cộng sự, 10-27% có cơn động kinh [trích dẫn từ Error: Reference source not found] Theo LêVăn Thính và cộng sự, 12% bệnh nhân có cơn động kinh [Error: Referencesource not found]

• Triệu chứng thần kinh khu trú:

Trong chảy máu dưới nhện có thể chỉ có hội chứng màng não và rối loạn

ý thức mà không có triệu chứng thần kinh khu trú

Triệu chứng thần kinh khu trú có thể xuất hiện khi khối máu tụ do vỡphình động mạch chảy vào trong nhu mô não (chảy máu não-màng não) hoặckhối máu tụ hình thành ở trong bể quanh thùy đảo Nhiều tác giả cho rằngtriệu chứng thần kinh khu trú xuất hiện trong chảy máu dưới nhện do vỡphình động mạch trong giai đoạn sớm thường do giảm áp lực dòng máu tạmthời của đoạn động mạch ở ngoại vi so với túi phình gây tổn thương thiếumáu cho nhu mô não thuộc khu vực cấp máu của động mạch đó chi phối, còntrong giai đoạn sau thường do biến chứng co thắt mạch não

Triệu chứng thần kinh khu trú thường ít gặp nhưng nếu có, có thể hướngtới vị trí chảy máu:

- Liệt dây thần kinh III (sụp mi, giãn đồng tử) thường gặp phình mạch ở vịtrí tiếp nối giữa động mạch thông sau và động mạch cảnh trong

- Liệt một hoặc hai chân thoáng qua khi khởi phát gợi ý vỡ phình độngmạch thông trước do giảm lưu lượng dòng máu của động mạch não trước

- Liệt nửa người, thất ngôn gợi ý tới vị trí phình mạch ở chỗ chia đôi củađộng mạch não giữa

- Mù cùng bên gợi ý tới phình mạch ở vị trí trước gốc của động mạch mắt,hoặc vị trí chia đôi của động mạch cảnh trong

- Bệnh nhân vẫn tỉnh nhưng biểu hiện tình trạng câm bất động hay mất

ý chí, có thể có liệt hai chân thường gợi ý phình động mạch thông trước gâythiếu máu hoặc chảy máu ở một hoặc hai thùy trán hoặc vùng dưới đồi

- Nhức đầu, đau mắt, chảy máu trước võng mạc thường ở cùng bên vớiphình động mạch não bị vỡ

- Tổn thương dây VI một hoặc hai bên thường là hậu quả của tăng áplực trong sọ, ít có giá trị gợi ý vị trí của phình động mạch não

• Các triệu chứng thần kinh thực vật:

- Sốt: không có sốt ở giai đoạn khởi phát là một triệu chứng âm tínhquan trọng giúp chẩn đoán phân biệt với viêm màng não, viêm não nhưng

từ ngày thứ ba trở đi thường có sốt nhẹ hoặc vừa Đôi khi có sốt cao ngay

từ đầu do rối loạn điều hòa thân nhiệt, dễ chẩn đoán nhầm với viêm màngnão, viêm não Những trường hợp này cần xét nghiệm dịch não-tủy để chẩnđoán phân biệt Theo Quan L, sốt (50%) và nhiệt độ từ 38-40ºC [dẫn theoError: Reference source not found]

- Huyết áp tăng phản ứng: bệnh nhân có hay không có tiền sử tăng huyết

áp khi bị chảy máu dưới nhện huyết áp thường tăng cao hơn Đây là phản xạtăng huyết áp do tăng cathecholamin phản ứng của cơ thể khi chảy máu dướinhện tuy nhiên trường hợp nặng, chảy máu nhiều có thể huyết áp hạ [Error:Reference source not found]

- Rối loạn tim mạch như: mạch nhanh, huyết áp tăng do tăng cathecholaminphản ứng của cơ thể sau chảy máu dưới nhện [Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error:Reference source not found], [Error: Reference source not found]

- Rối loạn hô hấp, thở nhanh, trường hợp nặng có rối loạn nhịp thở

- Táo bón hoặc bí đại tiểu tiện, đây cũng là một triệu chứng của hộichứng màng não Triệu chứng táo bón có thể kéo dài, còn bí đại tiểu tiện cóthể hết khi dùng thuốc chống co thắt cơ trơn và giảm đau

1.6.3 Biến chứng chảy máu dưới nhện

1.6.3.1 Co thắt mạch não

Là một trong những biến chứng hay gặp nhất và quan trọng nhất củachảy máu dưới nhện chiếm khoảng 70%, tuy nhiên chỉ khoảng 20% đến 30%gây nhồi máu não do co thắt mạch sau chảy máu dưới nhện Biến chứng nàyảnh hưởng nhiều tới tỷ lệ tử vong và di chứng nặng của chảy máu dưới nhện[Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found] Thường biến chứng co thắt mạch não

xuất hiện sớm từ ngày thứ 3 sau chảy máu dưới nhện và đỉnh cao là ngày thứ

6 đến ngày thứ 8 rồi giảm dần từ ngày thứ 14 cho đến ngày thứ 21 của bệnh[Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found]

Biểu hiện trên lâm sàng là tình trạng người bệnh đã ổn định hoặc thuyêngiảm lại trở nên nặng hơn với trạng thái ý thức lú lẫn, thiếu sót thần kinh khutrú như liệt nửa người, liệt dây thần kinh sọ não, rối loạn ngôn ngữ

1.6.3.2 Chảy máu tái phát

Đây là biến chứng nguy hiểm nhất gây tỷ lệ tử vong cao và di chứngnặng nề trong chảy máu dưới nhện Biến chứng này hay xảy ra nhất trongvòng 24 giờ đầu và cuối tuần lễ thứ nhất đầu tuần lễ thứ hai [Error: Referencesource not found], [Error: Reference source not found], [Error: Referencesource not found], [Error: Reference source not found], [Error: Referencesource not found], [Error: Reference source not found], [Error: Referencesource not found] Theo Mayer SA (2010) tỷ lệ chảy máu tái phát cao nhấttrong vòng 24 giờ đầu (4%) và tỷ lệ đó tăng dần, mỗi ngày tăng khoảng 1%đến 2% Sau hai tuần tỷ lệ chảy máu tái phát là 20%, sau một tháng là 30% và40% trong vòng sáu tháng Khoảng 50% tử vong ngay lập tức, 30% khác tửvong sau biến chứng [Error: Reference source not found], [Error: Referencesource not found], [Error: Reference source not found], [Error: Referencesource not found], [Error: Reference source not found]

Đặc điểm là tình trạng lâm sàng đang ổn định đột ngột nặng lên: Độtngột nhức đầu dữ dội, nôn, huyết áp có thể tăng hoặc hạ thấp, rối loạn hô hấp,

có thể co giật, có thể xuất hiện thêm dấu hiệu thần kinh khu trú Bệnh nhân bịrối loạn ý thức thường ban đầu kích thích vật vã rồi đi vào hôn mê sâu, trườnghợp nặng co cứng hoặc duỗi cứng mất não Các rối loạn về tim mạch và hôhấp như ngừng tim, ngừng thở, tỷ lệ tử vong rất cao mặc dù đã được hồi sứctích cực [Error: Reference source not found], [Error: Reference source notfound] Chảy máu tái phát có thể do thành mạch kém bền vững và mất khảnăng tự điều hòa Theo các tác giả, biến chứng chảy máu tái phát rất nguy hiểm

tỷ lệ tử vong rất cao và điều trị nội khoa thường không khả quan Muốn giảm

tỷ lệ tỷ vong của chảy máu dưới nhện cần phải dự phòng tốt biến chứng chảymáu tái phát, hạn chế tối đa các yếu tố nguy cơ như kiểm soát huyết áp, giảmđau an thần, tránh táo bón, không gắng sức, hạn chế các kích thích Đặc biệtphẫu thuật kẹp túi phình bằng kẹp kim loại (clip) hoặc can thiệp nội mạchbằng cuộn kim loại (coil) để loại bỏ túi phình khỏi vòng tuần hoàn càng sớmcàng tốt [Error: Reference source not found], [Error: Reference source notfound], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source notfound], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source notfound], [Error: Reference source not found]

1.6.3.3 Tràn dịch não

Đây là biến chứng nặng của chảy máu dưới nhện, do chảy máu dướinhện làm viêm dính gây tắc các lỗ Luschka và Magendie dẫn tới ứ nước nãothất, có thể do máu từ khoang dưới nhện vào não thất gây giãn não thất Cóthể viêm dính màng nhện làm các hạt nhện (hạt Pacchioni) mất chức năng tiêuthấm dịch não-tủy dẫn đến tràn dịch não Tràn dịch não có thể xảy ra cấp tínhhoặc mạn tính Lâm sàng biểu hiện với tình trạng tăng áp lực trong sọ, ý thứcngày càng xấu đi, nhức đầu, nôn, buồn nôn Chụp cắt lớp vi tính sọ não có thểthấy hình ảnh giãn não thất và phù não Trường hợp nặng cần phẫu thuật dẫnlưu não thất [Error: Reference source not found], [Error: Reference source notfound], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source notfound]

1.6.3.4 Viêm dính màng nhện vô khuẩn

Là một biến chứng ít gặp nhưng có thể để lại di chứng kéo dài: bệnhnhân nhức đầu dai dẳng, rối loạn ngôn ngữ, bán manh, mất đọc, mất viết,rối loạn ý thức, tổn thương thần kinh sọ não, nặng gây tràn dịch não giaiđoạn muộn Hồng cầu ở khoang dưới nhện thoái hoá và xuất hiện quá trìnhthực bào hồng cầu, gây phản ứng viêm màng nhện, tiếp theo là quá trình xơ

hoá màng nhện, để lại di chứng viêm dính màng nhện về sau [Error:Reference source not found], [Error: Reference source not found]

1.6.3.5 Hạ Natri máu:

Hạ natri máu là một biến chứng thường gặp sau chảy máu dưới nhện, tỷ

lệ khoảng 5% đến 30% [Error: Reference source not found] Trước kia, người

ta cho là hậu quả của hội chứng tăng bài tiết hormon chống bài niệu(syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone/ SIADH), dẫntới tăng giữ nước, tăng thể tích và làm giảm natri Nhưng thực tế, trong đa sốcác trường hợp là hậu quả của hội chứng tăng bài tiết muối do não (cerebralsalt wasting syndrome/ CSWS), có thể do tăng bài tiết yếu tố thải trừ muối quađường niệu của tâm nhĩ (atrial natriuretic factor/ ANF) làm hạ natri máu vàgiảm thể tích [Error: Reference source not found], [Error: Reference source notfound]

1.6.3.6 Các biến chứng khác

Có thể gặp huyết khối tĩnh mạch sâu, các biến chứng về tim mạch (dotăng catecholamin), tắc mạch phổi gây nhồi máu phổi, phù phổi cấp do cănnguyên thần kinh, nhiễm khuẩn và rối loạn dinh dưỡng [Error: Referencesource not found], [Error: Reference source not found], [Error: Referencesource not found], [Error: Reference source not found]

1.7 Cận lâm sàng

1.7.1 Xét nghiệm dịch não-tủy

Khi chưa có máy chụp cắt lớp vi tính sọ não, tiêu chuẩn vàng để chẩnđoán xác định chảy máu dưới nhện là chọc dò thắt lưng Trong tuần đầu dịchnão-tuỷ có máu đỏ đều, để không đông ở cả ba ống nghiệm Sau 7 đến 10ngày do hồng cầu bị thoái biến nên dịch não-tuỷ có màu vàng [Error:Reference source not found] Xét nghiệm dịch não-tuỷ còn có giá trị để chẩnđoán phân biệt chảy máu dưới nhện với viêm màng não, viêm màng não-não,viêm não

1.7.2 Chụp cắt lớp vi tính sọ não

Chụp cắt lớp vi tính sọ não là lựa chọn đầu tiên để chẩn đoán chảy máudưới nhện, có độ nhạy cao (phát hiện chính xác hơn 95% các trường hợp) đặc

biệt trong 24-48 giờ đầu sau chảy máu dưới nhện Độ nhạy giảm xuống còn85% sau ngày thứ năm của chảy máu dưới nhện [Error: Reference source notfound], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source notfound] Một số trường hợp, vị trí của phình động mạch vỡ có thể được suyluận ra từ hình ảnh chảy máu trên phim cắt lớp vi tính sọ-não hay các dấuhiệu lâm sàng của tổn thương thần kinh khu trú:

Hình ảnh chảy máu trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ-não có thể như sau:

- Hình ảnh máu nằm ở phía trước khe liên bán cầu não, ở bể đáy trênyên, não thất III nghĩ tới vỡ phình động mạch thông trước hoặc đoạn A1 củađộng mạch não trước

- Hình ảnh máu nằm trong khe Sylvius, có hoặc không có khối máu tụ ở

hố thái dương bên phình mạch bị vỡ nghĩ tới vỡ phình động mạch não giữa(hay gặp ở đoạn chia nhánh M1)

- Hình ảnh máu nằm ở bể giao thoa thị giác nghĩ tới vỡ phình động mạchnão sau hoặc đoạn cuối động mạch cảnh trong

- Hình ảnh máu ở bể quanh cuống và phía trước bể quanh cầu não nghĩtới vỡ phình động mạch thông sau hoặc đoạn cuối của động mạch thân nền

- Hình ảnh máu ở bể hành-tiểu não và não thất IV nghĩ tới vỡ phìnhđộng mạch tiểu não sau dưới

- Hình ảnh chảy máu dưới nhện kết hợp với khối máu tụ ở thùy não thậmchí thấy nốt, chấm, đám canxi hóa hoặc máu ở não thất gợi ý do vỡ dị dạngthông động-tĩnh mạch não Nếu tiêm thuốc cản quang có thể thấy mạch máugiãn ngoằn ngoèo

1.7.3 Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Quan điểm trước đây cho rằng cộng hưởng từ có độ nhạy và độ đặc hiệukhông cao trong chẩn đoán chảy máu dưới nhện giai đoạn sớm nhưng rất cógiá trị ở giai đoạn bán cấp hay mạn tính (khi đó chụp cắt lớp vi tính đã trở vềbình thường) [Error: Reference source not found] Tuy nhiên nhiều nghiêncứu gần đây cho thấy cộng hưởng từ có độ nhạy còn cao hơn cả cắt lớp vi tínhtrong phát hiện chảy máu dưới nhện, với các máy cộng hưởng từ có từ lực cao(1,5 Tesla), hiện đại hơn, đồng thời với sự hiểu biết sâu hơn và sử dụng cácchuỗi xung hợp lý hơn (đặc biệt là xung T2* và FLAIR) Tuy nhiên đối với

các nhà lâm sàng thần kinh, cộng hưởng từ chưa có ưu thế hơn chụp cắt lớp vitính đối với chảy máu dưới nhện Vì thời gian chụp cộng hưởng từ kéo dàihơn, bệnh nhân phải nằm yên, trong khi đó đa phần bệnh nhân chảy máu dướinhện trong giai đoạn cấp luôn trong trạng thái kích thích vật vã Chụp cộnghưởng từ mạch (MRA): Hai phương pháp chụp cộng hưởng từ hiện nay đangđược áp dụng là T.O.F (Time - Of - Flight) và P.C (Phase - Contrast) pháthiện các dị dạng mạch máu, các phình mạch lớn ở các động mạch lớn củanão, đặc biệt là đa giác Willis [Error: Reference source not found].

Tóm lại đối với chảy máu dưới nhện, chụp cộng hưởng từ không phải làlựa chọn hàng đầu trong chẩn đoán co thắt mạch não thứ phát cũng như chẩnđoán nguyên nhân vì thời gian chụp lâu không thuận lợi cho bệnh nhân chảymáu dưới nhện và giá trị mang lại không hơn những phương pháp khác nhưchụp cắt lớp vi tính, Siêu âm Doppler xuyên sọ, chụp cắt lớp vi tính nhiều dãyđầu dò (64 dãy, 128 dãy, 256 dãy )

1.7.4 Các xét nghiệm khác

Trong chảy máu dưới nhện cần tiến hành đánh giá: Công thức máu toànphần, điện giải đồ máu, đường máu, urê máu, creatinin máu, thời gian máuchảy, thời gian máu đông, tỷ lệ Prothrombin, lipid máu, điện não đồ, chụp Xquang tim phổi

1.8 Chẩn đoán chảy máu dưới nhện

1.8.1 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán chảy máu dưới nhện dựa vào:

- Lâm sàng (với các dấu hiệu và triệu chứng đã mô tả ở trên)

- Chụp cắt lớp vi tính sọ não, chọc dò thắt lưng (khi chụp cắt lớp bìnhthường nhưng trên lâm sàng nghi ngờ chảy máu dưới nhện)

1.8.2 Chẩn đoán phân biệt

- Khởi phát có thể từ từ hoặc cấp tính.

- Sốt xảy ra trước hoặc cùng với hội chứng màng não

- Chẩn đoán xác định dựa vào dịch não-tuỷ, chụp cắt lớp vi tính sọ não

1.8.2.2 Chảy máu não

Lâm sàng nổi bật là các triệu chứng liệt nửa người, liệt dây thần kinh sọnão ngay sau cơn đột quỵ não Có thể có hội chứng màng não Chẩn đoán xácđịnh dựa vào chụp cắt lớp vi tính sọ não

1.8.2.3 Huyết khối tĩnh mạch não

- Lâm sàng: Nhức đầu và hội chứng màng não khởi phát chậm hơn chảymáu dưới nhện, tiến triển dần dần kèm theo tăng áp lực trong sọ, có phù gai thị

- Chẩn đoán xác định bằng chụp cộng hưởng từ xoang tĩnh mạch não

1.9 Điều trị chảy máu dưới nhện

1.9.1 Điều trị ngoại khoa

Là phẫu thuật mở bản xương sọ đi vào vị trí túi phình và loại bỏ túiphình đó ra khỏi vòng tuần hoàn bằng kẹp (clip) ở cổ túi phình Đây làphương pháp duy nhất trước đây dùng để loại bỏ túi phình, ngày nay với sựphát triển của khoa học kỹ thuật, phương pháp can thiệp nội mạch được ứngdụng để điều trị Hai phương pháp này ngày càng hoàn thiện và hỗ trợ chonhau trong điều trị phình mạch não Phẫu thuật thường được chỉ định trongnhững trường hợp túi phình cổ rộng, vị trí túi phình dễ tiếp cận (như ở độngmạch não giữa, động mạch thông trước) Trường hợp có túi phình kèm khốimáu tụ lớn có nguy cơ gây thoát vị não, chèn ép mạnh trong não ảnh hưởngtới tính mạng bệnh nhân, phẫu thuật viên vừa tiến hành kẹp túi phình vừa lấymáu tụ, làm giảm áp lực trong sọ [Error: Reference source not found], [Error:Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error:Reference source not found]

Phẫu thuật giữ vai trò quan trọng trong điều trị chảy máu dưới nhện do

vỡ phình mạch não, xử trí biến chứng tràn dịch não cấp, viêm dày dính màngnhện gây tràn dịch não giai đoạn muộn [Error: Reference source not found].Phẫu thuật sớm (48 đến 72 giờ sau khi chảy máu) có ưu điểm là phòngngừa biến chứng chảy máu tái phát, một trong những biến chứng gây tử vong

cao nhất Mặt khác cho phép điều trị co thắt mạch một cách tích cực hơn khicác phình mạch đã được giải quyết [Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found].Tuy nhiên phẫu thuật sớm cũng có những khó khăn so với phẫu thuật ởngày thứ 10 đến 14 vì có phù não nhiều và khối máu đông bám chắc xungquanh phình mạch [Error: Reference source not found], [Error: Referencesource not found], [Error: Reference source not found], [Error: Referencesource not found].

Ngày nay hầu hết các nhà phẫu thuật thần kinh cũng như các nhà thần

kinh học đều khuyến cáo phẫu thuật sớm trước 72 giờ để giải quyết túi phình

mạch não ở các bệnh nhân chảy máu dưới nhện có tình trạng lâm sàng nhẹ(mức độ I, II, III, theo phân loại Hunt-Hess/Liên đoàn Phẫu thuật thần kinhthế giới) Vì trong giai đoạn trước 72 giờ chưa có biến chứng co thắt mạch,sau khi túi phình đã được can thiệp có thể phòng và điều trị biến chứng cothắt mạch thứ phát một cách tích cực hơn và an toàn hơn cho bệnh nhân[Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found]

Hình 1.5 Phương pháp loại bỏ túi phình bằng kẹp (clip) [Error: Reference

source not found]

1.9.2 Can thiệp nội mạch

Can thiệp nội mạch là phương pháp mới được ứng dụng trong điều trịphình động mạch não Người ta đưa vi ống thông (Microcatheter) tới túiphình qua động mạch đùi (đôi khi qua động mạch cảnh chung) Phình độngmạch não có thể được gây tắc hoàn toàn bằng thả cuộn kim loại (coils), bónghay keo tổng hợp (Histoacryl pha với lipiodol hoặc Onyx) Phương pháp nàyrất có ý nghĩa là ít xâm phạm và gần đây với sự trợ giúp của một số dụng cụmới (bóng, giá đỡ chẹn cổ túi phình) [Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found] Can thiệp nội mạch được ưu tiên chođiều trị phình động mạch não, đặc biệt các phình mạch ở hố sau với biếnchứng cao nếu phẫu thuật [Error: Reference source not found], [Error:Reference source not found], [Error: Reference source not found] Phươngpháp này nhanh chóng loại bỏ khối dị dạng ra khỏi vòng tuần hoàn trong sọ

Sự lựa chọn giữa hai phương pháp yêu cầu những thông tin chính xác vềđịnh khu và hình thái túi phình Quyết định điều trị bằng phương pháp nàophụ thuộc vào nhiều yếu tố lâm sàng cũng như đặc điểm túi phình Thôngthường, gây tắc túi phình qua đường nội mạch được lựa chọn đầu tiên khi tỷ

lệ đáy so với cổ túi phình trên 1,5 và không có nhánh đi ra từ cổ túi phình.Với tiến bộ của can thiệp nội mạch có hỗ trợ bằng bóng và giá đỡ (stent) chẹn

cổ trong các túi phình cổ rộng thì số trường hợp can thiệp nội mạch tăng lên

và tỷ lệ thành công cao [Error: Reference source not found], [Error: Referencesource not found],[Error: Reference source not found], [Error: Referencesource not found], [Error: Reference source not found], [Error: Referencesource not found]

Hình 1.6 Sơ đồ minh họa điều trị can thiệp nội mạch bằng cuộn kim loại

và sơ đồ đặt giá đỡ chẹn cổ với túi phình cổ rộng [Error: Reference source

not found].

Đặc biệt ngày nay với khoa học công nghệ phát triển đối với túi phìnhlớn, túi phình cổ rộng, túi phình khổng lồ, túi phình tái thông sau can thiệp,phình hình thoi thì stent đảo chiều dòng chảy (Flow Diverter Stent) mới cóthể loại bỏ được túi phình ra khỏi vòng tuần hoàn một cách an toàn [Error:Reference source not found] So với phẫu thuật kẹp cổ túi phình, can thiệp nộimạch được cho là ít xâm phạm

Hình 1.7 Stent đảo chiều dòng chảy (Flow Diverter Stent) [Error:

Reference source not found]

A: Pipeline embolization device; B: Silk stent

Hình 1.8 Đặt Stent đảo chiều dòng chảy (Pipeline) túi phình khổng lồ chỗ chia đôi động mạch cảnh trong [Error: Reference source not found]

A: Trước can thiệp; B: Hình ảnh stent đảo chiều dòng chảy (Pipeline) sau can thiệp trên phim chụp DSA không xóa nền; C:Hình ảnh đọng thuốc cản quang thì muộn ở túi phình trên phim chụp DSA sau đặt stent đảo chiều dòng chảy (Pipeline)

Hình 1.9 Đặt Stent đảo chiều dòng chảy (Silk stent) túi phình khổng lồ động mạch thông trước [Error: Reference source not found]

A: Trước can thiệp; B: Hình ảnh đọng thuốc cản quang muộn ở túi phình trên phim chụp DSA không xóa nền sau can thiệp; C: Hình ảnh stent đảo chiều ở động mạch thông trước trên phim chụp DSA không xóa nền sau đặt Silk stent một năm; D: Hình ảnh chụp DSA có xóa nền sau đặt Silk stent túi phình một năm

1.9.3 Điều trị nội khoa

 Đảm bảo hô hấp:

Là biện pháp quan trọng trong cấp cứu chảy máu dưới nhện Đối vớibệnh nhân hôn mê sâu có thể bị ngừng thở ngoài ra thông khí tốt còn có tácdụng chống phù não

- Khai thông đường thở: hút đờm rãi khi có tăng tiết nhiều đờm rãi, mởkhí quản khi cần thiết.

- Tăng cường cung cấp oxy: cho bệnh nhân thở oxy kính ngắt quãng 3đến 6 lít/phút để đảm bảo độ bão hoà oxy trong máu ở mức trên 95%, vừađảm bảo oxy cho não, vừa chống phù não [Error: Reference source notfound], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source notfound], [Error: Reference source not found]

- Hô hấp hỗ trợ: khi bệnh nhân khó thở đã khai thông đường thở nhưngvẫn không đảm bảo phân áp oxy máu, cần tiến hành hô hấp hỗ trợ bằng cáchđặt nội khí quản hoặc mở khí quản rồi bóp bóng có oxy hoặc thở máy [Error:Reference source not found]

 Đảm bảo tuần hoàn:

Tăng huyết áp phản ứng thường có sau chảy máu dưới nhện kể cả bệnhnhân huyết áp bình thường hay có tăng huyết áp trước đó Kiểm soát huyết áprất cần thiết, nhưng phải cân nhắc thận trọng, không hạ huyết áp xuống độtngột, không hạ huyết áp xuống quá mức cần thiết, vì huyết áp xuống quánhanh và quá mức cần thiết sẽ làm giảm lưu lượng tuần hoàn não và gây thiếumáu não, thiếu oxy não và tăng nguy cơ co thắt mạch não thứ phát

Trường hợp hạ huyết áp sau chảy máu dưới nhện là tiên lượng xấu cần

xử trí ngay để tăng cung lượng tim, tăng thể tích tuần hoàn như truyền dịchđẳng trương, dùng Dopamin hoặc Dobutamin nếu cần thiết với liều 2,5 đến10µg/kg/phút [Error: Reference source not found], [Error: Reference sourcenot found]

 Chống phù não:

Sau chảy máu dưới nhện có thể xảy ra phù não gây tăng áp lực trong sọvậy chống phù não là cần thiết đối với trường hợp có tăng áp lực trong sọ Các liệu pháp:

- Liệu pháp thẩm thấu: dung dịch Mannitol 20% với liều: 0,25 - 0,5g/kgcách 4 đến 6 giờ một lần hoặc dùng lợi tiểu Furosemid, glycerol [Error:Reference source not found], [Error: Reference source not found]

- Tăng thông khí có kiểm soát

- Barbiturat liều gây mê: nếu các biện pháp trên không kiểm soát được

áp lực trong sọ có thể tính đến việc sử dụng Barbiturat liều gây mê Tuy nhiênbiện pháp này chỉ nên được coi như là một sự lựa chọn chứ không phải là mộttiêu chuẩn trong điều trị tăng áp lực trong sọ [Error: Reference source notfound]

1.10 Co thắt mạch não thứ phát

1.10.1 Cơ chế bệnh sinh co thắt mạch não sau chảy máu dưới nhện:

Khoảng ba mươi năm nay đã có nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu

về cơ chế co thắt mạch não sau chảy máu dưới nhện nhằm đưa ra một phươngpháp điều trị đặc hiệu góp phần giảm tỷ lệ tử vong và tàn phế của chảy máudưới nhện Đến nay tuy chưa nêu được cơ chế rõ ràng, nhưng các tác giả đãđưa ra một số giả thuyết có sức thuyết phục cao

Một số tác giả cho rằng các sản phẩm thoái biến của hồng cầu trong dịchnão-tủy, từ Oxyhemoglobin thành Deoxyhemoglobin rồi Methemoglobin cuốicùng thành Bilirubin, Hydroperoxid và thâm nhiễm của bạch cầu các chất nàykích thích thành mạch gây co mạch [Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found].Theo Mohr JP, Kistler JP, sự phân hủy của hồng cầu ở khoang dưới nhệntạo ra các sản phẩm như Serotonin, Prostaglandin, Thromboxan A2 Angiotensin,Catecholamin, Histamin, Endothelin-1, các chất thoái hóa từ tiểu cầu và cácchất dễ gây viêm khác gây phản ứng viêm dẫn tới co thắt mạch [Error:Reference source not found], [Error: Reference source not found]

Các tác giả cho rằng máu tụ ở khoang dưới nhện cũng chứa proteinhaptoglobin, có vai trò làm trung hòa hemoglobin Vì gen α của haptoglobin

là lưỡng hình, một người có thể chỉ biểu hiện một trong ba týp haptoglobin(α1- α1, α1- α2, hoặc α2- α2) tùy thuộc vào các tiểu đơn vị gen α của người

đó Mỗi týp haptoglobin có hoạt động kháng hemoglobin khác nhau vì vậy, ởmỗi bệnh nhân chảy máu dưới nhện có týp haptoglobin khác nhau có thể ảnhhưởng khác nhau đến sự phát triển của co thắt mạch não [Error: Referencesource not found]

Năm 2006 Borsody M, Burker A, Coplin W và cộng sự tiến hành nghiêncứu trên 32 bệnh nhân chảy máu dưới nhện có Fisher độ 3 Týp haptoglobinđược xác định bằng điện di polyacrylamid Co thắt mạch được xác định dựatrên tốc độ dòng chảy của siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD) hàng ngày Cáctác giả đã thấy rằng chỉ có 2 trong số 9 bệnh nhân haptoglobin α1- α1 (22%)nghi ngờ có co thắt mạch trên siêu âm Doppler xuyên sọ, trong khi đó 20 trên

23 bệnh nhân haptoglobin α2 (hoặc là α1- α2 hoặc là α2 - α2) nghi ngờ có co

thắt mạch (87%) Co thắt mạch sau đó được khẳng định bằng chụp mạch nãotrong khoảng thời gian giữa ngày thứ 3 và ngày 14 sau chảy máu dưới nhện.Kết quả tương tự (17% so với 56%) cũng được quan sát thấy ở hai nhóm chụpmạch, mặc dù số lần chụp không thống nhất đã làm hạn chế khả năng so sánhthống kê Kết quả là Haptoglobin chứa tiểu đơn vị α2 có vẻ như có tỷ lệ cothắt mạch cao hơn so với haptoglobin α1- α1 Hiện nay các tác giả đang pháttriển một nghiên cứu lớn hơn để có thể đánh giá mối liên hệ giữa týphaptoglobin và co thắt mạch não [Error: Reference source not found]

Khi vỡ phình mạch não, lớp nội mạc tăng sinh, dày lên, hoại tử sợi cơ và

xơ hoá lớp áo giữa, tăng sinh cơ trơn, lắng đọng collagen, tăng kết dính tiểucầu dẫn đến dày thành động mạch gây hẹp lòng mạch, rối loạn các yếu tố vậnmạch, mất khả năng tự điều hoà vận mạch dẫn đến co thắt mạch não và gâynhồi máu não [Error: Reference source not found], [Error: Reference sourcenot found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source notfound], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source notfound]

• Nhiều tác giả cho rằng yếu tố dự báo rõ rệt nhất của co thắt mạch là thể tíchmáu, mật độ máu, sự tồn tại của máu quanh các động mạch nền sọ trên phimchụp cắt lớp vi tính tuy nhiên giả thuyết này không giải thích được co thắtmạch xảy ra ở động mạch não sau, động mạch thân nền [Error: Referencesource not found], [Error: Reference source not found]

Các xét nghiệm sinh hóa gợi ý các chất như seretonin, prostaglandin vàcatecholamin có thể gây co thắt mạch Tuy nhiên trong ống nghiệm cácchất này phải có nồng độ cao mới gây được co thắt mạch và thường bị pháhủy rất nhanh

Các nghiên cứu trên động vật cho thấy có thể gây co thắt mạch giốngnhư co thắt mạch ở người bằng cách đặt máu tự thân cạnh các động mạch nãohoặc bằng cách tiêm một lượng máu thích hợp vào khoang dưới nhện

Thuyết trên nói lên cơ chế co thắt mạch não là do máu bao quanh độngmạch sau vài ngày hemoglobin thoái hóa thành oxyhemoglobin, hydroperoxid

và leukotrien là những tác nhân gây co thắt mạch quan trọng và các thànhphần khác trong hồng cầu và huyết tương cũng có thể góp phần gây co thắtmạch Mặt khác máu bao quanh động mạch ngăn cản quá trình cung cấp dinhdưỡng từ dịch não-tủy cho mạch máu bị co thắt vì các mạch máu lớn ở đáy sọ