nghiên cứu kĩ thuật gấp cân cơ nâng mi trên điều trị sụp mi với biên độ cơ nâng mi còn tốt

Thời điểm quan trọng là vào những năm 1970, nhiều tác giả cùng thống nhất rằng biên độ hoạt động của cơ nâng mi chứ không phải mức độ sụp mi quyết định vấn đề lựa chọn phương pháp phẫu t

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sụp mi đã được đề cập đến từ những năm trước công nguyên , Vào khoảng năm 100 sau Công nguyên, những nhà phẫu thuật Hy lạp và La mã đã

mô tả kĩ thuật cắt ngắn da mi để điều trị sụp mi trong bách khoa toàn thư De

re medica Cho đến thế kỉ thứ 18 sau công nguyên, nhiều phương pháp điều

trị sụp mi đã được đề ra như: cắt da mi và cắt sụn mi, treo cơ trán, cắt cơ nâng

mi, di chuyển một phần cơ trực trên lên mi trên Sau đó, phẫu thuật sụp mi vẫn tiếp tục được nghiên cứu nhằm nâng cao hiệu quả thẩm mĩ với cách tiếp cận cơ nâng mi qua đường rạch kết mạc phía trong của Servat Fasanella (1961) , cắt cơ Müller của Putterman (1972) Phẫu thuật treo cơ trán đã có nhiều thay đổi với sự ra đời của các chất liệu sinh học mới nhằm thay thế cho lấy cân cơ đùi, vốn là một phẫu thuật phức tạp và có biến chứng

Thời điểm quan trọng là vào những năm 1970, nhiều tác giả cùng thống nhất rằng biên độ hoạt động của cơ nâng mi chứ không phải mức độ sụp mi quyết định vấn đề lựa chọn phương pháp phẫu thuật , Mặc dù có một số hạn chế về hiệu quả điều trị đối với sụp mi nặng, can thiệp lên cân cơ nâng mi vẫn

là phẫu thuật điều trị sụp mi được nhiều tác giả áp dụng , Đặc biệt với loại sụp mi có biên độ vận động cơ nâng mi tốt, phương pháp phẫu thuật gấp cân

cơ nâng mi do tác giả Liu (1993) đề ra có nhiều ưu điểm Phương pháp này vừa an toàn, hiệu quả và có thể điều chỉnh được Năm 2001, tác giả Meltzer

đã cải biên phương pháp gấp cân cơ nâng mi thành phương pháp làm ngắn cân cơ nâng mi có chỉnh chỉ đạt kết quả khả quan

Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về điều trị sụp mi và cho kết quả khả quan Phương pháp gấp cân cơ nâng mi trên để điều trị sụp mi có chức

năng cơ nâng mi còn tốt đã được thực hiện tại Bệnh viện mắt trung ương trong một thời gian, nhưng chưa có đánh giá cụ thể.

Từ nhu cầu thực tiễn và để góp phần làm phong phú thêm các phương

pháp điều trị sụp mi, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu kĩ thuật gấp cân cơ nâng mi trên điều trị sụp mi với biên độ cơ nâng mi còn tốt ” với 2 mục tiêu:

1 Đặc điểm bệnh nhân sụp mi với biên độ cơ nâng mi còn tốt

2 Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật gấp cân cơ nâng mi và định lượng mức độ gấp cân cơ nâng mi điều trị sụp mi

Chương 1 TỔNG QUAN

Sụp mi theo tiếng Hi lạp là blepharoptosis hay ptosis, đây là thuật ngữ

được dùng để chỉ mi trên sa xuống thấp hơn vị trí bình thường của mi Bình thường bờ mi trên nằm ở vị trí bên dưới rìa trên giác mạc 1 mm Sụp mi có thể nhẹ, thể nặng hay sụp mi hoàn toàn gây cản trở thị giác Sụp mi là một bệnh lý

mi mắt thường gặp Phẫu thuật sụp mi nếu được chỉ định đúng sẽ mang lại kết quả cao Để đạt được kết quả đó cần có những hiểu biết về giải phẫu, sinh lý cơ nâng mi, cân cơ nâng mi và đặc biệt cơ chế bệnh sinh của sụp mi

1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CƠ NÂNG MI VÀ CÁC BỘ PHẬN LIÊN QUAN 1.1.1 Phôi thai học

Cơ nâng mi trên có nguồn gốc từ trung bì cùng với cơ trực trên và cơ chéo trên (vì vậy bệnh lý của cơ nâng mi thường phối hợp với bệnh lý hai cơ này) Trong thời kỳ phôi thai, cơ trực trên xuất hiện trước, rồi đến cơ chéo và sau cùng là cơ nâng mi trên Theo các nghiên cứu về phôi thai học phần thân

cơ nâng mi được hình thành trước Cân cơ nâng mi phần sát sụn mi được hình thành sau và biệt hóa ngược về phía đỉnh hốc mắt để tạo thành phần cân cơ phía trên và dây chằng Whitnall Bởi vậy hiện tượng dị sản cân cơ nâng mi hay xuất hiện ở phần sát dây chằng kể trên

1.1.2 Giải phẫu học

Mi trên có 2 cơ có tác dụng nâng mi là cơ nâng mi trên và cơ Müller

Cơ nâng mi có nguyên ủy từ cánh nhỏ xương bướm sát phía trên ngoài của lỗ thị giác Ngay sát dưới là chỗ bám của cơ trực trên vào vòng Zinn trong đỉnh hốc mắt (Hình 1.1) Cấu tạo phần thân cơ trong hốc mắt là cơ vân Cơ tỏa ra trước theo hình nan quạt mỏng Kích thước cơ nâng mi tại nguyên ủy chỉ là 4

mm nhưng khi cơ đi ra đến ngoài trung tâm hốc mắt rộng lên 8 mm Độ dài

của cơ nâng mi từ chỗ bám cho đến dây chằng Whitnall là 36 mm Bao xơ quanh thân cơ nâng mi dính với bao xơ quanh cơ trực trên Tổ chức xơ này chia nhánh xuống cùng đồ mi trên và bao Tenon Chính mối liên kết này giúp

mi chuyển động theo nhãn cầu khi bệnh nhân liếc mắt xuống dưới hay lên trên Đến gần sát bờ trên hốc mắt cơ bám vào dây chằng xơ Whitnall và chuyển thành cân (Hình 1.2)

Hình 1.1 Cơ nâng mi (nhìn từ phía trên)

Theo Holds

Dây chằng Whitnall cấu tạo bởi các sợi collagen và sợi chun Dây chằng chia thành 2 nhánh, nhánh trên bám lồi củ xương ròng rọc và bao xơ tuyến lệ, nhánh dưới bám vào xương góc trong mắt và màng xương trán phía ngoài.Nhánh dưới hỗ trợ cho mi trên và đóng vai trò như một đòn bẩy để cơ nâng mi, chuyển lực vectơ từ hướng trước-sau thành hướng trên-dưới Khi cơ nâng mi ở trạng thái nghỉ, dây chằng Whitnall giữ nguyên tại vị trí trong khi

cân cơ nâng mi rút vào phía trong hốc mắt, cơ chế này giúp mi nhắm kín hơn Khi cơ nâng mi hoạt động dây chằng Whitnall cũng chuyển động lên xuống,

hỗ trợ mi di chuyển Vai trò của dây chằng Whitnall là rất quan trọng nên cần tôn trọng không làm tổn thương lúc phẫu thuật

Hình 1.2 Cơ nâng mi, dây chằng ngang Whitnall và cân cơ nâng mi

Cơ nâng mi sau khi đi qua dây chằng ngang mi trên (Whitnall) chuyển thành cân cơ nâng mi bám vào sụn mi Sừng trong và sừng ngoài của cân cơ nâng

mi là 2 vị trí bám quan trọng, nếu tổn thương sẽ gây sụp mi.

Theo Vaughn

Cân cơ nâng mi rộng 18 mm, dài khoảng 14 - 20 mm và tiếp tục tỏa theo hình nan quạt ra trước, phần lớn cân bám vào cơ vòng cung mi, phần ít hơn bám vào mặt trước của 1/3 trên trước sụn mi Chính vì thế lực kéo của cơ nâng mi chủ yếu vào thành trước của bờ mi chứ không phải sụn mi Cơ nâng mi còn cho các sợi xơ đi lên bám ngay dưới bề mặt da giúp hình thành nếp mi

Hai phần cân cơ bám vào phía trong và ngoài còn gọi là sừng cơ nâng

mi (Hình 1.2) Sau khi đi xuyên qua giữa phần trong và ngoài hốc mắt của tuyến lệ, sừng cơ nâng mi ngoài dính chặt với mặt trong của xương thành ngoài hốc mắt Sừng trong bám vào gân góc trong Các sừng cân cơ giúp cơ nâng mi nâng đỡ toàn bộ chiều rộng của mi Vai trò của sừng cân cơ rất quan trọng Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân sẽ sụp mi nặng khi sừng cân cơ bị tổn thương Tùy từng phương pháp phẫu thuật sụp mi sẽ không cần và tránh làm tổn thương sừng cân cơ nâng mi (phẫu thuật gấp cân cơ nâng mi), hay phải cắt rời sừng cân cơ ra khỏi chỗ bám và khâu lại (phẫu thuật cắt ngắn cân cơ nâng mi)

Cơ Müller ở mi trên có tác dụng hỗ trợ vận động mi mắt Cơ có tác dụng nâng mi khoảng 2 mm Cơ được chi phối bằng dây thần kinh giao cảm

có nguyên ủy từ đám rối cổ nông Cơ Müller là cơ trơn, bé, chiều dài 22 mm, chiều rộng của cơ phía trên khoảng 15 mm, phía dưới khoảng 10 mm Cơ này bắt nguồn từ mặt dưới cân cơ nâng mi ở gần mức dây chằng Whitnall, trên bờ sụn mi trên khoảng 12 – 14 mm

Cơ Müller nằm ngay sau cân cơ nâng mi, và bám chặt vào kết mạc ở phía sau, đặc biệt là ở ngay trên bờ sụn mi trên Cơ là một tổ chức giàu mạch máu và có màu đỏ xẫm hơn cân cơ nâng mi (Hình 1.3) Do có những liên quan đặc biệt về mặt giải phẫu, cơ dễ bị tổn thương và hay gây chảy máu trong phẫu thuật sụp mi Phẫu thuật can thiệp rút ngắn cơ Müller cũng được

áp dụng để điều trị sụp mi mức độ nhẹ

Hình 1.3 Cơ Müller

Cơ Müller là phần cơ màu đỏ sẫm, mỏng có nhiều mạch máu nằm kẹt giữa

cân cơ nâng mi và kết mạc

Theo Putterman [4]

Cân vách hốc mắt là các sợi xơ, mỏng, được cấu tạo như màng liên kết, bám vào một tổ chức xơ dày sát mép bờ trên hốc mắt có tên là vành xơ bao quanh hốc mắt Từ đây cân vách hốc mắt có độ dày mỏng khác nhau đi xuống bám vào phần trên cân cơ nâng mi cách mép trên của sụn mi vài milimet (Hình 1.8) Vách hốc mắt ngăn không cho mỡ hốc mắt ra trước và xuống dưới Khi vách thoái hóa theo tuổi, nhất là ở giữa mi, sẽ gây thoát vị mỡ hốc mắt

Sau cân vách hốc mắt ngăn cách với cân cơ nâng mi là túi mỡ mi giữa, hay còn được gọi là túi mỡ trước cân cơ nâng mi Túi mỡ này màu vàng, to, nằm ở giữa mi trên, có vỏ bao xơ gắn vào tận mỏm ròng rọc Túi mỡ thứ hai ở

mi trên nằm về phía mũi, màu trắng, nhỏ hơn và bao xơ dày hơn

Trong phẫu thuật sụp mi, cùng với túi mỡ, vách hốc mắt là mốc quan trọng để xác định cân cơ nâng mi (Hình 1.4)

Hình 1.4 Cân cơ nâng mi và các tổ chức hốc mắt

(A) Phần cân sát sụn mi (B) Vách hốc mắt (C) Mỡ hốc mắt (D) Cân

cơ nâng mi.

cơ nâng mi dẫn lưu vào cung tĩnh mạch trên sụn

Hình 1.5 Động mạch hốc mắt

Cơ nâng mi do động mạch hốc mắt trên chi phối Phần cân cơ nâng mi rất ít

mạch máu nên không cần thiết phải cầm máu khi phẫu thuật.

- Thần kinh chi phối

Cơ nâng mi do nhánh vận động trên của dây vận nhãn chung chi phối (dây III) Dây III từ nhân thoát khỏi thân não, đi ra trước ngoài và lên trên rồi chạy vào tầng giữa nền sọ, chạy dọc theo thành ngoài xoang tĩnh mạch hang

để tới khe hốc mắt trên Từ đây dây chia nhánh đi vào thân cơ ở vị trí giữa 1/3

và 2/3 sau của hốc mắt

1.2 CẤU TRÚC MI MẮT NGƯỜI CHÂU Á VÀ CHÂU ÂU

Nếp da mi mắt trên (nếp mi) rất quan trọng trong thẩm mĩ và ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật Có sự khác biệt lớn giữa người châu Á với người châu Âu

người châu Âu (bờ khá sắc với nếp mí trung tâm mở rộng).

Theo Seiff

Người châu Á có tỷ lệ mỡ hốc mắt nhiều Đặc biệt ở người mắt có nếp

mi, lượng mỡ hốc mắt nhiều hơn người không có nếp mi và người châu Âu Cân vách hốc mắt cũng bám vào cân cơ nâng mi ở vị trí thấp, ngay trên bờ sụn mi Người châu Âu cân vách hốc mắt bám vào cân cơ nâng mi cao khoảng 2-5 mm từ bờ trên sụn mi (Hình 1.8) nên ngăn được mỡ hốc mắt sa xuống trước sụn mi Mỡ trước cân cơ nâng mi đi xuống dưới ra trước so với sụn mi ở người châu Á mắt không có nếp mi Có nhiều trường hợp mỡ xuống tận trước sụn mi trên

Hình 1.7 Thiết đồ cắt dọc mi mắt của người châu Á và châu Âu

Mi mắt người châu Á nếp mí không rõ ràng hay thấp do đệm mỡ sa xuống phần dưới cân cơ nâng mi Người châu Âu nếp mí rất cao do đệm mỡ và cân vách hốc mắt nằm phía trên so với điểm bám của cân cơ nâng mi vào sụn mi

Theo Jeong

Nguyên nhân của việc người châu Á không có nếp mi, nếp mi mờ và thấp, được giải thích theo 3 lý do [17]:

- Vách hốc mắt và cân cơ nâng mi bám thấp so với bờ trên sụn mi

- Mỡ trước cân cơ sa xuống thấp và mỡ dưới da mi dày hơn bình thường nên ngăn cân cơ nâng mi bám vào lớp dưới da

- Chỗ bám của cân cơ nâng mi vào cơ vòng mi và lớp dưới da gần bờ mi hơn so với người châu Âu

Sụp mi có nhiều loại, tùy theo loại mà biên độ của cơ nâng mi có khác nhau:

- Sụp mi do nguyên nhân thần kinh

+ Sụp mi do liệt dây III bẩm sinh: biên độ vận động cơ nâng mi rất kém, dấu hiệu Bell âm tính, có rối loạn vận động nhãn cầu đi theo Phẫu thuật treo cơ trán thường được chỉ định

Hình 1.8 Liệt thần kinh III bẩm sinh

Mắt trái sụp mi, lác ngoài Theo telemedicine.orbis.org

+ Sụp mi do liệt giao cảm hay hội chứng Horner bẩm sinh: trẻ không

đỏ mặt cùng bên khi khóc, đồng tử co nhỏ, mống mắt đổi màu Nguyên nhân thường gặp nhất là chấn thương khi sinh dẫn đến tổn thương đám rối thần kinh cánh tay Các nguyên nhân khác ảnh hưởng đến tính mạng của trẻ như u nguyên bào thần kinh vùng cổ hay ngực, dị sản hay phình động mạch cảnh trong Trẻ nên đi khám toàn thân điều trị nguyên nhân Sau đó có thể phẫu thuật điều trị sụp mi

Hình 1.9 Hội chứng Horner bẩm sinh

Mắt trái sụp mi, đồng tử nhỏ, mống mắt nhạt màu

Theo Nucci

- Sụp mi do nguồn gốc cân cơ: cân cơ có thể bị dị sản thành tổ chức xơ

mỡ, không liên tục làm cho biên độ vận động cân cơ nâng mi yếu Phẫu thuật được chỉ định tùy theo mức độ vận động còn lại của cơ nâng mi

Có nhiều trường hợp không có biến đổi của cơ nâng mi, vận động cân

cơ nâng mi bình thường, không rõ nguyên nhân cân cơ nâng mi bị rời khỏi chỗ bám Một số tác giả cho rằng cân cơ nâng mi có độ dài bất thường nhưng chưa được khẳng định Chỉ định phẫu thuật thường là gấp cân cơ nâng mi, cắt

cơ Müller hay cắt ngắn cân cơ nâng mi

Hình 1.10 Dị sản cân cơ nâng mi

Mắt phải bị sụp mi, không có nếp mi.

- Sụp mi đi kèm với hội chứng toàn thân

+ Hội chứng hẹp khe mi bẩm sinh Cân cơ thường bị dị sản đi kèm theo khe mi với khe mi hẹp, nếp da che góc trong mắt và các rối loạn vận nhãn khác Bệnh thường mang tính di truyền và phẫu thuật treo cơ trán được áp dụng (Hình 1.11)

Hình 1.11 Hội chứng hẹp khe mi bẩm sinh

Hai mắt sụp mi, hai góc mắt xa nhau, nếp da mi dưới quặt ngược

+ Hội chứng xơ cơ vận nhãn tiến triển (chronic progressive external

ophthalmoplegia - CPEO) là nguyên nhân hay gặp nhất trong nhóm bệnh sụp

mi có nguyên nhân tổn thương cơ toàn thân Bệnh có các biểu hiện như: sụp

mi 2 bên, chân tay yếu, khó nuốt, kèm theo lác Chức năng cơ nâng mi, cơ vòng mi và khả năng chớp mắt thường kém Khám kĩ có thể thấy đục thể thủy tinh, bệnh võng mạc sắc tố, bất thường về tim mạch Bệnh nhân cũng có thể gặp song thị nhưng ít khó chịu hơn so với song thị do bệnh lác (Hình 1.12) Bệnh hay gặp ở người trẻ Chẩn đoán xác định dựa vào sinh thiết cơ

Có thể phẫu thuật treo cơ trán điều trị triệu chứng sụp mi nhưng không nâng mi quá cao đề phòng loét giác mạc do chức năng nhắm mắt kém

Hình 1.12 Hội chứng xơ cơ vận nhãn tiến triển

Sụp mi 2 mắt do xơ nhược cơ, mắt trái lác ngoài, khó nhắm chặt hai mắt.

+ Rối loạn chức năng cơ (myotonic dystrophy) là bệnh rối loạn cơ di

truyền, có thể gây sụp mi, bệnh có thể gặp tiến triển ở mọi lứa tuổi Cơ hay bị

co thắt và khả năng phục hồi kém (bệnh nhân không thể mở được bàn tay, sau khi đã nắm chặt tay để mở cửa)

Bệnh được phân thành loại 1 và 2 tùy theo vị trí các cơ hay gây tổn thương Loại 1 có thể xảy ra ở trẻ sơ sinh, hay gây yếu cơ vùng cẳng chân, bàn tay, cổ và mặt Trẻ thường yếu cơ, bàn chân vẹo vào trong và ngược lên trên, khó thở, thiểu năng trí tuệ Loại 2 hay gặp kèm theo bệnh nhân tiểu đường type 2, chủ yếu liên quan đến các cơ bắp ở cổ, vai, khuỷu tay, hông Bệnh nhân có thể có đục thể thủy tinh, rối loạn vận động nhịp tim, ở nam giới

có thể có hói đầu và vô sinh Chẩn đoán bằng test nhược cơ và bản đồ gen Có thể điều trị triệu chứng sụp mi bằng cách treo cơ trán (Hình 1.13)

Hình 1.13 Rối loạn chức năng cơ

Hai mắt sụp mi, yếu cơ mặt hai bên, cơ nhai, cơ ức đòn chũm, mặt dài kiểu

Hình 1.14 Bệnh nhược cơ

Hai mắt sụp mi do nhược cơ.

1.3.2 Sụp mi mắc phải

Sụp mi mắc phải cũng có rất nhiều nguyên nhân:

- Sụp mi do nguyên nhân thần kinh :

+ Liệt dây III là nguyên nhân thường gặp Liệt dây III có thể hoàn toàn gây rối loạn vận nhãn đi kèm hay không hoàn toàn Dấu hiệu Bell thường âm tính

Hình 1.15 Liệt dây thần kinh III

Mắt phải sụp mi, lác ngoài, đồng tử giãn

+ Liệt dây thần kinh giao cảm hay hội chứng Horner mắc phải thường có sụp mi, đồng tử nhỏ, lõm mắt Nguyên nhân thường gặp là do khối u vùng đỉnh phổi, tách lớp động mạch cảnh, sau chấn thương hay phẫu thuật vùng cổ, gây chèn ép thần kinh giao cảm Chẩn đoán bằng test cocain và chụp cộng hưởng từ

A B Hình 1.17 Hội chứng Marcus Gunn

(A) Mắt trái sụp mi khi bệnh nhân không cử động cơ hàm (B) Mắt trái

hết sụp mi khi cơ hàm vận động.

- Sụp mi do nguồn gốc cân cơ:

Khác với sụp mi bẩm sinh, cân cơ thường bị tổn thương do phẫu thuật, chấn thương Cân cơ cũng có thể bị giãn hay rời khỏi chỗ bám ở người lớn tuổi Nếu cân cơ chưa tách hoàn toàn ra khỏi chỗ bám và quan trọng là hai sừng cơ

nâng mi chưa bị tổn thương thì biên độ vận động cơ nâng mi còn tốt Phẫu thuật gấp cân cơ nâng mi rất phù hợp với các trường hợp này

Hình 1.18 Sụp mi tuổi già

Sụp mi tuổi già hai mắt do cân cơ rời khỏi chỗ bám, nếp mi cao

1.4 PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ SỤP MI CÓ BIÊN ĐỘ CƠ NÂNG MI TỐT

Trong lâm sàng, nhiều bệnh nhân sụp mi có biên độ cân cơ nâng mi tốt (10 - 13mm) làm cho chỉ định phẫu thuật rất khó khăn Hiện nay trong y văn

có 3 phương pháp với loại sụp mi này được mô tả là: cắt ngắn cơ Müller, gấp cân cơ nâng mi và cắt cơ nâng mi

Sau đây là mô tả chi tiết những phương pháp vừa kể trên

1.4.1 Phẫu thuật cắt ngắn cơ Müller

Phương pháp cắt ngắn cơ Müller của Putterman được mô tả năm

1975 Cách làm tương tự như phưong pháp Servat Fasanella nhưng điểm khác là không cắt sụn mi mà chỉ cắt bỏ phần kết mạc và cơ Müller tương ứng

ở mép trên sụn mi Phương pháp này được áp dụng trong trường hợp bệnh nhân có mức độ sụp mi giảm sau khi tra phenylephrine, vì có tác dụng lên cơ Müller (Hình 1.18) Tuy nhiên phương pháp này chỉ có tác dụng với các trường hợp sụp mi nhẹ: MRD1 bên sụp mi chỉ thấp hơn MRD1 của mắt bên lành 0,5 - 1mm Cắt cơ Müller và kết mạc có thể gây rối loạn phim nước mắt

vì các tế bào hình đài chế tiết nhầy tập trung chủ yếu ở kết mạc bờ trên sụn

mi Hơn nữa phương pháp chỉ áp dụng với sụp mi nhẹ, khó định lượng nên

nhiều tác giả không áp dụng Kết quả lâu dài của phương pháp cũng chưa được nghiên cứu Đây là loại phẫu thuật không thể hồi phục nếu không đạt được kết quả hay mi bị nâng quá mức (Hình 1.28).

A B

C D Hình 1.19 Phẫu thuật cắt cơ Müller

(A) Vành mi trên với vành mi đơn Desmarre, sau đó khâu vào kết mạc (B) Kẹp chữ T được kẹp vào kết mạc và cơ Müller (không kẹp vào sụn và cơ nâng mi) (C) Khâu một mũi 5.0 chạy ngang luồn ngay dưới kẹp khoảng 1,5 mm từ

dao 15, khâu ngược lại từ phía mũi ra phía thái dương.

Theo Putterman [ 4 ]

1.4.2 Phẫu thuật cắt ngắn cân cơ nâng mi

Phương pháp được John mô tả từ năm 1975 [32] Phương pháp này có thể thực hiện qua đường kết mạc hoặc qua đường rạch da Tuy nhiên cắt cơ nâng mi qua đường rạch da thường được áp dụng hơn vì dễ thực hiện và dễ

định lượng Phương pháp thường được áp dụng với sụp mi có biên độ cơ hạn chế (6 - 8 mm) Sụp mi có biên độ tốt (trên 10 mm) nếu áp dụng phương pháp này có thể gây rối loạn đồng vận mi trên - nhãn cầu Do phải tách rời cân cơ nâng mi và cơ Müller nên nguy cơ chảy máu trong mổ cao Đây là nguyên nhân hàng đầu gây phù nề sau mổ dẫn đến các biến chứng khác sau mổ sụp

mi Phương pháp này cũng không có khả năng phục hồi nếu cân cơ nâng mi

bị cắt ngắn quá mức (Hình 1.19)

Hình 1.20 Phẫu thuật cắt ngắn cân cơ nâng mi

(A) Mở vách hốc mắt và mỡ thoát ra, gạt mỡ để bộc lộ cân cơ nâng mi trên (B) Sau khi cắt cân cơ, khâu nối cân cơ nâng mi trên với sụn mi

Hình 1.20 Phẫu thuật cắt ngắn cân cơ nâng mi (tiếp theo)

(C) Khâu thêm 2 mũi chỉ phía mũi và thái dương (D) Khâu cơ vòng cung mi

vào cân cơ nâng mi để tạo nếp mí.

Theo John [32]

1.4.3 Phẫu thuật gấp cân cơ nâng mi (có chỉnh chỉ và không chỉnh chỉ)

1.4.3.1 Phẫu thuật gấp cân cơ nâng mi có chỉnh chỉ

Phương pháp được Meltzer đề ra năm (2001) Tác giả gấp cân cơ nâng

mi bằng một mũi chỉ prolene 5.0 đặt trên chiều rộng 6mm của cân cơ nâng mi

và sụn mi trên Tác giả dùng sợi chỉ nylon 6.0 để khóa chỉ rút cân cơ prolene Ngày đầu sau mổ, nếu mi chưa được nâng tốt sợi chỉ khóa sẽ được đẩy lên trên dọc theo sợi chỉ gấp cơ Sau đó chỉ gấp cơ được thắt lại và cắt ngắn để vùi vào trong vết mổ Tuy nhiên phương pháp này rất khó thực hiện nếu mi trên bị phù nề nhiều Hơn nữa trong quá trình chỉnh chỉ, chỉ gấp cơ prolene có thể cứa đứt cân cơ nâng mi làm sụp mi nặng hơn Hiện tượng biến dạng bờ mi sau chỉnh chỉ rất dễ xảy ra Nếu mi bị vểnh hay lên cao quá mức sẽ rất khó điều chỉnh (Hình 1.29)

Hình 1.21 Phẫu thuật gấp cân cơ có chỉ chờ

(A) Khâu 2 mũi 5.0 Vicryl song song xuyên qua cân cơ nâng mi trên và bờ

sụn mi trên (B) Thắt chỉ (C) Nút thắt chỉ được kéo lên bề mặt da (D) Sơ đồ

cắt dọc cơ chế phẫu thuật.

Theo Metlzer [10]

1.4.3.2 Gấp cân cơ nâng mi thông thường (không chỉnh chỉ)

Đây là phương pháp phổ biến nhất do dễ thực hiện, có thể điều chỉnh trong và sau khi mổ Độ dài cân cơ nâng mi cần gấp tùy thuộc mức độ mi nâng lên trong khi mổ Điều này đòi hỏi tránh phong bế thần kinh vận động

mi quá sâu và không nên gây mê bệnh nhân trong khi mổ Hiện tượng mi nâng cao quá mức hay biến dạng bờ mi có thể sửa lại những ngày sau mổ (Hình 1.30)

A B

E F Hình 1.22 Phẫu thuật gấp cân cơ nâng mi thông thường

(A) Rạch da mi sau khi đã đánh dấu vết mổ (B) Tách cơ vòng cung mi

(C) Mở vách hốc mắt (D) Vén mỡ hốc mắt lên (E) Bộc lộ cân cơ nâng

mi trên (F) Khâu cân cơ vào bờ trên sụn mi trên bằng chỉ Vicryl 5.0.

G H

I

Hình 1.22 Phẫu thuật gấp cân cơ nâng mi (tiếp theo)

(G) Khâu tiếp vào cân cơ nâng mi trên (H) Khâu thêm các mũi chỉ hỗ trợ cố định cân cơ nâng mi vào sụn mi và để tạo hình bờ mi (I) Khâu lại da, khâu

kèm với cơ vòng mi vào cân cơ nâng mi để tạo nếp mí.

Theo Liu [9]

1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU

Trong y văn, nhiều tác giả đã đề cập đến sụp mi có chức năng cân

cơ nâng mi tốt như John (1975) [32] hay Anderson (1979) Phương pháp gấp cân cơ nâng mi theo nhiều tác giả đem lại kết quả tốt

Tác giả Older đã nghiên cứu trên 7 mắt từ năm 1978, có tỷ lệ thành công là 100%

Kĩ thuật đã được tác giả Liu (1993) áp dụng trên 169 mắt, và theo dõi trong 5 năm, với tỷ lệ thành công là 93% [9] Baek nghiên cứu trên 22 mắt năm 2003, theo dõi trong 6 tháng có tỷ lệ thành công là 75%

Theo các tác giả nước ngoài đây là phương pháp phẫu thuật đơn giản, có hiệu quả, có thể điều chỉnh được và cho kết quả rất tốt Tuy nhiên phương pháp có mặt hạn chế vì chỉ áp dụng được trên những bệnh nhân

có biên độ cơ nâng mi còn tốt (MRD1 ≥ 10 mm)

Kĩ thuật này chưa được đánh giá ở Việt Nam Mặc dù những trường hợp tương tự có gặp trên lâm sàng nhưng số lượng không nhiều Các nghiên cứu về sụp mi ở Việt Nam tập trung vào phẫu thuật cắt ngắn cơ nâng mi [33], [34] , hoặc treo cơ trán [35]

Từ 2005 phương pháp gấp cân cơ nâng mi đã được thực hiện tại bệnh viện mắt trung ương với kết quả đáng khích lệ Tuy nhiên các câu hỏi về vấn

đề này vẫn còn tồn tại như:

1) Phương pháp phẫu thuật có kết quả hay không?

2) Kết quả có ổn định không?

3) Phẫu thuật có biến chứng gì không ?

Để trả lời cho các câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài :

“Gấp cân cơ nâng mi điều trị sụp mi có biên độ cơ nâng mi còn tốt”

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Các bệnh nhân bị sụp mi được khám và chẩn đoán tại khoa Tạo hình thẩm mĩ Bệnh viện mắt trung ương trong thời gian 6 tháng (tháng 12/2012 – 06/2013)

Các bệnh nhân này được sàng lọc và loại trừ theo các tiêu chuẩn dưới đây

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Các bệnh nhân sụp mi bẩm sinh có biên độ vận động cơ nâng mi ≥ 10 mm

- Các bệnh nhân sụp mi mắc phải có biên độ vận động cơ nâng mi ≥ 10

mm, nguyên phát (tuổi già) hay thứ phát (phẫu thuật hay chấn thương)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những loại sụp mi không có nguyên nhân cân cơ: sụp mi do thần kinh, sụp mi do bệnh lý toàn thân

- Bệnh nhân nhỏ tuổi không đánh giá được biên độ vận động cơ

- Bệnh nhân có bệnh mắt cấp tính không ổn định như chắp, lẹo, viêm kết mạc, dị ứng

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đây là loại nghiên cứu can thiệp thử nghiệm lâm sàng không có đối chứng tiến cứu

Bệnh nhân được nghiên cứu ,theo dõi từ khi nhập viện, sau khi ra viện 1tuần, 1 tháng, 3 tháng

Các dữ kiện được ghi chép vào mẫu bệnh án nghiên cứu

2.2.1 Phương tiện nghiên cứu

- Bảng thị lực Snellen

- Thước đo milimet

- Phiếu theo dõi, thu thập thông tin bệnh nhân

- Phần mềm thu thập và xử lý số liệu

- Bộ dụng cụ mổ sụp mi tối thiểu bao gồm:

+ Hai panh nhỏ có răng

Mẫu nghiên cứu được tính theo công thức

Trong đó

Z : hệ số tin cậy

Z2

(1-α/2) : giá trị Z = 1,96 tương ứng với α = 0,05

d : sai số nghiên cứu, chọn d = 7,7 %

p : tỷ lệ thành công mong muốn với p = 0,95

Sàng lọc bệnh nhân

↓Chọn bệnh nhân sụp mi với biên độ vận động cơ nâng mi còn tốt

↓Đánh giá lâm sàng, điền hồ sơ

↓ Chọn phẫu thuật (trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ áp dụng phương

pháp gấp cân cơ nâng mi không có chỉ chờ)

↓Phẫu thuật

↓Theo dõi thu thập kết quả ở các thời điểm 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng

2.2.4 Thăm khám trước khi phẫu thuật

2.2.4.1 Khai thác bệnh sử

Các bệnh nhân đều được khai thác bệnh sử cẩn thận nhằm gợi ý nguyên nhân sụp mi bẩm sinh hay mắc phải, để giải thích cho gia đình về tiên lượng phẫu thuật và xác định phương pháp điều trị Khai thác tiền sử dùng thuốc đặc biệt là aspirin ở những bệnh nhân lớn tuổi để nhằm phòng nguy cơ chảy máu sau mổ

Khai thác bệnh sử cũng chú ý các yếu tố như: phẫu thuật nhãn cầu trước đó, có hay không có hội chứng khô mắt, tiền sử chấn thương, tiến triển của bệnh và hiện tượng đồng vận mắt - hàm

Khai thác tiền sử gia đình nhằm phát hiện tình trạng sụp mi tương tự, lác, hay các bệnh lý về mắt khác (Hình 2.2) Bệnh nhân được khai thác để tìm các bệnh lý toàn thân như phẫu thuật phổi hay hạch giao cảm trước đó (hội chứng Horner) Bệnh nhược cơ bẩm sinh thường có mức độ sụp mi thay đổi trong ngày, song thị, hay các triệu chứng thần kinh cơ khác

Hình 2.2 Sụp mi có tính chất gia đình

Con trai bị sụp mi bẩm sinh hai mắt, bố bị sụp mi bẩm sinh mắt phải

Hình 2.3 Dấu hiệu Bell

(A) Nhãn cầu không chuyển động - Bell âm tính khi dùng vành mi kiểm tra (B) Nhãn cầu di chuyển nhẹ lên trên và ra ngoài – Bell yếu (C) Nhãn cầu di chuyển lên trên và ra ngoài – Bell dương tính.

-Khám sinh hiển vi nhằm xác định các bệnh lý của giác mạc, các biến đổi của chế tiết nước mắt Những bất thường này có thể nặng lên sau phẫu thuật sụp mi Chúng tôi thường sử dụng fluorescein để đánh giá mức độ bình thường của phim nước mắt

-Khám mi trên cẩn thận để xác định khối u mi, nhú kết mạc để loại trừ nguyên nhân giả sụp mi

-Đánh giá mức độ sụp mi được dựa vào khoảng cách giữa bờ mi và ánh

phản chiếu đồng tử (margin reflex distance - MRD) (Hình 2.5)

Khoảng cách từ bờ mi trên đến điểm phản quang trên giác mạc ở tư thế nguyên phát là MRD1

Khoảng cách từ bờ mi dưới đến điểm phản quang trên giác mạc ở tư thế nguyên phát là MRD2

Chúng tôi phân loại mức độ sụp mi theo Sullivan và Beard :

+ Mức độ nhẹ: mi sụp 1 – 2 mm tương đương MRD1 là 2 – 3 mm + Mức độ trung bình: mi sụp 3 mm tương đương MRD1 là 1 mm.+ Mức độ nặng: mi sụp ≥ 4 mm tương đương MRD1 là ≤ 0 mm Nếu ánh phản chiếu đồng tử bị mi che lấp trong trường hợp sụp mi nặng MRD1 sẽ có giá trị âm

Hình 2.4 Khoảng cách giữa bờ mi và ánh phản chiếu đồng tử (MRD1) ở

tư thế nguyên phát

-Biên độ vận động cơ nâng mi cũng được đánh giá bằng cách: Yêu cầu bệnh nhân nhìn lên trên và nhìn xuống dưới tối đa, với ngón cái chặn lên cung

lông mày cùng bên để hạn chế vận động của cơ trán Dùng thước kẻ milimet

để đo khoảng vận động này Chúng tôi phân loại biên độ vận động cân cơ nâng mi theo Holds (2003) [12]:

Hình 2.5 Đánh giá chức năng cơ nâng mi

Biên độ vận động mi trên khi nhìn lên và nhìn xuống tối đa.

-Vị trí của nếp da mi trên cũng được đánh giá nhằm xác định độ cao, độ liên tục, độ rõ Độ cao trung bình của nếp mi trên ở người châu Á trung bình

từ 2 – 4 mm tính từ bờ mi trên [17] Nếu nếp mi không rõ ràng chứng tỏ cân

cơ nâng mi bị rời ra khỏi chỗ bám Đo nếp mi bên mắt lành để phẫu thuật đảm bảo thẩm mĩ cân xứng hai bên Với sụp mi cả hai mắt và bệnh nhân không có nếp mi, cần giải thích cho bệnh nhân Dựa theo nhu cầu thẩm mĩ của từng bệnh nhân để phẫu thuật kết hợp tạo nếp mi

-Đo chiều cao khe mi hai bên Bình thường từ 9 – 12 mm

-Bệnh nhân được yêu cầu nghiến răng hay thực hiện động tác nhai để xác định hiện tượng đồng vận mi mắt – hàm (Hình 1.15)

-Chúng tôi cũng đánh giá hiện tượng đồng vận hai cơ nâng mi theo quy luật Hering (Hình 2.6) bằng cách nâng mi trên bên bị sụp lên và quan sát mi bên lành xem có hiện tượng mi này hạ xuống thấp hơn hay không

A B Hình 2.6 Quy luật Hering

(A)Mắt trái sụp mi, mắt phải bình thường (B) Nâng mi mắt trái lên mắt phải

sụp mi.

-Hiện tượng mất đồng vận mi trên – nhãn cầu (lid lag) cũng được đánh

giá bằng cách yêu cầu bệnh nhân nhìn lên hay nhìn xuống dưới và quan sát vận động của mi trên (Hình 2.8) Mi trên bị co rút khi bệnh nhân nhìn xuống dưới chứng tỏ có hiện tượng dị sản hay xơ hóa cân cơ nâng mi Hiện tượng này cũng thường gặp trong bệnh Basedow, sau phẫu thuật sụp mi treo cơ trán hoặc cắt cơ nâng mi Bệnh nhân được giải thích kỹ về vấn đề thẩm mĩ sau mổ

Hình 2.7 Hiện tượng mất đồng vận mi trên – nhãn cầu

Mi mắt phải không di động theo nhãn cầu khi liếc mắt xuống

2.3 CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT VÀ GIẢI THÍCH

Gia đình bệnh nhân được giải thích về phương pháp gấp cân cơ nâng

mi Bệnh nhân < 5 tuổi được giải thích về nguy cơ nhược thị nếu mi che diện đồng tử Nếu mi không che diện đồng tử, chúng tôi thường giải thích để gia đình bệnh nhân trì hoãn mổ chờ đến khi trẻ lớn, phẫu thuật gây tê

Nếu bệnh nhân có lác, chúng tôi khuyên bệnh nhân nên mổ lác trước khi phẫu thuật sụp mi Bệnh nhân và gia đình cũng được giải thích về nguy cơ

mi bị nâng cao quá mức hay nâng chưa đầy đủ sau khi phẫu thuật Nguy cơ phải mổ lại hay chuyển sang phương pháp mổ khác cũng được giải thích cẩn thận Hiện tượng mất đồng vận mi trên – nhãn cầu khi nhìn xuống cũng được

đề cập đến như là một biến chứng có thể gặp sau phẫu thuật

2.4 CÁC THÌ PHẪU THUẬT

- Bước 1: Rạch da bằng dao Parker 15 theo vết đã đánh dấu

- Bước 2: Mở cơ vòng mi bằng kéo đầu tù

- Bước 3: Mở cân vách hốc mắt và bộc lộ đệm mỡ mi

- Bước 4: Tách đệm mỡ mi ra khỏi cân cơ nâng mi bên dưới và dùng vành mi bộc lộ cân cơ.

- Bước 5 : Quan sát cân cơ nâng mi, xác định có biến đổi ở cân cơ như: rách đứt cân, mỡ hóa, không liên tục để tránh đặt chỉ khâu vào vị trí cân cơ nâng mi bất thường

- Bước 6: Đặt chỉ Vicryl 6.0 cố định phần trên cơ nâng mi vào mép trên sụn mi Thắt chỉ chờ và quan sát lại bờ mi Nếu mi chưa đạt được độ cao mong muốn thì gấp thêm phần cơ nâng mi phía trên Chúng tôi thường bắt đầu đặt chỉ ở vị trí trên bờ sụn mi trên một khoảng, mức độ cân cơ cần gấp tính theo công thức của Older: 5 – MRD1 + 2; và điều chỉnh tùy theo từng bệnh nhân Nếu mi đã nâng đến độ cao yêu cầu, tháo chỉ chờ Đo lượng cân

cơ đã gấp và thắt chỉ Nếu mi nâng quá cao, tháo chỉ và gấp cân cơ ngắn hơn

- Bước 7: Chúng tôi thường gấp cân cơ ở 3 vị trí trong, giữa, và ngoài bằng chỉ Vicryl 6.0 Đặt thêm một mũi chỉ nylon 6.0 để cố định cân cơ

+ Với bệnh nhân trẻ vị trí bờ mi sau khi gấp cân cơ cách bờ trên giác mạc 1mm

+ Với bệnh nhân gây mê chúng tôi xác định 4 mm gấp cân cơ là được 1

mm nâng mi và vị trí bờ mi cao hơn một chút so với mắt bình thường gây tê, thường cao hơn 1 mm, tương đương với vị trí rìa trên giác mạc

2.5 CHĂM SÓC SAU MỔ

Các bệnh nhân sau mổ được chườm đá để tránh tụ máu mi Các thuốc dùng toàn thân và tại chỗ gồm có:

- Tra nước mắt nhân tạo (Refresh tear - Allergan)

- Mỡ Tobradex (Alcon) tra lên vết mổ 3 lần/ ngày

- Uống Zinnat 0,50 gam/ ngày trong 5 ngày

- Uống thuốc giảm đau (Efferalgan 500 mg) nếu thấy cần thiết

2.6 ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN SAU MỔ

Các bệnh nhân được khám lại ở các thời điểm 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng sau mổ Bệnh nhân được chụp ảnh với tư thế mắt nhìn thẳng trước mặt, nhìn lên và nhìn xuống

Các chi tiết đánh giá gồm có:

+ Khoảng cách bờ mi trên và ánh phản xạ đồng tử (MRD1): MRD1 ≥ 3,5

mm là thành công, MRD1 < 3,5 mm là thất bại Đây là thành công về giải phẫu

+ Biên độ vận động cơ nâng mi sau mổ: chúng tôi đánh giá chức năng cơ nâng mi sau mổ ở 3 mức độ: 10 mm - < 11 mm, 11mm – < 13 mm và ≥ 13mm

+ Tình trạng bờ mi sau mổ: Bờ mi cong đều hay biến dạng

+ Chiều cao nếp mi sau phẫu thuật: 0 – 1 mm (không nếp mi, hay nếp mi thấp 1mm), 2 – 4 mm, 5 – 7 mm

+ Các biến chứng của phẫu thuật như hở mi, điều chỉnh quá mức (chỉnh quá), điều chỉnh chưa đầy đủ (chỉnh non) Hiện tượng đồng vận mi trên nhãn cầu cũng được đánh giá

+ Về thẩm mĩ: bệnh nhân hài lòng với kết quả phẫu thuật và không có nhu cầu phẫu thuật bổ sung, đây là kết quả thành công của phẫu thuật

2.7 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Các hoạt động thực hiện trong quá trình nghiên cứu được cơ sở nghiên cứu chấp nhận

Chỉ định và phương pháp phẫu thuật được lãnh đạo khoa và phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện mắt trung ương thông qua

Bệnh nhân được phẫu thuật và đưa vào theo dõi trong nghiên cứu đều được giải thích rõ về tình hình phẫu thuật và triển vọng sau phẫu thuật

Các buổi tư vấn và khám bệnh đều được thực hiện với sự đồng ý của bệnh nhân/hoặc người nhà bệnh nhân

Các trường hợp từ chối nghiên cứu được chấp nhận và không bị phân biệt đối xử.

Các biến chứng trong và sau phẫu thuât đều được báo cáo trung thực khách quan, đầy đủ và có hướng xử lý kịp thời, đúng đắn

2.8 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 và test χ2 để

so sánh các tỷ lệ

Chương 3 KẾT QUẢ

Chúng tôi tiến hành phẫu thuật sụp mi bằng phương pháp gấp cân cơ nâng mi trên cho 31 bệnh nhân (17 nam và 14 nữ) trên 37 mắt (có 6 trường hợp mổ 2 mắt) thời gian theo dõi trung bình 3 tháng Các vấn đề nghiên cứu được trình bày như sau:

3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

3.1.1 Nhóm bệnh nhân được phân bố theo tuổi và giới

Bảng 3.1 Tuổi trung bình và giới tính

n Tuổi trung

bình (năm)

Độ lệch chuẩn

Nhỏ nhất

Lớn nhất Tỷ lệ