nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị xoắn trung tràng ở trẻ em

Trong quá trình phát triển của ốngtiêu hoá nguyên thuỷ, trung tràng quay quanh trục động mạch mạc treo tràngtrên MTTT và đợc cố định vào thành bụng để hình thành nên đoạn tá tràngdới bón

đặt vấn đề

Trung tràng (Midgut) là danh từ bào thai học chỉ một phần ống tiêu hoá

kể từ bóng Vater đến giữa đại tràng ngang Trong quá trình phát triển của ốngtiêu hoá nguyên thuỷ, trung tràng quay quanh trục động mạch mạc treo tràngtrên (MTTT) và đợc cố định vào thành bụng để hình thành nên đoạn tá tràngdới bóng Vater, toàn bộ ruột non, manh tràng, đại tràng lên và nửa đại tràngngang bên phải Tuy nhiên, quá trình quay và cố định của ruột có thể diễn rakhông bình thờng, khi đó toàn bộ ruột non và 1 phần đại tràng (ĐT) chỉ đợc cố

định vào thành bụng sau bởi 1 mạc treo rất hẹp làm cho trung tràng dễ bị xoắntạo nên một bệnh cảnh lâm sàng đặc biệt - Xoắn trung tràng (XTT) [13], [14],[18] XTT thờng kèm theo tắc tá tràng cấp hoặc mạn tính và các dị tật khác

nh khe hở thành bụng, thoát vị cơ hoành bẩm sinh, còn túi thừa Meckel, bấtthờng của đờng mật [17], [18], [28], [51], [52], [54]

Tỉ lệ mắc XTT trên thế giới khoảng từ 1/600 - 1/500 trẻ sống sau sinh[18], [27], [28], [48], [54], ở Việt Nam cha có số liệu thống kê cụ thể

Tuy hiếm gặp nhng XTT có thể gây nên những hậu quả nghiêm trọng

do toàn bộ ruột non và 1 phần ĐT có thể bị hoại tử Vì vậy chẩn đoán và canthiệp sớm là rất cần thiết

Trên thế giới XTT đã đợc nhiều nhà khoa học nghiên cứu sâu rộng vềnguyên nhân, sinh bệnh học, chẩn đoán và điều trị, đặc biệt là chẩn đoán trớcsinh Cùng với sự tiến bộ của gây mê hồi sức sơ sinh, phơng tiện kỹ thuật mổ,của việc chẩn đoán sớm và nuôi dỡng tĩnh mạch hợp lý, tỉ lệ tử vong đã giảm

đáng kể trong những năm gần đây (dới 25%) [20], [49], [52]

ở Việt Nam, XTT cha đợc quan tâm đúng mức, các công trình nghiêncứu về hình thái bệnh lý này còn ít Trên thực tế, bệnh còn cha đợc chẩn đoán

và điều trị sớm làm ảnh hởng tới kết quả điều trị, vì vậy chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị xoắn trung tràng ở trẻ em” với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh XTT.

2 Bớc đầu đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật XTT

Quá trình quay và cố định của ruột đợc Mall mô tả lần đầu tiên năm

1898 nhng báo cáo sớm và đầy đủ nhất là của Dott năm 1923 với tiêu đề “Các

dị dạng quay của ruột: phôi thai học và các khía cạnh phẫu thuật”, tác giả đãmô tả rõ ràng sự liên quan giữa những quan sát phôi thai với quan sát lâmsàng Năm 1928, Waugh mô tả hai trờng hợp xoắn ruột do ruột không quay.Năm 1932, Ladd đã báo cáo 10 bệnh nhân bị xoắn ruột do ruột quay khônghoàn toàn và đa ra phơng pháp điều trị bằng mổ tháo xoắn Cũng chính Laddnăm 1936 đã báo cáo 21 trờng hợp ruột quay bất thờng và đề xuất thủ thuậtcắt bỏ dải phúc mạc vắt qua tá tràng (dây chằng Ladd), đặt manh tràng về hạsờn trái Dù đã đợc bổ sung, cho đến nay đây vẫn đợc coi là phơng pháp kinh

điển trong phẫu thuật XTT [13], [14], [59]

Năm 1954, Snyder và Chaffin đã mô tả tỉ mỉ quá trình quay của ruộtquanh trục động mạch MTTT [14], [54], [56]

Siêu âm đã đợc Pracros và cộng sự (Cs) sử dụng để chẩn đoán XTT từnăm 1992 với hình ảnh đặc hiệu là hình xoáy nớc (“Whirlpool”) tạo nên dotĩnh mạch MTTT và mạc treo quay quanh động mạch MTTT bổ sung chochẩn đoán xác định [14], [28], [52]

Bass và Cs năm 1994 đã thực hiện thành công thủ thuật Ladd bằng phẫuthuật nội soi ổ bụng Đến nay, lợi điểm của phơng pháp can thiệp xâm nhậptối thiểu này đã đợc khẳng định là phơng pháp chẩn đoán xác định khi dấuhiệu lâm sàng, cận lâm sàng không rõ ràng và trong điều trị phẫu thuật Tuy

nhiên việc chỉ định, thời điểm can thiệp còn tuỳ thuộc vào tình trạng bệnhnhân và cần đợc cân nhắc [29], [34], [57], [61]

Khoa học ngày càng tiến xa, năm 1999 Yoo S J và Cs lần đầu tiên đa rachẩn đoán xác định XTT trong bào thai, nhấn mạnh vai trò của siêu âmDoppler màu trong chẩn đoán trớc sinh Hình xoáy nớc thờng xác định đợc từsau tuần thứ 27 của thời kỳ bào thai và có thể sớm hơn từ tuần thứ 16 trên siêu

âm với đầu dò qua âm đạo [20], [27], [43], [61]

1.1.2 Trong nớc

Các công trình nghiên cứu bệnh lý này còn ít, XTT đợc đề cập đếntrong sách giáo khoa với tiêu đề “Các dị dạng quay và cố định bất thờng củaruột”, “Ruột quay dở dang”, “Ruột xoay bất toàn” hoặc “Ruột quay lầm lỗi”,hay trong các báo cáo trờng hợp bệnh đặc biệt hoặc nghiên cứu nguyên nhângây hẹp tá tràng bẩm sinh [3], [4] [6], [13], [15], [18]

Nghiên cứu về tắc tá tràng bẩm sinh của Nguyễn Văn Đức, từ

1960-1969 tại khoa nhi Bệnh viện Việt - Đức có 26 bệnh án Nguyên nhân do ruộtngừng quay có 9 trờng hợp trong đó có 5 trờng hợp XTT, 2 bệnh nhân tử vong[3]

Tại Bệnh viện Nhi Trung ơng, XTT đợc Nguyễn Thanh Liêm thông báolần đầu tiên năm 1982 Tác giả đã đa ra nhận xét về hình thái biểu hiện lâmsàng, một số kinh nghiệm trong chẩn đoán, điều trị và đa ra một cắt nghĩa vềsinh bệnh học của hình thái bệnh lý này nhân 4 trờng hợp [13]

Năm 1999, tại Bệnh viện Nhi đồng I, Đỗ Thị Ngọc Hiếu đã sử dụngsiêu âm với dấu hiệu xoáy nớc (“Whilpool”) chẩn đoán XTT với độ đặc hiệu100% (7/7 ca xoắn ruột cùng chiều kim đồng hồ do ruột quay bất thờng) [7]

Năm 2003, Trần Ngọc Bích và Cs đã báo cáo bốn trờng hợp hẹp tátràng do dây chằng Ladd và xoắn ruột ở sơ sinh và ngời lớn đợc điều trị tạiBệnh viện Việt - Đức có kết quả tốt [2]

Nghiên cứu của Vũ Thị Hồng Anh về tắc tá tràng bẩm sinh tại Bệnhviện Nhi Trung ơng từ 01/01/1996 đến 31/12/2000 có 14 trờng hợp XTT trong

số 71 bệnh nhân nghiên cứu [1]

1.2 phôi thai học và giải phẫu trung tràng

ống tiêu hoá nguyên thuỷ gồm 3 phần: Tiền tràng (Foregut), Trungtràng (Midgut), Hậu tràng (Hindgut) đợc sắp xếp trên một mặt phẳng đứngdọc Tiền tràng sẽ hình thành nên thanh quản, thực quản, dạ dày, đoạn tá tràngtrên bóng Vater Trung tràng hình thành nên đoạn tá tràng dới bóng Vater,ruột non, manh tràng, ĐT lên, nửa ĐT ngang bên phải và đợc cấp máu bởi

động mạch MTTT Hậu tràng hình thành nên phần còn lại của ĐT

Trung tràng gồm 2 quai là quai tá hỗng tràng và quai manh ĐT Quátrình quay của ruột bắt đầu từ tuần thứ 4 hoặc thứ 5 của thời kỳ bào thai, trungtràng phát triển nhanh chóng nên khoang thân không có khả năng chứa do vậy

đoạn ruột này chui ra ngoài khoang thân theo dây rốn - đây là hiện tợng thoát

vị sinh lý Từ tuần thứ 10 - 12 trung tràng lại chui vào khoang thân, quai táhỗng tràng chui vào trớc chiếm phần bên trái của ổ bụng, quai manh ĐT vàosau và tạm thời nằm ở góc trên bên phải ổ bụng Tiếp theo là quá trình cố địnhcủa ruột kéo dài cho tới khi đẻ [2], [12], [18], [56], [59]

1.2.1 Quá trình quay của ruột [2], [14], [15], [35], [59].

Trong giai đoạn đầu tiên của thời kỳ bào thai, quai tá hỗng tràng nằmtheo mặt phẳng đứng dọc ở phía trên động mạch MTTT Quá trình quay củaquai tá hỗng tràng xảy ra qua 3 giai đoạn (hình 1.1):

Giai đoạn I: quai tá hỗng tràng quay 900 theo chiều ngợc chiều kim

đồng hồ quanh trục động mạch MTTT để sang nằm ở bên phải động mạch

Giai đoạn II: tiếp tục quay thêm 900 để nằm dới động mạch

Giai đoạn III: quay thêm 900 (tổng cộng là đã quay 2700) để nằm ở bêntrái động mạch MTTT

Hớng quay của quai tá hỗng tràng xác định vị trí cuối cùng của dạ dày

và tá tràng ở ngời trởng thành

Quai manh ĐT quay cùng lúc và giống nh quai tá hỗng tràng:

Giai đoạn I: Quay ngợc chiều kim đồng hồ 900 kể từ vị trí ban đầu ở

d-ới động mạch MTTT sang nằm ở bên trái động mạch

Giai đoạn II: tiếp tục quay thêm 900 để nằm trên động mạch Manhtràng nằm ở hạ sờn phải.

Giai đoạn III: quay thêm 900 (tổng cộng là đã quay 2700) để nằm ở bênphải động mạch MTTT

ĐT tăng trởng về chiều dài đẩy manh tràng xa dần gan và tiến về hốchậu phải, kết thúc quá trình quay của ruột

1.2.2 Quá trình cố định của ruột [8], [12], [15], [18].

Sau khi các đoạn ống tiêu hoá đã quay, cuốn và lật, có 2 hiện tợngchính xảy ra:

1.2.2.1 Sự bám của các góc trái

Góc tá hỗng tràng (flexura duodenojejunalis) bám vào thành bụng saubởi mạc Treizt Các góc ĐT bám bởi mạc chằng hoành ĐT (lig.phrenicocolicum) ở bên phải, các góc rất lỏng lẻo và không kết chặt vào thành bụng

nh bên trái

1.2.2.2 Sự dính của các mạc treo (mạc treo quai ruột nguyên thuỷ hay

mạc treo ruột chung)

Khi quai ruột nguyên thuỷ xoay một góc 2700 và các quai ruột non trởthành khúc khuỷu, mạc treo ruột nguyên thuỷ chịu nhiều biến đổi sâu sắc Khingành của quai ruột nguyên thuỷ nằm về phía đuôi phôi di chuyển sang bênphải của khoang màng bụng, mạc treo ruột lng cuốn chung quanh gốc của

động mạch MTTT Về sau, khi ĐT lên và ĐT xuống chiếm vị trí vĩnh viễn,mạc treo của nó dán vào lá thành màng bụng Sau khi các lá màng bụng đãdán vào nhau để tạo ra mạc Told phải và trái, ĐT lên và ĐT xuống vĩnh viễnnằm sau màng bụng còn ruột thừa và đầu dới manh tràng không bị dán vào

Hình 1.1 Quá trình quay của ruột [59]

A Đờng tiêu hoá nguyên thuỷ C Giai đoạn II

thành bụng Mạc treo ĐT ngang tiến triển theo cách khác, nó dán vào lá củahậu cung mạc nối nhng vẫn di động đợc Đờng nối của nó vĩnh viễn đi từ gócgan của ĐT lên tới góc lách của ĐT xuống Mạc treo của các quai hỗng tràngthoạt tiên tiếp với mạc treo ĐT lên Khi mạc treo ĐT lên dán vào thành bụngsau, mạc treo hỗng hồi tràng có một đờng nối đi từ góc tá - hỗng tràng tới chỗnối hồi - manh tràng.

Tuỳ từng đoạn của ống tiêu hoá, mạc treo có thể vẫn di động nh trớchay dính vào phúc mạc lá thành bụng sau hoặc mạc của đoạn nọ dính vào mạccủa đoạn kia:

 Mạc dính đt trái (mạc Told trái): mạc này dính vào lá thành bụng

sau, ở trên dính theo 1 đờng đi từ góc động mạch MTTT tới góc trái ĐT, ở dớitheo 1 đờng đi từ góc cùng đốt sống và chạy dọc theo bờ trong của cơ thắt lngchậu

 Mạc dính tá tràng (mạc dính Treizt): mạc này ở bên phải dính vào lá

thành bụng sau còn ở bên trái vì có tá tràng nằm trớc mạc Told trái nên dínhvào màng đó rồi màng này lại dính vào lá thành bụng sau

 Mạc dính ĐT phải (mạc Told phải): mạc này ở giữa và trên thì dính

vào mạc Treizt, ở dới và bên phải thì dính vào lá thành bụng sau Giới hạn củamạc này ở trên theo 1 đờng đi từ gốc động mạch MTTT tới góc phải ĐT, ở dớitheo 1 đờng đi từ gốc động mạch MTTT tới góc hồi manh tràng

 Mạc treo ruột non: rễ mạc treo là đờng dính của mạc treo vào thành

bụng sau, đi chéo cạnh trái đốt sống thắt lng II, xuống dới đi trớc đốt sốngthắt lng III, IV rồi sang phải đến trớc khớp cùng chậu ở hố chậu phải Độngmạch MTTT tách từ động mạch chủ bụng, dới động mạch thân tạng độ 1cm t-

ơng ứng sụn gian đốt sống ngực XII và thắt lng I xuống dới sang phải lách ratrớc mỏm móc tụy và đoạn II tá tràng rồi đi giữa 2 lá mạc treo phân nhánh bên

và nhánh tận cấp máu cho toàn bộ trung tràng Giữa 2 lá mạc treo còn có tĩnhmạch MTTT, các nhánh thần kinh của đám rối mạc treo tràng, bạch mạch vàcác chuỗi bạch huyết, tổ chức mỡ ở trẻ sơ sinh, mạc treo rất ít tổ chức mỡ

 Mạc treo đt ngang: là một nếp phúc mạc treo ĐT ngang di động vào

thành bụng sau Rễ của mạc treo chạy chếch lên trên sang trái từ đoạn II tátràng tới góc lách nên chạy ở phía trớc đầu tụy, rồi đi dới thân tụy, ở trên góctá hỗng tràng rồi chạy ở giữa mặt trớc thận trái tới tận sau lách Giữa 2 lá của

mạc treo có cung mạch Riolăng do sự tiếp nối của động mạch ĐT phải trên (1nhánh của động mạch MTTT) với động mạc ĐT trái trên (1 nhánh của độngmạch mạc treo tràng dới) Nhiều khi có động mạch ĐT giữa tách ra từ độngmạch MTTT.

1.2.3 Ruột non [8], [16].

Trong 3 năm đầu ruột của trẻ em phát triển nhanh và trởng thành vàonăm thứ t

 Chiều dài: chiều dài ruột non khi mới sinh ở trẻ đủ tháng là 200 - 300

cm chiều dài của ruột trong 6 tháng đầu gấp 6 lần chiều dài cơ thể (ở ngời lớnchỉ gấp 4 - 4,5 lần) Khái quát chung, chiều dài trung bình của ruột bằng chiềudài của trẻ em lúc ngồi x10 [5]

 Khẩu kính: giảm dần từ các quai ruột đầu đến các quai ruột cuối

 Vị trí: ruột non cuộn lại thành các quai ruột hình chữ U có 12 - 14quai chia thành 2 nhóm: một nhóm nằm ngang ở bên trái ổ bụng, một nhómnằm thẳng ở bên phải ổ bụng, riêng 10 - 15 cm cuối cùng chạy ngang vàomanh tràng

 Liên quan: phía trên với ĐT ngang, mạc treo ĐT ngang Phần dớivới các tạng trong tiểu khung (trực tràng, các tạng niệu sinh dục) Bênphải với manh tràng và ĐT lên Phía trớc với thành bụng trớc qua trunggian mạc nối lớn

 Mạch máu nuôi dỡng và phơng tiện cố định: ruột non đợc cấp máu bởi

động mạch MTTT, di động và đợc treo vào thành bụng sau bởi mạc treo ruộtnon

1.2.4 Đại tràng [8], [16].

 Chiều dài: ĐT có chiều dài tơng ứng khoảng 1/4 chiều dài ruột non

 Khẩu kính: ĐT có khẩu kính lớn hơn ruột non, và thay đổi theo từng

đoạn Lớn nhất là manh tràng, rồi nhỏ dần đến ĐT xuống, tới ĐT Sigma thì tolên một chút và tới trực tràng thì phình ra thành một bóng rộng

 Liên quan: ĐT sắp xếp nh một khung hình chữ U ngợc quây lấy ruộtnon ở bên phải, ĐT lên tiếp theo manh tràng từ góc hồi manh tràng đi lên vàhơi chếch ra sau, càng lên cao càng đi vào sâu, lách giữa thận ở sau, gan ở

phía trớc và đoạn II của tá tràng ở trong ĐT lên liên quan sau với hố chậuphải và hố thắt lng, nằm đè lên cơ thắt lng chậu với cân chậu và cơ vuông thắtlng, ở trên liên quan với cực dới thận phải Tiếp theo là ĐT ngang nằm nganggiữa ổ phúc mạc, cùng với mạc treo của nó chia ổ phúc mạc làm hai tầng trên

và dới ở trớc liên quan với thành bụng trớc, có mạc nối lớn dính và che phủ

ở sau dính ở bên phải vào thận phải và đoạn II tá tràng còn ở bên trái thì tiếpgiáp với đầu tụy, đoạn II - III tá tràng, với ruột non và qua phúc mạc thànhliên quan với giữa thận trái ở trên quây xung quanh bờ cong lớn dạ dày tớitận lách, nằm dựa trên thân tụy và ấn vào tụy thành một vết lõm ở dới liênquan với các quai ruột non

 Mạch máu nuôi dỡng và phơng tiện cố định: nửa ĐT bên phải từmanh tràng đến giữa ĐT ngang đợc cấp máu bởi động mạch MTTT, phần cònlại bởi động mạch mạc treo tràng dới Các đoạn ĐT đợc cố định vào thànhbụng bởi mạc Told phải, mạc Told trái và mạc treo ĐT ngang

1.3 Sinh bệnh học [3], [6], [18] , [35], [48], [49], [54], [56], [60]

XTT là hậu quả của quá trình quay và cố định bất thờng của ruột doruột có thể ngừng quay ở bất cứ giai đoạn nào và có những lầm lỗi về cố định(nguyên nhân còn cha đợc xác định), đợc phân loại theo 3 giai đoạn của quátrình này (Hình 1.2):

I - Ruột không quay (Nonrotation): lúc này trung tràng chỉ đợc treo lênthành bụng sau bởi 2 điểm; ở trên bởi tá tràng và ở dới bởi điểm giữa của mạctreo ĐT ngang Trung tràng rất di động và dễ bị xoắn Gián đoạn ở giai đoạn I

- trớc tuần thứ 6 Trên thực tế thể này rất hiếm gặp

II - Ruột quay dở dang (Incomplete rotation) (900 - 2700): là thể thờnggặp nhất Đây là t thế đợc Ladd mô tả từ năm 1932 và nhiều tài liệu kinh điểnvẫn mô tả Trong hình thái này bao giờ cũng kèm theo tắc hẹp tá tràng do dâychằng phúc mạc (dây chằng Ladd) Gián đoạn ở giai đoạn II - từ tuần thứ 6

đến tuần thứ 10

III - Ruột quay hoàn toàn nhng cố định không hoàn chỉnh (Incompletefixation): manh tràng và ĐT lên tự do di động dễ và gây xoắn Gián đoạn ởgiai đoạn III - Sau tuần thứ 10

XTT thờng gặp nhất khi gián đoạn ở giai đoạn II, ruột ngừng quay ở t

thÕ 900 - 2700 víi m¹c treo chung hÑp [4], [13], [18], [20], [52].

H×nh 1.2 BÖnh sinh cña XTT[35].

A, B Ruét ngõng quay ë giai ®o¹n I vµ II - C XTT.

1.4 Hình thái diễn biến lâm sàng [13], [14], [49], [59]

XTT có thể biểu hiện cấp tính hoặc mạn tính:

- Hình thái cấp tính: thờng xuất hiện ở sơ sinh, làm cho ruột nhanhchóng bị hoại tử nếu không đợc can thiệp sớm

- Hình thái mạn tính: thờng gặp ở trẻ trên 2 tuổi, là tình trạng xoắnkhông hoàn toàn, tái phát, ít gặp hơn hình thái cấp tính

1.5 một số yếu tố dịch tễ học

1.5.1 Tỉ lệ mắc bệnh

Tỉ lệ mắc XTT theo y văn và các báo cáo trên thế giới khoảng từ 1/600

- 1/500 trẻ mới sinh còn sống [26], [27], [28], [48], [54], ở Việt Nam cha có

số liệu thống kê cụ thể

1.5.2 Giới

Tuỳ theo tác giả, đa số cho rằng không có sự khác biệt giữa trẻ nam vànữ [27], [54], [56] Theo một số tác giả thì XTT trội hơn ở trẻ nam với tỉ lệ 2/1trong thời kỳ sơ sinh, ở trẻ lớn không có sự khác biệt [52]

1.5.3 Tuổi khởi phát bệnh [15], [20], [42], [51], [56].

Đa số biểu hiện triệu chứng lâm sàng sớm trong tháng đầu sau sinh.Theo một số tác giả thì khoảng 40% bệnh nhân xuất hiện triệu chứng trongtuần đầu sau sinh, 50% trong tháng đầu, 75% biểu hiện trớc 1 tuổi và còn lại25% biểu hiện sau 1tuổi 14 trong 22 bệnh nhân nghiên cứu của Torres (1993)

có biểu hiện lâm sàng trong 1 tháng đầu sau sinh ở Việt Nam, theo HoàngTích Tộ, trên 50% gặp trong tuần lễ đầu, 25% xuất hiện trong 1 tháng đầu,12% sau vài tháng đến 1 tuổi, số còn lại xuất hiện muộn hơn

1.5.5 Yếu tố gia đình và di truyền

Yếu tố gia đình trong XTT không thờng gặp Đã có các thông báo vềXTT xảy ra ở anh chị em ruột hoặc trong 1 dòng họ Smith năm 1972 đã thôngbáo 8 trờng hợp XTT trong 1 dòng họ gồm ngời cha, 2 con trai, 3 con gái và 2cháu nội của ngời đàn ông này 5 ngời con khởi phát triệu chứng XTT khi 6tuổi 2 cháu nội chết do XTT khi đợc 1 tháng tuổi: 1 do biến chứng sau mổ, 1

do phối hợp nhiều dị tật bẩm sinh khác Carmi và cộng sự đã ghi nhận trờnghợp 1 trẻ gái và cô ruột bị XTT Năm 1992 Stalker và Chitayat đã mô tả XTTxảy ra ở 2 chị em ruột, cả hai và bố mẹ của cặp chị em này đều có nhận dạng

vẻ mặt đặc biệt với: đầu to, trán cao, đuôi mắt dài (trích dẫn theo Hill M

-1999) [31].

1.5.6 Dị tật bẩm sinh kết hợp

XTT có thể kết hợp với các dị tật bẩm sinh khác do có sự kết hợp giữaruột quay và cố định bất thờng với các dị tật này Hầu hết các dị tật khe hởthành bụng, thoát vị rốn hay thoát vị cơ hoành bẩm sinh đều có ruột quay và

cố định bất thờng Tuy nhiên khả năng gây xoắn ít xảy ra có thể do giải phẫuhoặc do dính khi phẫu thuật chữa các dị tật này [20], [41], [50], [56]

Khoảng 50% bệnh nhân tắc tá tràng và 33% bệnh nhân teo ruột non cókết hợp ruột quay và cố định bất thờng Kết hợp các dị tật khác ở bộ máy tiêuhoá cũng đợc ghi nhận nh: dị dạng đờng mật, đại tràng vô hạch bẩm sinh, dịtật hậu môn trực tràng, ruột đôi [20], [54]

Ruột quay và cố định bất thờng ở trẻ có hội chứng Down nhiều hơn 45lần ở trẻ không có hội chứng này [56].

1.6.chẩn đoán [4], [14], [28], [40], [42], [48], [54], [59]

1.6.1 Biểu hiện lâm sàng

1.6.1.1 XTT cấp tính: xảy ra đột ngột, có nguy cơ hoại tử toàn bộ ruột,

điển hình của XTT Đa số các trờng hợp xuất hiện trong tháng đầu sau đẻ

nh-ng ít khi biểu hiện nh-ngay tronh-ng nh-ngày đầu

- Nôn: là triệu chứng đầu tiên, nôn ra mật xuất hiện trên một trẻ trớc đóhoàn toàn khoẻ mạnh, thờng từ ngày thứ 2 - 3 sau đẻ Nếu bệnh nhân đếnmuộn hơn, chất nôn là dịch nâu đen

Bí đại tiện mặc dù đã có thể có phân su trớc đó hoặc đại tiện ra máu dấu hiệu của tắc mạch máu MTTT gây chảy máu trong lòng ruột

Cơn đau bụng dữ dội: ở trẻ lớn

- Khám bụng: sau khi nôn khám bụng lõm, hoặc chớng vừa ở vùng ợng vị, đôi khi có thể thấy sóng nhu động của dạ dày khi kích thích

th Thăm trực tràng: có thể có máu theo tay

- Sốc, trụy mạch: nếu đến muộn, hoại tử ruột tiến triển Khi đó trẻ nôndịch nâu đen, khám có dấu hiệu của viêm phúc mạc: bụng chớng, có phản ứng

gõ đục, chọc dò có dịch

1.6.1.2 XTT mạn tính

Thờng gặp ở trẻ trên 2 tuổi với các biểu hiện:

- Nôn ra mật từng đợt

- Cơn đau quặn bụng tái phát

- Khám bụng lúc đau thấy bụng chớng vùng trên rốn và có sóng nhu động

- Suy dinh dỡng : do kém hấp thu

1.6.2 Các dấu hiệu cận lâm sàng

1.6.2.1 Chụp bụng không chuẩn bị ở t thế đứng

Các dấu hiệu gợi ý: hình 2 mức nớc - hơi ở dạ dày và tá tràng và có íthơi ở ruột, hình ảnh tắc ruột với hình mức nớc - hơi Tuy nhiên không có giátrị để chẩn đoán xác định

Hình 1.3 Hình 2 mức nớc - hơi [27]

1.6.2.2 Chụp dạ dày - tá tràng hàng loạt có thuốc cản quang (Chụp

DD – TT): là phơng tiện rất tốt để chẩn đoán xác định, các dấu hiệu chủ yếu là:

+ Đoạn nối tá hỗng tràng nằm ở bên phải, tá tràng bị tắc và các quaihỗng tràng nằm ở bên phải ổ bụng

+ Tá tràng đoạn trên bị giãn, đoạn dới biến dạng theo hình xoắn ốc nhhình của dụng cụ mở nút chai (“Corkscrew”) hay hình mỏ chim (“Bird-beak”) Phân biệt với tắc tá tràng do dây chằng Ladd: khung tá tràng có hìnhchữ Z

+ Không có hình khung tá tràng

Hình 1.4 Tá tràng đoạn trên giãn, đoạn dới xoắn ốc [58]

1.6.2.3 Chụp đại tràng có thụt baryt (Chụp ĐT):

Vị trí manh tràng bất thờng, nằm cao ở tầng trên ổ bụng cho phép chẩn

đoán ruột quay và cố định bất thờng

Hình 1.5 Hình khung ĐT dồn trái, manh tràng nằm cao [38]

1.6.2.4 Siêu âm Doppler

Hình ảnh đặc hiệu là hình xoáy nớc (“Whirlpool”) đợc tạo nên do tĩnh

mạch MTTT và mạc treo quay quanh động mạch MTTT [7], [62], [63]

+ Tá tràng dãn, các quai ruột non có thành dày và nằm ở bên phải cột sống

Hình 1.6 Hình xoáy nớc ( Whirlpool ) trên siêu âm[“ ” 30]

1.6.2.5 Chụp cắt lớp vi tính (CT-Scanner), cộng hởng từ hạt nhân (MRI)

ít đợc áp dụng để chẩn đoán do hiệu quả kinh tế và giá trị chẩn đoán so

với các phơng pháp khác nêu trên không cao hơn [19], [20], [21], [43], [56]

Hình 1.7 Hình xoáy nớc trên phim CT-Scanner [55]

1.6.2.6 Phẫu thuật nội soi (PTNS): Bass và cộng sự năm 1994 đã thực

hiện thành công thủ thuật Ladd bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng Phơng phápnày có thể áp dụng vừa chẩn đoán vừa điều trị Tuy nhiên chỉ định của ph ơngpháp này cần đợc tiếp tục nghiên cứu vì còn phụ thuộc tình trạng toàn thânbệnh nhân và các dị tật phối hợp khác [1], [21], [29], [61]

- Làm các xét nghiệm cần thiết nh: công thức máu, thời gian máu chảy

- máu đông, nhóm máu, điện giải đồ, bilirubin máu nếu bệnh nhân cóvàng da

- Cân bằng nớc - điện giải, thăng bằng kiềm toan

- Cho kháng sinh phổ rộng để chống nhiễm khuẩn, vitamin K đối vớibệnh nhân sơ sinh

- Nếu bệnh nhân không có viêm phế quản phổi, thời gian chuẩn bị từ

1 - 4 giờ tuỳ theo tình trạng của trẻ và mức độ rối loạn nớc điện giải,tình trạng sốc (nếu có) Nếu có viêm phổi nặng cần chờ đến lúc tìnhtrạng viêm phổi cải thiện mới tiến hành phẫu thuật [15], [18]

1.7.2 Vô cảm: Gây mê nội khí quản có giãn cơ.

1.7.3 Kỹ thuật mổ: [14], [49], [59].

Cho đến nay, mặc dù đã đợc bổ xung một số chi tiết, phẫu thuật Laddvẫn đợc coi là phẫu thuật kinh điển trong điều trị XTT (hình 1.8) bao gồm các bớcsau:

+ Mở bụng và đa ruột ra ngoài ổ bụng

+ Tháo xoắn theo chiều ngợc chiều kim đồng hồ

+ Cắt dây chằng Ladd, giải phóng tá tràng, tải rộng mạc treo chung.+ Cắt ruột thừa

+ Đa toàn bộ ruột non sang phải, đặt manh tràng về hạ sờn trái và cố

định vào thành bụng

Đờng mổ cần đủ rộng để đánh giá đợc toàn bộ thơng tổn Phải đa toàn

bộ ruột non ra ngoài để đánh giá đợc hớng quay và cố định 2 điểm mốc giảiphẫu không thay đổi trong ruột quay và cố định bất thờng là môn vị và ĐTgóc lách

Những dấu hiệu nhận biết ruột quay và cố định bất thờng trong mổ:

- Dải phúc mạc bất thờng đi từ ĐT hoặc hồi tràng chẹt ngang qua tátràng và dính vào thành bụng (dây chằng Ladd)

- Tá tràng hoặc quai hỗng tràng đầu tiên dính vào manh tràng hoặc ĐT phải

- Nhìn thấy đợc đoạn III hoặc VI của tá tràng ở nền của mạc treo ĐT

- Manh tràng nằm ở vị trí bất thờng (nằm cao ở tầng trên ổ bụng),phần lớn ĐT không đợc cố định, dễ di động

- Toàn bộ tá tràng nằm ở rãnh thành bụng phải

Để phát hiện tắc tá tràng do màng ngăn phối hợp, nên luồn 1 ống thông

từ dạ dày xuống ruột non và bơm nớc để kiểm tra Nếu ống thông có bóng thìbơm căng bóng và kéo ngợc trở lại để kiểm tra

Quyết định kỹ thuật mổ trong các trờng hợp XTT khi toàn bộ trungtràng đã hoại tử rất khó khăn vì cắt bỏ toàn bộ trung tràng sẽ làm cho bệnhnhân không có khả năng sống sót nếu không đợc nuôi dỡng tĩnh mạch suốt

đời hoặc đợc ghép ruột Trong các trờng hợp này, một số tác giả khuyên chỉnên cắt bỏ đoạn ruột hoại tử rõ nhất rồi dẫn lu ruột ra ngoài hoặc sau khi tháoxoắn cho ruột trở lại ổ bụng Mổ lại sau 24 giờ, trong lần mổ này cho phépxác định đợc chắc chắn phần ruột có thể bảo tồn và phần ruột phải cắt bỏ

1.7.4 Phẫu thuật nội soi:

Đợc chỉ định trong các trờng hợp XTT mà tình trạng toàn thân bệnh

nhân ổn định, bụng không chớng nhiều và ở nơi có điều kiện trang bị kỹ thuật.Bệnh nhân đợc gây mê nội khí quản có giãn cơ áp lực bơm khí ổ bụngkhoảng 6 - 8 mmHg Thờng sử dụng 4 Trocart, 1 ở vùng rốn cho ống kính soi,

vị trí 3 Trocart còn lại cho dụng cụ phẫu thuật thay đổi tuỳ theo tác giả Các

b-ớc thực hiện thủ thuật Ladd nh với mổ mở [21], [28], [29], [33], [34], [57],[61].

Hình 1.8 Tháo xoắn, cắt dây chằng Ladd, tải rộng mạc treo [54]

1.7.4 Chăm sóc sau mổ

+ Tiếp tục lu ống thông dạ dày và hút dịch ngắt quãng

+ Duy trì thân nhiệt

+ Cân bằng nớc, điện giải, truyền máu nếu cần

+ Nuôi dỡng đờng tĩnh mạch cho tới khi ống thông dạ dày ra dịch trong

và bệnh nhân có trung tiện hoặc đại tiện đợc

+ Kháng sinh chống nhiễm khuẩn

1.7.5 Biến chứng, tử vong sau mổ [48], [52], [59].

1.7.5.1 Biến chứng

+ Nhiễm trùng vết mổ: vết mổ sng nề, nóng, đỏ, ớt dịch, chậm liền hoặc

phải cắt chỉ sớm trớc 7 ngày Toàn thân có thể sốt

+ Tắc ruột do dính sớm sau mổ: sau mổ không trung, đại tiện Dịch dạ

dày qua ống thông nhiều, xanh bẩn Bụng chớng, chụp bụng đứng có hình ảnhcác quai ruột dãn, nhiều mức nớc - hơi

+ Xoắn tái phát: thờng do lỗi kỹ thuật thực hiện phẫu thuật Ladd Sau

mổ, lu thông ruột đã phục hồi, bệnh nhân ăn uống đợc và đã đại tiện, đột ngộtxuất hiện các triệu chứng của XTT

+ Hội chứng ruột ngắn (short bowel syndrome): với những trờng hợp

phải cắt đoạn ruột do hoại tử ruột lan rộng, biểu hiện suy dinh dỡng (SDD) dokém hấp thu, ỉa chảy kéo dài, mất nớc Điều trị bằng duy trì nuôi dỡng đờngtĩnh mạch với tăng cờng bổ sung năng lợng, dinh dỡng, sinh tố, nớc, điện giải;kiểm soát, điều trị ỉa chảy; phẫu thuật ghép ruột sớm và điều trị biến chứngnhiễm khuẩn do đặt cathete kéo dài, vàng da ứ mật khi nuôi dỡng tĩnh mạchtoàn bộ trên 2 - 4 tuần [22], [24]

1.7.5.2 Tử vong

Tỉ lệ tử vong của XTT khác nhau theo các tác giả, nói chung dới 25%

Mổ muộn khi ruột xoắn hoại tử phải cắt đoạn ruột làm tăng tỉ lệ tử vong, giớihạn thấp nhất có thể chấp nhận đợc của chiều dài đoạn ruột còn lại ở vàokhoảng 25cm với còn van hồi - manh tràng và 42cm với không còn van hồi -manh tràng [20], [49], [52]

Chơng 2

đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1.đối tợng nghiên cứu

Các bệnh nhân đã đợc chẩn đoán và điều trị XTT tại Bệnh viện Nhi Trung

-ơng trong 5 năm từ 01/7/2001 đến 31/6/2006

 Tiêu chuẩn chọn

- Tuổi nhỏ hơn hoặc bằng 15 tuổi

- Giới: cả 2 giới

- Tiêu chuẩn chẩn đoán: XTT đợc xác định bằng phẫu thuật

 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các trờng hợp xoắn ruột do các nguyên nhân khác

- Những bệnh nhân đợc chẩn đoán xác định XTT nhng không mổ hoặc xác định XTT qua mổ tử thi

- Các trờng hợp quay và cố định bất thờng của ruột phát hiện tình cờ trong phẫu thuật các bệnh lý khác

2.2 phơng pháp nghiên cứu

2.2.1 Loại hình nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả kết hợp hồi cứu và tiến cứu.

Nghiên cứu hồi cứu đối với nhóm bệnh nhân XTT đợc chẩn đoán và điềutrị phẫu thuật tại Bệnh viện Nhi Trung ơng từ 01/7/2001 đến 31/10/2005

Nghiên cứu tiến cứu đối với nhóm bệnh nhân XTT đợc chẩn đoán và điềutrị phẫu thuật từ 01/11/2005 đến 31/6/2006

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Đây là loại mẫu nghiên cứu thuận tiện, không xác suất dựa vào mục

đích nghiên cứu vì vậy cỡ mẫu sẽ là tất cả các đối tợng nghiên cứu phù hợpvới tiêu chuẩn lựa chọn đợc điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ơng trong 5 năm

từ 01/7/2001 đến 31/6/2006

2.2.3 Tiến hành chọn mẫu

Mẫu gồm bệnh án đợc lấy từ phòng lu trữ hồ sơ của bệnh viện và bệnhnhân vào điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ơng phù hợp với tiêu chuẩn đối tợngnghiên cứu

2.2.4 Phơng pháp thu nhận thông tin

Tất cả các thông tin đợc thu nhận theo một mẫu bệnh án thống nhất.Các thông tin đợc nghiên cứu gồm:

- Tuổi thai, cân nặng lúc đẻ, đẻ có can thiệp, mổ đẻ

- Các liên quan đến mẹ thời kỳ mang thai (bệnh lý mắc phải, dùng thuốc, tiếp xúc hoá chất)

- Kết quả siêu âm trớc đẻ: đa ối, bất thờng khác về rau, thai

 Chẩn đoán và điều trị của tuyến trớc.

 Chẩn đoán của khoa điều trị.

 Tiền sử gia đình: dị tật bẩm sinh trong gia đình, dòng họ.

2.2.4.2 Lâm sàng:

- Lý do vào viện

- Thời gian và dấu hiệu khởi phát bệnh

- Thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện

- Tình trạng ỉa phân su

- Đại tiện: tính chất phân, bí đại tiện

- Nôn: thời gian xuất hiện, tính chất dịch nôn

- Đau bụng: tính chất đau (trẻ lớn)

- Tình trạng thiếu máu (dựa vào Hb): trẻ sơ sinh: Hb < 140 g/l, trẻ 6tháng - 6 tuổi: Hb < 110 g/l, trẻ 6 tuổi - 15 tuổi: Hb < 120 g/l [10].

2.2.4.3 Chụp X quang: nhận định kết quả với từng kỹ thuật áp dụng nh sau:

 Chụp bụng không chuẩn bị:

- Hình hai mức nớc - hơi (của dạ dày ở bên phải và của tá tràng ở bêntrái cột sống)

- Bụng mờ hoàn toàn không có hơi, có ít hơi tập trung ở bên phải

- Các quai ruột dãn, nhiều mức nớc - hơi

 Chụp ĐT : vị trí bất thờng của manh tràng (ở cao).

 Siêu âm Doppler : hình xoáy nớc (“Whirlpool”), tá tràng dãn,

ruột non thành dày nằm ở bên phải cột sống, dịch ổ bụng

 Các xét nghiệm : công thức máu, điện giải đồ, protid máu, urê

máu Kết quả đợc đối chiếu với hằng số bình thờng trong Bài giảng Nhikhoa tập 1 và Tiếp cận chẩn đoán Nhi khoa [5], [11]

2.2.4.4 Chẩn đoán trớc mổ: theo chỉ định mổ của phẫu thuật viên chính 2.2.4.5 Thời gian từ lúc vào viện tới lúc phẫu thuật.

2.2.4.6 Nghiên cứu trong mổ.

 Thơng tổn xác định trong mổ:

- Dịch ổ bụng: trong, hồng, đục, không có

- Tình trạng quai ruột: hồng, tím, hoại tử

- Mức độ xoắn: 1 vòng, nhiều vòng

- Dây chằng Ladd, mạc treo chung hẹp

- Giai đoạn ruột ngừng quay ( I, II, III )

- Thơng tổn phối hợp tìm thấy trong mổ

 Cách thức phẫu thuật: tháo xoắn, cắt dây chằng Ladd, tải rộng mạc treo, xếp lại ruột, cắt ruột thừa (vùi gốc, không vùi), cố định manh tràng.

- Cắt đoạn ruột (nếu có): nối ngay hay đa 2 đầu ruột ra ngoài

- Thủ thuật phối hợp khác

 Thời gian phẫu thuật (phút)

2.2.4.7 Theo dõi diễn biến và ghi nhận các biến chứng sớm sau mổ.

- Thời gian điều trị sau mổ (ngày)

- Thời gian rút ống thông dạ dày (ngày)

- Thời gian truyền dịch sau mổ (ngày)

Sau mổ nếu bệnh nhân nôn kéo dài bụng chớng, không đại tiện thì chụp bụng đứng không chuẩn bị hoặc chụp lu thông ruột để kiểm tra

- Theo dõi các biến chứng:

 Nhiễm trùng vết mổ: nhận định bằng khám lâm sàng: vết mổ sng nề,

nóng, đau, ớt dịch, chậm liền hoặc phải cắt chỉ sớm trớc 7 ngày Toànthân có thể sốt

 Tắc ruột do dính sớm sau mổ: sau mổ đã có hoặc không trung, đại

tiện Dịch dạ dày qua ống thông nhiều, xanh bẩn Bụng chớng, chụpbụng đứng có hình ảnh các quai ruột dãn, nhiều mức nớc - hơi

 Xoắn tái phát: sau mổ, lu thông ruột đã phục hồi, bệnh nhân ăn uống đợc

và đã đại tiện, đột ngột xuất hiện các triệu chứng của XTT

 Viêm phúc mạc sau mổ: sau mổ dịch dạ dày xanh, nhiều, bí trung, đại

tiện Khám bụng chớng có phản ứng, cảm ứng phúc mạc Có thể sốt

 Phẫu thuật lại

- Thời gian (tính từ sau mổ lần đầu) và chẩn đoán trớc mổ

- Chẩn đoán sau mổ và phơng pháp phẫu thuật

- Diễn biến sau mổ

2.2.4.8 Xếp loại kết quả sớm

Xếp loại kết quả sớm theo 3 mức độ:

- Tốt: hậu phẫu diễn biến bình thờng, không có biến chứng

- Trung bình: nhóm bệnh nhân có biến chứng, điều trị khỏi ra viện

- Xấu: nhóm bệnh nhân tử vong sớm sau mổ, nặng xin về

2.2.4.9 Kết quả xa sau mổ

 Các chỉ tiêu đánh giá

- Thời gian từ khi mổ đến khi khám lại (tháng)

- Sự phát triển thể chất: cân nặng, chiều cao (so với chỉ số chuẩn theo tuổi [5])

- Tình trạng ăn uống đánh giá theo nhận định của gia đình bệnh nhânhoặc ngời chăm sóc so với trẻ cùng tuổi: tốt, khá, trung bình, kém

- Các biểu hiện cơ năng: đầy bụng chậm tiêu, đau bụng, rối loạn đại tiện

- Mổ lại do dính, xoắn ruột: thời gian, chẩn đoán, số lần

- Kết quả chụp lu thông ruột kiểm tra

 Cách đánh giá

Liên lạc qua điện thoại hoặc viết th mời bệnh nhân đến kiểm tra theohẹn, gửi kèm phiếu đánh giá theo mẫu để gia đình điền vào nếu bệnh nhân

không tới khám đợc Trờng hợp sau 3 lần gửi th, mỗi lần cách nhau 1 tuần, saulần gửi thứ 3 ít nhất 1 tháng mà không nhận đợc hồi âm thì đợc coi là mất tintức.

3.1 đặc điểm chung

3.1.1 Tần suất mắc bệnh

- Trong số 162966 bệnh nhân vào điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ơngtrong 5 năm có 85 bệnh nhân XTT với tỉ lệ 0.052% so với tổng số bệnh nhânvào viện

- XTT chiếm tỉ lệ 0.29% so với tổng số 29216 bệnh nhân vào điều trị tạiKhoa ngoại Tổng hợp và chiếm 0,34% trong tổng số 24655 phẫu thuật đợcthực hiện tại Bệnh viện Nhi Trung ơng trong 5 năm

3.1.2 Tỉ lệ XTT theo từng năm

XTT vào viện có xu hớng tăng dần trong những năm gần đây, năm2001- 2002 là 17,6% đến năm 2005 - 2006 là 30,6%, thể hiện qua biểu đồ 3.1

30,6%

Nam Nữ

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh theo giới.

3.1.4 Tuổi

Bệnh nhân XTT vào viện tập trung dới 2 tuổi (88,2%), có 60% vào viện

ở tuổi sơ sinh Tuổi vào viện sớm nhất là 4 giờ tuổi, muộn nhất là 13 tuổi Kếtquả đợc trình bày ở bảng 3.1

Bảng 3.1 Phân bố bệnh theo nhóm tuổi

3.1.5 Một số yếu tố liên quan tới mẹ khi mang thai

Hầu hết các bà mẹ có sức khoẻ bình thờng khi mang thai (90,9%) Có6/77 trờng hợp (7,8%) bị cảm cúm lúc mang thai trong 3 tháng đầu, 1 trờnghợp doạ xảy thai trong 3 tháng đầu Chúng tôi ghi nhận tiền sử có tiếp xúc hoáchất (thuốc trừ sâu) ở 2,6% bà mẹ (không đánh giá mức độ tiếp xúc) và có9,1% các bà mẹ uống thuốc bắc dỡng thai trong 3 tháng đầu Kết quả đợctrình bày ở bảng 3.2

Bảng 3.2 Các yếu tố liên quan tới mẹ khi mang thai (n = 77)

Sức khoẻ mẹ

khi mang thai

Kết quả siêu âm trớc đẻ Số lợng Tỉ lệ (%)

3.1.6 Đặc điểm của trẻ khi ra đời

Hầu hết trẻ XTT có tiền sử sản khoa bình thờng: đẻ thờng (92,9%), đủtháng (89,4%), khóc ngay sau đẻ (98,8%) và cân nặng khi sinh từ mức 2500gtrở lên chiếm 91,8% Một số đặc điểm của trẻ khi sinh đợc trình bày ở bảng3.4

Bảng 3.4 Các đặc điểm của trẻ khi sinh

Chúng tôi không ghi nhận trờng hợp XTT nào trong cùng gia đình, dòng họ.

3.1.8 Chẩn đoán của tuyến trớc

Có 67/85 bệnh nhân (78,8%) đợc giới thiệu chuyển đến từ tuyến trớcvới nhiều chẩn đoán khác nhau, trong đó không có trờng hợp nào đợc chẩn

đoán XTT Các chẩn đoán thờng gặp là nôn cha rõ nguyên nhân (CRNN), tắcruột sơ sinh, tắc ruột, đau bụng CRNN, vàng da… Các chẩn đoán của tuyến Các chẩn đoán của tuyếntrớc đợc trình bày ở bảng 3.5

Bảng 3.5 Chẩn đoán của tuyến trớc

3.1.9 Chẩn đoán của khoa điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ơng

Bệnh nhân vào viện đợc tiếp nhận tại phòng khám cấp cứu lu khám,chẩn đoán phân loại và vào các khoa điều trị tiếp tục đợc làm các xét nghiệm

cận lâm sàng để chẩn đoán xác định và điều trị Tuy nhiên, chỉ có 10 bệnhnhân (11,8%) có chẩn đoán nghi ngờ XTT ở khoa điều trị đầu tiên, phần lớn làcác chẩn đoán bệnh lý tắc ruột cơ học, còn lại 7,1% có chẩn đoán là bệnh lýnội khoa Chẩn đoán của khoa điều trị đợc trình bày ở bảng 3.6.

Bảng 3.6 Chẩn đoán của khoa điều trị

3.2.1 Tuổi khởi phát triệu chứng

XTT khởi phát triệu chứng từ sớm sau sinh (thờng từ ngày thứ 2 trở đivới 50,6% bệnh khởi phát trong khoảng 2 - 7 ngày sau sinh) Có 64,7% bệnhnhân khởi phát triệu chứng trong tuần đầu, 76,5% trong thời kỳ sơ sinh vàhầu hết bệnh khởi phát triệu chứng trong 2 năm đầu (89,5%) Tuổi khởi phátbệnh đợc trình bày trong bảng 3.7

Bảng 3.7 Tuổi khởi phát triệu chứng

3.2.2 Liên quan giữa tuổi khởi phát và tuổi vào viện

- Trong 55 bệnh nhân khởi phát triệu chứng trong 7 ngày đầu sau đẻ có

29 bệnh nhân đợc vào viện ở lứa tuổi này (52,7%) 10 bệnh nhân (11,8%) trên

12 tháng sau khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên mới đợc vào viện

- Thời gian ngắn nhất từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện là 1giờ, thời gian dài nhất là 8 năm

Liên quan giữa tuổi khởi phát và tuổi vào viện đợc trình bày qua biểu

Biểu đồ 3.3 Liên quan giữa tuổi khởi phát và tuổi vào viện

3.2.3 Triệu chứng lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng có sự khác nhau giữa nhóm bệnh nhân ở tuổi sơ sinh

và nhóm tuổi ngoài giai đoạn sơ sinh

‐ 96,5% bệnh nhân có nôn, đây cũng là lý do chính đa trẻ đến viện Chủyếu là nôn dịch có mật với màu vàng hoặc xanh (84,7%), ở trẻ sơ sinh triệuchứng này chiếm 96,1% Nôn dịch nâu đen có 2 bệnh nhân (2,4%) Nôn dịchtrong, thức ăn có 8 bệnh nhân chiếm 9,4% và đều gặp ở trẻ ngoài tuổi sơ sinh

‐ Đau bụng gặp ở 13 bệnh nhân chiếm 15,3% đều ở trẻ trên 2 tuổi, hầuhết là đau bụng cơn tái diễn, cơn đau dữ dội cấp tính chỉ gặp ở 1 trờng hợp

‐ 96,5% bệnh nhân có đi ngoài phân su, chỉ có 3 bệnh nhân (3,5%) không

đi ngoài phân su sau đẻ

‐ Có 67/85 bệnh nhân có đi ngoài phân vàng trong bệnh sử trớc khi diễnbiến nặng lên, tắc ruột hoàn toàn gây bí đại tiện, chiếm 78,8%

‐ Có 10 bệnh nhân có triệu chứng đại tiện phân máu (11,8%), trong đóhầu hết ở tuổi sơ sinh (9/10 bệnh nhân chiếm 90%)

‐ Chớng bụng vùng thợng vị đợc ghi nhận ở 44,7% các trờng hợp

‐ Sóng nhu động dạ dày xuất hiện tự nhiên hoặc sau khi kích thích, saukhi ăn gặp ở 32,9%

‐ Bụng lõm lòng thuyền chỉ ghi nhận ở 3 bệnh nhân (3,5%)

‐ Thăm trực tràng đợc thực hiện ở 66 trờng hợp (77,6%) trong đó dấuhiệu thăm trực tràng có máu chiếm 12,1%

‐ 60% các trờng hợp có biểu hiện mất nớc, chủ yếu là mất nớc nhẹ vàvừa, 2/51 trờng hợp (3,9%) mất nớc nặng

‐ Giảm cân đợc ghi nhận ở 19 bệnh nhân (22,4%), trong đó 1 bệnh nhâncân nặng giảm > 40%.

‐ 29 trờng hợp vàng da chiếm tỉ lệ 34,1% Vàng da do tăng bilirubin giántiếp Có 26/29 bệnh nhân đợc làm xét nghiệm, giá trị bilirubin toàn phần trungbình ở 26 bệnh nhân này là 379,3 micromol/lit, bilirubin gián tiếp trung bình

Chúng tôi ghi nhận 16/85 trờng hợp có dị tật phối hợp chiếm 18,8%,trong đó chủ yếu là dị tật đờng tiêu hoá: tụy nhẫn, màng ngăn niêm mạc gâytắc tá tràng, teo ruột, ruột đôi, túi thừa Meckel (11/16 trờng hợp chiếm 68,8%)còn lại là phối hợp dị tật các cơ quan khác.

Tỉ lệ dị tật phối hợp đợc trình bày trong bảng 3.9

Bảng 3 10 Tỉ lệ bệnh phối hợp

3.3.1 Chụp bụng không chuẩn bị

Trong 85 bệnh nhân có 79 trờng hợp đợc chụp bụng không chuẩn bị

tr-ớc mổ, trong đó 67 bệnh nhân đợc chụp 1 lần, 10 bệnh nhân đợc chụp 2 lần và

2 bệnh nhân đợc chụp 3 lần, kết quả trình bày ở bảng 3.11

Bảng 3.11 Kết quả chụp bụng không chuẩn bị (n = 93).

Dạ dày, tá tràng dãn, có ít

ổ bụng mờ không có hơi

Nhận xét:

- Hình 2 mức nớc – mức hơi ở dạ dày và tá tràng chiếm 41,9%

- Hình ảnh dạ dày, tá tràng dãn hay ổ bụng mờ kết hợp không có hoặc có

ít hơi ở phần thấp ổ bụng chiếm 45,2%

- Hình ảnh tắc ruột rõ với nhiều mức nớc - hơi gặp ở 3 trờng hợp (3,2%)

Hình Hai mức n“ ớc – mức hơi , ổ bụng”

có ít hơi tập trung bên phải

(BN: Trần Thị H - 5 giờ tuổi Mã BA: 269375)

3.3.2 Chụp DD – TT:

Chụp DD - TT đợc thực hiện trên 33 bệnh nhân (1 bệnh nhân đợc chụp

2 lần) Hình ảnh hay gặp trên phim là hình ảnh tắc, hẹp tá tràng: dạ dày, một

phần tá tràng dãn, thuốc không qua tá tràng hoặc lu thông chậm Hình ảnh củaxoắn trung tràng, ruột quay bất thờng - theo y văn: tá tràng đoạn trên dãn,

đoạn dới xoắn (dấu hiệu “corkscrew”), hình mỏ chim (“Bird - beack”), đoạnnối tá - hỗng tràng hoặc các quai hỗng tràng nằm bên phải ổ bụng có 29/34 tr-ờng hợp chiếm 85,3% Kết quả đợc trình bày ở bảng 3.12

Bảng 3.12 Kết quả chụp DD – TT (n = 34).

Đoạn nối tá - hỗng tràng nằm ở bên phải 1 2,9

Các quai ruột non nằm ở bên phải ổ bụng 14 41,2

Mã BA: 336109) (BN: Nguyễn Ngọc Đ - 10 ngày tuổi- Mã BA: 336684)

Hình 3.3 và 3.4 Hình tá tràng đoạn trên dãn, đoạn dới xoắn

(dấu hiệu corkscrew )“ ”

(BN: Bùi Văn C - 5 ngày tuổi

- Mã BA: 269277) (BN: Trần Thị Hoài Ph - 13 tuổi- Mã BA: 334215)

Hình 3.5 Hình Mỏ chim ( Bird- beack )“ ”

Hình 3.6 Hình các quai ruột non nằm ở bên phải ổ bụng.

- Mã BA: 337826) (BN: Bùi Văn C - 5 ngày tuổi- Mã BA: 269277)

Hình 3.7 và 3.8 Khung ĐT dồn sang trái ổ bụng, manh tràng nằm cao.

3.3.5 Siêu âm

Siêu âm đợc thực hiện 52 lần trên 44 bệnh nhân, trong đó 6 bệnh nhân

đợc siêu âm 2 lần, 1 bệnh nhân đợc siêu âm 3 lần 25/ 44 bệnh nhân đã đợc

chẩn đoán xác định khi siêu âm bụng, phơng pháp có độ nhạy là 48,1% Dấuhiệu dạ dày, tá tràng dãn gặp ở 23/ 52 lần siêu âm (44,2%).

- Mã BA: 342131) (BN: Nguyễn Thơng Th - 6 ngày - Mã BA: 352085)

Hình 3.9 và 3.10 Hình Xoáy nớc ( Whirlpool ) trên siêu âm “ ”

Việc sử dụng siêu âm trong chẩn đoán đã giúp phát hiện XTT trớc mổ,kết hợp với chụp Xquang, tỉ lệ chẩn đoán trớc mổ phù hợp với kết quả phẫuthuật tăng lên Số bệnh nhân đợc siêu âm và tỉ lệ siêu âm phát hiện XTT trớc

mổ tăng lên trong những năm gần đây, từ 14,3% năm 2001- 2002 đã tăng lên62,5% năm 2005-2006, thể hiện qua biểu đồ 3.4