nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vá đánh giá kết quả điều trị nhiễm trùng cổ sâu tại bệnh viện tai mũi họng trung ương

Bệnh có thể do nhiềunguyên nhân gây ra như: các đường rò bẩm sinh vùng cổ, các chấn thương do dị vật thực quản, các chấn thương của vùng họng, cổ, các biến chứng củaviêm Amyđan, viêm VA,

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm trùng cổ sâu (Deep neck infection) là tình trạng nhiễm trùng xảy

ra ở các khoang và mạc vùng cổ với biểu hiện viêm mô tế bào giai đoạn đầu,sau đó tạo thành ổ mủ, giai đoạn sau gọi là áp xe Bệnh có thể do nhiềunguyên nhân gây ra như: các đường rò bẩm sinh vùng cổ, các chấn thương do

dị vật thực quản, các chấn thương của vùng họng, cổ, các biến chứng củaviêm Amyđan, viêm VA, các nhiễm trùng vùng đầu mặt cổ hay răng miệnggây ra Tuy nhiên, cũng nhiều trường hợp không xác định được nguyên nhâncủa quá trình viêm [1], [2]

Nhiễm trùng cổ sâu khi không được khư trú mà lan rộng ra các mô lỏnglẻo xung quanh, theo các khoang giải phẫu tự nhiên của cổ, sang phía đốidiện, thậm chí lan lên mặt hoặc xuống ngực, vào trung thất gây nên bệnh cảnhnhiễm trùng, nhiễm độc nặng nề

Nhiễm trùng cổ sâu là một cấp cứu trong tai mũi họng [3], việc pháthiện sớm và xử trí kịp thời có ý nghĩa rất quan trọng rút ngắn thời gian điềutrị và tránh những biến chứng nguy hiểm Việc chẩn đoán xác định khôngchỉ dựa vào lâm sàng mà cũng cần đến các xét nghiệm khác không thểthiếu được như: Xquang, nội soi, siêu âm v.v [4], [5] Điều đó giúp choviệc xác định bệnh đúng và điều trị kịp thời Trong những năm gần đâyvới sự cập nhật của chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm vi trùng và các loạikháng sinh thế hệ mới đã giúp cho chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng cổ sâu

có nhiều tiến bộ, tiên lượng bệnh được tốt hơn Tuy nhiên, với nhữngtrường hợp có cơ địa đặc biệt như: suy giảm miễn dịch, rối loạn chuyểnhóa, thì bệnh thường nặng và nguy cơ tử vong cao

Ở các nước phát triển nhiễm trùng cổ sâu ngày càng ít gặp, còn ở nước tabệnh vẫn còn thường gặp Theo thống kê của Lê Văn Sáu gặp 60 trường hợp

áp xe vùng cổ trong 3 năm từ 2007 – 2009 tại Bệnh viện TMHTW [6]

Chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng cổ sâu vẫn còn là một thách thức đối

với các nhà lâm sàng Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vá đánh giá kết quả điều trị nhiễm trùng cổ sâu tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương"

Với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm trùng cổ sâu.

2 Đánh giá kết quả điều trị nhiễm trùng cổ sâu.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

1.1.1 Trên thế giới

Viêm tấy vùng cổ đã được nhắc đến từ thời Hipocrate (460- 377 trướccông nguyên) và Galen (131- 201) đã mô tả nhiễm trùng cổ sâu bằng các từnhư: viêm họng ngạt thở, nhọt độc hoại thư hay viêm họng ác tính [7]

Đến năm 1836 Wilhelm F.Von Ludwig đã mô tả bệnh " viêm tấy sànmiệng" (hay còn gọi là viêm họng Ludwig) [8]

Việc điều trị bằng phẫu thuật cũng được đề cập đến từ những năm đầuthế kỷ XX (Dean 1918, Mosher 1929) [9]

Từ năm 1976 Barlett và cộng sự (CS) đã đề cập tới vai trò gây bệnh của

vi khuẩn kỵ khí trong những nhiễm trùng vùng đầu cổ [10]

Năm 1983 Eykyn có nêu kinh nghiệm về sử dụng Metronidazole trongđiều trị nhiễm trùng kỵ khí [11]

Năm 1988 Mayers và CS đã nói tới việc sử dụng ma túy tiêm qua đườngtĩnh mạch vùng cổ là một nguyên nhân, mới xuất hiện trong xã hội gặp ởnhóm người nghiện ma túy [12]

1.1.2 Ở Việt Nam

Năm 1982, tác giả Đặng Hiếu Trưng khi nghiên cứu 22 trường hợp dịvật kim loại vùng trước cổ đã gặp 4 trường hợp có viêm mô tế bào vùng cổthành mủ rõ rệt [13]

Năm 1988, tác giả Lê Sỹ Lân đã tổng kết 136 trường hợp áp xe quanhAmyđan gặp tại Bệnh viện TMH Trung ương[14]

Năm 1994- 1995, mối liên hệ giữa viêm tấy tỏa lan vùng cổ với nhiễm HIVđược tác giả Nguyễn Hữu Khôi nghiên cứu tại bệnh viện nhân dân Gia Định [15]

Năm 1997, tác giả Vũ Trung Kiên đã tổng kết: Tình hình biến chứng dịvật thực quản từ 1990 - 1997 tại Bệnh viện TMHTW Trong 188 trường hợp

có biến chứng gặp 93 trường hợp viêm tấy quanh thực quản [16]

Năm 1999, tác giả Nguyễn Hoài An và CS báo cáo: Một số nhận xét qua

Năm 2009, tác giả Lê Văn Sáu với nghiên cứu hình thái lâm sàng và chẩnđoán hình ảnh của áp xe vùng cổ cho thấy áp xe vùng cổ có thể gặp ở nhiều thểloại, trong đó áp xe do các đường rò bẩm sinh là thường gặp nhất [6]

1.2 NHẮC LẠI GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÙNG CỔ [19], [20], [21], [22]

1.2.1 Giải phẫu liên quan vùng cổ

Cổ nối liền đầu với thân mình, có hình trụ được giới hạn:

- Ở trên: bởi một đường vòng dọc theo bờ dưới thân xương hàm dưới,liên tiếp từ góc hàm dưới tới mỏm chũm rồi vòng ra sau tới tận hõm giữa bờtrên đốt đội và lồi cầu xương chẩm

- Ở dưới: là nền cổ, được giới hạn bởi một đường vòng đi qua bờ trên đĩa

ức dọc theo xương đòn và tận hết ở ngang mức mỏm gai đốt sống cổ 7

- Mặt phẳng đứng dọc giữa chia cổ thành hai nửa đối xứng: phải và trái

- Mặt phẳng đứng ngang qua mỏm ngang các đốt sống cổ phân chia mỗinửa thành hai phần: vùng cổ trước bên và vùng cổ sau

- Vùng cổ sau: là phần ở phía sau mỏm ngang các đốt sống cổ, bao gồmchủ yếu các cơ được chi phối bởi ngành sau của các dây thần kinh sống cổ.

- Vùng cổ trước bên: là phần ở phía trước cột sống cổ, giới hạn bênngoài là bờ trước cơ thang Vùng này chứa tất cả những thành phần quantrọng đi qua cổ: các tạng thuộc hệ hô hấp (thanh quản, khí quản), hệ tiêu hóa(thực quản), các tuyến giáp và cận giáp, các bó mạch và thần kinh lớn (bómạch cảnh, chuỗi hạch giao cảm cổ)

Hình 1.1 Giải phẫu vùng cổ trước bên [21]

Trong phần cổ trước bên có một mốc cơ chính là cơ ức - đòn - chũm(ƯĐC), đi từ xương ức, xương đòn bắt chéo lên trên, ra sau, tới mỏm chũm vàxương chẩm, chia phần cổ trước bên thành 2 vùng: vùng cổ trước hay tam giác

cổ trước và vùng cổ bên hay tam giác trên đòn Riêng cơ ƯĐC cũng che phủmột vùng thứ 3, gọi là vùng ƯĐC Vậy vùng cổ trước bên gồm có 3 vùng:+ Vùng ƯĐC: vùng này rất quan trọng trong các nhiễm trùng vùng cổ, làvùng đi hết chiều dài của cổ, là vùng chứa bó mạch thần kinh cảnh rất quan

trọng trong các phẫu thuật đầu cổ như nạo vét hạch cổ, dẫn lưu ổ áp xe.

+ Vùng cổ trước (tam giác cổ trước): là vùng chứa nhiều khoang TCLK

và các thành phần quan trọng của đầu cổ như các tuyến nước bọt, tuyếngiáp,thực quản v.v trong tam giác này chứa đựng các khoang TCLK nhãocủa cổ, mà các viêm tấy, áp xe đã biểu hiện triệu chứng lâm sàng ở đây

+ Khu trên đòn (tam giác cổ sau)

1.2.2 Các cân của cổ

Cân vùng cổ được tạo bởi các lớp mô liên kết sợi các lớp cân của cổ làmốc giải phẫu quan trọng phân chia và bao bọc các thành phần quan trọng của

cổ như: bao tạng, bao cảnh, bao tuyến và các khoang TCLK của cổ Nó cũng

là mốc và ranh giới cho phẫu thuật và các giới hạn ngăn cách cho các áp xe,viêm tấy ở từng khu vực riêng biệt trong các thể khư trú, nhưng cũng có thể làdãy dọc chiều dài cổ xuống trung thất trong các áp xe lan tỏa

Cân cổ bao gồm: cân bề mặt và cân cổ sâu

- Khoảng giữa lớp cân bề mặt với cân cổ sâu chứa vài hạch bạch huyết,

TK nhỏ và mạch máu, cả TM cảnh ngoài Khoang này cũng cho phép cácviêm nhiễm lan tràn theo ranh giới về phía trong của nó Tuy nhiên trong thực

tế nó có vai trò không lớn trong việc ngăn chặn sự tỏa lan các viêm và áp xenặng của vùng cổ

Hình 1.2 Thiết đồ cắt ngang qua đốt sống cổ 7 [21]

1.2.2.2 Cân cổ sâu

Gồm có 3 lớp:

* Lớp nông

- Ở trên bám từ ụ chẩm

- Ở ngoài đi qua mỏm chũm và ống tai ngoài tới bờ dưới xương hàm

- Ở dưới bám vào xương: ức, đòn, bả vai

● Lớp nông này tách ra các vách chia cổ thành từng vùng (vùng cổ,vùng gáy) hay từng khu (khu mang tai, khu dưới hàm)

● Lớp cân này tách ra các chẽ bao bọc cơ thang (ở sau) và cơ ƯĐC (ởtrước), ở giữa 2 lớp cơ, lớp cân này phủ lên vùng trên đòn

● Từ lớp nông tách ra một dải cân bám vào quai hàm tạo một cái vách

ở giữa tuyến nước bọt mang tai và tuyến nước bọt dưới hàm

● Ở mặt sâu cân này tách dọc bờ trước cơ thang chia cổ thành 2 vùng:vùng gáy và vùng trước cổ

● Ở vùng dưới móng: lớp nông tách ra các chẽ để bao bọc TM cảnhngoài và 1 vài nhánh của thần kinh đám rối cổ

● Ở vùng trên móng: lớp cân nông dính vào xương móng, nhưng ở 2bên vì gặp tuyến nước bọt dưới hàm nên phải chia thành 2 lá: lá nôngphủ lên tuyến và chạy lên bám vào xương hàm, lá sâu quặt lên trêngân cơ nhị thân rồi bám vào sừng lớn xương móng.

* Lớp giữa (cân tạng):

Gồm 2 phần là phần bao bọc các cơ dưới móng (vai móng, ức đòn móng,

ức giáp) và phần tạo nên bao tạng

Bao tạng là 1 phần lớp giữa của cân cổ sâu nó bao bọc tuyến giáp, khíquản, thực quản

Ở trên bao này được gọi là cân ngoài hầu

Ở dưới bao tạng tách ra làm 2 là bao khí quản và bao giápTM (bao bọctuyến giáp, tĩnh mạch giáp và thân TM cánh tay đầu) bao này đi xuống tậnmàng ngoài tim và tạo nên mảnh giáp màng ngoài tim

Bao giáp TM và mảnh giáp - màng ngoài tim tạo nên thành sau của ổtuyến ngực

+ Mạc cánh:

Nằm giữa mạc trước cột sống và lớp giữa của cân cổ sâu, nó đi từmỏm ngang cột sống bên này đến mỏm ngang cột sống bên kia và trải dài

từ nền sọ tới đốt sống ngực thứ 2, nơi mà nó hòa nhập với lớp giữa của cân

cổ sâu mạc cánh tạo nên thành sau bên của khoảng sau họng và là thànhtrước của khoang nguy hiểm

* Bao mạch

Cả 3 lớp của cân cổ sâu đều có liên quan trong việc tạo nên bao này, nóchạy dọc từ nền sọ qua khoảng hàm họng theo lớp sâu của cân cổ sâu xuốngtới ngực

Trong bao mạch có chứa các thành phần như: động mạch cảnh, TM cảnhtrong, TK phế vị, mỗi thành phần này lại được bao bọc bởi 1 lớp vỏ riêng Tạingang mức xương đòn bao mạch hòa lẫn với lớp vỏ bọc của các mạch lớn tạinền cổ và màng ngoài tim

Bao mạch được coi là 1 cấu trúc rất quan trọng trong những con đườngchính lan tràn viêm nhiễm từ cổ xuống ngực và trung thất

1.2.3 Các khoang tổ chức liên kết ở cổ

Các khoang TCLK là vùng chứa TCLK nhão, khoang đệm giữa cácthành phần quan trọng của vùng cổ Nơi đây là nơi tích tụ dịch mủ trong viêmtấy và áp xe ở vùng cổ Từ giới hạn viêm nhiễm ở 1 khoang cũng có thể lantràn ra nhiều khoang hoặc thông thương xuống cả trung thất, chính là do sựliên quan của các khoang TCLK nhão này

Xương móng là một mốc giải phẫu quan trọng để phân chia ra cáckhoang vùng trên móng (khoang hàm họng: sau trâm, trước trâm, khoangcạnh amyđan, khoang dưới hàm) và các khoang vùng dưới móng, các khoang

này thường đi hết chiều dài của cổ và thông thương xuống cả trung thất như:khoang sau họng, khoang mạch tạng Vùng trên móng liên quan nhiều đếncấu trúc đáy sọ, khoảng hàm họng, tuyến mang tai, tuyến dưới hàm vàamiđan Vùng dưới móng liên quan nhiều đến amiđan, tuyến giáp, vùng hạhọng thanh quản, thực quản.

Cân cổ sâu chia vùng cổ thành nhiều khoang có liên quan với nhau, tùythuộc vào mối liên quan của chúng với xương móng, ta có thể phân chia cáckhoang ở cổ như sau:

+ Các khoang chiếm hết chiều dài của cổ: gồm 2 khoang

- Khoang sau họng

- Khoang mạch - tạng (thuộc về tam giác cảnh)

+ Các khoang giới hạn trên xương móng (thuộc về tam giác dưới hàm vàtrên móng)

Hình 1.3.Thiết đồ cắt dọc qua cổ [22]

* Khoang mạch - tạng

Là khoang nằm trong bao cảnh, nó chứa động mạch cảnh, TM cảnhtrong, dây TK sọ số X và 1 số hạch bạch huyết nhận bạch mạch vùng đầu cổ.Khoang này được coi là con đường chủ yếu đưa viêm nhiễm tới cáckhoang khác của vùng cổ

1.2.3.2 Các khoang trên móng

* Khoang hàm họng (khoang bên họng, khoang cạnh họng)

Khoang này giống như hình nón lộn ngược với:

- Đỉnh ở ngang mức xương móng

- Đáy là nền sọ

- Giới hạn ngoài là lớp nông của cân cổ sâu nằm phủ lên xương hàmdưới, cơ chân bướm trong, tuyến mang tai

- Giới hạn trong: thành bên của họng

- Giới hạn trước: đường đan chân bướm hàm dưới

- Giới hạn sau: Cân trước sống, nhiều tác giả coi bao cảnh là giới hạn saucủa khoang này

→ Khoang hàm họng này được “bó Riolan” (gồm: cơ trâm họng, cơtrâm lưỡi, cơ trâm móng và các dây chằng trâm móng, dây chằng trâm hàm)chia thành 2 khoang:

+ Khoang trước trâm: hay còn gọi là khoang quanh amiđan hoặc khoangdưới tuyến mang tai trước của Sébileau.

- Phía trên khoang này là nền sọ

- Phía trong liên quan với amiđan

Khoang này thông với khoang dưới hàm và không có giới hạn phâncách rõ ràng

+ Khoang sau trâm: hay khoang dưới tuyến mang tai của Sébileau.Khoang này có dạng lăng trụ tứ giác

- Trước là hoành trâm

- Sau là cân trước sống và mỏm ngang các đốt sống cổ

- Trong là vách charpy và trụ sau Amiđan

- Ngoài là cơ ƯĐC và cơ nhị thân

-Trên là nền sọ

- Dưới thông với rãnh cảnh ở dưới bụng sau cơ nhị thân

* Khoang dưới hàm

Khoang này là toàn bộ khoảng cách nằm giữa niêm mạc của nền miệng

và lớp nông của cân cổ sâu, nó được giới hạn bởi:

- Trước và hai bên là thân xương hàm dưới

- Dưới là xương móng

- Sau là các cơ đáy lưỡi

Khoang này gồm hai khoang là khoang dưới lưỡi (ở trên) và khoangdưới hàm dưới (ở phía dưới), chúng được ngăn cách bởi cơ hàm móng

Khoang dưới xương hàm dưới lại bị chia nhỏ bởi thân trước cơ nhị thânthành ngăn dưới cằm (ở giữa) và ngăn dưới hàm ở hai bên

Tuyến dưới hàm đi từ khoang dưới hàm vòng theo phía sau cơ hàmmóng để đi vào trong khoang dưới lưỡi, nên các khoang này được thông trựctiếp với nhau

1.2.3.3 Khoang dưới móng

Khoang trước tạng: là một khoang trước khí quản, nó nằm trước cổ từsụn giáp xuống tới trung thất trên, ở ngang mức đốt sống ngực 4, gần quaiđộng mạch chủ

Khoang này được bao bọc bởi lá tạng của lớp giữa cân cổ sâu, lá này sẽbọc quanh khí quản và tới dính vào thành sau thực quản

1.3 BỆNH HỌC CỦA NHIỄM TRÙNG CỔ SÂU [13],[15],[23],[24],[25],[26] 1.3.1 Nguyên nhân:

- Viêm nhiễm vùng họng, miệng

- Viêm tấy và áp xe quanh amiđan

- Các chấn thương của đường ăn, đường thở (dị vật đường ăn, biếnchứng do soi thực quản trực tiếp, đặt ống NKQ)

- Các đường rò bẩm sinh

- Nhiễm trùng của răng và các tổ chức quanh răng

- Ngoài ra còn gặp ở những trường hợp sử dụng thuốc qua đường tĩnhmạch (tĩnh mạch vùng trên đòn)

- Có một số trường hợp không tìm được ngyên nhân

Một số yếu tố thuận lợi:

- Cơ thể bị suy giảm miễm dịch bẩm sinh hoặc mắc phải

- Mắc bệnh mạn tính làm suy giảm sức đề kháng của cơ thể như: đái tháođường, lao

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh: [27],[28],[29],[30],[31]

Các khoang vùng cổ bình thường là những khoang ảo chứa nhiều tổ chức

mô lỏng lẻo, trong điều kiện bình thường không thấy được trên lâm sàng cũngnhư trên hình ảnh xquang (XQ) Khi những khoang này bị vi khuẩn xâmnhập, quá trình viêm sẽ xuất hiện và sự viêm nhiễm sẽ lan tràn sang cáckhoang vùng cổ khác vì các khoang này thông thương với nhau dễ dàng Sựlan rộng của nhiễm trùng cổ sâu có thể lên phía trên tới các khoang vùng trên

xương móng Biểu hiện trên lâm sàng là viêm tấy và áp xe TCLK vùng cổ thể

cổ - mặt hoặc có thể lan rộng xuống dưới ngực và vào trung thất, thậm chíxuống tới cơ hoành gây nên bệnh cảnh lâm sàng là viêm tấy và áp xe TCLKvùng cổ - ngực Một số trường hợp viêm tấy lan tràn khắp các khoang vùng

cổ tạo nên thể lâm sàng là viêm tấy và áp xe TCLK vùng cổ - mặt - ngực

Vi khuẩn gây nhiễm trùng cổ sâu thường nhiều loại trong đó chủ yếu là

vi khuẩn của đường tiêu hóa và hô hấp trên như vi khuẩn ái khí(Streptococcus, Staphylococus, Pneumonie), kỵ khí (các Clostridium,Bacteroidaceae), cá biệt có thể NTCS do vi khuẩn đặc hiệu như trực khuẩnlao (gây áp xe hạch và cơ vùng cổ)

1.3.3 Triệu chứng lâm sàng

Nhiễm trùng cổ sâu là hiện tượng viêm mô tế bào hoặc áp xe ở cáckhoang và mạc vùng cổ Vì vậy biểu hiện lâm sàng sẽ là biểu hiện của cả khuvực thuộc cổ hoặc lan rộng lên mặt, xuống ngực hoặc vào trung thất

Tổn thương chủ yếu lan tràn tại các khoang như: khoang sau họng,khoang trước sống, khoang trước tạng, khoang trên móng

● Triệu chứng toàn thân:

- Biểu hiện tình trạng nhiễm trùng rõ: sốt (thường 39-40º hoặc hơn), môikhô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi

- Có thể có tình trạng nhiễm độc: mệt mỏi, da xanh tái, mạch nhanh nhỏ,huyết áp tụt, thở nhanh nông, ậm ạch, vật vã kích thích hoặc nằm yên, lờ đờ,kém phản xạ

● Triệu chứng cơ năng:

- Đau cổ

- Nuốt đau, khó nuốt

- Cứng cổ, quay cổ đau và hạn chế, há miệng hạn chế

- Có thể giọng nói bị biến đổi (giọng bị tắc nghẽn)

- Có thể khó thở

● Triệu chứng thực thể:

- Da vùng cổ nề đỏ, nóng, đóng bánh

- Cổ sưng nề, biến dạng (có thể thấy ở một bên hoặc hai bên cổ)

- Có thể tràn khí dưới da và tràn khí trung thất

- Lọc cọc thanh quản cột sống mất, đau, có điểm đau nhất ở tâm ổ áp xe

- Khám họng: ứ đọng nhiều dịch xuất tiết, có thể sưng đầy, đỏ, lệch eo họng

1.3.4 Cận lâm sàng

1.3.4.1 Xét nghiệm

+ Xét nghiệm máu: CTM số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi tăng caotrên 10.000 BC/mm3 (tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng)

+ Xét nghiệm nước tiểu: nước tiểu ít, có protein niệu

+ Điện giải đồ: có thể có tình trạng rối loạn điện giải

+ Vi khuẩn: có vi khuẩn Gram dương và Gram âm, ái khí hoặc kỵ khíhoặc cả hai loại

Vi khuẩn ái khí: liên cầu (Streptococcus), tụ cầu (Staphylococcus), phếcầu (Streptococcus pneumonie), Haemophilus influenzae, Escherichia coli(E.coli), Klebsiella pneumoniae (K.pneumoniae), Pseudomonas pseudomallei(P.pseudomallei), Moraxiella Catarhalis

Vi khuẩn kỵ khí: các trực khuẩn Gram dương có nha bào - cácClostrdium, họ Bacteroidaceae - trực khuẩn Gram âm đường ruột kỵ khíkhông có nha bào, các cầu khuẩn kỵ khí, trực khuẩn Gram dương kỵ khíkhông có nha bào

1.3.4.2 Siêu âm

Siêu âm vùng cổ sẽ thấy những hình ảnh giảm âm khi đã có các ổ mủ, các ổgiảm âm này không đều, có khi có cả khí, ổ áp xe nhiều ngăn hoặc một khốigiảm âm ranh giới rõ hoặc không rõ, có đường rò vào họng thực quản v.v

1.3.4.3 Nội soi

Nội soi ống cứng và nội soi ống mềm: giúp nhìn rõ các bất thường ởvùng hạ họng, thanh quản, thực quản, xoang lê có thể thấy các hình ảnh ứđọng, phù nề, xung huyết, các lỗ rò bẩm sinh, các sây sước do chấn thương,

dị vật v.v

1.3.4.4 Xquang [32],[33]

* Chụp phim cổ tư thế thẳng và cổ nghiêng:

+ Hình ảnh dầy bất thường của phần mềm vùng cổ: toàn bộ phần mềmkhoảng sau họng dày > 7cm (có giá trị cho cả người lớn và trẻ em), phần mềmsau khí quản dày > 14mm (ở trẻ nhỏ) dầy hơn 22mm (ở người lớn)

+ Hình khí rải rác lẫn với mô mềm vùng cổ

+ Cột sống cổ mất chiều cong sinh lý

+ Có thể thấy khí quản, hạ họng bị chèn ép làm hẹp họng và hẹp đường thở.+ Có thể thấy hình ảnh dị vật (nếu nguyên nhân gây bệnh là dị vật cản quang).+ Chụp phim tư thế cổ thẳng thấy: dầy phần mềm cổ một hoặc hai bên

* Chụp CT.san (computer tomography densitometri):

Là một phương tiện hiện đại, hình ảnh trên CT.scan vùng cổ rất có giá trịtrong việc xác định mức độ lan tràn của bệnh, giúp cho phẫu thuật viên xácđịnh chính xác các vị trí cần phải bộc lộ khi phẫu thuật Kỹ thuật này cũngcho phép xác định các cấu trúc liên quan và sự lan tràn của ổ viêm nhiễm

Bệnh nhân được chụp ở máy CT 64 dãy với các lớp cắt ngang 0,6mmsau đó sẽ được tái tạo các lớp đứng ngang và đứng dọc, mở cửa sổ phần mềmww: 250 - 400HU Trung tâm cửa sổ WL 40 - 70HU, tất cả các bệnh nhânđều được tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch Telebrix với liều lượng50ml Nếu áp xe sẽ thấy vùng giảm tỉ trọng không ngấm thuốc hoặc vùnggiảm tỉ trọng không đồng nhất.

* Chụp MRI (Magnetic resonance imaging)

Là phương tiện hiện đại, cho hình ảnh không gian ba chiều với độtương phản cao cho biết mật độ tổ chức là dịch, đặc hay là xương Nó rất

có giá trị trong chẩn đoán và đánh giá mức độ lan tràn của tổn thương phầnmềm và thần kinh

- Đau cổ, nuốt đau, nuốt khó, khó thở

- Các biểu hiện khác tùy thuộc vào các thể lâm sàng

+ Thực thể: sưng cổ, có thể thấy da vùng cổ bị sưng nề, đóng bánh hoặc trànkhí dưới da, ấn có điểm đau chói, lọc cọc thanh quản cột sống (LCTQ- CS) (±).+ Cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu: BC tăng cao > 10.000BC/mm, BC đa nhân trung tínhtăng > 80%

- Xét nghiệm nước tiểu: có thể có protein niệu

- Xét nghiệm vi khuẩn: mủ có vi khuẩn gram dương hoặc gram âm

- Siêu âm vùng cổ: thấy khối giảm âm đơn thuần hoặc hỗn hợp, có khí.

- Xquang cổ thẳng, nghiêng: thấy hình ảnh bất thường vùng cổ

- Xquang phổi thẳng, nghiêng: có thể thấy hình ảnh bất thường của trungthất, khoang màng phổi (khi có biến chứng)

- CT.scan: thấy vùng giảm tỉ trọng đồng nhất hoặc không đồng nhất

1.3.5.2 Chẩn đoán các thể lâm sàng

● Nhiễm trùng vùng cổ đơn thuần:

- Toàn thân: sốt cao, tình trạng nhiễm trùng

- Cơ năng: đau cổ, nuốt đau

- Thực thể: sưng nề vùng cổ, da căng đỏ, quay cổ hạn chế, mất dấu hiệulọc cọc thanh quản cột sống

● Nhiễm trùng vùng cổ- mặt:

Tổn thương chủ yếu ở các khoang vùng cổ khu vực trên xương móng

- Toàn thân: sốt cao, tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc rõ, da xanh tái

- Cơ năng: đau cổ, khít hàm, khó thở, thở có tiếng rít (đe dọa tắc nghẽnđường thở), xuất tiết nhiều nước bọt, có thể gặp các triệu chứng do tổn thươngdây thần kinh sọ (IX, X, XI,XII) và chuỗi giao cảm vùng cổ (biểu hiện hộichứng Horner)

- Thực thể: sưng nề tỏa lan vùng cổ mặt, một phía hoặc cả hai phía Davùng này căng bóng, đỏ, sờ thấy đóng bánh và rất đau

Khám họng: khó vì há miệng hạn chế, có thể thấy lưỡi bị đẩy dồn lêntrên và ra sau

- Thực thể: sưng nề tỏa lan vùng cổ xuống ngực, có thể thấy tràn khídưới da và tràn khí trung thất, có thể mất dấu hiệu LCTQ- CS.

Có thể nghe thấy tiếng tim mờ, nhịp nhanh, không đều, tiếng cọ màngngoài tim (khi có biến chứng viêm màng ngoài tim)

Nghe phổi có nhiều ran ẩm, có triệu chứng của tràn dịch màng phổi (khi

có biến chứng vào khoang màng phổi)

- Cơ năng, thực thể: gồm biểu hiện của các thể lâm sàng trên

BN nuốt đau, quay cổ hạn chế, há miệng hạn chế

Sưng nề tỏa lan vùng cổ mặt, ngực, thường gặp tràn khí dưới da, họng ứđọng xuất tiết

1.3.5.3 Chẩn đoán nguyên nhân

- Các nhiễm trùng vùng trên xương móng thường do các nguyên nhânnhư: viêm nhiễm của răng, tổ chức quanh răng, các hạch bạch huyết, các viêmnhiễm tai mũi họng

- Các nhiễm trùng vùng cổ thường do viêm nhiễm tai mũi họng, tiêmchích, các đường rò bẩm sinh, các chấn thương vùng cổ, viêm nhiễm các hạchbạch huyết, các bệnh toàn thân gây ra

- Các viêm tấy và áp xe tỏa lan thường do các nhiễm trùng nặng vùngrăng miệng, tai mũi họng, dị vật hạ họng , dị vật thực quản, bệnh toàn thân,suy giảm sức đề kháng

1.3.5.5 Chẩn đoán phân biệt

● Với hạch ung thư bội nhiễm:

- Cũng có đau nhức hạch nhưng không đau dữ dội (bội nhiễm)

- Hạch thường cứng chắc, ranh giới không rõ ràng, ấn không đau (trừbội nhiễm)

- Sinh thiết có tế bào ung thư

● Với khối u tuyến giáp:

- Không đau, không sốt, u tiến triển chậm, vùng trước khí quản, ở nông,

di động theo nhịp nuốt

- Không có dấu hiệu của nhiễm trùng

- Siêu âm thấy tổ chức u đặc

● Với các thâm nhiễm cơ, da do:

Các khối u ác tính ở hạ họng, thanh quản, hạch di căn: da đỏ, sần dacam, thâm nhiễm Hạch: cứng, chắc, có thể loét hoại tử và làm mủ, khám thấy

u nguyên phát ở hạ họng, thanh quản

1.3.6 Tiến triển và biến chứng [7],[29],[34]

1.3.6.1 Tiến triển

- Ngay trong những ngày đầu bệnh có thể diễn biến rất nặng, BN có thểchết sau vài ngày vì tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc toàn thân

- Nếu qua khỏi giai đoạn này, mủ cùng tổ chức hoại tử sẽ thoát ra ngoàitheo vết hoại tử, thủng hoặc được trích rạch

- Nếu bệnh lành cũng phải mất thời gian khá lâu và để lại di chứngnặng nề

1.3.6.2 Biến chứng

- Sốc nhiễm trùng nhiễm độc, thường do vi khuẩn Gr dương gây ra

- Chèn ép đường thở gây ra khó thở

- Viêm trung thất, viêm mủ màng phổi, viêm màng ngoài tim

- Chảy máu do hoại tử các mạch máu lớn

- Viêm tắc TM (tĩnh mạch cảnh trong) nhiễm trùng huyết

- Có thể tổn thương một số dây thần kinh sọ, chuỗi thần kinh giao cảm

cổ Triệu chứng thần kinh có thể gặp:

+ Tổn thương dây IX: gây đau lưỡi, liệt cơ xiết họng

+ Tổn thương dây X: gây liệt dây thanh 1 bên, gây khàn tiếng, nhịp tim nhanh.+ Tổn thương dây XI: gây teo cơ, liệt cơ ƯĐC, cơ thang

+ Tổn thương dây XII: gây liệt vận động lưỡi

+ Tổn thương chuỗi thần kinh giao cảm cổ: gây hội chứng Horner: sa mimắt, hẹp đồng tử, giảm tiết mồ hôi ở cùng 1 phía mặt

1.3.7 Điều trị

Việc điều trị nhiễm trùng cổ sâu tùy theo từng giai đoạn:

+ Giai đoạn đầu chưa có ổ mủ, nhiễm trùng khư trú: có khi chỉ cần điềutrị nội khoa và theo dõi

+ Giai đoạn có mủ hoặc nhiễm trùng vùng cổ lan rộng: phải kết hợp điềutrị nội khoa, phẫu thuật dẫn lưu mủ và các phương pháp điều trị hỗ trợ khác.

1.3.7.1 Can thiệp phẫu thuật [35],[36],[37],[38]

* Mục đích: Rạch rộng, dẫn lưu và thoát khí giảm áp lực tại chỗ

* Các đường vào của phẫu thuật:

Tùy theo thể lâm sàng của bệnh mà ta có các đường rạch da sau:

- Đường rạch của Mosher: với đường rạch hình chữ T, đường rạch đi từ

bờ trước của cơ ƯĐC chạy ngang dưới bờ dưới của xương hàm dưới, đườngrạch dọc chạy ở phía trước cơ ƯĐC

- Đường rạch ngang qua đường giữa: cách bờ dưới xương hàm dướikhoảng 2- 3 khoát ngón tay, độ dài của đường rạch này thường tới bờ trướccủa ngăn dưới hàm

- Đường rạch dọc đi dọc theo bờ trước cơ ƯĐC từ ngang mức xươngmóng tới phía trên xương đòn

- Đường rạch ở 1/3 trụ trên amiđan (áp xe amiđan) hoặc chính giữa thànhsau họng (áp xe thành sau họng)

* Luôn theo dõi sát đường thở, phát hiện sớm những biểu hiện tắc nghẽnđường thở như:

+ Khó thở ngày một tăng, thở có tiếng rít

+ Khám họng thấy lưỡi bị sưng và đẩy lên cao

+ Ứ đọng nhiều xuất tiết trong họng

+ Hình ảnh XQ thấy khí quản bị đẩy lệnh và hẹp

Khi đó phải tiến hành mở khí quản giải phóng đường thở

1.3.7.2 Điều trị nội khoa [34],[39],[40],[41],[42]

* Kháng sinh: tốt nhất là có được kết quả nuôi cấy vi khuẩn và kháng

sinh đồ Tuy nhiên, trong thực tế lâm sàng thường khẩn cấp, việc sử dụngkháng sinh gì cần được quyết định ngay, trước khi có kết quả xét nghiệm vitrùng Vì vậy kháng sinh được lựa chọn phải có phổ rộng, hiệu quả với nhữngloại vi khuẩn hay gây bệnh vùng đầu cổ và bền vững với những loại vi khuẩnsinh Beta - Lactama

- Các kháng sinh lựa chọn: nhóm βLactam phối hợp với Metronidazole.Nếu bệnh nhân dị ứng với βLactam có thể thay bằng một kháng sinh khác nhưLincocine hay nhóm Quinolon

* Điều trị triệu chứng và hồi sức:

+ Hạ sốt

+ Hút đờm rãi

+ Thuốc trợ tim mạch

+ Thuốc giảm đau, chống phù nề, chống viêm

+ Thuốc bồi phụ điện giải, giữ thăng bằng kiềm toan

+ Dinh dưỡng: bổ sung dinh dưỡng, sinh tố trong thành phần thức ănhàng ngày Trường hợp bệnh nhân khó ăn uống, cần đặt sonde dạ dày, truyềnqua đường tĩnh mạch, mở thông dạ dày nhằm cung cấp dinh dưỡng cho cơ thểngười bệnh một cách tốt nhất

1.3.7.3 Điều trị nguyên nhân [16],[43],[44],[39]

Tìm các nguyên nhân điều trị tránh tái phát

* Trường hợp không rõ nguyên nhân:

- Tăng cường sức đề kháng

- Điều trị các bệnh toàn thân nếu có

- Vệ sinh tai mũi họng, răng miệng

* Trường hợp có nguyên nhân đường vào rõ ràng:

- Nếu áp xe vùng cổ do đường rò bẩm sinh, phải điều trị áp xe vùng cổ,soi tìm đường rò và phẫu thuật lấy bỏ đường rò hoặc bít lấp miệng lỗ rò khi

CHƯƠNG 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu của chúng tôi gồm 33 bệnh nhân được chẩn đoán xácđịnh là NTCS và được điều trị tại Bệnh viện TMH TW từ tháng 1/2012 đếntháng 7/2013

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định NTCS

- Hồ sơ bệnh án ghi đầy đủ và rõ ràng

- Điều trị tại Bệnh viện TMH TW bằng nội khoa ± ngoại khoa

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn đã nêu ở trên

- Những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả từng trường hợp có can thiệp

2.2.2 Các nội dung và thông số nghiên cứu:

- Tuổi, giới, địa dư

- Thời gian từ khi mắc bệnh đến khi vào viện

- Nguyên nhân gây bệnh

- Các yếu tố thuận lợi có liên quan

- Phân bố các thể lâm sàng

- Triệu chứng toàn thân: sốt, biểu hiện nhiễm trùng, biểu hiệnnhiễm độc.

- Triệu chứng cơ năng: đau cổ, nuốt đau, quay cổ hạn chế, thay đổigiọng nói, khó thở, há miệng hạn chế, đau tức ngực, biểu hiện thần kinh

- Triệu chứng thực thể: sưng vùng cổ, sưng tấy vùng góc hàm, tràn khídưới da, mất LCTQ – CS

Triệu chứng khi soi họng, hạ họng: sàn miệng sưng nề, amiđan bị đẩy,lệch eo họng, ứ đọng dịch/mủ xoang lê, thành sau họng bị đẩy phồng

- Chụp Xquang (cổ nghiêng, phổi thẳng): mất chiều cong sinh lý CS cổ,thành sau họng dầy, hình khí lẫn mô mềm, hình ảnh dị vật cản quang, trungthất giãn rộng

- Siêu âm vùng cổ: nốt và khối giảm âm, hình giảm âm có khí và hơi

- Chụp cắt lớp vi tính: vùng giảm tỉ trọng không đồng nhất, không ngấmthuốc, tràn khí tổ chức phần mềm

- Công thức máu: số lượng bạch cầu, bạch cầu ĐNTT

- Kết quả xét nghiệm vi khuẩn

- Kết quả kháng sinh đồ

- Các biến chứng : sốc nhiễm trùng nhiễm độc, khó thở, viêm trung thất,viêm mủ màng phổi, viêm màng ngoài tim, chảy máu do hoại tử các mạchmáu lớn, nhiễm trùng huyết, tổn thương dây thần kinh sọ

- Phương pháp điều trị:

+ Điều trị nội khoa: loại kháng sinh được sử dụng trong điều trị

+ Điều trị nội – ngoại khoa kết hợp

- Phương pháp phẫu thuật đã áp dụng: mở cạnh cổ dẫn lưu + soi tìm rò,

mở cạnh cổ dẫn lưu + lấy dị vật hoặc soi gắp dị vật, mở dẫn lưu + mở khí

quản + soi gắp dị vật, mở dẫn lưu mủ hoặc trích tháo mủ + soi hạ họng tìmnguyên nhân.

- Các phương pháp điều tri hỗ trợ :đặt sonde dạ dày, mở thông dạ dày,

mở khí quản, điều trị tiểu đường

- Thời gian điều trị trung bình

- Đánh giá kết quả điều trị:

+ Tốt: không còn các triệu chứng lâm sàng như: sốt, nuốt đau, nuốtvướng … bệnh nhân ăn uống bình thường qua đường miệng, toàn trạng ổnđịnh và được ra viện

+ Xấu: các triệu chứng lâm sàng không thuyên giảm hoặc nặng dần

lên, có di chứng hoặc biến chứng nặng nề hơn làm cho bệnh nhân phải đượcchuyển viện hoặc tử vong

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu:

* Nghiên cứu hồi cứu:

- Thu thập hồ sơ lưu trữ và điền thông tin vào bệnh án mẫu

- Thu thập các thông số nghiên cứu trong bệnh án mẫu

* Nghiên cứu tiến cứu:

- Khám lâm sàng và làm bệnh án theo mẫu bệnh án nghiên cứu

- Tham gia điều trị, phẫu thuật, theo dõi và đánh giá kết quả điều trị

- Điền thông tin vào bệnh án mẫu

- Thu thập các thông số nghiên cứu trong bệnh án mẫu

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu:

- Các chuyên khoa phối hợp: chẩn đoán hình ảnh, hồi sức cấp cứu, ngoại

ổ bụng, tim mạch, lồng ngực, mạch máu, thần kinh

- Máy chụp Xquang cổ thẳng, nghiêng, phổi thẳng:

Hình 2.1 Máy chụp Xquang cổ thẳng, nghiêng Shimadzu

- Máy chụp CT: là máy CT 64 dãy với các lớp cắt ngang 0,6mm từ đốtsống C1 đến C7, sau đó sẽ được tái tạo các lớp đứng ngang và đứng dọc, mởcửa sổ phần mềm ww: 250 - 400HU Trung tâm cửa sổ WL 40 - 70HU, tất cảcác bệnh nhân đều được tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch Telebrix vớiliều lượng 50ml

Hình 2.2 Máy chụp CT.Scan Siemens Somatom Emotion

- Máy siêu âm: Sóng siêu âm từ đầu dò truyền qua tổ chức vùng cổ phản

âm lại và đầu dò thu tín hiệu hồi âm qua máy tính xử lý và hiển thị lên màn hình

Hình 2.3 Máy siêu âm Shimadzu SDU 1200

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Lập các mối liên quan giữa các số liệu thu được thành các bảng, biểutheo mục tiêu nghiên cứu

- Số liệu thu thập được xử lý theo phương pháp thống kê y học

2.4 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

- Bệnh viện TMHTW

- Bộ môn TMH Trường Đại học y hà Nội

2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích khoa học, để điều trị và nâng cao sứckhỏe cho người bệnh, không nhằm một mục đích nào khác

- Mọi thông tin của đối tượng nghiên cứu đều được giữ bí mật

CHƯƠNG 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA NHIỄM TRÙNG CỔ SÂU 3.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

3.1.1.3 Thời gian từ khi có biểu hiện đầu tiên đến khi vào viện:

Bảng 3.2 Thời gian từ khi mắc bệnh đến khi vào viện

Ngày Ngày đầu 2 – 7 ngày >7 ngày Tổng số

*Nhận xét:

- Có 4/33 bệnh nhân đến viện ngay ngày đầu tiên chiếm 12,1%

- BN đến viện trong khoảng 2 – 7 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất 22/33(66,7%)

- BN đến viện sau 7 ngày chiếm 7/33 (21,2%)

- Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

3.1.1.4 Nguyên nhân gây bệnh

Bảng 3.3 Nguyên nhân gây bệnh

Sau nhiễm trùng của răng và khu vực

*Nhận xét:

- Nguyên nhân dị vật thực quản chiếm tỷ lệ cao nhất 10/33 (30,3%)

- Áp xe đường rò xoang lê chiếm 8/33 (24,2%)

- Sau viêm mũi họng cũng chiếm 5/33 (15,1%)

- Sau NT của răng lợi và quanh răng chiếm 4/33 (12,1%)

- Không tìm được nguyên nhân gây bệnh chiếm 6/33 (18,2%)

3.1.1.5 Các yếu tố thuận lợi có liên quan:

Bảng 3.4 Các yếu tố thuận lợi

H/c suy giảm miễn dịch mắc phải

- BN mắc bệnh đái tháo đường gặp 6/33 (18,2%)

- Không có BN nào mắc bệnh mạn tính phải dùng corticoid kéo dài

- Không có BN nào có hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải HIV - AIDS.

- Trong 33 trường hợp được nghiên cứu có 27/33 (81,8%) không tìmthấy có yếu tố thuận lợi

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của NTCS

3.1.2.1 Phân bố các thể lâm sàng trong nhiễm trùng cổ sâu:

Biểu đồ 3.2: Phân bố các thể lâm sàng trong NTCS

*Nhận xét:

Trong 33 trường hợp nghiên cứu có:

- NT vùng cổ đơn thuần chiếm tỷ lệ cao nhất: 22/33 (66,7%)

- NT cổ- mặt chiếm: 8/33 (24,2%)

- NT cổ- ngực chiếm: 3/33 (9,1%)

- NT cổ- mặt- ngực không gặp trường hợp nào

%

3.1.2.2 Triệu chứng toàn thân

Bảng 3.5 Biểu hiện toàn thân ở các thể lâm sàng của nhiễm trùng cổ sâu

3.1.2.3 Triệu chứng cơ năng

Bảng 3.6 Triệu chứng cơ năng của nhiễm trùng cổ sâu

+Triệu chứng nuốt đau và quay cổ hạn chế: 14/22 (63,6%).

+Triệu chứng thay đổi giọng nói: 2/22 (9,1%)

+ Sưng tấy vùng góc hàm và tràn khí dưới da: 1/3 (33,3%).

Hình 3.1 Sưng tấy vùng cổ trái

BN Trần Xuân Th 40 tuổi BA:1250

Bảng 3.8 Triệu chứng khi soi họng, hạ họng

Thể lâm sàng

Triệu chứng

lâm sàng

NT cổ đơn thuần NT cổ - mặt NT cổ - ngực

Trong 33 trường hợp chụp phổi thẳng có :

+ 1 trường hợp (3%) có hình ảnh giãn rộng trung thất

+ 32 trường hợp (97%) có hình ảnh xquang phổi thẳng bình thường

3.1.2.7 Hình ảnh siêu âm vùng cổ:

Bảng 3.11 Hình ảnh siêu âm vùng cổ

Hình ảnh siêu âm n (N = 27) Tỷ lệ (%)

*Nhận xét:

- Có 27/33 (81.8%) trường hợp được siêu âm vùng cổ Trong đó:

+ Siêu âm thấy nốt, khối giảm âm: 16/27 (59,3%)

+ Siêu âm thấy vùng giảm âm có khí và hơi: 21/27 (77,8%)

Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0.05)

+ Có 6/24 (18,2%) có hình ảnh tràn khí tổ chức phần mềm.

Hình 3.3.Hình ảnh giảm tỷ trọng không đồng nhất, tràn khí tổ chức phần

mềm và dị vật cản quang

BN.Nguyễn Thị H.36 tuổi BA số 4713