nghiên cứu đặc điểm lâm sàng phim chụp cắt lớp vi tính của bệnh lý xoang bướm đơn thuần tại bệnh viện tai mũi họng trung ương

ngành Tai Mũi Họng.Bệnh thường gây nhiều khó chịu đến cuộc sống hằngngày với các triệu chứng: ngạt mũi,chảy mũi,đau đầu…Bệnh thường gây tổnthương nhiều xoang phối hợp.Bệnh lý tổn thương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BIỆN VĂN HOÀN

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, PHIM CHôP C¾T LíP VI TÝNH CñA BÖNH Lý XOANG B¦íM

§¥N THUÇN T¹I BÖNH VIÖN TAI MòIHäNG TRUNG ¦¥NG

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BIỆN VĂN HOÀN

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, PHIM CHôP C¾T LíP VI TÝNH CñA BÖNH Lý XOANG B¦íM

§¥N THUÇN T¹I BÖNH VIÖN TAI MòIHäNG TRUNG ¦¥NG

ngành Tai Mũi Họng.Bệnh thường gây nhiều khó chịu đến cuộc sống hằngngày với các triệu chứng: ngạt mũi,chảy mũi,đau đầu…Bệnh thường gây tổnthương nhiều xoang phối hợp.Bệnh lý tổn thương một xoang đơn độc ít gặphơn trên lâm sàng trong đó bệnh lý xoang bướm đơn thuần rất hiếm gặp trênlâm sàng.Viêm xoang bướm đơn thuần rất hiếm gặp, theo Lew và cs [1] viêmxoang bướm đơn thuần là 3%, theo Hnatuk và cs [2] tỷ lệ này dưới 1% trongviêm xoang nói chung

Xoang bướm phát triển trong xương bướm ở phía sau trên ngách bướmsàng.Kích thước xoang bướm thay đổi có thể chỉ là 1 phần hoặc toàn bộ thânxoang bướm tùy thuộc vào mức độ phát triển của nó.Có nhiều thành phần baobọc xung quanh xoang bướm: màng não, tuyến yên, dây thần kinh thị giác,giao thoa thị giác, xoang hang, động mạch cảnh trong và các dây thần kinh sọnão III, IV, V1, V2, VI, hạch bướm khẩu cái, động mạch bướm khẩu cái, ốngchân bướm Những thành phần này có thể bị tổn thương trong bệnh lý xoangbướm [3][4][5][6]

Bệnh lý xoang bướm đơn thuần có thể do nhiều nguyên nhân gây ranhư viêm nhiễm, nấm, khối u lành tính, u ác tính… Bệnh thường khởi phát

âm thầm và tiến triển từ từ, với các biểu hiện lâm sàng kín đáo,không rõràng,thường là triệu chứng mượn của các cơ quan khác như: đau đầu, giảmthị lực,khịt khạc đờm….Vì vậy, bệnh lý xoang bướm thường bị chẩn đoánnhầm và chẩn đoán muộn Nếu bệnh lý xoang bướm không được điều trịkịp thời thì có thể dẫn đến các biến chứng nguy hiểm như: giảm hoặc mấtthị lực, viêm tắc tĩnh mạch xoang hang (với tổn thương các dây thần kinh

sọ kèm theo), viêm màng não, và có thể tử vong…[7][8][9] Do đó việcchẩn đoán sớm và xử trí kịp thời là rất cần thiết

Hiện nay, việc chẩn đoán bệnh lý xoang bướm đơn thuần dựa chủ yếu

dựa vào khai thác bệnh sử,thăm khám lâm sàng và đặc biệt là phim cắt lớp vitính.Nội soi đã giúp cho chúng ta đánh giá một cách chi tiết vùng ngách bướmsàng và lỗ thông xoang bướm, và phim chụp CLVT cho phép khảo sát chi tiếtnhững tổn thương trong lòng xoang, các thành xương và các thành phần liênquan Qua đó, có thể hướng tới chẩn đoán theo nhóm nguyên nhân Phimchụp CLVT được coi như một tiêu chuẩn vàng trong đánh giá bệnh lý xoangbướm [8][10][11][12].

Ngày nay, trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về bệnh

lý xoang bướm từ nguyên nhân, chẩn đoán và các phương pháp điều trị [11][12][13][14][15][16]

Ở Việt Nam hiện nay có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh lý mũixoang nhưng còn khá ít công trình nghiên cứu về bệnh lý xoang bướm.Xuất

phát từ vấn đề này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Nghiên cứu đặc

điểm lâm sàng,phim chụp cắt lớp vi tính của bệnh lý xoang bướm đơn thuần tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương từ tháng 1/2009 đến tháng 6/2014“ nhằm 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của bệnh lý xoang bướm đơn thuần.

2 Nghiên cứu đặc điểm phim chụp cắt lớp vi tính và đối chiếu với kết quả phẫu thuật của bệnh lý xoang bướm đơn thuần.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử nghiên cứu

1.1.1 Thế giới

- Năm 1930 Mosher H.P đã nghiên cứu về giải phẫu của xoang bướm

và cách tiếp cận thông qua con đường mở lỗ thông tự nhiên [17]

- Năm 1941 Van Alyea O.E nghiên cứu về cấu trúc giải phẫu củaxoang bướm và các thành phần liên quan, đồng thời ông cũng tìm hiểu cáctriệu chứng lâm sàng của bệnh lý xoang bướm [18]

- Năm 1973 Wyllie J.W tìm hiểu về các tổn thương trong bệnh lýxoang bướm đơn thuần [6]

- Năm 1978 Messerklinger công bố công trình nghiên cứu về phẫu thuậtmũi xoang (kỹ thuật từ trước ra sau) dưới sự dẫn đường của ống nội soi [19]

- Năm 1984 G.Richard Holt đã báo cáo 31 trường hợp được chẩn đoán vàđiều trị viêm xoang bướm đơn thần và phối hợp từ năm 1978 đến năm 1984 [11]

- Năm 1989 Wigand đã đưa ra kỹ thuật mở sàng - bướm toàn phần, cácxoang được mở từ sau ra trước bắt đầu từ xoang bướm, đến xoang hàm – sàng vàkết thúc xoang trán [20]

- Năm 1997 William Lawson và Anthoy Reino đã tổng kết 132 trườnghợp bệnh xoang bướm đơn thuần Trong báo cáo này, tác giả đã nhấn mạnhvai trò của CLVT để chẩn đoán bệnh lý xoang bướm Chụp CLVT được coi làtiêu chuẩn vàng, còn chụp cộng hưởng từ chỉ sử dụng trong các trường hợpbệnh chọn lọc (khối u, bệnh ác tính…) [12]

- Năm 2002 Zheng-Min Wang trong một nghiên cứu tương tự trên 122bệnh nhân Trong nghiên cứu này tác giả đã nhấn mạnh vai trò của nội soitrong chẩn đoán bệnh lý của xoang bướm đơn thuần và đặc biệt nội soi giúpphát hiện giai đoạn sớm ngày càng nhiều [21]

1.1.2 Việt Nam

- Năm 1986 Võ Tấn và cs đã báo cáo về 50 trường hợp viêm xoang

bướm được phát hiện và điều trị từ tháng 9/1985 đến tháng 8/1986.

- Năm 2002 Nguyễn Hữu Dũng đã nghiên cứu mốc giải phẫu lỗ thôngxoang bướm ứng dụng trong phẫu thuật nội soi [3]

- Năm 2004 Phạm Văn Dưng đã đánh giá và theo dõi 12 trường hợpviêm xoang bướm đơn thuần [22]

- Năm 2007 Nguyễn Hữu Dũng đã nghiên cứu phân tích 75 trường hợpbệnh lý xoang bướm [23]

- Năm 2009 Vũ Mạnh Cường đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,nộisoi,chụp cắt lớp vi tính của 87 trường hợp viêm xoang bướm [24]

- Năm 2011 Võ Thanh Quang đã nghiên cứu chẩn đoán và điều trị unhầy xoang bướm qua phẫu thuật nội soi mũi xoang [25]

1.2 Phôi thai học xoang bướm.

Sự phát triển của xoang bướm rất đặc biệt so với các xoang cạnh mũikhác vì 2 lý do: (1) xoang bướm là xoang duy nhất không phát sinh từ những

nụ mầm ở vách mũi xoang trong thời kỳ bào thai. (2) Sự phát triển xoangbướm không bắt nguồn từ tế bào tạo khí nguyên thuỷ mà là thứ phát do sự cothắt lại của ngách trước bướm [26]

Quá trình phát triển của xoang buớm bắt đầu từ tháng thứ 3 của thời kỳbào thai Lúc này màng nhày của mũi sẽ phát triển về phía sau của bao sụnmũi tạo nên ngách trước bướm

Cuối tháng thứ 3 và đầu tháng thứ 4 ngách trước bướm được hình thành

rõ hơn bởi sự phát triển của các nếp niêm mạc mũi và sự phát triển về phíatrước trên của xương bướm

Tháng thứ 5 bắt đầu quá trình sụn hóa bao mũi, giai đoạn này đã hìnhthành nên các nếp sụn để phát triển thành các cuốn mũi Các nếp sụn này nằmtrong các nếp niêm mạc bao quanh ngách trước bướm Đây là cơ quan sơ khai

của xoang bướm Các tháng sau đó là quá trình cốt hoá xương trên mô hình sụn.

Sau khi sinh cơ quan sơ khai của xoang bướm phát triển về phía dưới

và phía sau, đến cuối năm thứ 2 và năm thứ 3 xoang bướm đã được hìnhthành, ngách trước bướm trở thành ngách bướm sàng Sau đó quá trình tạo khícủa xoang bướm bắt đầu phát triển về phía sau và phía dưới của thân xươngbướm, quá trình phát triển này diễn ra mạnh nhất vào khoảng thời gian từ 5đến 7 tuổi Xoang bướm đạt được kích thước hoàn chỉnh là 20 × 23 × 17 cmvào lúc 18 đến 20 tuổi [26][27][28]

Hình 1.1: Quá trình phát triển của xoang bướm [26].

Trong quá trình phát triển thì mức độ tạo khí của xoang bướm rất khácnhau theo từng cá thể Tuỳ theo mức độ phát triển Congdon chia xoang bướm

ra làm 3 loại: Loại nhỏ hay loại bào thai (2%), thông bào nằm trong mô xốpcủa thân xương bướm trước hố yên, thành sau xoang bướn phát triển ở phíatrước yên bướm Loại trung bình hay loại chưa trưởng thành (10-24%), thôngbào phát triển đến thành sau hố yên Loại lớn hay loại trưởng thành (86%),thông bào phát triển về phía sau và phía dưới thành sau hố yên [26]

Hình 1.2: Phân loại mức độ phát triển của xoang bướm [26]

A Loại nhỏ, B Loại trung bình, C Loại lớn.

1.3 Một số điểm giải phẫu ứng dụng phẫu thuật nội soi của mũi xoang vào xoang bướm

1.3.1 Vách mũi xoang

Vách ngăn chia hốc mũi thành hai phần, đi từ cửa mũi trước ra cửamũi sau Mỗi hốc mũi có 4 thành: thành trên, thành dưới, thành trong (váchngăn) và thành ngoài (vách mũi xoang), trong đó thành ngoài có vai trò rấtquan trọng trong bệnh lý mũi xoang cũng như trong phẫu thuật nội soi mũixoang [29]

Vách mũi xoang được tạo nên bởi 4 xương: mỏm trán của xương hàmtrên, xương lệ, xương sàng và mảnh đứng của xương khẩu cái [30]

Trên vách mũi xoang có 3 cấu trúc nổi lên là cuốn dưới, cuốn giữa vàcuốn trên Một số trường hợp có thêm cuốn trên cùng là cuốn số 4 (Santorini)

và cuốn thứ 5 (Zuckerkandl) Cuốn dưới là một xương độc lập còn cuốn trên

và cuốn giữa thuộc một phần của xương sàng Tương ứng phía dưới các cuốn

có khe trên, khe giữa và khe dưới [20][31][32]

Một số cấu trúc giải phẫu trên vách mũi xoang:

- Tế bào đê mũi: là tế bào sàng đầu tiên, nằm ngay trước vị trí chân bám

cuốn giữa vào vách mũi xoang Tế bào này được giới hạn phía ngoài bởixương lệ,phía trước bởi mỏm trán của xương hàm trên, phía trong bởi mỏmmóc và phía sau bởi phễu sàng.Phía trên nó tạo nên giới hạn trước của ngáchtrán [33]

- Gờ lệ: nằm ngay trước đầu cuốn giữa, do ống lệ mũi đi trong thành

ngoài hốc mũi tạo nên, gờ lệ cách mỏm móc 3-5mm do đó trong phẫu thuật

mở khe giữa sau khi lấy mỏm móc nên mở rộng lỗ thông xoang hàm về phíasau để tránh tổn thương ống lệ mũi

- Mỏm móc: là một cấu trúc xương mảnh hình liềm giữa cuốn giữa và

cuốn giữa bắt đầu từ vị trí trước trên đến vị trí sau dưới.Nó bám phía trước ở

bờ sau xương lệ và bám phía dưới ở bờ trên cuốn dưới.Phía trên nó bám vàoxương giấy,trần sàng hoặc cuốn giữa.Mỏm móc cùng với tế bào đê mũi tạonên mảnh nền đầu tiên Giữa mỏm móc và vách mũi xoang có một khe hẹpchỉ có niêm mạc che phủ, gọi là vùng fontanelle (vùng thóp mũi).Các lỗ thôngxoang hàm phụ nếu có thường nằm ở vùng này

- Bóng sàng: là tế bào sàng trước to nhất, có cấu trúc tương đối hằng

định, nằm trong khe giữa, ngay sau mỏm móc và phía trước mảnh nềncuốn giữa Thành ngoài liên quan mật thiết với xương giấy Thành trướccủa bóng sàng được coi là mảnh nền thứ 2, tạo nên thành sau của phễusàng và phễu trán

+ Khe bán nguyệt dưới: được tạo nên bởi phía sau bờ tự do của mỏmmóc và phía trước bóng sàng, khe bán nguyệt dưới sẽ mở ra ngoài vàophễu sàng

+ Khe bán nguyệt trên: được tạo nên bởi giới hạn sau của bóng sàng và

mảnh nền cuốn giữa.

+ Phễu sàng: là một cấu trúc 3 chiều hình phễu, được tạo nên bởi phíatrong là mỏm móc, phía sau là thành trước của bóng sàng, phía ngoài làxương giấy và có lỗ thông xoang hàm ở phía dưới Phễu sàng được quan sát

rõ sau khi đã lấy bỏ mỏm móc Liên quan phía trước trên của phễu sàng phụthuộc vào chân bám phía trên của mỏm móc.Phần lớn phễu sàng sẽ liên quanvới ngách tận cùng khoảng 86% các trường hợp khi mỏm móc bám vàoxương giấy Khoảng 14% các trường hợp thì phễu sàng liên quan với ngáchtrán khi mỏm móc bám vào nền sọ hoặc cuốn giữa [33]

+ Lỗ thông xoang hàm: thường bị che lấp bởi mỏm móc,nằm ở vị trígiao giữa trước trên và sau dưới của phễu sàng Lỗ có hình elip, kích thước 7-11mm chiều dài và 2-6mm chiều rộng

+ Phức hợp lỗ ngách: được coi là đơn vị chức năng hơn là đơn vị giảiphẫu, bao gồm các cấu trúc giải phẫu ở vách mũi xoang tham gia vào conđường dẫn lưu của xoang sàng trước, xoang hàm, xoang trán Phức hợp lỗngách bao gồm khe giữa, mỏm móc, phễu sàng, khe bán nguyệt, bóng sàng, lỗthông xoang hàm và ngách trán Đây là vùng giải phẫu đóng vai trò rất quantrọng trong cơ chế bệnh sinh của viêm xoang và nguyên lý phẫu thuật NSMX

+ Ngách trên bóng và ngách sau bóng (xoang bên) : Nằm phía trên vàsau bóng sàng, phía dưới nền sọ và phía trước mảnh nền cuốn giữa Xoangbên là nơi đổ vào của bóng sàng

- Cuốn giữa: là một phần của xương sàng, chân bám cuốn giữa được

chia làm 3 phần Đoạn 1/3 trước nằm theo bình diện đứng dọc và gắn trực tiếpvào nền sọ ở ngay thành bên của mảnh sàng Đoạn 1/3 giữa nằm theo bìnhdiện trán, tạo nên mảnh nền thứ 3, có thể thấy được trong phẫu thuật sau khilấy bỏ bóng sàng Đoạn 1/3 sau cùng chạy theo hướng nằm ngang và dễ dàngxác định được, phần này tạo nên mái che cho 1/3 sau của khe giữa

- - Xoang sàng sau: là các xoang sàng nằm phía sau mảnh nền cuốn

giữa, thông thường có từ 1 đến 5 tế bào, và đổ vào khe trên Xoang sàng sauliên quan mật thiết với xoang bướm và dây thần kinh thị giác đặc biệt là tếbào Onodi (tế bào sàng sau cùng).Khi tế bào này bị quá phát sẽ trùm lên dâythần kinh thị giác, trong trường hợp này ống thần kinh thị giác có thể lồi lêntrên thành bên của tế bào Onodi, ĐMCT cũng có thể lồi lên ở thành bên của tếbào này Điều này phẫu thuật viên cần phải nắm vững để tránh biến chứng mùmắt, tổn thương ĐMCT trong khi can thiệp vào xoang sàng sau hoặc xoangbướm Đôi khi với những phẫu thuật viên ít kinh nghiệm có thể nhầm tế bàonày với xoang bướm Để tránh những biến chứng và sự nhầm lẫn này, phẫuthuật viên cần phải đánh giá chính xác tế bào Onodi trên phim chụp CLVT vàtrong quá trình phẫu thuật luôn bám sát phần trong, dưới của thành này Khinội soi tế bào Onodi cần lưu ý tế bào này nhô ra phía ngoài từ sàng sau giốngnhư một hình tháp hướng lên trên mà đỉnh của hình tháp này đối diện vớiphẫu thuật viên

Hình 1.3: Mối liên quan giữa tế bào Onodi với dây thần kinh thị giác [34].

1 TB Onodi, 2 Dây II, 3 Xoang bướm

1.3.2 Xoang bướm và các thành phần liên quan

Xoang bướm là xoang nằm ở trung tâm nền sọ và được bao bọc xungquanh bởi nhiều thành phần quan trọng: Động mạch cảnh trong, thần kinh thịgiác, xoang tĩnh mạch hang, các dây thần kinh vận nhãn III, IV, VI, màngcứng, tuyến yên, thần kinh chân bướm… Thông thường mỗi người có 2xoang bướm không đều nhau, về cấu trúc không gian xoang bướm có dạnghình hộp gồm 6 thành [7][11][14][28][31][35]:

- Thành trước: là thành để tiếp cận vào xoang bướm trong phẫu thuật.

Thành này rất mỏng, có lỗ dẫn lưu vào hốc mũi của xoang bướm Ở phíatrước, giữa liên tục với vách ngăn thông qua mảnh đứng xương sàng vàxương lá mía, 2 bên liên quan với xoang sàng sau, ở vị trí này chúng ta cầnchú ý đến tế bào Onodi (đã mô tả ở trên)

- Thành sau: tương đối dốc, ngăn cách với mảnh nền xương chẩm bởi

1 mảnh xương dày, khoảng cách từ gai mũi trước đến thành này khoảng 9cm

- Thành trên hay trần xoang: thành này rất mỏng, tương ứng với tầng

trước và tầng giữa của đáy sọ Liên quan từ trước ra sau gồm: Thần kinh thịgiác, giao thoa thị giác và tuyến yên Trần của xoang bướm cũng liên tục vớitrần sàng và là một mốc quan trọng cho quá trình phẫu thuật

- Thành dưới hay sàn xoang bướm: thành này có thể quan sát

được bằng nội soi, có hình vòm đi từ cửa mũi sau ra phía vòm mũi họng,

có dây thần kinh Vidien nằm ở sát sàn xoang, do đó cần thận trọng khinạo sàn xoang

Hình 1.4: Xoang bướm và các thành phần liên quan [26].

- Thành ngoài: liên quan đến nhiều cấu trúc quan trọng, từ trước ra sau

gồm: Phần sau của thành hốc mắt, cực trong của khe bướm, ống thần kinh thịgiác và động mạch mắt, 2 bên có xoang tĩnh mạch hang (trong xoang hang cóĐMCT và các dây thần kinh sọ III, IV, V1, V2, VI) Trong đó có 2 thànhphần lồi lên rất đặc biệt, đó là lồi dây thần kinh thị giác và lồi ĐMCT Mức độbộc lộ 2 thành phần này trong lòng xoang bướm là tuỳ thuộc vào mức độ pháttriển của xoang

+ Lồi dây thần kinh thị giác: chạy từ trước ra sau và tận hết ở thành saucủa xoang, ống xương bao phủ dây thần kinh thị giác này rất mỏng đôi khi bịkhuyết xương

+ Động mạch cảnh trong: đoạn nội sọ của ĐMCT tiếp tục từ lỗ củaĐMCT ở nền sọ, đến gần xoang bướm thì cắt ngang qua xoang ở đoạn xoangtĩnh mạch hang và nằm ở phía sau, ngoài so với dây thần kinh thị giác Phần

lồi của đoạn này vào thành bên của xoang cũng rất khác nhau tuỳ thuộcvào mức độ phát triển của xoang Theo Kenedy có khoảng 25% trường hợpđộng mạch này bị phơi trần trong lòng xoang bướm mà không có xươngche phủ [36].

Hình 1.5: Liên quan của động mạch cảnh trong với thành ngoài xoang

bướm[26].

A: ĐMCT lồi vào trong lòng xoang bướm B: ĐMCT ngăn cách bởi một vách xương mỏng C: ĐMCT ngăn cách bởi một vách xương dày

- Thành trong (vách ngăn xoang bướm): là một vách xương mỏng chia

xoang bướm làm 2 xoang, vách xương này thường nằm lệch về 1 bên do đókích thước của 2 xoang bướm không đều nhau Vách xương này đi từ trước rasau và ở phía sau nó gắn với lồi thần kinh thị giác hoặc lồi ĐMCT [16]

1.3.3 Lỗ thông xoang bướm

Thông thường mỗi xoang bướm có một lỗ thông, trong một số rất íttrường hợp có thể gặp nhiều hơn một lỗ thông ở một bên [3][32][37]

- Vị trí: lỗ thông của xoang bướm mở ra ở mặt trước của xoang, 83%

lỗ thông nằm ở phía trong của cuốn trên hoặc cuốn trên cùng và đổ vào ngáchbướm sàng (thường quan sát được lỗ thông ở vị trí này qua ống nội soi), còn17% nắm ở phía ngoài cuốn trên và đổ vào khe trên cùng với xoang sàng sau.Theo M.Pais Clemente [26] vị trí của lỗ thông xoang bướm nằm ở phía dướicủa trần sàng một vài milimet, phía trên cửa mũi sau 1cm, và ở phía ngoàivách ngăn 0,5cm, cách gai mũi trước khoảng 7cm ở người trưởng thành vàhợp với sàn mũi một góc 30-40o Theo Hyun-Ung Kim [38], khoảng cáchtrung bình từ bờ dưới của lỗ thông tự nhiên đến gai mũi trước là 56,5 ± 3,2

mm và đến cửa mũi là 62,7 ± 9,0 mm, hợp với sàn mũi một góc 35,9o ± 3,8o.Khoảng cách trung bình từ lỗ thông tự nhiên đến trần xoang là 10,6 ± 4,3 mm

và đến sàn xoang là 10,3 ± 4,3 mm

Hình 1.6: Vị trí lỗ thông xoang bướm tự nhiên [39].

- Hình dạng: kình dạng của lỗ thông rất đa dạng, có thể là hình khe,hình oval, hình tròn [3][37] Sethi và cs [5], khảo sát 60 lỗ thông xoang bướm

ở 30 xác người châu Á nhận thấy: 47% hình có dạng hình tròn, 40% có dạngelip, 13% có dạng hình đầu đinh kim

- Kích thước: kích thước lỗ thông xoang bướm cũng thay đổi từ

1-5mm, thông thường có đường kính 2 đến 3mm Sethi và cs [5], thấy 13% lỗthông xoang bướm lớn hơn 4mm, 20% từ 2,7-4mm, và 57% nhỏ hơn 2,7mm.

1.3.4 Ngách bướm sàng

Là một đơn vị chức năng nằm phía trên cửa mũi sau và được giới hạn bởi:

- Phía trên là trần mũi (hay mảnh sàng)

- Phía ngoài là cuốn trên (hoặc cuốn trên cùng)

- Phía sau là thành trước xoang bướm

- Phía trong là vách ngăn mũi

- Phía dưới giới hạn không rõ ràng, mở vào cửa mũi sau và vòm họng.NBS đóng vai trò quan trọng trong con đường vận chuyển niêm dịchcủa xoang sàng sau và xoang bướm Bất kỳ sự bít tắc nào ở NBS cũng gâynên cản trở dẫn lưu của xoang bướm và dẫn đến bệnh lý xoang bướm[26][34]

1.4 Một số điểm cơ bản của sinh lý mũi xoang

1.4.1 Cấu tạo niêm mạc xoang

Các xoang được bao phủ bởi một lớp niêm mạc liên tục với niêm mạccủa hốc mũi và là biểu mô đường hô hấp được đặc trưng bởi các tế bào trụ cólông chuyển, gồm 3 lớp [20][32][40]:

- Lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển, gồm 4 loại tế bào:

+ Tế bào trụ có lông chuyển: chiếm 80% các tế bào biểu mô niêm

mạc xoang Đó là các tế bào hình trụ, bề mặt có các nhung mao và có khoảng50-300 lông chuyển Mỗi lông chuyển có đường kính 0,2 µm và dài 6 µm.Các lông chuyển này hoạt động trong môi trường dịch tạo nên sóng vận độnglông chuyển có tác dụng vận chuyển chất nhày

+ Tế bào tuyến: còn được gọi là các tế bào chế tiết, vì có chức năng

chính là chế tiết ra chất nhầy phủ lên bề mặt của biểu mô

+ Tế bào trụ không lông chuyển: các tế bào này cũng có dạng hình

trụ trên bề mặt có khoảng 300-380 vi nhung mao nhưng không có lôngchuyển, các vi nhung mao này có đường kính 0,08 µm và dài 1,5 µm, có tácdụng làm tăng diện tích bề mặt của biểu mô qua đó giữ thăng bằng độ ẩmtrong hốc mũi xoang và cung cấp dịch gian lông chuyển

+ Tế bào đáy: nằm trên màng đáy của biểu mô, đây là các tế bào

nguồn có thể biệt hoá để trở thành tế bào biểu mô để thay thế cho các tế bào

đã chết

- Lớp màng đáy: dày khoảng 800Å ngăn cách giữa lớp biểu mô và

mô liên kết, thành phần gồm các sợi liên võng và một chất vô định hình

- Lớp mô liên kết dưới biểu mô: gồm các tế bào thuộc hệ thống liênvõng và các thành phần mạch máu thần kinh, nằm giữa biểu mô và màng sụn(hoặc màng xương)

1.4.2 Lớp chất nhày

Toàn bộ niêm mạc của mũi xoang được bao phủ bởi một lớp chất nhàymỏng Thành phần của lớp chất nhày gồm 95% là nước, 3% thành phần hữu

cơ, 2% là chất khoáng Thành phần hữu cơ chủ yếu là mucin một glycoprotein

có tính acid nhẹ do các tế bào nhu mô tiết ra, ngoài ra còn có các thành phầnkhác như IgA, IgG, interferon cũng như các tế bào viêm…

- Lớp chất nhày này gồm 2 lớp: Lớp mỏng dạng sol loãng ở bên dướinắm sát thân các tế bào, giúp cho hệ thống lông chuyển có thể chuyển độngmột cách dễ dàng, lớp đặc dạng gel ở bên trên nằm ở phía đầu mút các lôngchuyển, lớp này có tác dụng tạo nên sức căng bề mặt cho dịch gian lông Các

vi nhung mao của tế bào hình đài đóng vai trò trong việc tạo ra lớp loãng còn

tế bào hình đài và các tuyến dưới niêm mạc tạo ra lớp đặc [20]

- Lớp chất nhày này có vài trò quan trọng trong việc làm ấm, làm

ẩm, làm sạch không khí và duy trì hoạt động bình thường của hệ thống lôngchuyển

1.4.3 Sinh lý niêm mạc xoang

1.4.3.1 Hoạt động thanh thải lông nhày

- Vận động của lông chuyển: lớp lông chuyển trên bề mặt niêm mạcmũi xoang không đứng yên mà nó luôn hoạt động một cách nhịp nhàng Cáclông chuyển sẽ chuyển động theo chiều kim đồng hồ, mỗi lông sẽ tạo nên mộtsóng kích thích đối với các lông bên cạnh làm cho nó chuyển động theo, sau

đó các lông căng ra và quét theo cùng một hướng tạo nên một làn sóng liêntục vận chuyển chất nhày

- Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động của lông chuyển như:Nhiệt độ, độ ẩm, nồng độ oxy, CO2 trong không khí, sự thay đổi về chấtlượng hoặc số lượng dịch nhày, các thành phần ion K+, Ca++ Tuy nhiên, haiyếu tố cơ bản quyết định hoạt động của hệ thống lông chuyển là độ đàn hồi

và độ nhớt của thảm nhày, hoạt động này hiệu quả nhất khi chất nhày có độđàn hồi từ 4 – 13 đơn vị và độ nhớt từ 25-200 poazơ [20]

- Hoạt động thanh thải là một quá trình cơ bản của niêm mạc mũixoang, nó chỉ thực hiện hiệu quả khi tồn tại sự vận động của lông chuyển

và một thảm nhầy tương ứng.Có 3 yếu tố quyết định sự di chuyển bìnhthường của chất nhầy, đó là số lượng, chất lượng dịch nhầy, và vận độnglông chuyển

1.4.3.2 Sự vận chuyển niêm dịch trong lòng xoang

Messerklinger đã quan sát hoạt động của hệ thống lòng chuyển trên cáctiêu bản tử thi sau 24 đến 48h, vì trong thời gian này các tế bào lông vẫn còn

hoạt động và duy trì về cả đường và hướng vận động Messerklinger đã pháthiện ra một điều rất quan trọng là những dịch tiết được tạo ra ở trong xoangkhông phải có sự vân chuyển ngẫu nhiên đến lố thông mũi xoang mà theo conđường nhất định tuỳ thuộc vào mỗi xoang, nhưng tất cả đều hướng về lỗthông tự nhiên của xoang [19][32].

- Xoang bướm: sự vận chuyển niêm dịch tuỳ thuộc vào lỗ thông củaxoang, thông thường niêm dịch được vận chuyển theo đường xoáy trôn ốc Sựvận chuyển niêm dịch bắt đầu từ đáy xoang rồi tập trung về lỗ thông xoang ở

½ giữa mặt trước xoang

- Sự vận chuyển niêm dịch sau lỗ thông xoang: dịch từ các lỗ thôngxoang tập trung về NBS, rồi qua của mũi sau, xuống vòm ở phía sau nẹp sauloa vòi

Hình 1.7: Con đường vận chuyển niêm dịch của xoang bướm[41].

1.5 Bệnh lý xoang bướm

1.5.1 Lâm sàng

Bệnh lý xoang bướm có biểu hiện lâm sàng rất kín đáo và thường làtriệu chứng mượn của các cơ quan khác [5][11][12] Aubury đã gọi viêmxoang bướm là “viêm xoang không có viêm xoang” (sinusite sans sinusite)

Các triệu chứng thường gặp:

- Đau đầu: đau liên tục, đau sau hố mắt hoặc đau ở trong sâu, đau ở

giữa đầu, đau lan về phía xương chẩm, về bờ sau xương chũm, đau lan xuốnggáy, xuống vai Trong những cơn bốc phát đau tăng lên và có thể làm chongười ta nghĩ đến viêm màng não nhưng cổ không cứng, những cơn đau nàykhông chịu ảnh hưởng của những thuốc giảm đau như aspirin, paracetamol…nhưng bôi Bonanh hoặc cocain 10% vào mặt trước xoang bướm lại có tácdụng giảm đau nhanh trong 1 thời gian

- Chảy mũi: thường là dịch nhày, mủ, hoặc lẫn máu chảy ra cửa mũi

sau đôi khi dính vào vòm làm cho bệnh nhân có cảm giác vướng ở vùng họngmũi nhưng không thể khịt, khạc ra được

- Giảm thị lực: do ảnh hưởng đến dây thần kinh thị giác hoặc giao thoa

thị giác…

- Liệt vận nhãn: tất cả các dây vận nhãn đều có thể bị tổn thương trong

đó dây VI là dây thần kinh dễ bị tổn thương nhất…

trạng bệnh lý của mũi xoang như các dị hình của hốc mũi, bệnh tích niêmmạc, dịch tiết đặc biệt là vùng phức hợp lỗ ngách và ngách bướm sàng qua đógiúp cho chẩn đoán sớm bệnh.

phẫu “Phim chụp CLVT là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá bệnh lý xoang

bướm” [11][12].

Hình ảnh trên phim CLVT:

- Hình ảnh tổn thương ở xoang bướm: tùy theo nguyên nhân của bệnh

lý xoang bướm mà có thể có các hình ảnh khác nhau.Hình ảnh mờ toàn bộhoặc 1 phần xoang bướm,tỉ trọng đồng nhất thường gặp trong bệnh lí viêmnhiễm mạn tính.Hình ảnh mờ toàn bộ xoang bướm mà có hình ảnh tăng tỉtrọng trong lòng xoang thường gặp trong bệnh lí nấm xoang bướm.Hình ảnhphá vỡ thành xoang, xâm lấn các cơ quan lân cận thường gặp trong bệnh cảnh

của khối u xoang bướm.

- Một số dị hình hốc mũi: xoang hơi cuốn giữa, cuốn giữa đảo chiều,mỏm móc đảo chiều, bóng sàng quá phát, xoang hơi cuốn trên, xoang hơivách ngăn

- Một số cấu trúc quan trọng cần xác định trên phim CLVT giúpcho quá trình phẫu thuật : Tế bào Onodi, ĐMCT, dây thần kinh thị giác

1.5.4 Chẩn đoán xác định

Dựa vào: lâm sàng, nội soi, phim CLVT trong đó CLVT được coi làtiêu chuẩn vàng để chẩn đoán

1.5.5 Chẩn đoán nguyên nhân:

+ Viêm xoang bướm mạn tính: là nhóm hay gặp nhất.

+ Nấm: nấm xoang thường gặp trong xoang hàm, tuy nhiên cũng gặp

trong bệnh lý xoang bướm đơn thuần và hay gặp nấm không xấm lấnAspergillus

+ U nhầy: là tổn thương lành tính có thể gặp trong xoang bướm.

+U xơ sinh xương:

+Ung thư xoang bướm:

1.6 Điều trị phẫu thuật

Có 2 đường chính khi phẫu thật vào xoang bướm:

1) Mở vào xoang bướm trực tiếp qua lỗ thông xoang bướm.

Đây là con đường an toàn nhất và hợp sinh lý nhất

- Nguyên lý:

+ Xác định lỗ thông tự nhiên của xoang bướm ở ngách bướm sàng,

trong trường hợp lỗ thông của xoang bướm khó xác định do cuốn mũi trênche lấp có thể dùng bay bẻ cuốn này ra ngoài.

+ Mở rộng lỗ thông xoang bướm: Sau khi xác định được lỗ thông tựnhiên, phẫu thuật viên dùng kìm đột xoang bướm để mở rộng lỗ thông về phíadưới và phía trong khoảng 4-6mm Một lời khuyên là không nên mở lỗ thôngxuống phía dưới quá ½ chiều cao của xoang vì ở vị trí này có nhánh của độngmạch bướm khẩu cái đi ngang qua, nếu phạm phải sẽ gây chảy máu khó cầm

+ Khi đã vào trong lòng xoang để tránh tổn thương các thành phần kháctốt nhất lấy bệnh tích bằng ống hút đầu tù, và bơm rửa

2) Mở vào xoang bướm qua thành trước của xoang.

- Chỉ định: các bệnh nhân mổ lại đã mất hết các mốc giải phẫu do quátrình phẫu thuật trước đó

+ Mở thành trước để vào xoang bướm, quá trình này thường dễ dàng vìthành trước xoang bướm tương đối mỏng

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Tai –Mũi –Họng Trung ương

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên các bệnh nhân được chẩn đoán bệnh lýxoang bướm đơn thuần tại Bệnh viện Tai – Mũi - Họng Trung ương từ tháng1/2009 đến tháng 06/2014

- Số lượng bệnh nhân được chia làm 2 nhóm được lựa chọn theo 1quy trình nghiên cứu chung và các thông số nghiên cứu thống nhất:

+ Nhóm hồi cứu: những bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh lý xoangbướm đơn thuần từ tháng 1/2009 đến tháng 12/2013 có hồ sơ bệnh án đủtiêu chuẩn

+ Nhóm tiến cứu: những bệnh nhân vào điều trị bệnh lý xoang bướmđơn thuần từ tháng 1/2014 đến tháng 06/2014

- Các bệnh nhân được chia thành 2 nhóm chính:

+ Nhóm viêm nhiễm: bao gồm

 Viêm xoang bướm mạn tính

 Nấm xoang bướm

+ Nhóm khối u: bao gồm

 U nhầy xoang bướm

 U xơ sinh xương

 Ung thư xoang bướm.

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn.

1) Các bệnh nhân đều được chụp CLVT mũi xoang theo 2 bình diệnnằm ngang và đứng ngang đúng tiêu chuẩn, được xác định có bệnh lýxoang bướm đơn thuần

2) Bệnh án được ghi chép đầy đủ và tỷ mỷ về diễn biến bệnh

3) Được mô tả nội soi tỷ mỷ, đặc biệt chú ý vùng ngách bướm sàng và

lỗ thông xoang bướm

4) Được mô tả chi tiết bệnh tích lúc phẫu thuật

5) Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

1) Không có phim chụp CLVT

2) Không có kết quả nội soi, hoặc không đánh giá được chi tiết tìnhtrạng hốc mũi qua nội soi

3) Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu- cỡ mẫu

 Thiết kế nghiên cứu: Sử dụng phương pháp mô tả từng ca có can thiệp

 Cỡ mẫu: cỡ mẫu cho nghiên cứu dự kiến là 50 bệnh nhân

2.3.2 Phương tiện nghiên cứu

 Bộ nội soi với Optic 00 của hãng Karl Stoze

Hình 2.1 Bộ nội soi có chụp ảnh

 Máy chụp CLVT 4 dãy Presto- Hitachi

Hình 2.2 Máy chụp CLVT 4 dãy (Presto-Hitachi)

2.3.3 Các bước nghiên cứu

2.3.3.1.Xây dựng bệnh án mẫu và thu thập số liệu theo các tiêu chí sau:

 Phần hành chính: ghi chép đầy đủ họ tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ,

số điện thoại liên hệ, ngày vào viện, ngày phẫu thuật

 Lý do vào viện: ngạt tắc mũi, chảy mũi, đau đầu, giảm thị lực,liệt vậnnhãn

 Triệu chứng cơ năng:

- Đau đầu:

+ Vị trí: sau ổ mắt, vùng thái dương, vùng đỉnh, vùng chẩm, vùng

trán…

+ Tính chất đau: đau ẩm ỉ liên tục hay đau thành cơn.Có đáp ứng thuốc

giảm đau hay không

- Chảy mũi: đánh giá tính chất (1 bên hay 2 bên), vị trí ( chảy mũi trước

hay sau), đặc điểm của dịch (dịch nhầy, dịch mủ hay lẫn máu)

-Ngạt tắc mũi: đánh giá tính chất (1 bên hay 2 bên), mức độ (từng lúc hay liên

tục)

- Mất ngửi: giảm hay mất ngửi hoàn toàn.

- Giảm thị lực: dựa theo bảng đánh giá phân loại của tổ chức y tế thế

giới (1997) , thị lực được chia làm 3 mức độ:

Nhẹ: thị lực đếm ngón tay dưới 3m

Vừa: thị lực từ đếm ngón tay 3m đến 3/10

Nặng: thị lực > 3/10

- Liệt vận nhãn: Liệt dây III → lác ngoài.

Liệt dây IV → lác lên trên và ra ngoài

Liệt dây VI → lác trong

Liệt toàn bộ 3 dây → bất động nhãn cầu

 Triệu chứng thực thể:

- Đánh giá vùng ngách bướm sàng và lỗ thông xoang bướm:

Tình trạng dịch tiết: dịch mủ, dịch nhày, lẫn máu.

Tình trạng niêm mạc: phù nề, thoái hoá polyp, khối choán chỗ.

Lỗ thông xoang bướm: hình dạng, vị trí.

- Đánh giá toàn bộ hốc mũi,vách ngăn,cuốn giữa,cuốn trên,mỏmmóc,khe giữa,khe trên có gì bất thường hay không

 Chụp CLVT: phim CLVT mũi xoang được chụp tại Bệnh viện Họng Trung ương và khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai theo 2mặt phẳng nằm ngang và đứng ngang theo đúng tiêu chuẩn

Từ thành trước xoangtrán đến thành sauxoang bướm