nhận xét giải phẫu ống răng dưới và mối liên quan với răng, xương hàm ở người trưởng thành trên phim cone beam ct

Cùng với sự phát triển của khoa họcvật liệu y sinh trong công nghệ sinh học đã đem lại cho khoa học nói chung và ngành nha khoa nói riêng nhiều vật liệu mới và nhiều phương pháp điềutrị

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những thập niên gần đây, ngành nha khoa Việt Nam đã pháttriển nhanh chóng, nhiều vấn đề khó khăn trong chẩn đoán và điều trị trướcđây nay đã có hướng khắc phục mới Cùng với sự phát triển của khoa họcvật liệu y sinh trong công nghệ sinh học đã đem lại cho khoa học nói chung

và ngành nha khoa nói riêng nhiều vật liệu mới và nhiều phương pháp điềutrị mới mang đến lợi ích cho bệnh nhân, phim CT canner ra đời, các tác giảtrên thế giới đã tiến hành đo kích thước răng người trên phim CT cho kếtquả tương đối chính xác với sai số so với đo trên răng thật là rất thấp,nhưng nhược điểm của phim CT Scan là giá thành cao và lượng tia Xnhiều Mười năm trở lại đây cùng với sự ra đời của phim Cone beam CT đãđược ứng dụng rộng rãi trong X quang răng với ưu điểm giá thành hạ,lượng tia X cho bệnh nhân thấp, hình ảnh rõ nét và quan sát theo 3 mặtphẳng cắt, có thể dựng lại hình ảnh 3D trên phàn mềm trên thế giới cónhiều nhà nghiên cứu đã ứng dụng phim vào nghiên cứu răng hàm mặt như

đo chiều dài chân răng, do kích thước ống tủy

Ống rang dưới là một ống trong xương hàm dưới, nó có chứa đầy TKrăng dưới, động mạch và tĩnh mạch hàm dưới Ống thần kinh đi xuống từbên trên cành lên và chạy dọc bên trong than XHD, nơi mà có đi ra tại lỗcằm trên mặt phía má của XHD

Trong quá trình nhổ răng hay thực hiện các thủ thuật trên xương hàmdưới, việc phạm vào ống răng dưới gây nhiều biến chứng tạm thời hoặcvĩnh viễn, ảnh hưởng tới sức khỏe của bệnh nhân như nhổ răng, đau nhứcxương hàm dưới, viêm xương hàm dưới… Vì vậy việc hiểu rõ cấu trúc giải

phẫu của ống răng dưới cũng như lien quan của nó tới các cấu trúc giảiphẫu lân cận là rất cần thiết, để có những chẩn đoán, kế hoạch điều trị và

xử trí hợp lý, tránh được các biến chứng nói trên

Cone beam CT (CBCT) đã thay đổi cách chúng ta tiếp cận với chẩnđoán và kế hoạch điều trị đặc biệt khi giải phẫu của hàm mặt là tối quantrọng CBCT đã cho phép chúng ta hình dung tốt hơn giải phẫu của ốngrăng dưới Dù ta đang quan sát vị trí của ống răng dưới với sự liên quan vớicác răng hàm lớn, hay kế hoạch điều trị implant, chỉnh nha, phẫu thuật mởxương… việc thấy được hàm dưới ở cả ba chiều không gian giúp ta lấyđược thông tin cần thiết cho chẩn đoán và điều trị

Để góp phần đánh giá toàn diện, nâng cao hiệu quả tiên lượng cho các

phẫu thuật liên quan tới các răng dưới, chúng tôi thực hiện đề tài: “ Nhận xét giải phẫu ống răng dưới và mối liên quan với răng, xương hàm ở người trưởng thành trên phim Cone beam CT” với mục tiêu sau:

1 Nhận xét hình thái ống răng dưới theo ba chiều trong không gian bằng phim CT Cone – beam.

2 Nhận xét mối liên quan của ống răng dưới với các chân răng, xương hàm dưới.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu xương hàm

1.1.1 Giải phẫu xương hàm dưới và ống thần kinh răng dưới

1.1.1.1 Mặt ngoài xương hàm dưới

Hình 1.1 Mặt ngoài xương hàm dưới [1].

- Xương hàm dưới có hình móng ngựa là xương lớn và khỏe nhất củakhối xương mặt

- Mặt ngoài ở giữa có một chỗ lồi là lồi cằm

- Phía trước giữa mào ổ răng và khớp dính xương hàm dưới có một hốlõm gọi là hố răng cửa, nơi cơ nâng môi dưới bám vào, nằm ngay dưới chânrăng cửa dưới [2]

- Hai bên xương hàm có một đường gờ đi từ cằm đến bờ trước quai hàmgọi là đường chéo ngoài, trên đường chéo ngang mức với răng hàm nhỏ thứhai có lỗ cằm là nơi thoát ra của động mạch và thần kinh hàm dưới

1.1.1.2 Mặt trong xương hàm dưới

Hình 1.2 Mặt trong xương hàm dưới [1].

- Ở mặt trong xương hàm dưới vùng cằm gần bờ nền và chính giữa cóbốn mấu nhỏ gọi là gai cằm, hai mấu trên là nơi bám của cơ cằm lưỡi, haimấu dưới là nơi bám của cơ cằm móng Nằm giữa bốn gai cằm có lỗ trongcằm có mạch máu và thần kinh đi qua, bó mạch này phân nhánh nuôi các răngvùng cửa

- Hai bên có đường hàm móng chạy chếch lên trên và ra sau là nơi bámcủa cơ hàm móng Trước khi cấy ghép nha khoa cần phải sờ thấy đường này

để đánh giá hình dạng và độ trải rộng xuống hố tuyến dưới hàm

- Ngoài ra, ở mặt trong phần sau xương hàm dưới còn cần phải đánh giátương quan với dây thần kinh lưỡi Trong 62% các trường hợp thấy dây nàytiếp xúc với mặt trong xương hàm dưới ở mức giữa thân xương [3]

- Khi phẫu thuật vùng sàn miệng ở mặt trong xương hàm dưới cần hếtsức cẩn thận Trong vùng này, các nhánh dưới lưỡi của động mạch lưỡi chạyvào trong tới cấp máu cho tuyến dưới lưỡi, cơ hàm móng và phần mềm vùngsàn miệng Động mạch này còn tách ra nhánh mặt trong hàm dưới cấp máucho phần trước bên bản trong xương hàm dưới Các nhánh của động mạch

dưới lưỡi tạo vòng nối với các nhánh của động mạch dưới cằm là nhánh củađộng mạch mặt qua cơ hàm móng Chảy máu ở vùng này có thể do các tổnthương sắc nhọn hoặc xảy ra sau khi cấy Implant trong xương gây nên.

1.1.1.3 Ống răng dưới

Ống răng dưới chứa bó mạch - thần kinh răng dưới là mốc giải phẫu rấtquan trọng trong cấy ghép Implant hàm dưới Khoảng cách từ mào sống hàmđến ống răng dưới là chiều cao ứng dụng trong phẫu thuật để cấy Implant hàmdưới Chiều cao này quyết định cho việc chọn chiều dài của trụ Implant

Dây thần kinh răng dưới đi vào từ lỗ gai Spix ở mặt trong ngành lên, đitrong lòng thân xương hàm vào ống răng dưới, theo hướng từ trên xuốngdưới, từ sau ra trước, từ trong ra ngoài và tận cùng ở lỗ cằm, tương ứng mặtngoài chóp răng hàm nhỏ thứ hai Vị trí của lỗ cằm thường gặp ở giữa bờ trên

và dưới của cành ngang xương hàm dưới, đôi khi có thể gặp ở 1/3 dưới.Nhằm xác định lỗ cằm trên phim X quang, Phillips và cộng sự (1980) chothấy lỗ cằm cách chóp của răng hàm nhỏ thứ hai trung bình 1,3 mm trên phimtoàn cảnh; 2,18 mm trên phim quanh chóp và 2,2 mm trên sọ khô

Tùy theo kích thước của xương hàm và vị trí của từng vùng xương,đường kính ống răng dưới khoảng 1 - 7 mm, trung bình 2,5 - 4,5 mm Hìnhảnh trên phim chụp cắt lớp xác định chính xác vị trí, các kích thước vùng này

Ở mặt xa răng số 6 hàm dưới thì vị trí của ống răng dưới nằm thấp nhất trongxương hàm dưới và đó là vị trí cấy ghép răng sau rất tốt Khoảng cách từ bờnền xương hàm dưới đến vị trí thấp nhất của ống răng dưới trung bình khoảng5,9 ± 2,2mm Đường kính của ống răng dưới lớn nhất khoảng 6mm ở ngay vịtrí lỗ cằm [3]

Trước khi thoát ra ở lỗ cằm, ống răng dưới có thể có một đoạn chạyvòng ra phía trước Đoạn vòng này có thể chạy ra trước hoặc xuống dưới.Theo các nghiên cứu khác nhau, đoạn vòng này có thể dài 1 - 7 mm phụ thuộc

vào kích thước xương hàm dưới Cần phải chú ý là trên phim panorama kíchthước đoạn vòng này thường chỉ bằng một nửa so với kích thước giải phẫuthật sự của nó Lúc nhỏ, lỗ cằm ở vị trí đối diện răng nanh, khi trưởng thành,

lỗ cằm di chuyển dần lên trên, ra sau và ra ngoài đến vùng răng hàm nhỏ thứnhất, sau đó vào giữa hai răng cối nhỏ

Khi ra khỏi lỗ cằm, dây thần kinh răng dưới chia 3 hoặc 4 nhánh (trướcgiữa và sau) có đường kính khác nhau Nhánh trước lớn nhất chạy theo đáyhành lang cho tới răng hàm nhỏ thứ nhất và đi đến sườn niêm mạc môi đốidiện với răng nanh, sau đó nó hướng nghiêng về phía trước phân chia thànhnhững nhánh tận cho lợi và niêm mạc xương ở phía ngách lợi Nhánh giữanhỏ hơn, chia thành nhiều nhánh nhỏ về phía bên để đi đến phần giữa củamôi Nhánh sau đi xuống dưới, ra trước chia ra các nhánh cằm đi lên vùng dcằm và tận cùng ở bờ giữa của môi

Số lượng lỗ cắm mỗi bên chỉ có một lỗ chiếm 95% đi khi có kèm theo một lỗphụ (4,5 – 6%) (Gershenson và cộng sự, 1986 ; Pastremoli và cộng sự, 1998)

1.1.1.4 Nhánh ống sau răng số 8

Nhánh ống sau răng số 8 là một cấu trúc giải phẫu rất quan trọng tronglâm sàng của xương hàm dưới, nó là một nhánh của ống răng dưới đi đến lỗsau hàm trong rãnh sau hàm

Trong ống sau răng số 8 có thể có nhánh thần kinh răng dưới từ ống răngdưới hoặc nhánh thần kinh má bất thường Theo kết quả nghiên cứu củaThomas von Arx, Andrea Hanni, Pedram Sendi, Daniel Buser, và Michael M.Bornstein năm 2011 trên phim Cone Beam CT thì tỉ lệ tìm thấy nhánh ống saurăng số 8 là 25,6% [4]

Hình 1.3.Ống sau răng số 8 [4]

Hình 1.4 Ống sau răng số 8 trên phim panorama (A), trên phim CBCT(B) [4]

1.4 Kỹ thuật chụp phim Cone beam CT

1.4.1 Khái niệm về chụp CBCT

CBCT được sử dụng từ năm 1982 [5], [6], để chụp mạch và sau đó

được ứng dụng trong hàm mặt Nó sử dụng nguồn tia ion hóa phân kỳ hoặchình nón Bộ phận cảm biến tia được gắn chặt vào giàn xoay tròn để thu nhậnhình ảnh liên tiếp của vật cho hình quét trọn vẹn, đầy đủ hình ảnh bao quanhvùng cần xem xét

Phim CBCT sử dụng phần cảm biến theo vùng chứ không phải cảmbiến theo dạng đường thẳng như CT scanner Phần cảm biến này kết hợp với

chùm tia 3 chiều, cùng với chuẩn trực dạng ống để cho chùm tia có dạng hìnhnón Do nguồn tia hợp nhất với toàn bộ vùng cần chụp nên chỉ cần một lầnquét của giàn xoay là đủ để thu thập đầy đủ thông tin để tái tạo hình ảnh, cho

số liệu tổng thể về thể tích của vật Do đặc tính này nên nó cho kết quả nhanhhơn phim CTscanner và do đó đỡ tốn kém hơn Sự tổng hợp hình ảnh và thunhận hình ảnh một cách đặc biệt của hệ thống này giúp phản ánh các đặc tínhcủa vật theo 3 chiều không gian

Hình 1.5: Máy chụp phim CBCT

CBCT Nha khoa (b), chùm tia X hình nón xoay quanh vùng đầu bệnhnhân khác với CT y khoa (a) chùm tia X quét hình quạt

Kỹ thuật cone beam CT liên quan đến việc quét 360°, trong đó nguồntia và đầu đọc di chuyển xung quanh đầu của bệnh nhân, ở tư thế bệnh nhânđứng hoặc ngồi ổn định Với khoảng thời gian nhất định, hình ảnh chiếu duynhất, được gọi là hình ảnh "cơ sở" được ghi lại Nó tương tự như hình ảnhtrên phim mặt nghiêng cephalometric Các hình ảnh chiếu cơ sở đượcgọi là các dữ liệu kế hoạch Chương trình phần mềm kết hợp các thuậttoán phức tạp, sử dụng các dữ liệu hình ảnh để thiết lập một khối dữ liệu 3D,

mà có thể được sử dụng để cung cấp hình ảnh tái thiết chính theo 3 chiều

1.4.2 So sánh nguyên lý hoạt động

1.4.2.1 Lợi ích của phim CTCB

+ Về kích thước và chi phí: phim CBCT này có kích thước nhỏ hơn rất

nhiều so với phim CTscanner thông thường và chi phí chỉ bằng 1/4 đến 1/5 sovới phim CTscanner Cả 2 đặc điểm này làm cho phim được sử dụng phổ biếnhơn trong phòng khám răng

+ Về quét tốc độ cao: so sánh với phim CT thì thời gian quét phim ngắn

hơn, dưới 30 giây do phim CBCT chỉ cần quét một lần còn phim CTscannercần nhiều vòng xoay để thu thập toàn bộ hình ảnh của vật

+ Về độ phân giải dưới 1 milimet: phim CBCT cho hình ảnh kích thước từ0.125 đến 0.4 mm Độ phân giải này rất phù hợp với ứng dụng ở vùng hàm mặt

+ Liều tia cho bệnh nhân thấp: phim CBCT có lượng tia cao hơn các loại

phim chụp 2D trong nha khoa, nhưng lại có lợi ích chẩn đoán cao hơn cácphim đó Tuy nhiên, khi so sánh với phim CTscanner thông thường chụpvùng đầu cho thấy lượng tia giảm 51% - 96%

+ Phân tích đa chiều: có thể xem cấu trúc, đo đạc và xem số liệu trên phimbằng máy tính cá nhân Hơn nữa, phần mềm có thể được mở rộng cho những ứngdụng chuyên biệt như trong implant và phân tích chỉnh hình răng mặt

1.4.3 Ứng dụng của phim CTCB

CBCT được sử dụng rất hiệu quả để đánh giá mô cứng của vùng hàmmặt,với độ phân giải dưới 1mm, với thời gian quét ngắn hơn, liều tia thấphơn, giá thành hạ hơn so với phim CTscanner Vì vậy, CBCT hỗ trợ có hiệuquả trong chẩn đoán bệnh lý vùng hàm mặt, hỗ trợ cho phẫu thuật, trong điềutrị nắn chỉnh răng và trong cấy ghép Implant [8],[9] trong đo đạc các kíchthước của răng Tác giả Baumgaertel ( 2009) đã tiến hành nghiên cứu trên 30

sọ người, 30 sọ này được chụp phim CBCT sau đó ông đo kích thước cácrăng trên phim CBCT Các kích thước đo trên phim cũng được đo lại trên sọbằng compa sau đó so sánh và tác giả thấy hai phương pháp đo này đều có độchính xác cao với p<0,05

Phim CBCT không chỉ được sử dụng trong chẩn đoán mà còn được sửdụng trong theo dõi kết quả điều trị nắn chỉnh răng trong các trường hợpdịch chuyển răng ngầm, định hướng cho bác sĩ phẫu thuật bộc lộ răng cũngnhư hướng kéo răng ngầm Đặc biệt trong đo đạc các cấu trúc giải phẫuvùng hàm mặt phim CBCT rất tiện dụng vì đọc phim đơn giản chỉ cần đọctrên máy tính cá nhân, trên phim có sẵn thước đo chiều dài khi đo chỉ cầndịch chuyển thước đến vị trí cần đo Chính vì vậy có nhiều tác giả đã ứngdụng phim CBCT để đo chiều dài chân răng và chiều dài xương ổ răngtrước, trong và khi kết thúc điều trị chỉnh nha , đo chiều dài ống tủy vàđường kính của ống tủy ở các vị trí khác nhau [9],

Ngày nay, ở các nước phát triển và một số nước trong khu vực, máychụp phim CBCT với phần mềm 3D đã được ứng dụng để chẩn đoán và theodõi kết quả điều trị trong một số bệnh lý răng hàm mặt như: xác định chínhxác vị trí của các răng ngầm và các tổ chức liên quan trong chẩn đoán và điềutrị nắn chỉnh răng , xác định kích thước xương hàm và lập kế hoạch điều trị

trong cấy ghép Implant , xây dựng hình ảnh cấu trúc xương và phần mềmtheo không gian 3 chiều (3D) cho phép chẩn đoán và lập kế hoạch điều trịtrong phẫu thuật chỉnh hình hàm mặt

Hình 1.8: Hình ảnh trên phim CBCT[10]

Hình 1.9: Cắt theo chiều ngoài trong của răng 11 qua rìa cắn và chóp răng

để đo chiều dài và chiều rộng của ống tủy ở các vị trí [10]

Hình 1.10: Lát cắt ngang qua thân răng 15 trên cửa sổ axial cho thấy răng

15 nứt dọc chân răng

Hình 1.11: Đo chiều dài chân răng

1.4.4 Máy chụp CT cone beam Sirona GALILEOS (Sirona Dental Systems, Đức)

Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng máy chụp CTCB Sirona GALILEOS (Sirona Dental Systems, Đức)

Hình 1.12 Máy chụp CT cone beam Sirona GALILEOS

Máy Sirona GALILEOS được sử dụng với công nghệ chùm tia hìnhnón mới nhất, hỗ trợ tốt hơn cho việc chẩn đoán và điều trị Một thể tích hìnhảnh 3D lớn được tạo ra sau khi quét đối tượng trong 14 giây, cung cấp hìnhảnh với độ phân giải cao nhất với liều bức xạ thấp nhất Phim toàn cảnh thôngthường cũng được tự động tạo và hiển thị bằng phần mềm GALAXIS, mộtphần mở rộng của phần mềm Sirona Các đơn vị hình và phần mềm của nóhoạt động hài hòa để cung cấp một dữ liệu tích hợp đầy đủ từ chẩn đoán đếnđiều trị và hướng dẫn cho phẫu thuật cấy ghép implant

* Các thông số kĩ thuật của máy CT cone beam Sirona GALILEOS

Kích thước khối voxel đẳng hướng 0,3/0,15 mm

Thời gian quét/thời gian phơi nhiễm 14/2-6s

Bóng phát tia X

kV

mA

855-7

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân còn nguyên răng trên 1 hoặc 2 cung hàm tuổi từ 25-60 đượcchụp phim bằng kỹ thuật Cone beam CT Nha khoa ba chiều (3D) tại trungtâm chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Việt Nam – Cu Ba, từ tháng 12/2013 đếntháng 10/2014 đạt được các tiêu chuẩn sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu:

- Bệnh nhân đủ răng trên 1 hoặc 2 cung hàm đã đóng chóp không bị cácbệnh lý vùng cuống mà không xác định được chân răng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Các bệnh lý chân răng, xương hàm dưới

- Hình ảnh trên phim Cone beam CT không rõ ràng, biến dạng

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 12 năm 2013 đến tháng 10 năm

2014 tại khoa chẩn đoán hình ảnh, bệnh viện Việt Nam- Cu Ba, Hà Nội

2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

n=Z2(1−α /2) p (1−p)

d2

Trong đó:

n: là cỡ mẫu tối thiểu

p: là tỷ lệ có ống sau hàm dưới

Theo kết quả nghiên cứu của Thomas von Arx, Andrea Hanni,Pedram Sendi et al (2011), p = 0,256 [4]

q = 1- p = 1- 0,256 = 0,744

d: là sai số chấp nhận được: lấy mức d = 0,05

Thay vào công thức, chúng tôi tính được cỡ mẫu tối thiểu ( sốống răng dưới ) là 293

2.3.3 Các biến nghiên cứu

Giới tính của bệnh nhân được ghi nhận

2.3.4 Nội dung nghiên cứu

- Đo đường kính ống răng dưới tại các vị trí mốc giải phẫu

- Nhánh ống sau R8

- Số lỗ cằm

- Đo khoảng cách từ ống răng dưới đến mào xương ổ răng

- Đo khoảng cách từ ống răng dưới đến bản xương phía trong, phíangoài

- Đo khoảng cách từ ống răng dưới đến chóp chân răng hàm

2.3.5 Công cụ nghiên cứu

- Biểu mẫu ghi kết quả đo đạc.

2.3.7 Phương pháp xử lý số liệu

Các số liệu được xử lý theo thuật toán thống kê y học trên máy tính bằngchương trình SPSS 16.0

2.3.8 Dự kiến sai số và cách khống chế sai số

- Sai số ngẫu nhiên: do chọn mẫu

- Sai số hệ thống: do máy móc, do kĩ thuật đo, do dụng cụ đo, người đo,

tư thế người đo

- Cách khống chế:

 Máy sử dụng trong nghiên cứu là CTCB Sirona GALILEOS (SironaDental Systems, Đức) thế hệ máy này có cài đặt phần mền xử lý sai sốkhi chụp phim

 Tập huấn cho bác sĩ chụp XQ, cho bệnh nhân đứng đúng tư thế khi chụp

 Tập huấn kĩ cho người đo: Thực hiện bởi cùng một người Trướckhi tiến hành đo đạc chính thức, người đo rút trong mẫu nghiêncứu ngẫu nhiên 10 phim, đo tất cả các phép đo 2 lần, tính toán hệ

số tương quan Pearson, hệ số α Cronbach và hệ số ICC bằng phầnmềm SPSS 16.0

 Đo trong cùng một tiêu chuẩn, điều kiện

2.3.8 Đạo đức trong nghiên cứu

- Việc tiến hành nghiên cứu có sự xin phép và đuợc sự đồng ý của bangiám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, ban lãnh đạo Viện Đào tạo RHM, ban giámđốc và khoa X quang và khoa Răng bệnh viện VNCB, Hà Nội.

- Các số liệu, thông tin thu thập đuợc chỉ phục vụ cho mục đích học tập

và nghiên cứu khoa học, không phục vụ cho mục đích nào khác

- Kết quả nghiên cứu có thể làm cơ sở cho những nghiên cứu tiếp theo đểgiúp bác sỹ trong công việc thực hành răng hàm mặt lâm sàng

2.3.9 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 12 năm 2013 đến tháng 10 năm 2014.