Nghiên cứu đánh giá bướcđầu vai trò của PET-CT trong theo dõi ung thư thanh quản sau phẫuthuật

Phân vùng thanh quản theo bệnh học [27] Tầng thượng thanh môn Được tính từ bờ trên của sụn thanh thiệt cho tới mặt phẳng nằm ngangqua mặt trên của bờ tự do dây thanh, tầng thượng thanh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư thanh quản là một khối u ác tính xuất phát chủ yếu từ lớp biểu

mô thanh quản Đây là loại ung thư đứng hàng thứ 8 trong các ung thư ác tínhhay gặp nhất và đứng hàng thứ hai trong các khối u ác tính đường hô hấp, sauung thư phổi Ở Việt Nam, trong số các ung thư vùng đầu cổ, ung thư thanhquản đứng hàng thứ 2 sau ung thư vòm mũi họng [1], [2] ,[3]

Ung thư thanh quản gặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới với tỉ lệ khácnhau ở từng nước, ở Việt Nam khoảng 10/1 [4], [5], đa phần ung thư thanhquản có xuất phát từ vùng thanh môn (90%) Nhóm tuổi hay gặp nhất từ 40tuổi đến 70 tuổi Thuốc lá và rượu được xem như là yếu tố nguy cơ chính củaung thư thanh quản [6], [7] Tại bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương hàngnăm có khoảng 150 trường hợp mắc mới đến khám và điều trị

Điều trị ung thư thanh quản hiện nay chủ yếu là phẫu thuật và tia xạ,trong đó phẫu thuật vẫn giữ vai trò quan trọng

Tái phát tại chỗ hoặc di căn là 2 vấn đề chính, liên quan đến sống còncủa người bệnh, cần được theo dõi định kỳ sau phẫu thuật Tuy nhiên việctheo dõi sau phẫu thuật chủ yếu dựa vào các phương tiện chẩn đoán hình ảnhnhư nội soi, chụp cắt lớp vi tính (CT), cộng hưởng từ (MRI), siêu âm, cácphương pháp này chỉ phát hiện và đánh giá được các tổn thương đã có nhữngthay đổi về cấu trúc, giải phẫu, mật độ tổ chức Vì vậy, việc phát hiện khối uthường gặp khó khăn hoặc dễ bỏ sót tổn thương có đường kính nhỏ hơn 1cm.Trong khi đó chụp hình bằng PET và PET/CT có thể phát hiện các bất thường

về chuyển hóa, ghi được những hình ảnh bệnh lý sớm, còn nhỏ khi chưa cóthay đổi về cấu trúc

Ở các bệnh nhân ung thư sau phẫu thuật thì các tổn thương đều có thể

bị biến dạng, thay đổi cấu trúc nên hình ảnh CT, MRI có nhiều hạn chế trongviệc xác định các tổ chức còn sót, không phân biệt được tổ chức xơ hóa, ổviêm… với tái phát hoặc di căn [7] Kỹ thuật PET/CT có thể khắc phục nhượcđiểm đó của CT và MRI

Ở Việt Nam, kỹ thuật chụp PET/CT mới được đưa vào ứng dụng trongchẩn đoán một vài năm gần đây, đã mang lại nhiều tiến bộ trong chẩn đoánung thư nói chung và ung thư thanh quản nói riêng, đặc biệt trong việc theodõi sau điều trị, đánh giá tái phát tại chỗ, di căn vùng hoặc di căn xa Đây làmột lĩnh vực còn khá mới, chưa có nhiều công trình nghiên cứu về PET/CT

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đánh giá bước

đầu vai trò của PET/CT trong theo dõi ung thư thanh quản sau phẫu thuật” với hai mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, phương pháp phẫu thuật ung thư thanh quản.

2 Đánh giá vai trò của PET/CT trong theo dõi ung thư thanh quản sau phẫu thuật.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

1.1.1 Trên thế giới

Ung thư thanh quản là bệnh lý ác tính nhất vùng đầu cổ và ung thư biểu

mô thanh quản chiếm hơn 95% trong số các khối u ác tính của thanh quản Sựhiểu biết ban đầu về ung thư thanh quản gắn liền với sự phát hiện của ManuelGarcia năm 1854 với kỹ thuật (phương pháp) quan sát thanh âm qua gươngnha khoa mà bây giờ được biết như là phương pháp nội soi gián tiếp [10]

Năm 1871 Van Luschka đã mô tả khá chi tiết đặc điểm giải phẫucủa thanh quản và là cơ sở cho điều trị phẫu thuật các bệnh lý của thanhquản sau này Sau đó Alfred Kirstein đã giới thiệu phương pháp nội soithanh quản trực tiếp cho phép quan sát trực tiếp toàn bộ vùng hầu họng,thanh quản và khí quản [11] Đây được coi là những người đặt nền móngcho phẫu thuật thanh quản sau này

Khi các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được sử dụng trong y học, đãnhanh chóng hỗ trợ cho phẫu thuật thanh quản bảo đảm độ tin cậy cao hơn, antoàn hơn cho người bệnh Năm 1981, Archer sử dụng chụp CLVT để phânchia giai đoạn UTTQ, Charlin B và cộng sự thì so sánh hình ảnh tổn thươngcủa ung thư thanh quản giữa nội soi và chụp CLVT Thabet và cộng sự lại sosánh độ chính xác khi đánh giá tổn thương trên lâm sàng và chụp CLVT vớisau phẫu thuật [12], [13], [14]

Điều trị phẫu thuật bảo tồn thanh quản được thực hiện lần đầu tiên năm

1851 bởi Gordon Buck ở Mỹ trên một bệnh nhân nữ

Năm 1867, Silva Solis - Cohen, có thể là người đầu tiên điều trị UTTQgiai đoạn sớm bằng phương pháp cắt thanh quản bán phần [16], [17].

Năm 1970, Michael Phelps và cộng sự tại trường Đại học Washington đãthiết kế được máy PET đầu tiên (Positron Emission Tomography) cho việc nghiêncứu và đã chứng tỏ được tiềm năng hữu ích của các chất đánh dấu possion

Năm 1980, PET lần đầu tiên được sử dụng như một công cụ chẩn đoán.Năm 1984, lần đầu tiên tại trường Đại học Gunma- Nhật Bản, một máyPET đã được ghép với một máy CT trong một buồng chụp và sử dụng chungmột giường chụp

Năm 2001, máy PET/CT có cấu tạo như hiện nay mới ra đời tại Hoa kỳ.Thiết bị này là sự ghép nối thành công 2 khung máy (PET và CT) trong cùngkhung chụp, sử dụng chung một giường chụp cho bệnh nhân, nghĩa là bệnhnhân vừa được chụp CT vừa được chụp PET ngay sau đó [7]

1.1.2 Ở Việt Nam

Ở Việt Nam, năm 1962 giáo sư Trần Hữu Tước đã thực hiện ca cắtthanh quản toàn phần đầu tiên Từ đó về sau phẫu thuật được áp dụng chủ yếu

để điều trị UTTQ tại viện TMH Trung ương

Năm 2007, Nguyễn Vĩnh Toàn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụpCLVT của tổn thương ung thư thanh quản đối chiếu với phẫu thuật

Năm 2008, Tống Xuân Thắng nghiên cứu cắt bán phần thanh quản trênnhẫn có tạo hình kiểu chỉnh hình nhẫn - móng - thanh thiệt [15]

Năm 2013, Lê Minh Kỳ và cộng sự đã báo cáo 30 trường hợp cắt gầntoàn bộ thanh quản có tạo hình bằng sụn nắp thanh thiệt hay còn gọi là phẫuthuật cắt thanh quản bán phần kiểu Tucker

Ở Việt Nam PET/CT mới được triển khai và áp dụng từ năm 2009, đếnnay hiện mới có 5 máy PET/CT đang hoạt động thường quy trong cả nước vìvậy chưa có nghiên cứu nào về giá trị của PET/CT trong ung thư thanh quản

1.2 GIẢI PHẪU THANH QUẢN

- Thanh quản là một phần quan trọng của đường dẫn khí đi họngmiệng đến khí quản, đồng thời là cơ quan phát âm chính [16]

- Thanh quản có cấu trúc khung sụn nằm ở giữa vùng cổ, ngang mức từđốt sống cổ 3 đến đốt sống cổ 6 Khung sụn thanh quản được liên kết vớinhau bởi hệ thống dây chằng và cân cơ

Hình 1.1 Thanh quản nhìn từ trước và sau [26]

1.2.1 Phân vùng và ứng dụng

1.2.1.1 Theo giải phẫu

Ổ thanh quản được bắt đầu từ lỗ vào của thanh quản; chỗ thanh quảntiếp giáp với hầu và kết thúc ở bờ dưới sụn nhẫn

Có hai nếp niêm mạc: nếp tiền đình hay còn gọi là băng thanh thất hay dâythanh giả và nếp thanh âm hay còn gọi là dây thanh chia thanh quản ra làm 3 phần: phần trên, phần giữa và phần dưới [18]

 Phần trên

Còn được gọi là tiền đình thanh quản, đi từ lỗ vào thanh quản đến nếp tiền đình

Lỗ vào thanh quản có hình bầu dục, nằm chếch lên trên và ra sau, giớihạn trước bởi bờ tự do của sụn thanh thiệt, hai bên là nếp phễu - thanh thiệt,phía sau là sụn phễu và vùng liên phễu

Nếp tiền đình được tạo bởi dây chằng giáp phễu đội niêm mạc lên,một khe hẹp được tạo lên giữa hai nếp tiền đình gọi là khe tiền đình Nếp tiềnđình có chức năng bảo vệ thanh quản và đường thở trong động tác nuốt.

Giữa nếp tiền đình và nếp thanh âm còn có một khoang hẹp đó làthanh thất Morgagni, nơi đây có thể tạo thành thoát vị thanh quản tạo nên túikhí (Laryngocele)

nữ thì hẹp hơn nam giới

 Phần dưới

Có cấu trúc hình phễu ngược, đi từ khe thanh môn đến bờ dưới sụn nhẫn Niêm mạc lót ổ dưới thanh môn lỏng lẻo, dễ bóc tách và nhiều tuyếnchế tiết nên dễ bị phù nề do viêm hoặc sang chấn

1.2.1.2 Theo bệnh học

Cơ sở để phân vùng thanh quản dựa vào nguốc gốc cấu trúc bào thaihọc khác nhau của các thành phần thanh quản:

Hình 1.2 Phân vùng thanh quản theo bệnh học [27]

 Tầng thượng thanh môn

Được tính từ bờ trên của sụn thanh thiệt cho tới mặt phẳng nằm ngangqua mặt trên của bờ tự do dây thanh, tầng thượng thanh môn được phân thành

Thượng thanh môn bao gồm:

- Nắp thanh thiệt trên móng

- Nắp thanh thiệt dưới móng

- Khoang trước thanh thiệt

- Mặt thanh quản của nếp phễu thanh thiệt

- Hai sụn phễu.

- Băng thanh thất

 Tầng thanh môn

Được tính tiếp tục từ trên cho tới hết mặt phẳng nằm ngang qua mặt dưới

bờ tự do của dây thanh, phía trước là chỗ bám của cân giáp - phễu (cân dâythanh); phía sau là sụn phễu

Thanh môn bao gồm:

- Dây thanh: mặt trên, mặt dưới, bờ tự do

1.2.2 Các khoang của thanh quản

Hình 1.3 Sơ đồ cấu trúc của các khoang thanh quản [28]

 Khoang trước thanh thiệt (khoang giáp móng thanh thiệt)

- Khoang này được Orton gọi là khoang của Boyer Về giới hạn thì phíatrên là dây chằng móng thanh thiệt, phía trước là màng giáp móng và sụngiáp, phía sau là sụn nếp và dây chằng giáp - nắp thanh thiệt

- Khoang này được lấp đầy bởi tổ chức mỡ, mô lỏng lẻo phía trước,phía ngoài chứa các tiểu nang

- Ung thư mặt thanh quản, sụn nắp và ung thư mép trước thường haylan vào khoang này

 Khoang cạnh thanh môn

Vùng dưới niêm mạc của băng thanh thất liên tục với khoang cạnhthanh môn được giới hạn bởi nón đàn hồi phía dưới và sụn giáp phía ngoài.Phía trên là tiền đình thanh quản khoang cạnh thanh môn được phân chia vớikhoang thượng thanh môn bởi màng tứ giác, giới hạn sau của khoang là niêmmạc xoang lê Phía dưới ngoài liên tiếp với khoảng nhẫn giáp

1.2.3 Mạch máu của thanh quản

1.2.3.1 Động mạch

Cấp máu cho thanh quản từ 3 nguồn chính

- Động mạch thanh quản trên xuất phát từ động mạch giáp trên, chuiqua màng giáp thanh thiệt và cấp máu cho tầng trên của thanh quản

- Động mạch thanh quản trước dưới từ nhánh tận của động mạch giáptrên chui qua màng nhẫn giáp cung cấp máu cho tầng dưới của thanh quản

- Động mạch thanh quản sau dưới là nhánh của động mạch giáp dưới nhánhnày cung cấp máu cho hệ thống cơ và niêm mạc của thành sau thanh quản

1.2.3.2 Tĩnh mạch

- Mỗi động mạch thường có một tĩnh mạch vệ tinh đi kèm

- Tĩnh mạch thanh quản trên và trước dưới thì đổ về tĩnh mạch giáp trên,tĩnh mạch thanh quản sau dưới đổ về tĩnh mạch giáp dưới

1.2.4 Dẫn lưu bạch huyết thanh quản

- Dẫn lưu bạch huyết thanh quản

theo 2 hệ thống nông và sâu, hệ thống

sâu không có sự thông thương với nhau,

ngược lại hệ thống nông ở niêm mạc có

sự thông thương và dẫn lưu bạch huyết

về cả 2 bên Hiểu về dẫn lưu bạch huyết

có vai trò căn bản trong điều trị ung thư

1.2.5 Hạch vùng thanh quản

Hình 1.5 Tam giác bạch huyết Rouviere [18]

Vùng cổ có khoảng 200 - 600 hạch bạch huyết, chiếm khoảng 30%tổng số hạch trong cơ thể Hệ thống hạch bạch huyết ở vùng cổ chia thành haichuỗi: Chuỗi hạch sâu và chuỗi hạch nông

Nhóm cảnh giữa nhận dẫn lưu từ thanh quản, phần thấp của xoang lê.Nhóm này nhận dẫn lưu thứ phát của nhóm cảnh sâu phía trên và những hạchthấp của vùng thành họng sau

Nhóm cảnh dưới nhận dẫn lưu từ tuyến giáp, khí quản, thực quản cổ Nhậndẫn lưu thứ phát từ nhóm cảnh trên, hạch quanh khí quản.

1.2.5.2 Chuỗi hạch nông

Chuỗi hạch nông là chạm dẫn lưu thứ phát như đã nói ở nhóm hạchcảnh sâu Nhóm hạch nông là nhóm dưới cằm, cổ nông, dưới hàm, nhóm dây

XI, nhóm trước cơ nâng vai

Có nhiều cách phân loại hạch nhưng để đơn giản hoá, tiện ích trong ápdụng phẫu thuật cũng như hiệu quả cao trong điều trị Nhóm tác giả MemorialSloan- Ketery đã đưa ra cách phân loại theo vùng hiện được áp dụng rộng rãitrên toàn thế giới Hạch cổ được chia làm 6 nhóm

+ Phía trước: Bờ ngoài cơ ức móng.

+ Phía sau: Bờ sau cơ ức đòn chũm

- Nhóm III: Hạch cảnh giữa Giới hạn:

+ Phía trước: Bờ ngoài cơ ức móng

+ Phía sau: Bờ sau cơ ức đòn chũm

+ Phía trên: Ngang mức xương móng (mốc lâm sàng) hoặc phân đôicủa động mạch cảnh chung (mốc phẫu thuật)

+ Phía dưới: Ngang mức khớp giáp nhẫn (mốc lâm sàng), cơ vai móng(mốc phẫu thuật)

- Nhóm IV: Nhóm hạch cảnh thấp Giới hạn:

+ Phía trên: Ngang mức khớp nhẫn giáp (mốc lâm sàng) hoặc cơ vaimóng (mốc phẫu thuật)

+ Phía dưới: Xương đòn

+ Phía trước: Bờ ngoài cơ ức móng

+ Phía sau: Bờ sau cơ ức đòn chũm

- Nhóm IV chia làm hai nhóm IVa và IVb

+ Nhóm IVa: Dọc tĩnh mạch cảnh trong và nằm sâu dưới đầu ức của cơđòn chũm

+ Nhóm IVb: Nằm sâu dưới đầu đòn của cơ ức đòn chũm

- Nhóm V: Tam giác cổ sau (có 6 đến 10 hạch) giới hạn:

+ Phía trước: Bờ sau cơ ức đòn chũm

+ Phía sau: Bờ trước cơ thang.

+ Phía dưới: Xương đòn

Nhóm V được chia làm hai nhóm: Nhóm Va và Vb

+ Nhóm Va: Gồm các hạch ở phần trên tam giác cổ sau, gồm các hạchchạy dọc thần kinh phụ

+ Nhóm Vb: Gồm các hạch chạy dọc theo động mạch cổ ngang, về mặtgiải phẫu hai nhóm được phân ra bởi bờ dưới cơ vai móng

- Nhóm VI: Nhóm hạch Delphian, nhóm hạch trước khí quản, trước sụnnhẫn, quanh khí quản, hay còn gọi là khoang cổ trước Giới hạn:

+ Phía ngoài: Bao cảnh

+ Phía trên: Xương móng

+ Phía dưới: Hõm xương ức

1.2.6 Thần kinh chi phối thanh quản

Chi phối thần kinh vận động và cảm giác của thanh quản đều xuất phát

từ dây thần kinh phế vị hay dây X qua 2 nhánh:

-Thần kinh thanh quản trên: là dây hỗn hợp chủ yếu là cảm giác Xuấtphát từ sừng trên của hạch (Flesciferime) chạy chếch xuống dưới và ra trướctrong thành hạ họng tới phía sau của sừng xương móng và chia làm 2 nhánh:

+ Nhánh giữa (nhánh trên): đi cùng với động mạch thanh quản trên tạothành bó mạch- thần kinh, chi phối cảm giác cho tầng trên của thanh quản, hạhọng và một phần đáy lưỡi

+ Nhánh bên (nhánh dưới): đi cùng động mạch nhẫn - giáp, chi phốivận động cho cơ nhẫn giáp và chui qua màng nhẫn giáp, chi phối cảm giáccủa tầng giữa, tầng dưới của thanh quản

Dây thần kinh thanh quản trên chi phối chủ yếu cảm giác, nếu bị tổnthương thường có biểu hiện nuốt sặc nhất là với chất lỏng

-Thần kinh thanh quản dưới (thần kinh thanh quản quặt ngược) là dâythần kinh vận động cho tất cả cả cơ nội thanh quản (trừ cơ nhẫn – giáp) Xuấtphát của dây thần kinh thanh quản dưới 2 bên khác nhau:

+ Bên trái: Từ dây X vòng qua quai động mạch chủ rồi vòng lên trên chuivào rãnh khí - thực quản, như vậy nó có một đoạn liên quan đến trung thất trên

+ Bên phải: dây quặt ngược vòng qua động mạch dưới đòn sau đóchui vào rãnh khí - thực quản như vậy bên phải không có đoạn liên quanđến trung thất Tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược sẽ dẫn đếnkhàn tiếng, nếu tổn thương cả 2 bên dẫn đến liệt sụn phễu 2 bên và gây khó thởthanh quản Trong các phẫu thuật tuyến giáp và vùng cổ nói chung việc chủ độngtìm dây quặt ngược sẽ tránh được tai biến cắt phải nó trong quá trình bóc tách

1.3 SINH LÝ THANH QUẢN

Thanh quản có 4 chức năng chính là: Phát âm, thở, nuốt và bảo vệ [29]

1.3.1 Chức năng phát âm

Âm thanh được cấu thành bởi 3 phần:

- Nguồn âm: được tạo thành lúc đầu nhờ khí hít vào, dây thanh khép lại

ở đường giữa, tiếp theo thì thở ra làm tăng áp lực ở hạ thanh môn làm rungdây thanh và tạo ra âm

- Sóng âm: tạo ra bởi sự rung của 2 dây thanh, hệ thống này cũng sẽ bị thayđổi trong các can thiệp phẫu thuật vào tầng thanh môn

- Bộ phận cộng hưởng cấu thành bởi tiền đình thanh quản, khoangmiệng, hệ thống mũi xoang, có nhiệm vụ tạo lên âm sắc cho giọng nói

Trong phẫu thuật thanh quản, chất lượng giọng nói phụ thuộc chủ yếu vào

hệ thống các bộ phận co thắt của thanh quản được tái tạo lại sau phẫu thuật

1.3.2 Chức năng hô hấp

Thanh quản dẫn không khí từ họng vào khí quản hoặc từ khí quản lênhọng Trong độc tác hít vào thanh môn mở ra tối đa, trái lại khi thở ra thanhmôn chỉ mở vừa phải.

1.3.3 Chức năng bảo vệ

Được thực hiện bởi phản xạ đóng thanh môn và ho tống ra mỗi khi có

di vật hay hơi cay vào đến thanh quản

1.3.4 Chức năng nuốt

Ở thì họng của động tác nuốt, các cơ siết họng kéo sụn nhẫn về phíasau và nhô lên làm cho thanh quảnnhô lên và nghiêng vềphía trước húc vàothanh thiệt, thanh thiệt vừa bị sụn giáp đẩy lên vừa bị xương móng giữ lại nên

bị bẻ gập ở đoạn giữa và cúi mình xuống che đậy lỗ tiền đình thanh quản sựnâng lên của thanh quản sẽ đẩy bộ khung thanh quản ra khỏi luồng thức ănlàm cho đoạn hạ họng dài thêm ra và làm cho miệng thức quản mở ra để đónnhận thức ăn

1.3.5 Ảnh hưởng của một số cấu trúc giải phẫu tới cơ chế nuốt

* Vai trò của xương móng

- Xương móng là hòn đá tảng của hệ thống co giãn của thanh quản

- Xương móng là nơi bám của hầu hết các cơ đáy lưỡi và các cơ ngoạithanh quản

* Vai trò của sụn thanh thiệt

- Phần sụn thanh thiệt trên xương móng có nhiệm vụ hướng dòng nướcbọt xuống phía miệng thực quản Ở những người bình thường, phần nàykhông có vai trò bảo vệ đường thở

- Phần sụn thanh thiệt dưới xương móng, ngược lại, có vai trò quan trọngtrong quá trình bảo vệ thanh quản; trong động tác nuốt, dưới tác động của các

cơ siết họng thì chân sụn thanh thiệt được kéo về phía sụn phễu để tạo thànhmột chốt chặn thức ăn khỏi rơi vào thanh quản

Như vậy phần trên của sụn thanh thiệt đóng vai trò như một kênh dẫnchất lỏng về phía thực quản còn phần dưới như một chiếc khóa chặn đườngvào thanh quản.

* Vai trò của các cơ siết họng

Có ba cơ siết họng: trên, giữa và dưới, ba cơ này bó sát vào với cân hạhọng, các thớ cơ sếp lên nhau như kiểu ngói lợp Cơ siết họng giữa và cơ siếthọng dưới có tác dụng kéo thanh quản lên trên, cơ siết họng dưới tạo nên cơnhẫn - họng - chính là miệng thực quản (miệng Kilian) Cả ba cơ này đóng vaitrò khởi động cho chuyển động co thắt của thực quản

* Sụn bảo vệ của đường thở và khái niệm các chốt chặn

Trong những năm 1930, Hue thực hiện phẫu thuật cắt bỏ sụn thanh thiệtnhưng không gây ra rối loạn nuốt sặc, điều đó khiến các nhà phẫu thuật thời đócho rằng sụn thanh thiệt không có vai trò gì trong cơ chế bảo vệ đường thở.Trong phẫu thuật cắt gần toàn bộ thanh quản, cố định nhẫn - móng củaLABAYLE thì nuốt sặc rất nghiêm trọng và đôi khi phải hy sinh cả thanhquản để tránh nuốt sặc Phẫu thuật này lấy bỏ cả tầng thanh môn và sụn thanhthiệt Ngược lại, trong phẫu thuật cắt gần toàn bộ thanh quản, cố định nhẫn -móng - thanh thiệt PIQUET chỉ thay đổi, giữ lại sụn thanh thiệt thì chức năngnuốt được cải thiện rất nhiều Vì vậy chắc chắn sụn thanh thiệt đóng vai trònhất định trong quá trình bảo vệ đường thở

Chúng ta đều biết đến vai trò bảo vệ đường thở của tầng thanh mônnhưng trong phẫu thuật cắt bỏ đáy lưỡi - xương móng và sụn thanh thiệt, mặc

dù thanh môn còn nguyên vẹn nhưng di chứng nuốt sặc đôi khi cũng rấtnghiêm trọng Vì vậy không một cấu trúc giải phẫu riêng biệt nào đóng vai tròquyết định trong cơ chế bảo vệ đường thở Các cấu trúc giải phẫu cùng nhautạo thành "các chốt chặn" để bảo vệ thanh quản Vùng họng và thanh quản cóbốn chốt chặn như vậy:

- Đáy lưỡi

Vậy trong phẫu thuật chức năng vùng họng - thanh quản, để tránh dichứng nuốt sặc thì việc bảo vệ được hai trong bốn chốt chặn là lý tưởng.

* Vai trò của dây thần kinh thanh quản trên

Đây là dây chi phối cảm giác cho vùng thanh quản và hạ họng, dây thanhquản trên là điểm khởi phát của rất nhiều các phản xạ, đặc biệt là phản xạ bảo vệ.Cần giữ lại tối thiểu dây thanh quản trên của một bên để tránh nuốt sặc

* Khoảng cách giữa sụn nhẫn - xương móng

Giữa sụn nhẫn và xương móng luôn luôn tồn tại một khoảng cách giúp thanhquản nâng lên, hạ xuống được nhịp nhàng Trong các can thiệp phẫu thuật vàovùng họng - thanh quản, khoảng cách này càng được tôn trọng bao nhiêu thì cơchế nuốt càng ít bị rối loạn bấy nhiêu

1.4 UNG THƯ THANH QUẢN

1.4.1 Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ

1.4.1.1 Dịch tễ học

Theo Parkin, năm 2002 ước tính trên thế giới có thêm khoảng 159.000bệnh nhân phát hiện mới UTTQ, chiếm 2,4% ung thư toàn cơ thể Năm 2002, tỷ

lệ UTTQ nam/nữ = 7/1, và tỷ lệ bệnh nhân nữ ngày càng tăng có thể do tỷ lệ phụ

nữ hút thuốc, uống rượu trong những năm gần đây tăng lên [30] Theo Snehal tỉ

lệ này đã giảm từ 9/1 xuống còn 5/1 trong 2 thập kỷ gần đây [31] Tại Mỹ năm

2012, ước tính có 12.360 bệnh nhân mới được chẩn đoán ung thư thanh quản và3.650 người bị chết do ung thư thanh quản [23], với độ tuổi gặp nhiều nhất là 40 -

70 tuổi, nhiều nhất ở nhóm 50 - 60 tuổi , [4], [22]

Tại Việt Nam ước tính đến năm 2000 tỷ lệ mắc bệnh UTTQ là3/100.000 mỗi năm [22], tỷ lệ nam/nữ = 10/1 [3]

1.4.1.2 Các yếu tố nguy cơ

- Hút thuốc lá (Tobaco) là yếu tố nguy cơ chính trong ung thư thanhquản Người ta xác định chất Hydrocarbon vòng và hắc tín (tars) trong thuốc

lá là chất gây ung thư mạnh trong ung thư thanh quản [25] Nguy cơ UTTQtăng ở người có thói quen hút thuốc từ lúc trẻ, số năm hút thuốc lá, số lượngthuốt hút tăng dần

- Rượu (Alcohol) cũng là yếu tố nguy cơ trong UTTQ, đặc biệt ngườivừa hút thuốc vừa uống rượu thì nguy cơ UTTQ tăng gấp 25 - 50 lần [25]

- Các yếu tố nguy cơ khác như: Trào ngược dạ dày- thực quản, tiếp xúclâu dài với bụi gỗ, bụi đá…

- Yếu tố nghề nghiệp: Thợ sơn, thợ cơ khí, sản xuất đồ nhựa, tiếp xúcthường xuyên với diesel, khói dầu khí

- Thiếu hụt trong chế độ dinh dưỡng: Thiếu hụt Vitamin B, vitaminA,Beta - carotene, retinoids được xem như là đóng một vai trò trong sự pháttriển ung thư biểu mô vẩy nói chung

- Các bệnh lý tiền ung thư như: Bạch sản thanh quản Leukoplasia, unhú (papilloma) thanh quản nhất là thể đảo ngược.

- Tình trạng viêm thanh quản mạn tính ở người già

- Ngoài ra các bất thường về giải phẫu như: Lanyngoccelle, rãnh dâythanh Có mối liên quan với UTTQ

1.4.2 Lâm sàng

1.4.2.1 Triệu chứng cơ năng

- Khàn tiếng: Xuất hiện sớm, liên tục, khàn tiếng kéo dài, khàn đặc, tăngdần, mất hết âm sắc, khàn cứng nặng như tiếng nạo gỗ nên gọi là giọng gỗ

- Khó thở: Giai đoạn đầu không khó thở, về sau khối u to che lấp dầnthanh môn bệnh nhân xuất hiện khó thở tăng dần giai đoạn muộn khó thởtrầm trọng cần mở khí quản cấp cứu UTTQ giai đoạn sớm chưa khó thởhoặc khó thở nhẹ

- Ho: Lúc đầu thỉnh thoảng có ho khan, từng cơn ngắn 2-3 tiếng về sau

ho có thể có đờm hay lẫn máu

- Đau họng, nuốt vướng, nuốt khó: Trong ưng thư thượng thanh môn(nhất là vùng rìa) các dấu hiệu này có sớm, còn ung thư thanh môn thì dấuhiệu này xuất hiện muộn hơn Có thể đau nhói lên tai do phản xạ

- Hơi thở hôi: Thường có ở giai đoạn muộn

- Trong ung thư thanh quản giai đoạn sớm khàn tiếng là dấu hiệu đầutiên và gần như là duy nhất, các dấu hiệu khác như khó thở, đau họng,ho hầu như không gặp

- Việc soi thanh quản trực tiếp (Panendoscopy) giúp đánh giá chính xác

vị trí xuất phát và sự lan tràn của u theo chiều dọc qua các tầng thanh quản từthượng thanh môn - thanh môn - hạ thanh môn, đánh giá tình trạng mép trước,buồng Morgani Ngoài ra soi thanh quản trực tiếp bằng ống cứng cũng cho phépbấm sinh thiết để giúp chẩn đoán

- Một số tổn thương hay gặp trong ung thư thanh quản giai đoạnsớm như:

Một mảng bạch sản tăng sừng có thể kèm thâm nhiễm

U sùi như súp lơ

Một vùng dây thanh thâm nhiễm không rõ ranh giới

Một vết loét nông hoặc sâu, dễ chảy máu

- Trong giai đoạn sớm thì di động hai dây còn tốt, sau đó dần bị hạn chế diđộng (giai đoạn T2) và cố định hoàn toàn ở giai đoạn muộn

- Khám sụn giáp và khoang giáp móng thanh thiệt để đánh giá sự lan tràncủa u ra những vùng này Ở giai đoạn muộn u có thể thâm nhiễm qua sụn giáp

và ra vùng trước thanh quản Có hình ảnh mu rùa, da thâm nhiễm cứng chắc, cóthể mất dấu hiệu lọc cọc thanh quản cột sống (u lan ra khoảng sau nhẫn phễu).Trong ung thư thanh quản giai đoạn sớm các dấu hiệu này không thấy

- Khám hạch cổ: Tỉ mỉ từng bên, đánh giá các đặc tính về vị trí, sốlượng, kích thước, mật độ, độ di động của hạch Ung thư thanh quản; nhất làkhối u tầng thanh môn giai đoạn sớm chưa có di căn hạch

- Nội soi đường hô hấp, tiêu hóa trên: tìm vị trí ung thư thứ hai

- Sinh thiết: Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán

- Chụp cắt lớp vi tính: giúp đánh giá vị trí, kích thước khối u, độ lanrộng sang các cơ quan kế cận (theo cả 3 chiều không gian), nhất là 1 số vùng

mà trên lâm sàng không thể đánh giá được như khoang giáp móng thanh thiệt,khoang cạnh thanh môn, sụn giáp

Đánh giá sự di căn hạch: Vị trí, số lượng, kích thước của hạch Tiêu chí đểđánh giá sự lan tràn về hạch trên CLVT là kích thước là >1.5 cm ở lát cắt trục, cógiảm tỷ trọng ở trung tâm hạch [3].

- Ngoài ra có thể: Chụp XQ, siêu âm ổ bụng, để xác định sự di căncủa ung thư

1.4.4 Mô bệnh học của ung thư thanh quản

- Về vi thể, đa số (90-95%) UTTQ thuộc type ung thư biểu mô tế bàovảy Những thể khác như: ưng thư biểu mô không biệt hóa, ung thư mô liênkết rất hiếm gặp [1]

- Vùng rìa: Kết quả mô học khối u trước mổ là tiêu chuẩn vàng để chẩnđoán và giúp tiên lượng bệnh thì kết quả mô học vùng rìa sau phẫu thuật giúpđánh giá khả năng kiểm soát bệnh tích của phẫu thuật cũng như khả năng táiphát tại chỗ

1.4.5 Hướng lan truyền trong ung thư thanh quản

 Thượng thanh môn

Hình 1.7 Các hướng lan tràn của khối u thượng thanh môn [31]

1 Hướng lan tràn của khối u mặt thanh quản của sụn nắp thanh thiệt

2 Hướng lan tràn của khối u buồng Morgani

3 Hướng xâm lấn vào khoang trước thanh thiệt

 Thanh môn

Các khối u bờ tự do của dây thanh thường lan theo các hướng sau:

+ Ra phía trước có thể thâm nhiễm sâu vào mép trước để vào sụngiáp (T4), nhưng đa số các trường hợp u chỉ lướt qua mép trước mà sangbên đối diện (T1b)

+ Ra phía sau để xâm lấn vào mấu thanh

+ Lan sang bên vào thanh thất Morgagni

+ Xuống hạ thanh môn, nhưng chỉ ở bề mặt

Hình 1.8 Hướng lan tràn của khối u thanh môn [31]

 Hạ thanh môn

Khối u có vị trí xuất phát từ tầng hạ thanh môn rất hiếm Chúng thường

có xu hướng lan tràn xuống phía dưới xuống khí quản hoặc ra trước qua màngnhẫn giáp vào vùng cổ Nguy cơ lan tràn theo mạch bạch huyết ít hơn khối uvùng thượng thanh môn nhưng cao hơn khối u tầng thanh môn

1.4.6 Phân giai đoạn TNM theo AJCC 2010 [30]

* Khối u thượng thanh môn

- T1: U giới hạn tại 1 vị trí ở thượng thanh môn, dây thanh di độngbình thường

- T2: Khối u xuất phát từ vùng thượng thanh môn lan tràn tới thanhmôn hoặc niêm mạc các vị trí khác (niêm mạc đáy lưỡi, hố lưỡi thanh thiệt,thành trong xoang lê), dây thanh không bị cố định

- T3: Khối u khu trú trong thanh quản làm cố định dây thanh và/hoặclan tràn ra các vùng lân cận: vùng sau nhẫn phễu, khoang giáp móng thanhthiệt, khoang cạnh thanh môn và/hoặc mặt trong sụn giáp

- T4:

+ T4a: U xâm lấn qua sụn giáp và/hoặc mô ngoài thanh quản (khí quản,

mô mềm vùng cổ bao gồm cơ sâu ngoại lai của lưỡi, cơ dưới móng, tuyếngiáp hay thực quản

+ T4b: U xâm lấn tới khoang trước sống, vỏ của động mạch cảnh hoặctrung thất

* Khối u thanh môn

- T1: Khối u giới hạn ở dây thanh, có thể xâm lấn mép trước hoặc sauvới di động dây thanh bình thường:

+ T1a: Khối u giới hạn ở 1 dây thanh

+ T1b: Khối u lan tràn ra hai dây thanh

- T2: Khối u giới hạn ở thanh quản với sự phát triển lên trên hoặc xuốngdưới thanh môn nhưng <0,5 cm, và/hoặc làm giảm sự di động của dây thanh

- T3: Khối u giới hạn ở thanh quản với sự cố định dây thanh và/ hoặc xâmnhập khoang cạnh thanh môn và/hoặc mặt trong sụn giáp

- T4:

+ T4a: U xâm lấn qua sụn giáp và/hoặc mô ngoài thanh quản (khí quản,

mô mềm vùng cổ bao gồm các cơ sâu ngoại lai của lưỡi, các cơ dưới móng,tuyến giáp hay thực quản

+ T4b: U xâm lấn tới khoang trước sống, vỏ của động mạch cảnh hoặctrung thất

* Khối u hạ thanh môn

- T1: Khối u giới hạn tại vùng hạ thanh môn

- T2: Khối u lan tới dây thanh, dây thanh di động bình thường hoặc giảm

- T3: U giới hạn trong thanh quản, làm cố định dây thanh

- T4:

+ T4a: U xâm lấn qua nhẫn hoặc sụn giáp và/ hoặc mô ngoài thanhquản (khí quản, mô mềm vùng cổ bao gồm cơ sâu ngoại lai của lưỡi, cơ dướimóng, tuyến giáp hay thực quản)

+ T4b: U xâm lấn tới khoang trước sống, vỏ của động mạch cảnh hoặctrung thất

1.4.6.2 Hạch cổ (N)

- Nx: Không thể đánh giá được hạch vùng cổ

- No: không có dấu hiệu lan tràn hạch

- N1: Di căn một hạch cùng bên kích thước: hạch < 3cm

- N2: Di căn một hạch cùng bên kích thước: 3cm < Hạch <6cm, hoặc

di căn nhiều hạch nhưng chưa vượt quá 6cm

+ N2a: Di căn chỉ một hạch cùng bên kích thước: 3cm < hạch <6cm

+ N2b: Di căn nhiều hạch cùng bên kích thước: hạch < 6cm

+ N2c: Di căn hạch đối bên hoặc hai bên, kích thước: hạch < 6cm

- N3: Di căn hạch kích thước: hạch > 6cm

1.4.6.3 Di căn xa (M)

- Mo: Không di căn

- M1: có di căn

1.4.6.4 Phân chia giai đoạn (S)

- Giai đoạn S1: T1NoMo

- Giai đoạn S2: T2NoMo

- Giai đoạn S3: T3NoMo, hoặc T1-3N1Mo

- Giai đoạn S4: T4No-1Mo hoặc mọi T N2-3Mo hoặc mọi T mọi N M1

1.4.7 Chẩn đoán

1.4.7.1 Chẩn đoán ung thư tầng thanh môn giai đoạn sớm

- Cơ năng: Dựa vào dấu hiệu khàn tiếng kéo dài là chính, khàn mất hết

âm sắc, đau họng, đôi lúc đau lên tai, ho khan đôi lúc có đờm lẫn máu

- Thực thể: Soi thanh quản gián tiếp, trực tiếp thấy có tổn thương: Nụsùi, vết loét bờ nham nhở, thâm nhiễm, ở 1 hoặc 2 bên dây thanh, lan ra méptrước, buồng Morgani, chớm lan xuống hạ thanh môn Dây thanh, sụn phễu diđộng bình thường hoặc hạn chế di động

- Chụp CLVT: Khối u thường ở vị trí 1 bên dây thanh lan ra mép trước,hai bên dây thanh, băng thanh thất, buồng morgani Khối u có thể chiếm hết

bề dày dây thanh, có xu hướng lan vào khoang cạnh thanh môn

- Mô bệnh học: Là tiêu chuẩn chẩn đoán xác định

1.4.7.2 Chẩn đoán phân biệt

- Lao thanh quản

- Papillome

- Polyp thanh quản

- Viêm thanh quản

1.4.8.1 Cắt dây thanh bằng laser CO2 [8]

- Đây là phương pháp được sử dụng ở các nước phát triển, phươngpháp này có nhiều ưu điểm:

+ Có thể thực hiện phẫu thuật xâm lấn tối thiểu theo từng lớp giải phẫudây thanh từ bảo tồn được tối đa chức năng phát âm, cũng như khả năngkiểm soát chính xác diện cắt

+ Chảy máu tối thiểu do khả năng kiểm soát chảy máu của laser CO2(Laser CO2 khả năng đông cầm máu với những mạch máu nhỏ dưới 1mm)

+ Giảm thiểu phù nề tổ chức sau mổ

+ Hạn chế tối đa sự di căn tế bào ung thư theo đường máu sau phẫu thuật.+ Tỉ lệ khỏi bệnh tương ứng với tia xạ

+ Ít biến chứng

1.4.8.2 Soi treo vi phẫu thanh quản cắt dây thanh.

- Từ năm 1973 Lillie và De Santo đã sử dụng hệ thống soi treo thanhquản của Lynch tiến hành cắt dây thanh có kiểm soát dưới kính hiển vi phẫuthuật cho 41 bênh nhân ung thư thanh quản Tis và T1 với 100% không taíphát Từ đó phương pháp này được phổ biến rộng rãi cho đến nay

- Phương pháp này được chỉ định cho những tổn thương ở 1/3 giữa dâythanh hay những tổn thương có khả năng bộc lộ và kiểm soát tốt dưới hệthống soi treo thanh quản [8], [9].

1.4.8.3 Mở sụn giáp cắt dây thanh

- Phương pháp này ra đời từ cuối thế kỷ 19 cho đến nay kỹ thuật này đãtiến bộ hơn rất nhiều, khả năng kiểm soát tổn thương tốt hơn 2 phương pháptrên nhưng kết quả bảo tồn chức năng phát âm kém hơn [9], [10]

1.5 PET/CT TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ THANH QUẢN.

1.5.1 Nguyên lý ghi hình PET/CT

Xạ hình (Scintigraphy) hay ghi hình phóng xạ là phương pháp ghi hìnhảnh sự phân bố của ĐVPX bên trong các phủ tạng bằng cách đo hoạt độphóng xạ của chúng từ bên ngoài cơ thể nhờ máy xạ hình Có hai thiết bịchính trong ghi hình phóng xạ hiện nay là SPECT (Single Photon EmissionComputed Tomography) và PET (Positron emission tomography – chụp cắtlớp bằng bức xạ positron) Hầu hết các ĐVPX dùng trong ghi hình PET đượcsản xuất từ máy gia tốc vòng Cyclotron (18F,11C, 15O, 13N ) hoặc từ cácGenerator (82Rb, 68Ga, 62Cu, 122I) Các ĐVPX này có đặc điểm sinh học,chuyển hóa giống như trong tự nhiên, trong đó Flourin-18 (18F) là đồng vịphóng xạ phát bức xạ positron, được gắn với glucose thành Fluro- deoxy-glucose (FDG) FDG đang được dùng phổ biến trong lâm sàng

Nguyên lý cơ bản trong ghi hình khối u bằng PET là cần phải có sự tậptrung đặc hiệu DCPX đã lựa chọn dựa trên cơ sở những khác biệt về sinh lýhọc hoặc chuyển hóa giữa khối u và tổ chức lành Một số biến đổi thôngthường về sinh lý có trong các khối u đã được sử dụng để ghi hình PET, đó làtrong đa số các trường hợp tế bào khối u thường phát triển rất nhanh so với tổchức lành Tốc độ tổng hợp Protein ở khối u cao hơn so với tổ chức lành, do

đó việc vận chuyển và kết hợp nhiều typ acid amin trong tổ chức ung thư sẽtăng cao Các tế bào u thường có nhu cầu sử dụng glucose cao hơn tế bàolành Như vậy, nếu đánh dấu một số chất là tiền thân của ADN, hoặc glucose vớicác đồng vị phóng xạ thích hợp (11C, 18F, 13N, 15O ) thì các DCPX này sẽ đi vàotrong tế bào khối u theo cơ chế chuyển hóa Vì thế có thể ghi hình được khối umột cách khá đặc hiệu với cả thông tin về chuyển hóa và hình ảnh giải phẫu củakhối u (trong đó thông tin về hình ảnh chuyển hóa chiếm ưu thế nổi trội hơn).Với sự phát triển của kỹ thuật ghi hình, đã kết hợp 2 phương pháp ghihình PET với CT trên cùng một máy, nghĩa là bệnh nhân vừa đồng thời đượcchụp CT vừa được chụp PET Hình ảnh thu được sự kết hợp giữa hình ảnh CT( hình ảnh về cấu trúc) và hình ảnh của PET ( hình ảnh chức năng và chuyểnhóa) Sau đó 2 hình ảnh được chồng ghép lại làm một tạo ra hình ảnhPET/CT, cung cấp những thông tin chẩn đoán sớm, chính xác với độ nhạy, độđặc hiệu và độ chính xác cao.

1.5.2 Độ tập trung FDG tại khối u.

Trên hình ảnh PET/CT cho phép phân tích bán định lượng độ tập trungFDG trong vùng quan tâm, qua đại lượng gọi là độ tập trung FDG so sánh với

độ tập trung chuẩn Glucose (Standardized Uptake Value- SUV) SUV có ýnghĩa như một đại lượng mà hoạt độ phóng xạ FDG đưa vào cơ thể nếu phân

bố đều thì SUV là hoạt động của 1 gram và được coi là bằng 1 (đơn vị) SUV

là hệ số tập trung phóng xạ trong tổ chức mô tại vùng trung tâm (ROI) hayđịnh lượng độ hấp thu chuẩn glucose SUV

[Hoạt độ phóng xạ liều tiêm (kBq)/Trọng lượng cơ thể (g)]