biến đổi nồng độ tpoab, trab trước và sau điều trị basedow bằng 131i (tt)

Hiện nay có 3 phương pháp điều trị Basedow cơ bản là: - Điều trị nội khoa bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợpKGTH - Điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ gần hoàn toàn tuyến giáp - Xạ trị chu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ NHÂN TUẤN

§¸nh gi¸ hiÖu qu¶ cña 131i trong ®iÒu trÞ bÖnh nh©n basedow

CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI:

Phản biện 3: PGS.TSKH Nguyễn Anh Tuấn

Luận án sẽ được bảo về trước Hội đồng chấm luận án cấp trường,Họp tại: Học viện Quân y

Vào hồi: giờ 8h30’ ngày 11 tháng 04 năm 2012

Luận án có thể tìm tại:

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện Thông tin Y học Trung Ương

- Thư viện Học viện Quân y

ng dẫn khoa học:

Luận án

CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ

LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1 Lê Nhân Tuấn, Mai Trọng Khoa (2009), Đánh

giá tình trạng chức năng giáp ở bệnh nhân Basedow sau điều trị bằng I-131, Tạp chí Y dược học quân sự, tập 34/2009, tr 153-156.

2 Lê Nhân Tuấn, Mai Trọng Khoa, Nguyễn Danh Thanh (2011), Biến đổi nồng độ TRAb ở bệnh

nhân Basedow trước và sau điều trị bằng I-131, Tạp chí Y học thực hành, số 10/2011, tr 39-41.

3 Lê Nhân Tuấn, Mai Trọng Khoa, Nguyễn Danh Thanh (2011), Biến đổi nồng độ TPOAb ở bệnh

nhân Basedow trước và sau điều trị bằng I-131, Tạp chí Y học thực hành, số 10/2011, tr 2-4.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Basedow là một bệnh nội tiết thường gặp ở nước ta cũng như trênthế giới Bệnh nhân thường có bướu tuyến giáp phì đại lan toả, tăng hoạtđộng chức năng (cường năng) bài tiết nhiều hormon Triiodothyronin (T3)

và Tetraiodothyronin (T4) quá mức so với nhu cầu của cơ thể gây ratình trạng nhiễm độc hormon tuyến giáp Basedow được xếp vào loạibệnh có cơ chế tự miễn dịch do xuất hiện kháng thể kháng thụ thể củaTSH (TSH receptor antibody - TRAb), kháng thể kháng Peroxidasetuyến giáp (Thyroid Peroxidase Antibody - TPOAb) Các kháng thể nàyđược y văn thế giới đề cập là rất có ích trong theo dõi điều trị bệnhBasedow

Hiện nay có 3 phương pháp điều trị Basedow cơ bản là:

- Điều trị nội khoa bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp(KGTH)

- Điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ gần hoàn toàn tuyến giáp

- Xạ trị chuyển hoá bằng iod phóng xạ (131I)

Việc sử dụng 131I cho điều trị các bệnh tuyến giáp cũng nhưBasedow đã được thực hiện trong nhiều năm qua, đã có hàng triệubệnh nhân được điều trị bằng phương pháp này Do tính chất hiệuquả và thẩm mỹ nên 131I đang có xu hướng ngày càng được sử dụngrộng rãi trong điều trị Basedow Ở miền Bắc Việt Nam, năm 1978 lầnđầu tiên tại khoa Y học hạt nhân Bệnh viện Bạch Mai, 131I đã được sửdụng để điều trị Basedow Trong cả nước có nhiều cơ sở Y học hạtnhân đã áp dụng phương pháp điều trị này điều trị cho hàng ngànbệnh nhân Basedow đạt kết quả tốt

Tuy nhiên, cho đến nay ở nước ta các nghiên cứu mới chỉ lànhững những thông báo kết quả điều trị bệnh Basedow bằng 131I mà

chưa có nghiên cứu nào tiến hành một cách đầy đủ tổng kết đánh giáhiệu quả, tính an toàn của phương pháp, vai trò của TRAb, TPOAbtrong theo dõi kết quả điều trị Quy trình điều trị do đó cũng chưađược thống nhất, mỗi cơ sở y học hạt nhân tiến hành điều trị theocách riêng của mình Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứunày nhằm các mục đích sau:

1 Đánh giá hiệu quả và tác dụng không mong muốn của phương pháp điều trị bệnh Basedow bằng 131 I.

2 Biến đổi nồng độ TPOAb, TRAb trước và sau điều trị Basedow bằng 131 I

Đóng góp mới của luận án: khẳng định giá trị của phương

pháp điều trị Basedow bằng 131I: an toàn, hiệu quả Liều điều trị tínhtheo công thức Rubenfeld có hiệu chỉnh theo kích thước và độ tậptrung tuyến giáp Giá trị của TRAb và TPOAb trong đánh giá, tiênlượng kết quả điều trị: trước điều trị nồng độ càng cao thì tiên lượngđiều trị về bình giáp càng kém; trước điều trị TRAb (-) thì tiên lượngsuy giáp sau điều trị càng cao

Bố cục của luận án: Luận án gồm 124 trang, bố cục như sau:

Đặt vấn đề: 2 trang; Tổng quan: 37 trang; Đối tượng và phươngpháp nghiên cứu: 12 trang; Kết quả nghiên cứu: 32 trang; Bànluận 39 trang; Có 34 bảng; 16 biểu đồ; 4 ảnh; 128 tài liệu tham khảo(52 tiếng Việt, 76 tiếng Anh) và phần phụ lục

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ

Tuyến giáp nằm ở vùng cổ, trước khí quản, giữa sụn thanh quản

và khía hình V phần trên xương ức, trọng lượng tuyến ở người trưởngthành trung bình khoảng 12 - 20g

Chức năng chính của nội tiết tố tuyến giáp là phát triển cơ thể vàbiệt hoá tổ chức, làm cho sụn liên hợp chuyển thành xương, thúc đẩy

sự trưởng thành, phát triển của não trong thời kỳ bào thai và trongnhững năm đầu sau khi sinh; tham gia vào quá trình điều hoà chuyểnhoá của tế bào, kích thích sự phát triển, hoàn thiện hệ thần kinh, điềuhoà thần kinh giao cảm, phó giao cảm, điều hoà thân nhiệt, nhịp tim;tác động đến hoạt động của tuyến sinh dục và tuyến sữa Hoạt độngcủa tuyến giáp được duy trì bình thường nhờ cân bằng hoạt động củatrục hypothalamus (dưới đồi), thùy trước tuyến yên và tuyến giáp

1.2 BỆNH BASEDOW

Basedow là bệnh nội tiết phổ biến trong các bệnh nội khoa nóichung và các bệnh nội tiết nói riêng, thường gặp ở phụ nữ hơn namgiới, ở những người cường giao cảm (dễ cảm xúc, tinh thần không ổnđịnh, hay hồi hộp ) Cho tới nay, cơ chế bệnh sinh vẫn chưa hoàntoàn sáng tỏ, nhưng người ta thấy rằng trong bệnh Basedow có tăngnồng độ các hormon tuyến giáp Có một số luận thuyết sau giải thíchhiện tượng trên

- Rối loạn điều hoà trục dưới đồi - tuyến yên - tuyến giáp

- Cơ chế tự miễn dịch trong cơ thể.

- Thuyết di truyền.

1.3 CHẨN ĐOÁN BASEDOW

Định lượng hormon tuyến giáp T3, T4 và TSH trong huyết thanh

là xét nghiệm có độ chính xác cao, cho phép đánh giá chức năngtuyến giáp TSH receptor là một trong những tự kháng nguyên cótrong các bệnh tuyến giáp tự miễn, các tự kháng thể chống lại khángnguyên này là yếu tố quan trọng gây ra các biểu hiện lâm sàng củabệnh Basedow Nồng độ TRAb của các bệnh nhân Basedow thườngtăng rất cao trước điều trị

Tự kháng thể TPOAb là dấu hiệu đặc trưng của bệnh lý tự miễntuyến giáp Kháng thể được tế bào lympho B sản xuất khi tế bào nàyxâm nhập vào tuyến giáp Đáp ứng tự miễn với TPO là đa giá

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW

Trong điều trị Basedow, nội khoa là một phương pháp hữu hiệu

để đưa bệnh nhân về tình trạng bình giáp và là cơ sở để giúp cácphương pháp điều trị khác đạt kết quả tốt hơn Cắt bỏ tuyến giáp bánphần là phương pháp điều trị cổ điển nhất đối với bệnh Basedow

Do những ưu điểm của 131I trong điều trị cường chức năng tuyếngiáp là đơn giản, dễ thực hiện, kinh tế, đảm bảo thẩm mỹ, hiệu quảđiều trị cao, nên ngày nay nó được áp dụng khá rộng rãi ở các cơ sở

Y học hạt nhân của nước ta trong điều trị bệnh Basedow

Tính liều điều trị là vấn đề mà hiện nay còn chưa có sự thốngnhất giữa các cơ sở y học hạt nhân, mỗi cơ sở áp dụng tính liều theocách của mình Thông thường mỗi bệnh nhân chỉ cần 1 lần uốngthuốc (1 liều 131I), tuy nhiên có những trường hợp phải uống 2 hoặchoặc 3 lần do tình trạng bệnh quá nặng hoặc người thầy thuốc chủđộng phân ra nhiều liều để người bệnh có thể dung nạp được thuốchoặc nhằm tránh biến chứng

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

- Nhóm người bình thường (nhóm chứng): gồm 46 người khoẻ

mạnh, không mắc các bệnh mạn tính, không mắc các bệnh tự miễn,cấp tính hoặc mạn tính về tuyến giáp, tuổi từ 18 đến 50 Nhóm ngườinày để xác định chỉ số TRAb, TPOAb bình thường

- Bệnh nhân:

Là 543 bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoa Y học hạt nhân

và ung bướu Bệnh viện Bạch Mai, được chẩn đoán xác địnhBasedow

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc

2.2.1 Chỉ định và chống chỉ định

2.2.1.1 Chỉ định

- Bệnh nhân có bướu tuyến giáp lan toả nhiễm độc (Basedow)

- Bướu không quá to, chưa có dấu hiệu chèn ép gây khó thở

- Độ tập trung 131I tuyến giáp đủ cao (sau 24 giờ ≥ 30%)

- Không có chỉ định phẫu thuật do biến chứng tim mạch, già yếu

- Đã điều trị nội khoa không có kết quả, tái phát nhiều lần hoặc dịứng với thuốc kháng giáp tổng hợp

- Tái phát sau điều trị phẫu thuật

2.2.1.2 Chống chỉ định

- Phụ nữ có thai, phụ nữ đang cho con bú

- Bệnh nhân có bướu giáp quá to, có dấu hiệu chèn ép rõ

- Bệnh nhân trong tình trạng nhiễm độc giáp quá nặng

- Bạch cầu máu quá thấp hoặc quá cao (< 3 G/L hoặc >10 G/L)

2.2.2 Các chỉ tiêu lâm sàng và cận lâm sàng

2.2.2.1 Lâm sàng

2.2.2.2 Cận lâm sàng

- Định lượng: T3, T4, (fT3, fT4), TRAb, TPOAb

- Đo độ tập trung 131I tại tuyến giáp, ghi hình tuyến giáp với 131I

- Siêu âm tuyến giáp

- Một số xét nghiệm khác: điện tâm đồ; công thức máu, đườngmáu, cholesterol; xét nghiệm đánh giá chức năng gan, thận

2.2.3 Các kỹ thuật áp dụng

- Định lượng hormon tuyến giáp: T3, T4, (fT3, fT4) bằng kỹ thuậtmiễn dịch phóng xạ RIA, định lượng TSH bằng kỹ thuật IRMA

- Định lượng kháng thể TRAb: bằng kỹ thuật RIA Hoá chất sử

dụng: dùng bộ kit RIA-TRAb chế sẵn của hãng CIS bio (Pháp)

- Định lượng TPOAb: bằng kỹ thuật miễn dịch hóa phát quang,

theo nguyên lý phản ứng kết hợp kháng nguyên - kháng thể

- Đo độ tập trung 131 I tại tuyến giáp:

Số đếm xung ở vùng cổ - số đếm xung ở đùi

D: Tổng liều 131 I tính bằng mCi.

V: Thể tích tuyến giáp tính bằng ml (hoặc g).

T 24 : Độ tập trung 131 I tại tuyến giáp sau 24 giờ (%).

C: liều 131 I cho 1g trọng lượng tuyến giáp; từ 70 đến 170 µCi/1g Tuỳ theo giá trị của V và T 24 có điều chỉnh liều C cho phù hợp.

2.2.5 Quy trình điều trị

2.2.5.1 Chuẩn bị bệnh nhân

Bệnh nhân được giải thích hướng dẫn về các bước của quá trìnhđiều trị, các quy định về vệ sinh an toàn bức xạ Nhịn ăn trước và saukhi uống thuốc 131I 4 giờ Dùng các thuốc chống nôn, chống dị ứng.Chia liều, đo hoạt tính mỗi liều uống chính xác cho từng bệnh nhân

2.2.5.2 Theo dõi sau điều trị và nhận định kết quả

- Theo dõi sau điều trị:

+ Bệnh nhân sau khi nhận liều điều trị 131I sẽ được nằm tại khoa

Y học hạt nhân Bệnh viện Bạch Mai từ 3 - 5 ngày để theo dõi, phát hiện

và xử lý các tai biến sớm, bảo đảm an toàn phóng xạ cho môi trường + Sau 3 - <6 tháng bệnh nhân được tái khám lần thứ nhất, sau 6-

24 tháng được gọi tái khám lần thứ 2

- Đánh giá kết quả điều trị:

+ Còn cường giáp:

Lâm sàng vẫn còn cường giáp

T3, T4 (fT3, fT4) ở mức cao, TSH thấp so với giới hạn bìnhthường Độ tập trung 131I ở mức cao

+ Suy giáp:

Lâm sàng có biểu hiện của suy giáp: phù niêm, sợ lạnh, ngủ gậtban ngày, da vàng sáp, khàn giọng, táo bón

T3, T4 (fT3, fT4) thấp (fT4 < 12,5pmol/l) và TSH ở mức cao(>3,1mU/l) so với giới hạn bình thường

- Điều trị lại:

Bệnh nhân tái khám 3-6 tháng sau khi được điều trị bằng 131I:nếu còn cường giáp tiến hành điều trị lại Thời gian giữa 2 lầnđiều trị bằng 131I tối thiểu là 6 tháng Liều điều trị lại tính như lầnđầu (tuy kích thước tuyến giáp có thể đã nhỏ hơn, nhưng độ nhạycảm phóng xạ do điều trị lại thường kém hơn, nên liều điều trị lạikhông giảm so với lần đầu)

2.3 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Số liệu được xử lý theo phần mềm SPSS 16.0 và Excel

- Mô tả: trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị max, min

- Kiểm định so sánh:

+ Đối với biến định tính: sử dụng test so sánh χ2, các so sánh có ýnghĩa thống kê với p < 0,05

+ T-student để so sánh trung bình (p < 0,05)

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN BASEDOW ĐIỀU TRỊ 131 I

Hầu hết bệnh nhân ở lứa tuổi 18 - 60 (88,3%) Bệnh nhân nữ77,2%, nam 22,8%; Tỷ lệ nam/nữ = 1/4

Trước điều trị có 96,9% bệnh nhân sút cân, từ 3kg đến 12kg.

Các triệu chứng có tỷ lệ cao: da nóng ẩm 98,4%; run tay 98,4%; rối

loạn tiêu hóa 62,5% Tất cả đều có nhịp tim nhanh, trung bình 102 ±

13 lần/phút (75 - 135 lần/phút)

Tất cả bệnh nhân được xét nghiệm đều có số lượng hồng cầubình thường, thấp nhất là 3,6 G/L, không có biểu hiện thiếu máu Sốlượng bạch cầu thấp nhất là 3,2 G/L, cao nhất 8,7 G/L, đủ điều kiện

để chỉ định điều trị bằng 131I Số lượng tiểu cầu thấp nhất 112 G/L,cao nhất 400 G/L, nói chung đều nằm trong giới hạn bình thường Đường huyết thấp nhất 3,4 mmol/l, cao nhất 11,9 mmol/l Cácchỉ số chức năng gan thận trước điều trị nằm trong giới hạn bìnhthường

Đa số bệnh nhân có độ tập trung 131I tại tuyến giáp tăng cao ở cả

2 thời điểm 2 giờ và 24 giờ Tại thời điểm 2 giờ, độ tập trung 131Itrung bình là 32,4 ± 14,3%, thấp nhất 12%, cao nhất 63% Tại thờiđiểm 24 giờ, độ tập trung 131I trung bình là 45,3 ± 12,2% 82 bệnhnhân (33%) có độ tập trung thời điểm 24 giờ cao trên 50%

100% bệnh nhân có nồng độ hormon tuyến giáp cao hơn giới hạnbình thường Nồng độ TSH thấp, trung bình 0,06 ± 0,05 mU/l, thấpnhất 0,01 mU/l, cao nhất 0,2 mU/l

3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BASEDOW BẰNG 131 I

3.2.1 Kết quả sau điều trị 3-<6 tháng

Lần điều trị thứ nhất cho 543 bệnh nhân Chỉ định liều theo côngthức Rubenfeld có điều chỉnh, thấp nhất là 5mCi, cao nhất là11,5mCi (trung bình 6,4 ± 1,2 mCi) Kết quả sau điều trị 3- <6 thángđạt được như sau:

Bảng 3.7 Kết quả 3- <6 tháng sau lần điều trị thứ nhất

Các triệu chứng bệnh đều cải thiện rõ rệt, 100% có tăng cân(1kg-10kg) Bệnh nhân có nhịp tim nhanh trên 95 lần/phút trước điềutrị, sau điều trị 79,6% đã trở về bình thường (60-90 lần/phút) Cáctriệu chứng điển hình như run tay, da nóng ẩm đều cải thiện, trên 2/3

số bệnh nhân hết triệu chứng

Sau điều trị 3- <6 tháng, giá trị trung bình nồng độ hormon tuyếngiáp T3, fT3, T4, fT4 và TSH đều trở về nằm trong giới hạn bìnhthường Thời điểm 2 giờ, độ tập trung 131I trước điều trị trung bình là32,4 ± 14,3%, (12% - 63%) Thời điểm 24 giờ, 30-72% Độ tập trung

131I trở về bình thường sau điều trị bằng 131I

Bảng 3.10 Thay đổi độ tập trung 131 I ở bệnh nhân Basedow

sau điều trị

Thời điểm Độ tập trung 131I (%)

Trước điều trị 32,4 ± 14,3 46,3 ± 12,2Sau điều trị 3- <6 tháng 15,8 ± 6,6 32,8 ± 2,8

3.2.2 Kết quả sau điều trị 6-24 tháng

Sau điều trị lần thứ nhất, 81 bệnh nhân còn cường giáp phải điềutrị lần 2 Trong số 81 bệnh nhân, bình giáp 54 bệnh nhân, nhược giáp

8 bệnh nhân, còn cường giáp phải điều trị lần thứ 3 là 19 bệnh nhân

Cả 19 bệnh nhân này đều hết cường giáp sau điều trị lần thứ 3 Kếtquả chung sau 6-24 tháng như sau:

Bảng 3.11 Kết quả chung sau 3 lần điều trị (sau 6-24 tháng)

Kết quả Bình giáp Nhược giáp Cường giápSau lần điều trị 1 413

(76,1%)

49 (9,0%)

81 (14,9%)Sau lần điều trị 2 463

(85,3%)

61 (11,2%)

19 (3,5%)Sau lần điều trị 3 482

(88,8%)

61 (11,2%)

0

Theo dõi sau 6 - 24 tháng (gồm 462 bệnh nhân điều trị 1 lần, 62bệnh nhân điều trị 2 lần, 19 bệnh nhân điều trị 3 lần, trung bình số lầnđiều trị: 1,18), kết quả chung đạt được 88,8% số bệnh nhân về bình

giáp, 11,2% số bệnh nhân bị nhược giáp, không có bệnh nhân nàocòn cường giáp.

Sau điều trị 6-24 tháng, nhịp tim của hầu hết bệnh nhân ổn định,trung bình còn 77 ± 8, giảm thấp rõ rệt so với trước điều trị Các triệuchứng lâm sàng tiếp tục giảm hoặc hết hẳn

Các chỉ số hormon tuyến giáp nhìn chung ổn định, T3, T4, fT3, fT4

và TSH đều trở về nằm trong giới hạn bình thường

3.2.3.Thể tích tuyến giáp BN Basedow trước và sau điều trị

119 bệnh nhân được xác định thể tích tuyến giáp bằng siêu âm và

xạ hình trước điều trị và sau điều trị 6-24 tháng

Bảng 3.15 Thể tích tuyến giáp bệnh nhân Basedow trước

và sau điều trị 131 I xác định bằng siêu âm và xạ hình

Thời điểm Thể tích tuyến giáp (ml) p

Trên siêu âm Trên xạ hình

Trước điều trị (1) 33,0 ± 19,8 39,4 ±11,7 <0,05Sau điều trị

3- <6 tháng (2) 22,5 ± 8,7 25,6 ± 2,2 >0,05Sau điều trị

6 - 24 tháng (3) 17,5 ± 4,6 19,8 ± 3,3 >0,05

p1,3 <0,01 p1,3<0,01Thể tích tuyến giáp bệnh nhân Basedow trước điều trị trên siêu

âm và xạ hình đều lớn, trung bình > 30g Sau điều trị 131I thể tíchtuyến giảm dần, đến 6-24 tháng cơ bản trở về bình thường