nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, thính lực và nhĩ lượng của túi co kéo thượng nhĩ

Túi co kéo thượng nhĩ tiến triển qua nhiều giai đoạn với sự rối loạn thôngkhí của thượng nhĩ tạo ra áp lực âm hút màng chùng vào phía trong của hòmtai.. Đo thính lực đơn âm và đo nhĩ lượ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRUỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐINH NGỌC TUẤN

NGhI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, THÝNH LùC

Vµ NHÜ L¦îNG CñA TóI CO KÐO TH¦îNG NHÜ

Chuyên ngành: Tai Mũi Họng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Túi co kéo thượng nhĩlà tình trạng màng chùng bị mỏng, teo và co lõm

về phía trong hòm nhĩ[59] Nếu co lõm chỉxảy ra ở màng căng thì gọi là xẹpnhĩ khu trú màng căng (thườngở góc sau trên), nếu xảy ra ở toàn bộ màng nhĩthì được gọi là xẹp nhĩ toàn bộ [25]

Mặc dù đã có nhiều nỗ lực trong việc nghiên cứu để tìm hiểu cơ chế bệnhsinh, phân loại và điều trị xẹp nhĩ nói chung và túi co kéo thượng nhĩ nói riêngnhưng đến nay vẫn còn nhiều tranh cãi [59],[65] Túi co kéo thượng nhĩ cònđược gọi bằng nhiều thuật ngữ khác như xẹp nhĩ khu trú màng chùng, viêm taidính khu trú màng chùng Các nghiên cứu cho thấy xẹp nhĩ là bệnh lý về taikhá phổ biến và đã được quan sát thấy trong 1/4 học sinh tại Anh[48], nhưng túi

co kéo thượng nhĩ gặp tỷ lệ thấp hơn túi co kéo ở màng căng [24]

Túi co kéo thượng nhĩ tiến triển qua nhiều giai đoạn với sự rối loạn thôngkhí của thượng nhĩ tạo ra áp lực âm hút màng chùng vào phía trong của hòmtai Hậu quả là tiêu một phần hoặc toàn bộ tường xương thượng nhĩ Nếu tổnthương khu trú, túi co kéo ăn sâuvào thượng nhĩ ngoài hoặc thượng nhĩtrong(ngăn Kertschman hoặcngăn Prussack) Nhưng khi tổn thương lan rộng,túi co kéo có thểăn sâu vàocảthượng nhĩ trong, vào sàođạo thậm chí cả sàobào,tạo thành cholesteatoma [61]

Triệu chứng của túi co kéo thượng nhĩ rất nghèo nàn, khó chẩn đoán tuynhiên ngàynay với việcáp dụng nội soi, chúng ta có thểdễ dàngphát hiệnđượclỗ thủng- miệng túi co kéo Nhưng ở giai đoạn muộn, trong trường hợpmiệng lỗ thủng nhỏ đặc biệt khi có cholesteatoma chúng ta rất khókiểm soátđượcđáy túi vàđánh giá được mức độăn sâu của túi co kéo Vì vậy cần thiếtphải kết hợp giữa nội soi chẩn đoán với cắt lớp vi tính đểđánh giá mức độ lantràn của túi co kéo, đặc biệtở giai đoạn muộn

Đo thính lực đơn âm và đo nhĩ lượng là hai phương pháp thăm dò chứcnăng tai giữa dễ thực hiện và thường được chỉđịnh đểđánh giá mức độ tổnthương chức năng tai giữanhư : Chức năng vòi nhĩ, sự có mặt của dịch tronghòm tai, độ di động của màng nhĩ- xương con Nếu nội soi chẩnđoán cho tabiết bộ mặt của túi co kéo thượng nhĩ thì thăm dò chức năng cho ta biết đượctình trạng hoạt động chức năng của tai giữa, giúp cho việcđánh giá tổn thương

Chúng tôi tiến hành đề tài này với mục tiêu là:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của túi co kéo thượng nhĩ.

2 Đối chiếu lâm sàng với kết quả thính lực và nhĩ lượng để rút ra kinh nghiệm cho chẩn đoán giai đoạn và chỉ dịnh điều trị.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU TÚI THƯỢNG NHĨ

1.1.1 Thế giới

Năm 1891, Bezold đã giải thích sự hình thành cholesteatoma trong taigiữa là do sự di cư của biểu bì mặt ngoài của màng nhĩ vào hòm tai do sự hìnhthành túi co kéo màng nhĩ gây ra bởi hiện tượng tắc vòi[13]

Năm 1933, Wittmack cho rằng túi co kéo ở thượng nhĩ thường gặp hơn

cả là do thượng nhĩ kém thông khí so với trung nhĩ Chính vì lý do này màthượng nhĩ dễ bị áp lực âm hơn các ngăn khác của hòm tai[13]

Năm 1976, Sadé và Berco đã chia xẹp nhĩ toàn bộ và xẹp nhĩ khu trú ralàm 4 mức độ [59]

Năm 1980, Tos và Poulsen đã nghiên cứu và phân chia túi co kéo thượngnhĩ thành 4 loại [65]

Đến năm 1981, Sadé lại bổ sung thêm độ V là tình trạng giống như thủng

tự nhiên ở vị trí màng nhĩ bị co lõm [60].Sau đó Tos, Charachon, Borgstein đã

bổ sung thêm các phân loại của riêng giúp cho việc chẩn đoán, tiên lượng vàđiều trị xẹp nhĩ chính xác hơn [33], [36], [66],

Năm 1992, Ruah CB nghiên cứu về cơ chế của hình thành xẹp nhĩ vàthấy rằng sự tồn tại của lớp trung mô và các hoạt động viêm diễn ra nhiều hơn

ở phần màng chùng và góc phần tư sau trên của màng căng cũng như các thayđổi về cấu trúc tổ chức sợi tạo keo và sợi đàn hồi là các lý do có tính tiền đềcho sự xuất hiện xẹp nhĩ ở các vị trí này [58]

Các tác giả sau này đã nêu lên tương đối thống nhất về tình trạng co kéocủa màng nhĩ về phía trong hòm tai, hay gặp ở màng chùng và góc sau trênmàng căng là hậu quả của sự rối loạn chức năng vòi, dẫn đến hình thành áp

lực âm trong hòm tai, cùng sự biến loạn xảy ra ở lớp sợi màng nhĩ do quátrình viêm mạn tính kéo dài, thường xảy ra sau một viêm tai tiết dịch dai dẳng[44],[48],[59].

Năm 2003, Cinamon và Sadé chứng minh vai trò khoảng đệm của xươngchũm và màng nhĩ, theo đó, tai giữa có xương chũm kém thông bào dễ bị tổnthương bởi sự thay đổi áp lực, phát triển theo hướng làm giảm cơ chế đệm như :

Co kéo màng nhĩ vào hòm nhĩ hoặc tiết dịch làm giảm thể tích hòm nhĩ [37]

1.1.2 Việt Nam

Năm 2000, tác giả Nguyễn Tấn Phong trong nghiên cứu của mình đã đưa

ra giả thiết về sự hình thành cholesteatoma túi ở thượng nhĩ Túi co kéo ởphần màng chùng do kém thông khí ở thượng nhĩ, cấu trúc thông bào kémphát triển hay xương chũm đặt ngà làm mất đi lớp không khí đệm có tác dụngđiều hoà không khí hòm tai, không có lớp sợi xơ phần màng chùng [13]

Năm 2003, Nguyễn Tấn Phong và Phạm Thị Cơi nghiên cứu và nhậnthấy có sự khác biệt về mặt thính lực đồ cũng như nhĩ lượng đồ ở từng giaiđoạn của xẹp nhĩ[15]

Năm 2003, tác giả Lương Hồng Châu nhận thấy nhĩ đồ dạng phẳng dẹtvới độ thông thuận xung quanh điểm 0, chỉ số áp lực thấp dưới - 150 là mộtđặc trưng giao thoa của viêm tai tiết dịch giai đoạn muộn và xẹp nhĩ, chiếm77,9% trong viêm tai giữa không thủng màng nhĩ Độ thông thuận là chỉ số có

ý nghĩa nhất để chẩn đoán và theo dõi bệnh[4]

Năm 2003, Lê Hồng Ánh trong nghiên cứu về hình thái lâm sàng viêmthượng nhĩ đã rút ra kết luận đặc điểm tổn thương chủ yếu của viêm thượngnhĩ là do túi co kéo 78,1% [1]

Năm 2003, Hoàng Vũ Giang cho thấy thính lực đồ xẹp nhĩ là dạng nghekém dẫn truyền, và riêng túi co kéo thượng nhĩ độ 4 có dạng nghe kém hỗnhợp thiên về dẫn truyền [8]

Năm 2007, Đào Trung Dũng nghiên cứuđiều trị xẹp nhĩ cho thấy tỷ lệ phụchình khoảng trống hòm nhĩ cao 92,3%, đặc biệtở giai đoạn sớm [7]

Năm 2009, Nguyễn Thị Minh Tâm nghiên cứu hình thái biến động củanhĩ đồ trong viêm tai màng nhĩ đóng kín, trong đó có xẹp nhĩ chiếm 30% lànghe kém dẫn truyền, nhĩ đồ dạng phẳng chiếm 15/33 trường hợp [18].

Năm 2012, Cao Minh Thànhđánh giá kết quả tạo hình thượng nhĩ trênbệnh nhân viêm tai dính khu trú thượng nhĩ.Tạo hình tường thượng nhĩ làmgiảm các triệu chứng khó chịu cho người bệnh, không làm giảm sức nghe sauphẫu thuật, góp phần làm giảm sự tạo thành cholesteatoma thượng nhĩ [22]

1.2 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TAI GIỮA

1.2.1 Giải phẫu tai giữa

Hình 1.1 Giải phẫu tai giữa [73]

Tai giữa bao gồm: Hòm tai, vòi tai, xoang chũm và đuợc ngăn cách vớitai ngoài bởi màng nhĩ[11],[19],[27] Hòm tai được chia thành 3 tầng

- Tầng trên hay còn gọi là thượng nhĩ, có hệ thống xương con

- Tầng duới hay hạ nhĩ là phần thấp nhất của hòm nhĩ

- Trung nhĩ ở giữa thượng nhĩ và hạ nhĩ

1.2.1.1 Thượng nhĩ

Thượng nhĩ là phần tai giữa trên mức mấu ngắn xương búa.Thượng nhĩrất kém thông khí và có nhiều ngăn và ngách riêng biệt Giữa thượng nhĩ vàtrung nhĩ được ngăn cách với nhau bởi eo nhĩ

Thượng nhĩ đuợc ví như “ ngôi nhà “ của tiểu cốt

xơ ở lớp giữa nên có dễ bị co lõm vào phía trong hòm nhĩ duới áplực âm tính của tai giữa

- Mặt trong: Là mặt tiền đình bao gồm ống bán khuyên và dây thần kinh VII

- Mặt dưới: Thông với hạ nhĩ qua eo nhĩ rất hẹp, làm sự thông thươnggiữa thượng nhĩ và hạ nhĩ kém tạo điều kiện hình thành túi co kéo thượng nhĩ

- Mặt trên: Có khớp đá trai, qua trần thượng nhĩ là màng não thùy tháidương có nhánh động mạnh màng não giữa đi qua,có tĩnh mạnh đi đến tĩnhmạch xoang hang

- Mặt sau: Thông với sào bào qua sào đạo, sào bào có vai trò giúp điềuhòa thông khí cho thượng nhĩ tuy nhiên nếu sự kém thông khí của thượng nhĩkéo dài thì sào bào cũng không bù trừ được

- Mặt trước: Có ống cơ búa

Hình 1.3 Các ngăn của thượngnhĩ[2]

 Nội dung bên trong

Do có mặt xương búa, xuơng đe và có dây chằng treo xương búa ngănthượng nhĩ thành 2 ngăn: Ngoài và trong, chỉ có ngăn trong thông với hạnhĩ,còn ngăn ngoài thì không thông với hạ nhĩ

- Thượng nhĩ ngoài: Có dây chằng cổ xương búa chia làm 2 ngăn

Hình 1.4 Các túi & các nếp niêm mạc hòmnhĩ [2]

+ Ngăn Kretschman:

o Thành ngoài: Tuờng thượng nhĩ (xương xốp )

o Thành trong: Vách liên thượng nhĩ

o Thành duới: Dây chằng ngang cổ xương búa

o Thành sau: Sào đạo

+ Ngăn Prussack:

o Thành ngoài: Phần cao là tường thượng nhĩ (xương đặc) phần dưới

là màng Shrapnell

o Thành trong: Dây chằng cổ xuơng búa

o Thành dưới: Liên quan trên với túi Troltsch trước vàtúi Troltsch sau

- Thượng nhĩ trong: Liên quan với sào đạo ở phía sau và tầng dưới của hòmnhĩ ở phía truớc Có 4 thành liên quan.

+ Thành ngoài: Là vách liên thượng nhĩ

+ Thành trong: Tiền đình (ống bán khuyên trong và ống bán khuyên đứng)+ Thành duới: Thông với trung nhĩ

+ Thành trên: Thông với trần thượng nhĩ

Ảnh 1.1 Eo nhĩ qua nội soi[53]

Eo nhĩ là một vùng hẹp bất thường nhưng lại là con đuờng thông khí chínhgiữa thượng nhĩ và trung nhĩ Do đó eo nhĩ có vai trò quan trọng trong quátrình bệnh lý của tai giữa nói chung và thượng nhĩ nói riêng Thuật ngữ nàyđược Proctor đưa ra lần đầu tiên và sau đó được Aimi mô tả chi tiết TheoAimi[28] eo nhĩ bao gồm

- Phía dưới: Ống dây mặt và cửa sổ bầu dục

- Phía trên: Thân xương đe, đầu búa, dây thừngnhĩ và một phần tư sau trêncủa màng căng

- Phía trước: Nếp căng nhĩ và cân cơ búa

- Phía sau: Hốđe và bờ trên xoang mặt

Tosđãđơn giản hoá eo nhĩ bằng cách mô tả eo nhĩ như một khe hẹp hình thoinằm giữa dây mặt, ống bán khuyên ngoài và xương đe, ngoài ra ngành xuốngxương đe chia eo nhĩ thành eo nhĩ trước và eo nhĩ sau Do đặcđiểm giảiphẫueo nhĩ rất dễ bị tắc nghẽn tạm thời khi có viêm và sự tắc nghẽn càng làmquá trình viêm nặng hơn Cứ như vậy tổn thương mô không hồi phục sẽ dẫnđến tổn thương niêm mạc không phục hồi Do vậy để ngăn chăn tổn thươngniêm mạc không hồi phục, dẫn lưu và tái thông khí làđiều quan trọng và càngsớm càng tốt

1.2.1.3 Màng chùng

1 Mấu ngắn xương búa

2 Dây chằng nhĩ búa sau3.Màng chùng

4 Dây chằng nhĩ búa trước

- Lớp ngoài gồm có 5-6 lớp tế bào biểu mô liên tiếp với lớp tế bào biểu

mô vảy của ống tai ngoài

- Lớp trong là lớp tế bào trụ lông chuyển Màng chùng không có lớp sợi,chính vì đặc điểm giải phẫu này mà dưới tác dụng của áp lực âm tronghòm nhĩ, màng chùng dễ bị co lõm vào phía trong

bị kéo vào phía trong hòm tai và rung động kém, hạn chế sự rung động của hệthống xương con Đồng thời làm tăng tiết dịch trong hòm tai càng cản trở sự diđộng của màng nhĩ và xương con.

1.2.1.5 Xương chũm

Gồm các thông bào có chứa khí, thông với hòm tai qua sào đạo.Dựa vàomức độ thông bào hoá xương chũm mà người ta chia xương chũm thành 3 thể là:Thể thông bào, thể xốp, thể đặc ngà

Xương chũm là một trong nhưng yếu tố tiên lượng sự phát triểncủaTCKTN Xương chũm đặc ngà làm khoảng đệm khí giảm, dễ hình thànhTCKTN

1.2.1.6 Niêm mạc tai giữa

Niêm mạc các thông bào chũm, hòm tai và vòi nhĩ liên tiếp với niêm mạcđường hô hấp trên, có 2 vùng niêm mạc :

- Vùng trước trung nhĩ, hạ nhĩ và vòi chủ yếu được lót bởi niêm mạc biểu môtrụ giả tầng có lông chuyển, có tiết dịch và có khả năng tự làm sạch

- Vùng sau trung nhĩ, thượng nhĩ, sào bào, các thông bào xương chũmchủ yếu được lót bởi tế bào biểu mô không có lông chuyển, giàu mạchmáu và có chức năng chính là trao đổi khí

Niêm mạc tai giữa có khả năng trao đổi và hấp thu khí vì vậy luôn có xuhướng chuyển áp lực trong hòm nhĩ về áp lực âm

1.2.2 Sinh lý tai giữa

1.2.2.1 Sinh lý nghe của tai giữa

 Màng nhĩ : Biến rung động âm ba trong không khí thành rung động cơ học

và chuyển các xung động đó cho xương búa Màng nhĩ rung động tối đa ởvùng rốn nhĩ và một phần tư sau trên, còn vùng trước dưới thì không rungđộng Diện tích rung động của màng nhĩ lớn gấp 17 lần diện tích cửa bầudục do đó cường độ sức ép của cửa bầu dục cũng tăng 17 lần so với cường

độ ở màng nhĩ Áp lực tai giữa và tai ngoài ảnh hưởng đến sự rung độngmàng nhĩ Khi áp lực cân bằng là lúc người ta nghe tốt nhất[17]

 Xương con: Tác dụng của xương con như là các đòn bẩy, nó làm giảm

biên độ và tăng cường độ rung động cơ học Xương con vận động theo trụctrọng lượng khi dẫn truyền sóng âm cao, theo trục xoay khi dẫn truyền

sóng âm trầm Xương bàn đạp di động theo 2 hướng khác nhau: Cường độnhỏ di động như một cánh cửa mà bản lề ở bờ sau cửa sổ bầu dục Vớicường độ lớn di động theo trục nằm trước sau Như vậy sóng âm vào đếncửa sổ bầu dục: Biên độ giảm đi mà cường độ tăng lên Có 2 yếu tố làmtăng cường độ đó là tỷ số thuỷ lực 17 /1, tỷ lệ đòn bẩy của chuỗi xươngcon: 1,3 Tác dụng của cả 2 yếu tố này là 17 x 1,3 =22 lần Nếu tính bằngcường độ thính lực thì thấy rằng hệ thống màng nhĩ tiểu cốt giúp cho taiphục hồi được 28 dB trong số 30 dB bị mất do rung động đi từ không khívào chất dịch của tai trong (ngoại và nội dịch)

 Vai trò của các cửa sổ: Chức năng chung của 2 cửa sổ mang tính chất hợp

lực tính Năng lượng sóng âm đến 2 cửa sổ khác nhau làm 2 cửa sổ luônhoạt động ngược pha làm cho năng lượng sóng âm được dẫn truyền trongnội dịch và ngoại dịch của tai trong

1.2.2.2 Vai trò bảo vệ của tai giữa

 Màng nhĩ:Đóng vai trò ngăn chặn sóng âm tác động trực tiếp lên cửa sổ

tròn, làm triệt tiêu sự lệch pha giữa hai cửa sổ

 Cơ búa: Khi co làm căng màng nhĩ và cơ bàn đạp co làm màng nhĩ bớt

căng Khi cường độ thấp chỉ có cơ bàn đạp co bảo vệ loa đạo chống lạinhững rung độngquá mạnh của chuỗi xương con Khi cường độ quá cao 2

cơ có kết quả cộng lực

 Vòi nhĩ: Bình thường vòi nhĩ đóng lại Khi chúng ta nuốt, ngáp vào mở ra

cho không khí ở mũi vào hòm nhĩ Vòi nhĩ có ba chức năng cơ bản đối vớiviệc bảo vệ tai giữa:

- Bảo vệ chống áp lực âm và chất xuất tiết từ mũi họng lên hòm nhĩ

- Dẫn lưu các chất xuất tiết ở hòm nhĩ vào mũi họng

- Thông khí làm cân bằng áp lực không khí giữa tai giữa và bên ngoài, đổimới và bù lại lượng oxy đã bị hấp thu ở tai giữa

Việc đánh giá các chức năng này của vòi nhĩ rất có ích để hiểu được sinh

lý bình thường và tình trạng bệnh sinh của vòi nhĩ cũng như để chẩn đoán vàđiều trị bệnh lý tai giữa

 Khối không khí đệm trong tai: 2 cm3

- Tác dụng như một đệm hơi che chở tai trong chống lại những thay đổi áplực đột ngột và tiếng động quá mạnh

- Đảm bảo độ căng màng nhĩ

 Sào bào và các tế bào chũm:Đều ăn thông với hòm nhĩ, chứa đựng không

khí làm tăng khối lượng không khí tai giữa làm giảm bớt tác hại khi áp lựcbên ngoài thay đổi

1.2.2.3 Trở kháng

Sóng âm đi từ màng nhĩ qua hệ thống rung động của tai (xương con, cửabầu dục, nội ngoại dịch ) gặp 1 sự cản trở nhất định Người ta gọi là trởkháng thính lực ( I)

r: Độ ma sát I: Trở kháng

m: Khối lượng

f: Tần số S:Độ cứng rắn Qua công thức: Trở kháng thính lực I phụ thuộc vào mấy yếu tố sau đây

- m: Khối lượng hệ thống rung động lớn thì trở kháng lớn

- S: Độ cứng rắn của xương, khớp, dây chằng áp lực không khí, độ căngcủa màng cửa bầu dục nói chung càng lớn I càng tăng

- r: Độ ma sát tạo bởi sự rung động của màng nhĩ, của các khớp, sự cânbằng giữa 2 cơ xương búa và cơ bàn đạp bởi áp lực nội ngoại dịch bởibệnh tích của hòm nhĩ Độ ma sát r tăng I tăng

- f: Tần số rung động tác động một cách liên đới với khối lượng và độcứng của hệ thống rung động Khối lượng lớn trở ngại cho rung độngcủa tần số thấp, thuận lợi cho tần số cao

1.3 THÍNH LỰC VÀ NHĨ LƯỢNG

Có nhiều phương pháp đánh giá hoạt động của hệ thống truyền âm trong

đó 2 phương pháp cơ bản đó là: Đo thính lực chủ quan (đo thính lực đơn âmtại ngưỡng) và đo thính lực khách quan (đo nhĩ lượng) [3],[10]

1.3.1 Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng

Đây là kỹ thuật cơ bản trong đo sức nghe bằng máy cho phép xác địnhđuợc mức độ nghe kém và thể loại nghe kém Thông thường máy sẽ phát racác âm có tần số: 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000, 8000 Hz và có thể có cáctần số trung gian 3000, 6000 Hz ở các cường độ từ 0 đến 100 dB [17].

- Ngưỡng nghe bình thường từ 0- 15 dB

- Máy đo giảm sức nghe so với bình thường ở từng mức 5dB

- Giảm sức nghe càng nhiều cường độ càng lớn

Đo ĐK bằng chụp tai phản ánh sức nghe thực tế Đo ĐX bằng khối rungphản ánh dự trữ ốc tai Khi nối ngưỡng nghe ở các tần số khác nhau lại vớinhau ta có TLĐ

Khoảng cách giữa ngưỡng nghe ĐK với ĐX ở cùng tần số gọi là khoảngRinne PTA là trung bình ĐK ở cùng 1 lần đo ở 4 tần số 500, 1000, 2000 và

4000 Hz ABG là khoảng cách ĐK vàĐX trung bình của 4 tần số trên

Thính lực đơn âm của các dạng nghe kém:

- TLĐ nghe kém dẫn truyền có dạng: ĐX bình thường (không nhiều hơn

20 dB HL), và đường khí bị giảm sút (nhưng không quá 60 dB HL)

- TLĐ nghe kém tiếp nhận: ĐX và ĐK trên thính lực đồ thường trùngnhau hoặc cách nhau khoảng 5dB

- TLĐ nghe kém hỗn hợp: ĐK giảm sức nghe ở mọi tần số (thường giảmtần số cao nhiều hơn) ĐX giảm, tần số trầm thuờng tốt, giảm nhiềuhoặc rất nhiều ở tần số cao

Nghe kém dẫn truyền Nghe kém tiếp nhận Nghe kém hỗn hợp

Hình 1.6 Các dạng thính lực đồ nghe kém[30]

1.3.2 Đo nhĩ lượng

Là phương pháp đo sự di động của màng nhĩ, các cấu trúc trong hòm nhĩ

và tình trạng của vòi nhĩ[4],[11]

Bằng cách tạo ra trong ống tai đã được nút kín bằng nút chuyên dụng một

áp lực thay đổi từ -200 đến +200 mmH2O, áp lực này sẽ tạo ra phản hồi khácnhau của màng nhĩ với 1 âm cố định 226Hz Sự phản hồi này sẽ được ghi lạibằng 1 đồ thị cho ta nhĩ đồ Qua nhĩ đồ ta có thể đánh giá được sự hoạt độngthực sự của màng nhĩ, chuỗi xương con, vòi nhĩ [15], [17]

1.3.2.1 Các chỉ số thu được khi đo nhĩ lượng

- ECV (Equivalent Ear Canal Volume)- thể tích ống tai ngoài: Là thể

tích không khí được đo giữa đầu dò âm thanh và màng nhĩ Thể tích ống tai ởngười lớn từ 0,6 - 1,5cc trung bình là 1,1 cc , trẻ em 0,4 – 1,0cc

- MEP (Middle Ear Pressure) áp lực tai giữa là áp lực của máy bơm

tương ứng với đỉnh của nhĩ lượng, lúc này áp lực trong hòm tai và trongống tai ngoài bằng nhau và độ thông thuận của tai giữa là lớn nhất Đơn

vị đo: DecaPascal (daPa) hoặc mmH2O Thông số này được đo để đánhgiá tình trạng bệnh lý tai giữa và chức năng vòi nhĩ MEP bình thường từ-50daPa đến +50daPa

- SC( Static Compliance) là độ thông thuận tại thời điểm MEP, tương

ứng với đỉnh nhĩ lượng Đánh giá độ di động của tai giữa Đơn vị đo là mmho,

cc hay ml; 3 đơn vị này được coi là tương đương nhau Độ thông thuận bìnhthường từ 0,3-1,6ml, trẻ em từ 3 đến 5 tuổi từ 0,2-0,9ml

- TW (Tympanogram width) – độ rộng của nhĩ đồ: Là sự khác biệt về áp

lực tại hai điểm của đường cong nhĩ lượng khi độ thông thuận của tai giữa chỉbằng 1/2 đỉnh độ thông thuận Bình thường TW từ 50 - 150 daPa trung bình100daPa ở người lớn, ở trẻ em TW từ 60 - 150 daPa trung bình là 80daPa

- Grad (Gradient) tạm dịch là độ dốc của nhĩ đồ Grad trung bình

0,52ml, nếu Grad = 0,2 - 0,3 ml ta có nhĩ lượng thấp, nếu Grad = 0,7 - 0,8ml

ta có nhĩ lượng đỉnh quá nhọn

1.3.2.2 Phân loại theo Jerger, 1970 nhĩ đồ được chia ra các dạng sau

- Nhĩ đồ dạng A: Nhĩ đồ bình thường có đỉnh nhọn, cân đối, áp lực đỉnh,

độ thông thuận bình thường;Nhĩ đồ dạng As: Thể hiện hệ thống tai giữa cứng,

áp lực đỉnh bình thường, độ thông thuận thấp Có thể gợi ý có dịch keo tronghòm tai, màng nhĩ sẹo dày, cứng khớp xương con, xốp xơ tai;Nhĩ đồ dạng AD:Đỉnh nằm trong khoảng áp lực bình thường, độ thông thuận cao Gặp ở bệnhnhân trật/lỏng khớp xương con, màng nhĩ nhẽo, [43]

Hình 1.7 Phân loại nhĩ đồ theo Jerger, 1970[43]

- Nhĩ đồ dạng B: Nhĩ đồ là đường thẳng Khi diễn giải dạng này phảitùy theo thể tích ống tai ECV ở trẻ em là 0,4 - 1 ml, người lớn là 0,5 - 1,5ml

+ Nếu ECV bình thường gợi ý ứ dịch hòm tai

+ Nếu ECV nhỏ: Bít ống tai do ráy tai, do đầu do chạm thành ống tai.+ Nếu ECV lớn: Màng nhĩ thủng, đặt ống thông khí

- Nhĩ đồ dạng C: Đỉnh nhọn, nhưng áp lực đỉnh âm, độ thông thuận cóthể cao, bình thường, thấp tùy trường hợp Thể hiện áp lực âm trong hòm tai

do rối loạn chức năng vòi, có thể kèm hoặc không kèm tiết dịch trong hòm tai

1.3.2.3 Phân loại theo Nguyễn Tấn Phong

Các cách phân chia trên có ưu điểm trong từng trạng thái bệnh lý của taigiữa, nhưng chỉ phản ánh tại một thời điểm nhất định, không thể hiện được cảmột quá trình bệnh lý (nhĩ đồ chết) Do đó tác giả phân loại nhĩ đồ biến độngtheo 2 nhóm: Tung đồ nhĩ lượng và hoành đồ nhĩ lượng, đồng thời đưa ra cáchình thái biến động của nhĩ đồ: Nhĩ đồ sơ cấp, thứ cấp, tam cấp .[14]

Lỏng khớp xương con Bình thường Cứng khớp xương con

Hình 1.8 Hình ảnh biến động nhĩ đồ theo trục tung[14]

Tắc vòi Dịch hòm tai Tắc vòi hoàn toàn Áp lực (+)

Hình 1.9 Biến động nhĩ đồ theo trục hoành[14]

Nhĩ đồ sơ cấp Nhĩ đồ thứ cấp Nhĩ đồ tamcấp

Hình 1.10 Các tổn thương phối hợp trong nhĩ đồ[14]

1.4 TÚI CO KÉO THƯỢNG NHĨ

Hiện nay có nhiều tên gọi khác nhau mô tả về hiện tượng này như : Xẹp nhĩkhu trú màng chùng, viêm tai dính khu trú màng chùng, túi co kéo thượngnhĩ…nhưng mỗi tên gọi chỉ phản ánh được một giai đoạn của bệnh chứ khôngphản ánh được bản chất là một quá trình bệnh lý

1.4.1 Bệnh sinh túi co kéo

Cơ chế hình thành TCKTN đến nay vẫn còn nhiều tranh cãi.Có nhiều giảthiết đưa ra giải thích cơ chế bệnh sinh của TCKTN[16]

1.4.1.1 Sự hình thành áp lực âm trong hòm tai

Hòm tai luôn tồn tại xu hướng hình thành áp lực âm do hoạt động traođổi và hấp thụ khí của niêm mạc tai giữa Ở trạng thái bình thường, cơ chếđóng mở của loa vòi cùng với vai trò khoảng đệm của xương chũm góp phầnlàm cân bằng áp lực

- Trong các trường hợp loa vòi bán tắc hoặc tắc hoàn toàn, hòm nhĩ kémthông khí, làm tình trạng áp lực âm thêm trầm trọng

- Trong truờng hợp bị viêm, sự tăng hấp thu khí ở niêm mạc hòm taikhông được bù đắp lại bởi hoạt động đóng mở của loa vòi

- Xương chũm kém thông bào làm cho khoảng đệm khí của hòm nhĩgiảm sút, tạo điều kiện thuận lợi hình thành túi co kéo thượng nhĩ

- Ở những người có vòi nhĩ doãng rộng, phản xạ khịt mũi để cố giữ vòinhĩ đóng lại tạo thuận lợi để hình thành áp lực âm trong hòm nhĩ, dễdẫn đến túi co kéo thượng nhĩ

1.4.1.2 Cấu trúc màng chùng và thượng nhĩ

Ở màng chùng hay còn gọi là màng Schrapnell kém đàn hồi và dễ bị cokéo do cấu trúc thiếu lớp sợi ở giữa Thượng nhĩ thông với trung nhĩ qua eonhĩ, là một vùng hẹp bất thường giữa thượng nhĩ và trung nhĩ, eo nhĩ bị cácdây chằng che một phần càng làm cho kém thông khí

1.4.1.3 Tăng diện tích màng nhĩ

Lớp biểu bì màng nhĩ liên tục được thay thế và làm mới Các tế bào chếtkhô đi, bong vẩy và đào thải ra ngoài ống tai Nếu sự vận chuyển này bị tắclại, các tế bào mới liên tục phát triển vào trong làm tăng diện tích bề mặtmàng nhĩ Quá trình này có thể dẫn đến hình thành, mở rộng túi co kéo làmmàng nhĩ mở rộng và tiến sâu vào tai giữa

1.4.2 Mô bệnh học

Màng nhĩ tăng sừng hóa ở vùng bị co kéo, biểu mô dày lên, mất chứcnăng tự làm sạch Dưới ảnh hưởng quá trình viêm sẽ dẫn đến tăng sinh cácnón biểu mô ở lớp đáy của lớp biểu mô sừng hóa Tại đây, quá trình bong vẩycủa các tế bào vảy bị đảo lộn, không theo hướng ra bề mặt bên ngoài như sinh

lý bình thường mà theo hướng vào phía trong[64]

Hình 1.11 Mô bệnh học túi co kéo[41]

Màng chùng bị co kéo vào phía trong hòm tai, giảm hay mất sự rung độngbình thường [50].Nếu lớp biểu bì tiếp xúc trực tiếp với các cấu trúc xương,gây nên tiêu hủy cấu trúc này [27].Sự tăng sừng hóa do quá trình viêm mạntính thể hiện bằng bong vảy cùng sự mất đi chức năng tự làm sạch là tiền đềtạo nên cholesteatoma túi, khiến cho túi co kéo từ thụ động chuyển thành chủđộng do quá trình tăng sừng hóa và tích lũy bong vảy[68]

1.4.3 Triệu chứng cơ năng

- Nghe kém : Xuất hiện vài tháng hoặc có thể vài năm Nghe kém tăng dần, mức độ nặng hay nhẹ tùy vào giai đoạn của túi co kéo

- Ù tai: Ù không liên tục, ù tiếng trầm

- Đau tai: Ít gặp, thường đau sâu nhói sâu trong tai, không liên tục

1.4.4 Triệu chứng thực thể

1.4.4.1 Khám tai

- Khám tai bằng ống nội soi với optic 0Ohoặc bằng kính hiển vi trong khiphẫu thuật có thể thấy được túi co kéo ở phần màng chùng, có thể màngnhĩ dính vào cổ xương búa, chỏm xương búa, khớp búa đe, ngành ngangxương đe Tường thượng nhĩ có thể mất một phần hoặc toàn bộ

Ảnh 1.3 Túi co kéo thượng nhĩ độ 2 [63]

- Qua thăm khám lâm sàng có thể xác định được giai đoạn của túi co kéothượng nhĩ

1.4.4.2 Khám các bộ phận tai mũi họng khác

Thăm khám tỉ mỉ, phát hiện các vấn đề bệnh lý tại vòm: Viêm VA quáphát, các khối u vòm họng Các bệnh lý phối hợp vùng mũi xoang: Viêmxoang, dị hình mũi xoang Các bệnh lý toàn thân ảnh hưởng đến chức năngvòi: Hội chứng trào ngược…

1.4.5 Cận lâm sàng

1.4.5.1 Đo thính lực đơn âm

Thính lực thay đổi tùy theo giai đoạnTCKTN

Hình 1.12 Các dạng thính lực đồ trong túi co kéo thượng nhĩ[15]

- Độ 1 vàĐộ 2 : Thính lực đồ gần như bình thường

- Độ 3: Thính lực đồ thườngcó dạng nghe kém dẫn truyền nhẹ<40 dB

- Độ 4: Thường có dạng điếc dẫn truyền > 40 dB hoặc hỗn hợp

- Độ 1: Nhĩ đồ có dạng "cánh trái" (1a) hoặc nhĩ đồ chuyển về bên âmdạng tắc vòi không hoàn toàn (1b và 1c).

- Độ 2: Nhĩ đồ chuyển về bên âm và có dạng "cánh trái" thể hiện sự tắcvòi không hoàn toàn và dính đáy túi co kéo vào hòm nhĩ

- Độ 3: Nhĩ đồ chuyển về bên âm, đỉnh thấp dưới 0,5 so với các dạng nhĩ

đồ trên, thể hiện sự cố định chuỗi xương con và giảm vận động màng nhĩ

- Độ 4: Nhĩ đồ có dạng phẳng gần như song song với trục hoành, thểhiện mất hoàn toàn sự rung động của màng nhĩ Trên lâm sàng ứng với hiệntượng dính toàn bộ màng nhĩ vào trong hòm tai

Sự thay đổi của nhĩ lượng đồ rất quan trọng trong việc chẩn đoán, theodõi và tiên lượng những giai đoạn của túi co kéo thượng nhĩ[15]

1.4.5.3 Chụp phim cắt lớp vi tính

Phim chụp cắt lớp vi tínhcho biết tình trạngtổn thương thực thể, vị trí của túi

co kéo, gồm 2 tư thếchụp[17]:

- Tư thế axial: Cắt theo bình diện nằm ngang cho phép đánh giá được mốiquan

hệ giữa thượng nhĩ trong với thượng nhĩ ngoài, với sào đạo, với sào bào

- Tư thếcoronal:Cắt theo bình diện đứng dọc cho phép đánh giá đượcmối quan hệ mối quan hệ thượng nhĩ trung nhĩ hạ nhĩ

Hình 1.14 Túi co kéo thượng nhĩ trên phim CLVT- Coronal

Bn: Nguyễn Thị B (SBA: 12363996)

1.4.6 Phân loại túi co kéo thượng nhĩ

Có nhiều cách phân loại của nhiều tác giả, chúng tôi chọn phân loại củaTos năm 1980xẹp nhĩ khu trú phân theo 4 độ[65]

0: Màng nhĩ bình

thường

I: TCK loại 1 II: TKC loại 2 III: TCK loại 3 IV: TCK loại4

Hình 1.15.Phân loại túi co kéo ở thượng nhĩ theo Tos và Poulsen [65]

- Độ 1: TCK nhỏở thượngnhĩ, đáy túi chưa dính vào xương búa

- Độ 2: TCK cóđáy túi tiếp xúc với cổ của xương búa và dính vào nó

- Độ 3: TCK ăn sâu vào phía sau tường thượngnhĩ bắt đầu có tổn thươngxương nhẹ

- Độ 4: TCK ăn sâu vào phía sau tường thượngnhĩ, ăn mòn tường thượngnhĩ và tổn thương xương búa có thể cả xương đe

1.4.7 Chẩn đoán

1.4.7.1 Chẩn đoán xác định

 Dựa vào triệu chứng lâm sàng

- Cơ năng: Nghe kém, ùtai, đau tai

- Thực thể: Có TCKTN, tuỳtheo giai đoạn của TCK mà có biểu hiệnởmàng nhĩ và tường thượng nhĩ khác nhau

 Dựa vào triệu chứng cận lâm sàng

- Dựa vào thính lực đồ: Bình thườngở giai đoạnđầu của TCKTN, tổnthương chức năng tai giữa tăng dần theo mứcđộ tiến triển của TCKTN

- Dựa vàonhĩ lượng đồ: Nhĩđồ thường có dạng cánh trái, đỉnh thấp dần

- Dựa vào phim chụp cắt lớp vi tính: Có thể thấy hìnhảnhtúi co kéo,xương chũm kém thông bào, mòn tường thượng nhĩ, mất một phầnhoặc toàn bộ tường thượng nhĩ, tổn thương hệ thống xương con

1.4.7.2 Chẩn đoán giai đoạn

Chẩnđoán giai đoạn của TCK theo tiêu chuẩn phân loại của Tos năm 1980

Ảnh 1.4 Túi co kéo qua nội soi[63]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHUƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

30 bệnh nhân với 36 tai được chẩn đoán là túi co kéo thượng nhĩ, hoặcxẹp nhĩ khu trú màng chùng, hoặc viêm tai dính khu trú màng chùng, đượcđiều trị tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương hoặc Bệnh viện Đại học Y

Hà Nội trong thời gian từ tháng 10/2010 đến tháng 10/2012, không phân biệttuổi, giới, nghề nghiệp, nơi cư trú

2.1.1 Số lượng bệnh nhân nghiên cứu

Nghiên cứu 30 bệnh nhân chia làm 2 nhóm

- Nhóm hồi cứu: Gồm 19 bệnh nhân, từ tháng 10/2010 đến tháng 02/2012

- Nhóm tiến cứu: Gồm 11 bệnh nhân, từ tháng 03/2012 đến tháng 10/2012

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Được khám lâm sàng và làm bệnhán theo bệnhán mẫu

- Được nội soi chẩn đoán có chụp hình, đánh giá giai đoạn của túi co kéo

- Có kết quả thính lực đồ và nhĩ lượng đồ

- Được chụp cắt lớp vi tính trong trường hợp không kiểm soát đượcđáy túi

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không đủ những tiêu chuẩn trên

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu quan sát mô tả từng ca các trường hợp bịtúi cokéo thượng nhĩ được điều trị tại Bệnhviện Tai Mũi Họng Trung uơng hoặcBệnh viện Đại Học Y Hà Nội từ tháng 10/2010 đến 10/2012

2.2.2 Tiến trình nghiên cứu

 Bước 1 : Khám phát hiện các triệu chứng cơ năng, toàn thân, làm bệnhántheo bệnhán mẫu

 Bước 2 : Nội soi chẩn đoán có chụp hình, phân giai đoạntúi co kéo thượngnhĩ

 Bước 3 : Thăm dò chức năng gồm có:Thính lực(mứcđộ nghe kém , loạinghe kém, ABG), nhĩ lượng ( hình thái nhĩđồ, độ thông thuận, áp lựcđỉnh,thể tích ống tai ngoài)

 Bước 4 : Hìnhảnh CLVT với trường hợp không kiểm soát đượcđáy túi

 Bước 5 : Đánh giá vàđối chiếu các giai đoạn củaTCKTN với thính lực, nhĩlượng

2.2.3 Các thông số nghiên cứu

2.2.3.1 Các triệu chứng cơ năng thường gặp

- Ù tai

- Nghe kém

- Đau tai

2.2.3.2 Triệu chứng thực thể

Nội soi tai :Phân loại túi co kéo thượng nhĩ theo Tos năm 1980

+ Độ 1: TCK nhỏ ở thượng nhĩ, đáy túi chưa dính vào xương búa

+ Độ 2: TCK có đáy túi tiếp xúc với cổ của xương búa và dính vào nó.+ Độ 3: TCK ăn sâu vào phía sau tường thượng nhĩ bắt đầu có tổnthương xương nhẹ

+ Độ 4: TCK ăn sâu vào phía sau tường thượng nhĩ, ăn mòn tườngthượng nhĩ và tổn thương xương búa có thể cả xương đe

 Nhĩ lượng đồ

- Hình dạng nhĩ đồ: Hình thái nhĩ đồ tại 1 thời điểm với phân loại Jerger: A,

As, Ad, B, C[34], so sánh biến thiên nhĩ đồ theo trục tung, hoành qua cácgiai đoạn

+ Nhĩ đồ dạng A: Đỉnh nhọn, cân đối, áp lực đỉnh, độ thông thuậnbình thường

+ Dạng As: Đỉnh nhọn, áp lực đỉnh bình thường, độ thông thuận giảmdưới 0,5ml

+ Dạng Ad: Đỉnh nhọn, áp lực đỉnh bình thường, độ thông thuận giảmtrên 1,5ml

+ Nhĩ đồ dạng B: Nhĩ đồ là đường thẳng

+ Nhĩ đồ dạng C: Đỉnh nhọn, nhưng áp lực đỉnh âm dưới – 50ml, độthông thuận bình thường

- Chỉ số về độ thông thuận: Là độ cao nhĩ đồ trên trục tung, đơn vị tính ml

- Áp lực đỉnh nhĩ đồ: Là vị trí nhĩ đồ trên trục hoành, đơn vị tính daPa

2.3 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU

 Khám tai bằng máy nội soi tai mũi họng có chụp hình

Ảnh 2.1.Optic nội soi 0 O

 Máy đo thính lực đơn âm AC40, Interacoustic, Đan Mạch.Kỹ thuật đo được thực hiện bởi bác sĩ của khoa thính học và thăm dò chức năng

Ảnh 2.2 Máy đo thính lực đơn âm AC40, Interacoustic, Đan Mạch

 Máy đo nhĩ lượng: Đo bằng máy đo trở kháng AZ 26 của Đan Mạch,máy đo nhĩ lượng có tần số đầu dò 226Hz, dải áp lực bơm từ -400daPađến +200daPa Kỹ thuật cũng được đảm nhiệm bởi bác sĩ của khoathính học và thăm dò chức năng

Ảnh 2.3 Máy đo nhĩ lượngAZ 26 của Đan Mạch

 Kính hiển vi phẫu thuật: Carl Zeiss của Đức

Ảnh 2.4.Kính hiển vi phẫu thuậtCarl Zeiss của Đức, BVĐHY Hà Nội

2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

Xử lý, kiểm định số liệu theo chương trình SPSS 16

- Xác định giá trị trung bình và độ lệch chuẩn

- So sánh tỉ lệ bằng test χ2

- So sánh trung bình bằng t-test

2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

- Mục đích nghiên cứu chỉ phục vụ mục đích khoa học và nghiên cứu nàykhông gây ra bất cứ tác hại xấu nào tới bệnh nhân

- Các đối tượng nghiên cứu được thông báo rõ và tình nguyện tham gia

- Mọi số liệu liên quan đến bệnh nhân được đảm bảo giữ bí mật

Chương 3 KẾT QUẢ

60.00%

NamNữ

Biểu đồ 3.1 Giới (N=30)

Nhận xét :

- Nhóm bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 12/30 (40%) ít hơn nhóm bệnhnhân nữ 18/30 (60%)

Cả 3 triệu chứng Nghe kém và đau tai Nghe kém và ù tai

Ù tai Nghe kém

Biểu đồ 3.2 Lý do đến viện (N=36) Nhận xét:

- Ở độ 2triệu chứng ù tai chiếm tỷ lệ là 4/5 (80%), chiếm tỷ lệ 2/5, nghe kém đơn thuần chiếm tỷ lệ 1/5 (20%),không có bệnh nhân nào đau tai ở độ 2.Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05

- Ở độ 3 có9/14 (64,29%) bệnh nhân có triệu chứng nghe kém và ù tai, có 2/14 (14,29%) bệnh nhân nghe kém đơn thuần, 3/14

(21,43%) ù tai đơn thuần, không có bệnh nhân nào xuất hiện cả 3 triệu chứng

- Ở độ 4 có 9/17 (52,94%) đến viện vì lý do nghe kém và ù tai, 4/17 (23,53%) nghe kém đơn thuần, 1/17 (5,88%) nghe kém và đau tai,

có 3/17 (17,65%) bệnh nhân xuất hiện cả 3 triệu chứng Sự khác biệtcủa triệu chứng nghe kém vàù tai giữa các giai đoạn cóý nghĩa thống kê với p < 0,05

3.1.2 Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng cơ năng 0

Nghe kém Ù tai Đau tai

Biểu đồ 3.3.Triệu chứng cơ năng(N=36) Nhận xét:

- Nghe kém là triệu chứng cơ năng thường gặp nhất chiếm tỷlệ29/36(80,56%), ù tai gặp trong 28/36(77,78%), đau tai là triệu chứng ítgặp hơn tỷ lệ 4/36(11,11%) Sự khác biệt đau tai với các triệu chứng cơnăng kháccó ý nghĩa thống kê với p<0,05

- Ù tiếng trầm là 27/28 (96,43%), ù tiếng cao 1/28 (3,57%) Sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê với p <0,05

3.1.3 Triệu chứng thực thể

Tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 30, trong đó chúng tôi nghiên cứu

36 tai có túi co kéo thượng nhĩ

Bảng 3.3.Biểu hiện bệnh lý tai đối bên

Nhận xét:

- Có19/30 (63,33%) bệnh nhân bị bệnh cả 2 tai, trong đó bệnh nhântúi

co kéo thượng nhĩ cả 2 tai chiếm tỷ lệ 6/30 (20%) Sự khác biệt giữanhóm bị bệnh cả 2 tai với mẫu cóý nghĩa thống kê với p < 0,05

- Trên cùng một bệnh nhân túi co kéo thượng nhĩ 2 tai, mức độ túi co

kéo cũng khác nhau

Ảnh 3.1 TCKTN độ 2

Vũ Đức D (SBA: 12363830)

Ảnh 3.2 TCKTN độ 2 Phí Đình H (SBA: 12251035)

Ảnh 3.3 TCKTN độ 3

Vũ Văn S (SBA: 12371911)

Ảnh 3.4 TCKTN độ 3 Nguyễn Văn P (SBA: 11057868)

Ảnh 3.5 TCKTN độ 4

Nguyễn Thị B (SBA: 12363996)

Ảnh 3.6 TCKTN độ 4 Ngô Thị M (SBA: 11083624) 3.1.4 Thính lực