biến đổi nồng độ trab, tpoab trước và sau điều trị basedow bằng 131i

Định nghĩa và tần suất Basedow là bệnh cường chức năng tuyến giáp, bướu giáp phì đại lan tỏa do kháng thể kích thích trực tiếp thụ thể tiếp nhận TSH gây tăng nồng độ hormon giáp trong má

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ NHÂN TUẤN

§¸nh gi¸ hiÖu qu¶ cña 131i trong ®iÒu trÞ bÖnh nh©n basedow

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ NHÂN TUẤN

§¸nh gi¸ hiÖu qu¶ cña 131i trong ®iÒu trÞ bÖnh nh©n basedow

b»ng mét sè th«ng sè miÔn dÞch vµ y häc h¹t nh©n

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2012

TRANG THÔNG TIN

VỀ NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

Đề tài: “Đánh giá hiệu quả của 131 I trong điều trị bệnh nhân Basedow bằng một số thông số miễn dịch và Y học hạt nhân”

Chuyên ngành: Y học hạt nhân - Mã số: 62 72 80 05

Họ và tên nghiên cứu sinh: Lê Nhân Tuấn

Họ và tên Người hướng dẫn: PGS.TS Mai Trọng Khoa

Cơ sở đào tạo: Học viện Quân y

Tóm tắt những đóng góp mới của luận án:

Kết quả điều trị 543 bệnh nhân Basedow bằng I-131 với liều trung bình 6,4 ± 1,2 mCi sau 6-24 tháng đạt bình giáp 88,8%, nhược giáp 11,2%, thể tích tuyến giáp giảm về bình thường khẳng định giá trị của phương pháp điều trị Basedow bằng 131I: an toàn, hiệu quả Liều điều trị tính bằng công thức Rubenfeld có hiệu chỉnh theo kích thước và độ tập trung I-131 tại tuyến giáp

là thích hợp, tỷ lệ bình giáp cao, suy giáp thấp Kết quả luận án cho thấy giá trị của TRAb và TPOAb trong đánh giá, tiên lượng kết quả điều trị: sau điều trị TRAb giảm dần cùng với sự trở về bình giáp, còn TPOAb có xu hướng tăng cao dần, đạt cao nhất ở 3-6 tháng, sau đó mới giảm Trước điều trị nồng

độ TRAb càng cao thì tiên lượng điều trị về bình giáp càng kém; trước điều trị TRAb (-) thì tiên lượng suy giáp sau điều trị càng cao

Cán bộ hướng dẫn Nghiên cứu sinh

PGS.TS Mai Tr ng Khoa Ths.Lê Nhân Tu n ọ ấ

THE NEW MAIN SCIENTIFIC CONTRIBUTION

OF THE THESIS

Name of thesis: Evaluate the effectiveness of I-131 in the treatment

of Basedow s patients by some immune and Nuclear medicine criteria’

Speciality: Nuclear Medicine

Code: 62 72 80 05

Full name: LE NHAN TUAN

Full name of supervisor: MAI TRONG KHOA

Summary of new main scientific contribution of the thesis:

The result of 543 Basedow’s patients treated by I-131 with average dose 6.4 ± 1.2 mCi: after 6-24 months of treatment, 88.8% of patients had euthyroidism, 11.2% hypothyroidism, the volume of patient’s thyroid reduced

to normal

The new main scientific contribution of the thesis confirmed the value

of treatment Basedow with I-131: safe, effective Therapeutic dose of I-131 calculated using Rubenfeld formula adjusted according to the thyroid’s size and iodine uptake is more suitable, reached high rate of euthyroid and low rate

of hypothyroidism The results of thesis shows the value of TRAb and TPOAb serum concentration in the assessment, prognosis of treatment outcome: After treatment, TRAb gradually decreased, TPOAb tended to increase, reaching the highest in 3-6 months, then decreased The patient with higher TRAb concentration befor treatment has poor prognosis to euthyroid The patient with TRAb (-) befor treatment, the prognosis after treatment of hypothyroidism is higher

Name of supervisor Name of graduate student

Pr.Dr Mai Trong Khoa M.Le Nhan Tuan

Basedow là một bệnh nội tiết thường gặp ở nước ta cũng như trên thế giới Bệnh nhân thường có bướu tuyến giáp phì đại lan toả, tăng hoạt động chức năng (cường năng) bài tiết nhiều hormon Triiodothyronin (T3) và Tetraiodothyronin (T4) quá mức so với nhu cầu của cơ thể gây ra tình trạng nhiễm độc hormon tuyến giáp Basedow được xếp vào loại bệnh có cơ chế tự miễn dịch do xuất hiện kháng thể kháng thụ thể của TSH (TSH receptor antibody-TRAb), kháng thể kháng Peroxidase tuyến giáp (Thyroid Peroxidase Antibody-TPOAb) Các kháng thể này được y văn thế giới đề cập là rất có ích trong theo dõi điều trị bệnh Basedow

Hiện nay có 3 phương pháp điều trị Basedow cơ bản là:

- Điều trị nội khoa bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp (KGTH)

- Điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ gần hoàn toàn tuyến giáp

- Xạ trị chuyển hoá bằng iod phóng xạ (131I)

Việc sử dụng 131Icho điều trị các bệnh tuyến giáp cũng như Basedow đã được thực hiện trong nhiều năm qua, đã có hàng triệu bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp này Do tính chất hiệu quả và thẩm mỹ nên 131I đang có xu hướng ngày càng được sử dụng rộng rãi trong điều trị Basedow Ở miền Bắc Việt Nam, năm 1978 lần đầu tiên tại khoa Y học hạt nhân Bệnh viện Bạch Mai, 131I đã được sử dụng để điều trị Basedow Trong cả nước có nhiều cơ sở

Y học hạt nhân đã áp dụng phương pháp điều trị này điều trị cho hàng ngàn bệnh nhân Basedow đạt kết quả tốt

Tuy nhiên, cho đến nay ở nước ta các nghiên cứu mới chỉ là những những thông báo kết quả điều trị bệnh Basedow bằng 131I mà chưa có nghiên cứu nào tiến hành một cách đầy đủ tổng kết đánh giá hiệu quả, tính an toàn của phương pháp, vai trò của TRAb, TPOAb trong theo dõi kết quả điều trị Quy trình điều trị do đó cũng chưa được thống nhất, mỗi cơ sở y học hạt nhân tiến hành điều trị theo cách riêng của mình Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm các mục đích sau:

1 Đánh giá hiệu quả và tác dụng không mong muốn của phương pháp điều trị bệnh Basedow bằng 131 I.

2 Biến đổi nồng độ TRAb, TPOAb trước và sau điều trị Basedow bằng 131 I

Chương 1TỔNG QUAN

1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUYẾN GIÁP

1.1.1 Giải phẫu bình thường tuyến giáp

Tuyến giáp trạng được đặt tên từ chữ Hy Lạp: thyreos (áo giáp), eidos (hình dạng) Tuyến có hình chiếc áo giáp thời xưa, hoặc hình cánh bướm Tuyến giáp nằm ở vùng cổ, trước khí quản, giữa sụn thanh quản và khía hình

V phần trên xương ức Nó là một tuyến nhỏ, trọng lượng ở người trưởng thành trung bình khoảng 12 - 20 g []

Về cấu trúc, tuyến giáp gồm 2 thuỳ nối với nhau bởi eo tuyến, ở một số người có thêm thuỳ tháp nhỏ nằm giữa 2 thuỳ Eo tuyến nằm trước sụn nhẫn Thuỳ phải thường to hơn thuỳ trái Tuyến giáp được nhiều mạch máu nuôi dưỡng, tổ chức tuyến thường mềm

Mạch nuôi tuyến giáp gồm 2 động mạch giáp trên (nhánh động mạch cảnh) và 2 động mạch giáp dưới (nhánh động mạch dưới đòn) Các tĩnh mạch tuyến giáp đổ về thân tĩnh mạch cánh tay Nhánh bạch huyết trên và bên đổ vào giải cảnh trong, nhánh dưới đổ vào giải quặt ngược và cảnh trong []

1.1.2 Mô học tuyến giáp bình thường

Về cấu trúc mô học, người ta phân chia thành hai loại: mô giáp bình thường với các nang chứa đầy keo và mô giáp với các tế bào C Tuyến giáp trưởng thành là một tuyến nội tiết kiểu túi có đường kính 0,2 - 0,9 mm, ở người có khoảng 2-3 x 107 túi (nang tuyến) chứa chất dạng keo (colloid) Chất keo trong nang tuyến giáp chính là thyreoglobulin, do các tế bào tuyến của thành nang tuyến tạo nên Đây là một protein tiền chất của nội tiết tố tuyến giáp, bắt màu acid, bản chất hoá học là một loại glycoprotein, có trọng lượng

phân tử 660.000, xen kẽ giữa tế bào nang và màng đáy còn có tế bào cận nang Các tế bào nang tuyến giáp được phân cực mặt nền tiếp cận với dòng máu và mặt đỉnh tiếp cận với lòng nang Nhu cầu tăng nội tiết tố tuyến giáp thường được báo hiệu bởi kích giáp tố liên kết với thụ thể của nó trên bề mặt nền của tế bào nang, làm cho tái hấp thu Tg (Thyroglobulin) từ lòng nang vào

và ly giải protein trong tế bào để tạo ra nội tiết tố tuyến giáp và đưa vào vòng tuần hoàn ngoại vi [], [], []

Ảnh 1.1 Mô tuyến giáp bình thường với các nang và keo []

Ảnh 1.2 Mô tuyến giáp với hình tế bào C []

1.1.3 Sinh lý học tuyến giáp

Chức năng chính của nội tiết tố tuyến giáp là phát triển cơ thể và biệt hoá tổ chức, làm cho sụn liên hợp chuyển thành xương, thúc đẩy sự trưởng thành, phát triển của não trong thời kỳ bào thai và trong những năm đầu sau khi sinh; tham gia vào quá trình điều hoà chuyển hoá của tế bào, kích thích sự phát triển, hoàn thiện hệ thần kinh, điều hoà thần kinh giao cảm, phó giao cảm, điều hoà thân nhiệt, nhịp tim; tác động đến hoạt động của tuyến sinh dục

và tuyến sữa Các tế bào biểu mô tuyến giáp tiết hormon thyroxine (T4) và Triiodo-thyronine (T3) Cả 2 loại hormon này có chức năng tăng các hoạt động chuyển hoá của tế bào, tăng tốc độ các phản ứng hoá sinh, tăng sử dụng oxy, chuyển hoá cơ sở, phát triển cơ thể, trí tuệ và biệt hoá tổ chức Làm tăng quá trình tổng hợp, đồng hoá protein, tác dụng lên chuyển hoá lipid, glucid, có ảnh hưởng đến hệ tim mạch, tiêu hoá, xương khớp, thần kinh [], [], []

Hoạt động của tuyến giáp được duy trì bình thường nhờ cân bằng hoạt động của trục hypothalamus (dưới đồi), thùy trước tuyến yên và tuyến giáp TRH (thyrotropin releasing hormone) tiết ra từ dưới đồi, tác dụng kích thích tuyến yên và bị kìm hãm bởi cơ chế phản hồi của nội tiết tố tuyến giáp Hệ thống nội tiết - thần kinh cũng tác động tới chức năng tuyến giáp TSH (thyroid stimulating hormone) kích thích tổng hợp, giải phóng các hormon T3,

T4 vào máu ngoại vi và kích thích tế bào tuyến phát triển Tăng tiết TSH quá mức sẽ dẫn đến tăng kích thước tuyến giáp (sinh bướu) [],[]

Quá trình sinh tổng hợp các hormon giáp (T3, T4) qua các bước []:

- Bắt giữ iod:

Iode trong thức ăn, nước uống vào cơ thể bằng bất kỳ con đường nào đều được hấp thu vào máu dưới dạng iođua (I-), sau đó theo máu tuần hoàn tới tuyến giáp và bị giữ lại trong các tế bào tuyến Đây là một quá trình vận chuyển tích cực ngược gradien nồng độ, tuyến giáp như một cái bơm iod

Nồng độ iod ở tuyến giáp có thể cao hơn nồng độ của nó trong máu hàng trăm, hàng ngàn lần tuỳ thuộc vào tình trạng chức năng tuyến giáp

Hấp thu iod được thực hiện nhờ chất đồng chuyển (symporter - NIS), đây là một protein gồm 643 acid amin, được tiết ở màng nền của tế bào nang giáp NIS được tiết nhiều ở tuyến giáp, ngoài ra còn có ở tuyến nước bọt, trong sữa và nhau thai với mức độ thấp Cơ chế vận chuyển iod được điều khiển rất tốt, cho phép thích ứng với những thay đổi trong cung cấp dinh dưỡng Nồng độ iod thấp làm tăng NIS và kích thích hấp thu; nồng độ iod cao

ức chế NIS và kiềm chế hấp thu NIS tăng cao trong bệnh Basedow, UTTG thể biệt hoá; giảm trong viêm tuyến giáp, Hashimoto, Adenoma, UTTG thể không biệt hoá []

- Hữu cơ hoá iod []:

Sau khi được bắt giữ trong tế bào tuyến, nhờ enzym đặc hiệu, iod nhanh chóng oxy hóa: Iođua hấp thu vào sẽ chuyển thành iod, gắn vào các phân

tử tyrosine liên kết với thyroglobulin Thyroglobulin được tạo ra bởi các ribosom

và được chuyển tới vùng viền bàn chải, ở đó sẽ xảy ra quá trình iod hoá

+ 1 phân tử iod gắn với tyrosine sẽ tạo ra monoiodotyrosine (MIT).+ 2 phân tử iod gắn với tyrosine sẽ tạo ra diiodotyrosine (DIT)

Quá trình này diễn ra rất nhanh, trong vòng vài phút sau khi iođua bị bắt giữ Bước này được kích thích bởi TSH và bị phong bế bởi methimazole, propylthiouracil, sulfonamide, aminobenzene, lithium Dư thừa iod và thức ăn

có các chất sinh bướu cũng kìm hãm quá trình tạo MIT, DIT

+ Ghép cặp iodotyrosine: nội tiết tố T4 được tạo thành từ 2 phân tử DIT

và T3 được tạo thành từ MIT + DIT Toàn bộ quá trình sinh tổng hợp các hormon giáp được thực hiện trên phân tử Tg, sau đó các hormon này được dự trữ trong lòng các nang tuyến giáp Để thực hiện quá trình ghép cặp, cần có

peroxydase và một số enzym khác chưa được xác định rõ Các yếu tố kích thích, kìm hãm cũng giống như bước hữu cơ hoá.

- Giải phóng nội tiết tố:

+ Nhờ có các protease, T4 và T3 được tách ra và giải phóng vào tuần hoàn Bước này được kích thích bởi TSH và bị kìm hãm bởi dư thừa iod Yếu

tố quan trọng và cần thiết cho các bước này là TSH TSH có tác dụng điều hoà chức năng tuyến giáp qua thụ cảm thể TSH-R [], [], []

+ T4 giải phóng ra dưới dạng tự do (fT4) sẽ gắn ngay với globulin liên kết thyroxin (TBG) để tạo thành T4 -TBG (TBG = thyroxin binding globulin):

fT4 + TBG = T4 -TBG

Trong huyết thanh còn có các protein khác gắn với nội tiết tố tuyến giáp như albumin, thyroxin binding prealbumin nhưng ái lực của nó với thyroxin thấp hơn TBG, nên trong thực tế có thể coi tất cả thyroxin trong tuần hoàn là gắn với TBG Tổng T4 là bao gồm cả fT4 và T4 liên kết TBG Vì T4 liên kết TBG lớn hơn FT4 hàng nghìn lần, nên kiểm định tổng T4 có thể coi như kiểm định T4-TBG Như vậy, tổng T4 tăng có thể do tăng T4 như trong bệnh cường giáp hoặc tăng TBG như khi phụ nữ có thai (không cường giáp) []

+ Tuyến giáp còn giải phóng một lượng nhỏ T3 vào tuần hoàn T3 gắn vào TBG và các protein liên kết khác nên tổng T3 cũng tăng và giảm theo nồng độ TBG và theo chức năng của tuyến giáp Khoảng 70 - 80% T3 trong tuần hoàn là từ quá trình khử iod ở T4 ngoại vi mà tạo thành []

+ Người ta cho rằng, T4 khi vào tế bào sẽ chuyển thành T3 và T3 mới là nội tiết tố chính phát huy tác dụng Nồng độ T3 trong máu không phải là nồng

độ T3 trong tế bào, vì vậy chỉ là một dấu hiệu nghèo nàn, không phản ánh trung thực trạng thái chuyển hoá của bệnh nhân hoặc chức năng của tuyến giáp Hơn nữa, tương quan giữa TSH huyết thanh và nồng độ T3 thấp, không đáng tin cậy []

1.2 BỆNH BASEDOW

1.2.1 Định nghĩa và tần suất

Basedow là bệnh cường chức năng tuyến giáp, bướu giáp phì đại lan tỏa do kháng thể kích thích trực tiếp thụ thể tiếp nhận TSH gây tăng nồng độ hormon giáp trong máu Kháng thể này tác động như một chủ vận của TSH Bệnh Basedow là nguyên nhân chủ yếu của cường giáp Basedow đặc trưng bởi cường chức năng, phì đại và quá sản tuyến giáp kèm theo Bệnh thường gặp và

là một trong những bệnh có cơ chế tự miễn Bệnh có nhiều tên gọi khác nhau: bệnh Graves (Graves' disease); bệnh Basedow (Basedow's disease); bệnh Parry (Parry's disease); bệnh bướu giáp có lồi mắt; bệnh cường chức năng giáp do miễn dịch [], []

Basedow là bệnh nội tiết phổ biến trong các bệnh nội khoa nói chung

và các bệnh nội tiết nói riêng Tại Mỹ, tỷ lệ người mắc Basedow chiếm 0,02 - 0,4% dân số, còn các vùng miền Bắc nước Anh tỷ lệ này lên đến 1% Tại Việt Nam, tỷ lệ người mắc bệnh Basedow khá cao, chiếm từ 10-39% những người

có bướu giáp đến khám tại bệnh viện Theo Lê Huy Liệu, bệnh chiếm 45,8% trong các bệnh nội tiết và 2,6% trong các bệnh nội khoa tại bệnh viện Bạch Mai Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, song phần lớn ở lứa tuổi lao động và trên 80%

là phụ nữ, đặc biệt là phụ nữ trẻ từ 21 - 30 tuổi [], [], []

1.2.2 Nguyên nhân

- Trước đây Basedow được coi là hậu quả của tổn thương trục điều hoà tuyến giáp - tuyến yên - dưới đồi Ngày nay, người ta hiểu khá chi tiết về nguyên nhân sinh bệnh của Basedow là một bệnh tự miễn

- Ở người có cơ địa di truyền, những rối loạn tự miễn xảy ra do tác động của các yếu tố môi trường (nhiễm trùng, stress) Các stress như chuyện tang tóc, bất hoà, xung đột gia đình, buồn phiền liên tiếp, hoàn cảnh éo le,

căng thẳng nhiều trong học hành, thi cử gây ảnh hưởng sâu sắc đến tâm lý của người bệnh, căng thẳng thần kinh kéo dài có thể dẫn đến phát sinh Basedow Bệnh có thể xảy ra sau các bệnh nhiễm vi khuẩn, virus như: cúm, viêm họng, viêm phế quản, sởi, ho gà , chiếm 17-20%[], [].

Rối loạn miễn dịch (miễn dịch tế bào, miễn dịch dịch thể) gây tổn thương các tế bào tuyến giáp, có vai trò quan trọng trong sự khởi phát bệnh

Đã có nhiều công trình nghiên cứu về nguyên nhân của Basedow, nhưng cho đến nay vẫn chưa xác định được một cách chính xác nguyên nhân gây bệnh Xander G., Natalie S., Erik E (2009) [] nghiên cứu cho biết Basedow do nhiều nguyên nhân, trong đó khoảng 2/3 do di truyền, 20% do các yếu tố môi trường Các yếu tố như stress, hút thuốc lá, dùng quá nhiều iod

và một số loại thuốc được biết đến là nguyên nhân sinh bệnh Basedow Nhiều nghiên cứu cho thấy không có nguyên nhân nào là duy nhất mà có thể gồm những yếu tố sau [], []:

- Chấn thương (stress) tinh thần

- Căng thẳng thần kinh kéo dài

- Uống hoặc ăn nhiều thức ăn có chứa iod kéo dài

- Yếu tố di truyền

- Một số yếu tố khác

Người ta thấy rằng bệnh Basedow thường gặp ở phụ nữ hơn nam giới,

ở những người cường giao cảm (dễ cảm xúc, tinh thần không ổn định, hay hồi hộp ) Ngoài ra bệnh hay xảy ra ở những giai đoạn sinh lý đặc biệt của phụ

nữ (tuổi dậy thì, chửa đẻ, sảy thai, mãn kinh )

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh

Cho tới nay, cơ chế bệnh sinh vẫn chưa hoàn toàn sáng tỏ, nhưng người

ta thấy rằng trong bệnh Basedow có tăng nồng độ các hormon tuyến giáp Có một số luận thuyết sau giải thích hiện tượng trên

- Rối loạn điều hoà trục dưới đồi - tuyến yên - tuyến giáp:

Giả thuyết này dựa trên cơ sở ảnh hưởng của những yếu tố thần kinh, tâm thần tới sự xuất hiện bệnh hoặc thường gặp bệnh ở một số giai đoạn trong đời sống dậy thì, thai nghén, mãn kinh Đây là những thời điểm hệ dưới đồi - tuyến yên hoạt động quá mức làm tiết nhiều TSH

Tuy nhiên có nhiều lý do bác bỏ thuyết trên vì bệnh Basedow có thể xuất hiện và tồn tại ở cả những bệnh nhân suy thuỳ trước tuyến yên hoặc ở những bệnh nhân đã cắt bỏ tuyến yên, điều trị tuyến yên bằng phẫu thuật hay bằng phóng xạ không làm giảm cường giáp

Trong bệnh Basedow ngoài sự tăng các hormon giáp, người ta còn thấy xuất hiện một số các yếu tố khác như tự kháng thể kháng tuyến giáp và nhiều yếu tố miễn dịch khác

- Cơ chế tự miễn dịch trong cơ thể:

Theo quan điểm miễn dịch học, bệnh Basedow được coi là một rối loạn

tự miễn dịch cơ quan đặc hiệu (Organspecific Autoimmune Disorder) [] với đặc điểm có kháng thể kháng thụ thể TSH (TSH receptor antibody), kháng thể này kích thích tuyến giáp như sự kích thích đặc hiệu của TSH, được gọi là kháng thể kích thích tuyến giáp (Thyroid Stimulating Antibody) [], []

Năm 1956, Adams và Purves đã phát hiện thấy trong huyết thanh bệnh nhân cường giáp do bệnh Basedow có một chất với hoạt tính kích thích tuyến giáp nhưng khác hẳn khi so với TSH của tuyến yên ở chỗ chúng hoạt động chậm []

Từ năm 1960, người ta đưa ra thuật ngữ chất kích thích tuyến giáp hoạt động kéo dài (Long-acting thyroid stimulator-LATS) Sau đó Kriss và cs (1964) xác định LATS là một loại IgG Người ta chỉ phát hiện thấy LATS ở khoảng 50% bệnh nhân Basedow, vì vậy vẫn còn nghi ngờ vai trò của nó trong bệnh sinh Basedow Không phát hiện được LATS ở một nửa số bệnh nhân Basedow do phương pháp hiện có độ nhạy quá thấp [], [], []

Chất bảo vệ LATS của tuyến giáp gọi là LATS - Protector (LATS- P),

có ở 90% người bị bệnh Basedow [] LATS-P ngăn cản sự hấp thu hoạt động của LATS bởi các phần riêng biệt của tuyến giáp ở người Các IgG cố định vào thụ thể TSH sẽ làm cho hệ thống adenylat cyclase-AMP vòng của tuyến giáp hoạt hóa và làm toàn bộ chức năng tuyến giáp hoạt động Các tự kháng thể này được sản sinh bởi các tế bào lympho B, xuất hiện ở những người có bản chất dễ mắc các bệnh tự miễn dịch đáp ứng lại sự kích thích của tế bào lympho T đặc hiệu, hoặc do hủy hoại cấu trúc của màng tuyến giáp (lúc này trở thành kháng nguyên) hoặc do rối loạn điều hòa miễn dịch

Có thể phát hiện các loại kháng thể trên bằng phương pháp kích thích tuyến giáp cả in vivo và in vitro bằng kỹ thuật điều biến thụ thể Nếu dùng kỹ thuật kích thích tuyến giáp in vivo hoặc in vitro kháng thể thường được gọi là kháng thể kích thích tuyến giáp (Thyroid Stimulating Antibody: TSAb) Nếu dùng kỹ thuật điều biến thụ thể thì kháng thể phát hiện được có tên là kháng thể ức chế gắn TSH (TSH binding inhibition antibodies: TBIAb) Tên chung cho cả loại này là kháng thể kháng receptor TSH (TSH receptor antibodies - TRAb) [], [], []

Người ta chứng minh được rằng cường chức năng tuyến giáp trong bệnh Basedow thực sự là do TSAb Sau khi gắn với receptor của TSH thì kháng thể này tác động như một chủ vận TSH (TSH - agonist) kích thích hoạt động của adenylate cyclase và tạo nên AMP vòng Ngoài tác dụng kéo dài của nó, đáp ứng của tế bào tuyến giáp giống như đáp ứng do kích thích của TSH [] Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy TSAb có thể qua được rau thai nên những đứa trẻ sinh ra từ những người mẹ có nồng độ TSAb cao trong thời kỳ mang thai dễ

bị cường giáp sơ sinh, tình trạng này chỉ kéo dài khi kháng thể còn lưu hành trong máu []

Sato K., Yoshid K và một số tác giả [], [], [] đã nghiên cứu các globulin miễn dịch của bệnh nhân Basedow chưa điều trị có hoặc không có kháng thể TRAb Các tác giả nhận thấy không phải tất cả bệnh nhân chưa điều trị đều có TRAb dương tính TRAb có giá trị chẩn đoán đánh giá kết quả điều trị Basedow khá đặc hiệu.

Morgenthaler (2000) [] thấy TSH receptor là một trong những tự kháng nguyên có trong các bệnh tuyến giáp tự miễn Các tự kháng thể chống lại kháng nguyên này (TRAb chẳng hạn) là yếu tố quan trọng gây ra các biểu hiện lâm sàng của Basedow Moris J và CS (2000) [] cho rằng nguyên nhân gây Basedow là do sự có mặt của các tự kháng thể kháng TSH receptor Có thể dùng TRAb để chẩn đoán phân biệt với một số bệnh tuyến giáp khác như bướu nhân độc, viêm tuyến giáp bán cấp, nhiễm độc giáp do iod

Trong bệnh Basedow người ta còn thấy có sự xuất hiện lạc chỗ kháng nguyên HLA - DR trên bề mặt màng tế bào nền của tuyến giáp, hậu quả là tế bào tuyến giáp trở thành tế bào trình diện kháng nguyên thứ cấp và kích thích tế bào lympho B sản xuất TSAb [], []

Volpe R (1994) [] nghiên cứu thấy sự thiếu hụt của cơ quan đặc hiệu và không đặc hiệu, trong đó có các yếu tố môi trường (stress, nhiễm trùng, chấn thương ) làm giảm cả số lượng và chức năng tế bào lympho T ức chế (Ts)), kết quả là làm giảm ức chế tế bào lympho T hỗ trợ (Th) trực tiếp cơ quan tuyến giáp, các Th đặc hiệu này khi có mặt kháng nguyên đặc hiệu thì một mặt sản xuất ra γ interferon (IFNγ), mặt khác kích thích tế bào lympho B đặc hiệu sản xuất ra kháng thể kích thích tuyến giáp (TSAb) từ đó kích thích các thụ thể TSH làm tăng tổng hợp hormon giáp và làm tăng trình diễn kháng nguyên tuyến giáp IFN

là nguồn gốc của hiện tượng trình diễn kháng nguyên HLA-DR trên bề mặt tuyến giáp, tác dụng này sẽ tăng lên nhờ TSAb và TSH Kết quả của quá trình

này là các tế bào tuyến giáp trở thành các tế bào trình diện kháng nguyên, tham gia kích thích các tế bào lympho Th đặc hiệu nên sẽ duy trì quá trình của bệnh.

Ngoài ra, các hocmon giáp tăng cao sẽ tác động lên các lympho Th cả về chức năng và số lượng, kích thích các lympho Th và cứ như vậy theo một vòng luẩn quẩn làm cho bệnh ngày một tăng thêm Tuy nhiên, nếu không có sự bất thường về các tế bào lympho Ts đặc hiệu thì vòng luẩn quẩn liên tục này sẽ không xảy ra và bệnh sẽ kết thúc [], []

và di truyền là 2 cơ chế liên kết hữu cơ với nhau, không thể thiếu yếu tố nào trong cơ chế bệnh sinh của bệnh Basedow [], []

1.3 CHẨN ĐOÁN BASEDOW

1.3.1 Chẩn đoán lâm sàng

- Bướu giáp:

Bướu giáp là triệu chứng hầu như bao giờ cũng có (> 90% các trường hợp)

và ở các mức độ khác nhau Thường là bướu giáp mạch lan tỏa: sờ có rung miu, nhẵn, mật độ mềm, di động theo nhịp nuốt, thông thường thuỳ phải to hơn thuỳ trái, nghe có tiếng thổi liên tục hoặc tiếng thổi tâm thu Mật độ hơi chắc, sờ nắn không đau, da vùng tuyến giáp bình thường Đôi khi là bướu hỗn

hợp: trong tuyến giáp phì đại có 1 hay nhiều nhân, ranh giới tương đối rõ Bướu có thể to vòng quanh khí quản (bướu hình nhẫn) dễ chèn ép gây khó thở [], [].

- Rối loạn chuyển hoá:

Uống nhiều, ăn nhiều, mau đói Đa số gầy sút cân Đây là triệu chứng thường gặp Thường gầy sút 4 - 6 kg trong 1-2 tháng Đôi khi gầy 1-2kg/1 tháng khiến bệnh nhân ít chú ý Khoảng 50% có rối loạn tiêu hoá dạng tiêu chảy không kèm đau quặn, loạn dưỡng lipit, protit trong gan, ăn khó tiêu, đi ngoài phân nát ngày 2-3 lần, đôi khi bị ỉa chảy Biểu hiện này là do tăng nhu động ruột và giảm tiết của các tuyến ống tiêu hóa [], []

- Triệu chứng tim mạch:

Biểu hiện chủ yếu của nhiễm độc giáp, đa dạng:

+ Dấu hiệu cơ năng: hồi hộp đánh trống ngực, cảm giác tức ngực hoặc đau ngực không rõ ràng, đôi khi có biểu hiện khó thở

+ Dấu hiệu thực thể:

Biểu hiện tim mạch: rối loạn chức năng tim mạch là những thay đổi xuất hiện sớm, rõ nét nhất Bệnh nhân hay hồi hộp, có những cơn đánh trống ngực hoặc đau vùng trước tim Nhịp tim nhanh là triệu chứng sớm nhất và hầu như bao giờ cũng có Mạch nhanh thường xuyên, kể cả lúc nghỉ, ngủ Nếu mức độ nặng, mạch có thể lên tới 140 lần/phút hoặc hơn nữa Có thể gặp nhịp nhanh kiểu Bouveret, nhịp nhanh trên thất Đa số là nhịp nhanh xoang, song có thể loạn nhịp dưới dạng ngoại tâm thu nhĩ hoặc thất Huyết áp tâm thu có thể tăng, huyết áp tâm trương bình thường hoặc giảm làm hiệu số huyết

áp rộng ra Nghe tim có thể thấy tiếng T1 đanh ở mỏm tim, T2 đanh tách đôi ở đáy, thường có tiếng thổi tâm thu cơ năng Trên điện tim tăng biên độ các sóng P, R, T, chỉ số Sokolov - Lyon thất trái (+) mà không có dày thất trái

Bệnh nặng sẽ có các triệu chứng của suy tim, tùy từng mức độ mà có các biểu hiện lâm sàng khác nhau [], [].

Rung nhĩ là biến chứng có thể gặp trong nhiễm độc giáp Khác với rung nhĩ do các bệnh tim mạch, rung nhĩ do cường chức năng tuyến giáp lúc đầu chỉ là kịch phát trong thời gian ngắn, sau đó tái phát nhiều lần trở nên thường xuyên Rung nhĩ do Basedow thường gặp ở bệnh nhân cao tuổi hoặc trên nền bệnh tim mạch đã có trước

Tác động gián tiếp của hormon giáp lên chức năng tim gây thay đổi huyết động ngoại biên: tăng thể tích máu và hồng cầu, tăng nhịp tim, rút ngắn thời gian trao đổi chất (dịch) ở mô; tăng tiền gánh; tăng cung lượng tim; thay đổi chức năng tâm thu và tâm trương thất trái; nhịp tim nhanh, suy tim

- Thay đổi về tâm thần kinh

+ Bệnh nhân thường mất ngủ, dễ bị kích thích, dễ xúc động, hay cáu gắt, luôn bồn chồn Giảm khả năng chú ý, thiếu tập trung, giảm trí nhớ, thường xuyên mệt mỏi, thay đổi tính tình, nói nhiều, bất an

+ Rối loạn thần kinh ngoại vi: run đầu chi, nhất là run tay với tần số nhanh Có thể đặt tờ giấy lên 2 bàn tay để quan sát Thường là run toàn thân nhưng kín đáo, khó phát hiện Để bệnh nhân đứng bằng đầu mũi bàn chân sẽ thấy rõ hơn Khi nặng thành triệu chứng múa vờn, đi đứng thất điều không vững [], [ ]

+ Rối loạn thần kinh thực vật: thỉnh thoảng có những cơn bốc hỏa do rối loạn thần kinh vận mạch với biểu hiện đỏ và nóng mặt, toát mồ hôi Lòng bàn chân, bàn tay luôn ẩm ướt, tăng thân nhiệt, da luôn nóng ẩm, cảm giác sợ nóng Phản xạ gân xương có thể bình thường, tăng hoặc giảm []

- Các triệu chứng ở mắt:

Cũng là dấu hiệu cơ bản trong bệnh Basedow Mắt long lanh, lồi mắt, thường gặp 20-30% các trường hợp [] Thường lồi 2 bên, nhưng cũng có

trường hợp chỉ lồi 1 bên Cơ chế lồi mắt cho đến nay vẫn chưa hoàn toàn sáng

tỏ, song nhiều tác giả cho rằng đó là do rối loạn thần kinh giao cảm, đặc biệt

là các hạch thần kinh giao cảm cổ làm co cơ nâng mi mắt gây rộng khe mắt và dẫn đến lồi mắt Phù nề và tăng sinh tổ chức đệm sau nhãn cầu

Ngày nay, để mô tả các triệu chứng ở mắt của bệnh Basedow, người ta thường sử dụng bảng phân loại của Werner [], []

Bảng 1.1 Biểu hiện ở mắt bệnh nhân Basedow

0 Không có biểu hiện

1 Co cơ mi trên (dấu hiệu Dalrymple, Von Graefe, stare )

2 Tổn thương phần mềm ở hốc mắt (phù mi mắt)

3 Lồi mắt > 3mm khi đo độ lồi

4 Tổn thương cơ vận nhãn: cơ thẳng dưới, cơ thẳng giữa

5 Tổn thương giác mạc: viêm

6 Tổn thương dây thần kinh thị giác

- Phù niêm trước xương chày:

Là triệu chứng thường dễ bị bỏ qua khi thăm khám

- Rối loạn tiêu hoá:

Trên 50% bệnh nhân Basedow có các triệu chứng rối loạn tiêu hoá như

ăn khó tiêu, đi lỏng phân nát Nguyên nhân là do tăng nhu động ruột và giảm chức năng tiết của các tuyến ống tiêu hoá [], []

+ Dưới tác dụng của hormon giáp sẽ làm tăng chuyển hoá cortisol, tăng tiết ACTH ở tuyến yên Nếu bệnh nặng thì chức năng tuyến thượng thận suy giảm

+ Có thể có cường sản tuyến ức và hệ thống lympho, hay gặp ở tuổi thiếu niên, dậy thì

1.3.2.1 Đo độ tập trung 131 I tại tuyến giáp

Phương pháp được tiến hành nhằm đánh giá tình trạng bắt iod của tuyến giáp, bằng cách cho bệnh nhân uống 5-15 µCi, sau đó đo, tính toán % độ tập trung 131I tại tuyến Theo các tác giả thì độ tập trung ở thời điểm 2 giờ từ 10-20%; 6 giờ từ 15-30% và 24 giờ từ 30-40% [], [] Trong trường hợp cường chức năng tuyến giáp thì độ tập trung 131I tăng cao Nếu tăng cao ở thời điểm đầu, rồi giảm nhanh trở về bình thường tạo nên một góc thoát trên biểu đồ

là biểu hiện tình trạng nặng của bệnh Độ tập trung 131I tăng khi có tình trạng đói iod và ngược lại, ngày nay do phủ muối iod nên độ tập trung iod

ở người bình thường và Basedow đều có xu hướng giảm [], []

1.3.2.2 Xét nghiệm T 3 , T 4 và TSH

- Định lượng hormon tuyến giỏp trong huyết thanh là xột nghiệm cú độ chớnh xỏc cao Cú thể định lượng bằng phương phỏp miễn dịch phúng xạ (Radioimmuno Assay - RIA) hoặc phương phỏp miễn dịch enzym (ELISA), húa phỏt quang

Bảng 1.2 Nồng độ T 3 , T 4 , TSH trong huyết thanh ngời Việt Nam

Bảng 1.3 Nồng độ fT 3 và fT 4 ở ngời Việt Nam trưởng thành[]

tăng đơn độc T3 mà T4 trong phạm vi bình thường được gọi là nhiễm độc giáp do T3 (T3 - thyrotoxicosis) Nếu chỉ tăng T4 mà T3 trong giới hạn bình thường, ta có nhiễm độc giáp do T4 (T4- thyrotoxicosis) [], []

- Một số bệnh và một số yếu tố ngoài tuyến giáp ảnh hưởng đến hàm lượng T3, T4 toàn phần như bệnh gan (viêm gan virus, viêm gan mãn tính, xơ gan ), bệnh thận (viêm thận mãn tính, hội chứng thận hư ), suy dinh dưỡng, thai nghén, hoặc một số thuốc (amiodaron, diazepam, rifamixin ) Để chẩn đoán xác định và phân biệt trong những trường hợp này, cần cho làm xét nghiệm fT4 và TSH, vì fT4 và TSH thường chỉ thay đổi khi có các bệnh lý thực sự tại tuyến giáp []

- Cường giáp (hyperthyroidism), điển hình là bệnh Basedow []

+ T3 toàn phần: thường tăng ở 80 - 90% các trường hợp Nhiễm độc giáp do T3 gặp ở khoảng 2% các trường hợp cường giáp, bệnh cảnh lâm sàng giống như Basedow Đối với chẩn đoán Basedow, định lượng T3 quan trọng hơn vì có thể cường giáp chỉ tăng T3 mà T4 không tăng Sau khi điều trị thì T3 thay đổi sớm hơn T4 và thay đổi sớm hơn triệu chứng lâm sàng

+ T4 toàn phần: tăng ở khoảng 80% trường hợp T3 có giá trị chẩn đoán cao hơn T4, vì T4 trong máu ngoại vi chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố khác nhau Chẳng hạn bệnh nhân ốm yếu, già cả hoặc cả 2 yếu tố do sự ức chế chuyển T4 - T3, nên T4 tăng cao nhưng T3 bình thường, hoặc thấp

+ fT4: tăng trong đại đa số các trường hợp cường giáp Do vậy, để chẩn đoán xác định cường giáp, cần chỉ định xét nghiệm fT4 fT3 thường cũng tăng cao, tuy nhiên, thường không làm xét nghiệm vì 80% T3 từ T4 chuyển sang, chỉ 20% T3 do tuyến giáp trực tiếp sản xuất ra

+ TSH (định lượng bằng IRMA): hàm lượng giảm thấp ở các trường hợp cường giáp Đây là xét nghiệm quan trọng nhất, TSH thấp mới thực sự là

có cường giáp Khi điều trị cường giáp, TSH thường thay đổi chậm hơn so

với T4, T3 Vì vậy, TSH là một chỉ tiêu đánh giá kết quả cường giáp trở về bình giáp sau điều trị chính xác và trung thực hơn.

1.3.2.3 Kháng thể kháng receptor của TSH

TRAb (TSH receptor Antibodies): kích thích tuyến giáp như sự kích thích đặc hiệu của TSH Nhiều nghiên cứu cho thấy TRAb có vai trò quan trọng trong

cơ chế bệnh sinh của bệnh Basedow Cho đến nay, nhiều công trình nghiên cứu

về TRAb trên thực nghiệm cũng như trên người đã được tiến hành

Để phát hiện khả năng của kháng thể trong việc ức chế gắn TSH vào các thụ thể đặc biệt, người ta đã dùng kỹ thuật điều biến thụ thể Bằng thực nghiệm người ta thấy rằng nếu tổ chức tuyến giáp được lấy ra từ bệnh nhân Basedow khi phẫu thuật, ghép vào chuột không còn tuyến ức, thì nhu mô tuyến giáp đang bị cường sản sẽ sớm trở lại bình thường (vì yếu tố kích thích không còn) Ngược lại, tổ chức được ghép này sẽ trở lại tình trạng cường sản khi ta cho TSAb cho con vật Điều đó cho thấy vai trò của TSAb trong cơ chế bệnh sinh Basedow TSAb là sản phẩm do tế bào lympho B tạo ra Việc định lượng các kháng thể kháng receptor dành cho TSH đã mang lại thông tin hữu ích cho chẩn đoán, tiên lượng các bệnh tuyến giáp tự miễn cũng như trong bệnh cường giáp trạng [], []

Nhiều nghiên cứu các bệnh nhân cường giáp thường có kết quả dương tính với phản ứng kích thích tuyến giáp và phản ứng ức chế gắn TSH Các tác giả cũng đã nghiên cứu các globulin miễn dịch của các bệnh nhân Basedow chưa điều trị có hoặc không có kháng thể kháng receptor TSH (TRAb) Kết quả cho thấy TRAb không phải lúc nào cũng dương tính ở bệnh nhân Basedow chưa được điều trị Tổ chức tuyến giáp của bệnh nhân Basedow bị kích thích bởi các IgG với lượng ít nhất 0,8 mU/ml của lợn (hay khoảng 5 mU/ml TSH của người []

Bruin T [] nhận thấy bệnh Basedow được đặc trưng bởi sự có mặt của TRAb, do đó TRAb có giá trị chẩn đoán đánh giá kết quả điều trị khá đặc hiệu Morgenthaler N.G (2000) [] nghiên cứu thấy TSH receptor là một trong những tự kháng nguyên có trong các bệnh tuyến giáp tự miễn, các tự kháng thể chống lại kháng nguyên này (chẳng hạn như TRAb) là yếu tố quan trọng gây ra các biểu hiện lâm sàng của bệnh Basedow

Tuy nhiên TSH receptor là một trong những tự kháng nguyên có trong các bệnh tuyến giáp tự miễn, các tự kháng thể chống lại kháng nguyên này là yếu tố quan trọng gây ra các biểu hiện lâm sàng của bệnh Basedow Nhiều nghiên cứu cho thấy cường chức năng tuyến giáp trong bệnh Basedow thực sự

là do TRAb Nồng độ TRAb của các bệnh nhân Basedow thường tăng rất cao (nhiều khi gấp hàng trăm lần so với bình thường) trước điều trị, nhất là ở những bệnh nhân còn cường giáp, sau điều trị bằng thuốc kháng giáp hoặc phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp, TRAb giảm mạnh Giá trị nồng độ TRAb trong cường giáp tự miễn rất khác nhau do ở các vùng địa lý khác nhau và điều kiện định lượng ở các labo khác nhau Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy nồng độ kháng thể tự miễn kháng receptor của TSH cao trở lại là dấu hiệu khẳng định có tái phát của bệnh Morris J và cs [] cho rằng nguyên nhân gây

ra bệnh Basedow là do sự có mặt của tự kháng thể kháng lại TSH receptor

Có thể sử dụng TRAb để chẩn đoán phân biệt với một số bệnh tuyến giáp khác như bướu nhân độc, viêm tuyến giáp bán cấp, nhiễm độc giáp do iode Nhưng trong nhiều trường hợp các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng đã đủ

để chẩn đoán xác định, khi đó TRAb chỉ có giá trị theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị Các tác giả cũng nhận thấy TRAb (+) trong thời kỳ thai nghén là dấu hiệu nguy cơ đối với thai nhi Việc định lượng TRAb vào quý thứ 3 của thời kỳ thai nghén ở các phụ nữ Basedow có thể giúp theo dõi và xử trí kịp thời những rối loạn, bất thường nội tiết tuyến giáp của thai nhi

Trước điều trị 80% bệnh nhân Basedow có TRAb cao > 15 U/l Sau 3 - 6 tháng điều trị 60% trong số này TRAb (-), sau 18 tháng 92% trở về âm tính Các nghiên cứu cho thấy kết quả điều trị hạn chế ở những bệnh nhân Basedow có TRAb (+) tăng cao trước điều trị Trên 90% bệnh nhân Basedow

về bình giáp, suy giáp sau điều trị đều có TRAb (-) trước điều trị [], []

TRAb có khả năng vận chuyển qua rau thai từ máu mẹ vào máu con Điều này đã giải thích được cơ chế bệnh sinh của cường giáp bẩm sinh ở trẻ

sơ sinh mà có mẹ bị bệnh trong thời kỳ mang thai Ngoài ra, người ta còn thấy kháng thể này có mặt trong một số trường hợp nhất định như viêm tuyến giáp thể Hashimoto, viêm tuyến giáp bán cấp hoặc viêm tuyến giáp thể ẩn ở giai đoạn ngộ độc giáp (Thyrotoxicosis)

Ở các nước phát triển, định lượng TRAb để chẩn đoán xác định Basedow đã được thực hiện thường qui từ những năm 1990 Nồng độ TRAb cao trong máu được coi là một tiêu chuẩn vàng để khẳng định cường giáp tự miễn []

Đã có nhiều tác giả nghiên cứu về sự thay đổi nồng độ TRAb ở bệnh nhân Basedow Kết quả cho thấy có mối quan hệ khá chặt chẽ giữa sự có mặt của TRAb và bệnh Basedow có lồi mắt Tỷ lệ các bệnh nhân có TRAb (+) có ảnh hưởng đến tỷ lệ bệnh nhân trở về bình giáp sau điều trị Regalbuto C (1999) [] nhận thấy sau điều trị 131I cho các bệnh nhân Basedow, các kháng nguyên thụ thể của TSH đã được giải phóng ra từ các nang tuyến bị phá vỡ bởi bức xạ tia beta của 131I, từ đó dẫn đến những đáp ứng tự miễn và tạo ra các bướu nhân độc trên các bệnh nhân Basedow

Do nồng độ TRAb trong máu thường ở mức thấp nên người ta phải sử dụng những phương pháp định lượng có độ nhạy và độ chính xác cao Một trong những phương pháp đó là phương pháp định lượng miễn dịch phóng xạ (Radioimmuno assay: RIA) Nguyên lý của phương pháp RIA để định lượng

TRAb như sau: TRAb có trong huyết thanh của đối tượng nghiên cứu sẽ cạnh tranh với TSH của bò đã được đánh dấu 125I để kết hợp với một lượng hạn chế

và xác định receptor TSH-125I Phần kết hợp này sẽ được tách ra khỏi TSH-125I

ở trạng thái tự do Đo hoạt tính phóng xạ phần liên kết (tỷ lệ nghịch với lượng TRAb có trong huyết thanh cần định lượng), đối chiếu với đường cong chuẩn của kit suy ra được nồng độ TRAb trong mẫu [5]

Trong những năm gần đây, các kỹ thuật định lượng TRAb đã đạt được nhiều tiến bộ, độ nhạy và độ đặc hiệu ngày càng tăng cao

Năm 1999, Costagliola S và cs đã tiến hành định lượng TRAb bằng kỹ thuật định lượng siêu nhạy thế hệ thứ 2 Các tác giả đã định lượng TRAb ở

328 bệnh nhân Basedow, 520 người bình thường và thấy độ nhạy của phương pháp có thể đạt 98,8% và độ đặc hiệu là 99,6% []

Năm 2001, Massart C và cs nhận thấy rằng phương pháp định lượng TBII thế hệ thứ 2 có độ nhạy như test TSAb, nhưng nó có lợi ích ở chỗ là thay thế việc định lượng TSAb cho chẩn đoán Basedow và dự báo được khả năng tái phát bệnh sau điều trị [], [], []

1.3.2.4 TPOAb

Kháng thể kháng microsom được phát hiện từ năm 1959, mãi 30 năm sau, bản chất của kháng nguyên microsom vẫn chưa được xác định dù đã có nhiều nghiên cứu đề cập Năm 1985, có bằng chứng cho thấy Thyroid peroxidase (TPO) chính là kháng nguyên microsom, là một glycoprotein liên kết màng tế bào của tuyến giáp (105 kDa); là enzym chính tham gia vào quá trình nhiều bước tổng hợp hormon tuyến giáp, có nhiệm vụ quan trọng xúc tác các phản ứng oxy hoá, gắn iod vào tyrosin và nhờ phản ứng ghép cặp để tổng hợp nên

T3, T4 Định lượng TPOAb góp phần chẩn đoán viêm tuyến giáp tự miễn mạn tính Xác định được TPOAb ở 71-97% bệnh nhân Basedow, 91-99% bệnh nhân viêm tuyến giáp Hashimoto Khoảng 1/4 số bệnh nhân bình giáp cũng

có tự kháng thể này Giá trị bình thường của TPOAb < 150 IU/ml, dương tính khi >150 IU/ml [], [].

Đáp ứng tự miễn qua trung gian tế bào và dịch thể được cho là có thể gây ra bệnh tự miễn tuyến giáp Tự kháng thể TPOAb là dấu hiệu đặc trưng của bệnh lý tự miễn tuyến giáp Kháng thể được tế bào lympho B sản xuất khi

tế bào này xâm nhập vào tuyến giáp Đáp ứng tự miễn với TPO là đa giá Kháng thể lưu hành chủ yếu là IgG1 và IgG4 với chuỗi K nhẹ, tuy nhiên trên cùng bệnh nhân có thể có IgG2 và IgG3 với chuỗi λ TPO và TPOAb có liên quan đến nhiễm độc tế bào qua trung gian bổ thể cũng như nhiễm độc tế bào qua trung gian kháng thể liên quan đến tế bào diệt tự nhiên Ngoài ra, TPO có thể kích hoạt dòng bổ thể ngay cả khi kháng thể không gắn kết Có những bằng chứng cho thấy tự kháng thể TPOAb khi gắn vào TPO có thể ức chế hoạt tính enzym in vitro

Kháng thể TPOAb không phải là nguyên nhân gây tổn thương tuyến giáp ban đầu, mà chỉ làm tăng và kéo dài tổn thương tuyến giáp

Trên thế giới nhiều nghiên cứu về TPOAb cho thấy: nồng độ TPOAb cao có thể thấy ở 10% người trưởng thành bình thường và có thể tăng lên 30% ở người già Tỷ lệ TPOAb (+) trên người bình thường ở nữ cao hơn ở nam khoảng 5 lần, tỷ lệ (+) tăng dần theo tuổi Yushu Li cho biết ở người bình thường có 9,8% TPOAb (+) và 9,1% TgAb (+) []

Tỷ lệ rối loạn chức năng tuyến giáp ở những người có TPOAb (+) cao hơn so với những người có nồng độ các kháng thể này thấp trong huyết thanh Nồng độ TPOAb giảm khi điều trị Basedow bằng các thuốc kháng giáp tổng hợp Ngược lại, TPOAb tăng sau khi điều trị Basedow bằng 131I từ 3 - 6 tháng [] Thừa iod là yếu tố nguy cơ gây tình trạng nhược giáp ở quần thể người bình thường có TPOAb (+) và TRAb (+) Nồng độ TPOAb giảm khi dùng thuốc kháng giáp điều trị bệnh Basedow và dùng L-thyroxin điều trị viêm

tuyến giáp mạn tính Các bệnh nhân có TPOAb (-) có nguy cơ bị các rối loạn

về mắt cao hơn

Noboru Hamada và cs [] khi nghiên cứu về bệnh lý tự miễn của tuyến giáp đã xác định nồng độ của TPOAb và TgAb Xét nghiệm TPOAb có độ nhạy cao hơn trong phát hiện bệnh lý tuyến giáp Ở những bệnh nhân TPOAb (-) mà TgAb (+) ít khi có rối loạn miễn dịch tuyến giáp

Các nghiên cứu về kháng thể kháng tuyến giáp còn chưa nhiều Ngô Thị Phượng (2008) nghiên cứu về nồng độ TPOAb, TgAb, TRAb ở bệnh nhân Basedow và sự thay đổi các kháng thể này trong quá trình điều trị bằng kháng giáp tổng hợp [], [] Võ Thị Thùy Nga và cộng sự (2008) [] cũng nhận thấy nồng độ TPOAb ở nhóm bệnh nhân Basedow chưa điều trị cao hơn ở nhóm đã điều trị bằng thuốc kháng giáp

1.3.2.5 Siêu âm tuyến giáp

Siêu âm là phương pháp phổ biến, đơn giản giúp chẩn đoán vị trí, hình thể, kích thước và cấu trúc tuyến giáp khá chính xác Do có hiện tượng quá sản tế bào chiếm ưu thế, chất keo rải rác trong tuyến giáp, do đó hình ảnh siêu

âm có nhiều nốt giảm âm xen kẽ nốt tăng âm, đôi khi thấy hình ảnh gợn sóng lăn tăn Đây là phương pháp đơn giản, cho kết quả nhanh chóng và tương đối chính xác nên được sử dụng rộng rãi

Có 2 đặc điểm chính của tuyến giáp bệnh nhân Basedow là phì đại và giảm âm, có thể quan sát được trên siêu âm trước khi thấy biểu hiện lâm sàng Hình ảnh này tồn tại kéo dài trong quá trình phát triển bệnh Tính chất giảm

âm được giải thích là do giảm độ lớn của của các nang nhỏ chứa chất keo tuyến giáp, làm tăng sự khuếch tán âm khi xuyên qua các nang chứa chất keo

và vách mỏng Những thay đổi này phụ thuộc vào sự phát triển của tuyến, mức độ nặng nhẹ của bệnh và sự thâm nhiễm của lympho bào Nếu tuyến giáp

gia tăng nhanh nhưng vỏ bọc không có khả năng phát triển nhanh bằng tổ chức tuyến, thì tuyến giáp sẽ tiến dần đến hình cầu để cho bề mặt nhỏ nhưng vẫn có thể tích lớn Hình ảnh siêu âm tuyến giáp ở bệnh nhân Basedow đang điều trị có nốt vôi và những giải tăng âm Trên nền giảm âm tương đối đồng nhất có khối tăng âm nếu bệnh nhân đến muộn [], []

Để tính thể tích tuyến giáp người ta có thể áp dụng công thức sau:

Công thức của Gutekunst [], [].

V= 0,479 a b c

a: Chiều rộng, b: Chiều dài, c: Chiều sâu của 1 thuỳ (cm)

1.3.2.6 Xạ hình (Scintigraphy) tuyến giáp

Phương pháp xạ hình (ghi hình phóng xạ) là một phương pháp đã được

áp dụng từ lâu, hiện nay vẫn được ứng dụng rộng rãi Ưu điểm của xạ hình là vừa cho biết về cấu trúc bên trong tuyến, vừa cho hình ảnh về chức năng của chúng Xạ hình là phương pháp ghi hình ảnh sự phân bố dược chất phóng xạ (DCPX) ở bên trong các phủ tạng Trước khi ghi hình phải đưa vào cơ thể người bệnh một lượng DCPX bằng đường tiêm, đường uống hoặc đường thở Các đồng vị đó sẽ được tập trung vào mô, cơ quan đặc hiệu mà ta định nghiên cứu và được giữ ở đó một thời gian đủ dài theo cơ chế sinh lý hay bệnh lý của chúng Chúng sẽ là nguồn phát các bức xạ gamma và bằng các máy ghi hình chúng ta ghi lại hình ảnh sự tập trung đồng vị phóng xạ với hoạt độ khác nhau Vì vậy xạ hình cho hình ảnh về chức năng của mô, tạng Phương pháp ghi hình tuyến giáp dựa trên khả năng bắt iod với nồng độ cao và giữ lâu ở tuyến Có thể ghi hình được tuyến giáp nếu trước đó đưa vào cơ thể bệnh nhân một lượng iod phóng xạ (thường dùng là 131I, 123I) [], [] Cũng có thể ghi hình tuyến giáp bằng 99mTc Ghi hình phóng xạ tuyến giáp có thể phát hiện tuyến giáp lạc chỗ, không có tuyến giáp do nhược giáp bẩm sinh; có thể phát

hiện di căn xương, di căn phổi ở những bệnh nhân ung thư tuyến giáp Trong bệnh Basedow, tuyến giáp bắt iod phóng xạ mạnh nên trên hình ảnh xạ hình có thể thấy bắt xạ mạnh cả 2 thuỳ, có thể thấy hình ảnh viêm Hashimoto

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW

1.4.1 Điều trị nội khoa

Trong điều trị Basedow, dù lựa chọn phương pháp nào thì nội khoa vẫn

là một phương pháp hữu hiệu để đưa bệnh nhân về tình trạng bình giáp và là

cơ sở để giúp các phương pháp điều trị khác đạt kết quả tốt hơn Trong điều trị nội khoa, thuốc kháng giáp tổng hợp vẫn là loại thuốc căn bản hàng đầu, các thuốc khác chỉ có vai trò hỗ trợ Mỗi loại thuốc tác dụng theo một cơ chế khác nhau Việc điều trị thường chia làm 2 giai đoạn: tấn công và duy trì Thời gian điều trị khá dài, từ 6-18 tháng, nếu điều trị càng lâu tỷ lệ tái phát càng thấp Điều trị nội khoa đem lại một số ích lợi cho bệnh nhân như: ít biến chứng, không phải trải qua cuộc phẫu thuật Tuy nhiên, cũng có những điểm bất lợi như tỷ lệ tái phát cao, bệnh nhân bị một số biến chứng do dùng thuốc kháng giáp tổng hợp lâu dài và nhất là bướu giáp vẫn tồn tại gây mất thẩm mỹ Nhiều trường hợp đây lại là nguyên nhân chính khiến bệnh nhân

đi điều trị []

Điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp nhóm thiourea đó được thực hiện từ 1940 Có 2 loại thuốc được chấp nhận ở Mỹ là PTU và methimazole (Tapazole) Thuốc ức chế quá trình hữu cơ hoá iode, ức chế quá trình ghép đôi và do đó ức chế tổng hợp hormon giáp PTU còn ức chế chuyển T4 thành

T3 ở máu ngoại vi, thích hợp khi cần giảm nhanh hormon giáp, chẳng hạn trường hợp cơn bão giáp

Kết quả điều trị cho thấy ở người lớn tỷ lệ khỏi hẳn khoảng 45-50%, số còn lại thường thường tái phát sau khi ngừng thuốc Còn ở trẻ em, tỷ lệ khỏi thấp hơn, từ 30-40% Ngày nay một số cơ sở coi điều trị nội khoa là để chuẩn

bị trước khi chuyển sang điều trị ngoại khoa hay điều trị bằng 131I

1.4.2 Điều trị ngoại khoa

Cắt bỏ tuyến giáp bán phần là phương pháp điều trị cổ điển nhất đối với bệnh Basedow Hiện nay, người ta thường phẫu thuật cho bệnh nhân thuộc 4 nhóm sau []:

1 Những bệnh nhân đã được điều trị bằng thuốc ít nhất 3-6 tháng, nhưng nếu ngừng điều trị bệnh sẽ tái phát, tình trạng cường giáp tuy ổn định nhưng bướu giáp không nhỏ lại, thậm chí còn to thêm

2 Bệnh Basedow với bướu giáp to, có các biểu hiện chèn ép gây khó thở hoặc ảnh hưởng xấu đến thẩm mỹ của bệnh nhân

3 Bệnh nhân có bướu giáp, không bị dị ứng hay phản ứng với các loại thuốc dùng để chuẩn bị phẫu thuật, bệnh nhân Basedow nhưng không trong tình trạng thai nghén

4 Những bệnh nhân tuy đáp ứng tốt với điều trị nội khoa, nhưng cần phải phẫu thuật để tránh bệnh tái phát và vì những lý do rất tế nhị nhưng thực

tế như kinh tế, nghề nghiệp, xã hội và thẩm mỹ Theo một số chuyên gia hàng đầu về Basedow thì những lý do này chiếm một tỷ lệ rất lớn trong số những bệnh nhân đến khám và yêu cầu phẫu thuật

Nhược điểm của phẫu thuật:

- Có một tỷ lệ suy giáp cần phải điều trị bằng hormon giáp thay thế

- Có một tỷ lệ bị cường giáp tái phát nếu phần tuyến giáp không cắt bỏ còn nhiều

- Có thể gây tổn thương các cấu trúc gần tuyến giáp, bao gồm các dây thần kinh đến thanh quản và tuyến cận giáp

Ngày nay cùng với sự tiến bộ trong ngành hoá dược, gây mê hồi sức và

kỹ thuật mổ, phương pháp phẫu thuật tuyến giáp gần toàn bộ đã giảm tai biến rất nhiều và tỷ lệ khỏi bệnh được nâng cao Theo Ngô Văn Hoàng Linh [], trong 10 năm 1989-1999 tại bệnh viện 103 có tới 2679 bệnh nhân Basedow được điều trị ngoại khoa Theo dõi 277 bệnh nhân phẫu thuật, tác giả cho biết trong 6 tháng đầu 88,8% về bình giáp, 4,7% tái phát cường giáp và 6,5% nhược giáp

Nghiên cứu của một số tác giả cho thấy sau khi cắt bỏ tuyến giáp không hoàn toàn, các triệu chứng cường giáp giảm, dần về bình thường và tỷ lệ suy giáp khoảng 60% Klerk J [], [] theo dõi trong vòng 3 tháng thấy có 85% bệnh nhân bình giáp sau phẫu thuật tuyến giáp, 15% suy giáp hay còn cường giáp Nếu theo dõi sau 10 năm thì có tới hơn 40% bệnh nhân bị suy giáp

Tại Viện Quân y 103, qua 1558 bệnh nhân đã phẫu thuật tuyến giáp, tỷ

lệ các biến chứng rất thấp, nhất là không có biến chứng bão giáp, không có các biến chứng tử vong, tái phát 0,09%, nhược giáp 0,09% [], ở đây cũng đã ứng dụng phương pháp vô cảm bằng châm tê cho kết quả tốt

1.4.3 Điều trị bằng iod phóng xạ ( 131 I)

Điều trị bằng iod phóng xạ: năm 1942, lần đầu tiên trên thế giới, tại bệnh viện Massachusett - Hoa Kỳ, 2 bác sỹ Herts và Roberts đã dùng iod phóng xạ (131I) để điều trị bệnh cường giáp trạng Điều trị bằng 131I có nhiều

ưu điểm: tương đối đơn giản, hầu như không có tai biến và hiệu quả cao Mục đích của điều trị là làm cho bướu giáp nhỏ lại, đưa tuyến giáp từ cường năng

về bình giáp Cho đến nay trải qua hơn 60 năm sử dụng 131I, hàng triệu bệnh nhân Basedow trên thế giới đã được điều trị thành công bằng iod phóng xạ [], []

Do những ưu điểm của 131I trong điều trị cường chức năng tuyến giáp là

dễ thực hiện, đảm bảo thẩm mỹ, hiệu quả điều trị cao, nên ngày nay nó được

áp dụng khá rộng rãi ở các cơ sở Y học hạt nhân của nước ta trong điều trị bệnh Basedow

Nguyên lý của phương pháp là sử dụng bức xạ β của 131I để làm cho bướu tuyến giáp nhỏ lại, đưa bệnh nhân từ trạng thái cường năng tuyến giáp

về trạng thái bình giáp Tuy nhiên, hiệu quả điều trị của phương pháp tùy thuộc vào liều 131I được sử dụng, thể trạng, tính nhạy cảm bức xạ ở mô tuyến

giáp của bệnh nhân Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã có kết luận: "Đây là

phương pháp điều trị đơn giản, rẻ tiền, an toàn và hiệu quả" [],[]

131I thường được dùng ở dạng dung dịch hoặc viên nang natri iodua 131I

là chất phóng xạ phát tia gamma có năng lượng 364 keV và tia beta có năng lượng cực đại 610 keV, quãng đường đi trong mô giáp khoảng 2 - 3 mm, truyền năng lượng làm cho tế bào tổn thương Dưới tác dụng ion hoá của tia beta, các tế bào tuyến bị huỷ hoại hoặc giảm sinh, chết dần Các mạch máu nhỏ trong tuyến bị xơ hoá, dẫn đến giảm tưới máu cho nhu mô tuyến, kết quả

là tuyến nhỏ lại, giảm chức năng Nhiều tác giả cho rằng tia beta của 131I tác dụng lên khâu sinh sản tế bào hơn là làm giảm hoạt động chức năng của tế bào tuyến Nồng độ 131I trong tổ chức tuyến cường năng cao gấp hàng ngàn lần so với tổ chức xung quanh, quãng đường đi của tia beta ngắn nên không gây ảnh hưởng tới các mô lân cận

1.4.3.1 Chỉ định và chống chỉ định

- Chỉ định: chỉ định tốt cho các bệnh nhân Basedow (bướu giáp lan tỏa

nhiễm độc) Những bệnh nhân có bướu nhân độc (bướu nhân cường năng) thì phải có chẩn đoán chính xác và phải loại trừ chắc chắn không phải ung thư

tuyến giáp Điều trị bằng iod phóng xạ thường được chỉ định cho các bệnh nhân được chẩn đoán xác định Basedow chưa qua bất kỳ phương pháp điều trị nào (như điều trị nội khoa, phẫu thuật), hoặc tái phát sau điều trị nội khoa, tái phát sau phẫu thuật; biến chứng sau điều trị nội khoa (dị ứng, nhiễm độc gan, giảm bạch cầu, suy tuỷ xương sau điều trị bằng thuốc kháng giáp), hoặc bệnh nhân không còn chỉ định phẫu thuật Trước đây chỉ điều trị cho bệnh nhân ngoài độ tuổi sinh đẻ, nay chỉ định rộng rãi hơn Gần đây chỉ định cho

cả bệnh nhân ở độ tuổi thanh, thiếu niên nếu không thể điều trị bằng các phương pháp khác []

Chỉ định điều trị bằng 131I có ưu thế khi bệnh nhân Basedow:

+ Đã được điều trị nội khoa hoặc ngoại khoa ít hoặc không có kết quả.+ Biến chứng tim mạch do cường giáp, không điều trị ngoại khoa được.+ Dị ứng với thuốc kháng giáp tổng hợp

+ Bạch cầu quá thấp hoặc quá cao (< 3G/l hoặc > 10 G/l)

1.4.3.2 Chuẩn bị bệnh nhân

- Trước khi điều trị, bệnh nhân cần được khám, xét nghiệm đầy đủ; trên

cơ sở đó mới quyết định liều lượng cần dùng Cần làm siêu âm để biết thể tích

của tuyến, cần đo độ tập trung để biết tuyến giáp bắt phóng xạ nhiều hay ít, cần kiểm định TSH, fT4 để biết mức độ cường giáp nặng hay nhẹ

- Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc kháng giáp tổng hợp thì phải ngừng các thuốc kháng giáp ít nhất 1 - 2 tuần Nếu bệnh nhân đang dùng các thuốc, chế phẩm có iod thì phải ngừng tối thiểu 1 tháng để độ tập trung iod ở tuyến tăng cao, điều trị mới đạt hiệu quả

- Với những bệnh nhân có các biến chứng tim mạch nặng, hoặc bị nhiễm độc gan, tuỷ xương do điều trị bằng thuốc kháng giáp, thể trạng quá yếu thì cần nằm viện từ 3- 7 ngày, hoặc lâu hơn tuỳ tình trạng của mỗi bệnh nhân

- Thông báo cho bệnh nhân về lợi ích cũng như các biến chứng có thể

có khi dùng 131I Người bệnh phải làm giấy cam kết tự nguyện điều trị

- Bệnh nhân được hướng dẫn thực hiện các quy định về vệ sinh, an toàn phóng xạ khi điều trị bằng 131I

- Điều trị nâng cao thể trạng, các triệu chứng tim mạch, rối loạn tiêu hoá, thần kinh (nếu có) trước khi uống 131I

thường xác định trên siêu âm trung bình dưới 15g [], [] Do việc dùng muối

iod nên độ tập trung iod tại tuyến giáp cũng giảm thấp hơn số liệu công bố trước đây Có 3 phương pháp tính liều như sau:

- Phương pháp dùng liều cố định:

+ Có thể dùng liều cố định mà không cần quan tâm đến yếu tố khác vì

họ cho rằng dùng liều cố định sẽ đơn giản hơn và hiệu quả điều trị cũng không khác với các liều khác Đây là phương pháp đơn thuần dựa vào kinh nghiệm chủ quan của thầy thuốc []

+ Dùng liều cố định nhưng mềm dẻo hơn, nghĩa là có tăng liều nếu thấy bướu to, dấu hiệu lâm sàng nặng và giảm liều nếu bệnh nhẹ và với tuổi trẻ

- Phương pháp µCi/g:

+ Phương pháp này có tính đến kích thước, độ tập trung của tuyến nhưng với một liều cố định trên gam tuyến giáp Nhiều cơ sở dùng 80 µCi/g, với liều này, tuyến giáp hấp thu một liều khoảng 70Gy, tùy theo tình trạng bệnh có thể dùng tới 200 µCi/g

+ Công thức tính như sau: D (µCi) = (C x V x 100) / U24h (%)

Hoặc tính: D (mCi) = (C x V)/U24h

Trong đó: C = nồng độ 131I tính theo gam tuyến giáp, D ở công thức trên tính bằng µCi, ở công thức dưới tính bằng mCi; V = thể tích (ml) hoặc trọng lượng (g) của tuyến, U24 là độ tập trung 131I tại tuyến đo lúc 24 giờ, công thức trên tính bằng %, công thức dưới tính bằng số lẻ của 1 [].

- Phương pháp tính liều hấp thu ở tuyến giáp

Liều hấp thu tính bằng Gy/g tuyến giáp có thể tính tương đương với liều µCi/g Trong công thức này có đưa thêm 1 yếu tố mới: thời gian bán thải hiệu lực (Teff) Trong thực tế, không có điều kiện để đo được cho từng bệnh nhân, nên công thức này ít được ứng dụng

Phương pháp tính theo µCi/g là phương pháp có cơ sở khoa học và dễ thực hiện trong thực tế lâm sàng

Một trong những yếu tố quan trọng liên quan đến tính liều là khối lượng tuyến giáp Có nhiều cách đánh giá khác nhau như:

+ Khám lâm sàng: bằng cách sờ nắn và đánh giá qua kinh nghiệm thực tế Phương pháp này có sai số khoảng 25% []

+ Dựa vào xạ hình tuyến giáp: 1954 Allen và Goodwin [] đưa ra công thức tính khối lượng tuyến giáp dựa vào xạ hình như sau:

V= F x h x k

Trong đó:

V: khối lượng tuyến giáp (g).

F: diện tích tuyến giáp trên xạ hình (cm 2 )

h: chiều cao thuỳ tuyến trên xạ hình(cm).

k: hệ số thực nghiệm = 0,33.

Cách tính này có sai số khoảng 10-25%

+ Dựa vào siêu âm, công thức tính của Guterkunst đã được WHO UNICEF/IDD công nhận năm 1992 []

Hiện nay, người ta thường phối hợp siêu âm và sờ nắn bằng tay để xác định khối lượng tuyến giáp

1.4.3.4 Quy trình điều trị

- Quy trình điều trị bằng 131I khá đơn giản Bệnh nhân sau khi được chẩn đoán xác định và có chỉ định điều trị sẽ được uống 131I dưới dạng dung dịch lỏng hoặc dưới dạng viên nang Sau đó được trở về sinh hoạt tại gia đình và

có thể đi lại trên các phương tiện giao thông công cộng như xe buýt, taxi, tàu hoả , nếu tình trạng bệnh của những bệnh nhân này không ở mức quá nặng []

- Nếu có điều trị cho bệnh nhân bằng PTU, phải ngừng 1 tuần trước khi dùng 131I, PTU có thể ảnh hưởng đến sự hữu cơ hóa iod và gây tăng iod niệu,

giảm hiệu quả của 131I Vì lý do đó nên đã đề nghị tăng liều khoảng 25% cho bệnh nhân dùng kháng giáp trước hoặc sau điều trị bằng 131I Methimazole ít ảnh hưởng tới 131I hơn Một số nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên trên 2 nhóm dùng kháng giáp và methimazole đến 4 - 5 ngày trước khi dùng 131I thấy kết quả khác nhau rõ rệt []

- Thông thường mỗi bệnh nhân chỉ cần 1 lần uống thuốc (1 liều 131I), tuy nhiên có những trường hợp phải uống 2 hoặc hoặc 3 lần do tình trạng bệnh quá nặng hoặc người thầy thuốc chủ động phân ra nhiều liều để người bệnh có thể dung nạp được thuốc hoặc nhằm tránh biến chứng Do vậy sau điều trị 131I việc tái khám là rất quan trọng [],[]

- 131I thường phát huy hiệu quả điều trị 6 - 8 tuần sau khi uống thuốc Vì vậy đánh giá kết quả điều trị thường sau 3-4 tháng Theo nhiều thống kê cho thấy có hơn 85% bệnh nhân hết các triệu chứng cường giáp sau 3 - 5 tháng nhận liều điều trị bằng 131I Hơn 95% bệnh nhân có bướu cổ trở về bình thường hoặc nhỏ lại, trên 80% bệnh nhân tăng cân Các triệu chứng run tay, rối loạn tiêu hoá được cải thiện rõ rệt ở 100% các bệnh nhân sau điều trị bằng 131I [], [], []

- Theo dõi sau điều trị: trong năm đầu thường được kiểm tra lại sau 3,

6 và 12 tháng Từ năm thứ 2 trở đi sau 6 tháng hoặc 1 năm khám lại 1 lần Các tiêu chuẩn đánh giá dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng (T3, T4, fT4, TSH, công thức máu, độ tập trung 131I, siêu âm và xạ hình tuyến giáp )