nhận xét về chẩn đoán và thái độ xử trí sản khoa trong chuyển dạ đối với thai phụ đtđtn tại bệnh viện phụ sảntrung ương

Theo điều tra của Bộ y tế, tỷ lệ ĐTĐ của người Việt Nam năm 2013 đang ởmức 5,7% và bệnh nhân đang có chiều hướng gia tăng gấp 2 vào năm 2030 [1].Đái tháo đường thai nghén ĐTĐTN là một bệ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong số các bệnh nội tiết và rối loạnchuyển hóa mạn tính đã và đang được xem là những vấn đề cấp thiết của thờiđại và được dự báo là đại dịch của thế kỉ 21 Bệnh phổ biến trên thế giới vàviệt Nam ĐTĐ được xem là căn bệnh mà cộng đồng đang phải đối mặt Bệnh gia tăng nhanh trên toàn cầu Theo ước tính của tổ chức y tế thế giớinăm 1985 có 30 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, năm 2000 có 177 triệu ngườimắc bệnh ĐTĐ và ước tính năm 2030 con số sẽ là 360 triệu người.Nhưnghiện nay con số này đã là 380 triệu người Việt Nam không nằm trong nhómquốc gia có tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ cao nhất thế giới, nhưng là một trong 10quốc gia có tỷ lệ mắc ĐTĐ cao nhất châu Á và nằm trong 10 quốc gia có tỷ lệgia tăng bệnh ĐTĐ cao nhất thế giới [1]

Theo điều tra của Bộ y tế, tỷ lệ ĐTĐ của người Việt Nam năm 2013 đang ởmức 5,7% và bệnh nhân đang có chiều hướng gia tăng gấp 2 vào năm 2030 [1].Đái tháo đường thai nghén (ĐTĐTN) là một bệnh cảnh đặc biệt củaĐTĐ, nếu không được chẩn đoán và điều trị sẽ gây nhiều tai biến cho mẹ vàthai nhi Đặc biệt ĐTĐTN được xem là một trong những nguyên nhân chínhlàm gia tăng tỷ lệ ĐTĐ Trong ĐTĐTN môi trường chuyển hóa trong buồng

tử cung, mà người mẹ đã tạo ra cho con của họ, có ảnh hưởng lớn đến pháttriển ĐTĐ trong tương lai Hiệu ứng bệnh lý này được chuyển giao qua cácthế hệ, hình thành chu trình xấu khi con của các bà mẹ ĐTĐTN lại mắc chínhcăn bệnh này, khiến cho cháu chắt của họ cũng sẽ bị ĐTĐ [2],[3]

Các bác sĩ sản khoa có một vị trí vô cùng quan trọng, họ là nguời có cơhội đầu tiên tiếp xúc và phát hiện ra thai phụ bị ĐTĐTN và cũng chính làngười bẻ gãy chuỗi mắt xích di truyền cặp mẹ con

Trong thực hành lâm sàng mục tiêu chính của chẩn đoán và điều trịĐTĐTN là đưa tỷ lệ biến chứng thai sản về tương đương với nhóm thai nghénkhông có ĐTĐ [4] Để đạt được điều này, chúng ta cần phải đồng thời kiểmsoát tốt chuyển hóa, quản lý thai kỳ chặt chẽ, cân nhắc chọn thời điẻm kếtthúc thai kỳ và chọn phương pháp đẻ có lợi nhất cho cả mẹ và con [5] Xử trísản khoa đối với thai phụ ĐTĐTN là một trong các vấn đề quan trọng mà thếgiới hiện đang tập trung nghiên cứu với mong muốn tìm được ra giải pháp tối

ưu làm giảm biến chứng cho mẹ và con [6] Tuy nhiên, cho đến nay vẫn cònnhiều điểm chưa thống nhất Vì vậy đẻ tìm hiểu thêm về vấn đề này chúng tôi

tiến hành đề tài “Nhận xét về chẩn đoán và thái độ xử trí sản khoa trong chuyển dạ đối với thai phụ ĐTĐTN tại Bệnh viện phụ sảnTrung Ương”.

Mục tiêu nghiên cứu :

1 Nhận xét dấu hiệu lâm sàng ,cận lâm sàng của đái tháo đường

thai nghén.

2 Nhận xét về thái độ xử trí sản kkoa trong chuyển dạ và một số

biến chứng của mẹ và con.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa đái tháo đường thai nghén

Đái tháo đường thai nghén là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất

kỳ mức độ nào ,khởi phát hay phát hiện lần đàu tiên trong thai kỳ Tuy đa sốtrường hợp tự hết sau đẻ ,định nghĩa vẫn được áp dụng cho dù tình trạng này

có còn tồn tại sau thời kỳ mang thai hay không và cũng không loại trừ khảnăng các rối loạn dung nạp glucose từ trước nhưng chưa được phát hiện [7]

1.2 Phân loại đái tháo đường thai nghén [8].

1.2.1 Phân loại theo White (1965)

A1: Glucose máu tăng khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose đườnguống (OGTT-oral glucose tolerance test ) Nhưng xét nghiệm glucose máulúc đói và 2 giờ sau ăn thì bình thường Loại ĐTĐTN này chỉ cần điều chỉnhchế độ ăn thích hợp

A2: Glucose máu tăng khi làm OGTT cùng với xét nghiệm glucose máutăng lúc đói và / hoặc 2 giờ sau ăn Loại này cần phải sử dụng insulin, phốihợp các thuốc điều trị ĐTĐ khác

B: ĐTĐTN ở những bệnh nhân có ĐTĐ từ trước, mắc bệnh ít hơn 10năm ở người hơn 20 tuổi

C: ĐTĐTN ở bệnh nhân có ĐTĐ từ trước Tuổi mắc bệnh từ trẻ (<10tuổi), thời gian mắc bệnh từ 10-20 năm

D: ĐTĐTN ở bệnh nhân có ĐTĐ từ trước, từ khi ít hơn 10 tuổi, thời gianmắc bệnh hơn 20 năm

F: ĐTĐTN có tổ thương thận.

R: ĐTĐTN có tổn thương tăng sinh võng mạc mắt hay xuất huyết thểthủy tinh

H: ĐTĐTN có tổn thương mạch (xơ vữa động mạch )

T: ĐTĐTN ở người suy thận phải ghép thận

1.2.2 Phân loại của hội nghị ĐTĐ quốc tế

Loại 1: ĐTĐ phụ thuộc insulin, có thai

Loại 2: ĐTĐ không phụ thuộc insulin, có thai

Loại 3: ĐTĐTN

Loại 4: Rối loạn giảm dung nạp glucose

1.3 Điểm qua lịch sử phát hiện, nghiên cứu, chẩn đoán của ĐTĐTN.

Vào đầu thế kỷ XIX, năm 1928, Dennwitz lần đầu công bố một trườnghợp ĐTĐ phát hiện trong thời kỳ mang thai Đó là thai phụ 22 tuổi mang thailần thứ 4 có triệu chứng đi tiểu nhiều lần vào tháng thứ 5 cùng với triệu chứngkhác như khát nước da khô…và được chẩn đoán là ĐTĐ, điều trị bằng chế độ

ăn kiêng Thai phụ đủ tháng nhưng nhi chết trong khi đẻ và cân nặng của thai

là >4000 gram [9]

Vào thời gian này ĐTĐ được coi là bệnh có tiên lượng vô cùng xấu và

vô sinh luôn đi cùng với phụ nữ bị ĐTĐ [10] Tại Nhật Bản, vào nhưng năm

60 thế kỷ trước, trong các trường y khoa, người ta dạy cho các sinh viên rằngphụ nữ mắc ĐTĐ không được mang thai và bác sỹ thường khuyên bỏ thai ởnhững thai phụ bị ĐTĐ[2]

Insulin được coi là sự kiện trọng đại, làm thay đổi toàn bộ viễn cảnhcủa ĐTĐ và đem lại khả năng sinh đẻ cho phụ nữ

Đến cuối thế kỷ XIX Mathews Ducan lần đầu công bố công trìnhnghiên cứu về ĐTĐ ở thai phụ tại hội nghị sản khoa Anh quốc 1983 Quan sát

22 lần mang thai ở 15 thai phụ có biểu hiện đái nhiều, ông nhận thấy có 13 cathai nhi tử vong Tác giả nhận định rằng đây là những rối loạn xuất hiện cùngkhi mang thai và ĐTĐ được khái niệm một cách đơn giản là những bấtthường về số lựơng và chất lượng nước tiểu

Tới những năm 1940-1950 các nhà nghiên cứu tại Mỹ và Scotlland đãkhẳng định tăng glucose máu mẹ làm tăng tỷ lệ tử vong sơ sinh Ngoài racác tác giả cũng chỉ ra rằng trong thời gian mang thai có sự thay đổi tínhnhậy cảm với insulin

Năm 1954 nghiên cứu đầu tiên về bất thường chuyển hóa cacbonhydrat

ở thai phụ được tiến hành tại Boston (hoa kỳ) Ngiệm pháp sàng lọc với 50gram glucose lần đầu tiên được sử dụng

Năm 1964 O’Sullivan và Mahan đã thực hiện một nghiên cứu được coi

là cột mốc trong lịch sử chẩn đoán ĐTĐTN dựa trên các kết quả khi làmnghiệm pháp dung nạp glucose trên 752 thai phụ

Năm 1979 tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTN của O’Sullivan và Mahan dựavào kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose uống 100 gram trong 3 giờ đãđược hội sản phụ khoa Hoa kỳ khuyến cáo sử dụng, ủy ban quốc gia về ĐTĐcủa Hoa kỳ đã công bố tiêu chuẩn này

Thuật ngữ “ Gestational Diabetes Melltus “, ĐTĐTN lần đầu tiên đượcđưa ra bởi Jorgen Dedersen năm 1967 tại Copenhagen nhưng định nghĩa vềĐTĐTN mới được chính thức công nhận tại Chicogo năm 1980

Cũng trong năm 1980, tổ chức y tế thế giới lần đầu tiên đưa ra tiêuchuẩn chẩn đoán ĐTĐTN Sau đó nhiều nghiên cứu về chẩn đoán điều trị, vàtheo dõi ĐTĐTN ở các nước trên thế giới lần lượt được công bố

Kể từ năm 1980 đến nay có 5 hội thảo quốc tế về ĐTĐTN và tại hộithảo lần thứ 5 năm 2005 người ta hy vọng sẽ có được đủ tiêu chuẩn chẩn đoán

lý tưởng và thống nhất cho ĐTĐTN

1.4 Tỷ lệ ĐTĐTN trên thế giới và Việt nam

1.4.1.thế giới

Các nghiên cứu lớn trên thế giới cho thấy tỷ lệ ĐTĐTN là 2.2- 8.8% thaiphụ Tỷ lệ naỳ khác nhau tùy theo vùng địa lý và phụ thuộc vào từng chủngtộc cũng như tiêu chuẩn dùng để chẩn đoán [11]

Theo nghiên cứu của Moshe năm 1998 trên các nhóm củng tộc khácnhau cho thấy tỷ lệ ĐTĐTN khác nhau rõ rệt và bệnh có xu hướng gặp nhiều

Bảng 1.2 Tỷ lệ ĐTĐTK của một số quốc gia trên thế giới []

Tác giả Năm Địa điểm Tỷ lệ (%) N.T.K.Phụng

[8] 1999 Quận 4-TPHCM 3,9

N.T.K.Chi [3] 2000 BV phụ sản HN 3,6

Tạ Văn Bình [2] 2002 – 2004 BV phụ sản HN

BV phụ sản TƯ 5,7 Nguyễn Việt

Hùng [6] 2008 BV Bạch Mai 8,19

Nguyễn Thị Lệ

Thu [14] 2010 BV Bạch Mai 5,97

1.5.Cơ chế bệnh sinh củađái tháo đường thai nghén

Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐTN đến nay còn chưa rõ ràng Một số nhàkhoa học cho rằng ĐTĐTN là một dạng đặc biệt giống ĐTĐ typ2 chỉ khác làxuất hiện trong thời kì mang thai

Đây là một số cơ chế bệnh sinh chính của ĐTĐTN

1.5.1.Hiện tượng kháng Insulin của tế bào

Đây được coi là cơ chế hay gặp nhất của ĐTĐTN.Tại hội thảo quốc tếlần thứ 5 về ĐTĐTN các bằng chứng đưa ra đẵ chứng minh rằng sự khángInsulin sinh lý do thai nghén đã làm lộ ra các khiếm khuyết có sẵn từ trướccủa tế bào β đảo tụy, đó là cơ chế gây nên ĐTĐTN [14]

Về mặt chuyển hóa thai nghén bình thường được coi là “cơ địa” ĐTĐ

do có tình trạng kháng Insulin sinh lý gây nên bởi các hormon rau thai, bắtđâù gần giữa thai kì và tiến triển suốt quý 3.Tất cả những biến đổi chuyểnhóa trên cơ thể người mẹ là nhờ tác dụng của các hormon rau thai Trong quý

1 của thai kì, có sự tăng nhậy cảm của insulin là do tăng tiết estogen vàprogesteron.Trong phần sau quý 2 và đầu quý 3, có sự suy giảm độ nhạy của

insulin, liên quan đến một loạt cac hormon khác như Human plancentallactogen (HPL), leptin, prolactin và cortisol [2].

1.5.2 Yếu tố béo phì

Béo phì là một rong các nguy cơ chính của ĐTĐ và một số bệnh lý liênquan đến chuyển hóa Hiện nay phát hiện ra một trong những nguyên nhângây ra béo phì là do gen phát triển Các gen này điều khiển tổng hợp leptin –làchất có vai trò trong việc quản lý dự trữ lipid tại các mô mỡ, tạo nên sự ănngon miệng và điều khiển chuyển hóa năng lượng tại các mô mỡ Do vậy nênkhi có rối loạn gen này bệnh nhân sẽ có cảm giác đói và ăn ngon miệng mặc

dù không thiếu năng lượng Điều này dẫn đến béo phì và rối loạn chuyển hóa

Ngoài ra còn có một số các cơ chế khác ít gặp hơn trong ĐTĐ như:

1.5.3.Rối loạn cơ quan thụ cảm của Insulin

Trong các trường hợp ĐTĐTN, IRS-1 thường rất thấp, trong khi IRS-2lại tăng cao dẫn đến quá trình chuyển hóa glucose trong tế bào bị rối loạn dotác động của insulin bị giảm sút Ngoài ra trong các nghiên cứu gần đây chothấy những bệnh nhân ĐTĐ do tăng kháng insulin , lượng PC -1(plasma cellmembrane glycoprotein ) tăng rất cao tại cơ quan thụ cảm của insulin, làmgiảm khả năng tiếp nhận insulin tại các cơ quan thụ cảm ở màng tế bào

IRS-1 là protein vòng được phosphoryl hóa giúp truyền tín hiệu từ các

cơ quan thụ cảm của insulin và cơ quan thụ cảm của insulin like growth factor

từ màng tế bào vào trong tế bào Như vậy IRS-1 có vai trò quan trọng trongquá trình chuyển hóa glucose vào trong các tế bào và phát triển cấu trúc mô

Sự thiếu hụt IRS-1 sẽ dẫn đến ĐTĐ trên lâm sàng và ảnh hưởng đến sự pháttriển của cơ thể

IRS -2 là protein có vai trò trong việc đièu hòa hoạt động của insulin,

nó có vai trò như một yếu tố ức chế các cơ quan thụ cảm tyrosin kinase

Gần đây những phát hiên mới về cơ quan thụ cảm của PPAR(perroxisome proliferator activate receptor) và vai trò chuyển hóa của nótrong chuyển hóa insulin là một cơ chế bệnh sinh mới Ngoài vai trò điều hòalipid, PPAR-gama còn tham gia vào cơ chế vận chuyển insulin qua màng tếbào Vì vậy rối loạn hoạt động của men này sẽ dẫn đến giảm tính nhậy cảmcủa các tế bào với insulin và hậu quả gây ĐTĐTN.

1.5.4 Rối loạn vận chuyển Glucose và hoạt động của insulin

Sự vận chuyển insulin qua màng tế bào do các protein vận chuyển cótên là GLUT(glucose transporrter) đảm nhận Có khoảng 13 loại GLUT,trong đó GLUT4 đóng vai trò chính vận chuyển glucose qua màng tế bào tại

cơ và mô mỡ Khi các gen điều khiển tổng hợp protein vận chuyển bị rối lọanthì quá trình vận chuyển sẽ bị ảnh hưởng nghiêm trọng và glucose không vàođược trong tế bào làm cho glucose máu tăng cao Ở người ĐTĐTN hiệntượng giảm GLUT4 rất rõ rệt , theo Garvey nghiên cưú vào năm 2008 thấyrằng GLUT4 ở ĐTĐTN chỉ bằng 60% so với người mang thai bình thường

1.5.5 Rối loạn chức năng đảo tụy

Cơ chế trước đây cho rằng là đặc trưng của ĐTĐ typ1, nhưng ngày naythấy rằng ĐTĐTN cũng có một số biểu hiện của suy giảm chức năng đảo tụy

1.5.6.Cơ chế tự miễn

Sự xuất hiện các kháng thể ở thai phụ ĐTĐTN chứa tỷ lệ 1,6-3,8%trong các nguyên nhân gây ĐTĐTN Các kháng thể hay gặp là kháng thểkháng insulin, kháng thể kháng glutamic acidecarboxylase

1.5.7 Cơ chế di truyền

Các gen gây ĐTĐ typ1 được nghiên cứu là di truyền theo kiểu gen trội

và đặt tên là MODY, gen nằm trên các ADN của ty nạp thể Đột biến gen

MODY thường tìm thấy ở bệnh nhân ĐTĐ typ1, nhưng gần đây đã pháthiện thấy ở thai phụ ĐTĐTN (khoảng 10%).

1.5.8 Yếu tố thai nhi

Nghiên cứu của Barker (1999) đã chỉ ra rằng rất hiều bệnh lý mạn tínhnhư tăng huyết áp , ĐTĐ typ2,ĐTĐTN, mạch vành … là kết quả của tươngtác qua lại giữa môi trường sống và gen di truyền Trong đó môitrường đầuđời, môi tường trong buồng tử cung có vai trò vô cùng quan trọng, nó “lậptrình hóa ” tương lai sức khỏe và bệnh tật của mỗi người khi trưởng thành.Môi trường trong buồng tử cung là yếu tố quyết định, nó có thể thay đổi sinhtrưởng và phát triển của thai nhi, trong khi kiểu gen (ở mẹ hoặc con )chỉ cóthể làm tăng hoặc giảm tính cảm thụ với các biến đổi cuả môi trường đó [15],[16],[17], [3]

1.6 Các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường thai nghén

.Nguy cơ cao

-Tuổi trên 35

-Thừa cân, béo phì:

Ở người béo phì có tỷ lệ bị ĐTĐ cao và có tới 80-90%người bị ĐTĐ cóbéo phì ở hoa kì Hầu hết các nghiên cứu đều nhận thấy tỷ lệ ĐTĐTN ở nhómphụ nữ béo phì cao [18]

Theo khuyến cáo của who đề nghị cho khu vực châu á-Thái BìnhDương tháng 2/2000, BMI ≥ 23 được coi là thưa cân và béo phì [19]

.Tạ văn Bình và cộng sự trong nghiên cứu thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐTNnhóm BMI <23 và nhóm BMI ≥ 23 có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê vớip<0,005

-Tiền sử gia đình:

Tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ, đặc biệt là người ĐTĐ thế hệ thứnhất là một trong những yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTN chiếm 50-60%so vớinhóm không có tiền sử gia đình ơ18],[20].Theo nghiên cứu của Wagaarachchinăm 2001thấy tỷ lệ mắc ĐTĐTN của thai phụ có tiền sử gia đình là 5,2%trong khi nhóm khôngcó tiền sử gia đình là 3,9% [20].

-Tiền sử đẻ con ≥ 4000g, với người Việt nam chỉ cần từ 3600 trở lên Cân nặng trẻ lúc đẻ ra vừa là hậu quả của ĐTĐTN vừa là yếu tố nguy cơcho lần mang thai sau

-Tiền sử bất thường về dung nạp glucose:

Đây là yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTN Đa số người có tiền sửRLDNG thì khi có thai đều bị ĐTĐTN Tiền sử này bao gồm cả tiền sử bịĐTĐTN từ những lần sinh trước, và giảm dung nạp glucose [21].Trongnghiên cứu của mình, Wah Cheung đã nhận thấy đây là yếu tố nguy cơ củaĐTĐTN với tỷ suất chênh so với nhóm không mắc ĐTĐTN là OR =14,5 [19].-Tiền sử sản khoa bất thường:

Bao gồm các tiền sử bất thường như: thai chết lưu, sẩy thai liên tiếpkhông rõ nguyên nhân Các yếu tố này vừa được coi là hậu quả của ĐTĐTKvừa là yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK [22]

- Tiền sử ĐTĐTN, theo Carol A Major và cộng sự (1998) 69% phụ nữ

bị ĐTĐTN lần trước sẽ bị lại ở lần có thai sau

Moses tỷ lệ là 12,2% [12] Henry O.A và cộng sự thấy tỷ lệ ĐTĐTK ở cácthai phụ gốc Việt Nam là 7,8% (144/ 1839) [23].

.Tình trạng khi đang có thai:

-Sản phụ uống nhiều, đi tiểu nhiều, nhiễm nấm tái phát nhiều lần

-Tăng cân nhanh,nhiều (>20kg), béo phì, BMI vượt quá 120%

-Xét nghiệm đường niệu dương tính cao (>1g/l)

-Đa ối nguyên phát

-Thai to >4000g

-Mẹ lớn tuổi, > 35 tuổi

1.7 Hậu quả của ĐTĐTN đến mẹ và thai nhi

Các thai phụ ĐTĐTN có nguy cơ cao mắc rất nhiều các biến chứng sản khoa

1.7.1 Hậu quả đối với mẹ

1.7.1.1.Hậu quả trước mắt

- Tăng huyết áp

Thai phụ ĐTĐTN dễ bị tăng huyết áp hơn các thai phụ bình thường.Tỷ

lệ bị tăng huyết áp trong thời gian mang thai có thể đạt tới 10% [24] Nghiêncứu của Vambergue và cộng sự tại 15 trung tâm Bắc Pháp đã chỉ ra rằng cácthai phụ bị ĐTĐTN có tỷ lệ bị cao huyết áp là 17% tăng hơn so với nhómchứng chỉ là 4,6% (p < 0,005) [25]

- Tiền sản giật và sản giật

Thai phụ ĐTĐTN có nguy cơ bị tiền sản giật cao hơn các thai phụthường Tiền sản giật bao gồm các triệu chứng: tăng huyết áp, có protein niệu,phù Tỷ lệ các phụ nữ ĐTĐTK bị tiền sản giật khoảng 12% cao hơn các phụ

nữ không bị ĐTĐTK (8%) [24].

- Sẩy thai và thai lưu

Người ĐTĐTN tăng nguy cơ bị sẩy thai tự nhiên,điều này liên quan đếnkiểm soát ĐH kém Vì vậy các phụ nữ hay bị sẩy thai liên tiếp không rõnguyên nhân thì cần phải kiểm tra glucose máu

Thai chết lưu ở thai phụ bị ĐTĐTK gặp với tần suất cao hơn so vớinhóm chứng Phần lớn các trường hợp thai chết lưu ở người ĐTĐTK xảy rađột ngột Thai hay bị chết lưu khi glucose máu của người mẹ kiểm soát kém,khi thai to so với tuổi thai, khi bị đa ối, và thường xảy ra vào những tuần cuốicủa thai kỳ Người ta nhận thấy rằng mặc dù tỷ lệ tử vong chu sinh giảm đimột cách có ý nghĩa so với trước đây nhưng tỷ lệ thai lưu vẫn còn và tỷ lệthai lưu / tử vong chu sinh là 2 / 1 [12]

-Đẻ non

Tỷ lệ đẻ non ở thai phụ ĐTĐ cao gấp 3 lần không ĐTĐ [4], [10]thường là do thầy thuốc chủ động cho đẻ sớm vì lo ngại về ĐTĐ, kiểm soát

ĐH kém,từ chối điều trị ĐTĐ, không yên tâm về tình trạng thai, là những lý

do làm gia tăng tỷ lệ đẻ non

- Đa ối

Đa ối hay gặp ở phụ nữ mang thai bị đái tháo đường Tỷ lệ đa ối ở cácthai phụ ĐTĐTK cao gấp 4 lần so với các thai phụ không ĐTĐTK.ĐTĐTN lànguyên nhân hàng đầu của đa ối, sau đó mới đến do bất thường hệ thần kinhtrung ương và bất thường hệ tiêu hóa.28thu Trong nghiên cứu của Farooq vàcộng sự cho thấy tỷ lệ đa ối ở các thai phụ ĐTĐTK chiếm tỷ lệ 18%, cao hơn

so với các thai phụ không ĐTĐTK [26]

- Nhiễm khuẩn tiết niệu

Thai phụ ĐTĐTK dễ bị nhiễm khuẩn tiết niệu.Nghiên cứu của Farooqcho thấy rằng nếu kiểm soát tốt glucose máu thì tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệuchỉ còn 6% [26] Có nhiều yếu tố thuận lợi làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn tiếtniệu ở thai phụ ĐTĐTK: nồng độ glucose máu, đường niệu cao, trong thờigian mang thai, bản thân các thai phụ có sự suy giảm chức năng miễn dịch,mang thai gây chèn ép bàng quang.

-Viêm thận –bể thận

Tỷ lệ từ 2,2-4,9% Trong lâm sàng, người ta khuyên rằng nên cấy nướctiểu hàng loạt, tối thiểu mỗi quý một lần và điều trị triệt để cả những trườnghợp có vi khuẩn niệu không triệu chứng vì sẽ chuyển thành viêm thận –bểthận thực sự nếu không được điều trị [10]

-Làm nặng thêm bệnh lý võng mạc.Đó là biểu hiện phổ biến nhất củabệnh lý mạch máu do ĐTĐ

-Nhiễm toan ceton

Mặc dù chỉ chiếm phụ 1% số thai phụ ĐTĐ nhưng nhiễm toan ceton vẫn

là một biến chứng nghiêm trọng nhất đe dọa tính mạng cả mẹ và thai nhi [27]

1.7.1.2 Hậu quả lâu dài

-Phát triển thành ĐTĐ typ2

Nhiều nghiên cứu nhận thấy rằng các phụ nữ có tiền sử ĐTĐTK dễ mắcĐTĐ type II Theo Hyer, khoảng 17% đến 63% các phụ nữ ĐTĐTK sẽ bị

ĐTĐ type II trong thời gian sau 5 năm đến 16 năm [28] Tóm tắt của 28nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ bị ĐTĐ type II của các phụ nữ có tiền sửĐTĐTK từ 2,6% tới > 70% với thời gian theo dõi từ 6 tuần tới 28 năm [29].Nghiên cứu của Bian và cộng sự trong 11 năm theo dõi, các tác giả nhận thấy

tỷ lệ mắc ĐTĐ type II ở nhóm phụ nữ có tiền sử ĐTĐTK là 33 % cao hơnhẳn nhóm chứng chỉ là 2,6%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05[30]

-Tái phát ĐTĐTN

Ở những lần mang thai sau nguy cơ tái phát ĐTĐTN là 30-84% [2]

1.7.2 Hậu quả đối với thai nhi và trẻ sơ sinh.

1.7.2.1 Biến chứng sớm

-Thai to

Thai to là cân nặng khi sinh đủ tháng > 4000g 49thu Thai to là do có sựtăng tiết insulin của thai nhi, làm tăng nhu cầu năng lượng của thai nhi, làmthai nhi phát triển quá mức.Thai phụ ĐTĐTN nếu kiểm soát ĐH không tốt thì

tỷ lệ thai to có thể cao tới 20-45% [2]

glucose máu kéo dài tới 24-72 giờ sau khi sinh Vì vậy kiểm soát tốt glucosemáu cho các thai phụ ĐTĐTK trong thời gian mang thai và chuyển dạ sẽtránh được tai biến này Và cũng vì vậy mà cần phải theo dõi chặt glucosemáu cho trẻ sơ sinh trong 3 ngày đầu sau đẻ [32] [33],[34],[35].

- Hạ canxi máu sơ sinh

Hạ can xi máu sơ sinh là khi can xi huyết tương <2 mmol/l ở trẻ đủ tháng

và <1,75 mmol/l ở trẻ thiếu tháng [27],[2] Hạ can xi là nguyên nhân của nhiềutình trạng nguy cấp chu sinh như ngạt, đẻ non Tỷ lệ được báo cáo là 10-20%ơtrẻ có mẹ bị ĐTĐTN trong 3 ngày đầu tiên sau đẻ [2] Nhưng hiện nay chế độkiếm soát ĐH chặt chẽ thì tỷ lệ này đã giảm hơn

- Đa hồng cầu:

Hematocrit thay đổi theo thời gian lấy máu Hematocrit có thể >70% vào

2 giờ sau sinh và >68% vào 6 giờ sau sinh và >65% lúc 12-18 giờ tuổi Tỷ lệ

đa hồng cầu gặp từ 12-40% tuỳ theo các nghiên cứu Hematocrit =65% gặp ở20% sơ sinh của các bà mẹ ĐTĐTN trong ngày tuổi đầu tiên [2] Nguyênnhân là tăng ĐH có thể gây hủy sớm và tăng phân hủy hồng cầu dẫn đến tăngsản xuất hồng cầu àm tăng hồng cầu Ngoài ra tình trạng thiếu oxy mạn tínhtrong buồng tử cung gây tăng sản xuất erythropoietin [4]

- Tăng bilirubin máu

Tăng Billirubin máu là khi Bilirubin máu >12mg/dl (205mmol/l) TăngBillirubin gặp khoảng 20-25% sơ sinh của thai phụ ĐTĐ Cơ chế còn chưa rõràng ,có thể do chậm trưởng thành gan trong buồng tử cung [4]và khi điều trịsớm tăng hồng cầu có thể làm tăng Billirubin máu [10] Chậm cho ăn quađường tiêu hóa làm giảm nhu động ruột và tăng chu trình gan ruột củabillirubin cũng có thể làm tăng Billirubin máu [2]

- Hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh trước đây, hội chứng suy hô hấpcấp chu sinh thường gặp và có tiên lượng rất nặng.Ở thai phụ ĐTĐTN, nguy

cơ suy hô hấp sơ sinh tăng lên do insulin của thai có tác dụng ức chế tổnghợp, chế tiết phospholipid là chất tham gia cấu thành nên màng surfactant ởphổi thai nhi [10] Ngày nay với những tiến bộ trong chăm sóc và điều trị chocác bà mẹ ĐTĐ TK nên tỷ lệ trẻ bị hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh đãgiảm từ 31% xuống còn 3% [35] Do vậy có thể nói đây là biến chứng có thể

dự phòng được nếu bà mẹ được chăm sóc điều trị tích cực

- Tăng tỷ lệ tử vong chu sinh:( 20-30%) người ta nhận thấy rằng tỷ lệ

tử vong chu sinh của các trẻ sinh ra từ các thai phụ ĐTĐTK cao hơn cácthai phụ không bị ĐTĐ Nguyên nhân tử vong chu sinh vẫn còn chưa đượcbiết rõ Nhiều tác giả cho rằng có thể tăng glucose máu và tăng insulin máulàm thai nhi bị giảm oxy máu, nhiễm toan, từ đó gây mất khả năng chống

đỡ của trẻ với tình trạng hạ oxy [36]

- Ngoài ra trẻ còn dễ mắc các bệnh khác như: dị tật bẩm sinh, chậm pháttriển trong tử cung, phì đại cơ tim

1.7.2.2 Các biến chứng muộn

 Tăng nguy cơ béo phì ở các trẻ em

 Dễ mắc ĐTĐ typ2 khi trưởng thành

 Chậm phát triển trí tuệ

 Bé gái sau này dễ mắc bệnh ĐTĐ

Chính vì ĐTĐTK để lại nhiều hậu quả cho mẹ và con nên việc chẩnđoán và điều trị kịp thời có thể làm giảm biến chứng cho mẹ, giảm bệnh lý và

tỷ lệ tử vong cho mẹ và con

1.8 Chẩn đoán

1.8.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán của ĐTĐTK

Chưa có tiêu chuẩn thống nhất để chẩn đoán ĐTĐTK trên toàn thế giới.Các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK còn là vấn đề tranh cãi mặc dù đã có nhiều

hội nghị quốc tế đề cập đến vấn đề này Nhưng các tiêu chuẩn chẩn đoán xâydựng dựa trên tỷ lệ bệnh tật liên quan có tính thuyết phục hơn cả Đó là cáctiêu chuẩn xây dựng dựa trên nghiên cứu về tỷ lệ các tai biến sản khoa, tỷ lệmắc ĐTĐ trong tương lai của mẹ và các tai biến cho thai và trẻ sơ sinh vớimức glucose máu đó Tiêu chuẩn chẩn đoán dưới đây dựa trên cơ sở đó .Theo hướng dẫn mới 2012 của Hiêp hội ĐTĐ hoa kỳ về thực hiện xétnghiệm dung nạp glucose [37]:

-Bệnh nhân được nhịn đói và lấy máu đo đường huyết tương Sau đóbbệnh nhân được cho uống 75g Glucose Đo lại đường huyết tương sau uống1h và 2h

-Xét nghiệm dung nạp Glucose phải được thực hiện vào buổi sáng saukhi nhịn đói qua đêm ít nhất 8h

-Việc chẩn đoán ĐTĐTN được thiết lập khi có từ một trở lên giá trịđường huyết sau đây:

ĐH đói >=92mg/dl (5,1 mmol/l )hoặc

ĐH sau 1h >=180mg/dl (10,0 mmol/l )hoặc

ĐH sau 2h >=153mg/dl (8,5 mmol/l )

Đây cũng là tiêu chuẩn của nhóm nghiên cứu của Hiệp hội ĐTĐ và thainghén Quốc tế IADPSG( international Association of Diabetes and PegnancyStady groups)

1.8.2 Thời điểm sàng lọc và chẩn đoán ĐTĐTK

- Năm 1998, tại HNQT lần thứ IV về ĐTĐTK, các yếu tố nguy cơ củaĐTĐTK được chia làm ba mức độ: nguy cơ cao, nguy cơ trung bình, nguy cơ

thấp Tùy thuộc vào mức độ nguy cơ mà áp dụng thời gian sàng lọc ĐTĐTK.(phụ lục1)

Nhóm nguy cơ cao cần phải xét nghiệm xem có phải ĐTĐ typ2 thực sựkhông.Nếu xét nghiệm bình thường thì cần phải xét nghiệm lại vào tuần thaithứ 24-28

-Nhóm nguy cơ thấp không cần tầm soát ĐTĐ

-Nhóm nguy cơ trung bình nên tầm soát ĐTĐ vào tuần thai thứ 24-28

1.9 Điều trị bệnh ĐTĐTN

1.9.1 Kiểm soát đương huyết: mục tiêu là đạt được ĐH bình thường nhưng vẫn phải cung cấp đủ nhu cầu dinh dưỡng cho thai phát triển và mẹ

có sức khỏe tốt [11].

Bảng 1.2 Mục tiêu kiểm soát ĐH cho thai phụ ĐTĐTN (ADA 2007)

Khuyến cáo hội thảo quốc tế lần thứ 5 về ĐTĐTN [14].

Thời gian làm xét nghiệm ĐM (mmol/l)

Glucose máu sau ăn 2 giờ  7,2

HbA1C (Hemoglobin phân nhóm A1C):Hemoglobin của hồng cầu gắnvới glucose trong huyết tương bằng phản ứng Glycosylat sẽ tạo ra Glycatedhemoglgobin Nhóm HbA1 gồm 3 phân nhóm là HbA1A, HbA1B, HbA1C.Trên lâm sàng người ta sử dụng HbA1C để theo dõi tình trạng kiểm soátđường huyết (HbA1C đặc hiệu hơn cả ) Nồng độ HbA1C trong máu phảnánh nồng độ trung bình của glucose trong khoảng thời gian bằng 1 đờì sốngtrung bình của hồng cầu là 120 ngày, do vậy HbA1C đưược dùng để theo dõi

kết quả kiểm soát glucose máu trong vòng khoảng 8 tuần lễ trước đó Điều đó

có nghĩa là khi muốn đánh giá kết quả kiểm soát ĐH hiên tại phải đo HbA1Csớm nhất là sau 4 tuần nữa [38]

1.9.2 Chế độ ăn

- Chế độ ăn là nền tảng của việc điều trị ĐTĐTK

- Chế độ ăn của người phụ nữ mang thai phải đạt được những mục tiêu sau: + Không gây tăng glucose máu lúc đói và sau khi ăn: kiểm tra glucosemáu lúc đói và glucose máu sau ăn

+ Chế độ dinh dưỡng cần đảm bảo sự tăng trọng cần thiết của thaikỳ:0,45kg mỗi tháng trong quý đầu, 0,2-0,35 kg mỗi tuần trong quý 2 và 3của thai kỳ

+ Đảm bảo thai nhi phát triển bình thường: nhu cầu năng lượng từ 25 -35kcal/ kg, thành phần gồm carbonhydrat 40-55%, protein 20%, chất béo 25-40% + Nên kiêng các thức ăn, nước uống chứa nhiều đường hấp thu nhanhnhư sữa đặc, nước ngọt, bánh kẹo và hạn chế đồ ăn nếp, khuyến khích ăncác loại carbohydrat hấp thu chậm( đường phức và các chất xơ)

+ Bữa ăn chia nhỏ làm nhiều lần trong ngày: 3 bữa chính và 3 bữa phụ

1.9.3 Luyện tập

Hội ĐTĐ Hoa Kỳ khuyến cáo ở thai phụ có thai nếu không có chống chỉđịnh về sản khoa và nội khoa, thì nên bắt đầu hoặc tiếp tục tập luyện ở mứcvừa phải vì nó có tác dụng làm giảm glucose máu ở người mẹ Đi bộ sau bữa

ăn 20 phút là hoạt động nên thực hiện ở thai phụ, giúp kiểm soát glucose máutốt hơn Bởi cũng là một bài tập tốt cho thai phụ Trong khi tập nên giữ chonhịp tim không vượt quá 140 lần/phút [9]

1.9.4 Điều trị bằng thuốc

Điều trị bằng thuốc được chỉ định khi chế độ ăn và luyện tập không đảmbảo kiểm soát được glucose máu Cho đến nay insulin human(nguồn gốcngười ) là thuốc duy nhất được FDA chấp nhận cho thai phụ ĐTĐTN.Liềutrung bình khởi đầu là 0,3 đơn vị /kg cân nặng/ ngày, chia tiêm dưới da 2-4lần mỗi ngày, vào trước bữa ăn và trước khi đi ngủ.

Insulin người tổng hợp hầu như không gây dị ứng Insulin không điqua hàng rào rau thai vì vậy không gây hạ glucose máu trực tiếp của thainhi [39],[40]

1.10 Thời điểm kết thúc thai kỳ và phương pháp đẻ.

1.10.1 Thời điểm kết thúc thai kỳ.

ĐTĐTN không phải là chỉ định đình chỉ thai nghén trước 38 tuần nếukhông có bằng chứng thai bị tổn thương [5] Quyết định thời điểm lý tưởng

để kết thúc thai kỳ là việc cân nhắc của bác sĩ sản khoa, giữa một bên làcác nguy cơ thai chết trong buồng tử cung giai đoạn cuối thai kỳ, thai togây ra các sang chấn trong cuộc đẻ và nhiều biến chứng chu sinh khác làhậu quả của thai to( nếu cho đẻ muộn ), với một bên là suy hô hấp sơ sinh

do chưa trưởng thành phổi, khả năng phải mổ lấy thai cao do gây chuyển

dạ thất bai (Nếu cho thai ra sớm, chưa đủ tháng)

1.10.2 Phương pháp đẻ.

Trong ĐTĐTN việc lựa chọn phương pháp đẻ là quyết định khó khăntiếp theo của nhà sản khoa, bởi vì mỗi cuộc đẻ là là một cặp mẹ con bị tổnthương bởi ĐTĐTN và đến nay nó vẫn là vấn đề gây tranh cãi Bằng chứng

có được từ các nghiên cứu về vấn đề này còn rất thiêú Hơn nữa, đôi lúcquyết định lựa chọn phương pháp nào của người thầy thuốc còn bị ảnhhưởng bởi các yếu tố xã hội

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn

-Hồ sơ bệnh án của tất cả các sản phụ có thai từ 37 tuần trở lên cóchuyển dạ Đã được chẩn đoán ĐTĐTN, ĐTĐ trước thai kỳ, hoặc xét nghiệmđịnh lượng đường huyết lần đầu khi vào viện đủ tiêu chuẩn chẩn đoánĐTĐTN theo ADA 2012 mà trước đó chưa được chẩn đoán ĐTĐTN

-Hồ sơ bệnh án có đầy đủ các thông tin và số liệu cần nghiên cứu

Tiêu chuẩn phân nhóm

-Nhóm 1: Nhóm ĐTĐTN kiểm soát ĐH tốt

-Nhóm 2: Nhóm ĐTĐTN kiểm soát ĐH không tốt

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

-Hồ sơ bệnh án không đầy đủ số liệu nghiên cứu

-Không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ hoặc ĐTĐTN

-Có tiền sử mắc các bệnh gây tăng ĐH thứ phát hoặc dùng một trong cácthuốc gây tăng ĐH: truyền đường, corticoid, lợi tiểu, thuốc chẹn β giaocảm…

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 1/2010 đến tháng12/2013

2.1.3.Địa điểm nghiên cứu

Bệnh viện phụ sản Trung Ương

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Chúng tôi thiết kế nghiên cứu theo phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô

tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Chúng tôi sử dụng công thức tính cỡ mẫu

n=Z(1−α /2)2 p(1−p)

( εpp )2

Trong đó:

n = số thai phụ tham gia vào nghiên cứu

Z(1-/2) = 1,96 là hệ số tin cậy với độ tin cậy 95%

p = 64,2% là tỷ lệ thai phụ ĐTĐTN đủ tháng theo tác giả Nguyễn Thế Bách

 = 0,1 là sai số mong đợi tương đối

Tính ra cỡ mẫu n=214

2.2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu

Các số liệu nghiên cứu thu thập từ bệnh án nghiên cứu được ghi chépđầy đủ theo mẫu bệnh án nghiên cứu thiết kế sẵn

2.2.4 Các biến số của nghiên cứu

2.2.4.1 Biến số nghiên cứu dùng cho chẩn đoán ĐTĐTN và phân nhóm kiểm soát ĐTĐTN.

Chẩn đoán ĐTĐTN theo hiệp hội ĐTĐ và thai nghén quốc tế IADPSG

Thời điểm lấy mẫu Giá trị ĐH (mmo/l)

-Đường huyết sau 1 giờ: Đường máu tĩnh mạch sau ăn 1 giờ

-Đường huyết sau 2 giờ: Đường máu tĩnh mạch sau ăn 2 giờ

-HbA1C: Glycated hemoglobin phân nhóm A1C

-ĐTĐTN kiểm soát tốt: Khi đường huyết lúc đói <5,8mmol/l; đường huyếtsau ăn 2 giờ <7,2 mmol/l, HbA1C <6% theo tiêu chuẩn ADA (2007) [14]

-ĐTĐTN kiểm soát không tốt: khi không đạt tiêu chuẩn trên

2.2.4.2 Biến số nghiên cứu về đặc điểm của thai phụ ĐTĐTN và sơ sinh.

* Các thông tin hành chính

-Tuổi thai phụ (năm)

-Nghề nghiệp: cán bộ viên chức/công nhân/nông dân/kinh doanh/khác-Địa chỉ

*Các thông tin về tiền sử

-Tiền sử gia đình thế hệ thứ nhất bị ĐTĐ, ĐTĐTN, béo phì, dị tật bẩm sinh.-Tiền sử bản thân: ĐTĐTN,béo phì trước mang thai ,cao HA

-Tiền sử sản khoa: số lần mang thai, thai chết lưu,tử vong chu sinh, thai

dị dạng, đẻ non, đẻ thường, mổ đẻ, đẻ thai to( trên 4000g )