nghiên cứu hình thái lâm sàng, hình ảnh nội soi và đánh giá kết quả điều trị viêm thanh thiệt cấp

LỜI CẢM ƠNĐể tới được ngày hôm nay, tôi xin trân trọng cảm ơn: − Đảng ủy, Ban giám hiệu, khoa Sau đại học, Bộ môn Tai - Mũi - Họng trường Đại học Y Hà Nội − Đảng ủy, Ban giám đốc, các kh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THÚY AN

NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI LÂM SÀNG,

HÌNH ẢNH NỘI SOI

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

VIÊM THANH THIỆT CẤP

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

HÀ NỘI – 2012

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THÚY AN

NGHI£N CøU H×NH TH¸I L¢M SµNG, H×NH ¶NH NéI SOI Vµ §¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ VI£M

THANH THIÖT CÊP

Chuyên ngành: TAI- MŨI- HỌNG

Mã số: 60.72.53

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Lương Thị Minh Hương

HÀ NỘI - 2012

LỜI CẢM ƠN

Để tới được ngày hôm nay, tôi xin trân trọng cảm ơn:

− Đảng ủy, Ban giám hiệu, khoa Sau đại học, Bộ môn Tai - Mũi - Họng trường Đại học Y Hà Nội

− Đảng ủy, Ban giám đốc, các khoa phòng của Bệnh viện Tai - Mũi - Họng TW (đặc biệt là khoa Cấp cứu B7, khoa Soi nội quản)

đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Đặc biêt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới:

− PGS.TS Lương Thị Minh Hương, chủ nhiệm Bộ môn Tai – Mũi –

Họng, Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã tận tâm dạy dỗ, chỉ bảo, động viên tôi trong suốt quá trình học tập, làm việc và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này

− PGS.TS Nguyễn Đình Phúc, nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Tai – Mũi –

Họng , Trường Đại học Y Hà Nội, thầy đã luôn giúp đỡ, đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình học tập cũng như thực hiện luận văn

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô, các anh chị và các bạn nội trú nhiều thế hệ luôn động viên, giúp đỡ tôi trong học tập, nghiên cứu cũng như trong cuộc sống

Tôi xin cảm ơn bố mẹ và những người thân yêu trong gia đình luôn là nguồn động lực cổ vũ, động viên tôi, chăm sóc và sát cánh bên tôi vượt qua mọi khó khăn, thử thách trong con đường tôi đã chọn

Hà Nội, ngày 15 tháng 11 năm 2012

Tác giả

Lê Thúy An

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan: Đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi; các số liệu

và kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ một công trình nào khác!

Hà Nội, ngày 15 tháng 11 năm 2012

Tác giả luận văn

Lê Thúy An

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Hib : Haemophilus influenza nhóm b

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm thanh thiệt cấp (VTTC) là tình trạng viêm nhiễm ở niêm mạc và

tổ chức dưới niêm mạc phủ sụn nắp thanh thiệt và vùng xung quanh, có thể đe dọa tính mạng bởi sự tắc nghẽn đường hô hấp cấp tính Phần thượng thanh môn có thể bị ảnh hưởng nhưng chủ yếu là thanh thiệt và nẹp phễu thanh thiệt

Viêm thanh thiệt có thể do nhiều nguyên nhân cấp tính như kích thích

do dị vật, bỏng, hay mạn tính như khối u, bệnh u hạt (sarcoidose, lao), phù mạch thần kinh

Trong quá khứ, VTTC thường xảy ra ở trẻ em 2 – 4 tuổi do nhiễm Haemophilus influenza nhóm b (Hib) Từ khi có chương trình tiêm chủng vaccine phòng Hib, nguyên nhân này đã giảm đi nhiều Tuy nhiên, bệnh lại có

xu hướng tăng lên ở người lớn Theo một nghiên cứu ở Ireland, tần suất VTTC

ở người lớn tăng từ 0.79/100000 dân (năm 1986) lên 2.1/100000 dân (năm 2005) Nguyên nhân chủ yếu là do các loại vi khuẩn như Streptococcus nhóm A, Staphylococcus aureus, và có thể kèm virus phối hợp

Triệu chứng VTTC thường có sốt, đau họng, ứ đọng xuất tiết, nuốt đau, giọng ngậm hạt thị Ở trẻ em, khó thở rít thường tiến triển nhanh có thể dẫn đến ngạt thở Ở người lớn, bệnh thường diễn biến chậm hơn, tuy nhiên nguy

cơ tắc nghẽn đường thở cũng có thể gặp

Chẩn đoán xác định VTTC chủ yếu dựa vào soi thanh quản thấy sụn nắp sưng nề đỏ giống như hình mõm cá mè Để chẩn đoán nguyên nhân, nếu kiểm soát được đường thở, nên cấy dịch vùng nắp thanh môn và cấy máu xác định tác nhân gây bệnh và làm kháng sinh đồ

Điều trị VTTC quan trọng nhất là kiểm soát đường thở (nếu cần có thể đặt nội khí quản hoặc mở khí quản(MKQ)) kết hợp với điều trị kháng sinh và giảm phù nề Việc nuôi dưỡng bệnh nhân trong một số trường hợp cũng rất quan trọng vì bệnh nhân có nuốt đau và nuốt vướng.

VTTC tuy ít gặp nhưng tiến triển thường rất nhanh, có nguy cơ tắc nghẽn đường hô hấp cấp tính, đe dọa tính mạng người bệnh Khi nghi ngờ VTTC, cần có sự phối hợp điều trị giữa bác sỹ tai mũi họng, gây mê hồi sức

và cấp cứu

Cho tới nay, ở Việt Nam, VTTC chưa được nghiên cứu đầy đủ và hệ thống, VTTC chưa có tỷ lệ chung, chưa có quy trình chẩn đoán và điều trị

cũng chưa có phác đồ cụ thể Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu

hình thái lâm sàng, hình ảnh nội soi và đánh giá kết quả điều trị viêm thanh thiệt cấp” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi của viêm thanh thiệt cấp.

2 Đánh giá kết quả điều trị viêm thanh thiệt cấp.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 LƯỢC SỬ NGHIÊN CỨU

Người ta chưa rõ lịch sử nghiên cứu đầu tiên của bệnh viêm thanh thiệt cấp, có thể vì tính chất nghiêm trọng của viêm thanh quản bạch hầu che lấp lịch sử nghiên cứu VTTC

VTTC được mô tả lần đầu tiên vào thế kỷ thứ 18

Năm 1887, Baron đã mô tả chi tiết một ca bệnh là phụ nữ 30 tuổi viêm thanh thiệt cấp đã được điều trị khỏi bằng thuốc đắp nóng và cồn benzoin

Năm 1900, Theisen mô tả ba ca bệnh ở Mỹ

Năm 1936, lần đầu tiên Le Mierre đã xác định, định nghĩa chính xác và nghiên cứu rõ ràng về VTTC

Cho tới nay, cái chết của tổng thống Mỹ George Washington vào năm

1799 được xem là do viêm thanh thiệt cấp

Từ năm 1985, cùng với việc tiêm phòng đại trà vaccine phòng chống Haemophilus influenzae type b (hay Hib), vi khuẩn thường gây viêm thanh thiệt cấp nhất, tỉ lệ mắc bệnh ở trẻ em đã giảm rõ nét so với thời kỳ trước

Ở Việt Nam, hiện nay, theo những tài liệu mà chúng tôi có được, chưa

có báo cáo nào về VTTC đầy đủ và hệ thống

1.2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU THANH QUẢN

Thanh quản là cơ quan hình ống nối họng với khí quản Thanh quản có hình giống như cái ống rỗng thắt eo ở đoạn giữa và phình ra ở đoạn dưới , nằm ở giữa vùng cổ, ngang đốt sống cổ 3 đến đốt sống cổ 6

Hình 1-1: Thanh quản nhìn từ trước và sau

Thanh quản được chia làm ba tầng:

− Tầng thượng thanh môn: tính từ bờ trên sụn nắp thanh thiệt tới mặt phẳng nằm ngang nằm trên bờ tự do dây thanh

− Tầng thanh môn: từ mặt phẳng nằm ngang trên bờ tự do dây thanh tới dưới bờ tự do dây thanh

− Tầng hạ thanh môn: từ mặt phẳng ngang nằm dưới bờ tự do dây thanh tới bờ dưới sụn nhẫn

Thành phần chủ yếu của thanh quản là sụn, cơ, thần kinh và mạch máu

Nó nằm chéo lên trên ở phía sau lưỡi và xương móng, dính vào xương móng bằng dây chằng móng thanh thiệt Dây chằng này chia mặt trước sụn

thành hai phần: phần trên là thành sau của hố lưới thanh thiệt thuộc hạ họng

và phần dưới là thành sau của khoang giáp móng thanh thiệt

Mặt trước sụn xoay về phía đáy lưỡi, nằm phía sau dây chằng giáp móng

Giữa sụn nhẫn và sụn giáp có màng nhẫn giáp

Giữa sụn giáp và xương móng có màng giáp móng

Hình 1-2: Giải phẫu thanh thiệt

1.2.2 Cơ

Thanh quản có chín cơ, chia làm ba loại:

Khẩu cái

Lưỡi Sụn nắp Dây thanh Khí quản Thực quản Khoang miệng

− Cơ căng: hai cơ nhẫn giáp.

− Cơ mở: hai cơ nhẫn phễu sau

− Cơ khép: hai cơ nhẫn phễu bên, hai cơ giáp phễu, một cơ liên phễu

Dẫn lưu bạch huyết vùng thanh thiệt qua màng giáp móng tới các hạch

cổ trên và trước trên

1.3 SINH LÝ THANH QUẢN

Thanh quản có bốn chức năng chính là: hô hấp, phát âm, nuốt và bảo vệ đường hô hấp dưới

1.3.1 Chức năng hô hấp

Thanh quản dẫn không khí từ họng vào khí quản, từ khí quản lên họng Trong động tác hít vào, thanh môn mở ra tối đa Trái lại, khi thở ra thanh môn chỉ mở vừa phải Do đó mỗi khi liệt cơ mở hoặc co thắt cơ khép, phù nề niêm mạc, hoặc u thanh quản, lòng thanh quản sẽ hẹp lại và bệnh nhân khó thở

1.3.2 Chức năng phát âm

Âm thanh được cấu thành bởi ba phần:

− Nguồn âm: được tạo thành lúc đầu nhờ khí hít vào, dây thanh khép lại ở đường giữa, tiếp theo thì thở ra làm tăng áp lực ở hạ thanh môn làm rung dây thanh và tạo ra âm

− Sóng âm: Tạo ra bởi sự rung của hai dây thanh, hệ thống này cũng

sẽ bị thay đổi trong các can thiệp phẫu thuật vào tầng thanh môn

− Bộ phận cộng hưởng: tiếng nói từ thanh quản phát ra chưa hoàn chỉnh, nó cần đi qua bộ phận cộng hưởng cấu thành bởi tiền đình thanh quản, khoang miệng, lưỡi, mũi xoang để tạo nên âm sắc cho giọng nói

1.3.3 Chức năng nuốt

Ở thì họng của động tác nuốt, các cơ siết họng kéo sụn nhẫn về phía sau và lên trên làm cho thanh quản nhô lên và nghiêng về phía trước húc vào thanh thiệt

Thanh thiệt vừa bị sụn giáp đẩy lên, vừa bị xương móng giữ lại nên bị

bẻ gập ở đoạn giữa và cúi mình xuống che đậy lỗ tiền đình thanh quản

Thanh quản nâng lên phía trước, có xu hướng tỳ vào đáy lưỡi Sự nâng lên của thanh quản sẽ đẩy bộ khung thanh quản ra khỏi luồng thức ăn, làm cho đoạn hạ họng dài thêm, miệng thực quản mở ra để đón nhận thức ăn

Sau đó, quá trình đóng lại của thanh quản được bắt đầu từ bình diện hai dây thanh, rồi đến hai băng thanh thất, sụn thanh thiệt và sau cùng là nẹp phễu – thanh thiệt

1.3.4 Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới

Chức năng bảo vệ đường hô hấp được thực hiện bởi phản xạ đóng thanh môn và ho mỗi khi dị vật hay hơi cay nóng vào đến thanh quản

Thanh quản còn bảo vệ không cho thức ăn rơi vào đường hô hấp khi chúng ta ăn uống Sự bảo vệ này thực hiện nhờ các cơ siết họng dưới kéo sụn nhẫn về phía sau, lên trên làm thanh quản đi lên trên ra trước, thúc vào thanh thiệt Thanh thiệt một mặt bị sụn giáp đẩy lên trên, mặt khác bị xương móng giữ lại sẽ bẻ gập ở đoạn giữa, che đậy lỗ thanh quản

Phản xạ bảo vệ bắt nguồn ở sự cảm giác ở niêm mạc họng Nếu niêm mạc họng mất cảm giác, phản xạ cũng sẽ giảm hoặc mất

1.3.5 Chức năng của thanh thiệt

Người ta nhận thấy thanh thiệt không có vai trò quan trọng trong phát

âm, hô hấp và nuốt Nó có chức năng thứ phát trong các quá trình này

Chức năng thứ phát trong hô hấp: ở những loài chạy nhanh và khứu giác phát triển, thanh thiệt lớn và nằm nghiêng xuống kết hợp với ống thanh quản có tác dụng để luồng không khí đi thẳng và không bị xoáy, do đó lưu thông khí ra vào phổi được dễ dàng

Chức năng thứ phát trong nuốt: nếp thanh quản bên rất hữu dụng trong việc ngăn cản nước rơi vào mép trước thanh quản Nếp phễu thanh quản thậm chí còn có tác dụng lớn hơn Ở khoảng cách sau hơn, phần thanh thiệt trên mức nếp phễu thanh quản lại không quan trọng trong việc nuốt

1.4 MÔ HỌC SỤN THANH THIỆT

Về mô học sụn, sụn thanh thiệt, sụn chêm, sụn sừng cấu tạo từ sụn đàn hồi, trong khi sụn nhẫn, sụn giáp, sụn phễu cấu tạo bởi dạng sụn hyalin

Sụn thanh thiệt có nhiều cửa sổ dầy tiếp nối với khoang trước thanh thiệt Biểu mô vảy lát tầng không sừng hóa là biểu mô lát niêm mạc thanh thiệt và dây thanh thực, hạ họng

Ở dây thanh giả và những phần thanh quản thượng thanh môn khác, lớp niêm mạc chuyển thành biểu mô trụ có lông chuyển lan rộng tới thanh thất Morgani

Ở lớp dưới niêm mạc, các tuyến tiết nhầy có mặt ở hạ họng và 2/3 dưới thanh thiệt, ở khoảng giữa dây thanh thật và giả (hay còn gọi là thanh thất) Lớp dưới niêm mạc sụn nắp thanh thiệt có chứa nhiều chất béo và mô liên kết thưa, lỏng lẻo, và giàu mạch máu

1.5 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH VIÊM THANH THIỆT CẤP 1.5.1 Nguyên nhân gây bệnh viêm thanh thiệt cấp

Ở trẻ em, nguyên nhân chủ yếu là nhiễm khuẩn Haemophilus influenza nhóm B Tuy nhiên, ở người lớn, nguyên nhân thường không rõ, đa phần do

các vi khuẩn khác, virus hay phối hợp, kèm với một vài yếu tố không do nhiễm khuẩn.

Vi khuẩn thường là: Streptococcus pneumonia, những loại Streptococcus khác, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas, Candida albicans, Klebsiella pneumoniae, Pasteurella multocida, S aureus kháng methicillin, và Neisseria

Nhưng cũng có nhiều trường hợp không tìm thấy nguyên nhân vi khuẩn Trong nhiều báo cáo có nhắc đến nhóm vi khuẩn đa dạng trong dịch vùng thanh thiệt như Streptococcus nhóm A, Staphylococcus aureus, và Streptococcus pneumoniae, nhưng không có mối liên quan với kết quả cấy máu Một nghiên cứu gần đây của Shaporo cho thấy không có vi khuẩn ở các

vị trí lấy dịch thanh thiệt khác nhau trong tám trường hợp bệnh nhân VTTC

Nguyên nhân do virus cũng được đề cập đến nhưng chưa được chứng minh Virus thường là: herpes simplex, parainfluenzae, varicella-zoster, Epstein-Barr

Ngoài ra, cũng có nhiều yếu tố nguy cơ chưa rõ ràng như giới tính, bất thường về giải phẫu thanh quản

Các nguyên nhân khác không do nhiễm trùng gây tổn thương thanh thiệt bao gồm rượu, các chất nóng gây viêm thanh thiệt do nhiệt VTTC do nhiệt xảy ra sau khi ăn uống các chất lỏng, thực phẩm quá nóng hoặc hít các chất ma túy đã được đốt nóng như crack cocaine hoặc cần sa (marijuana) VTTC do nhiệt cũng tương tự như VTTC do nhiễm trùng VTTC còn có thể xảy ra sau khi bị côn trùng cắn gây phản ứng dị ứng phù nề Chấn thương do vật tù hoặc bị vật gì chặn ở vùng hầu họng cũng có thể dẫn đến VTTC Ngoài

ra, những rối loạn miễn dịch sau cấy ghép cũng có thể là nguyên nhân gây ra VTTC

Người ta thấy ở một số trẻ đã tiêm vaccine vẫn mắc VTTC do Hib Hib là cầu trực khuẩn ưa khí Gram (-), có thể gây ra nhiều bệnh như: nhiễm trùng đường hô hấp, viêm màng não, viêm khớp, viêm mô tế bào,

nhiễm khuẩn huyết Vi khuẩn có độc tính cao và có thể gây ra tử vong hay di chứng Từ những năm 1990, vaccine chống Hib đầu tiên tiêm phòng cho trẻ

em đã được sử dụng là PRP (polyriposyl – ribitol – phosphate) Vấn đề là cơ thể có tạo ra được kháng thể và lượng kháng thể có được trong huyết thanh hay không Tác dụng của vaccine là trợ giúp nhờ tế bào T nhớ và nâng cao miễn dịch nhóm (miễn dịch cộng đồng) Một nghiên cứu ở Anh cho thấy tiêm chủng nhắc lại sau 48 tháng làm giảm tỷ lệ thất bại của vaccine Tuy nhiên, những nghiên cứu khác sau đó cho thấy, sau khi tiêm chủng nhắc lại, một tỷ

lệ nhiễm bệnh vẫn xảy ra Thất bại của vaccine được xác định khi bệnh do Hib xảy ra sau khi đã tiêm ít nhất hai liều vaccine sau thời gian ít nhất một tuần với trẻ dưới 12 tháng và trên hai tuần với trẻ trên 12 tháng

Nguyên nhân làm cho tần suất VTTC ở người lớn tăng lên vẫn chưa rõ ràng Đa phần người lớn không tiêm chủng Hib, nhưng các nghiên cứu đã cho thấy sự tăng lên này ở nhóm nguyên nhân không liên quan đến Hib Một số giả thuyết cho rằng là do kỹ năng của các bác sỹ tốt hơn kết hợp với phương tiện nội soi mũi họng tốt hơn, nên đã tăng chẩn đoán được những ca nhẹ Tăng tần suất VTTC ở người lớn cũng có thể do sử dụng kháng sinh bừa bãi, dẫn đến tạo ra và lan tràn vi khuẩn kháng kháng sinh.Vấn đề này hiện còn đang tranh cãi

1.5.2 Cơ chế gây bệnh viêm thanh thiệt cấp

Nhiễm trùng đường hô hấp, tiếp xúc với môi trường xung quanh, chấn thương, dẫn đến viêm nhiễm các tổ chức ở vùng họng Tình trạng viêm nhiễm này có thể lan đến thanh thiệt cũng như các cấu trúc khác ở đường hô hấp trên Thông thường, viêm thanh thiệt khởi phát bằng viêm và sưng ở vị trí hố lưỡi thanh thiệt Điều này khiến cho các tổ chức ở cổ đẩy lùi thanh thiệt về phía sau Theo một số nghiên cứu cho thấy u nang hố lưỡi thanh thiệt hay đáy lưỡi cũng là những yếu tố nguy cơ gây VTTC Khi những nang này bội

nhiễm rất dễ lan tràn gây nhiễm khuẩn niêm mạc vùng thanh thiệt và gây ra VTTC

Theo cơ chế nuốt và bảo vệ đường hô hấp khi tiếp xúc với các chất kích thích hay chất độc, sụn thanh thiệt sẽ che chắn thanh quản, do đó niêm mạc phần sụn thanh thiệt tiếp xúc với các chất kích thích hay yếu tố gây viêm là rất lớn Do đó, nguy cơ kích thích phản ứng viêm ở sụn thanh thiệt rất dễ xảy

ra như trong trường hợp viêm thanh thiệt cấp do rượu, lạnh hay hóa chất

Phần thượng thanh môn có thể bị ảnh hưởng nhưng chủ yếu là thanh thiệt và nẹp phễu thanh thiệt Do niêm mạc và lớp dưới niêm mạc vùng thanh thiệt rất lỏng lẻo và giàu mạch máu nên bất kỳ sự kích thích nào cũng có thể nhanh chóng dẫn đến phù nề và xung huyết Tổ chức mềm, lỏng lẻo trở nên phù nề, phồng to, mất hình dạng thông thường, có thể gây ra tắc nghẽn đường thở Viêm có thể xâm lấn đến rãnh lưỡi thanh thiệt, nhưng hiếm khi tới thành sau họng Hạ họng và xoang lê cũng có thể sưng to từ nhẹ đến trung bình Đường thở tương đối bình thường, mặc dù 25% ở trẻ em có hẹp hạ thanh môn

VTTC là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây tắc nghẽn đường thở ở vùng thượng thanh môn

1.6 CHẨN ĐOÁN VIÊM THANH THIỆT CẤP

1.6.1 Dịch tễ học

Tỉ lệ mắc bệnh của VTTC là 10 – 40 phần triệu

Trong quá khứ, VTTC thường xảy ra ở trẻ em 2 – 4 tuổi do nhiễm Hib

Từ năm 1985, khi có chương trình tiêm chủng vaccine, nguyên nhân này đã giảm đi nhiều VTTC ở trẻ <1 tuổi ít gặp và thường chỉ xảy ra trong khoảng 4% các trường hợp

Tỷ lệ viêm thanh thiệt cấp ở người lớn trên 100000 dân tăng lên hàng năm một cách đáng kể, từ 0.88 (năm 1986 – 1990) lên 2.1 (năm 1991 – 1995) đến 3.1 (năm 1996 – 2000) Nam nhiều hơn nữ

1.6.2 Lâm sàng

Viêm thanh thiệt thường xảy ra cấp tính, có thể diễn tiến trong vòng từ vài giờ đến vài ngày

Khai thác bệnh sử: Thường là đau họng tiến triển nặng tới khó nuốt,

tăng tiết đờm dãi Có thể có khó thở do phù nề thanh quản Sốt cũng thường hay gặp

Triệu chứng toàn thân: 60-90% sốt trên 37.5 độ C Thường sốt cao

nhưng cũng có khi chỉ ở mức 37.8°C đối với người lớn hoặc 37.2°C trong những trường hợp VTTC do nhiệt

Có thể có hạch vùng cổ

Triệu chứng cơ năng: chủ yếu là đau họng và nuốt đau 50 – 60% có

tăng tiết đờm dãi, 1/3 có thở rít và tắc nghẽn đường hô hấp 50% số bệnh nhân

có giọng ngậm hột thị, những triệu chứng ít gặp khác là cảm giác dị vật và đau cổ

Bệnh nhân thường ít khi ho, đây là điểm để phân biệt với bệnh bạch hầu thanh quản trẻ em, viêm thanh khí phế quản (hay bệnh “croup”)

Bảng 1-1: Các triệu chứng cơ năng VTTC

Tăng tiết đờm dãi 22 38

Tổn thương thực thể dưới nội soi:

Thăm khám quan trọng nhất là soi thanh quản, thường dùng gương hay ống soi mềm Hiện nay, phương tiện thăm khám tốt và an toàn nhất khi nghi ngờ VTTC là sử dụng bộ nội soi thanh quản ống mềm Khi thăm khám cần chú ý vùng hạ họng và thượng thanh môn Khám thấy viêm nhiễm, phù nề vùng sụn nắp, nẹp phễu thanh thiệt và sụn phễu Sụn nắp có thể viêm nề nhiều tạo hình ảnh như “mõm cá mè”

Có thể có viêm loét hay viêm mủ thanh thiệt Ap – xe thanh thiệt cũng

môn (dấu hoa thị)

Hình 1-4:Viêm thanh thiệt cấp do Hib

Hình 1-5: Viêm thanh thiệt cấp phù nề

Ở trẻ em, triệu chứng cũng tương tự, từ mức độ nhẹ đến nặng Trẻ em thường có tiền sử sốt ngắn, thở rít, khó thở, tăng tiết đờm dãi, ngồi rướn người ra phía trước để thở tạo ra tư thế "hít ngửi" đặc thù, với thân mình nghiêng về phía trước, đầu và mũi cúi về trước và hướng lên trên như thể đang hít ngửi

Hình 1-6: tư thế “hít ngửi” đặc thù: trẻ muốn ngồi hơn, lo lắng và

muốn rướn người ra trước

Trẻ có thể có suy hô hấp thứ phát do tắc nghẽn thanh quản và đường

hô hấp dưới, vì chỉ hẹp một chút khẩu kính thanh quản cũng có thể gây ra tăng trở kháng dòng khí, theo định luật Poiseuille, sự viêm nhiễm ít cũng gây

ra tắc nghẽn nghiêm trọng Ở trẻ em bị VTTC, những dấu hiệu tắc nghẽn đường thở nghiêm trọng thường chỉ xuất hiện ở giai đoạn muộn Kilham và cộng sự thấy rằng những triệu chứng định lượng được như mạch, nhịp thở, các hệ thống tính điểm và xét nghiệm làm được (khí máu động mạch, chụp cổ nghiêng) đều không đáng tin cậy khi đánh giá độ nặng

Người lớn do cấu trúc đường thở lớn và cứng hơn, phản ứng của hệ bạch huyết cũng tương đối nhẹ hơn, nên thường bệnh ít trầm trọng và nguy cơ tắc nghẽn đường thở cũng ít gặp hơn so với trẻ em, tuy nhiên tình trạng tắc nghẽn đường thở đôi khi cũng có thể xảy ra

Phân chia mức độ của VTTC, hiện nay có phân loại của Friedman

Bảng 1-2: Phân loại Friedman về VTTC ở người lớn

Không có dấu

hiệu khó chịu về

hô hấp

Khó chịu về hô hấp có tính chủ quan

Khó thở nhẹ và trung bình

Khó thở nặng

Nhịp thở ≤ 20l/p Nhịp thở > 20 l/p Thở rít, co kéo,

tím quanh môi, pCO2 > 45mmHg, nhịp thở > 30l/p

Thở rít nặng, co kéo, tím tái, mê sảng, giảm O2, ngừng thở

Khi nghi ngờ VTTC, cần đặc biệt cẩn trọng khi thăm khám Với người lớn, nên soi thanh quản khi thăm khám Đối với trẻ em, nên giữ trẻ thật yên, đưa vào phòng mổ có bác sỹ gây mê và phẫu thuật viên có kinh nghiệm để soi đánh giá thanh khí phế quản trực tiếp Việc thăm khám không cẩn thận, dù là dùng đè lưỡi cũng có thể gây ra phù nề thanh thiệt phản ứng, co thắt thanh thiệt, dẫn tới ngạt thở cấp

Các biến chứng của VTTC: bao gồm ap – xe thành sau họng, viêm tấy

vùng cổ, nhiễm độc, phù phổi áp lực âm và tắc nghẽn đường thở cấp Tỷ lệ tử vong từ 6 đến 7%

1.6.3 Cận lâm sàng

Xét nghiệm máu: bạch cầu đa nhân trung tính thường tăng cao, đồng

thời tăng protein C phản ứng

Xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn: từ bệnh phẩm máu có kết quả dương

tính 0 – 17%, trong dịch họng 10 – 33%, trong dịch lấy trực tiếp từ sụn thanh thiệt là 75%

Chụp phim XQ cổ nghiêng: cũng là phương pháp cận lâm sàng có giá

trị chẩn đoán, đặc biệt trong các trường hợp nếu không soi được thanh quản

Các nghiên cứu cho thấy rằng có mối tương quan giữa hình ảnh XQ với tổn thương lâm sàng khi soi thanh quản

Do nguy cơ tiến triển nhanh tới tắc nghẽn hoàn toàn đường thở, chụp

XQ nên nhanh chóng với sự cử động tối thiểu của cổ Bệnh nhân nghi ngờ VTTC khi đi chụp phim cần có nhân viên y tế đi kèm

Hình ảnh XQ cổ nghiêng cho thấy các mức độ dày lên của cả sụn nắp

và nẹp phễu thanh thiệt, tạo thành dấu ấn “ngón tay” Đa phần dây thanh và khí quản bình thường, chỉ một số ít trường hợp tổn thương viêm lan tới cả thanh môn và hạ thanh môn, tạo nên hình phễu trên phim XQ thẳng

Hình 1-7: Hình ảnh VTTC trên XQ cổ nghiêng Dấu ấn “ngón tay”

Ở một số bệnh nhân, gò của nẹp bên thanh thiệt làm nó to lên trên phim nghiêng (thanh thiệt omega) Tuy nhiên, trong những trường hợp đó, nẹp phễu thanh thiệt duy trì hình dạng mỏng, và thành sau thanh thiệt thường thấy rất rõ Cần cẩn thận để tránh nhầm lẫn giữa hình gò tam giác của sụn phễu ở nền nẹp phễu thanh thiệt với viêm dày nẹp

Tuy nhiên, nếu trên phim XQ âm tính cũng chưa loại trừ được VTTC

Tỷ lệ âm tính giả có khi lên tới 56%

Siêu âm: Một phương pháp chẩn đoán VTTC khác được nhắc đến

trong y văn là siêu âm Trên siêu âm, VTTC có hình ảnh “dấu hiệu Alphabet P” khi siêu âm xuyên qua màng giáp móng, biểu hiện bóng âm của xương móng và sụn nắp phù nề ở mức màng giáp móng theo bình diện đứng dọc rất

dễ nhận ra

Hình 1-8: Hình ảnh siêu âm thanh thiệt bình thường (hình bên trái) và

viêm thanh thiệt cấp (hình bên phải)

1.6.4 Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định: dựa vào soi thanh quản thấy sụn nắp sưng nề đỏ

Đối với những trường hợp không soi được thanh quản, phim XQ cổ nghiêng cũng có giá trị trong chẩn đoán

Tuy nhiên, ngay cả với những phương tiện tiên tiến hiện nay, việc chẩn đoán VTTC không phải lúc nào cũng dễ dàng Một nghiên cứu cho thấy VTTC lúc đầu đã bị chẩn đoán nhầm ở 36 – 50% trường hợp

Chẩn đoán phân biệt: VTTC cần chẩn đoán phân biệt với viêm họng

do Streptococcus, bạch hầu, ap – xe quanh amidan, và bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng (infectious mononucleosis), và đặc biệt dễ nhầm với viêm thanh quản cấp do virus (croup) VTTC về lâm sàng khác với croup ở diễn tiến ngày càng xấu đi, không có tiếng ho ông ổng đặc trưng của croup, và tình trạng viêm sưng đỏ của thanh thiệt (trong trường hợp croup, thanh thiệt chỉ đỏ

nhưng không sưng) Ngoài ra, trong VTTC, triệu chứng tăng tiết và ứ đọng đờm dãi có độ nhạy và độ đặc hiệu cao Những dấu hiệu đáng tin cậy khác trong chẩn đoán VTTC là thích ngồi, khó nuốt và nuốt đau

Chẩn đoán nguyên nhân: Các nguyên nhân không do nhiễm trùng dễ

bị nhầm với VTTC bao gồm: phù mạch thần kinh ở đường thở (angioneurotic edema), viêm hoặc co thắt thanh quản, chấn thương thanh quản, tân sinh ung thư, phản ứng dị ứng, nhiễm trùng tuyến giáp, tụ máu thanh thiệt, u máu, tổn thương do hít hóa chất độc

1.7

ĐIỀU TRỊ VIÊM THANH THIỆT CẤP

Phác đồ điều trị: trước hết là kiểm soát đường thở, có thể MKQ hoặc

đặt NKQ nếu cần Sau đó làm xét nghiệm dịch thanh thiệt và điều trị kháng sinh tĩnh mạch như Cefuroxime hay các loại diệt được Haemophilus influenzae có sản xuất men beta-lactamase Corticoid tĩnh mạch cũng được sử dụng để chống phù nề đường thở Việc làm ẩm không khí cũng có tác dụng Bệnh nhân được theo dõi sát tại phòng điều trị tích cực cho đến khi mọi nguy

cơ về đường thở được giải quyết

Cấp cứu: Diễn biến VTTC thường tiến triển thay đổi rất rõ ràng Có

hai xu hướng: (1) tiến triển nhanh tới tắc nghẽn đường thở gây tử vong nếu không được xử trí can thiệp kiểm soát đường thở, (2) tiến triển nhẹ dần đi nếu không có tắc nghẽn đường thở và các triệu chứng sẽ mất dần sau vài ngày Có một số nghiên cứu hồi cứu tìm kiếm những yếu tố nguy cơ liên quan đến những thể nặng của bệnh Một số yếu tố liên quan đến nguy cơ tắc nghẽn đường thở trong VTTC đã được nhắc đến trong y văn là: tuổi cao, đái tháo đường, khởi bệnh nhanh (trong 16h), thay đổi giọng nói, ứ đọng xuất tiết, mạch nhanh, bạch cầu trong máu tăng cao, có ổ ap – xe

Hai nghiên cứu lớn chỉ ra rằng những bệnh nhân có khởi triệu nhanh

có nguy cơ cao phải can thiệp đường thở Nghiên cứu của Mayo chỉ ra những

bệnh nhân nhiễm Haemophilus influenzae cũng dễ phải can thiệp đường thở, nhưng số lượng bệnh nhân ít (5/56 ca) nên chưa đủ để khẳng định kết luận này Do diễn biến có khả năng đe dọa tính mạng của bệnh, nên không có các nghiên cứu tiến cứu về vấn đề điều trị.

Đây là vấn đề còn tranh cãi khi một số cho rằng nên cho thông khí nhân tạo với tất cả bệnh nhân nhi VTTC, một số còn đề nghị áp dụng với cả người lớn Tuy nhiên, đa phần cho rằng đối với người lớn, nên lựa chọn dựa vào đánh giá trực tiếp tình trạng của bệnh nhân Madhotra và cộng sự thấy rằng, ở những bệnh nhân có thời gian từ lúc khởi phát trong vòng 24h và có thở rít (Friedman III) thường bệnh diễn biến nhanh và nặng, và cần kiểm soát đường thở tích cực Những bệnh nhân cũng giai đoạn III nhưng thời gian khởi phát triệu chứng kéo dài có đáp ứng tốt với kháng sinh tĩnh mạch và thở Oxy

Để kiểm soát đường thở, có hai phương pháp vẫn được áp dụng song song hiện nay là đặt nội khí quản và mở khí quản Thông khí qua mask hay đặt nội khí quản được ưu tiên trong các biện pháp kiểm soát đường thở Tuy nhiên, đây vẫn là thách thức lớn đối với các bác sỹ gây mê hồi sức vì nguy cơ đặt ống khó Và nếu thất bại khi đặt ống có thể có nguy cơ tử vong do co thắt Khi đó, bệnh nhân cần mở màng nhẫn giáp hay mở khí quản cấp cứu Nhìn chung, lựa chọn phương pháp nào cần dựa vào từng trường hợp bệnh nhân cụ thể, điều kiện trang thiết bị cũng như kinh nghiệm và sự phối hợp giữa bác sỹ tai mũi họng và bác sỹ gây mê

Lựa chọn kháng sinh: Cefotaxime là kháng sinh đầu tay để điều trị

Ward đề nghị dùng phối hợp penicillin kháng penicillinase và cephalosporin thế hệ III Một nghiên cứu hồi cứu cho thấy từ năm 1980 đến 1992, tỷ lệ dùng kháng sinh cephalosporin ngày càng tăng Từ năm 1992 đến năm 2002, Shah

và cộng sự thấy rằng, liệu pháp đơn kháng sinh, ampicillin/sulbactam hoặc ceftriaxone được sử dụng phổ biến và hiệu quả Hiện nay, Cephalosporin thế

hệ III hoặc Amoxicillin phối hợp acid clavulinic là những kháng sinh đầu tay trong điều trị VTTC

Không có nghiên cứu nào cho thấy có vi khuẩn kỵ khí trong máu hay dịch họng, do đó không cần thiết dùng metronidazole

Vai trò của corticoid: cũng chưa thống nhất Một số cho rằng corticoid

giúp giảm viêm nhiễm đường thở, dẫn đến cải thiện độ rộng của đường thở,

có thể làm giảm thời gian điều trị tích cực, thời gian nằm viện, cũng như khả năng phải đặt nội khí quản Hiện nay, bằng chứng trợ giúp việc sử dụng corticoid trong VTTC còn hạn chế Tỷ lệ bệnh nhân VTTC điều trị bằng corticoid vào khoảng 20 – 83% Đa phần tác giả không nhận thấy hiệu quả có lợi của corticoid đối với thời gian nằm viện, thời gian đặt NKQ, cũng như thời gian nằm điều trị tích cực Tuy nhiên, đây đều là hồi cứu,và bệnh nhân lựa chọn để dùng corticoid là những trường hợp nặng

Tắc nghẽn đường thở muộn vài ngày sau nhập viện cũng đã được báo cáo, cho thấy cần theo dõi bệnh nhân hàng ngày

Nếu có trường hợp nhiễm Hib, nên dự phòng bằng rifampin cho người nhà nếu có ít nhất một trẻ trong nhà < 4tuổi, hoặc trẻ <12 tháng chưa tiêm vaccine, hoặc trẻ chưa đạt được miễn dịch cần thiết

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm 36 bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị viêm thanh thiệt cấp tại Bệnh viện Tai mũi họng Trung ương trong thời gian từ tháng 1/2009 đến 10/2012, trong đó:

− Nhóm hồi cứu: những bệnh nhân từ tháng 1/2009 đến 12/2011, gồm 21 bệnh nhân

− Nhóm tiến cứu: những bệnh nhân từ tháng 1/2012 đến 10/2012, gồm

15 bệnh nhân

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

− Các triệu chứng trên lâm sàng và cận lâm sàng:

+ Toàn thân: có sốt hoặc không, có khó thở hoặc không

+ Cơ năng: đau họng, nuốt đau, nuốt vướng, ứ đọng xuất tiết hoặc giọng ngậm hạt thị

+ Thực thể: soi thanh quản thấy thanh thiệt xung huyết, phù nề (có hình mõm cá mè) Đây là tiêu chuẩn chính, quan trọng nhất Bệnh nhân có ảnh nội soi thanh quản

+ Chụp phim XQ cổ nghiêng: dày sụn nắp thanh thiệt

+ Xét nghiệm máu: Bạch cầu đa nhân trung tính tăng hoặc không

− Các bệnh nhân có hồ sơ bệnh án lưu trữ, ghi chép đầy đủ các thông tin trong bệnh án

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

− Bệnh nhân được chẩn đoán VTTC do các bệnh đặc hiệu như lao, phù mạch thần kinh,

− Bệnh nhân không có đủ các thông tin, số liệu cần thiết trong nghiên cứu, thất lạc hồ sơ

− Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả từng trường hợp có can thiệp

2.2.2 Các nội dung thông số nghiên cứu

− Tiền sử bản thân: bệnh toàn thân có liên quan như tiểu đường, bệnh hệ thống, suy giảm miễn dịch, dị ứng, tiêm phòng Hib, viêm gan

− Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi đi khám

− Các dấu hiệu toàn thân:

+ Sốt

+ Khó thở: thở rít, co kéo cơ hô hấp phụ

− Các triệu chứng cơ năng: đau họng, nuốt vướng, nuốt đau, ho, khó thở, thay đổi giọng nói (khàn tiếng, giọng ngậm hạt thị)

− Các triệu chứng thực thể qua thăm khám và nội soi:

+ Mức độ khó thở (nếu có):

• Độ I: khó thở khi gắng sức

• Độ II: khó thở cả khi nghỉ ngơi, kích thích, có các dấu hiệu co kéo cơ hô hấp phụ

• Độ III: khó thở nặng, mệt mỏi, lờ đờ, tím, có thể có rối loạn ngừng thở.

+ Xác định tình trạng bệnh lý tai mũi họng (nếu có): viêm mũi xoang, viêm VA, viêm Amidan, viêm họng

+ Xác định hình thái tổn thương vùng thượng thanh môn bao gồm thanh thiệt, nẹp phễu thanh thiệt, sụn phễu, khe liên phễu, băng thanh thất: xung huyết, phù nề, viêm mủ, loét, ap – xe

+ Xác định hình thái tổn thương các cơ quan lân cận bao gồm thanh môn, hạ thanh môn, họng, hạ họng: phù nề, viêm đỏ, tăng xuất tiết, loét, giả mạc, có mủ, ap – xe

+ Đo độ dày sụn thanh thiệt trên film làm cơ sở chẩn đoán VTTC trên chẩn đoán hình ảnh Phương pháp đo là đo ở vị trí rộng nhất theo chiều trước – sau của sụn nắp thanh thiệt phần trên xương móng

− Chụp XQ phổi thẳng đánh giá các tổn thương đường hô hấp dưới kèm theo (nếu có)

− Nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ qua lấy dịch vùng thanh thiệt nếu điều kiện bệnh nhân cho phép

2.2.2.3 Chẩn đoán

− Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng và hình ảnh nội soi có hình ảnh viêm phù nề sụn thanh thiệt

− Chẩn đoán nguyên nhân.

+ Bệnh nhân có thở Oxy hỗ trợ không

− Điều trị nội khoa:

+ Sử dụng thuốc kháng sinh: loại thuốc, đường dùng, liều lượng (mg/kg/ngày)

+ Sử dụng corticoid: loại thuốc, đường dùng, liều lượng (mg/kg/ngày)

+ Các thuốc khác: chống dị ứng, v.v

+ Chế độ nuôi dưỡng bệnh nhân

− Đánh giá kết quả điều trị:

+ Đánh giá kết quả: khỏi hoặc không khỏi Khỏi bệnh được xác định là bệnh nhân hết các triệu chứng cơ năng và thực thể, thăm khám trên nội soi thanh thiệt trở về bình thường

+ Thời gian nằm viện

+ Thời gian đặt ống nội khí quản (nếu có)

+ Thời gian lưu canuyl mở khí quản (nếu có)

− Đánh giá các di chứng (nếu có)

2.2.3 Quy trình nghiên cứu

2.2.3.1 Với bệnh nhân hồi cứu

− Thu thập số liệu nghiên cứu theo bệnh án mẫu

2.2.3.2 Với bệnh nhân tiến cứu

− Ưu tiên vấn đề điều trị cấp cứu trước: có thể can thiệp kiểm soát đường thở cấp, tối cấp hoặc thở oxy hỗ trợ (nếu cần)

− Hỏi bệnh, làm hồ sơ bệnh án

− Khám nội soi tai mũi họng, chụp ảnh

− Làm các xét nghiệm cần thiết

− Chẩn đoán và tiến hành điều trị

− Theo dõi và ghi số liệu nghiên cứu

2.3 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

− Thời gian: từ tháng 1/2009 đến 10/2012

− Địa điểm: Bệnh viện Tai mũi họng Trung ương

2.4 TRANG THIẾT BỊ NGHIÊN CỨU

− Mẫu bệnh án nghiên cứu

− Hồ sơ bệnh án các bệnh nhân hồi cứu

− Bộ khám nội soi tai mũi họng phóng đại ống cứng và ống mềm, có màn hình và chụp ảnh.

− Thước đo thống nhất, có đơn vị mm

− Máy chụp XQ, dụng cụ và vật phẩm nuôi cấy vi khuẩn theo tiêu chuẩn phòng thí nghiệm

Hình 2-1: Bộ máy nội soi

Hình 2-2: Máy nội soi ống mềm

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU

− Người nghiên cứu thu thập số liệu, chỉ đưa vào nghiên cứu những trường hợp có đủ thông tin cần thiết

− Nghiên cứu các số liệu thu thập được trong từng hồ sơ, và lập các bảng biểu mối tương quan theo mục tiêu nghiên cứu

− Số liệu được nhập và lưu giữ, xử lý bằng phần mềm SPSS 17.0

− Dùng test χ2 để so sánh các biến định tính

− Dùng test t-student để so sánh các biến định lượng

− Dùng test Pearson để kiểm định tương quan giữa 2 biến

− Các sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0.05

2.6

ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

− Nghiên cứu đảm bảo các quy định về đạo đức nghiên cứu trong y học

− Nghiên cứu đảm bảo quyền lợi của bệnh nhân, nếu thấy ảnh hưởng tới sức khỏe bệnh nhân sẽ ngừng nghiên cứu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1

MÔ TẢ HÌNH THÁI LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH NỘI SOI VÀ CẬN LÂM

SÀNG CỦA VIÊM THANH THIỆT CẤP

3.1.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1.1 Phân bố lứa tuổi mắc bệnh

Bảng 3-1:Phân bố lứa tuổi mắc bệnh: N=36

3.1.1.2 Phân bố bệnh theo giới tính

Biểu đồ 3-1: Phân bố bệnh theo giới tính (%): N=36

Tỷ lệ nam : nữ là 7: 2 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0.001

3.1.1.3 Phân bố theo nghề nghiệp

Biểu đồ 3-2: Phân bố bệnh theo nghề nghiệp (%): N=36

Chủ yếu bệnh nhân là nông dân (47.2%), tiếp đến là viên chức (27.8%) Không có trường hợp nào là học sinh, sinh viên

3.1.1.4 Phân bố thời gian mắc bệnh theo các mùa trong năm:

Biểu đồ 3-3: Phân bố thời gian mắc bệnh (%): N=36

Có 38.9% số bệnh nhân (20/36) nhập viện điều trị vào mùa hè (tháng 4 đến tháng 6).

Những khoảng thời gian còn lại ít gặp hơn: 19.4% vào mùa xuân (tháng

1 – 3), 25% vào mùa thu (tháng 7 – 9), 16.7% vào mùa đông (tháng 10 – 12)

3.1.1.5 Yếu tố nguy cơ

Bảng 3-2: Một số yếu tố nguy cơ: N=36

Có 12 bệnh nhân khai thác được các yếu tố nguy cơ, trong đó phân bố như sau: 6 trường hợp có tiền sử uống rượu (16.7%), 2 trường hợp nhiễm lạnh (5.6%), 3 trường hợp có tiền sử chấn thương (1 trường hợp có móc họng sau hóc xương, 1 trường hợp sau soi treo vi phẫu thanh quản, 1 trường hợp nghi ngờ sau hóc xương)