đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ của magnesium sulphate truyền tĩnh mạch trong mổ phối hợp với gây tê tủy sống bằng bupivacain và fentanyl cho phẫu thuật chi dưới

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: " Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ của magnesium sulphate truyền tĩnh mạch trong mổ phối hợp với gây tê tủy sống bằng bupivacain và fentan

LỜI CẢM ƠN

Sau thời gian học tập và nghiên cứu tại trường Đại Học Y Hà Nội, tôi đã hoàn thành bản luận văn này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới:

Đảng ủy, Ban giám hiệu trường Đại Học Y Hà Nội

Phòng đào tạo sau đại học trường Đại Học Y Hà Nội

Bộ môn gây mê hồi sức trường Đại Học Y Hà Nội

Khoa gây mê hồi sức, khoa hồi sức tích cực bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

Khoa CTCH bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Huyện Hưng Nguyên

Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn

Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin chân thành cảm ơn GS Nguyễn Thụ ,chủ tịch hội Gây mê hồi sức Việt Nam Người thầy mẫu mực, giản dị đã hếtlòng dạy dỗ, chỉ bảo cho tôi nhiều ý kiến quý báu, trong quá trình học tập vàtrong nghiên cứu khoa học để tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS Tiến sỹ Nguyễn Hữu Tú– Chủnhiệm bộ môn Gây mê hồi sức, người thầy đã hết sức giúp đỡ và tạo mọi điềukiện thuận lợi cho tôi học tập, hoàn thành luận văn này Tôi xin trân trọngcảm ơn các GS, PGS, TS trong hội đồng chấm luận văn đã đóng góp nhiều ýkiến quý báu giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thànhluận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các bạn bè đồng nghiệp đã động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn Bố Mẹ, Vợ, những người thân trong gia đình và bạn bè đã giúp đỡ, động viên tôi trong những ngày tháng qua

Hà Nội ngày 03 tháng 10 năm 2012

Nguyễn Hữu Bằng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu,kết quả nghiên cứu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công

bố trong bất kỳ công trình nào khác Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu tráchnhiệm

Tác giả luận văn

Bác sỹ Nguyễn Hữu Bằng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay, giảm đau sau mổ đã trở thành nhu cầu rất cần thiết đối với tất

cả các bệnh nhân, giảm đau sau mổ tốt đảm bảo chất lượng hồi phục sức khỏecủa người bệnh, giảm các biến chứng sau mổ, cải thiện kết quả phẫu thuật,giảm chi phí tốn kém sau mổ Đau sau phẫu thuật chi dưới có mức độ đauvừa, thời gian đau kéo dài và cần giảm đau sau mổ [2], [19]

Sự ra đời của rất nhiều phương pháp giảm đau sử dụng trên lâm sàng đãđáp ứng phần nào với yêu cầu giảm đau của bệnh nhân Từ các phương phápkhông dùng thuốc như: thư giãn, tập thở, liệu pháp tâm sinh lý, thôi miên,châm cứu…, đến các phương pháp dùng thuốc như: thuốc mê hô hấp, thuốcgiảm đau trung ương, rồi đến các phương pháp gây tê vùng, gây tê đám rối,gây tê ngoài màng cứng (NMC), gây tê tủy sống (GTTS), hay kết hợp giữagây tê NMC và GTTS, bệnh nhân tự kiểm soát đau qua đường tĩnh mạch(PCA) hoặc giảm đau ngoài màng cứng do bệnh nhân tự kiểm soát (PCAE), mỗi phương pháp đều có những ưu khuyết điểm riêng Và việc lựa chọnphương pháp giảm đau sau mổ tùy thuộc vào từng bệnh nhân và điều kiện cụthể của từng bệnh viện

Trong đó phương pháp gây tê tủy sống bằng bupivacain phối hợp vớifentanyl để vô cảm trong mổ và kết hợp giảm đau sau mổ bằng PCA morphincho phẫu thuật chi dưới đang được áp dụng khá phổ biến ở nước ta song còn

có những mặt hạn chế Vì vậy việc phối hợp các thuốc như thế nào để có tácdụng hợp đồng giảm đau tốt và hạn chế các tác dụng không mong muốn luônđược các nhà gây mê quan tâm và nghiên cứu

Magnesium sulphate (MgSO4) là một thuốc đã được biết đến như dùng

để điều trị tiền sản giật, chống loạn nhịp và các trường hợp thiếu hụt ionMg… Hiện nay trên thế giới đã có các nghiên cứu ứng dụng MgSO4 GTTS

và truyền tĩnh mạch để giảm đau sau phẫu thuật tuy nhiên hiệu quả của nócòn cần tìm hiểu thêm [36],[56],[56] Ở nước ta chưa có một nghiên cứu nào

về sử dụng MgSO4 để giảm đau sau mổ trên bệnh nhân phẫu thuật chi dưới

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: " Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ của magnesium sulphate truyền tĩnh mạch trong mổ phối hợp với gây tê tủy sống bằng bupivacain và fentanyl cho phẫu thuật chi dưới'',

với mục hai mục tiêu sau:

1 Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ và tác dụng ức chế vận động của magnesium sulphate truyền tĩnh mạch trong mổ kết hợp với gây tê tủy sống bằng bupivacain và fentanyl cho phẫu thuật chi dưới.

2 Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp này.

Trong quá trình GTTS các tác giả như: Tuffier người Pháp, Matas vàTaicaglieri người Mỹ đã sớm phát hiện ra độc tính của cocaine với cơ thể Nhằm giảm liều của cocaine qua đó làm giảm độc tính và kéo dài thờigian tác dụng của thuốc Năm 1877, Brown đã trộn adrenalin vào cocaine đểGTTS [41].

Năm 1900, Alfred Barker ở London đã nhấn mạnh tầm quan trọng của

độ cong cột sống, trọng lượng của dung dịch thuốc tê, liều lượng thuốc tê liênquan tới mức tê [12]

Năm 1907, Dean ở London đã mô tả GTTS liên tục và sau này đượcWalter Lemmon và Eward hoàn chỉnh kỹ thuật và đưa vào áp dụng tronglâm sàng

Từ năm 1921 GTTS đã được sử dụng rộng rãi hơn và người ta đã tạo rathuốc tê có tỷ trọng cao, thuốc tê có tỷ trọng thấp kết hợp với tư thế bệnhnhân để điều chỉnh mức tê [49], [61], [63].

Năm 1923, Chen và Smith giới thiệu ephedrin có tác dụng gián tiếp lênthụ thể ∂- adrenergic Đến năm 1927, thuốc này đã được sử dụng để duy trìhuyết áp động mạch trong GTTS [74]

Năm 1938, NXB Maxxon đã xuất bản cuốn sách giáo khoa đầu tiên vềGTTS làm cơ sở lý thuyết cho việc thực hiện kỹ thuật này Nhờ có sự hiểubiết về sinh lý và sự hoàn thiện về kỹ thuật GTTS, người ta đã tìm ra các biệnpháp phòng và điều trị các biến chứng, đặc biệt là sự ra đời của các loại thuốc

tê mới tinh khiết hơn, ít độc tính hơn và các loại kim GTTS có kích thước nhỏhơn (kim 25G – 29G) nên đã hạn chế một cách đáng kể tác dụng phụ chobệnh nhân [49], [55]

Năm 1957, Ekenstam tìm ra bupivacain [25]

Năm 1966, Ekbom và Wildman lần đầu tiên sử dụng bupivacain trongGTTS và thấy tác dụng của nó làm thời gian giảm đau kéo dài

Năm 1973, Pert và cộng sự tìm thấy ở cảm thụ morphin trên não và tuỷsống của chuột [43]

Năm 1977, Yaskh và cộng sự báo cáo về tác dụng giảm đau bằngmorphin khi GTTS cho chuột Từ đó việc sử dụng morphin hoặc kết hợpmorphin với thuốc tê để GTTS được áp dụng nhiều trong lâm sàng Tuy nhiênvẫn còn nhiều tác dụng phụ khác như: tụt huyết áp, đau đầu, nôn, bí đái, suy

hô hấp sau mổ,…

Năm 1994, nghiên cứu Fiorenza đã xác định dolargan cũng có cơ chếtác dụng giống như thuốc tê, sau đó dolargan được sử dụng rộng rãi để GTTScho các cuộc mổ vùng bụng thấp và chi dưới [9]

Năm 1998, Fujita., Endoh S và cộng sự nghiên cứu độc tính củabupivacain, lidocain trên tim lợn đã đưa ra kết luận: lidocain làm tăng ngưỡngnhiễm độc với cơ tâm thất, trong khi đó bupivacain làm giảm ngưỡng nhiễm độc

cơ tim [51]

Tháng 1 năm 2000, Bruce Ben – David và cộng sự đã tiến hành GTTSbupivacain 4 mg + fentanyl 20 µg để phẫu thuật (PT) chữa khớp háng chongười già trên 70 tuổi thấy ít tác dụng phụ và đảm bảo thời gian giảm đau chophẫu thuật [37]

Tháng 10 năm 2000, Scheini H và cộng sự tiến hành nghiên cứu điệntâm đồ trên 77 bệnh nhân lớn tuổi được GTTS để phẫu thuật chữa khớp háng

và giảm đau sau mổ bằng cách truyền liên tục bupivacain – fentanyl quacathether NMC, một số bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu cơ tim (ST chênhxuống 0,2 mV so với trước mổ) giảm hơn so với nhóm bệnh nhân được giảmđau bằng thuốc chống viêm phi Steroid qua đường tiêm bắp [70]

Một số tai biến do GTTS đã được tổng kết và đưa ra biện pháp phòngngừa như: tai biến tụt huyết áp nên truyền 500ml NaCl 0,9% trước GTTS để hạnchế biến chứng này Sau đó truyền dịch tinh thể hoặc dịch keo kết hợp với thuốc

co mạch như ephedrin để nâng huyết áp; mạch chậm thì sử dụng atropin để nângmạch; phòng ngừa đau đầu dùng kim (25G – 29G) [3], [9], [12]

1.1.2 Tại Việt Nam

Năm 1982, Tôn Đức Lang và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu áp dụngphương pháp GTTS bằng dolargan để mổ [12], [15]

Năm 1984, Bùi Ích Kim đã báo kết quả nghiên cứu áp dụng bupivacain0,5% trong GTTS qua 46 trường hợp cho thấy tác dụng ức chế cảm giác kéodài, ức chế vận động tốt [12]

Năm 1984, Công Quyết Thắng báo cáo nghiên cứu GTTS bằng pethidincho 313 trường hợp cho kết quả giảm đau tốt và các biến chứng có liên quangiữa liều lượng thuốc với suy hô hấp sau mổ [25].

Năm 1985, Chu Mạnh Khoa GTTS 64 trường hợp bằng dolargan và đưa

ra kinh nghiệm xử lý các biến chứng [9]

Năm 2001, Hoàng Văn Bách nghiên cứu đánh giá tác dụng GTTS củabupivacain – fentanyl liều thấp (bupivacain liều 5mg và fentanyl liều 25µg)trong cắt nội soi UPĐLTTTL cho kết quả giảm đau tốt đồng thời giảm một sốtác dụng không mong muốn như: ít gây giảm huyết áp, ít gây nôn, buồn nôn,run và rét run, đau đầu sau mổ; tuy vậy liều dùng này vẫn gây giảm nhịp tim

và thay đổi hô hấp ở bệnh nhân sau GTTS [1]

Năm 2001, Cao Thị Bích Hạnh nghiên cứu so sánh tác dụng của GTTSbằng Marcain 0,5% đồng tỷ trọng và Marcain 0,5% tăng tỷ trọng trong phẫuthuật chi dưới [6]

Năm 2006, Vũ Thị Thu Hiền, Nguyễn Hữu Tú đã nghiên cứu đánh giábiến chứng đau đầu của bệnh nhân sau GTTS để phẫu thuật và nhận thấy tỷ lệbệnh nhân có biến chứng đau đầu sau GTTS là 0,9% ở mức độ ít và vừa,không có trường hợp bệnh nhân đau đầu ở mức độ nhiều [7]

Năm 2007, Phạm Anh Tuấn và Nguyễn Hữu Tú đã nghiên cứu xác nhậnhiệu quả vô cảm và an toàn của liều rất nhỏ (bupivacain 3 mg và fentanyl 25mcg) cho phẫu thuật UPĐLTTTL [30]

Năm 2008, Phan Anh Tuấn đã nghiên cứu đánh giá tác dụng GTTS bằngbupivacain kết hợp với morphin và bupivacain kết hợp với fentanyl trong mổchi dưới [31]

Năm 2008, Nguyễn Ngọc Khoa đã nghiên cứu đánh giá hiệu quả vô cảmcủa GTTS bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl so với bupivacain-sufentanyl để

PT vùng bụng dưới và chi dưới cho hiệu quả vô cảm tốt [10]

1.2 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GTTS

Khi nằm ngang, đốt sống thấp nhất là T4 – T5, đốt sống cao nhất là L2 –

L3 Độ cong của cột sống ảnh hưởng rất lớn tới sự phân phối và lan truyền củathuốc tê sau khi thuốc được tiêm vào dịch não tuỷ [21], [55]

Khe liên đốt sống là khoảng nằm giữa 2 cung sau của 2 đốt sống nằm kềnhau Khe này rộng hẹp tuỳ từng đoạn của cột sống, đoạn thắt lưng các gaisau gần như nằm ngang, khoang liên đốt rộng, dễ xác định, tạo điều kiệnthuận lợi cho việc chọc kim GTTS vào khoang DMN

1.2.2 Các dây chằng và màng

Tổ chức của các dây chằng cột sống có tính đàn hồi và rất vững chắc,thành phần chính là các tổ chức liên kết nhiều sợi, ít tế bào, ở người cao tuổi

tổ chức này dễ xơ hoá làm hạn chế mọi cử động của cột sống [11]

` Từ phía ngoài da vào trong [21], bao gồm:

- Da và tổ chức dưới da

- Dây chằng trên gai: là dây chằng chắc phủ lên gai sau của đốt sống Ởngười cao tuổi dây chằng này xơ hoá làm cho việc chọc kim vào khoangDMN khó khăn

- Dây chằng liên gai: dây chằng này mỏng liên kết giữa các mỏm gai củacác đốt sống trên và dưới với nhau, nối liền giữa dây chằng vàng ở phía trước

với dây chằng trên gai ở phía sau, người cao tuổi dây chằng này xơ hoá cũnglàm cho việc chọc kim GTTS khó khăn [11].

- Dây chằng vàng: là thành phần chủ yếu tạo nên thành sau ống sống, nó

là dây chằng vững chắc nhất, có sức cản lớn nhất, giúp cho người chọc kimGTTS có cảm giác sựt khi vào khoang dưới nhện

- Màng cứng: là màng mỏng chạy từ lỗ chẩm đến đốt xương cùng 2, bọcphía ngoài của khoang dưới nhện Người lớn tuổi màng cứng ngày càng mỏngdần và dính sát vào xương

- Màng nhện: áp sát phía trong màng cứng, không có mạch máu Màngnày dễ bị viêm dính khi có tác nhân kích thích và có thể để lại di chứng tổnthương thần kinh

Hình 1.1 Giải phẫu qua các lớp vào khoang dưới nhện

1.2.3 Các khoang [21]

Khoang ngoài màng cứng: Là một khoang ảo giới hạn phía sau là dâychằng vàng, phía trước là màng cứng Trong khoang NMC chứa mô liên kết,mạch máu và mỡ, ở người trưởng thành, tận cùng của khoang NMC tươngứng với đốt sống cùng 2

Khoang dưới nhện: Bao quanh tuỷ sống giới hạn bởi màng nhện vàmàng nuôi, khoang thông với trên qua các bể não thất, nằm trong khoang dướinhện là tuỷ sống, rễ thần kinh và dịch não tuỷ

1.2.4 Tuỷ sống

Tuỷ sống nằm trong ống sống tiếp theo hành não tương đương từ đốtsống cổ 1 đến ngang đốt thắt lưng 2, phần đuôi tuỷ sống hình chóp, các rễthần kinh chi phối thắt lưng, cùng, cụt tạo ra thần kinh đuôi ngựa Tuỷ sống làmột phần của hệ thần kinh trung ương, có chức năng dẫn truyền cảm giác vàvận động, chất dẫn truyền thần kinh là chất P [4] Khi đưa thuốc tê vào tuỷsống, thuốc tê sẽ ức chế tạm thời cả cảm giác và vận động do đó có tác dụnggiảm đau và mềm cơ tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật [12], [23] Đểtránh làm tổn thương tuỷ sống người ta thường chọc kim gây tê dưới mức L2.Các rễ thần kinh xuất phát từ tuỷ sống đi ra, rễ trước có chức năng điềukhiển vận động, rễ sau có chức năng thu nhận cảm giác, chúng hợp thành dâythần kinh tuỷ sống trước khi chui qua lỗ liên hợp ra ngoài

Các rễ thần kinh thắt lưng, cùng, cụt tạo thành đuôi ngựa lơ lửng trongdịch não tuỷ và rất ít bị tổn thương khi chọc kim

Số lượng tế bào thần kinh trong tuỷ sống còn chức năng ở người caotuổi giảm 15-20%, màng myelin mỏng đi, dây thần kinh có sự thoái hoánhiễm mỡ

1.2.5 Dịch não tuỷ [49]

Dịch não tuỷ được sản xuất từ đám rối tĩnh mạch não thất (thông vớikhoang dưới nhện qua lỗ magendie và lỗ luschka), một phần nhỏ dịch não tuỷđược tạo ra từ tuỷ sống

Dịch não tuỷ được hấp thu vào máu bởi các búi mao mạch nhỏ nằm ởxoang tĩnh mạch dọc, thể tích của DNT khoảng 120 – 140ml, khoảng 2 ml/kg

ở người lớn và khoảng 4 ml/kg ở trẻ em nặng dưới 15 kg Trong đó có khoảng1/5 ở các não thất (xấp xỉ 25 ml) còn lại nằm ở khoang dưới nhện Tuần hoànDNT rất chậm (khoảng 30 ml/h) do đó sự phân phối thuốc tê trong DNT chủyếu theo cơ chế khuyếch tán [55]

Áp lực DNT vùng thắt lưng ở tư thế ngồi từ 20 – 26 cm H20, ở tư thếnằm 7 – 20 cm H20

Hệ thần kinh ở người già xảy ra sự lão hoá sớm và nặng nề hơn, khốilượng não giảm dần trong quá trình lão hoá, các khoang não thất giãn rộng,khối lượng DNT giảm, tuần hoàn DNT chậm, các cấu trúc tiếp giáp thần kinhcũng giảm tính linh hoạt trong dẫn truyền xung động nên phản ứng, phản xạ

xảy ra chậm chạp, mức độ ức chế đốt ống tuỷ khi GTTS cũng cao hơn ởngười trẻ và các biến chứng về thần kinh cũng dễ xảy ra hơn.

1.2.6 Phân phối tiết đoạn

Mỗi đốt tuỷ chi phối vận động, cảm giác và thực vật cho từng vùng nhấtđịnh của cơ thể, dựa vào sơ đồ chi phối của từng đốt tuỷ để đánh giá mức tê,

dự đoán các biến chứng xảy ra Mức độ phong bế tuỷ sống càng cao, càng cónguy cơ ảnh hưởng đến huyết động nhiều Thông thường luôn có sự khácnhau giữa đốt tuỷ chi phối và điểm chọc kim nên cần phải kết hợp các yếu tốthể tích thuốc đưa vào, tư thế bệnh nhân, tỷ trọng thuốc, tốc độ tiêm… để đảmbảo tác dụng của kỹ thuật gây tê [49]

Hình 1.2 Sơ đồ phân bố cảm giác đau 1.2.7 Hệ thần kinh thực vật [4], [55]

Hệ thần kinh giao cảm: sợi tiền hạch bắt nguồn từ tế bào ở sừng bên tuỷsống từ T1 – L2 theo đường đi của rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống

để tiếp xúc với các sợi hậu hạch Hệ thần kinh giao cảm chi phối rất nhiều cơquan quan trọng nên khi hệ thần kinh giao cảm bị ức chế sẽ gây ra các biếnloạn về huyết động.

Hệ thần kinh phó giao cảm: Các sợi tiền hạch xuất phát từ nhân dây X(phía trên), hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên của tuỷ sống từ S2 - S4 (phía dưới) vàtheo rễ trước đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rối giao cảm nằm sát các cơquan được chi phối Số lượng các tế bào trong các hạch thuộc hệ thần kinh thựcvật ở người già cũng bị giảm Các cấu trúc tiếp giáp thần kinh cũng giảm tính linhhoạt trong dẫn truyền xung động, nên phản xạ ở người già xảy ra chậm hơn so vớingười trẻ tuổi

1.3 SINH LÝ CỦA GTTS [14], [26], [27]

1.3.1 Tác dụng vô cảm của GTTS

Tác dụng vô cảm sẽ phụ thuộc vào sự phân bố của thuốc tê trong dịchnão tuỷ và sự hấp thu của tổ chức thần kinh trong tuỷ sống, các sợi thần kinhkích thước nhỏ, có hoặc không bọc myelin đều bị ức chế rất nhanh Sự ức chếdẫn truyền của các thuốc tê trên các rễ thần kinh, tuỷ sống chính là cơ chế chủyếu của GTTS bằng các thuốc tê

Bảng 1.1 Phân loại các sợi trục và tác dụng vô cảm trong GTTS

Sợi

Đường Kính (µm)

Bọc Myelin

Tốc độ dẫn truyền (m/

s)

Chức năng

Tác dụng tê

Như vậy trên lâm sàng ta thường thấy tác dụng vô cảm sau GTTS xuấthiện nhanh theo trình tự từ cảm giác đau, nhiệt độ, thần kinh tự động, cảmgiác sờ…, cuối cùng là ức chế vận động.

1.3.2 Tác dụng của GTTS lên huyết động

Tác động chủ yếu của GTTS bằng các thuốc tê là do ức chế hệ thần kinhgiao cảm, gây giãn mạch máu ngoại vi, giảm lượng máu tĩnh mạch trở về vàtụt huyết áp Mức độ ức chế dẫn truyền thần kinh càng cao, tụt huyết áp càngnặng và khi mức ức chế thần kinh vượt trên mức ngực T4 gây ức chế dẫntruyền trong tim, nếu không được điều trị kịp thời có thể gây ngừng tim

1.3.3 Tác dụng của GTTS lên chức năng hô hấp

GTTS ít khi gây ảnh hưởng tới chức năng hô hấp của người bệnh, ức chế

hô hấp chỉ xảy ra khi mức ức chế thần kinh vượt trên mức tuỷ cổ Khi đó nómới ức chế vận động của cơ hoành và các cơ liên sườn Các tác giả đều chorằng tác động ức chế tuần hoàn và hô hấp của GTTS không nguy hiểm nếunhư chúng ta theo dõi phát hiện sớm và xỷ lý kịp thời

1.3.4 Tác động của GTTS lên chức năng nội tiết

Nhiều tác giả đã chứng minh GTTS và NMC giảm đáp ứng stress vớiphẫu thuật Khi so sánh gây mê toàn thân với GTTS thì gây tê tuỷ sống ức chế

sự tăng cortison, cathecholamin và đường máu ở mức cao hơn so với gây mêtoàn thân

1.3.5 Tác dụng của GTTS lên hệ tiêu hoá

Khi GTTS ức chế các sợi giao cảm tiền hạch từ T5 đến L1, mà không ảnhhưởng tới hoạt động của dây phế vị, nên hoạt động của ruột non vẫn còn, chỉ

có các cơ thắt là giãn ra Tuy nhiên một số tạng nhận các dây thần kinh chiphối từ trên rất cao nên khi mở vào một số tạng hoặc vào tầng bụng trên, bệnhnhân vẫn còn cảm giác đau tức của tạng

Tuần hoàn qua gan trong khi GTTS giảm tương đương với mức giảm củahuyết áp động mạch (theo Mueller, Kenedy và cộng sự).

1.3.6 Tác dụng của GTTS trên hệ tiết niệu và sinh dục

GTTS có thể làm giảm lưu lượng máu tới thận do giảm huyết áp và gâygiảm mức lọc cầu thận (5 – 10% khi gây tê DMN ở mức cao)

Cơ thắt bàng quang không giãn và có thể gây bí đái sau mổ Dương vậtthường bị ứ máu phồng to lên và mềm không còn cảm giác đau do bị liệtdây phó giao cảm S2 – S4, đây là dấu hiệu để nhận biết phong bế đã đạt yêucầu chưa

1.4 THUỐC DÙNG TRONG GTTS

1.4.1 Bupivacain (Marcain) [13], [18], [20]

1.4.1.1 Dược động học

- Hấp thụ: thuốc hấp thụ tốt qua đường tiêm, tốc độ hấp thụ phụ thuộc vào

tình trạng mạch máu tại vị trí tiêm và có kết hợp với thuốc co mạch hay không.Nửa thời gian phân bố (T1/2α) là 2,7 phút; nửa thời gian vận chuyển (T1/2)

là 3,5h; hệ số đào thải huyết tương (phụ thuộc vào chức năng gan): 0,47l/phút Thể tích phân bố ở tình trạng ổn định (Vss) là 73 lít Bupivacain gắnvào protein huyết tương là 95%, chủ yếu là α1 – glucoprotein

- Chuyển hoá: do có cấu trúc amide nên bupivacain không bị phân huỷ

bởi esteraza huyết tương mà chuyển hoá tại gan nhờ phản ứng liên hợpglucuronic do cytocrom P450 đảm nhiệm Các sản phẩm chuyển hoá thải quathận, chỉ có 4 - 10% không chuyển hoá thải trực tiếp qua nước tiểu Vì vậysuy gan làm giảm hệ số thanh thải của thuốc

Tiêm thuốc tê

- Lưu lượng máu tại chỗ (co mạch)

- Khoảng cách tới thần kinh

Hình 1.3 Sơ đồ phân bố của thuốc tê

- Trên thần kinh: Với nồng độ huyết tương 1,6 µg/ml thấy xuất hiện ù

tai, chóng mặt, mệt mỏi, nhìn mờ…, nồng độ 4µg/ml xuất hiện co giật

Cơ chế gây độc của bupivacain trên thần kinh trung ương là do thuốc têphong bế các đường dẫn truyền ức chế vỏ não, làm cho các tế bào thần kinh

trung ương bị hoạt hoá gây nên biểu hiện kích thích co giật Nếu tăng liều sẽ

có biểu hiện tình trạng phong bế cả đường dẫn truyền ức chế và hoạt hoá cả

vỏ não dẫn đến ức chế toàn bộ hệ thần kinh trung ương có thể dẫn đến tửvong [6]

- Trên tim mạch: Ngưỡng độc trên tim xuất hiện sớm hơn ngộ độc thần

kinh Trên thực nghiệm độc tính của bupivacain đối với tim mạch hơnlidocain 10-20 lần bupivacain làm giảm co bóp cơ tim Khi quá liều gây hạhuyết áp, trụy tim mạch có thể ngừng tim

- Trên điện tim: Biểu hiện lâm sàng khi quá liều bupivacain là gây rối

loạn nhịp thất, thay đổi sóng ST, QT kéo dài, phức hệ QRS giãn rộng, giảmchức năng tâm thu, cuối cùng là rung thất ngừng tim Người ta cho rằng QTkéo dài, phức hệ QRS giãn rộng là dấu hiệu tiềm tàng của nhiễm độcbupivacain Vì vậy cần phải thận trọng khi dùng thuốc cho những trường hợp

có nhịp tim chậm, rối loạn dẫn truyền và ngộ độc Digitalis

Một số yếu tố chuyển hoá cũng tham gia gây rối loạn hoạt động timmạch của bupivacain do vậy cần thận trọng trong những trường hợp sau:Thiếu O2, toan chuyển hoá hoặc tụt huyết áp làm chậm nhịp tim khi gây

tê tuỷ sống vì làm giảm tỷ lệ gắn của bupivacain với protein huyết tương dẫnđến làm tăng lượng bupivacain tự do và làm tăng độc tính trên tim

1.4.1.4 Sử dụng bupivacain trong lâm sàng

Nồng độ thuốc đạt được đỉnh điểm trong vòng 30 - 40 phút sau khi tiêmsau đó giảm dần đến nồng độ không đáng kể sau 3 - 4h

Nồng độ thuốc được sử dụng trong khoảng 0,125 - 0,75%; ở nồng độ0,125% thường dùng để giảm đau trong đẻ vì nó chỉ ức chế cảm giác, khôngảnh hưởng tới trương lực cơ tử cung và thành bụng nên không ảnh hưởng đếncuộc đẻ

Liều trong GTTS thường dùng 10-15mg(0,2 mg/kg thể trọng), nồng độthích hợp nhất cho GTTS là 0,5% [41], [42], [49]

Tuy nhiên việc sử dụng liều thấp mà đạt được vô cảm cần thiết là lýtưởng nhất và phải dựa vào tình trạng bệnh nhân cụ thể và từng loại phẫuthuật Không dùng liều lặp lại trong vòng 3h [6].

Bupivacain 0,5% và bupivacain heavy 0,5% được chỉ định để GTTS.Bupivacain 0,5% thích hợp cho phẫu thuật chi dưới kéo dài 3-4h khi cần cótác dụng giãn cơ Bupivacain spinal 0,5% heavy thích hợp cho phẫu thuậtbụng kéo dài 45-60 phút hoặc phẫu thuật tiết niệu, chi dưới kéo dài 2-3h [30]

1.4.1.5 Bupivacain trong dịch não tuỷ

Sau khi tiêm vào dịch não tuỷ (DNT), nồng độ thuốc tăng lên rất cao tạinơi bơm thuốc, sau đó giảm dần do sự lan toả của thuốc ra xung quanh, hoàvào DNT và hấp thu vào tổ chức thần kinh Sự lan toả của dung dịch thuốc têphụ thuộc vào rất nhiều yếu tố Theo Brown D.L [41] Có khoảng 20 yếu tốảnh hưởng tới sự lan toả của bupivacain, trong đó một số yếu tố quan trọng

mà nhiều tác giả quan tâm, đó là:

- Tỷ trọng của dung dịch: là sự chênh lệch trọng lượng riêng của dungdịch thuốc tê so với dung dịch não tuỷ

- Trọng lượng riêng của dung dịch não tuỷ 1,003-1,010 Khi sử dụngthuốc tê có trọng lượng riêng lớn hơn, bằng hay nhỏ hơn trọng lượng riêngcủa DNT ta có các kỹ thuật tương ứng là kỹ thuật tăng tỷ trọng, kỹ thuật đồng

tỷ trọng, kỹ thuật giảm tỷ trọng

Việc sử dụng dung dịch tăng tỷ trọng làm giảm xu hướng khuếch tán,giảm sự hoà loãng của dung dịch thuốc tê với DNT làm rút ngắn thời giantiềm tàng, thời gian tác dụng kéo dài Đồng thời có thể điều chỉnh và dự đoánđược sự lan toả của thuốc tê

- Tỷ trọng của thuốc: tỷ trọng của dung dịch thuốc tê phụ thuộc vào 2 yếu

tố, đó là sự chênh lệch về trọng lượng riêng của dung dịch thuốc tê so với DNT và

tư thế bệnh nhân trong và ở những phút đầu tiên sau gây tê [4], [30]

Tác dụng của dung dịch bupivacain spinal 0,5% heavy khoảng 2-3h ởđoạn T10-T12 và thời gian giãn cơ chi dưới 2-3h [6], [46]

Liều lượng và thể tích dung dịch thuốc tê

Vị trí tiêm thuốc tê

Tốc độ tiêm thuốc tê

Có kết hợp với thuốc co mạch hay không [3],[4]

Sự thải trừ của thuốc tê ra khỏi dịch não tuỷ

Sự hấp thụ thuốc tê vào mạch máu của tuỷ sống rất chậm do vậy nồng độtối đa của bupivacain trong huyết tương sau GTTS thấp hơn nhiều so với saugây tê NMC

1.4.1.6 Cơ chế tác dụng của bupivacain trong dịch não tuỷ

Bupivacain gắn lên các sợi thần kinh, ức chế sự di chuyển của các ionnatri qua màng tế bào Từ đó ngăn chặn sự lan truyền của điện thế hoạt động,

ức chế dẫn truyền xung động thần kinh Sự ức chế của bupivacain là khôngđồng đều, mạnh nhất là ức chế thần kinh giao cảm rồi đến ức chế cảm giác vàsau cùng là ức chế vận động Sự ức chế không đồng đều còn thể hiện ở mức

ức chế cảm giác thấp hơn ức chế giao cảm và cao hơn mức ức chế vận động

từ 1-2 khoanh tuỷ [4], [6]

Do đường kính và cấu trúc các sợi thần kinh vận động, cảm giác khácnhau nên bupivacain tác dụng lên mỗi loại sợi cũng khác nhau

Các sợi A (đường kính 1-22µm) gồm các loại sợi:

+ Các sợi Aα dẫn truyền cảm giác, phản xạ và vận động có đường kính to.+ Các sợi Aγ dẫn truyền trương lực cơ vân

+ Các sợi Aδ là sợi nhỏ nhất, dẫn truyền đau và cảm giác nhiệt, vận tốc 20 mm/s.Các sợi B: là các sợi thần kinh thực vật có đường kính nhỏ hơn 3µm vàđược bao bọc bởi myelin

Các sợi C: là sợi cảm giác về đau, rát, bỏng và các sợi giao cảm hậuhạch, có đường kính nhỏ nhất trong 3 loại sợi này (0,3-1,4µm) Các sợi này ítđược bao bọc bởi myelin và thuốc dễ ngấm qua

So với các thành phần khác thì rễ thần kinh tuỷ sống có diện tích tiếpxúc với thuốc tương đối lớn, ngâm trong DNT với chiều dài đáng kể Rễ sau

có nồng độ thuốc cao hơn rễ trước nhưng lại có ít myelin hơn do đó ức chếcảm giác luôn mạnh hơn ức chế vận động

1.4.2 Fentanyl [16], [23]

1.4.2.1 Dược động học

* Sự hấp thu của thuốc

Fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều đường khác nhau như: uống, tiêmtĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm tuỷ sống, tiêm ngoài màng cứng

* Phân phối và thải trừ

- Fentanyl hấp thu nhanh ở những khu vực có nhiều tuần hoàn như: não,thận, tim phổi, lách và giảm dần ở các khu vực ít tuần hoàn hơn

- Thuốc có thời gian bán thải (T1/2β) khoảng 3,7 giờ ở người lớn, khoảng) khoảng 3,7 giờ ở người lớn, khoảng

2 giờ ở trẻ em, có sự tương phản giữa tác dụng rất ngắn và đào thải chậm Dotính rất tan trong mỡ của thuốc nên qua hàng rào máu não nhanh vì vậy thuốc

có tác dụng nhanh và ngắn

* Chuyển hoá

Thuốc chuyển hoá ở gan 70-80% nhờ hệ thống mono-oxygenase bằngcác phản ứng N-Dealkylation oxydative và phản ứng thuỷ phân để tạo ra cácchất không hoạt động norfentanyl, depropionyl - fentanyl

* Đào thải

Thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng chuyển hoá không hoạtđộng và 6% dưới dạng không thay đổi, một phần qua mật

1.4.2.2 Dược lực học

* Tác dụng trên thần kinh trung ương

Khi tiêm tĩnh mạch thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng tối

đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20-30 phút ở liều nhẹ và duy nhất, thuốc có

tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 50-100 lần, có tác dụng làm dịu, thờ ơkín đáo không gây ngủ gà Tuy nhiên fentanyl làm tăng tác dụng gây ngủ củacác loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc có thể gây tình trạng quên nhưngkhông thường xuyên

* Tác dụng trên tim mạch

Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cả khi dùng liềucao (75¡g /kg), thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực thành mạchnên không gây tụt huyết áp lúc khởi mê Vì thế nó được dùng thay thếmorphin trong gây mê phẫu thuật tim mạch

- Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất là lúc khởi mê, điều trị bằngatropin

- Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim

* Tác dụng trên hô hấp

- Fentanyl gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chế trung tâm hô hấp,làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao

- Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm compliance phổi

- Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp, cocứng lồng ngực làm suy thở, điều trị bằng benzodiazepin thì hết

* Các tác dụng khác

- Gây buồn nôn, nôn nhưng ít hơn morphin

- Co đồng tử, giảm áp lực nhãn cầu khi phân áp CO2 bình thường

- Gây hạ thân nhiệt, tăng đường máu do tăng catecholamine

- Gây táo bón, bí đái, giảm ho

1.4.2.3 Sử dụng thuốc trong lâm sàng

- Fentanyl được trình bày lọ 10ml có 500¡g fentanyl hoặc 2ml có chứa100¡g, không màu, không mùi

- Dùng trong gây mê thông thường hoặc phối hợp với các thuốc an thần,thuốc ngủ, thuốc mê, giãn cơ khi đặt NKQ.

1.5 MAGNESIUM SULPHATE (MgSO4) [50], [76]

1.5.1 Đặc tính dược lực học

Magiê là cation ban đầu được tìm thấy ở nội bào Nó đóng một vai trò quan trọng trong sự kiểm soát của hoạt động neurone và của sự dẫn truyền thần kinh-cơ Làm giảm tính kích ứng thần kinh và dẫn truyền thần kinh cơ, tính kích thích cơ tim, của sự co cơ và của trương lực huyết quản Ngoài ra Magiê (Mg) còn liên quan vận chuyển kali và các kênh calci.

Có liên quan đến nhiều phản ứng enzym, trong đó có phản ứng tổng hợp ATP

Là thành phần cấu trúc: 50% Mg của cơ thể được tìm thấy trong xương Nồng độ Mg bình thường là 0,73-1,06 mmol/l.

Từ 0,5-0,7 mmol/l biểu hiện thiếu Mg mức độ trung bình

Dưới 0,5 mmol/l biểu hiện thiếu Mg mức độ nặng

Các triệu chứng lâm sàng của thiếu Mg gồm: run, yếu cơ, nhiễm uốn ván, múa vờn, tăng phản xạ, các rối loạn sinh lý (kích động, mất ngủ ), rối

loạn nhịp tim (ngoại tâm thu, nhịp tim nhanh) và các rối loạn tiêu hóa (tiêu chảy )

1.5.2 Dược động học

* Sự hấp thu của thuốc

Tiêm tĩnh mạch thuốc hấp thu ngay, tiêm bắp hấp thu chậm hơn, dạnguống hầu như không hấp thu

* Phân bố:

Khoảng 1-2% tổng Mg cơ thể nằm trong dịch ngoại bào, 30% liên kếtvới albumin Chỗ chứa lớn nhất là xương (50%)

* Chuyển hóa và thải trừ

MgSO4 không chuyển hóa trong cơ thể, thải trừ qua thận, chỉ được bài tiếtbởi thận với tốc độ tỷ lệ thuận với nồng độ huyết thanh và mức lọc cầu thận

đã có các nghiên cứu chứng minh tác dụng giảm đau và dự phòng đau khi phối hợp các opioid [44], [47], [56], [66], [76].

1.5.4 Chỉ định

+ Tác dụng giảm đau và dự phòng đau sau mổ [44], [53], [62], [67].

+ Dự phòng và điều trị cơn tiền sản giật hoặc sản giật

+ Điều trị tình trạng hạ Mg máu

+ Bổ sung Mg trong phục hồi cân bằng nước điện giải

+ Bổ sung Mg trong nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch

+ Mg giúp điều hoà các hoạt động thần kinh và hệ cơ

Thiếu nó sẽ bị đau đầu, co cứng cơ, rối loạn các hoạt động cơ Vì lý do này, từrất lâu người ta đã dùng Mg chữa chứng đau đầu, an thần, chống các stress

+ MgSO4 được phổ biến như là một điều trị ban đầu trong việc chốngloạn nhịp tim, đặc biệt là xoắn đỉnh và các loạn nhịp thứ cấp do dùng quá liềuthuốc chống trầm cảm ba vòng hoặc ngộ độc digitalis

+ Thuốc cũng được coi (có thể là hữu ích) đối với rung thất và nhịpnhanh thất sau khi uống liều lidocain hoặc bretylium

+ Ngày nay, MgSO4 còn được dùng chống đau bụng kinh, điều hoà kinhnguyệt, chống táo bón

+ MgSO4 cũng có các tác dụng khác bao gồm chống huyết khối, an thần,giãn cơ và giảm tổn thương mô qua trung gian các chất oxy hóa sau sự thiếumáu cục bộ - giảm oxy máu, thư giãn tử cung

- Tương tự, đã có báo cáo cho thấy MgSO4 dùng đường tiêm và nifedipin có tác dụng hiệp lực.

1.5.8 Tác dụng không mong muốn

- Đau tại chỗ tiêm, dãn mạch và có cảm giác nóng.

- Tăng nồng độ Mg máu có thể gây tử vong nếu có sẵn suy thận nặng hay tiêm quá nhanh.

- Khi dùng đồng thời MgSO4 đường tiêm và kháng sinh nhóm Aminoglycoside, các tác động chẹn thần kinh cơ của hai thuốc này có thể được tăng thêm

1.5.9.Thành phần của thuốc, dạng bào chế

- Mỗi ml thuốc tiêm chứa:

- Magnesium sulphate heptahydrate: 0,15 g

- Mỗi ống 10ml chứa:

- Magnesium sulphate heptahydrate: 1,5 g

- Áp suất thẩm thấu = 580-650 mOsm/kg

1.6 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG MAGNESIUM SULPHATE ĐỂ GIẢM ĐAU VÀ DỰ PHÒNG ĐAU SAU MỔ.

Trên thế giới đã có các nghiên cứu dùng MgSO4 GTTS, tê NMC vàtruyền tĩnh mạch để giảm đau sau mổ cho kết quả an toàn và khả quan [38],[47], [54], [60], [73], [75]

Tramer MR và Cs (1996), truyền MgSO4 để giảm đau cho phẫu thật cắt

bỏ tử cung qua đường bụng, kết quả MgSO4 có tác dụng giảm đau sau mổ [76]

Ko SH và Cs (2001), truyền MgSO4 để giảm đau cho phẫu thật cắt bỏ tửcung qua đường bụng, kết quả MgSO4 không có tác dụng giảm đau sau mổ [59] Levaux CH (2003) [60], sử dụng MgSO4 truyền tĩnh mạch cho mổchỉnh hình lớn ở vùng thắt lưng, kết quả kết quả MgSO4 có tác dụng giảmđau sau mổ

Bhatia A Và Cs (2004), truyền MgSO4 để giảm đau cho phẫu thật mổ

mở cắt bỏ túi mật, kết quả MgSO4 có tác dụng giảm đau sau mổ [36]

Năm 2005, nghiên cứu của Ozalevli M, Cetin TO và cộng sự.Kết hợp liều 50mg magnesium sulphate với hỗn hợp thuốcbupivacain và fentanyl để gây tê tủy sống kết quả an toàn,kéo dài thời gian vô cảm mà không làm tăng thêm các tácdụng phụ khác [67]

Nghiên cứu Bilir.A (2007) [38], dùng MgSO4 kết hợp fentanyl gây tê NMC cho thấy MgSO4 có tác dụng giảm đau sau mổ màkhông làm tăng thêm các tác dụng phụ khác

Năm 2007, nghiên cứu của Shoebi G, Sadegi M và cộng sự Dùng MgSO4 với lidocain GTTS mổ lấy thai có tác dụng kéo dài thời gian vô cảm

mà không làm tăng thêm các tác dụng phụ [73]

Hwang JY (2007) [56], sử dụng MgSO4 tiêm tĩnh mạch sau GTTS trongphẫu thuật thay khớp háng Kết quả MgSO4 có tác dụng giảm đau sau mổ

Cheol Lee và Cs (2008), truyền MgSO4 tĩnh mạch để giảm đau cho cácphẫu thuật bụng lớn Kết quả MgSO4 có tác dụng giảm đau sau mổ [44]

Năm 2009, nghiên cứu của Ghrab BE và cộng sự Việc bổ sung 100mgMgSO4 vào bupivacain-morphine và fentanyl để GTTS cho mổ lấy thai làmkéo dài thời gian vô cảm một cách có ý nghĩa mà không làm gia tăng các tácdụng phụ [54]

Dabbagh.A và Cs (2009) [47], sử dụng tiêm tĩnh mạch MgSO4 kết hợpGTTS trong mổ chi dưới, rút ra kết luận MgSO4 có tác dụng giảm đau saumổ

Năm 2010, nghiên cứu của Malleeswaran.S, Panda.N và cộng sự Kếthợp 50mg MgSO4 với hỗn hợp bupivacain-fentanyl GTTS cho mổ lấy thai ởsản phụ bị TSG nhẹ Kết quả MgSO4 có tác dụng giảm đau sau mổ màkhông làm gia tăng thêm các tác dụng phụ khác [62]

Năm 2010, nghiên cứu của S.Ouerghi và cộng sự Sử dụng 50mgMgSO4 phối hợp morphin và fentanyl để gây tê tủy sống cho giảm đau dựphòng sau phẫu thuật lồng ngực Kết quả MgSO4 GTTS có tác dụng hợpđồng giảm đau sau mổ mà không làm tăng tác dụng phụ của opioid [66]. Năm 2011, nghiên cứu của Gholamreza Khalili và cộng sự Cho 100mgMgSO4 vào 10mg bupivacain GTTS cho mổ chi dưới làm kéo dài thời giankhởi tê, làm giảm tiêu thụ lượng thuốc giảm đau sau mổ mà không làm giatăng các tác dụng phụ [53]

1.7 PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU DO BỆNH NHÂN TỰ KIỂM SOÁT

1.7.1 Khái niệm

Phương pháp giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển (patient controlledanalgesia) là phương pháp cho phép bệnh nhân tự sử dụng những liều nhỏthuốc giảm đau khi họ cảm thấy đau [2], [32] Kỹ thuật này dựa trên nguyêntắc kiểm tra ngược: khi đau xuất hiện, bệnh nhân yêu cầu giảm đau và khi đau

giảm thì không cần giảm đau nữa Sự kiểm tra ngược này sẽ không còn nếu y

tá hay người nhà bấm máy thay bệnh nhân và dễ dẫn đến nguy hiểm [24].Thuốc giảm đau là thuốc có tác dụng nhanh và dùng theo đường tĩnh mạch[23] Các liều nhỏ opioid đã được xác định thời gian thích hợp nhất cùng với

sự can thiệp ít nhất

1.7.2 Hệ thống PCA

Về bản chất, PCA là một bơm tiêm điện đã cài đặt sẵn một chươngtrình vi xử lý và hoạt động bởi áp lực của bơm Sau khi hoạt động, liều đầutiên sẽ được truyền vào tĩnh mạch, có một bộ phận đo để tránh cho bệnh nhândùng liều thuốc mới trước thời gian cách quãng Bệnh nhân có thể dùng liều

an toàn theo một chương trình đã được cài đặt sẵn [23],[24]

Các thông số cài đặt trên máy PCA: liều tiêm tĩnh mạch lần đầu tiên làliều bơm vào tĩnh mạch bệnh nhân khi bệnh nhân bấm nút điều khiển lần đầutiên, liều này thường cao hơn liều bolus [28]

Liều bolus, liều này thông thường từ 1 đến 2 mg morphin

Thời gian trơ đặt trước là khoảng thời gian tối thiểu giữa hai lần bơmthuốc, trong khoảng thời gian này bệnh nhân không thể bơm thuốc, thườngcài đặt với morphin là từ 5 đến 15 phút [32]

Liều truyền cơ sở, đây là liều truyền tĩnh mạch liên tục đảm bảo nồng

độ thuốc tối thiểu trong huyết tương

Liều giới hạn là lượng thuốc tối đa trong một khoảng thời gian nhấtđịnh được giải phóng vào bệnh nhân

Hình 1.4 Hình ảnh mô phỏng cách bệnh nhân sử dụng máy PCA

1.7.3 Thuốc morphin dùng trong PCA.

Là morphin clohydrat dễ tan trong nước, ít tan trong dầu chứa 70%morphin

 Trên tác dụng giảm đau:

Giảm đau mạnh do làm tăng ngưỡng nhận cảm giác đau, thuốc tác dụngtrên receptor muy và kappa Thuốc ức chế tất cả các điểm chốt trên đường dẫntruyền cảm giác đau của hệ thần kinh trung ương, như tủy sống, hành tủy, đồithị và vỏ não Khi dùng morphin, các trung tâm ở vỏ não vẫn hoạt động bìnhthường nhưng cảm giác đau đã mất chứng tỏ tác dụng giảm đau của morphin làchọn lọc, tác dụng này khác với thuốc ngủ Có giả thuyết cho rằng, ngoài tácdụng làm tăng ngưỡng đau, morphin còn có tác dụng ức chế trước synap, làmgiảm giải phóng chất dẫn truyền thần kinh do đóng kênh calci [8], [23]

 Các tác dụng khác:

Gây ngủ, liều cao có thể gây mê và làm mất tri giác

Gây sảng khoái, cùng với tác dụng giảm đau, morphin làm mất mọi lolắng, bồn chồn căng thẳng do đau gây ra nên người bệnh cảm thấy thanh thảnthư giãn và dễ dẫn đến sảng khoái

Trên hô hấp, thuốc ảnh hưởng trực tiếp lên trung tâm hô hấp ở hành tủy

Ở liều thấp, thuốc có tác dụng kích thích, ở liều cao thuốc ức chế trung tâm hôhấp, làm giảm cả biên độ lẫn tần số thở

Trên vùng dưới đồi, thuốc làm mất cơ chế thăng bằng điều nhiệt, làm hạthân nhiệt nhẹ Tuy nhiên khi dùng liều cao kéo dài, thuốc có thể gây tăngthân nhiệt Ngoài ra thuốc còn có các tác dụng co đồng tử, buồn nôn và nôn,

co thắt cơ trơn, tăng tiết histamin [8]

Quen thuốc, khi dùng thuốc lặp đi lặp lại, cơ thể phản ứng bằng cáchtăng AMP vòng, vì vậy liều morphin sau đòi hỏi tăng hơn trước để receptor

đáp ứng mạnh như cũ Đây là hiện tượng quen thuốc Quen thuốc phụ thuộcvào liều dùng và sự dùng lặp lại.

Dưới đây là biểu đồ nồng độ morphin trong huyết tương bệnh nhân đượcdùng qua phương thức giảm đau bằng PCA so với các phương thức khác

Hình 1.5 So sánh nồng độ oipioid huyết tương khi tiêm bắp và PCA 1.7.4 Cách sử dụng và những phiền nạn gặp phải.

Khi đã được nhân viên y tế giải thích rõ về phương pháp giảm đau sau

mổ PCA, người bệnh chỉ có một thao tác là bấm nút khi cảm thấy đau tại vị tríphẫu thuật Tất cả các lỗi hoạt động của máy, hết thuốc sẽ được báo lại chongười làm nghiên cứu và nhân viên y tế ( điều dưỡng) tại khoa

Do máy luôn bơm một lượng nhỏ morphin nên nguy cơ tích lũy morphin

là khá cao Ngoài ra không thể đảm bảo sẽ không xảy ra hiện tượng máy hoạtđộng sai, không thực hiện hay bơm một lượng lớn thuốc hơn là cài đặt Vàcác thông số cài đặt sẽ không còn giá trị khi người nhà hoặc nhân viên y tếthực hiện thao tác bơm thuốc [24]

0 giờ 4 giờ 8 giờ 12 giờ

Tăng tác dụng phụ

Tăng đau

PCA

TIÊM BẮP

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG VÀ TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH NHÂN

2.1.1 Đối tượng

60 bệnh nhân có chỉ định GTTS phẫu thuật chi dưới tại khoa phẫu thuậtgây mê hồi sức bệnh viện Việt Đức

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân xếp loại ASA I, ASA II

- Tuổi từ 18 đến 60, trọng lượng cơ thể (45 - 65 kg)

- Bệnh nhân mổ phiên, không có các bệnh toàn thân kèm theo khác.

- Phẫu thuật chi dưới ở vùng đùi hoặc cẳng chân có thời gian mổ dưới

- Bệnh thần kinh: rối loạn dẫn truyền thần kinh

- Đang dùng thuốc chẹn dòng canxi

- Bệnh nhân bị rối loạn Mg hoặc đang dùng MgSO4

- Dị ứng với magnesium sulphate, bupivacain, fentanyl

- Suy gan, suy thận

- Lệ thuộc opioid

2.1.4 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu

- Bệnh nhân có các tai biến về gây tê xảy ra trước khi truyền MgSO4 và

tai biến về phẫu thuật

- Bệnh nhân không thu thập được đầy đủ số liệu hoặc phải bỏ cuộckhông phải lý do chuyên môn

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, tiến cứu, ngẫu nhiên, so sánh, đốichứng, mù đơn

Cỡ mẫu: Lấy mẫu chủ định gồm 60 bệnh nhân chia làm 2 nhóm, mỗinhóm n = 30 bệnh nhân

Phương pháp lấy mẫu ngẫu nhiên

Tất cả các bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn nghiên cứu được bốc thămphân chia nhóm ngẫu nhiên thành 2 nhóm:

 Nhóm I (nhóm nghiên cứu): marcain 0,5% 7mg + fentanyl 50mcg kếthợp truyền TM MgSO4 liều 50mg/kg/giờ duy trì trong mổ, giảm đau sau mổbằng PCA morphin

 Nhóm II (nhóm chứng): marcain 0,5% 7mg + fentanyl 50mcg, giảm đausau mổ bằng PCA morphin

Địa điểm: nghiên cứu được thực hiện tại phòng mổ xương, phòng hồitỉnh thuộc khoa GMHS và khoa CTCH của bệnh viện Việt Đức

Thời gian nghiên cứu: tháng 03 năm 2012 đến tháng 09 năm 2012

2.2.2 Các tiêu chí nghiên cứu

2.2.2.1 Tác dụng giảm đau

Thời gian yêu cầu giảm đau đầu tiên của cả 2 nhóm

⃰ Thời gian yêu cầu giảm đau đầu tiên của cả 2 nhóm

Là thời gian từ khi mổ xong đến thời điểm bệnh nhân bắt đầu có nhu cầudùng thuốc giảm đau sau mổ tương đương với thang điểm VAS ≥ 4 điểm

Đánh giá kết quả giảm đau

⃰ Thời gian yêu cầu giảm đau đầu tiên của cả 2 nhóm

o Lượng morphin chuẩn độ đã dùng của 2 nhóm.

o Lượng morphin đã dùng trong 24h đầu, 24h tiếp theo và tổng 48hsau mổ của 2 nhóm

o Điểm đau VAS khi nghỉ, khi ho và khi cử động nâng bàn chântrong 48h sau mổ tại các thời điểm H0, H1, H3, H6, H12, H24, H36, H48

2.2.2.2 Tác dụng ức chế vận động

Thời gian khởi phát mất vận động mức M1 cả 2 nhóm.⃰ Thời gian khởi phát mất vận động mức M1 cả 2 nhóm

Thời gian phục hồi vận động mức M1 cả 2 nhóm ⃰ Thời gian khởi phát mất vận động mức M1 cả 2 nhóm

2.2.2.2 Các tác dụng không mong muốn cả 2 nhóm

Nôn- buồn nôn, đau đầu, run-rét run, ngứa, bí đái, hạ huyết áp, suy hô hấp

2.2.3 Kỹ thuật tiến hành

2.2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân

- Bệnh nhân được khám trước mổ 1 ngày, giải thích cho bệnh nhân vềphương pháp vô cảm sẽ tiến hành để bệnh nhân hiểu, tránh lo lắng sợ hãi vàcùng hợp tác với thầy thuốc

+ Hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng thước VAS

+ Hướng dẫn bệnh nhân cách sử máy PCA

+ Đo chiều cao, cân nặng của bệnh nhân

+ Đo huyết áp động mạch, ghi điện tim, đếm tần số thở, SpO2.

+ Kiểm tra, đánh giá các xét nghiệm cận lâm sàng

+ Kiểm tra, đánh giá các bệnh kèm theo, đặc biệt là huyết áp, nếu chưa

ổn định cần phải điều trị ổn định trước khi phẫu thuật

- Bệnh nhân lên bàn mổ

+ Đặt đường truyền tĩnh mạch với kim luồn 18G, truyền dung dịchNaCL 0,9% 500ml trước khi tiến hành GTTS 20 phút để hạn chế tụt huyết áp

sau khi GTTS sau đó duy trì bằng NaCL 0,9%.

+ Theo dõi HAĐMTT, HAĐMTTr, HAĐMTB, SpO2, tần số thở, điệntim trên máy monitor

2.2.3.2 Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ, thuốc

- Phương tiện và dụng cụ theo dõi

+ Máy monitor đa chức năng theo dõi liên tục, ghi lại trên giấy kết quảđiện tim, SpO2, nhịp thở, HAĐM

+ Máy PCA, Bơm tiêm điện

+ Kim 20G đầu tù để thử cảm giác đau theo phương pháp Pink - Prick + Thước đo điểm đau VAS (visual analogue scale) của hãng AstraZeneca thang điểm từ 0-10 (thang điểm nhìn đồng dạng)

Thước đo độ đau là một thước có hai mặt dài 20 cm Mặt quay về phíabệnh nhân có các hình tượng biểu thị mức độ đau để bệnh nhân dễ dàng sosánh Mặt đối diện quay về phía thầy thuốc có chia thành 10 vạch đánh số từ 0đến 10 Bệnh nhân được yêu cầu định con trỏ trên thước tương ứng với mức

độ đau của mình Khoảng cách từ điểm 0 đến vị trí con trỏ bệnh nhân chỉ làđiểm đau VAS (ở mặt quay về phía thầy thuốc)

Hình Thước đo độ đau VAS

Hình tượng A (tương ứng 0 điểm): không đau

Hình tượng B (tương ứng 1-3 điểm): đau ít

Hình tượng C (tương ứng 4-6 điểm): đau vừa

Hình tượng D (tương ứng 7-8 điểm): đau nhiều

Hình tượng E (tương ứng 9-10 điểm): đau không chịu được

- Thuốc và phương tiện hồi sức cấp cứu

+ Thuốc tê marcain 0,5% ống 20mg/4ml của hãng Astra Zeneca

Tất cả bệnh nhân nghiên cứu đều được vô cảm trong mổ bằng phương

pháp GTTS theo một công thức chung sau:

- Tiền mê: hypnoven 2mg

- Gây tê:

+ Đặt tư thế bệnh nhân ngồi trên bàn mổ, đầu cúi, lưng cong gập vềbụng tối đa

+ Người gây mê đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn + Sát khuẩn vùng chọc kim 3 lần (2 lần cồn betadine, 1 lần cồn trắng

70o) sát trùng từ trong ra ngoài, từ trên xuống dưới, trải săng có lỗ

+Tê tủy sống liều giống nhau ở cả 2 nhóm bệnh nhân, marcain 7mg +fentanyl 0,05mcg Vị trí chọc tê là khe liên đốt L3-L4 hướng mũi vát của kimgây tê song song cột sống khi có dịch não tủy chảy ra tiêm thuốc tê, thở oxyqua mask 3l/p, 5phút sau đặt tư thế phẫu thuật, đầu nằm ngang

- Truyền tĩnh mạch magnesium sulphate:

Sau khi gây tê huyết động ổn định và đảm bảo đủ vô cảm để bắt đầu phẫuthuật thì tiến hành truyền MgSO4 liều 50mg/kg/giờ cho nhóm nghiên cứu tiếp tụcduy trì cho đến khi kết thúc cuộc mổ thì ngừng truyền MgSO4

2.2.3.4 Thiết kế giảm đau sau mổ

Sau khi ra phòng hồi tỉnh tất cả các bệnh nhân đều được tiến hành giảmđau Trước khi thực hiện giảm đau đánh giá các thông số: điểm đau VAS,điểm an thần, tần số thở, SpO2, tần số tim, huyết áp

Tiến hành giảm đau gồm 2 thời kỳ:

Thời kỳ 1: chuẩn độThời kỳ 2: tiến hành giảm đau sau mổ

Trong khi chuẩn độ theo dõi các thông số tần số tim, huyết áp, SpO2,tần số thở, điểm đau VAS, điểm an thần vào các thời điểm 5 phút, 10 phút saumỗi lần tiêm và 30 phút sau lần tiêm cuối cùng.

Khi đã vượt quá 10 mg morphin tĩnh mạch mà điểm đau VAS > 4 thì sẽloại khỏi nghiên cứu và dùng thêm phương pháp giảm đau khác

Thời kỳ 2: Tiến hành giảm đau sau mổ

Sau khi chuẩn độ (điểm đau VAS ≤ 4) thực hiện:

giảm đau với PCA morphin tĩnh mạch trong 48 giờ sau mổ

* Cài đặt PCA:

Mỗi lần bolus : 1 mg morphin = 1 ml

Thời gian khóa : 10 phút

Liều tối đa : 15 mg morphin/4 giờ

- Cách pha morphin: morphin 2 ống (20 mg) pha vừa đủ 20 ml với dungdịch NaCL 9‰ để đạt nồng độ 1 mg/ml

2.2.4 Các chỉ số đánh giá tại các thời điểm

2.2.4.1 Các chỉ số

- Tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, trình độ học vấn, tiền sử liên quan như:(nôn-buồn nôn, lo sợ trước mổ, hút thuốc lá, say tàu xe), phân loại phẫu thuật,thời gian phẫu thuật

- Theo dõi các chỉ số tuần hoàn tại các thời điểm:

Nhịp tim

Huyết áp tâm thu.

Huyết áp tâm trương

- Thời gian khởi phát mất cảm giác đau T12

- Thời gian ức chế cảm giác đau T12

- Thời gian khởi phát mất vận động mức M1

- Thời gian phục hồi vận động mức M1

- Lượng dịch, máu truyền và lượng ephedrin đã dùng của 2 nhóm

- Thời gian yêu cầu liều giảm đau đầu tiên của 2 nhóm (tính từ lúc mổxong cho đến khi điểm đau VAS ≥ 4)

- Lượng morphin dùng chuẩn độ

- Tổng lượng morphin tiêu thụ tại các thời điểm 24h, 48h

- Đánh giá điểm VAS tại các thời điểm sau mổ: H0, H1, H3, H6, H12,H24, H36, H48, lúc nghỉ và lúc vận động (ho, cử động nâng bàn chân)

Run-rét run, ngứa

Bí tiểu sau phẫu thuật