nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật u màng não có nút mạch trước mổ

Một số khối u xuất phát từ các vị trí ở nền sọ, kích thước khối u lớn,chèn ép vào các cấu trúc quan trọng, mạch máu tăng sinh phong phú nên việclấy bỏ triệt để u màng não mà không làm ản

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

= = = = =  = = = = =

NGÔ QUANG HÙNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U MÀNG NÃO CÓ NÚT MẠCH TRƯỚC MỔ

Chuyên ngành : NGOẠI KHOA

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS.BSCKII Hoàng Minh Đỗ

PGS.TS Hà Kim Trung

HÀ NỘI - 2013

lời cảm ơn

Để hoàn thành luận văn này tôi đã nhận đợc sự giúp đỡ của các thầy, cô và các bộ môn trờng Đại học Y Hà nội.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

Ban giám hiệu trờng Đại học Y Hà nội

Phòng Đào tạo sau Đại học trờng Đại học Y Hà nội

Bộ môn Ngoại trờng Đại học Y Hà nội

Đảng ủy, Ban giỏm đốc bệnh viện Thanh Nhàn

Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Thanh Nh n àn

Th viện trờng Đại học Y Hà nội

Ban giám đốc Bệnh viện Việt đức

Khoa phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Việt đức Hà nội

Khoa Ngoại Sọ nóo - CTCH Bệnh viện Thanh Nh n Hà nội àn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Hoàng Minh Đỗ v PGS.TS àn

H Kim Trung đã h àn ớng dẫn và chỉ bảo tôi nhiều ý kiến quí báu để tôi hoàn thành luận văn này.

Tôi cũng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới toàn thể bạn bè và ngời thân trong gia đình đã giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.

Tác giả

NGễ QUANG HÙNG

Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và cha từng

đợc công bố trong bất kỳ công trình nào khác Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Tỏc giả

Bs Ngụ Quang Hựng

U màng não là loại u lành tính thường gặp trong bệnh lý u trong sọ của hệthần kinh trung ương, chiếm tỷ lệ 14-26% các khối u trong sọ theo y văn thế giới.

Harvey Cushing đưa ra thuật ngữ “meningioma” lần đầu tiên năm 1926

để mô tả loại u lành tính có nguồn gốc từ màng não Kể từ đó u màng nãođược xác định là thương tổn tân sinh xuất phát từ tế bào vi nhung mao của lớpmàng nhện U thường đơn độc, có thể có u nhiều nơi trên những bệnh nhân cóbệnh u xơ thần kinh týp 2 (Neurofibromatose type 2 - NF2) hoặc những bệnhnhân có yếu tố bẩm sinh di truyền U màng não thường gặp ở phụ nữ nhiềuhơn nam giới, ở tuổi mãn kinh U màng não là u lành tính, tuy nhiên có tỷ lệtái phát 15-20% , song hiếm có di căn

Trong các bệnh lý thuộc hệ thần kinh trung ương, thì u trong sọ chiếm10% các bệnh lý về thần kinh và 2% tổng số các khối u toàn cơ thể Theo Black,tại Hoa Kỳ, u màng não chiếm tỷ lệ khoảng 20% các khối u trong sọ, phổ biếnnhất trong các loại u không phải tế bào hình sao Một thống kê về u trong sọ ởManitoba, Canada (1989) cho thấy tỷ lệ u màng não là 2-3/100.000 đối với umàng não lành tính và 0,17/100000 với u màng não ác tính Người ta ước đoánrằng tỷ lệ u màng não không có biểu hiện lâm sàng chiếm 2-3% quần thể vàđược phát hiện 3-4,5% trong tổng số phẫu tích tử thi Nghiên cứu các u não ởngười trưởng thành tại Việt Nam cho thấy phần lớn các u não được chia thành banhóm lớn theo tần suất: u thần kinh đệm, u màng não và các khối u di căn

Về tuổi và giới: u màng não thường xuất hiện ở nữ giới và hay gặp ởlứa tuổi trung niên, thường là 50-60 tuổi U màng não gặp tỷ lệ ít hơn ở thanhniên và trẻ nhỏ Theo thống kê của Whittle, tỷ lệ mắc u màng não tại Hoa Kỳ

là 6-7/100.000 dân, tỷ lệ mắc ở nữ giới gấp đôi ở nam và thường xuất hiện từ

lứa tuổi 50 trở lên Theo nghiên cứu ở Scandinavia , tỷ lệ u màng não ở nữgiới là từ 2,6 đến 4,5/100.000 dân, ở nam từ 1,4-1,9/100.000 dân

Biểu hiện lâm sàng của u màng não rất đa dạng và phong phú do vị trícủa u màng não có thể gặp ở các vùng màng não bao phủ U có thể phát triển

từ màng não ở vòm sọ, liềm não, dọc theo cánh xương bướm, ăn vào xoangtĩnh mạch hay ở trong các vùng chức năng bị chèn ép Do vị trí của u màngnão ở các vị trí khác nhau mà biểu hiện lâm sàng hoàn toàn khác biệt

U màng não là loại u ở ngoài não, phát triển chậm, chỉ chèn ép, ít khixâm lấn vào nhu mô não, phương pháp điều trị chủ yếu là phẫu thuật Phẫuthuật lấy u thường khó khăn do u có hệ thống mạch máu tân sinh phong phú,

vị trí u ở những vùng chức năng quan trọng Kích thước u có khi rất lớn, pháttriển chèn ép vào nhu mô não nên có tác giả ví u màng não như tảng băng trôitrên bề mặt đại dương Phần nổi trên mặt vỏ não nhỏ nhưng phần chìm sâutrong mô não còn lớn hơn nhiều

Một số khối u xuất phát từ các vị trí ở nền sọ, kích thước khối u lớn,chèn ép vào các cấu trúc quan trọng, mạch máu tăng sinh phong phú nên việclấy bỏ triệt để u màng não mà không làm ảnh hưởng đến các vùng chức năngquan trọng vẫn là một thách thức đối với các phẫu thuật viên

Trên thế giới, việc chẩn đoán và điều trị u màng não là vấn đề thời sự,luôn thu hút sự quan tâm của các nhà nội thần kinh, chẩn đoán hình ảnh,ngoại thần kinh và được đề cập đến trong nhiều hội nghị khoa học về phẫuthuật thần kinh (PTTK)

Ngày nay, nhờ các tiến bộ trong lĩnh vực gây mê hồi sức, chẩn đoánhình ảnh: chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộng hưởng từ (CHT), chụpđộng mạch não số hóa xóa nền) và đặc biệt là những tiến bộ trong phẫu thuậtnhư sử dụng kính hiển vi trong phẫu thuật, dao mổ siêu âm, phương pháp mổ

có định vị thần kinh (neuronavigation) giúp làm cho việc chẩn đoán và điều

trị u màng nóo chớnh xỏc và triệt để hơn, giảm cỏc biến chứng chảy mỏu vàtổn thương thần kinh trong mổ Sự kết hợp giữa phẫu thuật và xạ phẫu (daoGamma) đó gúp phần làm giảm nguy cơ trong phẫu thuật và hạn chế mức độtỏi phỏt sau mổ Nhờ cú những tiến bộ này, chuyờn ngành PTTK hiện đại đó

cú những bước phỏt triển mạnh mẽ trong điều trị phẫu thuật u màng nóo vàđạt được những kết quả đỏng khớch lệ [36]

Hiện nay, việc điều trị chủ yếu là phẫu thuật Phẫu thuật lấy u thờngkhó khăn do: hệ thống mạch máu tân sinh rất phong phú, vị trí u thờng ởnhững vùng chức năng quan trọng Ngoài ra, kích thớc u lúc mổ thờng rất lớn,phát triển sâu vào mô não bằng cách dồn ép nên có tác giả ví UMN nh “mộttảng băng trôi trên mặt đại dơng” Phần nổi trên mặt vỏ não nhỏ nhng phầnchìm sâu trong mô não lớn hơn nhiều nên phẫu thuật lấy bỏ triệt để UMN màkhông làm ảnh hởng đến các vùng chức năng quan trọng vẫn còn là một tháchthức đối với các phẫu thuật viên thần kinh

Chụp mạch và nút mạch nuôi UMN trớc mổ là một trong những giảipháp đợc nhiều phẫu thuật viên thần kinh lựa chọn nhằm tránh mất máu với sốlợng lớn trong khi mổ, rút ngắn đợc thời gian phẫu thuật, việc phẫu thuật lấy u

đợc đễ dàng hơn

Tuy nhiên, cho đến nay cha có công trình nào trong nớc nghiên cứu vềvấn đề này Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tàinhằm hai mục tiêu sau:

1 Mụ tả triệu chứng lõm sàng và chẩn đoỏn hỡnh ảnh của u màng nóo

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật u màng não có nút mạch trớc mổ.

Chơng 1 Tổng quan tài liệu

1.1 Đặc điểm bệnh học

1.1.1 Phân loại u màng não

1.1.1.1 Nguồn gốc

U màng não xuất phát từ các vi nhung mao của lớp màng nhện

Việc xác định vị trí u màng não dựa vào diện bám của u lên màng não

và ngời ta ghi nhận một sự tăng sinh mạch máu, đặc biệt từ hệ thống mạchmáu của màng não

Phân loại u màng não: theo M.R Fetell và J.N Bruce, phân loại u màngnão theo vị trí nh sau:

1 Cạnh đờng giữa và liềm não 25%

1.1.1.2 Giải phẫu bệnh: Các u màng não đợc tạo thành từ các tế bào của mào

thần kinh, có thể phát sinh từ các nguyên bào sợi của màng cứng hoặc màngmềm nhng thờng gặp nhất là từ các tế bào màng nhện, đặc biệt là các tế bàonhung mao của màng nhện lồng vào các xoang tĩnh mạch

Có môt ít trờng hợp, u màng não mỏng và có xu thế trải rộng, thờng gọi

là “u màng não mảng” (meningiome en plaque)

U màng não thờng nhận máu từ lớp màng nhện, nghĩa là các mạchtân sinh bắt nguồn từ động mạch cảnh ngoài, tuy nhiên vẫn còn một sốmạch tân sinh xuất phát từ các động mach vỏ não bắt nguồn từ động mạchcảnh trong

Đa số u màng não lành tính, kích thớc tăng rất chậm, nên mô não giảmlợng nớc từ từ trong nhiều tháng để nhờng chỗ cho khối u lọt vào trong mônão Vì vỏ não bị kích thích từ bên ngoài nên triệu chứng hay gặp là nhữngcơn động kinh

Xơng sọ ngay bên trên khối u màng não thờng có biến đổi đặc trng, mặttrong xơng sọ sần sùi, lớp tuỷ xơng dày lên khá nhiều để đủ chỗ chứa các tĩnhmạch giãn to từ khối u ra Xơng sọ có thể nhô cao nhiều hay ít tuỳ trờng hợp,

có khi xơng sọ nơi đây mủn ra, trái lại có khi xơng sọ phì đại cứng nh ngà voi,

có trờng hợp u xuyên ra ngoài màng cứng và thâm nhập vào xơng sọ, pháttriển đến tận ngay dới da đầu

Hình 1.1: Đại thể u màng não cạnh đờng giữa

 Vi thể

Phõn loại của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG)

Năm 1993, Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) đã chia u màng nãothành 13 thể, hay gặp nhất là thể biểu mô, thể chuyển tiếp, thể xơ và thể phốihợp Năm 2000 lại chia thành hai nhóm chính: nhóm ít có nguy cơ tái phát(lành tính độ I), và nhóm dễ tái phát (ác tính: độ II,III)

Mới đây vào năm 2007, TCYTTG họp tại Lyon, Pháp đưa ra phânloại mới của bệnh lý hệ thống thần kinh có bổ sung thêm một số sửa đổidựa trên đặc điểm về mức độ tái phát và độ ác tính của u Sự thay đổi này

có một số phân loại mới bổ sung và sửa đổi như : theo phân loại 2000 củaTCYTTG các u nhóm u tế bào ngoại mạc mạch máu (hemangiopericytoma) được coi là có liên quan đến loại u màng não nguyên bào mạch(angioblastic) và được xếp vào nhóm có nguồn gốc chung thì đã được tách

ra và phân nhóm lại vào năm 2007

Về phân độ theo TCYTTG (Grading) u màng não được chia làm ba bậc:

Bậc I: Không có biệt hoá, lành tính chiếm hầu hết các trường hợp

Bậc II: Có một số tế bào không điển hình (atypic), lành tính nhưng có thể

chuyển dạng

Bậc III: Thoái sản hay giảm biệt hoá ác tính (malignant)

1.1.2 §Æc ®iÓm mô häc cña tõng typ mô bÖnh häc theo TCYTTG 2007

* Thể biểu mô: (Meningothelial,syncytial meningioma):

Đây là một trong những nhóm u màng não theo phân loại kinh điển,tếbào u cấu trúc từng thuỳ, có xen lẫn những sợi collagen mỏng Giống như các

tế bào của màng nhện, các tế bào u đồng nhất, với nhân hình bầu dục giàuchromatin, trung tâm sáng màu

H×nh 1.2: U mµng n·o thÓ biÓu m« []

 Thể xơ (Fibrousblastic meningioma):

Gồm chủ yếu các tế bào hình thoi giống xơ non Các dải tế bào hìnhthoi sếp song song và xen kẽ nhau với các bó sợi keo và sợi võng là nhữnghình ảnh để phân biệt Cấu trúc vòng xoắn và các thể cát ít gặp ở nhóm này.Các tế bào của u màng não thể nguyên bào sợi xắp xếp thành từng bó lớn vớitương bào thay đổi mức độ collagen

H×nh 1.3: U mµng n·o thÓ x¬ []

 U màng não thể chuyển tiếp (Transitional meningioma):

U màng não thể chuyển tiếp là sự pha trộn hay là sự chuyển tiếp giữa umàng não thể hợp bào và u màng não thể nguyên bào sợi Các tế bào cấu trúchình thuỳ và cấu trúc hình thoi được xắp xếp nằm cạnh nhau cùng các cấutrúc vòng xoắn và thể cát.

H×nh 1.4: U mµng n·o thÓ chuyÓn tiÕp []

 Thể cát (Psammomatous meningioma):

U màng não nhóm này cấu trúc có nhiều thể cát dày đặc, kết hợp lại vớinhau tạo thành những thể canxi bất thường và một số trường hợp có thể tạothành xương

H×nh 1.5: U mµng n·o thÓ c¸t []

 Thể vi nang (Microcystic meningioma: cấu trúc gồm các tế bào rất mỏng,

được bao quanh bởi các tế bào vi nang Mặc dù rất nhiều các tế bào thayđổi hình dạng nhưng UMN thể vi nang điển hình là lành tính

H×nh 1.6: U mµng n·o thÓ vi nang []

Thể tế bào sáng (Clear cell meningioma):

U màng não thể tế bào sáng là loại tế bào dễ tái phát, u rất xâm nhập

H×nh 1.7: U mµng n·o thÓ tÕ bµo s¸ng []

 Thể không điển hình (Atypical meningioma):

Thể có nhiều nhân chia, tăng mật độ tế bào, có tế bào không biệt hóavới tỷ lệ nhân trên bào tương cao, nhân không điển hình xen kẽ có nhữngvùng hoại tử, tăng chỉ số nhân chia

H×nh 1.8: U mµng n·o thÓ kh«ng ®iªm h×nh []

1.1.2 Sinh bệnh học

1.1.2.1 Hội chứng tăng áp lực nội sọ

Theo Lê Xuân Trung, hội chứng tăng áp lực nội sọ (TALNS) là sự tăng

áp lực trong sọ không giãn nở, trừ hộp sọ trẻ em-sơ sinh

Nguyên nhân của TSLNS có thể do tổ chức não, do mạch máu não hay

do hệ thống dịch não tuỷ Định luật Monro-Kellie cho rằng khi một trong bayếu tố trong sọ có biến đổi thì hai yếu tố còn lại phải thay đổi theo chiều hớngngợc lại để thích nghi vì hộp sọ không có tính chất đàn hồi, để cho thể tíchchung trong sọ ổn định nhằm cho ALNS không đổi

ở ngời trởng thành, thể tích trung bình trong sọ từ 1350 – 1500ml,trong đó, thể tích não chiếm 80%, máu 10% và dịch não tuỷ10% ALNS trongnão thất dao động từ 10 – 15mmHg (tơng đơng 130 – 240 mmH20)

Để tham gia vào quá trình bù trừ thể tích, dịch não tuỷ có thể giảm bằngcách di chuyển vào khoang dới nhện của tuỷ sống, máu có thể di chuyển vàocác xoang tĩnh mạch để đi ra ngoài sọ về tim Nh vậy, một khi có tăng thể tíchtrong sọ, nhờ những thay đổi trên mà ALNS giữ đợc ổn định trong một thờigian Khi khả năng bù trừ không còn nữa, ALNS sẽ tăng lên và gây lên hộichứng TALNS

1.1.2.2 Biến chứng của tăng áp lực nội sọ

 Thiếu máu nuôi dỡng não.

Trong điều kiện sinh lý, cung lợng máu não có trị số trung bình từ 60ml/100g mô não/phút, đợc xác định theo công thức:

55-CLMN = ALTMN/SCMNALTMN = HATB – ALNSCLMN: cung lợng máu nãoALTMN: áp lực tới máu nãoSCMN: Sức cản mạch nãoHATB: huyết áp trung bìnhHuyết áp trung bình là hiệu số giữa huyết áp tối đa và 1/3 tổng số củahuyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu

ALTMN ở ngời lớn là từ 70-100mmHg 3 yếu tố chủ yếu ảnh hởng tớicung lợng máu não là huyết áp động mạch, nồng độ carbondioxit, H+ và oxytrong máu động mạch

Do tác động của sự thay đổi đờng kính của các động mạch trong nãonên gọi là “cơ chế tự điều chỉnh” Nhờ cơ chế này khi huyêt áp trung bình

thay đổi từ 50-60mmHg hay áp lực tới máu não giảm xuống còn 40-50mmHgthì cung lợn máu não vẫn giữ ở mức sinh lý Khi huyết áp trung bình ngoàigiới hạn an toàn (50-60 mmHg), cung lợng máu não sẽ thay đổi do khả năng

“tự điều chỉnh” không hoạt động đợc

Để giữ cho ALTMN ổn định một khi ALNS tăng nên thì huyết áp độngmạch cũng tăng lên (phản xạ Cushing) trên cơ sở tăng tiết cathécholamine.Khi ALNS tiếp tục tăng cao, ALTMN không còn đợc bảo đảm nữa, thiếu máunão và liệt vận mạch não sẽ xảy ra

 Hiện tợng tụt kẹt não

Họp sọ đợc chia ra các khoang nhờ các vách màng cứng: lều tiểu nãophân cách bán cầu đại não và hố sau, liềm não tạo nên bán cầu phải và trái.Tụt kẹt não là sự dịch chuyển cơ học của não và mạch máu não từ khoangnày sang khoang khác trong họp sọ do một khối choáng chỗ gây lên Cócác loại tụt kẹt sau:

- Tụt kẹt dới lều não: hồi thể trai dịch chuyển dới bờ tự do của liềm não

để vợt qua đờng giữa

- Tụt kẹt dới hồi hải mã: hồi hải mã (cuốn não trong của thuỳ thái dơng)

bị đẩy vào đờng giữa và chui vào khe Bichat – tạo bởi bờ tự do của lều não vàcuống não lúc bình thờng là khe ảo, khi TALNS thì rộng ra

- Tụt kẹt trung tâm thuỳ thơng tổn vùng trán, đỉnh hoặc chẩm Haykhối choáng chỗ ở hai bên bán cầu (phù não lan toả): hiện t ợng xảy ra khi

đoan não và trung não dịch chuyển từ trên xuống dới qua lỗ bầu dục của lềutiểu não

- Tụt hạch nhân tiểu não vào lỗ chẩm Do thơng tổn choáng chỗ ở hốsau hoặc TALNS nặng gây ra: hạch nhân tiểu não chui qua lỗ chẩm để vàophần cao của ống tuỷ cổ, chèn ép trực tiếp vào hành não

1.1.3 Nguyên nhân u màng não

1.1.3.1 Chấn thơng

Đây là nguyên nhân mà nhiều tác giả đề cập đến Ngời đầu tiên nêu lênyếu tố này là W.Keen năm 1888, tiếp đó H Cushing nhận thấy trong 313 cacủa ông có 65 trờng hợp có tiền sử chấn thơng sọ não Guillaume gặp 11 ca cóchấn thơng sọ não trong tổng số 340 u màng não trong 15 năm (1941-1956).Khởi điểm của u phát triển từ điểm sang chấn Phản ứng hạt hay gặp tại chỗcủa khối u cũng là một lý do hỗ trợ cho yếu tố này

- Liều chiếu trong một thời gian ngắn

Mordan năm 1974 cho thấy tần số u màng não cao hơn gấp 4 lần ở

11000 bệnh nhân đợc điều trị nấm tóc bằng quang tuyến liệu pháp

Theo quan niệm về “rối loạn quá trình tái sinh” của Zulch thì phản ứngviêm của màng não do chiếu xạ sẽ là nguồn gốc của u màng não

u màng não gặp ở bệnh nhân bị bệnh Von Recklinghausen

1.1.3.4 Hormon sinh dục

Đó là nguyên nhân u màng não thờng gặp ở phụ nữ mãn kinh Cũng cótác giả cho rằng, có sự tồn tại của các thụ thể tiếp nhận progesterone với một

số trờng hợp u màng não phát triển trong thời kỳ thai sản, do đó tỷ lệ u màngnão gặp ở nữ nhiều hơn nam

+ U ở liềm não: u phát triển ở phía dới xoang tĩnh mạch dọc trên, thờng

ở phần trớc của liềm não Do vị trí u ở phía trớc nên trong nhiều trờng hợp cóthể cắt bỏ toàn bộ u, kể cả phần trớc xoang tĩnh mạch dọc trên Có hội chứngcủa thuỳ cạnh trung tâm với rối loạn vận động từ từ

+ U ở cạnh đờng giữa: u thờng phát triển dọc theo hai bên xoang tĩnhmạch dọc trên, vì vậy xoang tĩnh mạch nhiều khi bị khối u lấp kín Triệuchứng liệt vận nhãn, rối loạn thuỳ trán và thuỳ thái dơng, liệt dây khứu giáclàm ngời bệnh không ngửi thấy mùi, rối loạn ý thức và giao tiếp Triệu chứngthờng gặp là động kinh cục bộ, khởi phát ở bàn chân bên đối diện.

+ U ở cánh xơng bớm: u phát triển từ màng não dọc theo cánh xơng

b-ớm ở nền sọ Tuỳ theo vị trí giải phẫu có thể phân biệt 2 dạng:

- U phía ngoài cánh xơng bớm: thờng đạt đến kích thớc khá lớn mới gâynhức đầu và động kinh

- U ở phía trong cánh xơng bớm: có thể bao bọc dây thần kinh thị giác

và động mạch cảnh trong, xoang tĩnh mạch hang Các dây thần kinh III, IV, và

V thờng bị tổn thơng

+ U ở lều tiểu não: u thờng phát triển từ bờ tự do của lều tiểu não, có thểphát triển lên phía trên gây chin ép hố thái dơng hay phát triển xuống phía dớigây các triệu chứng của hố sau

+ U vùng rãnh khứu giác: u phát triển từ màng não ở tầng trớc của nền

sọ Vì u lớn với tốc độ phát triển chậm ở nền sọ, giữa thuỳ trán nên chỉ khi cókích thớc khá lớn mới có triệu chứng lâm sàng các triệu chứng thuỳ trán vàhiện tợng mất khứu giác ít khi biểu hiện lúc u còn nhỏ

+ U ở vùng hố yên: u màng não ở vùng này thờng xuất phát ở 2 vị trí:

- U phát triển từ màng cứng bao bọc củ yên Khi u lớn dần lên sẽ độigiao thoa thị giác từ dới lên trên Biểu hiện lâm sàng là bán manh thái dơng,teo gai thị nguyên phát 2 bên, trong khi hình ảnh hố yên vẫn bình thờng

- U phát triển từ màng cứng ở mặt trên xơng bớm Biểu hiện giảm thịlực xuất hiện muộn hơn và nhẹ hơn Hay gặp dấu hiệu Foster-Kennedy

+ U ở mặt dốc: gây chèn ép cầu não và các dây thần kinh sọ và cácmạch máu tại khu vực đó Hội chứng TALNS xuất hiện sớm do hệ thống luthông dịch não tuỷ bị tắc nghẽn do chèn ép

 Triệu chứng lõm sàng

Là triệu chứng tăng ỏp lực nội sọ, động kinh và cỏc dấu hiệu thần kinh

do u chốn ộp tựy từng vị trớ

a Hội chứng TALNS

Các triệu chứng chính của hội chứng TALNS gồm có: nhức đầu, nôn, phùgai thị, về lâu dài gây giảm thị lực, rối loạn tri giác và toàn thân dẫn tới hôn mê.

Nhức đầu: Nhức đầu là dấu hiệu hay gặp nhất của hội chứng TALNS,thường lan tỏa, âm ỉ, liên tục Đau nhiều vào buổi sáng do liên quan đến tăngtiết dịch não - tủy, đau đầu có thể khu trú, có thể do khối u chèn ép trực tiếpvào não hay các mạch máu Nguyễn Công Hoan nhận xét có tới 92,5% ngườibệnh có biểu hiện nhức đầu trong đó 76,7% biểu hiện nhức đầu ở giai đoạnsớm và 15,8% ở giai đoạn muộn [1],[2]

Nôn: thường xuất hiện vào buổi sáng, không có dấu hiệu báo trước,không liên quan đến bữa ăn Sau khi nôn bệnh nhân có cảm giác đỡ đau đầu.Nôn trong u não thường do ứ trệ lưu thông dịch não - tủy, kích thích trungtâm nôn ở sàn não thất IV

Phù gai thị: Do rối loạn huyết động gây nên bởi áp lực trong sọ tăngcao hơn bình thường, chèn ép vào bó mạch thần kinh thị giác, gây cương tụ

hệ thống tĩnh mạch mắt và hậu quả là phù gai thị Khi đã teo gai sau một quátrình phù gai thị, còn gọi là teo gai thị thứ phát, thị lực của bệnh nhân sẽ giảmdần và mù hoàn toàn nếu nguyên nhân TALNS không được khắc phục

Một số trường hợp u màng não phát triển vào khe ổ mắt và chèn ép trựctiếp vào dây thần kinh thị giác Triệu chứng giảm thị lực và teo gai nguyênphát xuất hiện sớm trước khi có dấu hiệu của hội chứng TALNS

b Động kinh [3], [4], [5], [6], [7]

Động kinh là dấu hiệu hay gặp của u màng não do khối u chèn éptrực tiếp vào các vùng chức năng của vỏ não nhưng cũng có thể do ảnhhưởng của TALNS gây nên cơn co giật.Tỷ lệ động kinh theo Greenberg là26% ít hơn so với Berger là 35,5% Nguyễn Công Hoan đưa ra tỷ lệ 45% unão bán cầu có động kinh

+ Cơn động kinh toàn thể đối xứng hai bờn, khụng điểm khởi phỏt khutrỳ, mất ý thức ngay lỳc khởi phỏt.

+ Cơn động kinh cục bộ: bao gồm cơn động kinh cục bộ đơn thuần vàcơn động kinh cục bộ phức hợp

+ Cơn động kinh cục bộ tiến triển dẫn đến cơn toàn thể húa thứ phỏt.Nghiờn cứu củaTrần Huy Hoàn Bảo cho tỷ lệ động kinh trờn bệnh nhõn

u nóo là 11,5% trong đú 4,5% cơn động kinh cục bộ, 6,6% cơn động kinhtoàn thể và 0,4 % cơn động kinh cục bộ tiến triển đến cơn toàn thể

1.1.4.2 Các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh

Từ năm 1991 đến nay, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đa vào sử dụng đãtạo ra một cuộc cách mạng lớn trong chẩn đoán và điều trị u màng não

Từ năm 1996 đến nay, việc áp dụng chụp cộng hởng từ (CHT) việc chẩn

đoán u màng não chính xác hơn, giúp điều trị phẫu thuật u màng não triệt để,hạn chế tỷ lệ tái phát sau mổ

 Chụp X quang qui ớc

Phơng pháp chụp X quang qui ớc mặc dù đã có từ rất lâu nhng hiện nayvẫn còn nguyên giá trị do tính tiện lợi của nó: cho kết quả nhanh, giá thành rẻ

và có thể thực hiện tại bất cứ cơ sở y tế nào

Trên phim X quang qui ớc có thể thấy cấu trúc của xơng sọ thay đổi nhxơng sọ dày lên (tăng sinh xơng), hoặc xơng sọ bị huỷ (bào mòn xơng), hoặc

có những vết vôi hoá trong u, hình ảnh hội chứng tăng áp lực nội sọ mãn tính(xơng sọ mỏng, dấu ấn ngón tay…))

 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)

Chụp CLVT ra đời đầu những năm 70 đã tạo ra một cuộc cách mạngtrong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh, những thay đổi lớn lao trong chẩn đoán vàphẫu thuật u màng não Dựa vào sự hấp thụ mạnh hay yếu của tổ chức màHounsfield đã xây dựng một bậc thang độ hấp thụ tia X khác nhau và dựa vào

đó để xác định tính chất của tổn thơng

Chụp CLVT để chẩn đoán u màng não thờng phối hợp với tiêm thuốccản quang đờng tĩnh mạch Các hình ảnh thờng gặp là: hình ảnh khối u tăng tỷtrọng rõ, tơng đối đồng nhất, có ranh giới rõ ràng, xung quanh là một vùngphù nề quanh u rõ nét, thờng có tổ chức vôi hoá trong u

Hình ảnh CLVT của u màng não nh sau:

- Trớc khi tiêm thuốc cản quang: hình ảnh đồng tỷ trọng và tăng tỷ trọng nhẹ

so với nhu mô não, vôi hoá trong u hay gặp ở nền sọ, hố sọ sau Thờng lớpxơng sọ ngay trên khối u màng não dầy hơn bình thờng

- Sau khi tiêm thuốc cản quang: hình ảnh tăng tỷ trọng rõ và đồng đều, ranhgiới rõ ràng Phù quanh u rất hay gặp kèm theo xẹp não thất và đè đẩy đ-ờng giữa Theo Nguyễn Quốc Dũng, chụp CLVT có thể chẩn đoán địnhkhu u màng não và các cấu trúc trong u chính xác đến 89,1%

- Bậc thang đơn vị Hounsfield: (UH: Unité Hounsfield)

70-200 UH: cấu trúc vôi hoá, đám rối mạch mạc

50-70 UH: máu cục, máu tụ mới

36-50 UH: chất xám, chất trắng

24-30 UH: phù, hoại tử

-10-0 UH: tổ chức mỡ

Hình 1.9: ảnh chụp CLVT u màng não

 Chụp cộng hởng từ (MRI)

Đầu những năm 80, các nhà khoa học ngời Anh đã thử nghiệm thànhcông cộng hởng từ trên não ngời Phơng pháp này dựa vào các đặc tính từ vậtchất Cộng hởng từ cho phép tạo ra hình ảnh 3 trục của cơ thể trứ không chỉtheo 2 chiều nh CLVT Ngoài ra còn phối hợp tiêm Gadolinium để tăng độ từhoá để có thể phân biệt rõ các mô cơ thể có cấu trúc gần giống nhau, giữa tổchức bệnh lý và tổ chức lành.

Chụp cộng hởng từ dùng để chẩn đoán u màng não ở các vị trí sâu, phứctạp nh nền sọ, lều tiểu não, xoang tĩnh mạch dọc trên và có thể đánh giá trên 3bình diện

Hình 1.10: Chụp cộng hởng từ u màng não vùng trán cạnh đờng giữa

Hình 1.11: Cộng hởng từ u màng não vùng cánh xơng bớm

 Chụp động mạch não

Chụp động mạch não nhằm đánh giá sự phân bố mạch máu nuôi u đặcbiệt là sự hồi lu tĩnh mạch của u trong chỉ định gây tắc chọn lọc cuống mạchnuôi u để hạn chế chảy máu

Thờng phối hợp với CLVT để đánh giá các mạch máu tân sinh để tiên ợng trớc khả năng chảy máu trong mổ và tiên lợng cuộc mổ

Hình 1.12: Chụp động mạch u màng não (trớc nút mạch)

Hình 1.13: Chụp động mạch u màng não (sau nút mạch)

1.1.5 Các phơng pháp điều trị u màng não

1.1.5.1 Điều trị phẫu thuật

Hiện nay, phơng pháp điều trị chủ yếu là phẫu thuật Mục đích củaphẫu thuật là lấy bỏ triệt để khối u mà hạn chế đến mức tối đa tổn thơng mônão lành xung quanh Với đặc tính dễ chảy máu của u đã đa đến việc dùngdao điện vào phẫu thuật cắt bỏ u, nút mạch não trớc khi phẫu thuật lấy u

* Cỏc trang thiết bị trong phũng mổ thần kinh

Các trang bị kỹ thuật chủ yếu trong một phòng mổ hiện nay bao gồm kínhhiển vi phẫu thuật, dao điện vi phẫu lỡng cực, laser, máy hút siêu âm, màn huỳnhquang tăng sáng, đèn ánh sáng lạnh, máy khoan sọ chạy bằng khí nén

Hình 1.14: Kính vi phẫu

Hình 1.15: Máy đốt điện lỡng cực Hình 1.16: Dao mổ siêu âm

Hiện nay một số phòng mổ còn có trang bị dụng cụ “dẫn đờng trong mổsọ” (Neuro - navigation) một đầu dò đợc đa vào phẫu trờng với mọi góc độ mongmuốn sẽ thể hiện chính xác vị trí thơng tổn cần tìm lên màn hình

Hình 1.17: Xác định dựa trên hệ thống định vị thần kinh [8]

Hình 1.18: Máy định vị phẫn thuật

* Các bớc chính trong cuộc mổ lấy bỏ u màng não

- Phơng pháp vô cảm: gây mê nội khí quản

- Kỹ thuật mổ

T thế bệnh nhân: đầu bệnh nhân đợc cố định trên giá đỡ chuyên dụng

(giá đỡ Mayfield)

Đờng mổ: tùy theo vị trí khối u não trên phim chụp CLVT và CHT mà

có những đờng rạch da tiếp cận u khác nhau, chủ yếu đờng vào trực tiếp, hạnchế tối đa ảnh hởng đến các vùng chức năng quan trọng

- Đặt lại xơng sọ nếu u không thâm nhiễm nhiều vào xơng sọ

- Đóng da đầu sau khi đặt dẫn lu ngoài màng cứng 48 giờ

- Đối với u màng não nền sọ, cánh nhỏ xơng bớm, mặt dốc xơng đá,

ng-ời ta áp dụng những đờng vào đặc biệt: thái dơng trớc hoặc thái dơngsau, dùng kỹ thuật vi phẫu hoặc khung định vị để tiếp cận và lấy bỏkhối u tơng đối dễ và thuận lợi

Chỉ định phẫu thuật phụ thuộc vào:

- Tuổi và tình trạng toàn thân của ngời bệnh

- Tính chất u, vị trí u liên quan đến các vùng chức năng của não và cácmạch máu chính

Chống chỉ định tạm thời: bệnh nhân u màng não có các bệnh phối hợp

nh tiểu đờng, cao huyết áp, bệnh tim mạch Khi điều trị nội khoa ổn định thìtiến hành phẫu thuật lấy u

Chống chỉ định tuyệt đối: u màng não xâm lấn vào các mạch máu lớn

nh động mạch não trớc, não giữa (thuộc hệ động mạch cảnh trong), xoang tĩnhmạch hang, hội lu Herophile Những trờng hợp này ngời ta có các giải pháp

điều trị khác nh Gama-knife, Cyber-knife

Phẫu thuật phải đảm bảo lấy hết u để tránh tái phát Tuy vậy, đối với umàng não ở sâu, gần trung tâm hô hấp, tuần hoàn, hay u xâm lấn vào cácmạch máu lớn ở nền sọ thì việc lấy bỏ toàn bộ u là khá khó khăn Một trong

những nguyên tắc quan trọng là cầm máu tốt để hạn chế mất máu, nhất là umàng não có khối lợng lớn, có mạch máu tăng sinh nhiều.

Đỏnh giỏ khả năng lấy u trong phẫu thuật

Bảng 1.1: Đỏnh giỏ theo bảng phõn loại của Simpson [ ]:

Độ I Về đại thể lấy hết u (nơi xuất phỏt ở màng nóo, xương sọ)

Độ II Lấy hết u và cầm mỏu ở gốc u

Độ III Lấy u khụng cầm mỏu gốc u hoặc khụng lấy bỏ gốc u

Độ IV Lấy u khụng hoàn toàn

Độ V Làm giảm chốn ộp, cú hoặc khụng sinh thiết u

1.1.5.2 Nút mạch trớc mổ

Hiện nay, việc điều trị chủ yếu là phẫu thuật Phẫu thuật lấy u thờngkhó khăn do: hệ thống mạch máu tân sinh rất phong phú, vị trí u thờng ởnhững vùng chức năng quan trọng Ngoài ra, kích thớc u lúc mổ thờng rất lớn,phát triển sâu vào mô não bằng cách dồn ép nên có tác giả ví UMN nh “mộttảng băng trôi trên mặt đại dơng” Phần nổi trên mặt vỏ não nhỏ nhng phầnchìm sâu trong mô não lớn hơn nhiều nên phẫu thuật lấy bỏ triệt để UMN màkhông làm ảnh hởng đến các vùng chức năng quan trọng vẫn còn là một tháchthức đối với các phẫu thuật viên thần kinh

Chụp mạch và nút mạch nuôi UMN trớc mổ là một trong những giải pháp

đợc nhiều phẫu thuật viên thần kinh lựa chọn nhằm tránh mất máu với số lợnglớn trong khi mổ, rút ngắn đợc thời gian phẫu thuật, việc phẫu thuật lấy u đợc

đễ dàng hơn

 Chỉ định:

Chỉ định nút mạch theo thang điểm Spetzler-Martin

- Loại I: u màng não đợc cấp máu bởi động mạch cảnh ngoài, chỉ địnhhoàn toàn

- Loai II: u màng não đợc cấp máu bởi động mạch cảnh ngoài và độngmạch cảnh trong Chỉ định nút mạch các nhánh thuộc động mạch cảnh ngoài

- Loại III: nguồn cấp máu của u màng não là động mạch cảnh trong,không có chỉ định nút mạch

 Kỹ thuật nút mạch

Nút mạch là làm tắc các mạch máu cấp máu cho u thông qua việc đặt một vậtliệu gây tắc mạch (bằng keo sinh học: Hystoacryl, Inax, hoặc bằng hạt nhựaPVA – Poly Vinyl Arcynate) theo con đờng một microcatheter đặt vào các

động mạch nuôi u Kỹ thuật đợc chúng tôi tiến hành theo 4 bớc cụ thể sau:

B

ớc 1 : Đầu tiên việc chụp mạch chẩn đoán đợc thực hiện để xác định

các mạch máu cấp máu cho u và đánh giá sự an toàn cũng nh khả năng có thểthực hiện đợc việc nút mạch

Sau đó một microcatheter nút mạch nhỏ và dẻo kèm theo một dây kim loạidẫn đờng nhỏ dẫn (microguidewire) luồn qua catheter chụp mạch chẩn đoánlớn hơn để tới đợc động mạch nuôi u với đờng vào từ động mạch đùi dới mànhuỳnh quang số hóa xóa nền

Hình 1.19: Catheter đang đợc luồn vào Đm cảnh ngoài

Nguồn: J Vasc Interv Radiol 2006

B

ớc 2 : Chụp mạch siêu chọn lọc đợc thực hiện qua microcatheter để

xác định vị trí làm tắc thích hợp và nhận diện các nhánh mạch bình th ờng nào

có thể làm việc nút mạch không an toàn

Những nhánh mạch sau bắt buộc phải đợc nhận dạng và kiểm tra để tránhnhững biến chứng nặng có thể xảy ra sau nút: nhánh xa của động mạch hàmtrong (có khả năng thông với động mạch cảnh trong), thân màng não của độngmạch hầu lên (cấp máu cho dây TK sọ IX, X, XI ), nhánh mỏm nha của độngmạch hầu lên (có thể thông với động mạch đốt sống) và nhánh lệ của độngmạch màng não giữa (cấp máu cho võng mạc)

Có thể thực hiện một test kích thích bằng việc tiêm một liều nhỏ lidocainequa catheter để đánh giá sự cấp máu cho những dây thần kinh sọ nằm ở xa màcatheter không với tới đợc Nếu xuất hiện dấu hiệu liệt tạm thời một dây thầnkinh sọ nào đó sau khi thực hiện test kích thích thì phải đặt lại vị trí củacatheter trớc khi tiến hành nút

B

ớc 3 : Làm tắc: Sau khi catheter đã ở vị trí hợp lý và an toàn, vật liệu

làm tắc mạch sẽ đợc bơm dới sự theo dõi trên màn huỳnh quang số hóa xóanền, xâm nhập vào “giờng” của khối u làm tắc các mạch nuôi u

Có rất nhiều vật liệu làm tắc khác nhau đợc sử dụng Nói chung các vậtliệu dạng hạt nh polyvinyl alcohol, acrylic đợc a chuộng vì dễ sử dụng Ngoài

ra còn có các vật liệu dạng dịch nh keo làm tắc và ethanol, tuy nhiên chúng cóthể dễ dàng chui vào các nhánh mạch nhỏ bình thờng ở gần hoặc xảy ra hiệntợng trào ngợc vào những nhánh mạch không mong muốn.Sau khi đã nútmạch u, trong một vài trờng hợp (ví dụ ở động mạch màng não giữa) có thểgây tắc mạch nuôi gần khối u bằng coil (cuộn kim loại nhỏ) để việc phẫu thuật

dễ dàng hơn

B

ớc 4 : Sau khi microcatheter đợc rút ra, việc thực hiện chụp mạch sau

nút đợc thực hiện để đánh giá hiệu quả của nút mạch

Hình 1.20: Hình chụp CLVT có thuốc cản quang

Microcatheter

làm hỏng về cấu trúc và hóa học đối với các phân tử này Hậu quả của quátrình này là ngăn cản quá trình phân chia tế bào, đột biến gen, sai lệch củanhiễm sắc thể và cuối cùng làm chết tế bào.

Chỉ định:

- U màng não tái phát nhiều lần

- U màng não phần trong cánh xơng bớm, bao bọc lấy động mạch cảnhtrong và xâm nhập vào xoang tĩnh mạch hang

- U màng não có nhiều mạch máu tân sinh, để giảm kích thớc và số lợngmạch tân sinh và thờng sau 6 tháng sẽ mổ

Đơn vị năng lợng hấp thu bởi mô là Gray (Gy), 1 Gy = 1 Joule/kg mô 1

Gy = 100 rad Liều lợng xạ trị thờng khoảng 50 Gy = 5000 rad, trong thờigian 6 tuần Nếu có trang bị kỹ thuật cao, ngày nay ngời ta dùng kỹ thuậtstereotaxy để lấy những hạt 125I vào trong các meningioma kích thớc nhỏ ởmỏm xơng đá hay ở xoang tĩnh mạch hang

Các phơng tiện xạ trị hiện nay đã và đang đợc áp dụng: gamma-knife và knife

cyber-Hình ảnh Máy Gamma – knife Hình ảnh xạ phẫu Cyber Knife

1.1.5.4 Điều trị bằng hoá chất

- Là phơng pháp điều trị bổ xung cho phẫu thuật Ngời ta khuyên chỉdùng hoá chất cho những trờng hợp u màng não ác tính phát triển nhanh

- Ngoài ra, ngời ta có thể điều trị bằng Corticoide liều cao hoặc điều trịbằng miễn dịch Cấy một phần u não ở dới da, sau một thời gian lấy hạch bạchhuyết có chứa lympho bào đã có tính đặc hiệu, sau khi xử trí những lymphobào này ngời ta tiêm vào khoang dới nhện

1.2 Tình hình nghiên cứu

1.2.1 Trên thế giới

U màng não là thuật ngữ do Harvey Cushing đa ra năm 1922 để chỉmột loại u lành tính của màng não U phát triển từ lớp tế bào vi nhung maocủa lớp màng nhện, nó chiếm từ 14%-20% các khối u của hệ thống thầnkinh trung ơng.

Qua nhiều thập kỷ, do có những triệu chứng lâm sàng nổi bật và cókích thớc lớn, u màng não đã thu hút đợc sự chú ý của các phẫu thuật viên,các nhà giải phẫu học và tế bào học

Virchow từ năm 1863 đã mô tả một loại u thể cát gọi là Psammôm đểchỉ một loại u tơng tự

Năm 1835, Pecchiolo đã mổ thành công một trờng hợp u màng nãobệnh nhân 45 tuổi

Năm 1938, Harvey Cushing đã lần đầu tiên công bố một công trình lớn

về u màng não gồm 313 trờng hợp

A Sindou nghiên cứu về các yếu tố ảnh hởng đến kết quả sau mổ trên

150 bệnh nhân u màng não nhận thấy rằng vị trí khối u và khả năng lấy u làhai yếu tố có ảnh hởng đến kết quả sau mổ

Manelfe và cộng sự lần đầu tiên thông báo việc thực hiện kỹ thuật nútmạch trớc mổ u màng não từ năm 1973 Thời gian sau đó, có nhiều tranh luận

về hiệu quả của việc thực hiện kỹ thuật này

Đến thập niên 90, với sự phát triển nhanh chóng của các kỹ thuật chẩn

đoán hình ảnh nh chụp cộng hởng từ (IRM), chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)các kỹ thuật điện quang can thiệp đã khẳng định giá trị ứng dụng trên lâm

…)

sàng và việc nút mạch não trớc mổ u màng não đã trở thành thờng qui tạinhiều trung tâm phẫu thuật thần kinh trên thế giới Đã có nhiều công trìnhnghiên cứu về hiệu quả cũng nh các biến chứng của kỹ thuật này

Macpherson (1991) đã so sánh một nhóm bệnh nhân đợc nút mạch trớc

mổ (n = 28) và một nhóm không nút đợc hoặc không có chỉ định nút (n = 24).Kết quả đã chứng minh ở nhóm không nút mạch trớc mổ việc phẫu thuật lấy ukhó khăn hơn, mất máu trong mổ nhiều hơn, tỷ lệ biến chứng gặp phải và kếtquả phẫu thuật không mong muốn cao hơn so với nhóm có nút mạch trớc mổ.tác giả kết luận nút mạch trớc mổ là thuận lợi cho phẫu thuật

Dean và cộng sự (1994) đã nghiên cứu các chỉ tiêu về thời gian phẫuthuật, lợng máu mất trong mổ, lợng máu phải truyền, thời gian nằm viện vàgiá thành điều trị ở 226 bệnh nhân u màng não chia thành 2 nhóm có vàkhông nút mạch Kết quả đã chứng minh u thế của nút mạch trớc mổ Trong

nghiên cứu không gặp biến chứng nặng, chỉ có 4 tr ờng hợp có biến chứngnhẹ sau nút.

Bedszus và cộng sự (2000) đã so sánh 30 bệnh nhân có nút mạch trớc

mổ và 30 bệnh nhân không nút mạch ở một trung tâm khác, nhận thấy 90%khối u giảm lợng tới máu trên phim IRM sau nút mạch Có 1 bệnh nhân bịbiến chứng nặng trong nhóm này

Biến chứng nặng của nút mạch u màng não trớc mổ bao gồm các thiếuhụt thần kinh và chảy máu trong u sau nút Trong nghiên cứu của Probst vàcộng sự (1999) các thiếu hụt thần kinh bao gồm liệt các dây thần kinh sọ là2/80 bệnh nhân (3%) sau nút mạch với keo fibrin Bendszus và cộng sự (2005)

đã thông báo 185 ca tiến cứu đợc nút mạch bằng vật liệu hạt nhỏ có 12 ca(7%) có biến chứng trong đó 6 ca biến chứng nặng (4 ca liệt nửa ngời và 2 camù) Không có tử vong

Chảy máu trong u sau nút mạch là biến chứng ít gặp, Bendszus gặp 6bệnh nhân (3%) trong nghiên cứu của mình

Thời điểm phẫu thuật u màng não sau nút mạch cũng là vấn đề còn cónhiều tranh luận Quan điểm kinh điển cho rằng việc thực hiện phẫu thuậtcàng sớm càng tốt sau nút mạch trong vòng 24 giờ để ngăn chặn việc phù nãoquanh u và tái tạo mạch Tuy nhiên, Kai và cộng sự (2002) đã phát hiện ra mật

độ của u mềm nhất vào ngày thứ 7 đến 9 sau nút mạch làm thuận lợi cho việclấy u và không tìm thấy sự liên quan giữa mức độ chảy máu trong mổ và thờigian sau phẫu thuật cũng nh tỷ lệ xuất hiện biến chứng Chun và cộng sự(2002) đã so sánh 28 bệnh nhân đợc phẫu thuật lấy u sớm hơn 24 giờ sau nútmạch và 22 bệnh nhân đợc phẫu thuật từ 2 - 7 ngày và phát hiện có sự giảm l-ợng máu mất ở nhóm mổ trì hoãn Điều này khiến các tác giả khuyến cáo nên

mổ lấy u trì hoãn từ 2 - 7 ngày sau nút mạch

Hiện nay tại các trung tâm phẫu thuật thần kinh trên thế giới, việc phốihợp với chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh để chụp mạch và nút mạch não trớc

mổ u màng não đã trở thành qui trình thờng qui, nút mạch còn đợc chỉ địnhtrong một số bệnh lý khác nh dị dạng thông động tĩnh mạch não (AVM),phình mạch não, dò động mạch cảnh-xoang hang

1.2.2 Trong nớc

Lê Xuân Trung và Nguyễn Nh Bằng đã thống kê và phân loại u não theomô bệnh học trong 16 năm tại khoa PTTK bệnh viện Việt-Đức, từ 1957-1972gồm 408 trờng hợp Kết quả cho thấy tỷ lệ u màng não là 17%, Gliome là42%, Neurinome là 10%

Dơng Chạm Uyên, Hà Kim Trung và cộng sự ở bệnh viện Việt-Đứctrong 2 năm (1991-1993) đã mổ 28 trờng hợp u màng não thấy tỷ lệ u màngnão chiếm 21,5% trong số u trong sọ

Lê Điển Nhi và cộng sự ở bệnh viện 115 TPHCM đã phẫu thuật 114 ca

u não gặp tỷ lệ u màng não là 23,68%

Nguyễn Phong và cộng sự ở khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện ChợRẫy nhận xét 129 ca u màng não đã phẫu thuật từ 1996-1998 cho thấy tỷ lệ là19% trong tổng số 679 u não đã mổ có kết quả mô bệnh học

Việc thực hiện kỹ thuật chụp và nút mạch não mới chỉ thực hiện ở mộtvài cơ sở trong cả nớc nh khoa chẩn đoán hình ảnh BV Bạch Mai, BV ThanhNhàn, QYV 108, BV Chợ Rẫy TPHCM và BV Sainpaul thông báo mới làm ca

đầu tiên vào tháng 6/2006

Hiện nay cha có công trình nghiên cứu nào trong nớc đánh giá hiệu quảnút mạch u màng não trớc mổ đợc công bố

Chơng 2

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối tợng nghiên cứu

Đối tợng nghiên cứu gồm 32 bệnh nhân u màng não điều trị phẫu thuật

có nút mạch trớc mổ tại bệnh viện Thanh Nhàn từ 6/2009 đến 6/2012

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu

- Bệnh nhân đợc chẩn đoán xác định u màng não trên phim CLVThoặc CHT

- Bệnh nhân đợc chụp mạch, nút mạch trớc mổ và đợc phẫu thuật lấy u,sau mổ có kết quả mô bệnh học là u màng não

- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án, phiếu ghi cách thức phẫu thuật, phim CLVT,CHT và phim chụp mạch (DSA)

- Không phân biệt tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ c trú

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu đợc sử dụng trong đề tài này là thiết kế nghiên cứumô tả lâm sàng cắt ngang vừa hồi cứu, tiến cứu Theo dõi dọc các bệnh nhân umàng não từ khi vào viện, đợc chụp và nút mạch trớc mổ bằng phơng phápSeldinger và đợc phẫu thuật lấy u, theo dõi, đánh giá chất lợng cuộc sống vàthời gian sống sau phẫu thuật cho đến khi kết thúc nghiên cứu

2.2.2 Kỹ thuật thu thập thông tin

Số liệu đợc thu thập một cách có hệ thống thông qua việc phối hợp một số

kỹ thuật thu thập thông tin sau:

- Phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân và gia đình nhằm thu thập các thông tin vềcác đặc trng cá nhân: tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi ở, tiền sử, các triệu chứng cơnăng, thời gian mắc bệnh và lý do vào viện.

- Khám lâm sàng nhằm thu thập các triệu chứng lâm sàng, các biến chứngsớm và muộn Kết hợp với việc thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án về cách thứcphẫu thuật, qui trình nút mạch trớc mổ, đánh giá hiệu quả nút mạch trớc mổbằng các thông số: thời gian phẫu thuật, mức độ lấy u, lợng máu truyền trong

và sau mổ

- Xét nghiệm cận lâm sàng: hình ảnh u màng não trên phim chụp CLVT,CHT nhằm đánh giá vị trí, kích thớc, ranh giới, mật độ u, mức độ phù não,hình ảnh bắt thuốc, mức độ đè đẩy não thất, tỷ trọng u màng não trên phimCLVT, tín hiệu T1, T2 trên phim CHT Soi đáy mắt, đánh giá mức độ gai thị:bình thờng , phù gai, teo gai thị

- Theo dõi bệnh nhân sau điều trị tại bệnh viện cũng nh tại nhà nhằm thuthập các thông tin về thời gian sống

- Một mẫu bệnh án đợc thiết kế để ghi các thông tin cần thiết cho nghiêncứu: phần hành chính, triệu chứng cơ năng trớc khi vào viện, triệu chứnglâm sàng và cận lâm sàng, phơng pháp điều trị, kết quả điều trị và thời giansống sau điều trị

Nhóm nghiên cứu trực tiếp khai thác, mô tả bệnh sử, các triệu chứnglâm sàng từ giai đoạn khởi phát, giai đoạn toàn phát, đến khi phẫu thuật Theodõi, đánh giá thể trạng bênh nhân trớc và sau điều trị bằng chỉ số chức năngsống Karnofski (Karnofsi Perfomance Status = KPS), theo dõi thời gian sốngthêm sau điều trị

2.3 Các biến số, chỉ số nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm đối tợng nghiên cứu

* Tuổi: phân loại theo nhóm: < 20 tuổi, 20 - 29 tuổi, 30 - 39 tuổi,

40 - 49 tuổi, 50 - 59 tuổi, > 60 tuổi

* Giới : tỷ lệ nam, nữ

* Nghề nghiệp: cán bộ công chức, nông dân, công nhân, buôn bán,nghề khác

* Nơi ở: thành thị, nông thôn

2.3.2 Các lý do vào viện và thời gian ủ bệnh

*Lý do vào viện: đau đầu, nôn, động kinh, liệt nửa ngời, rối loạn tâm

thần, hôn mê

*Thời gian bệnh sử (từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi có chẩn đoánxác định): ≤ 3 tháng, 3 - 6 tháng, > 6 tháng

2.3.3 Nghiên cứu lâm sàng

* Hội chứng tăng áp lực nội sọ: đau đầu, nôn và buồn nôn, giảm thị lực.

 Đánh giá tri giác bệnh nhân khi vào viện (theo thang điểm Glasgow):

Bảng 2.1: Đỏnh giỏ lõm sàng theo thang điểm Glasgow

Glasgow Mắt

Lời

- Gọi trả lời đúng, nhanh

- Gọi trả lời đúng, chậm

- Lời nói vô nghĩa

- ú ớ khi gây đau

- Không trả lời

54321

Vận động

- Làm theo lệnh đúng, nhanh

- Làm theo lệnh đúng, chậm

- Gạt đúng khi gây đau

- Gấp cứng (co cứng) chi trên khi gây đau

- Duỗi cứng tứ chi khi gây đau

- Không cựa, không đáp ứng khi gây đau

654321

*Đánh giá chức năng sống bệnh nhân trớc và sau điều trị bằng chỉ số chức năng sống Karnofski (Karnofski Performance Status: KPS)

Bảng 2.2: Chỉ số chức năng sống Karnofski (1949) Tốt (nhóm I):

80 Hoạt động bình thờng ở trạng thái gắng sức,

có một vài triệu chứng thần kinh

60 Tự lo cho bản thân một số nhu cầu, đôi khicần trợ giúp không thờng xuyên.

50 Cần có trợ giúp thờng xuyên

* Hội chứng thần kinh khu trú

Liệt nửa ngời phải, liệt nửa ngời trái, rối loạn ngôn ngữ (vùng Broca,vùng Wernicke), rối loạn thị giác

Liệt thần kinh sọ: liệt dây I, II, III, IV…)

* Động kinh: động kinh cục bộ, động kinh toàn thể

2.3.4 Nghiên cứu các phơng pháp chẩn đoán bổ trợ u màng não

* Điện não đồ bệnh nhân u màng não

- Điện não bình thờng

- Điện não có sóng chậm delta

* Soi đáy mắt bệnh nhân u màng não

- Phù gai thị

- Không phù gai thị

* Nghiên cứu hình ảnh chụp cắt lớp vi tính màng não

Tất cả bệnh nhân u màng não đợc chụp CLVT trớc mổ

Địa điểm chụp: khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Thanh Nhàn bằng máySiemens xoắn ốc, sản xuất năm 2001

Chụp theo mặt phẳng ngang theo đờng chuẩn OM (orbito-méatal) từgóc ngoài hố mắt đến lỗ tai ngoài, khoảng cách mỗi lớp cắt tùy thuộc vào chỉ

định bác sỹ thông thờng là 10 mm tính từ đờng OM

Hình ảnh cắt lớp vi tính (CLVT) cha tiêm thuốc cản quang:

- Vị trí, ranh giới, kích thớc u và phù não quanh u Mức độ phù não

- Mật độ u: đồng nhất hay không đồng nhất

- Tỷ trọng: giảm, đồng, tăng tỷ trọng hay tỷ trọng hỗn hợp

- Mức độ đè đẩy đờng giữa sang bên đối diện và biến dạng não thất

Hình ảnh CLVT sau tiêm thuốc cản quang:

- Độ ngấm thuốc cản quang, ngấm thuốc đều hay không đều, ngấm thuốchình viền, hình nhẫn, hình đám

* Nghiên cứu hình ảnh chụp cộng hởng từ u màng não.

Hình ảnh cộng hởng từ (CHT) cha tiêm thuốc đối quang từ:

- Vị trí, ranh giới, kích thớc u và phù não quanh u

- Mật độ u: đồng nhất hay không đồng nhất

- Tín hiệu: giảm, tăng hay tín hiệu hỗn hợp trên T1, T2

- Mức độ phù não, đè đẩy đờng giữa sang bên đối diện và biến dạng nãothất nh CLVT

Hình ảnh cộng hởng từ sau tiêm thuốc đối quang từ

- Mức độ bắt thuốc đối quang từ ( nhiều, ít, không bắt thuốc), hình ảnhbắt thuốc đều hay không đều, ngấm thuốc hình viền, hình nhẫn, hình đám, cóhay không dấu hiệu chảy máu, hoại tử trong u

* Nghiên cứu hình ảnh phim chụp mạch não DSA:

 Ghi nhận các mạch cấp máu cho u, các mạch đã đợc nút theo chỉ định,loại vật liệu nút mạch, chụp mạch sau nút để ghi nhận kết quả nút mạch và ớctính lợng máu tới u giảm bao nhiêu % ngay sau chụp mạch

2.3.5 Nghiên cứu kết quả mô bệnh học

Mô bệnh học đợc làm tại khoa giải phẫu bệnh bệnh viện Việt Đức,nguyên chủ nhiệm khoa PGS.TS Nguyễn Phúc Cơng - chủ nhiệm khoa Bs CKIIPhạm Kim Bình và bệnh viện K – Hà Nội chủ nhiệm khoa TS Tạ Văn Tờ

Kỹ thuật nhuộm mô học Hematoxilin - Eosin (HE) thông thờng và kỹthuật hóa mô miễn dịch

Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm: tổ chức u làm xét nghiệm mô bệnh học

đ-ợc lấy từ phần trung tâm u, nhằm tăng tính chính xác của mô bệnh học

Kết quả mô bệnh học dựa theo phân loại của M.R Fetell và J.N.Bruce 1995

 U màng não hợp bào

 U màng não chuyển tiếp

 U màng não ác tính

 U màng não mạch

 U màng não sợi

2.3.6 Các chỉ tiêu đánh giá biến chứng của nút mạch

- Các thiếu sót thần kinh: liệt nửa ngời, liệt các dây thần kinh sọ

- Chảy máu

- Hoại tử da đầu, xơng sọ hoặc màng não

- Thời gian xuất hiện các biến chứng

2.4 Điều trị

2.4.1 Điều trị phẫu thuật

Hình 2.1: Chuẩn bị t thế bệnh nhân [ ]

 Thời gian từ khi nút mạch đến khi phẫu thuật (ngày)

 Thời gian phẫu thuật: tính từ lúc rạch da đến khi đóng vết mổ (phút)

 Thời gian gây mê: tính từ lúc khởi mê đến khi thoát mê (phút)

 Lợng máu chảy trong mổ: ớc lợng qua máy hút, bông gạc thấm (ml)

 Lợng máu phải truyền trong mổ (ml)

 Đánh giá cảm quan của phẫu thuật viên trong mổ: về mức độ chảy máu(nhiều, trung bình, ít), về mật độ u (chắc dính, trung bình, mềm)

 Màng não: đóng kín, vá màng não, để hở màng não

 Xơng sọ: đặt lại volet xơng so, bỏ volet xơng sọ ra ngoài do não phù, bỏxơng sọ do u xâm nhiễm vào xơng