đánh giá kết quả lâu dài phẫu thuật đặt thủy tinh thể nhân tạo cố định vào củng mạc ở trẻ em

Trong nhiều trường hợp, quá trình phẫu thuật không còn giữ được bao sauTTT hoặc bao sau không còn nguyên vẹn, người ta sử dụng một số phương phápđặt TTTNT nh: đặt TTTNT tiền phòng, đặt T

đặt vấn đề

Đục thể thủy tinh (TTT) ở trẻ em là một bệnh lý rất phức tạp và khá phổbiến Đây là nguyên nhân hàng đầu gây mù, gây giảm thị lực ở trẻ em và ảnhhưởng đến sự phát triển thể chất, trí tuệ của trẻ Trên thế giới tỷ lệ trẻ em mù dođục TTT chiếm từ 10 – 38% trong các trường hợp mù [13], [15], [21]

Trên thế giới các phương pháp điều chỉnh quang học sau mổ lấy TTT chotrẻ là: đeo kính gọng, dùng kính tiếp xúc, phẫu thuật đắp giác mạc và đặtTTTNT Đeo kính gọng thường không sử dụng được trong những trường hợp chỉđục TTT một mắt do sự tạo ảnh ở hai mắt không tương đồng Kính tiếp xúc có

ưu điểm hơn, nhưng dễ bị đánh mất vì thường xuyên phải tháo lắp kính và có thểgây nhiễm trùng Phương pháp đắp giác mạc để điều chỉnh quang học sau mổ rấtkhó thực hiện [13], [21]

Điều chỉnh quang học bằng TTTNT là phương pháp đưa TTTNT vào vị trí

tự nhiên của TTT, tạo điều kiện tốt cho việc phục hồi thị lực và chức năng thịgiác hai mắt ở trẻ em Tuy nhiên việc đặt TTTNT không phải khi nào cũng thựchiện được ngay trong phẫu thuật lần đầu Ở những trẻ quá nhỏ tuổi, những trẻđục TTT bệnh lý hoặc chấn thương việc đặt TTTNT ngay lần phẫu thuật đầuchưa được đặt ra [10], [24], [27], [28]

Trong nhiều trường hợp, quá trình phẫu thuật không còn giữ được bao sauTTT hoặc bao sau không còn nguyên vẹn, người ta sử dụng một số phương phápđặt TTTNT nh: đặt TTTNT tiền phòng, đặt TTTNT đÝnh vào mống mắt.Những phương pháp này lại gây ra nhiều biến chứng do vị trí của TTTNT Từnhững năm 1980, đã có tác giả nghiên cứu phương pháp đặt TTTNT vào củng

mạc giúp cho TTTNT vào gần đúng với vị trí giải phẫu của TTT trong thườnghợp bao sau không còn hoặc không còn nguyên vẹn.

Với sự phát triển của khoa học, phương pháp mổ lấy TTT bằng phươngpháp phaco đặt TTTNT đã dần chiếm ưu thế vì nó có rất nhiều ưu điểm so vớiphương pháp mổ lấy TTT khác và TTTNT được đặt vào đúng với vị trí giải phẫucủa nó Bên cạnh những bệnh nhân mổ lấy TTT được đặt TTTNT còn có rấtnhiều bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật không giữ được bao sau rất mongmuốn được đặt TTTNT Trước những yêu cầu trên, đã có một số tác giả nghiêncứu ứng dụng kỹ thuật đặt TTTNT cố định vào củng mạc nh: Tôn Thị KimThanh, Trần An, Lã Huy Biền, Trần Đình Lập, Nguyễn Hữu Quốc Nguyên bướcđầu đã đạt được kết quả khả quan và đáp ứng phần nào yêu cầu của bệnh nhân.Tuy nhiên chưa có một công trình nghiên cứu nào tiến hành một cách có hệthống và đầy đủ về phương pháp đặt TTTNT cố định vào củng mạc trên trẻ em.Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Đánh giá kết quả lâu dài phẫu thuật đặt thủy tinh thể nhân tạo cố định vào củng mạc ở trẻ em

Với hai mục tiêu sau:

1 Đánh giá kết quả phẫu thuật treo thủy tinh thể nhân tạo ở trẻ em trong 5 năm.

2 Khảo sát một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.

Chương 1 Tổng quan

1.1 Sơ lược về giải phẫu sinh lý liên quan chủ đề nghiên cứu

1.1.1 Giải phẫu thể thủy tinh

TTT là một thấu kÝnh hội tụ hai mặt lồi, không có mạch máu, không cóthần kinh và được dinh dưỡng bằng thẩm thấm qua màng lọc Khi quá trình

chuyển hoá ở đây bị rối loạn sẽ gây ra đục TTT [3], [13], [15]

TTT nằm ngay sau mống mắt, áp sát vào mặt biểu mô của mống mắt vàđược cố định nhờ áp lực của thuỷ dịch và dịch kính, hệ thống dây chằng Zinn đi

từ xích đạo của TTT đến thể mi Trẻ sơ sinh kích thước TTT chỉ bằng 1/3 củangười lớn, đường kính xích đạo là 6,4 mmm, dầy 3,5 mm, nặng khoảng 90 mg,thể tích là 63,7 mm3 và công suất trung bình khoảng + 34,4D Theo thời gian có

độ căng của dây Zinn và sự nén các sợi TTT ở trung tâm dẫn đến TTT có hìnhdẹt, lúc này TTT có độ dầy là 5mm, đường kính xích đạo là 9 mm, nặng 225 mg,thể tích là 215 mm3 và có công suất hội tụ khoảng + 16D đến + 20D, chỉ sè khúc

xạ là 1,43D [2], [3], [39].[10], [28].

Bao TTT gồm có bao trước và bao sau, là một màng đáy trong suốt, đànhồi, không có thần kinh, không có mạch máu, đảm bảo dinh dưỡng cho TTT nhờtính thẩm thấu qua màng lọc, vi khuẩn và bạch cầu không xâm nhập được trừ khi

có rách bao sau Nếu bao sau bị rách thì vết rách sẽ toác rộng ra và cuộn méprách lại Ở trẻ em bao sau TTT dính chắc với màng Hyaloid của dịch kính chonên nếu lấy TTT có rách bao sau sẽ gây thoát dịch kính

Về phương diện mô học bao TTT là một màng trong suốt bao quanh lấyTTT, được cấu tạo bởi Collagen type IV, Laminin, entactin, heparan sulphat,proteoglycan và fibronectin Chiều dày bao TTT thay đổi tùy theo từng vùng, cựcsau thường mỏng hơn cực trước, trung bình dày khoảng 11-18 nm.

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu vùng rìa

Vùng rìa giác củng mạc là vùng phẫu thuật của phần trước nhãn cầu, là vùngchuyển tiếp giữa giác mạc và củng mạc bao gồm các cấu trúc liên quan đến sự lưuthông thủy dịch Giới hạn trước của vùng rìa là một mặt phẳng đi ngang qua mốctận cùng của màng Bowman và màng Descemet, giới hạn sau là một mặt phẳngthẳng góc với bề mặt của nhãn cầu xuyên qua cựa củng mạc Hai mặt phẳng này cókhoảng cách trên bề mặt nhãn cầu khoảng 1,5mm, đây là mốc qua trọng nhất ởvùng rìa, thường rất dễ nhận thấy sau khi bóc tách kết mạc Sự chuyển tiếp từ giácmạc đến củng mạc làm cho ta khó nhận biết đâu là nơi giác mạc chấm dứt và đâu lànơi củng mạc bắt đầu Tại nơi chuyển tiếp các líp thớ của giác mạc đan xen lẫn với

các lớp thớ của củng mạc tạo nên một vùng gọi là vùng hòa lẫn Củng mạc của trẻ

em mỏng khoảng 0,45mm và rất đàn hồi [9], [22]

1.1.3 Đặc điểm giải phẫu dây chằng Zinn

Dây chằng Zinn là một hệ thống những sợi cấu trúc dạng gel nối liền từ xíchđạo TTT đến thể mi, giữ TTT tại chỗ và truyền các hoạt đéng của cơ thể mi đến baoTTT Sức co dãn của dây chằng Zinn lớn gấp ba lần sức co dãn của bao TTT Ở trẻ

em dây chằng chắc hơn người lớn (100g mới làm đứt dây chằng ở trẻ em, 60g đãlàm đứt dây chằng của người lớn) Dây chằng Zinn có một vai trò rất quan trọng vềmặt sinh lý của sự điều tiết và cả về phương diện giải phẫu Đây là một hệ thốngnhững sợi sắp xếp theo hình nan hoa dày đặc đi từ vùng vòng và vùng vành của thể

mi đến tận đÝnh ở mặt trước và mặt sau bao TTT ở vùng xích đạo có kích thước

2-8à, dài 6-7mm Lớp trước và lớp sau của các dây chằng hình thành quanh TTT métkhoảng gọi là ống Hannover, giữa lớp dây chằng sau và màng bọc dịch kính làkhoảng Petit [22].

1.1.4 Đặc điểm giải phẫu vùng rãnh thể mi

Rãnh thể mi là vùng có giới hạn trước là mặt sau mống mắt và ốngSchlemm, giới hạn sau là cơ mi và nếp thể mi, giới hạn ngoài là cơ thể mi vàcủng mạc, giới hạn trong là thủy dịch ở hậu phòng Trong phẫu thuật đây là vùngkhó tiếp cận vì xa, sâu và bị che khuất, vì vậy rất khó thực hiện các thao tác mộtcách hoàn hảo và chính xác [26]

Theo R.M Davis (1991) rãnh thể mi có đường kính trung bình là 11.00 ±0.37 mm Theo Duffey (1989) đưa ra sự tương quan của rãnh thể mi với vùng rìa

là 0.83mm ở kinh tuyến dọc, 0,46mm ở kinh tuyến ngang Kinh tuyến chéokhông có mạch máu và thần kinh đi qua nên thường được chọn là vị trí xuyênkim trong phẫu thuật đặt TTTNT cố định vào củng mạc

1.2 Bệnh lý TTT ở trẻ em

1.2.1 Đục TTT

Ở trẻ em đục TTT là một hiện tượng bất thường của sự rối loạn trao đổichất, hoặc do tác động của chấn thương Đục TTT ở trẻ em gây cản trở sự pháttriển chức năng thị giác nên thường dẫn đến nhược thị, rung giật nhãn cầu và lác.Bệnh có thÓ xảy ra ở một mắt hoặc hai mắt, có thể phối hợp với các hội chứng

và các bệnh toàn thân mang tính chất di truyền

Đục TTT ở trẻ em chia làm 3 loại: Đục TTT bẩm sinh, đục TTT bệnh lý vàđục TTT do chấn thương [13], [15], [17]

1.2.1.1 Đục TTT bẩm sinh

Là tình trạng đục TTT ngay từ khi trẻ mới được sinh ra, nhiều trường hợpđục TTT từ khi nào mà bố mẹ không rõ, chỉ quan sát thấy cháu bé nhìn quá kémhoặc thấy đám trắng ở giữa đồng tử hoặc cháu bị lác Có nhiều hình thái và mức

độ khác nhau của đục TTT [3], [13], [59]

Nguyên nhân:

Do di truyền chiếm khoảng 10%- 25%, thường do di truyền gen trội nhiễmsắc thể thường, di truyền gen lặn nhiễm sắc thể thường và di truyền nhiễm sắcthể giới tính gặp Ýt hơn

Đục TTT bẩm sinh còn có thể do các sai lạc nhiÔm sắc thể như dạng banhiễm sắc thể thường và dạng một nhiễm sắc thể X [3], 13]

Do rối loạn trong thời kỳ mang thai: bệnh của phôi thai do tia xạ trong batháng đầu, do hóa chất, do nhiễm khuẩn trong bụng mẹ, đặc biệt là do mẹ bịnhiễm virus [3], [13]

Một số trường hợp không rõ nguyên nhân

1.2.1.2 Đục TTT bệnh lý.

Nguyên nhân: do hậu quả của các bệnh tại mắt hoặc toàn thân

+ Các bệnh tại mắt : VMBĐ, Glocom, Bong võng mạc

+ Các bệnh toàn thân : Bệnh đái tháo đường, bệnh galactoza huyết, viêm

da dị ứng [13], [40], [49]

Đặc điểm: thường kèm theo các tổn thương phối hợp như: thoái hóa giácmạc hình dải băng, tủa sau giác mạc, thoái hóa mống mắt, dính bờ đồng tử, đụcdịch kính, bong võng mạc và có thể kèm theo tăng nhãn áp do dính bít bờ đồng

tử, do TTT căng phồng quá chín [5], [17]

1.2.1.3 Đục TTT do chấn thương.

Nguyên nhân: do rất nhiều nguyên nhân gây nên vết thương xuyên gây ráchbao sau, chấn thương đụng dập, các yếu tố vật lý ,hóa học [13].

Đặc điểm: thường đục ở một mắt kèm theo các tổn thương khác Phẫu thuật

xử trí đục TTT thường ở thì hai sau khi đã xử trí cấp cứu các chấn thương ở mắtkhác như khâu kết mạc, giác mạc, củng mạc, mi

Tổn thương có thể gây rách bao sau, lệch TTT, thoát dịch kính ra tiềnphòng [15]

1.2.2 Thay đổi vị trí hình dạng TTT

1.2.2.1 TTT hình chóp nón sau và TTT hình cầu

Do bao sau bị mỏng dẫn đến lồi chất TTT ra phía sau Những thay đổi nàytrên cấu trúc TTT dẫn đến cận thị và loạn thị không đều Vỏ sau TTT bị biếndạng và thường dẫn đến đục TTT, tiến triển thành đục dưới bao sau Đôi khi baosau TTT bị vỡ đột ngột dẫn đến đục toàn bộ TTT

Lồi TTT phía sau rộng hơn nhiều, có thể lệch tâm Trên 90% trường hợpTTT hình nón xảy ra ở một mắt Tiên lượng thị lực sau phẫu thuật thường tốt, bất

kể thời gian can thiệp [20]

TTT hình cầu do biến dạng khu trú của mặt TTT hình cầu TTT hình cầu ởmặt sau hay gặp hơn mặt trước và thường phối hợp với đục TTT cực sau vớinhững mức độ khác nhau

1.2.2.2 Lệch TTT

TTT được treo bằng dây chằng collagen để gắn TTT vào thể mi Khi cơthể mi co, dây chằng giãn ra, làm TTT có hình cầu hơn do đã tăng công suất,được thấy trong điều tiết để đưa ảnh vào gần võng mạc khi nhìn gần Khi dây

chằng bị chùng, biến dạng hoặc đứt, TTT không còn được giữ ở vị trí giải phẫu,

có thể lệch hoàn toàn hoặc bán lệch

Thường lệch TTT một bên xảy ra do chấn thương

Lệch TTT đơn thuần với Ýt dấu hiệu khác thường xảy ra nhất là lệch TTTđơn thuần và lệch TTT cùng đồng tử

Lệch TTT cùng với những dấu hiệu toàn thân thường gặp trong hội chứngMarfan, Weill-Marchesani, Homocystine niệu [20]

1.3 Phương pháp phẫu thuật TTT và điều trị chỉnh quang sau mổ

- Lấy TTT ngoài bao: Do tác giả Owens và Hughes đề xuất lần đầu tiên vào

năm 1948 Kỹ thuật lấy TTT ngoài bao có tỷ lệ rách bao sau khoảng 0,3 % Tỷ

lệ này được một số tác giả trên thế giới đưa ra và được công nhận

- Lấy TTT ngoài bao đặt TTTNT :

- Lấy TTT ngoài bao cắt bao sau dịch kính:

1.3.2 Điều chỉnh bằng kính tiếp xúc [2], [15], [57].

Dùng một thấu kính hội tụ đặt trực tiếp lên giác mạc

Ưu điểm: độ phóng đại ảnh 10% nên có thể sử dụng trong đục TTT mộtmắt, thẩm mỹ hơn đeo kính gọng, thị trường được mở rộng hơn

Nhược điểm: giá thành đắt, phải tháo lắp thường xuyên dễ gây tổn hại giácmạc, dễ bị viêm nhiễm do khí hậu nóng Èm

1.3.3 Đặt TTTNT khi không còn bao sau hoặc bao sau không nguyên vẹn.

Phẫu thuật đặt TTTNT vào tiền phòng [1], [3], [10], [24].

Năm 1952 Baron là người đầu tiên thực hiện đặt TTTNT vào tiền phòng vớiTTTNT do Strampelli chế tạo bằng plastic có quai khép kín với kích thước lớn.TTTNT được đặt ở trước mống mắt nên thường gây ra nhiều biến chứng ở giácmạc Từ đây có nhiều kiểu TTTNT tiền phòng ra đời, đồng thời kỹ thuật mổcũng được cải tiến

Một số tác giả cho rằng đặt TTTNT vào tiền phòng có thuận lợi là dễ đặt,

dÔ lấy ra, đường rạch nhỏ, độ phóng đại ảnh 4% áp dụng được sau phẫu thuậtTTT ngoài bao hoặc trong bao

Bất lợi của phẫu thuật này là đường kính TTTNT phải phù hợp với đườngkính giác mạc nếu không sẽ gây ra nhiều biến chứng Vì vậy các tác giả rất khókhăn trong việc lựa chọn kích thước, kiểu dáng TTTNT sao cho phù hợp với mỗibệnh nhân tránh ảnh hưởng đến giác mạc và tiền phòng

* Kỹ thuật:

- Bệnh nhân được gây tê, hoặc gây mê Co đồng tử bằng tra hoặc bơmPilocarpin 1% vào tiền phòng

- Đặt vào tiền phòng dải Silicon làm cầu trượt cho TTTNT

- Rạch giác mạc vào tiền phòng, bơm hơi tiền phòng hoặc viscoat rồi đặtTTTNT vào tiền phòng Cắt dịch kính tiền phòng, mép mổ nếu có chỉ định Bơmrửa sạch tiền phòng, khâu lại vết mổ bằng chỉ 10/0

Đây là phương pháp phẫu thuật gây nhiều biến chứng như hở vết mổ,tăng nhãn áp, bong võng mạc, VMBĐ, nên ngày càng Ýt được sử dụng, đặc biệt

là ở trẻ em [3], [27]

Phẫu thuật đặt TTTNT đÝnh vào mống mắt [1], [3], [10].

Năm 1952 Copeland là người đầu tiên đặt TTTNT dính vào mống mắt,làm cho tỉ lệ biến chứng sau mổ giảm đáng kể

Theo William Simcoe kỹ thuật này được thịnh hành nhất vào những năm

1980, nhưng sau đó Ýt được áp dụng

Kỹ thuật: TTTNT được giữ tại chỗ bằng cách khâu cố định vào mống mắt

Phương pháp này cũng bộc lộ nhiều nhược điểm như thoái hóa mống mắt,phù hoàng điểm dạng nang, màng xơ sau TTTNT, lệch TTTNT, viêm mống mắtthể mi âm ỉ, kéo dài

Phẫu thuật đặt TTTNT vào rãnh thể mi không có chỉ cố định [51].

Chính vì các biến chứng của hai phương pháp trên, một số tác giả đãnghiên cứu phương pháp đặt TTTNT vào rãnh thể mi không có chỉ cố định

Phương pháp này có cải thiện được về thị lực sau mổ nhưng cũng gặpnhiều biến chứng như rơi TTTNT vào buồng dịch kính, tăng áp nội nhãn,TTTNT di động gây bong sắc tố

Nhược điểm của phẫu thuật này là khó xác định kích thước của TTTNTsao cho phù hợp với kích thước của rãnh thể mi nên dễ làm rơi TTTNT vàobuồng dịch kính

Phẫu thuật đặt TTTNT cố định vào củng mạc [1], [3], [10], [24]

Từ những năm đầu của thập kỷ 80, một số tác giả đã bắt đầu nghiên cứuphẫu thuật đặt TTTNT trong trường hợp không còn bao sau hoặc bao sau khôngcòn nguyên vẹn, dây chằng Zinn quá yếu hoặc đứt

So với các phương pháp khác trong trường hợp rách bao sau, nhiều tác giả

đã đưa ra ưu điểm của phương pháp đặt TTTNT cố định vào củng mạc, đồngthời cũng nêu lên một số biến chứng như chấn thương mống mắt, kích thíchmàng bồ đào, rơi sắc tố mống mắt, xuất tiết trước TTTNT, lệch TTTNT, xuấthuyết [35], [37]

Theo H.A Sen, P.W.Smith (1990) có 59% các bác sỹ nhãn khoa áp dụngphương pháp đặt TTTNT cố định vào củng mạc trong các trường hợp bao saukhông còn hoặc không nguyên vẹn

Có nhiều kỹ thuật đặt TTTNT cố định vào củng mạc, tất cả đều có chungmột mục đích là khâu đính càng TTTNT vào rãnh thể mi để giữ chặt TTTNT ởhậu phòng, phía sau mống mắt nhằm không cho TTTNT rơi vào trong buồngdịch kính và thống nhất với vị trí xuyên kim từ 1,5mm – 1mm cách rìa giác củngmạc

Có hai cách xuyên kim:

* Cách 1: Xuyên kim từ ngoài nhãn cầu vào trong Kỹ thuật này được một

số tác giả đã áp dụng: Tôn Thị Kim Thanh, Trần An [12] , Lã Huy Biền [3],Nimitr Ittiphinkul [36]

Kỹ thuật:

+ Bước 1: Gây mê hoặc gây tê với trẻ lớn, chuẩn bị phẫu trường

+ Bước 2: Đối với mắt có rách bao sau rộng trong quá trình mổ lấy TTTđơn thuần Những mắt lệch TTT có chỉ định lấy TTT bằng Anse hoặc cắt TTTbằng máy cắt dịch kính

- Cắt sạch dịch kính tiền phòng bằng máy cắt dịch kính hoặckéo weker

- Khâu đóng tiền phòng bằng hai mũi chỉ 9.0 hoặc 10.0+ Bước 3:

- Mở kết mạc nhãn cầu sát rìa, tạo vạt kết mạc ở kinh tuyến 10 giờ và4giê nếu mổ mắt trái, kinh tuyến 2 giê và 8 giê nếu mổ mắt phải, cách rìa từ 1

- 1,5 mm

- Tạo rãnh củng mạc nông tại hai vị trí mở kết mạc khoảng 0,5 mm bề dàycủng mạc

+ Bước 4:

- Dùng chỉ 8.0, 9.0, 10.0 đơn hoặc đôi có hai kim hoặc một kim Xuyên kim

từ ngoài nhãn cầu vào trong hậu phòng qua rãnh củng mạc tại hai vị trí 10 giờ và

4 giờ hoặc 2 giờ và 8 giờ cách rìa 1-1,5 mm

- Lúc này trong nhãn cầu còn lại một sợi chỉ Dùng móc hoặc dụng cụ xoayTTTNT móc và kéo sợi chỉ ra khỏi nhãn cầu Cắt đôi sợi chỉ, buộc vào hai càngcủa TTTNT

+ Bước 5:

- Rút chỉ, kéo TTTNT vào hậu phòng, càng của TTTNT sẽ tựa vào khe thể mi

- Căng hai đầu chỉ tại hai vị trí để chỉnh sao cho phần quang học của TTTNTđúng với quang tâm của lỗ đồng tử và đưa TTTNT vào vị trí cân đối của nó

- Buộc vùi nốt chỉ xuống rãnh củng mạc có mũi khâu bổ sung để tránh chồichỉ về sau

Ưu điểm:

- Có thể xác định chính xác vị trí xuyên kim từ ngoài vào

- Thực hiện các thao tác xuyên kim, buộc chỉ khi nhãn cầu kín

- Có nắp củng mạc nên bảo vệ được nốt chỉ cè định, hạn chế đượcnhiễm khuẩn

Đây là kỹ thuật có nhiều thuận lợi vì nhìn thấy rãnh thể mi khi xuyên kim từngoài vào nên dễ xác định vị trí, các thao tác được thực hiện khi nhãn cầu kín, sửdụng chỉ và TTTNT có quai [48], [50]

Hiện nay, một số tác giả áp dụng như: Steven B Seipsenr (1995), Stephen S.Lane (1994), Horiguchi.M, Hirose.H, Koura.T (1999) đã thực hiện kỹ thuật nàydưới sù hướng dẫn của đèn nội soi, phối hợp với TTTNT có lỗ ở càng chuyên dùng

* Cách 2: Xuyên kim từ trong nhãn cầu ra ngoài Kỹ thuật này được một số

tác giả sử dụng như: W.E.Smiddy(1998), Mark.R.Sawusch, O.B Terrence,Scott.R.Douglas, Suber.S.Huang [37] Nhưng gần đây Stephen .S Lane,Christine Adamec đã cải tiến cách xuyên hai kim ở vị trí 6 giờ và xuyên kim chỉ

đơn ở vị trí 12 giờ với TTTNT có lỗ ở càng chuyên dùng, và vùi nốt chỉ không

có mũi chỉ khâu bổ sung.[41], [42]

Kỹ thuật:

+ Bước 1:Gây mê hoặc gây tê với trẻ lớn, chuẩn bị phẫu trường

+ Bước 2:

- Mở kết mạc nhãn cầu sát rìa, tạo vạt kết mạc ở kinh tuyến 10 giờ và 4giờ nếu

mổ mắt trái, kinh tuyến 2 giờ và 8 giờ nếu mổ mắt phải, cách rìa từ 1 - 1,5 mm

- Tạo rãnh củng mạc nông tại hai vị trí mở kết mạc khoảng 0,5 mm bề dàycủng mạc

+ Bước 3:

- Dùng chỉ 8.0, 9.0, 10.0 đơn có hai kim hoặc một kim Buộc chỉ vào haicàng của TTTNT Xuyên kim từ trong nhãn cầu ra ngoài cách rìa từ 1-1,5 mmqua vạt củng mạc đã được chuẩn bị trước

Kỹ thuật cố định TTTNT vào củng mạc trong trường hợp TTTNT bị lệch

1.4 Thiết bị chuyên dùng trong phẫu thuật đặt TTTNT vào củng mạc

1.4.1 Phân loại TTTNT

Do đặc điểm về giải phẫu và độ mềm dẻo của nhãn cầu trẻ nhỏ với kíchthước còn đang phát triển, nên có những yêu cầu đặc biệt về chọn kỹ thuật mổ vàchọn loại TTTNT thích hợp về chất liệu, hình dáng, kích thước và công suất[13], [38], [47]

Dựa vào chất liệu TTTNT có các loại sau:

+ Loại TTTNT cứng được làm từ chất liệu PMMA Loại này được lựa chọndùng cho trẻ em vì qua khảo nghiệm người ta thấy PMMA có khả năng tươnghợp sinh học cao, có độ ổn định lớn theo thời gian, Ýt gây phản ứng viêm và Ýtgây lệch TTTNT hơn là TTTNT mềm [13], [38], [47]

+ Loại TTTNT mềm, loại này có thể gấp lại được để đưa vào mắt qua mộtđường rạch nhỏ Tùy thuộc vào chất liệu sản xuất trên thị trường có các loại nhưSilicon, Acrylic và Hydrogel

Kích cỡ của TTTNT ở trẻ em cũng đã được nhiÒu tác giả nghiên cứu.Theo Lesueur và Arne, phần quang học có đường kính từ 5,5 đến 7mm là đạt yêucầu Trung bình đường kính của túi bao TTT ở trẻ em như sau: Trẻ sơ sinh là 7

mm, trẻ 2 tuổi là 9 mm, 5 tuổi là 10 mm, 16 tuổi là 10,5 mm Do vậy khi đặt chotrẻ em dưới 2 tuổi chỉ nên đặt TTTNT có đường kính của phần quai từ 12 đến12,5 mm, giống như của người lớn

Việc chọn công suất TTTNT ở trẻ em cũng gặp khó khăn, vì mắt cònđang phát triển [13], [55] Trẻ dưới hai tuổi trục nhãn cầu tăng lên rất nhanh,đồng thời thay đổi bán kính độ cong của giác mạc nên càng gây khó khăn choviệc tính công suất TTTNT.

Pascal Piertrini, Camille Budo … cho rằng cần phải xác định hình tháirách bao sau để bảo tồn tối đa phần bao sau còn lại và chọn loại TTTNT thíchhợp để cố định TTTNT vào củng mạc trong lòng bao TTT

Khi bao sau bị rách nhỏ, tròn không có những góc cạnh gây nguy cơ rách raxích đạo của bao thì nên chọn TTTNT đường kính quang học 5,5 mm, chiều dàitoàn phần 12mm đến 12,5mm [30], [31], [52]

Khi bao sau bị rách hình tam giác có góc cạnh gây nguy cơ rách ra xích đạo thìnên xé bao sau cho tròn, đồng tâm, tránh làm rách thêm và chọn TTTNT có đườngkính quang học 5 đÕn 5,5 mm, chiều dài toàn phần 12 đến 12,5 mm [30], [52].Khi bao sau bị rách rộng ra tới xích đạo không còn sức đỡ TTTNT thì nênđặt TTTNT có đường kính quang học 6mm, chiều dài toàn phần 13 đến 13,5 mm[30], [52]

Đứt dây chằng Zinn hơn 1000 thì sử dụng vòng chống đỡ bao và đặt TTTNTnhư trong trường hợp bao bị rách rộng đến xích đạo [31].

1.4.2 Chỉ khâu chuyên dùng

Các tác giả sử dụng chỉ khâu có quai PC-9 (Alcon), CIF-4, STC-6(Johnson and Johnson) giúp cho nốt chỉ buộc thực hiện nhanh hơn, không bị dilệch thong khi mổ và không gây kích thích nên đạt được kết quả rất tốt, Ýt cóbiến chứng do chỉ gây ra

1.4.3 Vòng nội bao

Một số tác giả đã dùng vòng nội bao PMMA trong phẫu thuật đặt TTTNT

cố dịnh vào củng mạc trong trường hợp lệch TTT do đứt dây Zinn hơn 1000 ,hoặc yếu dây chằng Zinn trong hội chứng giả bong bao Đặt TTTNT cố định vàocủng mạc trong bao TTT với sự hỗ trợ của vòng nội bao làm hạn chế sự co lạicủa bao TTT và sự biến dạng của nhãn cầu nên Ýt gây ra biến chứng

1.4.4 Cách tính công suất TTTNT

Công suất TTTNT cho trẻ em được tính bằng công thức hồi quy thông dụngnhất do Sanders, Retzlaff và Kraff tạo ra gọi là công thức SRK từ năm 1980.Đến năm 1988 Sanders đã có cải biên thành công thức mà hiện nay đang được ápdụng phổ biến [3], [13], [55]

P = A – 2,5 L – 0,9 K

Trong đó: P: công suất TTTNT được tính bằng dioptrie

A: hằng số đặc trưng riêng cho từng loại TTTNT được dùng.K: công suất giác mạc được đo bằng Javal kế

L: chiều dài của trục nhãn cầu, tính bằng mm, đo bằng máysiêu âm hệ thống A hoặc B

Có ba quan điểm về công suất TTTNT ở trẻ em [13], [55]:

- Đặt đúng số, sau đó chỉnh kính khi trẻ lớn lên, nhưng sau mổ tỷ lệ bị cậnthị rất cao.

- Thay lại TTTNT khi trẻ lớn lên, với số nhỏ hơn Quan điÓm này gặp khókhăn, vì thay lại TTTNT ở trẻ em là điều rất khó thực hiện

- Đặt số như ở người lớn, khi trẻ lớn lên mắt sẽ thích hợp với số kính này.Quan điểm này được nhiều người ủng hộ, công suất TTTNT trung bình là 19Dđến 20D

1.5 Biến chứng của phẫu thuật đặt TTTNT cố định vào củng mạc.

Năm 1994 – 1995 một số tác giả nghiên cứu về vấn đề đặt TTTNT trongtrường hợp không còn bao sau TTT hoặc bao sau không còn nguyên vẹn Kếtquả theo dõi bước đầu của Tôn Thị Kim Thanh, Trần An, Lã huy Biền, TrầnĐình Lập đã nêu lên được một số kết quả đáng ghi nhận và các tỉ lệ biến chứngxảy ra trong vấn đề đặt TTTNT khi không còn bao sau hoặc bao sau không cònnguyên vẹn ở trẻ em

Các tác giả đều đề cập đến những biến chứng thường gặp trong phẫu thuậttreo cố định TTTNT vào củng mạc [4], [7], [12]

Biến chứng trong phẫu thuật:

- Xuất huyết tiền phòng: có máu trong tiền phòng thường là từ củng mạcqua mép mổ vào, từ chỗ cắt mống mắt, hoặc từ tân mạch do quá trình xuyên kim

đi qua vùng thể mi có nhiều mạch máu Máu trong tiền phòng có thể gây ranhững hậu quả nặng nề như, làm tăng quá trình tạo thành fibrin và xơ, dẫn đếntình trạng dính mống mắt vào TTTNT, gây lệch TTTNT, dính đồng tử, lệch đồng

tử, nghẽn đồng tử

- Viêm màng bồ đào rất hay gặp, nó tạo ra những xuất tiết trên bề mặtTTTNT sau mổ nếu không được điều trị tích cực Do quá trình phẫu thuật gây

chấn thương tại mắt, phản ứng của màng bồ đào với chỉ khâu cố định vàoTTTNT.

Biến chứng sau phẫu thuật:

- Viêm mống mắt thể mi rất thường xuyên xảy ra ở trẻ em, biểu hiện từ nhẹcho đến gây dính giữa các mô của nhãn cầu với TTTNT Viêm mống mắt thể mitái phát thường gây dính mống mắt với TTTNT, tủa sau giác mạc và trong dịchkính

- Viêm giác mạc khía, phù giác mạc do tổn hại hoặc giảm số lượng tế bàonội mô giác mạc trong quá trình phẫu thuật

- Xuất huyết TP là do quá trình xuyên kim trong quá trình phẫu thuật

- Thoái hóa mống mắt xảy ra do mống mắt bị tổn thương trong quá trình đặtTTTNT, hoặc do TTTNT chờm lên, cơ co đồng tử có thể bị tổn thương

- Thay đổi vị trí của TTTNT là hiện tương thấu kính chờm lên bờ đồng tử,mống mắt bị co cuộn lại dưới thấu kính, thường thị lực không giảm nên khôngcần xử trí

- Lệch TTTNT xảy ra do nhiều yếu tố tác động nh sang chấn trong quátrình phẫu thuật, hoặc do buộc chỉ không chặt và không cân đối Trung tâmquang học của TTTNT lệch đi, qua diện đồng tử ta có thể thấy xích đạo của thấukính trong đồng tử

- Tủa ở trên mặt TTTNT thường gặp sớm, chúng có thể dày đặc màu xám,thường có sắc tố Đây là sản phẩm của quá trình viêm

- Xuất huyết DK

- Màng xuất tiết: bịt diện đồng tử và làm biến dạng đồng tử

- Cuộn nút chỉ treo: TTTNT được treo cố định vào củng mạc và được giữchắc nhờ hai sợi chỉ không tiêu Nút chỉ nằm ở củng mạc lâu ngày có thể chọcqua kết mạc gây ra kích thích chói cộm cho bệnh nhân.

- Glocom: xuất hiện dưới dạng góc đóng, do dính sau và dính góc thứ phát

- Phù hoàng điểm dạng nang: xuất hiện trong vòng một tháng, hoặc một nămsau phẫu thuật Tỷ lệ này tăng trong trường hợp cắt bao sau và cắt dịch kính

-Bong võng mạc, viêm nội nhãn hiếm gặp

Hiện nay phương pháp phaco với đường rạch nhỏ, TTTNT mềm là nhữngyếu tố đem lại thị lực tốt, giảm thiểu tối đa các biến chứng Tuy nhiên ở một sốtrường hợp rách bao sau khó có thể tránh khỏi Vì vậy phương pháp treo cố địnhTTTNT vào củng mạc là giải pháp hữu hiệu và an toàn

1.6 Tình hình nghiên cứu kết quả của phương pháp phẫu thuật đặt TTTNT

cố định củng mạc tại việt nam.

Trước những năm 1990, điều trị đục TTT ở trẻ em chủ yếu là phẫu thuậtrửa hót TTT đơn thuần, không đặt TTTNT Đến nay số lượng trẻ đến khám lại với

số lượng mất sự toàn vẹn của bao sau không còn thậm chí một số mắt trước phẫuthuật chưa dự đoán được bao sau sẽ tổn thương trong phẫu thuật Vì vậy số lượngtrẻ có chỉ định treo TTTNT không phải là hiếm Những năm gần đây TTTNT ngàycàng được sản xuất đủ số, kim chỉ treo không còn khan hiếm như trước nên sốlượng mổ treo TTTNT thì hai hoặc treo ngay sau khi lấy TTT đục ngày càng nhiều

Để có những nhận xét một cách toàn diện về khả năng của phẫu thuật đặtTTTNT đặc biệt ở trẻ em chúng tôi nghiên cứu tập trung vào 5 năm gần nhất để

số liệu tập trung hơn

Năm 1992, giáo sư Tôn Thị Kim Thanh [11] lần đầu tiên tiÕn hành đặtTTTNT cho trẻ em bị đục TTT Kết quả rất khả quan, phù hợp với trẻ bị đụcTTT một mắt vì trẻ không đeo được kính.

Từ năm 1994 một số tác giả nghiên cứu về vấn đề đặt TTTNT trongtrường hợp không còn bao sau hoặc bao sau không còn nghuyên vẹn Kết quảbước đầu của Tôn Thị Kim Thanh, Trần An, Lã Huy Biền, Trần Đình Lập đã nêulên được một số kết quả đáng ghi nhận và các tỷ lệ biến chứng xảy ra trong vấn

đề đặt TTTNT khi không còn bao sau hoặc bao sau không còn nguyên vẹn ở cảngười lớn và trẻ em

Năm 1996 Lã Huy Biền đã báo cáo 29 trường hợp cố định TTTNT vào củngmạc với kết quả thị lực sau mổ 0,1 đến 0,3 là 93,10% và trên 0,4 là 3,45% [1], [4]

Năm 2005 Bùi Đức Nam đã tiến hành nghiên cứu kết quả phẫu thuật đặtTTTNT thì hai ở trẻ em, kết quả chỉ đánh giá trong thời gian nghiên cứu 10 tháng

Chương 2 đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu 

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được điều trị tại khoa Mắt Trẻ

Em - Bệnh Viện Mắt Trung Ương từ năm 2005 đến 2010 có chỉ định phẫu thuậtđặt TTTNT cố định củng mạc do nguyên nhân bao sau không còn nguyên vẹn do

bị rách trong quá trình phẫu thuật hoặc do mổ lấy TTT trong lần mổ trước

Bệnh nhân được chia làm hai nhóm:

Nhóm 1: Bệnh nhân mổ một thì bao gồm.

- Những mắt có chỉ đinh mổ lấy TTT đặt TTTNT vào hậu phòng, nhưngquá trình phẫu thuật không giữ được bao sau và có chỉ định đặt TTTNT cố địnhvào củng mạc trong cùng một lần mổ

- Những mắt có TTT bị lệch có chỉ định lấy TTT bằng Anse, đầu cực lạnhhoặc cắt TTT bằng máy cắt dịch kính, có chỉ định đặt TTTNT cố định vào củngmạc

Nhóm 2: Bệnh nhân mổ hai thì bao gồm.