Để có thể có tinh thần đề phòng caonhất với tai biến sản khoa nguy hiểm này cũng như có thể tìm hiểu được các loạibất thường đông cầm máu trong quá trình mang thai và giá trị của các xét
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Chảy máu sau đẻ là hậu quả của rất nhiều tai biến sản khoa, là yếu tốnguy cơ lớn nhất dễ dẫn đến tử vong cho sản phụ Một trong các nguyên nhânlớn dẫn đến chảy máu sau đẻ là rối loạn đông cầm máu Mất cân bằng của hệthống đông cầm máu cũng như tình trạng pha loãng máu trong thời kỳ mang thai
có thể làm tăng khả năng chảy máu và đe dọa tính mạng sản phụ
Theo thống kê của WHO có tới hơn 140.000 sản phụ tử vong sau sinhhàng năm do chảy máu Đây cũng là lý do chính để sản phụ có thể phải trải quaphẫu thuật cắt bỏ tử cung để cứu tính mạng Để có thể có tinh thần đề phòng caonhất với tai biến sản khoa nguy hiểm này cũng như có thể tìm hiểu được các loạibất thường đông cầm máu trong quá trình mang thai và giá trị của các xétnghiệm theo dõi định kỳ, Khoa Huyết học – Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai
phối hợp với Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội tiến hành nghiên cứu đề tài: ““Nghiên
cứu một số chỉ số đông máu của phụ nữ mang thai khám tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội” Để hoàn thiện đề tài này chúng tôi tiến hành nghiên cứu chuyên
đề “Nghiên cứu các định liên quan giữa các tai biến sản khoa với các bất
thường đông máu khi mang thai” với 2 mục tiêu sau:
1 Xác định mối liên quan giữa tai biến chảy máu trước và sau sinh với bấtthường đông máu vòng đầu
2 Xác định mối liên quan giữa các tai biến khác khi sinh với bất thườngđông máu vòng đầu
Trang 2CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Các rối loạn đông cầm máu thường gặp khi mang thai:
Rối loạn đông máu có thể tạo nên huyết khối do quá trình tăng đông nhưngcũng có thể gây chảy máu sau đẻ do một số thay đổi sinh lý và bệnh lý trong quátrình mang thai Chính vì vậy mà việc theo dõi các chỉ số đông cầm máu trongthai kỳ cũng như các diễn biến khác về mặt lâm sàng là rất cần thiết để có thể dựbáo nguy cơ trong và sau đẻ
Do những thay đổi về giải phẫu, sinh lý, sinh hóa của người phụ nữ trongthai kỳ 3 tháng cuối nhằm mục tiêu giảm thiểu nguy cơ chảy máu sau sinh mà hệthống đông cầm máu cũng có những thay đổi nhất định Số lượng tiểu cầu mặc
dù giảm nhẹ do pha loãng tuy nhiên tiểu cầu lại tăng hoạt hóa, nồng độ thromboglobulin (β-Tg) và yếu tố 4 tiểu cầu tăng khoảng 50% trong 3 thángcuối dẫn đến khả năng tăng ngưng tập tiểu cầu Các sản phẩm thoái giáng củafibrin huyết tương cũng có xu hướng tăng đáng kể trong quá trình thai nghén.Nghiên cứu năm 1994 của G.M Savelia, V.S Efimove nhận thấy có bất thườnghoạt động ATIII ở phụ nữ có thai có nguy cơ tiền sản giật đánh dấu nguy cơtăng đông và dự báo trước khoảng 2 tuần khả năng biểu hiện các dấu hiệu lâmsàng tiền sản giật Như vậy hai hệ thống đông máu và chống đông đều có nhữngthay đổi nhất định, tùy theo từng cơ thể sản phụ, các bệnh lý kèm theo cũng nhưdiễn biến cuộc đẻ mà hệ thống đông máu hay hệ chống đông sẽ được phát độngmạnh mẽ hơn và cho kết quả bảo vệ cơ thể hay gây các rối loạn ngày càng trầmtrọng
Trang 3β-Hình minh họa sự thay đổi của các yếu tố đông cầm máu trong thai kỳ
1.2 Chảy máu sau đẻ:
Các tai biến sản khoa thường gặp sau sinh có thể gây nguy hiểm đến tínhmạng sản phụ là chảy máu sau đẻ ( băng huyết), nhiễm khuẩn sau sinh, sản giật
và vỡ tử cung
Tổ chức y tế thế giới đã thống kê trong số nguyên nhân gây tử vong chocác sản phụ thì chảy máu nặng chiếm tới 24% Như vậy đây có thể coi là nguyênnhân hàng đầu dẫn đến tử vong cho sản phụ sau sinh
Trang 4Tỷ lệ chảy máu sau đẻ có xu hướng tăng lên tại Mỹ khi các thống kê năm
1999 chỉ có khoảng 1,5% thì tới 2009 tỷ lệ này đã tăng lên đến 4,1%
Nguy cơ tăng đông cũng có thể tiếp diễn thêm một thời gian khoảng vàituần sau đẻ, đặc biệt sau chuyển dạ kéo dài Y văn đã ghi nhận tình trạng viêmtắc tĩnh mạch sau đẻ, nếu không được kiểm soát kịp thời có thể tiến triển viêmtắc mạch phổi và gây tử vong Tuy nhiên, so với tình trạng huyết khối thì nguy
cơ chảy máu thường xuất hiện ngay sau khi sổ thai và khó kiểm soát
Chảy máu sau đẻ được chia làm 4 nhóm nguyên nhân chính như sau:
- Đờ tử cung: Đây là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra chảy máu sau đẻ,
có thể gặp ở các sản phụ có các nguy cơ cao như sau:
+ Tử cung quá căng khi thai đa ối, đa thai hoặc thai to
+ Cơ tử cung kiệt sức sau chuyển dạ quá nhanh, chuyển dạ kéo dài, dungthuốc tăng co
+ Nhiễm trùng ối do vỡ ối sớm, lâu
+ Tử cung có cấu trúc bất thường: rau tiền đạo, u xơ tử cung, tử cung dịdạng hoặc có sẹo
+ Các nguyên nhân khác như thiếu máu nặng, tăng huyết áp trong thaikỳ…
- Sót rau:
+ Một số trường hợp có thể gây nguy cơ sót rau sau đẻ khi có bánh rau phụ,bánh rau quá lớn trong trường hợp đa thai, phù rau thai, rau bám bất thường
Trang 5( cài răng lược, rau bám thấp ), hoặc một số nguyên nhân bẩm sinh hay viêmnhiễm gây cản trở quá trình bong rau sinh lý.
- Các sang chấn đường sinh dục sau đẻ do sinh quá nhanh, cắt tầng sinhmôn quá rộng hoặc quá sâu, vỡ tử cung, lộn tử cung…
- Các rối loạn đông máu:
Có thể gặp các rối loạn đông máu bẩm sinh hay mắc phải, các rối loạn nàycần được kiểm soát trong quá trình mang thai Sản phụ có thể mắc các bệnh lý
về đông cầm máu trước, trong khi mang thai hoặc sau chuyển dạ Các rối loạnđông máu có thể gây chảy máu sau đẻ thường gặp là:
+ Các bệnh lý đông cầm máu di truyền hoặc mắc phải như Hemophilie,Von Willebrand, xơ gan, xuất huyết giảm tiểu cầu, đang sử dụng thuốc chốngđông
+ Các rối loạn đông máu do thai và rau: thai lưu, rau bong non, tiền sảngiật, hội chứng HELLP, thuyên tắc ối…
1.3 Một số bệnh lý rối loạn đông máu thường gặp liên quan đến chảy máu sau đẻ và các xét nghiệm phát hiện:
Một số bệnh lý có thể xuất hiện ngay trong quá trình sinh nở nhưng cũng
có những bệnh lý tiềm tàng từ ngay trong quá trình mang thai hoặc là bệnh bẩmsinh từ nhỏ do vậy việc kiểm tra xét nghiệm đông cầm máu là vô cùng cần thiết
để tránh bỏ sót nhất là với những thể bệnh nhẹ Cũng cần phải lưu ý các tìnhtrạng bệnh lý nội khoa phối hợp như biểu hiện đau khớp, rụng tóc, hoặc tiền sửdung các thuốc chống đông, thuốc nam, thuốc bắc…
Một số bệnh lý thường gặp trong thực tế lâm sàng được đề cập dưới đây
1.3.1 Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch:
Tình trạng giảm tiểu cầu do pha loãng trong thai kỳ cần được kiểm tra kỹlưỡng để phân biệt với xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn Xuất huyết giảm tiểu
Trang 6cầu miễn dịch là rối loạn tự miễn trong đó tiểu cầu bị phá hủy bởi kháng thểkháng tiểu cầu.
Các biểu hiện xét nghiệm:
- Số lượng tiểu cầu giảm
- Thời gian máu chảy kéo dài
- Cục máu đông không co hoặc co không hoàn toàn
- Howell kéo dài, APTT trong giới hạn bình thường
- PT bình thường
- Fibrinogen bình thường
Tuy nhiên cầu lưu ý là khoảng 10-15% số bệnh nhân Lupus có biểu hiệngiảm tiểu cầu và có thể kèm theo kháng đông lưu hành nội sinh nên có thể thấyAPTT kéo dài hoặc PT kéo dài nếu có kháng đông ngoại sinh, đôi khi có khángđông đường chung
1.3.2 Đông máu nội mạch rải rác:
Các bệnh lý sản khoa như bong rau non, thai lưu, tắc mạch ối, chuyển dạkéo dài, chấn thương tử cung….là một trong các nguyên nhân khởi phát gây rađông máu nội mạch rải rác Đây là một rối loạn đông máu rất nặng nề khi quátrình đông máu bị phát động quá đà sẽ dẫn đến tăng đông và hình thành vô khốicục máu đông trong lòng mạch Hậu quả là sự tiêu thụ quá mức các yếu tố đôngmáu và tiểu cầu ngày càng lan rộng nên bệnh nhân biểu hiện chảy máu ồ ạt trênlâm sàng Đặc biệt là khi rơi vào giai đoạn tiêu sợi huyết thì biểu hiện chảy máucàng nặng nề hơn
Các biểu hiện xét nghiệm: đa dạng và mức độ thay đổi phụ thuộc vào từnggiai đoạn
- Số lượng tiểu cầu giảm có tính động học
- Tỷ lệ prothrombin giảm tùy theo mức độ rối loạn
Trang 7- APTT có thể kéo dài
- TT có thể kéo dài
- Fibrinogen giảm tùy theo mức độ rối loạn
- Nghiệm pháp rượu dương tính trong giai đoạn tăng đông
- PDFs, D-dimer tăng cao
Để chẩn đoán DIC cần theo dõi động học và tính điểm theo tiêu chuẩn chẩnđoán đông máu nội mạch rải rác của ISTH 2001
+ Số lượng tiểu cầu: >100=0, <100=1, <50=2
+Tăng fibrin monomer và các sản phẩm thoái giáng của fibrin: khôngtăng=0, tăng vừa=1, tăng mạnh=2
+Thời gian prothrombin kéo dài: <3 giây=0, >3 giây nhưng <6 giây=1, >6giây=2
+ Định lượng fibrinogen: >1g/l=0, <1g/l=1
Nếu tổng cộng các điểm >5: DIC rõ ràng, theo dõi bilan như trên hàngngày
Nếu <5: DIC không rõ ràng, cần theo dõi tiếp 1-2 ngày nữa
Ưu nhược điểm: các bảng điểm trên tương đối dễ áp dụng tuy nhiên thườngphát hiện DIC ở giai đoạn muộn
Bảng điểm áp dụng năm 2009: như cũ nhưng nhấn mạnh theo dõi lâm sàng
và các xét nghiệm có tính động học
Trang 8Do rối loạn đông máu này thay đổi theo từng thời điểm nên việc theo dõicác xét nghiệm đông máu liên tục là rất cần thiết đặc biệt khi bệnh nhân đã cócác biểu hiện chảy máu bất thường.
Biểu hiện xét nghiệm:
- Tỷ lệ prothrombin giảm
- Định lượng các yếu tố phụ thuộc vitamin K (II, VII, IX, X): giảm
- APTT kéo dài nếu trong bệnh lý xơ gan nặng
- Fibrinogen giảm trong bệnh lý gan
1.3.4 Thiếu yếu tố đông máu bẩm sinh:
Các bệnh lý thiếu yếu tố đông máu bẩm sinh thường sẽ có biểu hiện chảymáu lâu cầm từ nhỏ do đó không thể bỏ qua việc khai thác tiền sử chảy máu,kinh nguyệt của sản phụ
Tùy theo yếu tố đông máu bị thiếu hụt mà sẽ có biểu hiện xét nghiệmprothrombin giảm hay APTT kéo dài, từ đó định hướng xét nghiệm định lượngcác yếu tố đông máu
Trang 91.3.5 Bệnh Von Willebrand
Là một bệnh lý di truyền gây giửm hoặc rối loạn chức năng yếu tố VonWillebrand Bệnh nhân có thể biểu hiện hay có chảy máu mũi, niêm mạc miệng
và rong kinh Tuy nhiên ở bệnh nhân thể nhẹ thì biểu hiện rất kín đáo nên có thể
bị bỏ sót và chỉ phát hiện khi bệnh nhân chảy máu kéo dài sau chuyển dạ hoặc
mổ đẻ
Biểu hiện xét nghiệm:
- Thời gian máu chảy kéo dài
- APTT kéo dài
- Định lượng yếu tố VIII và von Willebrand giảm
- Ngưng tập tiểu cầu với Ristocetin giảm
1.3.6 Bệnh lý chất lượng tiểu cầu
Các bệnh lý bẩm sinh về chất lượng tiểu cầu sẽ làm tiểu cầu thiếu GPIb(bệnh Bernard Soulier) hoặc thiếu GPIIb/IIIa (bệnh Glanzmann) do vậy mà cáctiểu cầu không thể kết dính với nhau và với fibrinogen được nên không thựchiện chức năng cầm máu của mình
Biểu hiện xét nghiệm:
- Thời gian máu chảy kéo dài
- Số lượng tiểu cầu thường giảm nhẹ, có thể có tiểu cầu có bất thường hình thái
- Cục máu không co hoặc co không hoàn toàn
- APTT và tỷ lệ prothrombin bình thường
Trang 10- Ngưng tập tiểu cầu với ristocetin giảm (bệnh Bernard Soulier) hoặcngưng tập
tiểu cầu với ADP, collagen, adrenalin giảm, trong khi ngưng tập vớiristocetin bình thường (bệnh Glanzmann)
1.4 Các nghiên cứu về rối loạn đông máu ở phụ nữ có thai
1.4.1 Nghiên cứu trên thế giới
Liu XH, Jiang YM, Shi H và cộng sự nghiên cứu 232 phụ nữ mang thaithấy PT(s), INR, APTT(s), r APTT giảm, SLTC giảm dần trong thời kỳ mangthai Ngược lại, các sản phẩm thoái giáng của fibrin huyết tương tăng lên đáng
kể trong thời kỳ thai nghén
Mehmet A Osmana ao lu (2003) xác định vai trò của các chất ức chếđông máu trong cơ chế sinh bệnh của tiền sản giật thông qua việc nghiên cứu 20trường hợp nhẹ, 25 trường hợp nặng và 45 phụ nữ mang thai có huyết áp bìnhthường Kết quả là Protein S, Protein C và nồng độ Fibrinogen thay đổi không
có giá trị nhưng sự giảm AT III và số lượng tiểu cầu dường như có ý nghĩa trongviệc dự đoán tiền sản giật
G M Savelia, V S Efimove và cộng sự năm 1994 nghiên cứu sự biến đổiquá trình đông máu ở phụ nữ có thai có nguy cơ tiền sản giật cho thấy bấtthường trong hoạt động của AT III là điểm đánh dấu của sự tăng đông và bắtđầu hơn 2 tuần trước khi bắt đầu các dấu hiệu lâm sàng của tiền sản giật
Một nghiên cứu của Kam PC, Thompson SA cho thấy nguyên nhân gi¶mtiểu cầu do thai là thường gặp nhất, chiếm trên 75% các trường hợp giảm tiểucầu trong thai kỳ
Lain KY, Robert JM 2002 nhận thấy tiền sản giật và hội chứng HELLP lànguyên nhân gây giảm tiểu cầu trong thai kỳ, chiếm 21% các trường hợp Theo
Trang 11Cunningham FG số lượng tiểu cầu sẽ về bình thường 3- 5 ngày sau sinh.
1.4.2 Nghiên cứu trong nước.
Đoàn Thị Bé Hùng (2007) nghiên cứu tỷ lệ và nguyên nhân các rối loạnđông máu thường gặp trong sản khoa tại Bệnh viện Hùng Vương cho thấy tỷ lệcác rối loạn đông máu trước sinh qua các bất thường các xét nghiệm PT, APTT,Fibrinogen, số lượng tiểu cầu theo thứ tự 31,8%, 13,6%, 17,3%, 46,4% Tỷ lệnguyên nhân gây rối loạn đông máu thường gặp ở sản phụ trước sinh là bệnh lýgiảm tiểu cầu (46,4%), bệnh lý tiền sản giật (18,2%), hội chứng HELLP (8,2%),rau bong non (6,4%), các nguyên nhân khác (2,7%)
Trần Thị Khảm (2008) đã nghiên cứu một số chỉ số hoá sinh huyết học ởsản phụ TSG tại Bệnh viện phụ sản trung ương cho thấy SLTC, nồng độfibrinogen có liên quan chặt chẽ với bệnh lý TSG nhẹ và TSG nặng
CHƯƠNG 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu
Trang 12Gồm 100 phụ nữ mang thai có bất thường xét nghiệm vòng đầu và 101thai phụ không có bất thường về xét nghiệm vòng đầu đủ tiểu chuẩn nghiên cứuđược đưa vào theo dõi dọc
Tiêu chuẩn loại trừ:
Loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu các thai phụ lúc đầu có đăng ký và khám
và quản lý thai nghén ở Bệnh viện phụ sản nhưng sau đó lại không sinh hoặckhông điều trị các biến chứng liên quan đến thai sản tại Bệnh viện
2.2 Phương pháp nghiên cứu.
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp nghiên cứu tiến cứu có đối chứng Mỗi thai phụ cómột phiếu nghiên cứu theo mẫu thống nhất
2.2.2 Các thông số nghiên cứu:
2.2.2.1 Thông tin chung
- Tuổi mẹ, nơi cư trú, tuổi thai
- Khám nội khoa, sản khoa
Trang 13+ Hội chứng xuất huyết: Biểu hiện xuất huyết sau sinh và chảy máu sau
đẻ bao gồm: chảy máu từ vùng rau bám với số lượng trên 500ml xảy ra trongvòng 24 giờ sau đẻ
+ Sử dụng máu và chế phẩm máu
+ Bệnh lý và tai biến sản khoa:
•Đẻ non: Đẻ non là tất cả các trường hợp đẻ trước khi được 37 tuần(259 ngày) và sau khi được 28 tuần
•Thai lưu: Thai chết lưu là tất cả các trường hợp thai bị chết mà cònlưu lại trong buồng tử cung trên 48 giờ
•Tiền sản giật: Tiền sản giật là sự xuất hiện cao huyết áp với proteinniệu và/hoặc phù do thai nghén Tiền sản giật - sản giật thường xảy
ra sau tuần lễ thứ 20 của thai kỳ và chấm dứt sau 6 tuần sau đẻ
•Dị tật thai,
•Cân nặng thai nhi,
2.2.2.2 Thông số đông cầm máu:
- Thực hiện một số xét nghiệm đông cầm máu:
• Xét nghiệm số lượng tiểu cầu ở máu ngoại vi,
• Xét nghiệm đông máu cơ bản (APTT, PT và fibrinogen),
Trang 142.2.3 Phương tiện và vật liệu nghiên cứu
- Khám lâm sàng: thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống
nhất (Phụ lục II)
- Lấy mẫu máu xét nghiệm:
Lấy máu tĩnh mạch vào buổi sáng khi bênh nhân chưa ăn sáng và cách bữatối hôm trước ít nhất 12 giờ
+ 1,0 ml máu chống đông bằng 1mg EDTA, mẫu máu này được dùng để đếmSLTC tại khoa HH-TM Bệnh viện BM
+ vừa 1,8 ml máu chống đông bằng 0,2 ml chất chống đông natri citrate3,8%, tiến hành các XN ĐMCB tại khoa HH-TM Bệnh viện BM
- Thực hiện phân tích xét nghiệm:
+ Đông máu cơ bản: PT, APTT, định lượng fibrinogen: thực hiện trên máyCA-1500 Sysmex của Nhật Bản
+ Số lượng tiểu cầu.: thực hiện trên máy XT 4000i của Sysmex Nhật Bản
2.2.4 Các kỹ thuật xét nghiệm và tiêu chuẩn đánh giá:
Các kỹ thuật xét nghiệm được thực hiện theo quy trình đang được áp dụngtại Khoa Huyết học-Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai
- Đếm số lượng tiểu cầu:
◊ Số lượng tiểu cầu được thực hiện trên máy phân tích tế bào tự động XT1800i cùng với hoá chất của hãng Sysmex (Nhật Bản) và ống xét nghiệm củahãng Nihon Kohden- Nhật Bản Thực hiện 1 giờ sau khi lấy máu
◊ Số lượng tiểu cầu giảm khi < 150 G/l, tăng khi > 450 G/l
Trang 15- Thời gian prothrombin (Prothrombin time - PT)
◊ Nguyên lý: đo thời gian đông của huyết tương được chống đông bằng natricitrat khi cho vào một lượng đầy đủ thromboplastin canxi
◊ Bình thường 70-140%, giảm khi < 70% INR bình thường: 0,8-1,2
◊ Đánh giá kết quả:
+ Thời gian giây
+ Tỉ lệ % so với giá trị bình thường
+ Chỉ số chuẩn hoá quốc tế (INR: international normalized ratio):
Trong đó ISI (international sensitive index): chỉ số độ nhạy quốc tế
- Thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa (Activated Partial Thromboplastin Time - APTT).
◊ Nguyên lý: đo thời gian đông của huyết tương chống đông bằng natri citratđược canxi hoá sau khi thay thế phospholipid tiểu cầu (yếu tố 3 tiểu cầu)bằng cephalin và hoạt hoá tối đa giai đoạn tiếp xúc bằng kaolin
◊ Bình thường 26 đến 36 giây, APTTr bình thường 0,8-1,2
