xác định đặc điểm và một số thay đổi nồng độ chất chống đông sinh lý ở phụ nữ có thai 3 tháng đầu tại bệnh viện phụ sản hà nội

Tăng đông bằng cơ chế tăng hầu hết các yếu tố đông máu và/hoặc thay đổi một số chất chống đông sinh lý như giảm AT III, PC thường không có thay đổi nhiều trong khi đó PS giảm trong suốt

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phụ nữ mang thai và kèm theo nhiều biến đổi có nhiều thay đổi về nội tiết, sinh lý và sinh hóa để đáp ứng với kích thích sinh lý do thai và phần phụ của thai gây ra Hệ thống tuần hoàn máu nói chung và hệ thống đông cầm máu nói riêng cũng có những thay đổi để đảm bảo điều hòa và phát triển của người mẹ và thai nhi [1]

Bình thường có rất nhiều thay đổi về quá trình đông cầm máu với mục đích là duy trì chức năng của rau thai trong khi mang thai và dự phòng mất máu trong và sau khi sinh Thay đổi của hệ thống đông máu dẫn tới xu hướng làm tăng đông trong suốt quá trình mang thai Tăng đông bằng cơ chế tăng hầu hết các yếu tố đông máu và/hoặc thay đổi một số chất chống đông sinh lý như giảm AT III, PC thường không có thay đổi nhiều trong khi đó PS giảm trong suốt thai kỳ so với phụ nữ không mang thai [2], [5]

Các tai biến sản khoa ngoài xuất huyết đe dọa tính mạng của người mẹ thì còn có các biến chứng từ huyết khối trong khi mang thai hoặc sau khi sinh Mặc dù các biến chứng này thường là ít hơn so với các biến chứng xuất huyết song nó là nguyên nhân gây tử vong mẹ hàng đầu ở nước Anh Các biến chứng thường gặp như Nhồi máu phổi, huyết khối tĩnh mạch sâu thường gây biến chứng vô cùng nặng nề Nguyên nhân gây huyết khối thường liên quan đến thiếu hụt chất chống đông sinh lý nhưng một số nghiên cứu chỉ ra rằng có khoảng 28% phụ nữ mang thai có biểu hiện huyết khối mà không có thiếu hụt các yếu tố nguy cơ gây huyết khối

Huyết khối cũng đóng vai trò gây sảy thai trong 3 tháng đầu và huyết khối

có thể liên quan tới chất kháng đông sinh lý Tuy nhiên, hiện nay chưa có các chỉ

số về một số yếu tố kháng đông sinh lý ở phụ nữ mang thai 3 tháng đầu

Vì vậy để góp phần tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ gây huyết khối khi

mang thai, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu thay đổi nồng

độ chất chống đông sinh lý ở phụ nữ mang thai giai đoạn 3 tháng đầu” với

mục tiêu sau: xác định đặc điểm và một số thay đổi nồng độ chất chống đông sinh lý ở phụ nữ có thai 3 tháng đầu tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sinh lý đông cầm máu

Đông cầm máu là quá trình sinh lý rất phức tạp, là sự đan xen và tiếp nối của hàng loạt các phản ứng sinh hóa và vật lý Cầm máu và đông máu liên quan chặt chẽ với nhau, theo quan niệm hiện nay, hai hiện tượng này cùng nằm trong một quá trình và mục đích cuối cùng là tạo ra cục máu đông bịt kín chỗ mạch tổn thương để làm ngừng chảy máu

Quá trình đó bao gồm [3], [6]:

- Giai đoạn cầm máu ban đầu

- Giai đoạn đông máu huyết tương

- Giai đoạn tiêu sợi huyết

1.2 Các chất ức chế sinh lý

Sự tương tác của tiểu cầu và các yếu tố đông máu nhằm mục đích cầm máu ở những vết thương thành mạch nhưng có thể gây ra tắc mạch Sự đông máu không cần thiết trong tuần hoàn được ngăn ngừa bằng một hệ thống tự vệ: một mặt nếu các yếu tố đông máu được hoạt hóa tại chỗ sẽ bị pha loãng và

bị gan đào thải, mặt khác có những chất ức chế huyết tương sẽ cản trở đông máu bằng cách bất hoạt các yếu tố đã được hoạt hóa hoặc làm thoái hóa các đồng yếu tố của phản ứng enzym Vai trò của gan trong việc chống tắc mạch chưa được rõ ràng nhưng tầm quan trọng của một số chất ức chế sinh lý trong vấn đề này không thể phủ nhận Nếu thiếu hụt một trong những chất đó có thể gây ra tắc mạch

Có 2 nhóm các chất ức chế đông máu:

- Nhóm thứ nhất: gồm các chất ức chế serin protease, những chất này tạo thành phức hợp với các enzym đông máu Nhóm này gồm anti- thrombin III (AT III), đồng yếu tố II của heparin, α - macroglobulin, α1- antitrypsin

- Nhóm thứ hai bao gồm 2 protein huyết tương (Protein C và Protein S)

và một protein màng là thrombomodulin Protein S là đồng yếu tố của Protein

C, khi có mặt của Protein S sẽ làm tăng tác dụng của Protein C lên 2-3 lần Hệ thống protein này can thiệp bằng cách làm bất hoạt hai đồng yếu tố Va, VIIIa Điều hoà Protein C hoạt hoá qua vai trò của chất PCI và 1- antitrypsin

1.3 Đông cầm máu ở phụ nữ có thai.

Khi có thai, cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi lớn về giải phẫu, sinh

lý và sinh hóa

Khối lượng máu tăng cao nhất vào tháng thứ 7 thai nghén, sau đó khối lượng máu hằng định trong những tuần lễ cuối của thai nghén Sau đẻ, khối lượng máu giảm nhanh và dần dần trở lại bình thường Do khối lượng huyết tương tăng nhiều hơn huyết cầu nên số lượng hồng cầu trong máu hơi giảm

Tỷ lệ huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm Độ nhớt của máu cũng giảm, máu

có xu hướng loãng làm cho máu thiếu máu nhược sắc và giảm áp lực thẩm thấu Các mạch máu mềm, dài và to ra, dễ giãn, do đó huyết áp động mạch không tăng Thông thường huyết áp hơi giảm trong 3 tháng giữa và giai đoạn đàu của 3 tháng cuối sau đó tăng lên [8] Ngược lại, huyết áp tĩnh mạch ở nửa dưới của cơ thể tăng lên do tĩnh mạch chủ bụng bị tử cung chèn ép

Phụ nữ mang thai có sự thay đổi hệ thống đông cầm máu theo hướng

tăng đông để giảm thiểu nguy cơ chảy máu trong thời gian mang thai và đặc

biệt trong lúc chuyển dạ

Các chất kháng đông sinh lý [2], [5]

Nồng độ AT III giảm ít trong quá trình thai nghén, khoảng 10- 20% Hoạt tính Protein C không thay đổi do thai nghén nhưng nồng độ kháng nguyên Protein C có xu hướng tăng ở quý 2 nhưng giảm trở lại vào quý 3 thai

kỳ Protein S toàn phần giảm khoảng 30% và protein S tự do giảm hơn 50% Nguyên nhân giảm Protein S tự do là do tăng Protein gắn C4

Heparin cofactor II, chất ức chế đông máu tự nhiên cũng giảm trong thời

kỳ mang thai

Thrombomodulin, chất chịu trách nhiệm hoạt hoá Protein C bởi Thrombin, và Thrombomodulin hoà tan tăng trong suốt thời kỳ thai nghén Nồng độ TFPI, chất ức chế con đường đông máu ngoại sinh tăng

Chỉ số nhạy cảm của APC giảm Theo nghiên cứu của Benjamin Brenner 45% thai phụ có chỉ số nhạy cảm của APC giảm dưới 95% so với phụ nữ mang thai cùng độ tuổi

Protein Z là một protein huyết tương phụ thuộc vitamin K, ức chế hoạt hoá yếu tố X Nồng độ Protein Z tăng lên theo tuổi thai, giảm về mức bình thường trong vòng 6 đến 12 tuần hậu sản Sự tăng nồng độ Protein Z trong thời kỳ mang thai cân bằng với sự tăng nồng độ các yếu tố đông máu để giảm nguy cơ huyết khối thai phụ

1.4 Các nghiên cứu về rối loạn đông máu ở phụ nữ có thai

1.4.1 Nghiên cứu trên thế giới

Mehmet A Osmanagaoglu (2003) [14] xác định vai trò của các chất ức chế đông máu trong cơ chế sinh bệnh của tiền sản giật thông qua việc nghiên cứu 20 trường hợp nhẹ, 25 trường hợp nặng và 45 phụ nữ mang thai có huyết

áp bình thường Kết quả là Protein S, Protein C và nồng độ Fibrinogen thay đổi không có giá trị nhưng sự giảm AT III và số lượng tiểu cầu dường như có

ý nghĩa trong việc dự đoán tiền sản giật

G M Savelia, V S Efimove và cộng sự năm 1994 nghiên cứu sự biến đổi quá trình đông máu ở phụ nữ có thai có nguy cơ tiền sản giật cho thấy bất thường trong hoạt động của AT III là điểm đánh dấu của sự tăng đông và bắt đầu hơn 2 tuần trước khi bắt đầu các dấu hiệu lâm sàng của tiền sản giật

Một nghiên cứu của Kam PC, Thompson SA cho thấy nguyên nhân gi¶m tiểu cầu do thai là thường gặp nhất, chiếm trên 75% các trường hợp giảm tiểu cầu trong thai kỳ

1.4.2 Nghiên cứu trong nước.

Trần Thị Khảm (2008) đã nghiên cứu một số chỉ số hoá sinh huyết học

ở sản phụ TSG tại Bệnh viện phụ sản trung ương cho thấy SLTC, nồng độ fibrinogen có liên quan chặt chẽ với bệnh lý TSG nhẹ và TSG nặng

Như vậy ở Việt Nam cho tới nay chưa có nghiên cứu nào về tình trạng đông cầm máu ở phụ nữ có thai Vì vậy, việc nghiên cứu vấn đề này là rất cần thiết, giúp cho công tác quản lý thai sản cũng như xử trí các tai biến sản khoa được tốt hơn

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 91 phụ nữ mang thai 3 tháng đầu đủ tiêu chuẩn nghiên cứu (phụ

nữ có thai từ tuần thứ 0 đến tuần thứ 13 đến khám tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ tháng 5 năm 2011 đến tháng 11 năm 2012)

Lựa chọn ngẫu nhiên theo cách sau: khi loại bỏ những mẫu có bất thường một trong những xét nghiệm sàng lọc, mẫu còn lại được xếp theo thứ

tự và lấy mẫu ở vị trí có khoảng cách giữa 2 vị trí là 19 mẫu Đó là ở vị trí 1,

20, 40, 60, 80, 100…

Tiêu chuẩn loại trừ:

Loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu các thai phụ: có các bệnh lý liên quan

đến rối loạn đông cầm máu bẩm sinh, những thai phụ đang điều đang điều trị các thuốc ảnh hưởng đến quá trình đông cầm máu

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang có đối chứng Mỗi thai phụ có một phiếu nghiên cứu theo mẫu thống nhất

2.2.2 Các thông số nghiên cứu:

2.2.2.1 Thông tin chung

- Tuổi mẹ, nơi cư trú, tuổi thai

- Khám nội khoa, sản khoa

- Hỏi tiền sử bệnh tật

- Khám lâm sàng

- Bệnh lý mẹ: đái tháo đường, tăng huyết áp

- Thứ tự lần sinh: lần 1, lần 2, lần 3…

- Các dấu hiệu tiền sản giật: phù, tăng huyết áp, protein niệu

2.2.2.2 Thông số đông cầm máu:

- Thực hiện một số xét nghiệm định lượng AT III, PS, và PC

2.2.3 Phương tiện và vật liệu nghiên cứu

- Khám lâm sàng: thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu

thống nhất (Phụ lục II)

- Lấy mẫu máu xét nghiệm:

Vừa 1,8 ml máu chống đông bằng 0,2 ml chất chống đông natri citrate 3,8%, tiến hành các XN tại khoa HH-TM Bệnh viện BM

- Thực hiện phân tích xét nghiệm:

Định lượng các chất chống đông sinh lý trên máy CA-1500 Sysmex của Nhật Bản

2.2.4 Các kỹ thuật xét nghiệm và tiêu chuẩn đánh giá:

Các kỹ thuật xét nghiệm được thực hiện theo quy trình đang được áp dụng tại Khoa Huyết học-Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai

Định lượng Antithrombin III (AT III) [7]

 Nguyên lý: ATIII có mặt trong huyết tương được heparin biến đổi thành một chất ức chế trực tiếp và bất hoạt thrombin được cho sẵn Lượng thrombin còn lại được xác định bởi làm tăng mật độ quang học ở bước sóng 405 nm theo sơ đồ phản ứng sau:

ATIII + Thrombin Heparin [ATIII-thrombin] + thrombin còn dư

Tos-Gly-Arg-ANBA-IPA thrombin còn dư Tos-Gly-Arg-OH + ANBA-IPA Mật độ quang giảm theo tỉ lệ tuyến tính với hoạt tính AT III huyết tương

 Đánh giá kết quả: hoạt tính AT III được thể hiện bằng tỉ lệ % so với giá trị bình thường

 Bình thường 80-120%, giảm khi <80%, tăng khi >120%

Định lương Protein C (PC) [7]

 Nguyên lý: dựa vào đo thời gian APTT phụ thuộc yếu tố V và VIII, protein C được kích hoạt bởi lọc rắn đặc hiệu (chất kích hoạt protein C) sẽ gây ức chế yếu tố V và VIII Vì vậy khi lấy huyết tương bệnh nhân được pha loãng trước (tỉ lệ 1:1) trộn với huyết tương cung cấp đủ các yếu tố đông máu cần thiết trừ protein C thì thời gian đông huyết tương phụ thuộc vào hoạt tính của protein C bệnh nhân Do đó APTT kéo dài sẽ phụ thuộc vào hoạt tính của protein C

 Đánh giá kết quả: hoạt tính của protein C được thể hiện bằng tỉ lệ % so với bình thường

 Bình thường 70 -140%, giảm khi < 70%, tăng khi >140%

Định lương Protein S (PS) [7]

 Nguyên lý: đo thời gian đông huyết tương sau khi trộn huyết tương bệnh nhân đã được pha loãng trước với huyết tương có đủ các yếu tố đông máu cần thiết và protein C trừ protein S được kích hoạt bởi nọc rắn Russell (venom of Russell’s viper) Như vậy, thời gian đông huyết tương phụ thuộc vào hoạt tính của protein S

 Đánh giá kết quả: hoạt tính của protein S được thể hiện bằng tỉ lệ % so với bình thường

 Bình thường 70 - 140%, giảm khi <70%, tăng khi >140%

2.3 Xử lý số liệu

* Các số liệu trên được xử lý theo phương pháp thống kê y học trên chương trình SPSS 16.0

* Mô tả kết quả:

- Các biến số định lượng được trình bày theo giá trị trung bình và độ lệch chuẩn (X ±SD).SD)

- Các biến số được trình bày theo tỷ lệ %

* Đánh giá sự khác biệt: So sánh giá trị trung bình của hai nhóm độc lập: t-test

2.4 Đạo đức nghiên cứu.

- Mọi thông tin thu thập được đảm bảo bí mật cho bệnh nhân, chỉ phục

vụ mục đích nghiên cứu

- Nghiên cứu đuợc sự đồng ý và phê duyệt của lãnh đạo Khoa HH-TM

và Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

- Từ kết quả nghiên cứu, lựa chọn thông tin có ích cho việc điều trị và tư vấn cho bệnh nhân

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ

3.1 Đặc điểm hoạt tính kháng đông sinh lý của thai phụ 3 tháng đầu

1 Bảng 3.1 Hoạt tính KĐSL ở phụ nữ mang thai ba tháng đầu Nhóm NC

Xét nghiệm

p

AT III (%) 91 91,09  11,49 45 111,7 18,1 < 0,01 Protein S (%) 91 43,07  22,42 45 89,3 33,4 < 0,01 Protein C (%) 91 84,52  22,90 45 131,1 29,4 < 0,01

Nhận xét: Hoạt tính một số chất chống đông sinh lý như ATIII, PS, PC

đều thấp hơn rõ rệt so với nhóm chứng với p< 0,01

2 Bảng 3.2 Tỷ lệ bất thường hoạt tính KĐSL ở thai phụ ba tháng đầu Bất thường

KĐSL

Nhận xét: Hoạt tính protein S giảm nhiều nhất chiếm 87,91% và không

gặp trường hợp nào tăng ATIII, PS, PC trong nhóm thai phụ 3 tháng đầu

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

4.1 Bàn luận về chất chống đông sinh lý

Kết quả ở bảng 3.1 và 3.2 cho thấy nồng độ hoạt tính các chất chống đông sinh lý ở nhóm thai phụ 3 tháng đầu đều giảm so với nhóm chứng sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01

Trong đó, tỷ lệ hoạt tính của protein C giảm nhiều nhất chiếm 24,4% tiếp đến là AT III và PS giảm lần lượt là 7,31% và 2,44%

KẾT LUẬN

Qua kết quả phân tích xét nghiệm trên 91 phụ nữ mang thai thuộc quí 1 của thai kỳ đến khám tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội Chúng tôi thu được kết quả nồng độ một số chất chống đông sinh lý như sau:

1 Nồng độ AT III, protein S và protein C ở thai phụ ba tháng đầu đều

giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng

2 Giá trị trung bình của chất kháng đông sinh lý cụ thể là:

AT III: 93,3  10,85%

Protein S : 57,4  22,47%

Protein C : 75,1  22,84%

1 Phan Trường Duyệt, Đinh Thế Mỹ (2000), Lâm sàng sản phụ khoa,

Nhà xuất bản y học, tr 161-259

2 Nguyễn Công Khanh (2004), "Chứng huyết khối", Huyết học lâm

sàng Nhi khoa, Nhà xuất bản y học Hà nội, tr 337- 354

3 Nguyễn Ngọc Minh (1987), "Góp phần nghiên cứu phân loại các rối

loạn cầm máu đông máu trong thực tế lâm sàng", Luận án phó tiến sĩ Y học, Trường đại học Y Hà nội.

4 Nguyễn Ngọc Minh (2007), “ Thay đổi sinh lý về các chỉ số cầm

máu-đông máu”, Bài giảng huyết học- truyền máu sau đại học, Nhà xuất bản

y học Hà nội

5 Nguyễn Thị Nữ ( 2006), "Tăng đông và huyết khối", Bài giảng huyết

học- truyền máu sau đại học, Nhà xuất bản y học Hà nội tr 262- 269.

6 Cung Thị Tý (2004), "Cơ chế đông- cầm máu vá các xét nghiệm", Bài

giảng huyết học- truyền máu, Tập I, tr 228-236.

7 Cung Thị Tý, Nguyễn Thị Nữ (2005), "Đông máu- cầm máu", Kỹ

thuật xét nghiệm huyết học-truyền máu ứng dụng trong lâm sàng, tr

69-89

TIẾNG ANH

8 Benjamin Brenner (2004), "Haemostatic changes in pregnancy",

Thrombosis Research 2004, pp 409- 414.

9 Domenico Prisco, Gabriele Ciuti, Michela Falciani (2005),

"Haemostatic changes in normal pregnancy", Haematologyca reports 2005; 1 (issue 10), pp 1- 5.

10 Heilmann L, Rath W, Pollow K (2007), "Hemostatic abnormalities in

patients with severe preeclampsia", Clin Appl Thromb Hemost Jul;

pregnancy: a balancing act ", Biochemical Society Transactions volum

33, part 2

12 Liu XH, Jiang YM, Shi H, Yue XA (2009), "Prospective, sequential,

longitudinal study of coagulation changes during pregnancy in Chinese

women", Gynaecol Obstet, 2009 Jun; 105(3): 240-3.

13 Munker R Hille (1998), Antithrombin, PS, PC, Thrombomodulin in

modern Hematology sumanaprest, pp 147-157

14 Osmanagoaglu MA, Ozeren M, Bozkaya (2005), "Coagulation

inhibitor in preeclamptic pregnant women", Archives of gynecology and obstetrics, volum 271, number 3, pp 227- 230

15 Patrick Thornton, Joane Douglas (2009), "Coagulation in pregnancy",

Best Practice, Research Clinical Obstetrics and Gynaecology, pp 339- 352.