đánh giá kết quả điều trị viêm kết giác mạc mùa xuân hình thái sụn mi nặng bằng tiêm triamcinolon dưới kết mạc sụn mi

Viêm mùa xuân hỡnh thỏi sụn mi đặc biệt thể nặng là một trong ba hìnhthái của VMX, bệnh thường kộo dài với cỏc tổn thương nhỳ gai lỳc đầu nhỏsau đú sẽ phỡ đại, tăng sinh thành nhỳ gai kh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS HOÀNG THỊ MINH CHÂU

HÀ NỘI – 2013

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này tôi luôn nhận được sự giúp đỡ tận tình củanhà trường, bệnh viện, thầy cô, gia đình và bạn bè

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

Ban Giám hiệu, Bộ môn Mắt, Khoa Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội.Ban Giám đốc, các Khoa, Phòng của Bệnh viện Mắt Trung ương

Khoa Mắt, ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang đã tạo mọiđiều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Với tất cả tấm lòng yêu mến và sự biết ơn chân thành, sâu sắc, tôi xin gửilời cảm ơn tới: PGS.TS Hoàng Thị Minh Châu, người thầy đã hướng dẫn tôi tậntình, chu đáo Cô là tấm gương sáng về tinh thần học tập, làm việc

Tôi xin chân thành cảm ơn Th.s Trần Khánh Sâm người thầy, người anhluôn tận tình, chu đáo và dậy dỗ tôi trong suốt quá trình học tập, dìu dắt tôi bướcvào con đường nghiên cứu khoa học cũng như giúp tôi trưởng thành hơn trongcuộc sống

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong hội đồng đã cho tôi những ýkiến quý báu, giúp tôi hoàn thiện luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn các bác sĩ, y tá, nhân viên Khoa Kết Giácmạc Bệnh viện Mắt Trung ương đã giúp tôi rất nhiều trong quá trình học tập

và thực hiện đề tài

Tôi xin ghi nhận tấm lòng và chia sẻ niềm vui này tới các anh chị, bạn

bè, các đồng nghiệp, những người đã luôn động viên, khích lệ và sát cánh bêntôi trong quá trình học tập

Để có được như ngày hôm nay, tôi xin ghi nhớ công ơn của cha mẹ đãsinh ra và nuôi dưỡng tôi nên người

Cuối cùng tôi xin tỏ lòng biết ơn và gửi tình cảm thân thương nhất tới vợ

và các con của tôi, những người luôn bên tôi, động viên, giúp đỡ tôi về vậtchất và tinh thần trong những ngày tháng qua

Xin chân thành cảm ơn!

Hà nội,ngày10 tháng 10 năm 2013

Đặng Văn Hoà

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của tôi Các số liệu trong luận văn

là có thật, do tôi thu thập và thực hiện tại Khoa Kết Giác Mạc – BV Mắt TWmột cách khoa học và chính xác

Kết quả nghiên cứu của luận văn này chưa được đăng tải trên bất kỳmột tạp chí hay một công trình khoa học nào

Tác giả

Đặng Văn Hòa

Viờm kết – giỏc mạc mựa xuõn (VMX) là một bệnh mắt dị ứng mạntớnh Cỏc triệu chứng điển hỡnh là ngứa, chảy nước mắt, tăng sản nhỳ hỡnh đagiỏc trờn kết mạc mi và tăng sản gelatin vựng rỡa giỏc mạc [1] Bệnh gặp chủyếu ở trẻ em từ 5 đến 20 tuổi, trẻ nam gặp nhiều hơn nữ với tỷ lệ nam/nữ là4/1 Bệnh kộo dài quanh năm nhưng thường nặng lờn vào mựa xuõn hố, đặcbiệt khi cú nhiều ỏnh nắng mặt trời Mặc dự bệnh thường kộo dài nhiều năm

và thuyờn giảm sau tuổi dậy thỡ nhưng bệnh cũng cú thể tồn tại ở một sốngười trưởng thành với triệu chứng nặng và tiến triển xấu [2]

Viêm mùa xuân hỡnh thỏi sụn mi (đặc biệt thể nặng) là một trong ba hìnhthái của VMX, bệnh thường kộo dài với cỏc tổn thương nhỳ gai lỳc đầu nhỏsau đú sẽ phỡ đại, tăng sinh thành nhỳ gai khổng lồ trờn kết mạc sụn mi vớitiết tố lấp đầy cỏc khe giữa nhỳ Khi cú tổn thương nhỳ gai khổng lồ chứng tỏbệnh ở giai đoạn nặng và đe dọa gõy ra cỏc biến chứng trờn giỏc mạc và đặt ranhiều thỏch thức trong điều trị Điều trị VMX hỡnh thỏi sụn mi nặng là mộtquỏ trỡnh lõu dài, đũi hỏi sự phối hợp của người bệnh cũng như việc theo dừichặt chẽ của thầy thuốc Cú nhiều phương phỏp điều trị và thờng phải phốihợp cỏc phương phỏp để đạt được kết quả mong muốn Phương phỏp điều trịnội khoa bao gồm sử dụng cỏc thuốc chống dị ứng, corticoid, giải mẫn cảm,liệu phỏp ỏp tia bờ - ta, ỏp mitomycin – C, ỏp lạnh đụng lờn kết mạc, thuốc ứcchế miễn dịch [3], [4], [5] Các phương phỏp phẫu thuật đó được sử dụng như:cắt bỏ nhỳ bằng laser, phẫu thuật, cắt bỏ toàn bộ kết mạc sụn mi trờn sau đú

vỏ trượt kết mạc cựng đồ hoặc ghộp niờm mạc mụi thay thế kết mạc sụn, ỏplạnh đụng lờn kết mạc [6], [7]

Liệu phỏp corticoid trước đõy vẫn được coi là hiệu quả nhất trong điềutrị VMX hỡnh thỏi nặng, nhất là khi bệnh khụng đỏp ứng với cỏc thuốc khỏc

Với những trường hợp VMX hỡnh thỏi sụn mi nặng thường đỏp ứng kộm vớicỏc phương phỏp điều trị trờn, một số tỏc giả trờn thế giới như: Saini JS vàcộng sự, Muhammad R.Q và cộng sự, Sing S và cộng sự, đó tiờmcorticoid (Triamcinolon, dexamethason, hydrocortison) dưới kết mạc sụn mi.Các tác giả nhận thấy có sự khác biệt về hiệu quả khi tiêm corticoid dới kếtmạc sụn mi so với khi dùng đờng nhỏ tại mắt là: giảm nhanh cỏc triệu chứngngứa, tiết tố, đỏ mắt, cộm vướng, đặc biệt làm nhỳ khổng lồ sụn mi trờn nhỏdần và cú thể teo đi Trong 3 loại thuốc trờn khi điều trị VMX hỡnh thỏi nặngkết quả cho thấy tiêm triamcinolon cú thời gian tác dụng dài nhất nên duy trìhiệu quả lâu nhất, tỷ lệ tái phát thấp nhất, giúp giảm số lần tiêm (nếu phảitiêm nhắc lại) [4], [8], [9], [10].

Hiện nay tại Việt Nam chưa cú nghiờn cứu nào đỏnh giỏ tỏc dụng tiờmtriamcinolon dưới kết mạc sụn mi trong điều trị VMX hỡnh thỏi sụn mi nặng Với những ưu điểm và hiệu quả của triamcinolon trong điều trị VMX, chỳng

tụi tiến hành nghiờn cứu đề tài “Đỏnh giỏ kết quả điều trị viờm kết giỏc mạc mựa xuõn hỡnh thỏi sụn mi nặng bằng tiờm triamcinolon dưới kết mạc sụn mi” với 2 mục tiờu:

1 Nhận xột đặc điểm lõm sàng của VMX hỡnh thỏi sụn mi nặng.

2 Đỏnh giỏ hiệu quả của tiờm triamcinolon dưới kết mạc sụn mi trong điều trị bệnh VMX hỡnh thỏi sụn mi nặng

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU, Mễ HỌC CỦA KẾT MẠC

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu của kết mạc

Kết mạc là một màng mỏng, trong, búng che phủ một phần bề mặt nhóncầu và toàn bộ mặt trong mi mắt, đảm bảo cho mi mắt khụng dớnh mà cú thểtrượt dễ dàng trờn bề mặt nhón cầu và khụng gõy tổn thương cho giỏc mạc [11]

Về đại thể, kết mạc đợc chia làm 3 phần:

- Kết mạc mi: bắt đầu từ bờ tự do của mi, phớa sau hàng lỗ tuyếnMeibomius Kết mạc mi có cấu trúc là biểu mô lát tầng khụng sừng húa Kếtmạc sụn mi chớnh danh thỡ dớnh chặt vào sụn mi Phần còn lại của kết mạc sụn

mi bao gồm kết mạc xung quanh bờ trên sụn và hai đầu của sụn mi, tại các vịtrí này kết mạc bám tơng đối lỏng lẻo, dễ búc tỏch, và đây là nơi có thể tiêmthuốc vào dới kết mạc sụn [4], [8], [9], [10] Cỏc động mạch ở kết mạc cú cỏcnhỏnh của hai nhúm động mạch: động mạch mi và động mạch mi trước Cỏcđộng mạch mi rải ra ở mặt trước của sụn mi, tạo thành một cung động mạchngoài ngoại vi lượn theo bờ trờn sụn, rồi xuống mặt sau của sụn Khi tiêmthuốc cần chú ý tránh các mạch máu

- Kết mạc tỳi cựng: kết mạc quặt ra trước tạo tỳi cựng trờn, cỏch rỡa củnggiỏc mạc 8 – 10 mm Tỳi cựng dưới cỏch rỡa 8mm cú một chẽ cõn của dõychằng Lockwood dớnh vào đõy Tỳi cựng ngoài cỏch rỡa củng giỏc mạc 14 mm

và dớnh vào thành ngoài hốc mắt Tỳi cựng trong cỏch rỡa 7 mm cú cục lệ vànếp bỏn nguyệt

- Kết mạc nhón cầu: kết mạc nhón cầu rất mỏng và trong suốt Phần kếtmạc này chia làm hai:

+ Đoạn trước ở quanh rìa giác mạc (gäi lµ kÕt m¹c r×a): hình thành mộtvòng rộng 3mm, ôm quanh giác mạc Ở vùng này kết mạc dính chặt với baoTenon ở dưới.

+ Đoạn sau: bắt đầu từ chỗ cách rìa giác mạc 3mm cho tới túi cùng Ởvùng này, giữa kết mạc và bao Tenon có một lớp tổ chức dưới kết mạc mỏng.Trong lớp này có các động mạch và tĩnh mạch kết mạc sâu Lớp tổ chức dưới kếtmạc này lỏng lẻo, cho nên kết mạc ở đây có thể di động trên các bình diện sâu vàcũng vì vậy giữa bao Tenon và kết mạc có một bình diện dễ bóc tách [11]

1.1.2 Đặc điểm mô học của kết mạc

- Biểu mô kết mạc gồm 3 – 6 hàng tế bào Lớp đáy là những tế bào hìnhtrụ và mỏng dần khi lên phía bề mặt Trong trường hợp tổn thương của mihoặc khô mắt làm cho kết mạc bị bộc lộ kéo dài, lớp biểu mô sẽ bị sừng hoá

- Nhu mô kết mạc là một tổ chức đệm chứa nhiều mạch máu cách biệtvới biểu mô kết mạc bằng một lớp màng cơ bản Trong lớp nhu mô chứa tổchức bạch huyết nhưng chỉ phát triển sau khi sinh 3 tháng Nằm sâu nhất làlớp tổ chức xơ cùng bình diện với bề mặt sụn mi, vì vậy kết mạc sụn mikhông có tổ chức xơ này Đặc biệt trong nhu mô kết mạc có chứa nhiều tuyến

lệ phụ như tuyến Krause ở túi cùng kết mạc, tuyến Wolfring ở rìa sụn mi trên(thuộc loại tuyến nang có ống) các tuyến chế nhày (gồm các tế bào chếnhầy, tuyến Henle và tuyến Manz) Nước mắt được chế tiết từ các tuyến này

có vai trò quan trọng trong việc tạo thành lớp phim nước mắt bảo vệ bề mặtnhãn cầu [2]

- Trong tổ chức kết mạc có nhiều tế bào viêm như bạch cầu đa nhântrung tính, lympho bào, tương bào (plasmocyte) và dưỡng bào (mastocyte).Tuy vậy, tại các vị trí của kết mạc bình thường không phải luôn có mặt của tất

cả các loại tế bào trên mà chúng được phân biệt thành nhóm theo vị trí xuấthiện: nhóm các tế bào có thể tìm thấy ở cả lớp biểu mô và lớp đệm kết mạc

(bạch cầu đa nhân trung tính, lympho bào), nhóm các tế bào thường chỉ thấy

ở lớp đệm kết mạc (tương bào và dưỡng bào), và nhóm tế bào vốn không cótrong kết mạc bình thường (bạch cầu ưa a-xít và bạch cầu ưa ba-zơ) Sự xuấthiện dù chỉ một tế bào thuộc nhóm sau cũng đều là bất bình thường [12]

1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ MÔ BỆNH HỌC TRONG VMX HÌNH THÁI SỤN MI NẶNG

1.2.1 Cơ chế bệnh sinh

VMX hình thái sụn mi nặng có cơ chế bệnh sinh là phản ứng quá mẫntyp 4 Đây là loại phản ứng quá mẫn muộn hay còn gọi là miễn dịch qua trunggian tế bào Các phản ứng quá mẫn xảy ra qua trung gian các lympho bào Tmẫn cảm, phản ứng tiến triển chậm, đạt cường độ tối đa sau 24 - 72 giờ Cáclymphokin, đặc biệt là yếu tố ức chế di tản (MIF) có một vai trò trong các phảnứng quá mẫn muộn [13]

Dựa vào các xét nghiệm hóa mô miễn dịch và hóa chất trung gian, hiệnngười ta cho rằng bệnh sinh của VMX chủ yếu thông qua tế bào lympho Th2.Khi tế bào Th2 tiếp xúc với các kháng nguyên, các tế bào Th2 sẽ được hoạthóa tiết ra các cytokine có tác dụng gây ra một phản ứng viêm tại chỗ Các tếbào Th2 làm tăng sản xuất IgE tại chỗ (thông qua các cytokine IL4, IL9 vàIL13), kêu gọi và hoạt hóa tế bào mastocyte (thông qua IL3), bạch cầu ái toan(thông qua IL5) Trong nước mắt cũng thấy sự xuất hiện các sản phẩm của tếbào Th2 như: IL4, IL5, IL13 Corticoid ức chế sự bộc lộ các cytokin nên giảmviêm trong quá trình dị ứng thông qua hai cơ chế tương tác nhau mà cả haiđều ngăn chặn sự chuyển vị nhân của GATA-3 (một chất điều biến chủ yếucủa cytokine) Thứ nhất các corticoid cạnh tranh với GATA-3 để gắn vớiprotein trong nhân là importin alpha Thứ hai các corticoid ngăn chặnphosphoryl hóa của GATA-3 và ngăn chặn GATA-3 gắn với importin alpha

Các tế bào mastocyte và bạch cầu ái toan gây ra các phản ứng tức thì(thông qua sự phóng thích histamine) và thu hút các tế bào viêm (tế bàolympho và bạch cầu ái toan) Sự thâm nhiễm kết mạc của các tế bào viêmđược hoạt hóa dẫn đến phóng thích nhiều hóa chất trung gian gây độc tế bào(như EMBP, ECP, MMP – matrix metalloprotease…) gây tổn thương biểu môgiác mạc Các hóa chất trung gian đặc hiệu cho phản ứng kết mạc trong VMXnhư histamin, prostaglandin, leucotriene và các cytokine thuộc nhóm Th2kích thích sự tăng sản xuất chất nhầy, tạo nên các sợi nhầy dai nằm giữa cácnhú gai, có lẽ do tăng số lượng và chức năng của tế bào đài kết mạc và các tếbào biểu mô kết mạc tiết chất nhầy.

Sơ đồ 1.1: Cơ chế bệnh sinh VMX [14]

ECP, EMBP EEEEEEEM BP

IL5

Histamine, PGs, LTs,

Ngứa Phù kết mạc Cương tụ KM Tăng xuất tiết

Thu hút

tế bào viêm

IL4 IL4, IL5, IL13

Tryptase, bFGF

BC ái kiềm

Dị Nguyên

Thuốc khỏng histamin tỏc động lờn thụ thể H1 ức chế cú cạnh tranh vớihistamin tại receptor H1 làm mất tỏc dụng của histamin trờn receptor Khi dưthừa histamin, cỏc histamin đẩy chất đối khỏng ra khỏi receptor, từ đú thuốckhỏng histamin sẽ giảm hoặc mất tỏc dụng Thuốc ổn định dưỡng bào cú tỏcdụng ức chế quỏ trỡnh mất hạt của bạch cầu, ngăn chặn sự phúng thớchhistamin của tế bào mastocyte bằng cỏch ức chế canxi trờn màng tế bàomastocyte, ức chế cỏc tiền chất của cỏc hoỏ chất trung gian cũng như acidarachidonic để tổng hợp nờn cỏc hoỏ chất trung gian của đỏp ứng dị ứng [13]

Về cơ chế hỡnh thành nhỳ gai, người ta nhận thấy rằng cỏc cytokine IL4

và IL13 thuộc loại Th2 cú vai trũ quan trọng khỏc trong cơ chế bệnh sinh củabệnh, vỡ chỳng kớch thớch sự xõm nhập, tăng sinh và sản xuất collagen của cỏcnguyờn bào sợi kết mạc Sự cõn bằng giữa biểu hiện của men MMP (matrixmetalloproteinase) và chất ức chế MMP của mụ bị thay đổi làm lắng đọng quỏnhiều cỏc chất ngoại bào và tạo thành cỏc nhỳ gai khổng lồ [14]

1.2.2 Mụ bệnh học [15]

- Đại thể: Tuỳ từng giai đoạn của bệnh mà nhú có thể có hình dạng vàkích thớc khác nhau: nhú hình nụ, hình nấm, hình hình trụ hay hình lá Những nhú này có thể có mật độ dầy chiếm cả diện kết mạc sụn hoặc tha rảirác Giữa cỏc nhỳ cú những khe sõu và đây là nơi có tiết tố vàng nhạt làm choranh giới giữa các nhú càng rõ ràng

- Vi thể: Biểu mụ kết mạc trong VMX bị biến đổi nhiều Trờn hầu hếtcỏc tiờu bản, biểu mụ phủ trờn mặt nhỳ teo mỏng và khụng đều, nhiều chỗ mấthoàn toàn biểu mụ, tạo hỡnh ảnh nhỳ ‘‘trần’’ Biểu mụ giữa cỏc nhỳ dầy gấpbội, đụi khi nối liền ở đỉnh nhỳ, đúng kớn khe và tạo thành nang rỗng Trongnhỳ cú nhiều mạch mỏu xuất phỏt từ lớp đệm, đi dọc lờn đỉnh nhỳ và toả ranhững nhỏnh tận cựng, tạo nờn một vành hồng đồng tõm, cuối cựng cho

những nhỏnh hướng tõm, nối với nhau ở giữa nhỳ, dần tạo thành mạng lướirất mỏng Thõn nhỳ được cấu tạo chủ yếu bởi lớp đệm tăng sản của kết mạc, ở

đó có thể thấy những tổn thơng đặc trng của bệnh Trong lớp đệm, ban đầuthẩm lậu dầy gồm tế bào viờm dạng đơn nhõn như lympho và plasmo bào vàđặc biệt là bạch cầu ưa eosin Cỏc tế bào này di chuyển dần về phớa biểu mụ

và xuất hiện trong tiết tố Tiến triển cuối cựng là hiện tượng thoỏi húa kớnh,cũn gọi là hyalin húa của lớp đệm, nhất là lớp sỏt dưới biểu mụ Cỏc tuyếnsụn mi đa số cú tổn thương, cú khi phỡnh dón, cú khi teo đét

1.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG VMX HèNH THÁI SỤN MI NẶNG

VMX là bệnh mắt dị ứng mạn tính Các triệu chứng điển hình là ngứa,chảy nớc mắt, tăng sản nhú hình đa giác trên kết mạc mi và tăng sản gelatinvùng rìa giác mạc VMX hình thái sụn mi (đặc biệt là thể nặng) là một trong

ba hình thái của VMX nói chung (hình thái sụn mi, hình thái nhãn cầu, hìnhthái hỗn hợp) với các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng đặc trng:

1.3.1 Triệu chứng lõm sàng

1.3.1.1 Triệu chứng cơ năng

- Ngứa mắt là triệu chứng điển hỡnh nhất của VMX, gặp ở tất cả cỏcbệnh nhõn nhưng cú thể ở cỏc mức độ cú khỏc nhau Triệu chứng ngứa càngnặng nề nếu bệnh nhõn phải tiếp xỳc với giú, bụi, ỏnh sỏng mạnh và khớ hậunúng hay ngồi gần hơi núng (bếp lửa) Bệnh nhõn thường cú những cơn ngứa

dữ dội, ngứa cú thể liờn quan đến thời gian trong ngày, thường tăng lờn vàobuổi chiều tối, sau một ngày tiếp xỳc với giú bụi, cú người phải tự lật milờn để gói hay day dụi cho đến khi mắt đỏ ngầu [15], [16] Cơn ngứa vàtớnh chất của tiết tố là những đặc trưng của bệnh VMX, cú thể giỳp nhiềucho chẩn đoỏn phõn biệt

- Sợ ỏnh sỏng, biểu hiện tổn thương biểu mụ giỏc mạc, thường thấy ớtnhiều trong hỡnh thỏi nhón cầu, làm cho mắt bệnh nhõn luụn hấp hỏy, khú mở

rộng khe mi, làm trẻ thớch ở chỗ tối [12] Khi nhỳ trờn kết mạc sụn to cọ xỏtlờn giỏc mạc gõy cảm giỏc dị vật do tổn thương chấm nụng giỏc mạc và cũn

do tăng tiết nhày [13], [16]

- Cộm vướng, cảm giỏc dị vật là triệu chứng thường gặp khi xuất hiệnnhỳ gai và viờm giỏc mạc chấm nụng Nhỳ gai nhỏ bệnh nhõn cảm thấy thỉnhthoảng cộm vướng, khi nhỳ trở thành khổng lồ thỡ cảm giỏc dị vật sẽ thườngxuyờn và liờn tục, gõy khú chịu cho bệnh nhõn [16]

- Giảm thị lực xuất hiện khi cú tổn thương trờn giỏc mạc, mức độgiảm thị lực phụ thuộc vào tổn thương trờn giỏc mạc Thị lực giảm ớt nếugiỏc mạc bị viờm chấm nhẹ và giảm nhiều nếu giỏc mạc bị viờm chấmtoàn bộ kốm theo cú trợt loột giỏc mạc Ngoài ra khi nhỳ ở sụn mi trờn trởthành nhỳ khổng lồ gõy sụp mi và đố ộp vào giỏc mạc gõy loạn thị cũngảnh hưởng tới thị lực [16]

1.3.1.2 Tổn thương thực thể

* Sụp mi giả: giống như trong bệnh mắt hột nặng, sụp mi giả là một triệuchứng thường gặp trong hỡnh thỏi sụn mi nặng, đôi khi sụp mi giả khụng đềugiữa hai mắt nên dễ phát hiện hơn (ở mắt cú tổn thương VMX nặng hơn thỡsụp mi nặng hơn) Nguyên nhân gây giả sụp mi trong VMX do : nhú sụn midầy lên, kết mạc cơng tụ phù nề, các tổn thơng này làm mi trên sng nề Hơnnữa tổn thơng trên giác mạc gây chói làm cho bệnh nhân luôn muốn nhắmmắt [15]

* Lụng mi rất dài, tạo cho con mắt bị VMX một vẻ khỏ đặc biệt Triệuchứng này phổ biến và càng nổi bật ở trẻ nhỏ [15]

* Tiết tố trong viờm mựa xuõn cú dạng dõy dai, trong và dớnh, đụi khi cúthể kộo dài nhiều centimet Ở những bệnh nhõn cú hỡnh thỏi sụn mi, tiết tố baogiờ cũng nhiều hơn ở hỡnh thỏi nhón cầu đơn thuần Tiết tố tạo thành một lớpmỏng phủ lờn khắp diện kết mạc sụn mi, cú thể dễ dàng búc đi bằng que bụng

và tạo lại rất nhanh [15] Bệnh nhân ghi nhận các triệu chứng giảm đi khi cácchất tiết dính quánh này được lấy khỏi cùng đồ [9].

* Tổn thương kết mạc

- Tổn thương thực thể điển hình là nhú trên kết mạc sụn Nhú là đặctrưng trong viêm kết mạc mãn tính, đặc biệt trong viêm kết mạc dị ứng nóichung và VMX nói riêng Trong VMX nhú có thể tiến triển theo giai đoạn,thời gian từ nhỏ tới to, từ hình dạng không điển hình tới điển hình [6] Khi ®iÓnh×nh trên mặt kết mạc sụn, nhú có hình dạng như những viên đá lát đường xếpcạnh nhau tạo những khe sâu có chứa đầy tiết tố Nhú trong VMX h×nh th¸i nÆngthường có kích thước lớn hơn 1mm và chỉ có ở kết mạc sụn mi, không bao giờxuất hiện ở kết mạc cùng đồ Hiện tượng sừng hoá kết mạc thường liên quan vớicác nhú viêm này [13] Nhú có thể tiến triển qua 3 giai đoạn:

+ Giai đoạn khởi phát:

Trong giai đoạn này, kết mạc sụn mi không có thẩm lậu tỏa lan, cònmỏng và trong, cho thấy rõ một hệ thống mạch máu bình thường, hầu nhưkhông có tân mạch hướng vuông góc với bề mặt Nhưng trên diện kết mạcsụn đã xuất hiện một số vết trắng, nhỏ và tròn, giống hệt các hột non của bệnhmắt hột Những mầm nhú ấy có thể được gọi là “nụ” vì qua sinh hiển vi thấyhơi phồng lên, mật độ đặc dần, bên trong chưa có mạch máu [15]

Các nụ mùa xuân bắt đầu có cấu trúc nhú khi thấy xuất hiện ở bên trongmột số mạch rất nhỏ, xếp dần thành một vành ở ngoại vi của nụ, trong khi vùnggiữa đục và trắng thêm (nhú viêm thông thường chỉ có một trục mạch máu ởtrung tâm) Những mạch này ngày càng phát triển, tỏa thành bó tận cùng, tạo nênmột vành hồng đồng tâm nằm bên trong bờ nụ, điển hình và cuối cùng chonhững nhánh hướng tâm, nối nhau ở vùng giữa nụ, dần tạo thành một mạng lưới

rất mảnh Giữa nụ bắt đầu cú màu hồng nhạt, bờ nụ nhụ lờn rừ nột hơn, nhỳ mựaxuõn đó hỡnh thành và kết thỳc giai đoạn khởi phỏt của bệnh.

Ở cuối giai đoạn này, KM đó dày lờn nhiều do thẩm lậu toả lan, trờnmặt được phủ lờn một lớp tiết tố mỏng và trong như thạch làm cho KM cú sắcnhợt khỏ đặc trưng Trong giai đoạn này do nhú mới hình thành nên mềm, kíchthớc nhỏ vì vậy các loại corticoid tác dụng tốt và nhú thoái triển nhanh nếu

điều trị đúng

+ Giai đoạn toàn phỏt:

Ở giai đoạn này, trờn nền thẩm lậu dầy của kết mạc sụn mi cỏc nhỳ đóphỏt triển hoàn chỉnh Nhỳ trong VMX khụng bao giờ cú ở KM cựng đồ, màchỉ khu trỳ trờn diện sụn mi trờn nhưng đụi khi xuất hiện ở cả KM sụn midưới [15] Trong giai đoạn này, nhỳ cú thể đạt tới những mức độ phỏt triểnkhỏc nhau, qua sinh hiển vi cú thể thấy:

* Nhỳ dạng trụ, đội cao biểu mụ KM lờn, đỉnh trũn, to gần bằng chõn nhỳ

* Nhỳ sựi dạng nấm là mức độ phỏt triển mạnh nhất, chiếm một phầnhay cả diện KM sụn, hỡnh thể giống một khối u hạt nhưng mặt dẹt và đagiỏc, gúc trũn

* Nhỳ dạng lỏ, chõn nhỏ, mặt phẳng dẹt và bố to, xếp san sỏt như mỏi ngúi Nhú có khi màu đỏ nh nụ thịt do sự cơng tụ của mạng lới mao mạchtrong lũng nhú, mạng lới mao mạch gồm các mạch máu rất nhỏ, đều nhngnhiều chiếm hết vùng giữa Trong khe sõu giữa cỏc nhỳ gai thường chứa tiết

tố vàng nhạt, giới hạn của nhỳ gai càng rừ nột [15] Khi nhú to, xơ hoá, sừnghoá thì khả năng đáp ứng với thuốc trở nên kém, vì vậy một số tác giả chorằng cần cắt bỏ nhú này để chờ hình thành nhú non mới khi đó các phơngpháp điều trị sẽ có hiệu quả hơn [4], [8], [9], [10]

+ Giai đoạn thoỏi triển:

Sau khi đợc điều trị hiệu quả nhú xẹp đi, bờ mờ hơn nhưng lưới mạchbờn trong vẫn cũn nguyờn Trong giai đoạn này, dự do tự nhiờn (thờng bệnhnhân đến tuổi trởng thành) hay do điều trị, cỏc nhỳ cũng dẹt xuống, bờ nhỳ

mờ dần, vựng giữa nhỳ cũn lại giống đỏm bụng xốp màu hồng nhạt, do lướimạch rất mảnh cũn tồn tại khỏ lõu mới mất hẳn Ở một số bệnh nhõn, tronggiai đoạn kết thỳc tự nhiờn, trờn KM xuất hiện những dải xơ trắng mảnh đanthành mạng lưới rất mịn, khụng gõy co rỳm KM như trong bệnh mắt hột KMcũn dày nhưng khụng mất sắc búng và khụng cũn nhỳ

Hỡnh 1.1: Nhỳ khổng lồ kết mạc sụn mi trờn

* Tổn thương giỏc mạc và vựng rỡa

- Tổn thơng biểu mô giác mạc: thờng gặp là viờm giỏc mạc chấm nụng

và viêm giác mạc sợi Viêm giác mạc chấm nông trong VMX là tổn thơng cócơ chế phức tạp có thể do tổn thơng cơ học của nhú gai, cơ chế dị ứng, khômắt hoặc do dùng thuốc điều trị kéo dài Trong hình thái sụn mi nặng có thểgặp viêm giác mạc sợi kết hợp với tiết tố đặc trng của VMX làm cho viêmgiác mạc sợi nặng lên và gây kích thích nhiều

- Loột giỏc mạc: thường xuất hiện trong hỡnh thỏi sụn mi nặng, khu trỳ

ở 1/3 trờn của giỏc mạc, hỡnh bầu dục (hình khiên), ớt gõy kớch thớch vàthường khụng cú cương tụ rỡa như cỏc loột nhiễm trựng nờn cũn được gọi là

“loột trơ” [17] Loột trơ cú bờ gọn, đỏy phẳng màu trắng xỏm, sau khi điều

trị khỏi cú thể để lại sẹo mỏng (tuỳ theo mức độ nụng sõu của loột) Tuynhiờn vẫn cú thể gặp loột giỏc mạc cú nhiễm trựng khi bội nhiễm [15], [17].

Cú tới 10% số bệnh nhõn VMX cú thể bị loột giỏc mạc dẫn tới mất thị lực

và cỏc biến đổi trờn giỏc mạc, tỷ lệ này cú thể cao hơn ở những vựng khớhậu nhiệt đới nóng ẩm [16]

- Tổn thương rỡa giỏc mạc cú những nột rất đặc trưng: đú là một gờmàu xỏm, bờ rừ nột phớa giỏc mạc, ăn vũng hoàn toàn dọc theo rỡa hoặc cúhỡnh cung ở 3 và 9 giờ, về sau nối lại khắp chu vi Vựng rỡa dày lờn và mờđục, mật độ ban đầu trụng như thạch, sau đặc thờm dần Vũng gờ dạngthạch này thường kết hợp với tổn thương tăng sản ở KM nhón cầu, cú thểlấn dần vào giỏc mạc Khi đú thấy rừ nú được cấu tạo bởi những nhỳ giỏcmạc điển hỡnh, giống như những “ngún tay”, phỏt triển theo bề mặt vàhướng tõm, cú một trục mạch mỏu nhỏ và xếp san sỏt nhau theo một phầnhoặc toàn bộ chu vi giỏc mạc [15]

- Màng mỏu mựa xuõn:

Màng mỏu mựa xuõn thường xuất hiện ở cực trờn giỏc mạc như mộtlưỡi liềm màu trắng xỏm, khỏ đều, giới hạn bờ dưới rất sắc nột và cong lờntrờn theo chiều cong của rỡa Số lượng mạch mỏu khụng nhiều, ớt nhỏnh nốitiếp và phõn bố khụng đều đặn như trong màng mỏu mắt hột Trờn màng mỏu

cú thể thấy những hạt trắng đục nhỏ gọi là hạt Trantas, cú đặc điểm là xuấthiện và biến mất tự nhiờn [15] Cỏc hạt Trantas kết tụ can-xi bao gồm cỏc tếbào bị mất biểu mụ và cỏc yếu tố húa hướng động bạch cầu ỏi toan [7]

- Giỏc mạc hỡnh chúp: nguyờn nhõn và cơ chế sinh bệnh của tổn thươnghiện chưa rừ ràng, tuy nhiờn đõy là biểu hiện có thể gặp trong VMX [18]

Trong VMX, những biến đổi tế bào học trờn phiến đồ chất nạo và tiết tố

KM mang tớnh chất của một bệnh dị ứng: nhiều bạch cầu ỏi toan và một sốdưỡng bào (mastocyte) đây là những thành phần bình thờng khụng cú mặt trongphiến đồ KM và những viờm KM khỏc Lượng bạch cầu ỏi toan cú thể gặp trongtiết tố nhiều hơn trong chất nạo KM Sự cú mặt của bạch cầu ỏi toan từ mức độ(+) đến (++++) trong khoảng 80% cỏc trường hợp Theo quy ước, mức độ (+)tương ứng với 5% bạch cầu ỏi toan trong một vi trường [15]

1.3.2.2 Thử nghiệm Xanh Toluidin

Trước nay người ta cho rằng tiết tố kết mạc trong VMX cú tớnh dõy dai

do cú chứa một chất mucopolysacharit (MPS)

Năm 1957, Blumenkrantz đó đưa ra một phương phỏp vi thử nghiệm

để phỏt hiện chất MPS Cỏc phiến kớnh phết tiết tố KM được nhỏ một giọtnước cất, trộn lẫn một giọt dung dịch Xanh Toluidin 0,1% và đem soidưới kớnh hiển vi:

+ Tiờu chuẩn để đỏnh giỏ dương tớnh: trờn tiờu bản hỡnh thành những tủadạng sợi hạt hoặc hạt nhỏ chuyển sang màu tớm (lạc sắc), giống như phản ứngvới axit hyaluronic thuần khiết.

+ Kết quả õm tớnh: khi chỉ cú tủa rất ớt và hầu như toàn màu xanh

+ Kết quả là “khụng điển hỡnh”: khi cú tủa hạt nhưng vẫn xanh, khụngbiến đổi màu sắc

Theo một nghiờn cứu do Neumann tiến hành năm 1959 cho thấy 100%bệnh nhõn VMX cú thử nghiệm dương tớnh, 10% dương tớnh ở cỏc viờm KMkhỏc, ở mắt bỡnh thường chỉ cho kết quả õm tớnh hoặc khụng điển hỡnh Tỏcgiả cho rằng đõy là một xột nghiệm khỏ đặc hiệu đối với VMX, hơn cả testkớch thớch xuất hiện tiết tố hoặc tỡm bạch cầu ỏi toan tại mắt

Ở Việt Nam, thử nghiệm này đó được ỏp dụng trước đõy: Vừ Thế Sao vàNguyễn Duy Hoà (1970), Ngụ Kim Thư (1980), Hoàng Thị Minh Chõu(1982) đều cho thấy hơn 90% bệnh nhõn VMX cú thử nghiệm dương tớnh

1.3.2.3 Cỏc xột nghiệm mỏu và huyết thanh

Nhiều tỏc giả nờu lờn biến đổi của bạch cầu ỏi toan trong mỏu bệnhnhõn VMX

Theo Bloch- Michel (1976): 22/27 bệnh nhõn cú bạch cầu ỏi toan trongmỏu trờn 4% Nhưng theo Metvedep (1966) lại khụng thấy cú thay đổi gỡ đặcbiệt ở bệnh nhõn VMX

Theo Hoàng Thị Minh Chõu (1982): 4/7 bệnh nhõn cú tỉ lệ bạch cầu ỏitoan trong mỏu ớt hơn 4%, 3/7 bệnh nhõn cú tỉ lệ này trờn 4% [19]

Sự cú mặt của IgE xỏc định tớnh chất dị ứng của bệnh, trong VMX lợngIgE trong huyết thanh tăng cao

1.4 ĐIỀU TRỊ VMX HèNH THÁI SỤN MI NẶNG

Điều trị VMX hỡnh thỏi sụn mi nặng là thách thức cho các nhà nhãnkhoa vì bệnh thờng kéo dài, đe doạ biến chứng trên giác mạc, nên phải dùngnhiều loại thuốc kéo dài, đặc biệt là nhóm thuốc corticoid, dẫn đến hiện tợng

phô thuéc thuèc vµ kh¶ n¨ng g©y biÕn chøng cña thuèc Do vËy ®iÒu trÞ cầnphối hợp nhiều phương pháp khác nhau vµ ph¶i theo dõi diễn biến của bệnhcòng nh các biến chứng có thể xảy ra [7], [13].

1.4.1 Điều trị không dùng thuốc

Các phương pháp điều trị không dùng thuốc chỉ mang tính chất hỗ trợ

trong điều trị VMX hình thái sụn mi nặng như: loại trừ dị nguyên và kiểm

soát môi trường, chườm lạnh

1.4.2 Điều trị bằng thuốc

Lµ ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ c¬ b¶n Trong VMX nãi chung tuú theo giai ®o¹ncña bÖnh cã thÓ sö dông mét lo¹i hoÆc phèi hîp nhiÒu lo¹i thuèc Trong VMX h×nhth¸i sôn mi nÆng th× b¾t buéc ph¶i phèi hîp nhiÒu lo¹i thuèc kh¸c nhau

1.4.2.1 Thuốc chống dị ứng

- Kháng histamin: Histamin là chất trung gian hóa học quan trọng có vaitrò trong phản ứng viêm và dị ứng Nhiều yếu tố kích thích sự giải phónghistamin nhưng chủ yếu là do phản ứng kháng nguyên – kháng thể xảy ra trên

bề mặt dưỡng bào Khi có phản ứng kháng nguyên – kháng thÓ làm thay đổitính thấm của màng tế bào với ion calci, làm tăng calci đi vào trong nội bào,đồng thời tăng giải phóng calci từ kho dự trữ nội bào, làm vỡ các hạt dự trữgiải phóng histamin Ánh sáng mặt trời, bỏng, nọc độc của côn trùng,morphin làm tăng giải phóng histamin Trªn bÒ mÆt nhãn cầu histamin cótác dụng giãn mạch, tăng tiết nước mắt, kích thích đầu mút thần kinh ngoại vigây ngứa, đau Thuốc kháng histamin tác động lên thụ thể H1 ức chế có cạnhtranh với histamin tại receptor H1 làm mất tác dụng của histamin trênreceptor Thuốc kháng histamin có tác dụng dự phòng tốt hơn là chữa, vì khihistamin được giải phóng sẽ tạo hàng loạt các phản ứng và giải phóng đồngthời các chất trung gian hóa học khác mà thuốc kháng H1 không đối kháng

được Thuốc khỏng histamin cú tỏc dụng giảm ngứa, đỏ và phự cho kết quảrất tốt với những trường hợp viờm mựa xuõn hỡnh thỏi nhẹ Thuốc cú tỏc dụngkộo dài 4-6 giờ [13], [19] Một số thuốc khỏng histamine dạng tra như:levocabastine (biệt dợc livostin), emedastine (biệt dợc emadin)

- Ổn định dưỡng bào: thuốc cú tỏc dụng ức chế quỏ trỡnh mất hạt củabạch cầu, ngăn chặn sự phúng thớch histamin của tế bào mastocyte bằng cỏch

ức chế canxi trờn màng tế bào mastocyte, ức chế cỏc tiền chất của cỏc hoỏchất trung gian cũng như acid arachidonic để tổng hợp nờn cỏc hoỏ chất trunggian của đỏp ứng dị ứng [13] Do đú thuốc cú tỏc dụng làm giảm ngứa, chảynước mắt, đỏ và xuất tiết Vỡ vậy thuốc được sử dụng đầu tay khi bắt đầu mựa

dị ứng, trước khi tiếp xỳc dị nguyờn và dựng liờn tục suốt thời gian bệnh Một

số thuốc ổn định dưỡng bào (tế bào mastocyte): cromolyn sodium (biệt dợccromal, crolom…), nedocromil (biệt dợc rapitil…), pemirolast (biệt dợcalamast 0,1 %, alergysal 0,1% ) các thuốc này được đỏnh giỏ là vụ cựngquan trọng và nờn được dựng liờn tục quanh năm theo đường tra tại mắt 2 – 4lần/ ngày, ngay cả khi khụng cũn cỏc triệu chứng Đõy là một trong nhữngthuốc điều trị chớnh bệnh VMX [7], [13], [20]

- Ức chế hoá ứng động, hoạt húa và phân huỷ của bạch cầu ỏi toan(eosinophil) Cỏc thuốc ức chế hoạt hoỏ của bạch cầu ỏi toan ít đợc sử dụng

đơn độc, mà thờng kết hợp với kháng histamin và ổn định dỡng bào nh :ketotifen (biệt dợc zaditen)

- Cỏc thuốc đa hoạt tớnh vừa cú tỏc dụng khỏng histamine, ổn định tế bàomastocyte và ức chế bạch cầu ái toan với liều sử dụng chỉ 1 lần/ ngày được đỏnhgiỏ cao trong điều trị cỏc bệnh dị ứng nhón cầu như: Azelastine (biệt dợc optilats),

Epinastin (biệt dợc elestat), Ketotifen (biệt dợc zaditen) [16]

1.4.2.2 Thuốc chống viờm

* Corticosteroid:

Mặc dù có một số tác dụng phụ nhng liệu pháp corticoid từ trớc đếnnay vẫn đợc coi là hiệu quả nhất trong điều trị VMX hình thái vừa vànặng, nhất là khi bệnh không đáp ứng với các thuốc khác Corticoid là mộtnhóm thuốc có đa cơ chế tác dụng : chống viêm, chống dị ứng, ức chếmiễn dịch [8], [20]

- Cơ chế chống viêm:

Sơ đồ 1.2: Cơ chế chống viờm

Glucocorticoid kích thích tổng hợp Lipocortin, chất này ức chế hoạt tínhcủa phospholipase A2 Do đó, nó làm giảm tổng hợp cả leukotrien và PG.Ngoài ra tác dụng chống viêm của corticoid còn do: ức chế sản xuất kháng thểtập trung của bạch cầu, cản trở thực bào Do đó thuốc có tác dụng chốngviêm nhanh, nhng khi ngừng thì dễ tái phát [19], [20]

- Cơ chế chống dị ứng:

Lipocortin Phospholipid màng

Sơ đồ 1.3: Cơ chế chống dị ứng

Dưới tỏc dụng của dị nguyờn, cơ thể sinh ra IgE, IgE gắn vào cỏc thụcảm thể đặc biệt trờn tế bào mastocyte và bạch cầu eosin làm hoạt húaPhospholipase C, men này xỳc tỏc tỏch Phosphatidyl inositol diphospha ởmàng tế bào thành diacyl glycerol và inositol phosphat Hai chất này đúng vaitrũ chất truyền tin thứ 2 làm cỏc hạt trong bào tương của tế bào giải phúngchất trung gian húa học gõy dị ứng như: Histamin, Serotonin…

Glucocorticoid cú tỏc dụng ức chế men Phospholipase C do đú ức chếgiải phúng cỏc chất trung gian húa học gõy dị ứng [19], [20]

Đại thực bào IL I, II

Lympho T IL II Lympho T

Lympho T hoạt húa

Sơ đồ: 1.4: Cơ chế ức chế miễn dịch

Gluo-corticoid chủ yếu tác động lên phản ứng quá mẫn chậm

+ Corticoid ức chế thực bào và trình diện kháng nguyên của Mastocyte.+ Corticoid ức chế khả năng chuyển hoá của T4 lên Mastocyte do đó ứcchế tiết Interleukin (IL II)

+ Corticoid ức chế sự hoạt hoá của T4 làm giảm tiết IL I

+ Corticoid ức chế cỏc tế bào nhiễm khuẩn, từ đó ức chế giải phóng

IL I, IL II

KN

Giải phúng (-) corticoid Giải phúng cyclosporin A

- Tỏc dụng phụ: dựng thuốc lõu ngày cú thể gõy xung huyết, nhiễm trựngthứ phỏt hay tăng nguy cơ nhiễm trựng (đặc biệt nấm hay Herpes), chậm lànhvết thương, loạn dưỡng giỏc mạc (cú thể xảy ra sau 1 tuần điều trị), đục thểthuỷ tinh dưới bao sau, tăng nhón ỏp, tiờu giỏc mạc, [20] Vì vậy corticoid

đợc sử dụng một cỏch thận trọng và theo dừi cỏc biến chứng cú thể gặp

- Dạng sử dụng:

+ Thuốc tra mắt: Thuốc được sử dụng chủ yếu dưới dạng thuốc nước tratại mắt: prednisolon phosphate 1%, dexamethason 0,1%, fluorometholon0,1% Thuốc mỡ được sử dụng khi muốn giảm số lần tra thuốc nước và duytrỡ hiệu quả trong lỳc ngủ Việc theo dừi tỏc dụng phụ cũng cần được chỳ ýnhư khi sử dụng dạng thuốc nước

+ Thuốc tiờm tại chỗ: dưới kết mạc sụn mi, dưới kết mạc cùng đồ, dớitenon Trong VMX mức độ nặng cú thể tiờm dưới kết mạc sụn mi Triamcinolonhoặc Dexamethason hay Hydrocortison [4], [9], [10]

+ Toàn thân: là nhóm thuốc có đa tác dụng nên nhóm thuốc này đ ợc sửdụng rộng rãi để điều trị nhiều bệnh: các bệnh hệ thống (lupus ban đỏ, viêm

đa cơ, xơ cứng bì, viêm khớp dạng thấp, ghép tạng, viêm mạch hoại tử, hộichứng thận h .), điều trị thay thế nội tiết, các trờng hợp dị ứng

* Nonsteroid (NSAIDS): Thuốc cú tỏc dụng ức chế men Cyclooxygenase,

ức chế sản phẩm của acid arachidonic (prostaglandin), hiệu quả là giảm ngứa.Cỏc thuốc như Diclofenac, Ketorolac và Pranoprofen được cõn nhắc sửdụng trong một số trường hợp với một thời gian ngắn như một sự lựa chọn đểhạn chế bớt việc sử dụng corticoid [19] Tuy nhiờn 90% cỏc chuyờn gia bệnh

dị ứng nhón cầu Mỹ - La tinh thỡ cho rằng nonsteroid ớt hiệu quả nờn khụngkhuyến khớch sử dụng thuốc này [16]

1.4.2.3 Thuốc ức chế miễn dịch

Hiện nay hai loại thuốc ức chế miễn dịch dạng tra là cyclosporine vàtacrolimus đã được chấp nhận như các thuốc điều trị bệnh VMX.Cyclosporine là một chất kháng viêm và ức chế miễn dịch, làm ức chế sự bộisinh của tế bào viêm và sự hoạt hóa đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào

T Tác động cơ bản của nó là ức chế lympho bào T trợ giúp (CD4), mà vẫnbảo lưu chức năng của lympho bào T ức chế (CD8) Cyclosporine 0,05 - 2%dạng nhũ tương (restasis 0,05%) hoặc dầu tra mắt thường được sử dụng trongnhững trường hợp viêm mùa xuân nặng và dai dẳng, không đáp ứng với cácphương pháp điều trị trên hoặc được sử dụng phèi hîp hoÆc thay thế luânphiên cho corticoid [7], [14], [16], [19]

1.4.3 Giải mẫn cảm

Về mặt lý thuyết được coi là phương pháp lý tưởng điều trị các bệnh dịứng Nguyên tắc của việc điều trị là đưa vào cơ thể chính những dị nguyêngây bệnh cho bệnh nhân với liều lượng ban đầu rất thấp để cơ thể có thể chấpnhận được sau đó tăng dần nồng độ để bệnh nhân thích ứng dần đến khikhông còn mẫn cảm với dị nguyên đó nữa

Trong thời gian đầu, bệnh nhân được tiêm trong da dị ứng nguyên đặchiệu 2 lần/ tuần Sau đó tùy tiến triển của bệnh mà khoảng cách giữa các lầntiêm thưa dần Nếu có đợt kịch phát, bệnh nhân có thể vẫn phải dùng corticoidtại chỗ [15] Tuy nhiên thường dị nguyên của bệnh nhân rất phức tạp và việcđiều chế khó khăn nên khó có thể giải mẫn cảm hết các loại dị nguyên Hơnnữa, quá trình điều trị thường kéo dài hàng năm nên ít bệnh nhân có thể theođuổi được đến cùng

1.4.4 Liệu pháp tia bêta

Việc sử dụng tia bêta áp lên mặt kết mạc sụn trong hình thái sụn mi cóhiệu quả làm nhú nhỏ dần và tiêu mất hoàn toàn Tuy nhiên cần tuân thủ

những quy định chặt chẽ khi tiếp xúc với tia phóng xạ mặc dù tia bêta là loạitia yếu, không có khả năng đâm xuyên sâu Ghi nhận về sự làm sẹo vĩnh viễn

từ phương pháp này và sự thiếu phổ biến trong y văn hiện đại cho thấyphương pháp này không còn chiếm vị trí trong điều trị VMX [17]

1.4.5 Phẫu thuật

- Phẫu thuật trên kết mạc: Nhiều phương thức phẫu thuật đã được ápdụng như cắt bỏ nhú khổng lồ, áp lạnh đông lên kết mạc sụn nhưng hiệu quảnhìn chung không cao (hiệu quả tạm thời, nhú gai dễ tái phát nếu tình trạngviêm không được kiểm soát, có thể để lại sẹo kết mạc) Phẫu thuật Kuhnt cắt

bỏ toàn bộ kết mạc sụn mi trên sau đó vá trượt kết mạc cùng đồ thay thế kếtmạc sụn tỏ ra có hiệu quả trong những trường hợp nhú phì đại gây kích thích

cọ xát lên giác mạc Tuy nhiên khi phẫu thuật cần lưu ý khâu phục hồi cơnâng mi trên về vị trí bám cũ trước khi vá trượt kết mạc, tránh sụp mi sau mổ.Hiện nay phẫu thuật này cũng ít được áp dụng do di chứng làm mất sụn mitrên và có nhiều thuốc và các phương pháp khác tốt hơn

- Phẫu thuật trên giác mạc: Có thể dùng phương pháp laser CO2 tác dụngnhư một dao cắt hay gọt giác mạc trong các trường hợp có loét hình khiên vàgiúp biểu mô hoá nhanh hơn từ phía rìa ổ loét [3], [17]

1.4.6 Điều trị bổ sung [2], [12]

- Khi cú loột GM hỡnh khiờn: Khỏng sinh, kớnh tiếp xỳc mềm

- Thuốc co mạch: giảm cương tụ, giảm phự nề, giảm triệu chứng Tuyvậy phần lớn cỏc chuyờn gia bệnh dị ứng nhón cầu đều khụng khuyờn sử dụngthuốc này cho cỏc bệnh nhõn dị ứng nhón cầu

- Nước mắt nhõn tạo: thuốc cú tỏc dụng rửa trụi cỏc dị nguyờn, tăngcường biểu mụ húa giỏc mạc

- Thuốc toàn thõn: được sử dụng ở bệnh nhõn VMX cú dị ứng ngoàinhón cầu Điều trị hệ thống bằng thuốc uống khỏng histamine hoặc khỏngleukotriene cú thể làm giảm bớt mức độ nặng của cỏc triệu chứng tại mắt

1.5 TRIAMCINOLON VÀ ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ VMX HèNH THÁI SỤN MI NẶNG

Triamcinolon là một Glucocorticoid tổng hợp có tác dụng chống viêmmạnh, đó được sử dụng hiệu quả trong điều trị nhón khoa cỏch đõy hơn 50năm Trong những năm gần đõy sử dụng thuốc tăng đỏng kể để điều trị cỏcbệnh: Viờm màng bồ đào, phự hoàng điểm dạng nang, thoỏi húa hoàng điểmtuổi già, bệnh mắt liờn quan tới tuyến giỏp, chắp Với dạng nhũ tơngTriamcinolon khi đợc tiêm dới kết mạc sụn mi thuốc giải phóng chậm, duy trìhiệu quả kéo dài, vì vậy trong VMX hình thái nặng Triamcinolon tiêm dới kếtmạc sụn mi tỏ ra có hiệu quả rõ rệt hơn thuốc dexamethason và hydrocortison[4], [8], [10]

1.5.1 Cụng thức húa học [8]

- Cấu trỳc húa học: 9 – fluoro – 11, 16a, 17, 21 – tetrahydroxypragna –

1, 4 – diene – 3, 20 – dione cyclic 16, 17 – acetal with acetone C24H31FO6

1.5.2 Dược lý và cơ chế tác dụng

Triamcinolon được dùng dưới nhiều dạng để điều trị các rối loạn cầndùng corticoid: Chống viêm, ức chế miễn dịch, chống dị ứng Tác dụng giữmuối và nước yếu nhưng tác dụng khác của thuèc mạnh và kéo dài hơnprednisolon Số liệu dưới đây so sánh tác dụng chống viêm và tác dụng giữ

Na+ của 3 loại corticosteroid [20]:

tối đa trong huyết tương, thời gian tác dụng kéo dài 2 - 4 tuần Triamcinolonđược chuyển hóa chủ yếu ở gan, một phần ở thận và bài tiết qua nước tiểu [8].

Sử dụng triamcinolon tại chỗ có tác dụng chống viêm tốt trên bề mặt nhãncầu nhưng giảm tác dụng vào dịch kính và võng mạc Để tăng cường khả năngkhuyếch tán qua củng mạc và hắc mạc thường sử dụng đường tiêm dưới tenon

và kết mạc mi Dùng triamcinolon đường uống cũng có tác dụng tới nhãn cầunhưng tác dụng phụ cho toàn thân, trong khi dùng triamcinolon tại nhãn cầu cótác dụng tốt tới mô đích mà lại giảm thiểu tác dụng phụ toàn thân [8]

1.5.3 Ứng dụng triamcinolon trong nhãn khoa

- Chắp: Sử dụng triamcinolon để điều trị chắp đã được giới thiệu từ

1970 Các nghiên cứu báo cáo kết quả: 50 – 75 % chắp sẽ khỏi sau khi tiêm 1mũi với liều 0,05 – 0,2 ml triamcinolon acetonid và khoảng 40% chắp sẽ thoáitriển sau khi tiêm nhắc lại [21, [22], [23]

- Viêm củng mạc: Nghiên cứu của Zamir và cộng sự tiến hành tiêm0,05 – 0,1 ml triamcinolon acetonid dưới kết mạc quanh nơi củng mạc bịviêm trên 12 mắt bị viêm củng mạc Kết quả sau 14 ngày điều trị có 11 mắtkhỏi, 1 mắt giảm các triệu chứng, hai mắt tái phát sau tiêm trong khoảng thờigian từ 2,5 đến 11 tháng [24]

- Viêm màng bồ đào, Vogt- Koyanagi- Harada : Sử dụng triamcinolonacetonid để điều trị viêm màng bồ đào bằng nhiều đường tiêm: dưới kết mạc,dưới tenon, hậu nhãn cầu, trong nội nhãn Các nghiên cứu của Tanner,Handaya cho kết quả điều trị tốt [25], [26], [27], [28]

- Bệnh mắt liên quan đến tuyến giáp: Sử dụng triamcinolon acetonid đểđiều trị bệnh lồi mắt do tuyến giáp đang được ứng dụng nhiều trong thời giangần đây Ebner và cộng sự đã tiêm 20 mg triamcinolon acetonid cạnh nhãn

cầu cho kết quả: giảm kích thước các cơ vận nhãn, đỡ lồi mắt, giảm chèn épthị thần kinh, vận nhãn tốt hơn, cải thiện thị lực [29], [30], [31].

- Phù hoàng điểm d¹ng nang: triamcinolon acetonid được tiêm vào dịchkính với liều 0,1 ml (tương đương 4 mg) trong điều trị phù hoàng điểm d¹ngnang sau phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh, trong bệnh đái tháo đường, t¾c tÜnhm¹ch trung t©m vâng m¹c cho kết quả: cải thiện thị lực, giảm thoát dịnh, giảmchiều dầy hoàng điểm [32], [33], [34]

1.5.4 Tác dụng không mong muốn tại nhãn cầu [8], [21], [32], [33], [34].

Sö dông triamcinolon trong nh·n khoa cÇn theo dâi trong thêi gian dµi vµ

cã thÓ gÆp c¸c biÕn chøng: Tăng nhãn áp, ®ục thể thủy tinh, viêm nội nhãn, bội nhiễm, xuất huyết nội nhãn, bong võng mạc

1.5.5 Ứng dụng của triamcinolon trong điều trị VMX hình thái sụn mi nặng

- N¨m 1999 Jagjit S Saini vµ céng sù đã tiêm triamcinolon và

dexamethasone dưới kết mạc sụn mi cho 19 bệnh nhân (38 mắt) c¸c t¸c gi¶nhËn thÊy kh«ng cã sù kh¸c biÖt vÒ thời gian giảm các triệu chứng như ngứa,

rử mắt, đỏ mắt, cộm vướng, phù mi mắt, đặc biệt làm nhú nhỏ dần và có thểteo đi Triamcinolon có tác dụng l©u hơn dexamethasone nên tỉ lệ tái phátthấp hơn và duy tr× hiÖu qu¶ kÐo dµi Khi bệnh tái phát tiêm nhắc lạitriamcinolon không thấy tái phát trở lại, trong khi đó tiêm dexamethasonebệnh tái phát trở lại [10]

- N¨m 2002, Sing S vµ céng sù tại khoa Mắt, Rohtak, Ấn độ đã nghiêncứu và so sánh hiệu quả khi tiêm dưới kết mạc sụn mi bằng 3 thuốc:Dexamethasone, triamcinolon, hydrocortisone trong điều trị VMX hình tháisụn mi nặng Tất cả 3 loại thuốc có hiệu quả như nhau trong thời gian giải

quyết cỏc triệu chứng: nhỳ gai, phự mi, rử mắt, hạt trantas Tỏc giả cũng kếtluận tỉ lệ tỏi phỏt khi tiờm triamcinolon là thấp nhất trong 3 loại thuốc [4].

- Năm 2004, Davood Aghadoost và cộng sự đã báo cáo kết quả khi tiêmtriamcinolon dới kết mạc sụn mi điều trị VMX hình thái sụn mi nặng Nghiêncứu đợc tiến hành trên 32 mắt và đợc theo dõi trong 54 tháng Kết quả làm giảmcác triệu chứng (ngứa, chảy nớc mắt, sợ ánh sáng, rử mắt ) ở tất cả bệnh nhânsau ít ngày điều trị Kích thớc nhú gai, tân mạch giác mạc, viêm vùng rìa giácmạc giảm sau 1 tháng điều trị Số ca tái phát là 2 mắt (12,5%) sau 1 tháng điềutrị Không có biến chứng trong quá trình theo dõi [35]

- Năm 2010, Jameel A.Burney và cộng cự nghiên cứu đề tài đánh giáhiệu quả triamcinolon dới kết mạc sụn mi điều trị VMX hình thái sụn minặng Tác giả nghiên cứu trên 18 bệnh nhân và đợc theo dõi trong 2 năm sau

điều trị Kết quả tất cả các bệnh nhân đều giảm rất nhanh các triệu chứng cơnăng từ 1 đến 5 ngày sau khi tiêm thuốc Có 14 bệnh nhân nhú gai thoái triểnsau khi tiêm, các triệu chứng khác nh viêm rìa giác mạc, sẹo giác mạc, tânmạch giác mạc cũng đợc cải thiện [36]

- Năm 2013, Muhammad L và cộng sự đã nghiên cứu hiệu quả của tiêmtriamcinolon dới kết mạc sụn mi điều trị VMX hình thái sụn mi nặng Nghiêncứu đợc tiến hành trên 275 mắt (150 bệnh nhân) và đợc theo dõi sau khi tiêmtại các thời điểm 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 10 tháng Tác giảkết luận tiêm triamcinolon dới kết mạc sụn mi trong điều trị VMX hình tháisụn mi nặng có tác dụng nhanh, hiệu quả cao và an toàn [37]

- Hiện nay ở Việt Nam chưa cú cụng trỡnh nào nghiờn cứu về tỏc dụngcủa tiờm triamcinolon dưới kết mạc sụn mi trong điều trị VMX hỡnh thỏisụn mi nặng

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành khoa Kết giác mạc, bệnh viện Mắt trung ương.Thêi gian tõ tháng 12 năm 2012 đến tháng 9 năm 2013

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Lµ nh÷ng bÖnh nh©n VMX h×nh th¸i sôn mi nÆng với các tiêu chuẩn sau:

- Triệu chứng cơ năng: ngứa, rử mắt, chảy nước mắt, cảm giác dịvật, sợ ánh sáng

- Triệu chứng thực thể: nhú kết mạc sụn mi (có ít nhất 1 nhú có kíchthước ≥ 1mm), các tổn thương vùng rìa (màng máu mùa xuân, hạtTrantas ), các tổn thương giác mạc (VGM chấm, sợi, loét giác mạc, sẹo

và tân mạch giác mạc)

- Tiến hành làm xét nghiệm rử mắt hay chất nạo kết mạc trong nhữngtrường hợp nghi ngờ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Chúng tôi loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu các bệnh nhân sau:

- Tại mắt: VMX cã kÌm theo c¸c bÖnh: Glôcôm, loét giác mạc, các bệnhnhiễm nấm và Herpes, đục thể thuỷ tinh C¸c bÖnh cÊp tÝnh t¹i m¾t

- Bệnh nhân dị ứng với các thành phần của triamcinolon

- Bệnh nhân bỏ điều trị, không có điều kiện sử dụng thuốc và theo dõiđịnh kỳ

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu là nghiên cứu tiến cứu, mô tả lâm sàng khôngđối chứng

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Công thức tính cỡ mẫu như sau:

p:tỷ lệ giảm đáng kể một triệu chứng hay dấu hiệu bệnh ở 1

nghiên cứu trước đó Chúng tôi lấy p = 0,5 là tỷ lệ không còn nhú khổng lồ

sau khi điều trị trong nghiên cứu của Jameel A Burney và cộng sự [36]

ε: giá trị tương đối (ε = 0,1→ 0,4) Chọn ε = 0,3 → n = 43

Cỡ mẫu cần tối thiểu là 43 mắt Thực tế trong nghiên cứu này chúng tôichọn n = 62 mắt (31 bệnh nhân)

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

- Bảng thị lực Snellen

- Bộ đo nhãn áp kế Maclakov, Icare

- Giấy tẩm Fluorescein để nhuộm giác mạc

- Thuốc nhỏ tê tại chỗ dung dịch Dicain 1%,

- Dung dịch Betadin 5%, 10%

- Bơm kim tiêm 1ml

- Sinh hiển vi đèn khe có gắn máy chụp ảnh

- Thuốc triamcinolon acetonide dạng ống tiêm, hàm lượng 80mg/2ml.Thuốc được sản xuất và phân phối bởi: Laboratories Italiano BiochimicoFarmaceutico (lisapharma s.p.a – Italia)

- Mẫu bệnh án nghiên cứu

- Các triệu chứng cơ năng: ngứa, đỏ, cảm giác dị vật, nhìn mờ, chảynước mắt, rử mắt, sợ ánh sáng Các triệu chứng cơ năng được đánh giá theocác mức độ: không có, mức độ 1, mức độ 2, mức độ 3 theo bảng 2.1

+ Kết mạc: mức độ cương tụ KM nhãn cầu, nhú gai được chúng tôi chia

3 mức độ (phân loại của nhóm nghiên cứu):

Độ 1: nhú khổng lồ, mật độ thưa có diện tích dưới 1/3 sụn mi, mềm,hình cầu

Độ 2: nhú khổng lồ, mật độ trung bình có diện tích từ 1/3 – 2/3 sụn mi,mềm, hình đá lát

Độ 3: nhỳ khổng lồ, mật độ dầy cú diện tớch > 2/3 sụn mi trờn, hoặc cúnhỳ xơ cứng, hỡnh đỏ lỏt.

+ Tổn thương trờn giỏc mạc: Viờm giỏc mạc chấm nụng, sợi, loột giỏcmạc, sẹo giác mạc, tổn thương rỡa giỏc mạc, bệnh giỏc mạc hỡnh chúp

+ Cỏc triệu chứng thực thể được đỏnh giỏ theo cỏc mức độ: khụng cú,mức độ 1, mức độ 2, mức độ 3 theo bảng 2.2

2.2.4.3 Phương phỏp điều trị

* Liệu pháp điều trị VMX hỡnh thỏi sụn mi nặng đòi hỏi phải phối hợpnhiều loại thuốc với nhau mới cho hiệu quả điều trị cao Trong nghiên cứu nàyngoài phơng pháp tiêm triamcinolon dới kết mạc sụn mi, chúng tôi dùng kếthợp với cỏc thuốc khỏng histamin, ổn định dưỡng bào, nước mắt nhõn tạo,khỏng sinh (nếu cú nhiễm khuẩn)

* Phương phỏp tiờm triamcinolon: Bệnh nhõn được giải thớch về bệnh,tỏc dụng của thuốc, cỏch sử dụng thuốc, tỏc dụng phụ và theo dừi định kỳ

- Bệnh nhõn trờn 12 tuổi phối hợp tốt chỳng tụi tiến hành phơng phápnhỏ thuốc tờ bề mặt trong điều kiện vụ khuẩn:

+ Địa điểm tại phũng tiểu phẫu

+ Bệnh nhõn nằm trờn bàn, được nhỏ tờ bằng dd Dicain1% ì 3 lần, mỗilần cách nhau 2 phút

+ Tra dung dịch Betadin 5% vào cùng đồ, sỏt khuẩn da quanh mi mắtbằng dung dịch Betadin 10%

+ Lấy thuốc tiờm triamcinolon 80mg/0,3ml bằng bơm tiêm 1 ml, lắc trớckhi lấy thuốc

+ Xác định vị trí tiêm: là kết mạc mi trên ở hai đầu sụn mi phần lỏng lẻo.+ Liều lợng: tổng liều 0,3ml triamcinolon (12mg)/mắt (chia liều dùngcho 1 hoặc 2 vị trí tiêm)

+ Sỏt khuẩn và băng mắt

+ Số lần tiờm : 1 lần

- Bệnh nhõn dưới 12 tuổi khụng phối hợp chỳng tụi tiến hành gõy mờ tạikhoa Gõy mờ hồi sức, sau đó tiêm triamcinolon dới kết mạc sụn mi Quy trỡnhtiờm thuốc chỳng tụi thực hiện như tiờm thuốc khi nhỏ tờ.

- Bệnh nhõn sau khi tiờm sẽ được theo dừi đến ổn định, hẹn khỏm lạitheo lịch

Hỡnh 2.1: Vị trớ tiờm triamcinolon 2.2.4.4 Theo dừi và tiờu chuẩn đỏnh giỏ kết quả

* Theo dõi kết quả:

- Chúng tôi theo dõi sự thay đổi của các triệu chứng cơ năng (TCCN) vàtriệu chứng thực thể (TCTT) tại các thời điểm sau điều trị 1 tuần (L1), sauđiều trị 1 thỏng (L2), sau điều trị 3 thỏng (L3) so với trớc khi điều trị (Lo).Cỏc triệu chứng này được phõn loại thành cỏc mức độ và ước lượng bằngđiểm (tham khảo bảng điểm của Trần Thị Phương Thu, Nguyễn Thị Diệu Thơ[14], Lờ Thị Diễm Hương [38])

- Ghi nhận các tai biến trong lúc tiêm và tác dụng phụ

+ Tai biến trong lỳc tiờm: chảy mỏu, tụ mỏu dưới kết mạc, da mi…

+ Tỏc dụng phụ: tại nhón cầu (tăng nhón ỏp, đục thể thuỷ tinh, nhiễmtrựng, xuất huyết nội nhón, bong vừng mạc…), toàn thõn (tăng nhón ỏp, loóngxương, hội chứng cushing…)

Bảng 2.1 Bảng phân điểm triệu chứng cơ năng

Luôn muốndụi mắt

đồ nhưng chưatràn ra bờ mi

Thỉnh thoảng nướcmắt tràn ra bờ mi

Thường xuyên nướcmắt tràn ra bờ mi

Xuất tiết nhầy daidính trung bình ởcùng đồ và ở liềmnước mắt

Mi mắt dính chặt khingủ dậy, cần phải đắp

Cần đeo kính râmkhi nhìn ra sáng

Không thể ra ánh sáng ban ngày dù

đã đeo kính râm

Bảng 2.2 Bảng phân điểm triệu chứng thực thể

Sưng nề toàn bộ,khụng thấy khe mi

Cương tụ

Dưới 1/2 diện tớch KMMC

1/2 → 3/4 diệntớch KMNC

Trờn 3/4 diện tớchKMNC

Nhỳ khổng lồ

(kt nhỳ ≥1mm) khụng Nhỳ khổng lồ độ 1 Nhỳ khổng lồ độ 2 Nhỳ khổng lồ độ 3Viờm rỡa GM khụng Dưới 1/2 rỡa 1/2 → 3/4 rỡa Trờn 3/4 rỡa

Viờm giỏc

Trờn 3/4 GM, cú trợt biểu mụ GM

Tõn mạch GM khụng Dưới 1/2 rỡa 1/2 → 3/4 rỡa Trờn 3/4 rỡa

* Tiêu chuẩn đánh giá

- Đánh giá mức độ bệnh bằng phơng pháp: (tổng điểm trung bình TCCN vàđiểm trung bình TCTT) chỳng tôi chia làm 3 mức độ:

+ Trung bỡnh từ 10 – 20 điểm và không có tác dụng phụ: tăng nhãn áp,

đục thể thuỷ tinh

+ Kộm > 20 điểm hoặc không thay đổi mức độ nhỳ hoặc có ít nhất 1 tác

dụng phụ: tăng nhãn áp, đục thể thuỷ tinh

2.2.5 Phương phỏp xử lý số liệu

- Cỏc số liệu được ghi chộp và xử lý theo thuật toỏn thống kờ y học Sửdụng phần mềm “SPSS-16 for Windows”

- Vẽ biểu đồ, đồ thị cho kết quả nghiờn cứu

- Dựng thuật toỏn trong y học để so sỏnh sự khỏc biệt giỏ trị trung bỡnh

trước và sau điều trị với độ tin cậy được chấp nhận p < 0,05.

2.2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiờn cứu

- Thuốc đó được cho phộp sử dụng tại Việt nam

- Nghiờn cứu đó được sự đồng ý của Ban Giỏm đốc Bệnh viện MắtTrung ương và Trường Đại học Y Hà nội Đề tài đó được thụng qua tại Hộiđồng nghiờn cứu khoa học cấp Viện

- Bệnh nhõn hoặc bố mẹ bệnh nhõn (nếu bệnh nhõn dưới 18 tuổi) đượcgiải thớch và đồng ý tham gia nghiờn cứu