nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật nội soi các u tuyến thượng thận lành tính tại bệnh viện việt đức giai đoạn 1998-2005

* Liên quan phía trước + Bên phải: qua phúc mạc, phần trên tuyến thượng thận liên quan với mặt dưới gan, phần dưới và trong của tuyến được phủ bởi gối trên tá tràng dính với phúc mạc t

Nguyễn đức tiến

Nghiên cứu chẩn đoán vμ điều trị phẫu thuật nội soi

các u tuyến th−ợng thận lμnh tính tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1998 – 2005

luận án tiến sĩ y học

Hμ Nội – 2007

Trường đại học y hμ nội

Nguyễn đức tiến

Nghiên cứu chẩn đoán vμ điều trị phẫu thuật nội soi

các u tuyến thượng thận lμnh tính tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1998 – 2005

Chuyên ngành : phẫu thuật đại cương Mã số : 3.01.21

luận án tiến sĩ y học

Người hướng dẫn khoa học:

pgS.TS hμ văn quyết

Hμ nội - 2007

Lêi cam ®oan

T«i xin cam ®oan c«ng tr×nh nghiªn cøu nµy lµ cña riªng t«i C¸c sè liÖu, kÕt qu¶ trong luËn ¸n lµ trung thùc vµ ch−a tõng ®−îc ai c«ng bè trong bÊt k× c«ng tr×nh nµo kh¸c

T¸c gi¶

NguyÔn §øc TiÕn

Đặt vấn đề 1

Chương 1 Tổng quan tμi liệu . 3

1.1 Phôi thai vàgiải phẫu học tuyến thượng thận 3

1.1.1 Phôi thai học 3

1.1.2 Giải phẫu 4

1.2 Sinh lý tuyến thượng thận 12

1.2.1 Vỏ thượng thận 13

1.2.2 Tủy thượng thận 14

1.3 Bệnh lý do các u tuyến thượng thận gây ra 16

1.3.1 Hội chứng tăng tiết cortisol (hội chứng Cushing) 16

1.3.2 Hội chứng tăng tiết aldosteron nguyên phát (Hội chứng Conn) 19

1.3.3 Hội chứng tăng tiết androgène (Apert – Gallais) 21

1.3.4 Pheochromocytome 22

1.3.5 U tuyến thượng thận phát hiện ngẫu nhiên 25

1.3.6 Nang tuyến thượng thận 26

1.4 Các phương pháp thăm dò chẩn đoán hình ảnh 26

1.4.1 Chụp X quang thường quy 26

1.4.2 Chụp X quang có bơm hơi sau phúc mạc 26

1.4.3 Chụp động mạch thượng thận 27

1.4.4 Chụp tĩnh mạch thượng thận 27

1.4.5 Chẩn đoán siêu âm 27

1.4.6 Chụp cắt lớp vi tính 27

1.4.7 Chụp cộng hưởng từ 28

1.4.8 Ghi xạ hình tuyến thượng thận 28

1.5 Các phương pháp phẫu thuật u tuyến thượng thận 29

1.5.1 Phương pháp mổ kinh điển 29

1.5.2 Phương pháp phẫu thuật u tuyến thượng thận qua mổ nội soi 31

1.5.3 Phẫu thuật cắt bỏ u tuyến thượng thận nội soi hỗ trợ bằng tay 32

1.5.4 Phẫu thuật cắt bỏ u tuyến thượng thận bởi robot 32 1.6 Những công trình nghiên cứu về bệnh lý và điều trị phẫu thuật u tuyến thượng thận 33

1.6.1 Thế giới 33

1.6.2 Việt Nam 36

2.1.2 Tiªu chuÈn lo¹i trõ 37

2.2 Ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu 38

2.3 ThiÕt kÕ nghiªn cøu 38

2.3.1 Cì mÉu nghiªn cøu 38

2.3.2 Ph−¬ng tiÖn vµ trang thiÕt bÞ 38

2.3.3 C¸c b−íc tiÕn hµnh nghiªn cøu 41

2.3.4 Ph−¬ng ph¸p xö lý sè liÖu 53

Ch−¬ng 3 KÕt qu¶ nghiªn cøu 54

3.1 Sè liÖu tæng qu¸t 54

3.1.1 Sè l−îng bÖnh nh©n 54

3.1.2 Ph©n bè tuæi vµ giíi 54

3.1.3 KÝch th−íc u 55

3.1.4 VÞ trÝ vµ ph©n lo¹i c¸c u tuyÕn th−îng thËn 56

3.2 §Æc ®iÓm l©m sµng vµ cËn l©m sµng u tuyÕn th−îng thËn lµnh tÝnh 57

3.2.1 Héi chøng Cushing 57

3.2.2 Héi chøng t¨ng tiÕt aldosteron nguyªn ph¸t 60

3.2.3 Héi chøng t¨ng tiÕt androgÌne (Apert – Gallais) 62

3.2.4 Pheochromocytome 62

3.2.5 U th−îng thËn kh«ng chÕ tiÕt 64

3.2.6 Nang tuyÕn th−îng thËn 64

3.3 §Æc ®iÓm cña siªu ©m vµ chôp c¾t líp vi tÝnh u tuyÕn th−îng thËn lµnh tÝnh 65

3.3.1 Siªu ©m 65

3.3.2 Chôp c¾t líp vi tÝnh 68

3.4 KÕt qu¶ phÉu thuËt 71

3.4.1 Nguy c¬ phÉu thuËt 71

3.4.2 DiÔn biÕn trong mæ 71

3.4.3 DiÔn biÕn sau phÉu thuËt 74

3.4.4 Thêi gian n»m ®iÒu trÞ 75

3.4.5 Tö vong 75

3.4.6 Liªn quan kÕt qu¶ phÉu thuËt víi vÞ trÝ vµ kÝch th−íc u 76 3.4.7 KÕt qu¶ gi¶i phÉu bÖnh 77

3.5.2 Lâm sàng 79

3.5.3 Sinh hoá máu 83

3.5.4 Kết quả siêu âm và chụp cắt lớp vi tính 84

Chương 4 Bμn luận 85

4.1 Đặc điểm dịch tế học các u tuyến thượng thận 85

4.1.1 Đặc điểm chung 85

4.1.2 Tuổi và giới 86

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các u tuyến thượng thận 86

4.2.1 Hội chứng Cushing 87

4.2.2 Hội chứng tăng tiết aldosteron 90

4.2.3 Hội chứng Apert – Gallais 92

4.2.4 Pheochromocytome 92

4.2.5 U không chế tiết và nang tuyến thượng thận 95

4.3 Đặc điểm của siêu âm và chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u tuyến thượng thận 96

4.3.1 Đặc điểm của siêu âm 96

4.3.2 Đặc điểm của chụp cắt lớp vi tính 99

4.4 Bàn luận về ứng dụng của phẫu thuật nội soi đường qua phúc mạc trong điều trị các u tuyến thượng thận 103

4.4.1 Phẫu thuật nội soi trong điều trị các u tuyến thượng thận 103

4.4.2 Chỉ định và chống chỉ định 107

4.4.3 Những điều kiện đảm bảo sự thành công phẫu thuật nội soi u tuyến thượng thận 109

4.4.4 Kỹ thuật mổ nội soi trong phúc mạc cắt u tuyến thượng thận 113

4.4.5 Kết quả phẫu thuật 116

4.4.6 Khám kiểm tra sau mổ 126

Kết luận 129 Các công trình nghiên cứu liên quan đến luận án

Tài liệu tham khảo

Danh sách bệnh nhân

Bảng 2.1 Tổng hợp triệu chứng hội chứng Cushing 42

Bảng 2.2 Tổng hợp triệu chứng hội chứng Pheochromocytome 43

Bảng 3.1 Phân bố tuổi và giới 54

Bảng 3.2 Kích thước các u tuyến thượng thận 55

Bảng 3.3 Mối liên quan vị trí, phân loại các u tuyến thượng thận 56

Bảng 3.4 Biểu hiện lâm sàng ở 15 bệnh nhân hội chứng Cushing 57

Bảng 3.5 Nồng độ cortisol trong huyết thanh (8h và 20h) 59

Bảng 3.6 Cận lâm sàng khác ở 15 bệnh nhân hội chứng Cushing 59

Bảng 3.7 Các triệu chứng lâm sàng ở 17 bệnh nhân hội chứng Conn 60

Bảng 3.8 Xét nghiệm điện giải đồ 61

Bảng 3.9 Các dấu hiệu cận lâm sàng hội chứng Conn 61

Bảng 3.10 Biểu hiện lâm sàng ở 40 bệnh nhân pheochromocytome 62

Bảng 3.11 Đặc điểm cận lâm sàng ở 40 bệnh nhân pheochromocytome 63

Bảng 3.12 Kết quả catecholamine máu ở 34 bệnh nhân pheochromocytome 63

Bảng 3.13 Khả năng phát hiện u tuyến thượng thận của siêu âm 65

Bảng 3.14 Đặc điểm kích thước các u tuyến thượng thận qua siêu âm 66

Bảng 3.15 Đặc điểm âm học liên quan các u tuyến thượng thận 67

Bảng 3.16 Các dấu hiệu siêu âm của u tuyến thượng thận 67

Bảng 3.17 Khả năng phát hiện u tuyến thượng thận của CLVT 68

Bảng 3.18 Đặc điểm kích thước các u tuyến thượng thận qua CLVT 69

Bảng 3.19 Đặc điểm cấu trúc các u tuyến thượng thận 70

Bảng 3.20 Đặc điểm hoại tử, chảy máu, vôi hoá, đè đẩy và xâm lấn 70

Bảng 3.21 Kết quả phân loại theo A.S.A 71

Bảng 3.22 Kết quả các phẫu thuật u TTT qua nội soi 71

Bảng 3.23 Thời gian mổ liên quan đến các u tuyến thượng thận 72 Bảng 3.24 Tai biến trong mổ 73

Bảng 3.25 Rối loạn huyết động trong và sau mổ 73

Bảng 3.26 Chuyển mổ mở 74

Bảng 3.29 Đối chiếu chẩn đoán trước mổ và giải phẫu bệnh 77

Bảng 3.30 Tỷ lệ bệnh nhân các u tuyến thượng thận kiểm tra sau mổ 79

Bảng 3.31 Kết quả lâm sàng sau mổ hội chứng Cushing 79

Bảng 3.32 Kết quả lâm sàng sau mổ hội chứng Conn 81

Bảng 3.33 Kết quả lâm sàng sau mổ pheochromocytome 82

Bảng 3.34 Xét nghiệm Cortisol máu kiểm tra sau mổ 83

Bảng 3.35 Kết quả catécholamin và kali máu sau mổ 83

Bảng 3.36 Kết quả SA và chụp CLVT kiểm tra sau mổ 84

Bảng 4.1 Lâm sàng hội chứng Cushing so với các tác giả khác 89

Bảng 4.2 Kết quả lâm sàng hội chứng cường aldosteron nguyên phát của nhóm nghiên cứu so với I.Gockel 91

Bảng 4.3 Lâm sàng của nhóm nghiên cứu so với Hume D.M 94

Bảng 4.4 So sánh mổ mở và mổ nội soi u TTT của Imai T 104

Bảng 4.5 So sánh mổ mở và mổ nội soi u TTT của Hallffeldt 104

Bảng 4.6 So sánh mổ mở và mổ nội soi của các tác giả trong nước 105

Bảng 4.7 Nghiên cứu của Gockel I so sánh hai đường mổ 106

Bảng 4.8 Chỉ định phẫu thuật nội soi u tuyến thượng thận 107

Bảng 4.9 So sánh thời gian mổ với các tác giả khác 117

Bảng 4.10 So sánh thời gian mổ nội soi u tuyến thượng thận có kích thước ≤ 50mm và >50mm-100mm 118

Bảng 4.11 Số lượng máu mất trong mổ của các tác giả 119

Biểu đồ 3.2 Lượng máu mất trong mổ 72

Biểu đồ 3.3 Số ngày nằm điều trị 75

Biểu đồ 3.4 Giải phẫu bệnh u tuyến thượng thận . 77

Danh mục các hình trong luận án Trang Hình 1.1 Liên quan giải phẫu tuyến thượng thận 5

Hình 1.2 Động mạch thượng thận bên phải 8

Hình 1.3 Động mạch thượng thận bên trái 8

Hình 1.4 Tĩnh mạch thượng thận chính phải 10

Hình 1.5 Tĩnh mạch thượng thận chính trái 10

Hình 1.6 Đường ngang 29

Hình 1.7 Đường giữa 29

Hình 1.8 Đường dưới sườn hai bên 29

Hình 1.9 Đường ngực – bụng 30

Hình 1.10 Hand port 32

Hình 2.1 Dàn máy mổ nội soi 39

Hình 2.2 Dụng cụ mổ nội soi 40

Hình 2.3 Tư thế bệnh nhân 46

Hình 2.4 Vị trí đặt trocart bên phải 46

Hình 2.5 Kẹp TMTTC bên phải 47

Hình 2.6 Kẹp ĐMTT – trên và giữa bên phải 48

Hình 2.7 Kẹp ĐMTT – dưới bên phải 48

Hình 2.8 Lấy bỏ u 49

Hình 2.9 Vị trí đặt trocat bên trái 49

Hình 2.10 Mở phúc mạc sau bên trái 50

Hình 2.11 Kẹp TMTTC bên trái 50

Hình 2.12 Kẹp ĐMTT giữa 51

Hình 2.13 Kẹp ĐMTT trên 51

Hình 2.14 Kẹp ĐMTT dưới 51

Hình 3.1 Hội chứng Cushing 58

Hình 3.2 Hội chứng Cushing 58

Hình 3.5 U vỏ không chế tiết 65

Hình 3.6 Pheochromocytome đè đẩy tạng 65

Hình 3.7 U tủy không chế tiết 65

Hình 3.8 U tủy có kích thước lớn 66

Hình 3.9 U vỏ chế tiết kích thước nhỏ 66

Hình 3.10 Pheochromocytome 68

Hình 3.11 U vỏ có kích thước nhỏ 68

Hình 3.12 U không chế tiết có đè đẩy 68

Hình 3.13 Nang tuyến thượng thận 68

Hình 3.14 U vỏ không chế tiết có nang trong u 69

Hình 3.15 Pheochromocytome kích thước nhỏ 69

Hình 3.16 Đại thể u vỏ (Hội chứng Conn) 78

Hình 3.17 Vi thể u vỏ (Hội chứng Conn) 78

Hình 3.18 Đại thể u vỏ (Hội chứng Cushing) 78

Hình 3.19 Đại thể pheochromocytome 78

Hình 3.20 Đại thể nang tuyến thượng thận 78

Hình 3.21 Vi thể u vỏ (Hội chứng Cushing) 78

Hình 3.22 Vi thể pheochromocytome 78

Hình 3.23 Vi thể nang 78

Hình 3.24 Cushing (trước mổ) 80

Hình 3.25 Cushing (sau mổ) 80

Hình 3.26 Cushing (trước mổ) 80

Hình 3.27 Cushing (sau mổ) 80

Danh mục các sơ đồ trong luận án Sơ đồ 1.1 Sơ đồ tổng hợp các hormon tủy thượng thận 14

đặt vấn đề

Tuyến thượng thận (TTT) là tuyến nội tiết, nằm sâu sau phúc mạc, nó

có vai trò quan trọng đối với hoạt động sống của cơ thể Hormon của tuyến thượng thận tham gia các quá trình chuyển hoá phức tạp, đặc biệt các catécholamine của tuỷ thượng thận có tác dụng điều hoà huyết áp động mạch Sự tăng tiết các nội tiết tố do u tuyến thượng thận đã gây nên nhiều hội chứng bệnh lí khó có thể điều trị triệt để bằng nội khoa

Năm 1886, Frankel F đã mô tả dấu hiệu lâm sàng của một trường hợp u tủy thượng thận Năm 1912, Cushing H thông báo hội chứng lâm sàng bệnh Cushing Năm 1954, Conn J W mô tả hội chứng cường aldosteron Apert (1910) và Gallais (1912) đã phát hiện dấu hiệu nam tính

ở bệnh nhân nữ, khi mổ tử thi có u vỏ TTT Trước đây, việc chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và các xét nghiệm sinh học,

điều đó chỉ cho ta có được các dấu hiệu gián tiếp để chẩn đoán mà chưa có các biện pháp cho phép xác định chính xác vị trí và bản chất của khối u TTT Từ khoảng những năm 70 của thế kỉ 20, chẩn đoán hình ảnh (CĐHA)

đã có nhiều tiến bộ, cho phép có được chẩn đoán xác định u TTT với độ nhạy và độ chính xác khá cao (90-95%) [9], [18], [133], [134]

Năm 1926, Roux S và Mayo C thực hiện thành công phẫu thuật cắt bỏ

u tuyến thượng thận Tuy nhiên, do vị trí và chức năng sinh lý phức tạp, phẫu thuật kinh điển vẫn còn là một thách thức: đường tiếp cận u TTT khó, rối loạn huyết động cao trong mổ, hậu phẫu phức tạp, thời gian nằm viện kéo dài (12-16 ngày), nhất là tỷ lệ tử vong rất cao (10-20%) [12], [96], vì thế cho đến nay, phẫu thuật u tuyến thượng thận vẫn luôn là phẫu thuật nặng nề Năm 1992 Gagner [73] thực hiện thành công phẫu thuật cắt bỏ u TTT qua nội soi, nó đã khắc phục

được những nhược điểm của phẫu thuật kinh điển, mở ra trang mới trong lịch sử

điều trị ngoại khoa u tuyến thượng thận

Trên thế giới, bệnh lý u tuyến thượng thận đã được nhiều tác giả nghiên cứu Tại Việt Nam đã có những báo cáo ban đầu về chẩn đoán [9], [11], [13], [15], phẫu thuật mổ mở [5], [12], [16], [20], [23], [24], [27] và một số báo cáo kinh nghiệm phẫu thuật nội soi u TTT [6], [7], [8], [28], [156] được thông báo

có tính chất lẻ tẻ Tại Bệnh viện Việt Đức, đã có một số nghiên cứu về bệnh lý

và các phương pháp điều trị ngoại khoa u TTT được thực hiện: Năm 1977 Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ [27] công bố điều trị phẫu thuật thành công cho 19 trường hợp u TTT Năm 2000 Trần Bình Giang thông báo 30 trường hợp cắt bỏ u tuyến thượng thận qua nội soi tại Hội nghị ngoại khoa toàn quốc Với sự phát triển của phương tiện chẩn đoán hình ảnh và phẫu thuật nội soi trong bệnh lý u TTT, việc đánh giá một cách có hệ thống vai trò của các yếu tố chẩn đoán, đặc biệt là siêu âm, cắt lớp vi tính và vai trò của phẫu

thuật nội soi với loại bệnh này là rất cần thiết Vì vậy đề tài “Nghiên cứu chẩn

đoán và điều trị phẫu thuật nội soi các u tuyến thượng thận lành tính tại

Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1998-2005” được thực hiện với hai mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu chẩn đoán một số bệnh u tuyến thượng thận lành tính thường gặp (pheochromocytome, hội chứng Cushing, hội chứng Conn, hội chứng Apert- Gallais và u lành không chế tiết)

2 ứng dụng kỹ thuật mổ nội soi đường qua phúc mạc và đánh giá kết quả điều trị các bệnh trên

Chương 1

tổng quan

Tuyến thượng thận được Eustachius B mô tả năm 1563 gồm hai tuyến hình chữ V ngược, nằm sát cực trên thận Năm 1805 Georges C đã phân biệt được hai cấu trúc mô tạo nên TTT Từ đó các thuật ngữ vỏ và tuỷ thượng thận được Emile H sử dụng vào năm 1845 [55]

1.1 Phôi thai vμ giải phẫu học tuyến thượng thận:

1.1.1 Phôi thai học

Trong thời kỳ phát triển phôi thai vỏ và tuỷ thượng thận có nguồn gốc khác nhau Từ tuần lễ thứ 4, vỏ thượng thận sinh ra từ lá thai giữa rồi tập trung thành một đám tế bào nhỏ ưa acid, cấu trúc này trở thành vỏ thượng thận phôi Tuần lễ thứ 10, những tế bào ưa bazơ bé hơn từ biểu mô lá thai giữa đến bao bọc những tế bào vỏ nguyên phát tạo nên lớp cầu Ngay tuần thứ 7, tế bào lá giữa nguyên phát bị xâm lấn bởi những tế bào mào thần kinh ngoại bì tách ra từ đoạn ngực, cấu trúc trung tâm này hình thành tuỷ thượng thận [90]

Trước khi hai bờ của máng thần kinh chập lại thành ống thần kinh, từ hai bờ máng dọc theo đường lưng xuất hiện những đám mô thần kinh được gọi là mào hạch [10] Hệ tế bào ưa chrome khởi sinh từ nhóm mô có nguồn gốc mào hạch Mào hạch có nguồn gốc từ những tế bào của hạch giao cảm thuộc hệ thần kinh thực vật và của phó hạch, trong số đó có cơ quan Zuckerkandl [22] ở giai đoạn sớm nhất, những tế bào gốc của hệ giao cảm

được gọi là tế bào tiền giao cảm, một bộ phận của tế bào tiền giao cảm di cư

ra khỏi hệ giao cảm và hình thành một hệ mang tính chất tuyến được gọi hệ phó giao cảm Mô của hệ phó giao cảm hoặc phân tán hoặc tập trung [98],[193] Hệ phó giao cảm khi phân tán sẽ thoái tiêu dần chỉ còn 4 vị trí:

(1) Cận hạch thượng thận hay hạch cạnh động mạch chủ (2) Cận hạch bụng hay hạch Zuckerkandl (3) Cận hạch cùng hay tuyến Luschka (4) Cận hạch cảnh hay cuộn cảnh Khi ra đời, tủy thượng thận có kích thước nhỏ, trong khi

đó những đám cận hạch dọc động mạch chủ có kích thước lớn và có nhiều vai trò hơn trong sự bài tiết catecholamine Sau khi sinh, hình thái này đổi ngược lại cùng với sự suy giảm của mô ưa chrom ngoài TTT trừ bốn vị trí nêu trên, nên tuỷ thượng thận là tuyến nội tiết chính chế tiết catecholamine

1.1.2 Giải phẫu:

1.1.2.1 Cấu tạo: Tuyến thượng thận được cấu tạo bởi hai phần:

1 Vỏ thượng thận bao quanh tủy thượng thận, chiếm 85% thể tích tuyến, gồm những tế bào biểu mô lớn, chứa đầy mỡ gọi là những tế bào xốp, xếp thành dải không đều nhau xung quanh những xoang Vỏ thượng thận

được chia làm ba vùng từ ngoài vào trong:

nông nhất, tạo bởi những vòng tròn nhỏ chứa các tế bào xếp thành đám không đều nhau, có dạng hình cầu bài tiết các hormon chuyển hóa muối và nước Hormon chính của vùng cầu là aldosteron

lipid, gồm những dải tế bào sắp xếp hình tia, bài tiết cortisol và androgènes

Vùng lưới chiếm 7% thể tích vỏ thượng thận, nằm ở sâu nhất, là những dải tế bào xếp hình lưới, bao bọc quanh tủy thượng thận, bài tiết androgènes

Ba vùng của vỏ thượng thận chịu ảnh hưởng của các yếu tố hoàn toàn khác nhau Những yếu tố làm tăng sinh lớp cầu và tăng bài tiết aldosteron thì hoàn toàn không có tác dụng với hai lớp kia Ngược lại những yếu tố làm tăng bài tiết cortisol và androgenes thì không làm ảnh hưởng tới lớp cầu Vùng bó và lưới chịu ảnh hưởng của Adreno-Cortico-Trophine-Hormone (ACTH), nếu thiếu ACTH hai vùng này sẽ teo lại

2 Tuû th−îng thËn n»m trung t©m tuyÕn ë d¹ng keo, cã mµu hång chiÕm 15% thÓ tÝch tuyÕn Tuû th−îng thËn cÊu t¹o bëi nh÷ng tÕ bµo ®a diÖn lín, ®iÓm nh÷ng h¹t rÊt m¶nh −a chrome, giµu m¹ch m¸u vµ thÇn kinh, chÕ tiÕt catecholamime

1.1.2.2 H×nh thÓ ngoµi, vÞ trÝ vµ liªn quan

H×nh 1.1: Liªn quan gi¶i phÉu tuyÕn th−îng thËn

(Atlas gi¶i phÉu häc cña Netle, ng−êi dÞch NguyÔn Quang QuyÒn, nhµ xuÊt b¶n Y häc; 1995, tr 341)

Tuyến thượng thận gồm có hai tuyến, nằm sâu trong khoang sau phúc mạc, hai bên phải và trái sát cực trên thận, dọc bờ bên của các đốt sống ngực

12 và thắt lưng 1 Tuyến có hình dạng giống như một hình tháp hay hình chữ

V ngược Trọng lượng trung bình ở người trưởng thành là 5g Tuyến thượng thận nam thường nặng hơn khoảng 30% so với nữ Chiều dài của tuyến 4-6 cm, rộng 2-3 cm, dày 0.3-0,8 cm, có màu vàng nhạt, bề mặt không đều, có những

gờ và đường rãnh; mặt trước được vạch bằng một rãnh sâu hơn gọi là rốn tuyến nơi thoát ra của tĩnh mạch thượng thận chính (TMTTC) Vị trí của tuyến được xác định dựa vào mốc liên quan với tuyến như: gan, lách, thận và các mạch máu lớn, do vậy có sự khác nhau về mối liên quan giữa bên phải và trái [77], [189] Do vị trí giải phẫu như trên, ta có thể tiếp cận tuyến thượng thận ở hai đường vào: đường trong phúc mạc và đường sau phúc mạc Mốc chính để tìm tuyến thượng thận là cực trên của thận

* Liên quan phía trước

+ Bên phải: qua phúc mạc, phần trên tuyến thượng thận liên quan với

mặt dưới gan, phần dưới và trong của tuyến được phủ bởi gối trên tá tràng dính với phúc mạc thành sau Mặt này liên kết với gan bằng các nếp phúc mạc gọi là dây chằng gan-chủ dưới và dây chằng gan-thượng thận

+ Bên trái: qua phúc mạc, phần trên tuyến thượng thận liên quan với

phình vị lớn (đáy) dạ dày, phần dưới được tụy và các mạch lách che phủ; lách

được nối với thận và tuyến thượng thận bằng dây chằng lách thận; dây chằng

này chứa phần cuối đuôi tụy và bó mạch lách

* Liên quan phía sau

Tuyến thượng thận nằm tựa trên cột trụ hoành, chỗ bám vào sườn cột sống của cơ hoành chủ yếu là dây chằng vòng cung và cân cơ ngang bụng,

đối diện với góc trước ngoài của thân đốt sống Liên quan ở mặt sau với rễ trong thần kinh tạng, tĩnh mạch đơn lớn ở bên phải và bán đơn dưới ở bên trái

khi chúng đi qua trụ cơ hoành Vùng này tổ chức lỏng lẻo nghèo mạch máu thuận lợi hơn khi phẫu tích

* Liên quan phía trong

Bên phải liên quan mật thiết với phần ngoài mặt sau tĩnh mạch chủ dưới (TMCD) Bờ trong của tuyến có nhiều nhánh tĩnh mạch phụ đi ra khỏi tuyến đổ vào TMCD và nhận một số nhánh động mạch nhỏ từ động mạch chủ bụng (ĐMCB) rồi cùng mạng bạch huyết và thần kinh tạo nên cuống

mạch chính Bên trái trụ cơ hoành đã đẩy tuyến thượng thận ra khỏi bờ trái

của ĐMCB bởi những lá liên kết đặc xiết quanh cuống mạch thượng thận giữa và những sợi thần kinh đến từ hạch bán nguyệt Bên trái liên quan ít phức tạp hơn so với bên phải

* Liên quan phía ngoài

Tuyến thượng thận bên phải nằm trên bờ cong lồi của cực trên thận phải, bên trái nằm trên bờ trong của đỉnh thận trái, ngăn cách với thận bởi tổ chức mỡ quanh thận và tuyến thượng thận, chìm trong tổ chức này là những

nhánh mạch rất nhỏ, ít có nguy cơ khi phẫu tích Liên quan phía ngoài xa

hơn là thành bụng bên

* Liên quan phía trên

Vị trí tuyến thượng thận thay đổi từ đốt sống ngực 10 đến thắt lưng 1 Tuyến thượng thận liên quan với màng phổi, với những xương sườn cuối và khoảng gian sườn qua trung gian cơ hoành, tuyến dính vào cơ hoành bởi bó

mạch thượng thận trên

* Liên quan phía dưới

Tuyến thượng thận nằm phía trên cuống thận, tiếp xúc với động mạch

và một phần tĩnh mạch thận Bên phải góc dưới trong TTT nằm trong góc

giữa tĩnh mạch thận phải và TMCD Bên trái góc dưới trong của TTT tương ứng với góc tạo bởi tĩnh mạch thận trái và ĐMCB Cuống thận là mốc quan trọng khi phẫu tích vào cực dưới kiểm soát bó mạch thượng thận dưới Đặc

biệt tĩnh mạch thận trái là mốc để tìm tĩnh mạch thượng thận chính trái

1.1.2.4 Phân bố mạch máu và thần kinh:

* Động mạch (ĐM): tuyến thượng thận được cấp máu bởi ba nguồn:

+ Động mạch thượng thận

(ĐMTT) trên: tách ra từ thân hoặc

nhánh sau của động mạch hoành

dưới, đi chếch xuống dưới, tiếp cận

phần trong cực trên tuyến bởi 3 hay 4

ĐM nhỏ ở bên phải, ĐM này nằm

sâu, sau TMCD và thường có 1 thân

Trong một số trường hợp bất thường

Trong một số trường hợp bất thường, ĐMTT giữa có thể phát sinh từ

động mạch thận, động mạch hoành dưới, động mạch thân tạng và động mạch vị trái Số lượng ĐMTT giữa có thể thay đổi từ 1 đến 2 động mạch,

nó cũng có thể vắng mặt (hay gặp ở bên phải) Sự vắng mặt của ĐMTT giữa thường đi kèm với 1 ĐMTT dưới lớn hơn bình thường và ngược lại

ĐMTT dưới thường vắng mặt khi có hai ĐMTT giữa

+ Động mạch thượng thận dưới: Tách từ động mạch thận hoặc các

nhánh của nó, hoặc từ động mạch cực trên thận, tùy từng bên, đi lên trên

và tiếp cận tuyến ở cực dưới, cho nhánh đi lên tiếp nối nhánh xuống của

ĐMTT giữa Nó có thể vắng mặt (6,6-10%) Số lượng thay đổi từ 0 đến 2

động mạch, trong đó có nhánh đi vào vùng giữa tuyến Sự vắng mặt của

ĐMTT dưới được bù lại bởi một ĐMTT giữa phát triển hơn hoặc bởi các nhánh đến từ động mạch bao thận Các nhánh từ động mạch bao thận có thể thay thế cho ĐMTT dưới và ĐMTT trên

+ Động mạch thận-tuyến thượng thận: Paturet và Latarjet gọi những

nhánh tách ra từ ĐM thượng thận dưới là động mạch thận-tuyến thượng thận nếu trên đường đi nó cho các nhánh vào thận và TTT rồi kết thúc ở lớp mô

mỡ quanh thận bởi những nhánh nối với những động mạch bao thận [183]

Ba nhóm ĐMTT nối tiếp với nhau tạo nên một mạng lưới mạch của tuyến, rồi cho ra các nhánh ngắn đi vào vùng vỏ và các nhánh dài đi vào vùng tủy tuyến thượng thận

Hệ động mạch khá phong phú này đã đảm bảo cấp máu tốt cho TTT, nhất là cho phần TTT còn lại trong trường hợp phẫu thuật cắt chọn

lọc u Kích thước ĐM nhỏ, không gây khó khăn khi kiểm soát chúng, có

thể sử dụng năng lượng điện, nhiệt hoặc sóng siêu âm để cầm máu

* Tĩnh mạch (TM)

+ Tĩnh mạch thượng thận

chính: Đây là TM quan trọng nhất

còn gọi là tĩnh mạch trung tâm Nó thu

hầu hết máu của TTT đổ trực tiếp (bên

phải) hoặc gián tiếp qua TM thận (bên

trái) vào tĩnh mạch chủ dưới

- Bên phải: Tĩnh mạch thượng

thận chính đi ra từ rốn tuyến, đường

kính 3-6mm, dài 6mm, hướng đi chếch

lên trên ra sau tĩnh mạch chủ dưới

Sự liên quan gần với TMCD làm xuất

hiện những nhánh tĩnh mạch có kích thước nhỏ đi ra từ tuyến, đổ thẳng vào

TMCD, vì thế khi phẫu tích tĩnh mạch thượng thận chính cần lưu ý những TM này Đặc biệt sự có mặt của tĩnh mạch gan phải giữa (TMGPG) đi ra từ mặt sau dưới gan phải, dọc chỗ bám của mạc chằng vành, đổ vào bờ phải của TMCD, ở bên phải đôi khi nó đi sát với cực

trên của tuyến thượng thận, số

lượng biến đổi từ 0-2 ĐM, nó là mốc chia TMCD thành đoạn sau gan và dưới gan Sự phân chia vị trí

đổ của TMTTC phải dựa vào

Hình 1.4: TMTTC phải

(Websurg com)

Hình 1.5: TMTTC trái

(Websurg com)

TMGPG Tĩnh mạch thượng thận chính phải đổ vào mặt sau hoặc bờ phải tĩnh mạch chủ dưới, ở trên, ngang mức hoặc dưới TMGPG Tĩnh mạch thượng thận

chính phải có các biến đổi sau: Nó đổ vào tĩnh mạch hoành dưới (TMHD)

theo nhiều cách khác nhau rồi tạo thân chung đổ vào TMCD Trong 3% trường hợp có một TMTTC phải duy nhất đi từ mặt trước ở 1/3 trên trong TTT để đổ vào tĩnh mạch chủ dưới

- Bên trái : Tĩnh mạch thượng thận chính đi ra từ rốn tuyến,

đường kính 5mm, dài 15-35 mm, hướng đi chếch xuống dưới, đổ vào

bờ trên tĩnh mạch thận trái, trên đường đi nhận nhánh TMHD hoặc nhận các tĩnh mạch phụ khác Vị trí đổ vào luôn hằng định ở bờ trên tĩnh mạch thận trái với khoảng cách trung bình đến rốn thận là

2,793cm (2-5 cm) [14] Tĩnh mạch thượng thận chính trái có các biến

đổi: có một vòng nối với tĩnh mạch lách, có một thân chung với tĩnh mạch

sinh dục cùng bên, nhận một TM cực trên thận trái Tĩnh mạch thượng thận chính trái cũng có thể đổ trực tiếp vào TMCD ở ngay phía trên của tĩnh mạch thận cùng bên đồng thời nó cũng nhận 1 TMHD Có thể có 2 tĩnh mạch thượng thận chính trái: TMTTC trái ngoài và trong đổ riêng biệt vào tĩnh mạch thận trái Có trường hợp tĩnh mạch thượng thận chính đổ thẳng vào thân chung tạo bởi tĩnh mạch thận trái và tĩnh mạch tinh, cũng có trường hợp không

có TMTTC trái nhưng thay vào đó là những nhánh tĩnh mạch đi ra từ tuyến đổ

trực tiếp vào TMHD

+ Tĩnh mạch thượng thận phụ (TMTTP) : Các tĩnh mạch này được

chia thành 4 nhóm chính:

khỏi tuyến đổ vào TMHD hoặc nhánh của nó, hay gặp bên trái

- Nhóm tĩnh mạch thượng thận phụ giữa-trong: gồm các tĩnh mạch

đôi khá quan trọng đổ trực tiếp TMCD Bên trái có 1/3 trường hợp đổ vào TMHD Sự phân bố luôn phụ thuộc vào TMCD Có trường hợp chúng tạo thân chung với TMHD trước khi đổ vào tĩnh mạch chủ dưới

- Nhóm tĩnh mạch thượng thận phụ giữa-ngoài: tạo thành từ những

tĩnh mạch nhỏ ra khỏi tuyến ở bờ ngoài tuyến đổ vào tĩnh mạch cực trên thận, thường tạo vòng nối khá phong phú với các tĩnh mạch nhỏ của bao thận; ít

gặp ở bên phải

- Nhóm tĩnh mạch thượng thận phụ dưới: tạo bởi tĩnh mạch lớn hơn

đổ vào tĩnh mạch thận cùng bên, tỷ lệ gặp khoảng 50% Tần xuất gặp bên phải nhiều hơn bên trái

Bleircher M gọi các TMTTP là những tĩnh mạch quanh TTT, chúng không đơn thuần dẫn máu vùng quanh tuyến mà còn dẫn máu từ các tổ chức của tuyến [173]

Tĩnh mạch thượng thận chính có kích thước khá lớn, có mối liên quan trực tiếp với các mạch máu lớn khác, vì thế việc kiểm soát nó cần hết sức thận trọng Nắm vững giải phẫu bình thường và những bất thường của TMTTC tạo điều thuận lợi để kiểm soát nó ngay thì đầu, góp phần đảm bảo

sự thành công của phẫu thuật

- Thần kinh của tuyến thượng thận xuất phát từ các thần kinh tạng lớn

và tạng bé, thần kinh X phải và những hạch bán nguyệt Chúng tạo nên cuống sau trong trải quanh ĐMTT giữa và cuống trong đến trực tiếp từ hạch bán nguyệt nối với những đám rối lân cận như chủ-thận và chủ-mạc treo

1.2 sinh lý tuyến thượng thận:

Tuyến thượng thận tuy nhỏ nhưng có vai trò rất quan trọng đối với hoạt

động sống của cơ thể Thực nghiệm trên động vật cho thấy khi nạo bỏ phần

tủy của cả hai tuyến thượng thận, con vật sẽ bị rối loạn huyết áp mặc dù một thời gian sau sẽ trở lại bình thường Nếu nạo phần vỏ của cả hai tuyến, con vật sẽ chết trong tình trạng rối loạn điện giải và stress

1.2.1 Vỏ thượng thận:

Vùng vỏ tuyến thượng thận chế tiết các hormon kiểm soát hai nhóm chuyển hoá; hữu cơ và vô cơ, chúng bao gồm:

1.2.1.1 Nhóm hormon chuyển hoá hữu cơ glucocorticoides

- Các hormon chuyển hoá hữu cơ bao gồm cortisol và cortisone, một phần là corticosterone Sự bài tiết các hormon này được điều hòa bởi ACTH từ

tế bào β của thùy trước tuyến yên; ACTH cũng được kiểm soát bởi Corticotrophine-Releasing-Factor (CRF) của vùng dưới đồi Với nồng độ giới hạn cao trong máu, cortisol có tác dụng phản hồi đến vùng dưới đồi làm giảm bài tiết CRF Tác dụng của cortisol rất đa dạng, nó làm tăng tạo đường mới từ lipide và protide do làm tăng các men tham gia quá trình chuyển acid amin ở gan thành glucoza và làm tăng huy động các acid amin từ các mô ngoài gan Cortisol làm giảm tiêu thụ glucose ở tế bào, tác dụng đối kháng một phần với insuline vì vậy xuất hiện đái đường trong hội chứng Cushing, loại đái tháo

đường này nhạy cảm với insuline hơn đái tháo đường do u tuyến yên Cortisol

tác động đến chuyển hoá lipide bằng sự tăng phân bố mỡ trung tâm do tăng thoái hóa lipide ở các mô mỡ ngoại vi, tăng nồng độ acid béo tự do trong huyết tương và tăng oxy hóa acide béo tự do trong tế bào để tạo năng lượng Quá trình chuyển hoá lipide giải thích sự tập trung mỡ có tính cục bộ ở vùng mặt, cổ và

bụng trên bệnh nhân Cushing Tại dạ dày, cortisol làm tăng độ acide do tăng tiết

HCl và sản xuất pepsine, giảm tổng hợp chất nhày dạ dày Cortisol và cortisone giữ muối và natri, ngăn cản chuyển hoá nước trong tế bào và duy trì thể tích dịch ngoài tế bào, có tác dụng đối kháng trực tiếp với hormon chống bài niệu, trên ống lượn xa Cortisol làm chậm sự phát triển của sụn dẫn đến sự mỏng đi của sụn đầu xương và ngừng phát triển ở trẻ em

1.2.1.2 Nhóm chuyển hoá vô cơ minéralo-corticoides

Lớp cầu tiết ra aldosterone và desoxycorticosterone Aldosterone là chất mạnh nhất trong nhóm mineralo-corticoides, nó điều hoà thăng bằng nước điện giải thông qua hệ thống rénine-angiotensine [162] Khi thể tích huyết tương thay đổi, natri máu giảm, lượng máu qua thận giảm đã tác động lên tế bào cận tiểu cầu thận ở sát đoạn một của ống lượn xa làm bài tiết renine vào máu Renine chuyển angiotensinogene của gan thành angiotensine I và nhờ men chuyển nó thành angiotensine II là chất gây tăng huyết áp, kích thích bài tiết aldosterone và desoxycorticosterone Vòng tác dụng chung này gọi là

hệ thống renin-angiotensine-aldosterone Sự bài tiết renine sẽ ngừng khi thể tích tuần hoàn được thiết lập lại Aldosterone tác dụng lên đoạn 2 của ống lượn

xa làm tăng tái hấp thu natri, giữ nước và bài tiết kali cùng một quá trình trên tuyến mồ hôi, tuyến nước bọt và niêm mạc ruột giữ thăng bằng giữa dịch trong

và ngoài tế bào Sự tăng bài tiết aldosteron dẫn đến ứ đọng natri và giảm kali máu Những chất đối kháng aldosterone có tác dụng lợi niệu (spironolactone)

1.2.1.3 nhóm androgènes

nhóm androgènes bao gồm dehydroepiandrosterone (DHA), 11β hydroxy-Δ-4-androsten-edione và Δ-5-androsténédiol-céto-steroides là một phần nhỏ của sản phẩm đồng hoá androgenes, 75% của 17 cétosteroid trong nước tiểu tạo thành từ ba thành phần trên có nguồn gốc từ TTT Céto-steroid

-có tác dụng đồng hoá làm tăng tổng hợp proteine và đối kháng với tác dụng

dị hoá của glucocorticoides Những biến đổi nam hóa không quan trọng và chỉ khi có u ở tuyến thượng thận mới có biểu hiện rõ sự thay đổi giới tính Nếu sự tăng androgènes xuất hiện trước khi sinh thì sự phát triển của bộ niệu

sinh dục sẽ có biểu hiện nam hoá

1.2.2 Tuỷ thượng thận

Tuỷ thượng thận tiết catecholamine, trên lâm sàng nó là tập hợp ba chất: dopamine, adrenaline và noradrenaline Tuỷ thượng thận có cấu trúc của tế bào dạng thần kinh, giàu mạch máu Những hạt ưa chrome trong bào tương của tế bào tuỷ thượng thận là nơi dự trữ và bài tiết những amine hoạt hoá catecholamine Trong máu người bình thường, nồng độ noradrenaline vào

khoảng 150-350 pg/ml, trong khi nồng độ adrenaline (épinéphrine) vào khoảng 25-50 pg/ml [151] Các chất này cũng được tổng hợp ở đầu tận cùng thần kinh giao cảm và các tế bào của mô ưa chrome ngoài thượng thận có nguồn gốc từ mào thần kinh ngoại bì như cơ quan Zuckerkandl, hạch giao cảm, phó giao cảm nhưng chủ yếu bài tiết noradrenaline

Adrenaline có tác dụng chọn lọc trên các thụ cảm α và β của màng tế bào của các tạng, kích thích co cơ tim và tăng tần số, làm co ĐM và tiểu ĐM tạng (trừ ĐM mạc treo tràng), giãn mạch vành và mạc treo tràng, giãn nhẹ

ĐM cơ vân lúc nghỉ Adrenaline gây co mao mạch làm tăng huyết áp nhanh Adrenaline làm giảm nhu động ruột, gây co cơ trơn

Noradrenaline là một kích thích α đơn thuần, tác dụng chủ yếu co

những tiểu ĐM và tiểu TM cùng với việc tăng sức cản của mạch ngoại vi và trương lực TM Nó còn làm chậm nhịp tim, tăng lưu lượng máu mạch vành, giãn cơ phế quản, tăng huyết áp mạnh và tác dụng kéo dài hơn adrenaline

Dopamine không có tác dụng chọn lọc trên các thụ cảm α và β, tác dụng chủ yếu của nó là giãn mạch và tăng lưu lượng tim dẫn tới tăng lưu lượng máu tới thận

Các hocmon tủy thượng thận được tổng hợp từ L-tyrosine (là một acid amin có trong thức ăn) theo sơ đồ sau:

TH: Tyrosin hydroxylase; DDC: Dopa decarboxylase

DBH: Dopamin β-hydroxylase; PNMT: Phenethelonamin-N- methyl transferase

Sơ đồ 1.1 : Sơ đồ tổng hợp các hormon tủy thượng thận

1.3 Bệnh lý do các u tuyến thượng thận gây ra

1.3.1 Hội chứng tăng tiết cortisol ( hội chứng Cushing)

Từ xa xưa ở châu âu, người ta gọi những người mắc phải căn bệnh này

là “người kỳ lạ” (curiosites) Bệnh gặp nhiều ở nữ (80%), đặc trưng bởi sự tăng cortisol nội sinh không kìm hãm, mất nhịp bài tiết ngày đêm Bệnh bao gồm các thể sau:

U vỏ tuyến thượng thận lành tính hoặc ác tính gây ra cortisol máu cao,

ACTH giảm được gọi là "hội chứng Cushing"; chiếm tỷ lệ 20%

U tuyến yên hoặc phì đại tuyến yên, gây tăng tiết ACTH làm tăng sản

vỏ tuyến thượng thận hai bên, với biểu hiện cortisol và ACTH đều tăng Đựơc

gọi là "bệnh Cushing"; chiếm tỷ lệ 75%

Những khối u ngoài tuyến thượng thận (thường gặp ung thư phế quản

nhỏ) bài tiết chất giống ACTH, được gọi là "hội chứng tăng tiết cortisol cận ung thư"

1.3.1.1 Lâm sàng

Các dấu hiệu thay đổi hình thể do tăng cortisol trong máu gây rối loạn chuyển hóa mỡ dẫn tới béo cục bộ: mặt tròn như mặt trăng (80-100%), cổ trâu, chân tay rất nhỏ, khẳng khiu, đặc biệt rõ khi có teo cơ Xuất hiện trứng cá, tăng tiết bã nhờn, rậm lông, vết rạn da, mặt tròn đỏ, mảng tím ở thân, bụng và gốc đùi, tụ máu ở dưới da Cao huyết

áp (74%) Đái tháo đường (20-23%) Đau xương với nguy cơ gãy xương bệnh lý liên quan tới loãng xương (50-68%) Mất kinh, liệt dương (75-77%) Rối loạn tâm thần: trầm uất, hay có cơn hoang tưởng (66-85%)

1.3.1.2 Xét nghiệm sinh học

Trước đây khi chưa có các phương pháp CĐHA, việc chẩn đoán u

tuyến thượng thận dựa vào các xét nghiệm sinh học rất phức tạp, có lúc thiếu

đồng bộ vì thế nhiều khi không cho phép có được chẩn đoán xác định dẫn

đến hạn chế trong thái độ điều trị Ngày nay, với sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh người ta dựa chủ yếu vào dấu hiệu lâm sàng, xét nghiệm sinh hoá

* Xét nghiệm đặc hiệu

- Nghiệm pháp ức chế bằng dexaméthason qua đêm, kết hợp định lượng cortisol tự do trong nước tiểu (do Liddle đề xuất năm 1960 nhằm chẩn đoán phân biệt giữa hội chứng Cushing và bệnh Cushing): 23h cho bệnh nhân uống 1mg dexaméthason, 8h ngày hôm sau định lượng: nếu cortisol máu <137,95nmol/l và cortisol tự do trong nước tiểu <135nmol/24h, chẩn đoán không hướng tới hội chứng Cushing

- Định lượng cortisol máu theo nhịp ngày đêm (8h và 20h): hội chứng Cushing có sự tăng tiếtcortisol máu cả sáng và chiều, tuy nhiên cũng khó phát hiện vì cả cortisol và ACTH đều tiết từng đợt Nếu bệnh nhân không có stress, cortisol trong huyết thanh >193 nmol/l lúc 24h được xem là đặc hiệu hội chứng Cushing Cũng có thể đo cortisol trong nước bọt, nếu nó>11,2nmol/l cho phép chẩn đoán hướng tới hội chứng Cushing (bình thường 2,8nmol/l)

- Nghiệm pháp ức chế bằng dexaméthason liều thấp: ngày đầu tiên đo cortisol tự do, 17 OH-corticosteroid nước tiểu trong 24h và một mẫu cortisol máu 8h Ngày thứ hai và thứ ba cứ 6h cho bệnh nhân uống 0,5mg dexaméthason Ngày thứ 3 định lượng lại nước tiểu và ngày thứ 4 đo lại máu Kết quả đáp ứng bình thường cho phép loại trừ hội chứng Cushing (bình thường trong nước tiểu 24h: 17 OH corticosteroid <4mg, cortisol <68,97 nmol Trong máu: cortisol <137,95 nmol/l)

* Xét nghiêm không đặc hiệu: Công thức máu có thể thay đổi nhẹ,

hồng cầu và hematocrit tăng ít, giảm tỷ lệ bạch cầu ưa axit và lympho, điện giải máu ít thay đổi Đường máu tăng cao lúc đói với bệnh nhân đái tháo

đường (< 20%) Soi đáy mắt, thị lưc, thị trường có thể thay đổi Chụp bụng, ngực, cột sống phát hiện loãng xương Điện tâm đồ có thể dày thất trái nếu

có cao huyết áp

* Các xét nghiệm giúp chẩn đoán phân biệt hội chứng Cushing

- Đo ACTH bằng miễn dịch phóng xạ: nếu ACTH <1,1 pmol/l sau tiêm CRH mà ACTH không tăng (<2,2 pmol/l) nghĩ đến hội chứng Cushing Trong bệnh Cushing: trường hợp u tiết ACTH lạc chỗ, ACTH thường >110 pmol/l Đối với microadenom và rối loạn chức năng hạ khâu não tuyến yên, ACTH vào khoảng 6-30 pmol/l (bình thường <14 pmol/l)

Để phân biệt sự trùng lặp ACTH trong một số trường hợp dùng nghiệm pháp metyrapon và tiêm tĩnh mạch CRH Các u tuyến thượng thận và u tiết ACTH lạc chỗ sẽ ức chế trục hạ khâu não tuyến yên, do đó khi làm nghiệm pháp trên sẽ cho thấy sự tiết ACTH bị ức chế

- Nghiệm pháp ức chế bằng dexaméthason liều cao: phương pháp giống như liều thấp nhưng thay liều dexaméthason 2mg/6h trong 48 tiếng Kết quả nếu cortisol tự do trong nước tiểu giảm hơn 90% và 17 OH corticosteroid nước tiểu giảm hơn 64% thì khẳng định là bệnh Cushing

1.3.1.3 Chẩn đoán hình ảnh

Ngày nay các phương pháp chẩn đoán hình ảnh kinh điển (chụp niệu đồ tĩnh mạch, bơm hơi sau phúc mạc, chụp động mạch, chụp tĩnh mạch kèm theo lấy máu từng vị trí định lượng Cortisol) ít có giá trị xác

định u TTT vì thế chúng hầu như ít được sử dụng, thay vào đó với sự phát triển của các phương pháp CĐHA hiện đại đã cho phép xác định chính xác u, kích thước u, liên quan u với tạng lân cận và các dấu hiệu hướng tới bản chất của khối u Trong hội chứng Cushing, CĐHA cho thấy

rõ hình ảnh u TTT một hoặc hai bên Đối với bệnh Cushing và hội chứng

tăng tiết cortisol cận ung thư, CĐHA cho thấy sự quá sản TTT hai bên

1.3.1.4 Điều trị

Hội chứng Cushing điều trị phẫu thuật đạt kết quả tốt Với bệnh Cushing phẫu thuật cắt bỏ TTT là ngoại lệ và chỉ được đặt ra khi các phương pháp điều trị khác thất bại (phẫu thuật tuyến yên, điều trị nội khoa) Sau mổ lưu ý theo dõi hội chứng suy tuyến thượng thận cấp, cần thiết phải điều trị bổ

sung cortisol và ACTH

1.3.2 Hội chứng tăng tiết aldosteron nguyên phát (hội chứng Conn):

Bệnh biểu hiện lâm sàng đặc trưng là cao huyết áp động mạch, liệt nhẹ chi dưới từng đợt Nguyên nhân gây bệnh do u lớp cầu của vỏ tuyến thượng thận U có màu vàng nghệ, kích thước nhỏ, đường kính khoảng 5-20mm Bệnh chiếm tỷ lệ 0,1-0,2% nguyên nhân gây tăng huyết áp, gặp ở nữ nhiều hơn nam với tỷ lệ nữ /nam = 2/1, dân tộc da đen nhiều hơn da trắng

Hai nguyên nhân chính gây cường aldosteron nguyên phát: Một là u vỏ tuyến thượng thận chiếm tỷ lệ 50%; Hai là do tăng sản vỏ tuyến thượng thận hai bên chiếm tỷ lệ 25-50% [143]

Những biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu: Bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, nặng hơn nữa thấy đau đầu Đôi khi có biểu hiện uống nhiều, đái nhiều, nhất là về đêm Trong trường hợp kiềm máu nặng, có thể có triệu chứng Chvosteck và Trousseau

1.3.2.2 Xét nghiệm

- Kali máu giảm (dưới 3mEq/l) gặp trong 80% trường hợp, nhiễm kiềm chuyển hoá, tăng natri, tăng kali niệu (> 30 mEq/ 24 giờ) Trước khi định lượng kali máu cần tránh khẩu phần ăn giàu kali và ngưng thuốc lợi niệu ít nhất 3 tuần Lượng Kali thải trong nước tiểu phụ thuộc lượng Na trong khẩu phần ăn, nếu nhiều thì lượng kali đào thải tăng

- Đánh giá hệ thống renin-angiotensin-aldosterone: cho phép chẩn

đoán chính xác bệnh Đo hoạt tính renin huyết tương bất kỳ (plasma renin activity: PRA), nó giảm trong cường aldosterone nguyên phát Đo aldosteron trong huyết tương (plasma aldosterone concentration: PAC) lúc 8h sau ít nhất 4h nằm nghỉ, trước đó khẩu phần ăn đầy đủ Na Nếu nồng độ aldosteron huyết tương cao hơn 695 pmol/l thì thường là do adenome tăng tiết aldosteron Có thể đo aldosteron trong nước tiểu 24h (bình thường 14-56 nmol/l) Định lượng aldosteron sau 2 đến 4h ở tư thế đứng (tư thế này sẽ hoạt hoá hệ thống renin sau đó làm tăng tiết aldosteron), kết quả 95% adenom có giảm aldosteron và luôn tăng trong hội chứng cường aldosteron vô căn Sự khác biệt này là do adenom sản xuất quá nhiều aldosteron nên ức chế mạnh

hệ thống Renin-Angiotensin và do ACTH thường giảm 8h-12h Theo Weinberger nếu nồng độ PAC/PRA > 30 và PAC >20 ng/dl thì có thể chẩn

đoán hội chứng tăng tiết aldosteron nguyên phát với độ nhạy 90%, độ chính xác 91%

Việc chẩn đoán phân biệt giữa u TTT và tăng sản vỏ thượng thận dựa vào các tiêu chuẩn sau: U vỏ thượng thận tiết nhiều aldosteron hơn vào buổi sáng, 18 hydroxy-corticosterone tiền hormone tăng cao, dùng spironolactone huyết áp trở lại bình thường Dựa trên tác dụng của các chất ức chế men chuyển và lợi niệu nhóm spirilactone có thể điều trị với captopril hoặc aldactol thấy biểu hiện của cao huyết áp và hạ kali máu giảm đi rõ rệt trong hội chứng Conn

1.3.2.3 Chẩn đoán hình ảnh

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) phát hiện 80-90% trường hợp, đặc trưng bởi tỷ trọng thấp Với các biện pháp khác được sử dụng như cộng hưởng từ (CHT), chụp nhấp nháy với đồng vị phóng xạ cho phép phát hiện được quá sản tuyến thượng thận hai bên

1.3.2.4 Điều trị

Điều trị ngoại khoa quan trọng là chuẩn bị trước mổ, sử dụng thuốc

chống tăng huyết áp kết hợp với chất chuyển hoá aldosteron với chế độ muối

ăn bình thường Cắt chọn lọc u có nguy cơ tái phát sau này khi u tiến triển thành quá sản nhân lớn, vì thế xu hướng cắt bỏ toàn bộ TTT cho hiệu quả cao hơn Kali máu sớm trở lại bình thường sau mổ Huyết áp bình thường trở lại trong 2/3 số trường hợp Sự tồn tại của cao huyết áp và giảm kali máu đã gợi

ý cho chúng ta sự cắt bỏ không hoàn toàn hay bệnh không đáp ứng sau mổ

1.3.3 Hội chứng tăng tiết androgène (hội chứng Apert-Gallais)

Những u nam tính ở nữ chiếm 10% u vỏ ác tính bài tiết, thường biểu hiện ở trẻ em với tỷ lệ ác tính cao Nguyên nhân gây bệnh phần lớn là do tăng sản hoặc do khuyết tật enzym tuyến thượng thận bẩm sinh Những u tuyến thượng thận lành tính bài tiết testosterone đơn thuần rất hiếm gặp [90]

Trong một số trường hợp, sự tăng tiết androgene là do u tuyến thượng thận Năm 1912 Gallais mô tả dấu hiệu lâm sàng hội chứng nam tính hoá ở

nữ với các biểu hiện: rậm lông, mất kinh, phì đại âm vật ở trẻ em trước tuổi dậy thì, có biểu hiện nam tính với dậy thì sớm sai lệch Sự kết hợp những dấu hiệu nam tính với hội chứng Cushing gặp trong 40% những u này

Các xét nghiệm sinh hoá cho thấy: tăng testosterone không kìm hãm

được với dexamethazone liều cao 17-cetosteroid trong nước tiểu tăng, đặc biệt là tăng dehydroépiandrosterone

Chẩn đoán hình ảnh dựa vào siêu âm và chụp CLVT Cần chẩn đoán phân biệt với những u buồng trứng có kích thước nhỏ

Điều trị ngoại khoa giống như với u vỏ ác tính Cắt bỏ u nên phối hợp với điều trị OP′DDD (OP' dichlorodiphenyldichloroethame) khi có di căn hoặc sau mổ tỷ lệ 17-Cetosteroid còn cao

1.3.4 Pheochromocytome:

Pheochromocytome là những u có cấu trúc tuỷ thượng thận, tạo nên bởi mô tế bào ưa chrome (màu nâu) bài tiết một số lượng lớn catécholamine Chiếm tỷ lệ dưới 1% nguyên nhân gây cao huyết áp động mạch

Pheochromocytome do u ở tủy thượng thận chiếm 85% các trường hợp, 15% có vị trí ngoài thượng thận trong đó có 10% nằm ở bụng gồm cạnh

động mạch chủ bụng, xung quanh TMCD và 5% khu trú ở tiểu khung thường gặp ở các vị trí cạnh hạch Zuckerkandl, trạc ba ĐMCB, vùng sau hay thành bàng quang Những vị trí trên cơ hoành chỉ chiếm 2% gồm cạnh động mạch chủ ngực, quai động mạch chủ, nơi xuất phát của các động mạch lớn, thậm chí cả màng tim [164] Pheochromocytome ác tính chiếm 10%

Pheochromocytome còn có ở nhiều vị trí khác nhau, nó xuất hiện trong bệnh cảnh bệnh lý đa u nội tiết: multiplinendocrine neoplasia (MEN) bao gồm Hội chứng Sipple (MEN IIA) và hội chứng Gorlin (MEN IIB) Những pheochromocytome có yếu tố gia đình và di truyền qua nhiễm sắc thể trội chiếm 10%, bao gồm bệnh Von Hippel Lindau, u xơ thần kinh Von Recklinghausen và xơ hóa dạng củ Bourneville Bệnh lý này thường gặp ở trẻ em và có yếu tố gia đình, nên lưu ý phát hiện thể tiềm tàng [191]

1.3.4.1 Lâm sàng

- Cao huyết áp động mạch là triệu chứng thường gặp Cao huyết áp kịch phát gặp trong 30% các trường hợp, với những cơn đột ngột, áp lực động mạch tăng cao, có trường hợp huyết áp tối đa tăng trên 200 mmHg

- Có ba dấu hiệu: nhịp tim nhanh, đau đầu và ra nhiều mồ hôi tạo nên tam chứng Menard Bệnh có thể có biểu hiện kết hợp với đau ngực, bụng, lưng, nhợt nhạt, đôi khi ngất

- 25% pheochromocytome gặp ở phụ nữ trẻ, dấu hiệu tăng huyết áp

động mạch thường xuyên trong khi mang thai có nguy cơ cao cho cả mẹ và con Tỷ lệ tử vong với mẹ là 17%, với con là 40% nếu chẩn đoán được và 50% khi không chẩn đoán được

- Trẻ em có thể nhận thấy những dấu hiệu bệnh não có cao huyết áp với các triệu chứng: ý thức u ám hay hôn mê, phù gai thị, thậm chí trụy tim mạch đột ngột có thể xảy ra khi gây mê vùng hoặc nội khí quản Chẩn đoán

được thường do tình cờ qua một thăm khám siêu âm hoặc CLVT

* Trong nước tiểu: Catecholamine tăng cao và rõ rệt Dopamin tăng trong trường hợp ác tính, khác với các dẫn xuất khác dopamin không gây co mạch [204]

- Catecholamine niệu > 675 nmol/l (phương pháp so màu)

- Adrenaline > 100 μg/24h (phương pháp huỳnh quang)

- Noradrenaline > 250 μg/24h (phương pháp huỳnh quang)

- Vanylmandelic Acid (VMA) > 35mmol/l

- Dẫn xuất metoxy (metadrenaline và normetadrenaline) >2000μg/24h

- Dopamine < 400μ/24h

* Trong máu: Catecholamine máu so với catecholamine niệu độ nhạy của nó cao nhưng độ đặc hiệu thấp hơn Catécholamine máu dễ cho kết quả dương tính giả [63], thậm chí ngay động tác chọc tĩnh mạch lấy máu cũng có nguy cơ phóng thích catecholamine Cần lưu ý lấy máu trong cơn cao huyết

áp Trong tương lai các định lượng miễn dịch phóng xạ hay miễn dịch-enzym

có nhiều triển vọng hơn

1.3.4.3 Chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm (SA) bụng có độ nhạy 88%, chụp CLVT có độ nhạy 95% cho phép định vị u hai bên và lạc chỗ Ngoài ra còn một số biện pháp thăm khám hình ảnh khác như: cộng hưởng từ (CHT), chụp nhấp nháy với các chất đồng

vị phómg xạ hay định lượng phân mẫu hormon nhờ đặt catheter TMCD cho phép định vị chính xác hơn vị trí u

1.3.4.4 Điều trị pheochromocytome

Phẫu thuật cắt bỏ u gắn liền với việc điều trị chung gồm có điều trị nội khoa trước, trong và sau mổ Chuẩn bị trước mổ để điều trị tạm thời tác dụng

làm co mạch giúp giảm thể tích tuần hoàn của catecholamine [193] Trong quá trình gây mê, hồi sức cần theo dõi sát huyết động để điều chỉnh rối loạn như tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim khi thăm dò, phẫu tích u, hoặc trụy mạch tụt huyết áp sau khi cắt bỏ u Ngày nay, điều trị khỏi và triệt để pheochromocytome là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ u và tuyến với tỷ lệ khỏi 90% Tỷ lệ tử vong 2-5% Sau mổ huyết áp trở lại bình thường là 95%

Điều trị khỏi cao huyết áp 80% Sự tồn tại cao huyết áp có ý nghĩa tự phát, hay sự tồn tại những vị trí khác của pheochromocytome do cắt bỏ không hoàn toàn, cũng có thể do tính chất ác tính của u với những vị trí di căn Trong một số trường hợp thứ phát sau tai biến thắt phải động mạch cực trên thận Rối loạn đường máu sẽ thoái lui sau một vài ngày

1.3.5 U tuyến thượng thận phát hiện ngẫu nhiên

Những khối u TTT phát hiện ngẫu nhiên thường là những khối u

không chế tiết, hoặc thể tiềm tàng nên không có triệu chứng rõ rệt [172], chúng được phát hiện tình cờ và ngẫu nhiên qua thăm khám chẩn đoán hình ảnh vì triệu chứng của một bệnh khác Sự ra đời của chẩn đoán siêu âm và nhất là chụp CLVT có ý nghĩa rất quan trọng với

sự phát hiện nhóm u này, nó cho phép thấy rõ những u TTT có kích thước nhỏ (< 10mm) đến các u lớn (> 100mm) với độ chính xác 95%,

đặc biệt rất có ý nghĩa trong chỉ định phẫu thuật

1.3.6 Nang tuyến thượng thận

Nang tuyến thượng thận thường được phát hiện tình cờ, đôi khi có triệu chứng: đau lưng, buồn nôn, sờ thấy u, rất hiếm gặp cao huyết áp Nang TTT

có tần xuất rất thấp với tỷ lệ 1/40.000, thường ở một bên và kích thước thay

đổi khác nhau Kearney và Asbea House chia nang tuyến thượng thận thành

3 nhóm:

1 Nang nội mô chiếm 45%, cấu tạo kiểu chùm nho, thành nang lót

bởi tế bào nội mô, thường nang bạch mạch, u máu dạng nang hiếm gặp hơn

2 Nang biểu mô chiếm 9%, kích thước nhỏ, thành là lớp biểu mô

3 Nang giả thượng thận chiếm 39%, hình thành thứ phát sau khối máu tụ TTT không được chẩn đoán (do chấn thương, sốc, bỏng), thành nang là một lớp sơ dày có vôi hóa không được lót bởi lớp nội mô hay biểu mô và có lắng đọng hémesiderine, nang chứa dịch đặc màu nâu nhạt

Chẩn đoán lâm sàng và xét nghiệm nang TTT không có dấu hiệu đặc trưng

Chẩn đoán hình ảnh: SA có hình ảnh dịch trống âm với độ tăng âm phía sau, hình giả nụ sùi trong nang hoặc mức lắng đọng dịch nằm ngang và

di động khi thay đổi tư thế bệnh nhân, có vách ngăn khi giả nang lâu ngày CLVT phát hiện khối u có tỷ trọng dịch, ranh giới rõ, tổ chức trong nang không ngấm thuốc, thành nang mỏng có ngấm thuốc

1.4 Các phương pháp thăm dò chẩn đoán hình ảnh

1.4.1 Chụp X quang thường quy

Chụp X quang thường qui có nhiều hạn chế, nó chỉ có thể cho thấy những dấu hiệu gián tiếp, không đặc hiệu như: bóng mờ thận bị đẩy thấp, đè

đẩy các tạng lân cận khác, vôi hóa vị trí tuyến thượng thận

1.4.2 Chụp X quang có bơm hơi sau phúc mạc

Phương pháp chụp X quang có bơm hơi sau phúc mạc là thủ thuật đơn giản, dễ thực hiện, chi phí thấp, có thể phát hiện được u tuyến thượng thận

Để tăng giá trị chẩn đoán có thể phối hợp thêm chụp niệu đồ tĩnh mạch Ngày nay phương pháp này ít được sử dụng do có một số tai biến và độ chính xác không cao, dễ nhầm lẫn với một khối u ngoài phúc mạc khác

1.4.3 Chụp động mạch thượng thận

Phương pháp chụp chọn lọc hệ thống động mạch tuyến thượng thận, tiến hành theo kỹ thuật Seldinger, cho thấy sự tưới máu của tuyến thượng thận và ranh giới khối u Đặc biệt có giá trị với những u tăng sinh mạch máu, nhất là trong trường hợp ung thư vỏ thượng thận và pheochromocytome Nhược điểm chính của phương pháp này là bệnh nhân phải chịu đựng một thủ thuật, thao tác phức tạp [32],[69]

thượng thận

1.4.6 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp chẩn đoán hình ảnh rất hiệu quả,

áp dụng tốt cho chẩn đoán u tuyến thượng thận[13], [18], [24], [103], [116] CLVT có thể làm rõ một TTT bình thường hay bệnh lý, thậm chí phát hiện

được một khối u có kích thước dưới 5mm Với kỹ thuật đo tỷ trọng của khối

u nó sơ bộ cho phép đánh giá được bản chất của khối u và mối liên quan của

u với mô và tạng lân cận, kết hợp với kỹ thuật bơm thuốc TM CLVT có thể

đánh giá tình trạng mạch máu tuyến thượng thận Tuy nhiên phương pháp này cũng có một số nhược điểm: bệnh nhân phải chịu lượng tia X, chi phí cho một lần thăm khám đối với nước kém phát triển còn khá cao

1.4.7 Chụp cộng hưởng từ

Hình ảnh u tuyến thượng thận trên cộng hưởng từ được xem là hoàn hảo [82], [91], [108] nhờ khả năng tạo ảnh đa dạng do sự đối quang của tổ chức trên các xung khác nhau ( xung T1 và T2) CHT cho phép xem xét các

đặc điểm tổn thương chính xác hơn so với CLVT Gía trị của chẩn đoán u tuyến thượng thận bằng CHT có độ nhạy 91% và độ đặc hiệu 94% [82] Trên hình ảnh CHT, các xung cho nhiều thông tin về đặc điểm u tuyến thượng thận là T1, T2 và TE, chúng cho phép phân biệt đậm độ của khối u với các tạng lân cận (tín hiệu của khối u và tín hiệu của gan hoặc mỡ…) CHT cho các lát cắt đứng dọc và đứng ngang bổ sung cho những hạn chế của các phương pháp chẩn đoán khác, nó khẳng định vị trí TTT, khối u, và khả năng xâm lấn tới các tạng xung quanh nhờ kỹ thuật tiêm gadolinium tĩnh mạch CHT còn cho phép chẩn đoán phân biệt u TTT lành và ác tính với độ chính

xác 93%, độ nhạy 91% và độ đặc hiệu 93% [82] Hiện nay cộng hưởng từ là

một phương pháp rất có giá trị cho chẩn đoán u tuyến thượng thận; Trong

điều kiện hiện tại ở Việt Nam, nó còn ít được sử dụng do chi phí quá cao

1.4.8 Ghi xạ hình tuyến thượng thận

Năm 1971, Lieberman sử dụng 131 I-19-Iodochlesterol để chẩn đoán u tuyến thượng thận [18], [181] Ưu điểm của phương pháp cho thấy được sự quá sản của tuyến Ngày nay, phương pháp này còn cho biết cả chức năng bài tiết của tuyến, thấy được những khối u có kích thước rất nhỏ và đặc biệt là phát hiện được cả u lạc chỗ, thậm chí còn phân biệt được hai vùng vỏ và tủy tuyến thượng thận Tuy nhiên có hạn chế là bệnh nhân phải chịu một liều phóng xạ, thời gian thăm khám lâu (5-20 ngày), chi phí đầu tư lớn

1.5 Các phương pháp phẫu thuật U tuyến thượng thận:

Đường dưới sườn 2 bên

Việc tiếp cận TTT theo đường trước qua phúc mạc gồm hai thì: (1) Mở thành bụng vào ổ phúc mạc ; (2) Mở phúc mạc thành sau để vào khoang sau phúc mạc

Có ba đường mở thành bụng trước:

- Đường giữa: đường mổ rộng và có thể mở lên ngực (H 1.7)

- Đường ngang: là đường rạch ngang từ xương sườn 10 hoặc 11 kéo sang

xương sườn 10 hoặc 11 bên đối diện (H 1.6)

- Đường dưới sườn: đường rạch dưới bờ sườn 2-3 khoát ngón tay, chỉ định

tốt cho u một bên; khi cần thiết thăm dò tuyến thượng thận bên đối diện, sử dụng đường rạch dưới sườn hai bên hình chữ V ngược (H 1.8)

kiểm soát TMTTC, dễ dàng xử lý chảy máu trong mổ và có thể thực hiện

được khi có khối u ở cả hai bên