nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phương pháp phẫu thuật các khối u buồng trứng tại bệnh viện phụ sản trung ương từ 1- 2012 đến 12- 2012

Mặc dù vậy, trong nhiều trường hợp để chẩnđoán lành tính hay ác tính trước mổ lại là một thách thức lớn đối với các phẫuthuật viên do không có chẩn đoán tế bào và/hoặc mô bệnh học.. Ở Vi

ĐẶT VẤN ĐỀ

U buồng trứng là một bệnh lý phụ khoa rất hay gặp và có xu hướng giatăng Tại Mỹ, tỷ lệ ung thư buồng trứng mới mắc hàng năm chiếm 3% tổng sốung thư nói chung (đứng hàng thứ 7) và tỷ lệ tử vong là 6% hàng năm (đứnghàng thứ 4) [41] Ở Canada u buồng trứng đứng thứ 5 sau u vú, u đại tràng, u

cổ tử cung và u thân tử cung [34] Ở Pháp mỗi năm có khoảng 4.500 trườnghợp mới mắc và 3.500 trường hợp tử vong, tỷ lệ mắc và tỷ lệ chết là 9/100.000

và 5,5/100.000 [39] Ở nước ta, u buồng trứng là loại khối u hay gặp trong cáckhối u cơ quan sinh dục nữ, chỉ đứng thứ 2 sau u cơ trơn tử cung Ở phía Bắc,

u buồng trứng chiếm tỷ lệ 3,6% các khối u sinh dục [8]

Buồng trứng là một tạng nằm sâu trong chậu hông bé nên u thường khóphát hiện khi kích thước còn nhỏ vì không có triệu chứng hoặc các triệu chứngkhông rõ ràng Khi khối u to có thể có các triệu chứng như đau tức vùng hạ vị,

ra máu âm đạo bất thường, rối loạn kinh nguyệt, rối loạn tiêu hoá…Chẩn đoán

u buồng trứng thường không khó nếu kết hợp khám lâm sàng với siêu âm ổbụng và/hoặc chụp cắt lớp vi tính Mặc dù vậy, trong nhiều trường hợp để chẩnđoán lành tính hay ác tính trước mổ lại là một thách thức lớn đối với các phẫuthuật viên do không có chẩn đoán tế bào và/hoặc mô bệnh học Các xét nghiệmnhư CA12.5, siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính chỉ mang tính định hướngung thư nhưng không chẩn đoán chắc chắn được là lành hay ác, giữa lao hayung thư Tại các bệnh viện tuyến địa phương, số bệnh nhân đến khám và điềutrị u buồng trứng là phổ biến song vì thiếu kinh nghiệm, thiếu các phương phápchẩn đoán cận lâm sàng hỗ trợ (định lượng CA 125, chụp cắt lớp vi tính, cộnghưởng từ, chẩn đoán tế bào học…) nên gặp rất nhiều khó khăn trong việc lập

kế hoạch phẫu thuật hoặc chuyển viện cho bệnh nhân

Ở Việt Nam, các nghiên cứu về u buồng trứng (UBT), đặc biệt là các ungthư buồng trứng (UTBT) có khá nhiều và tương đối đầy đủ về triệu chứng lâmsàng, cận lâm sàng (siêu âm, chẩn đoán mô bệnh học), kết quả điều trị song hầunhư ít có đề tài nghiên cứu nhằm phân biệt các UBT lành với các UTBT trướcphẫu thuật Với mong muốn tổng hợp các kinh nghiệm về triệu chứng lâm sàng,siêu âm, kết quả phẫu thuật đối chiếu với chẩn đoán mô bệnh học sau mổ củanhững Thầy thuốc tại bệnh viện Phụ sản Trung ương để từ đó có thể rút ra một

số đặc điểm với hy vọng có thể định hướng tương đối chính xác tính chất lànhhay ác tính của các UBT nhằm giúp các thầy thuốc tuyến dưới có thể đưa ra

quyết định chính xác hơn nên chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phương pháp phẫu thuật các khối u buồng trứng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 1- 2012 đến 12- 2012” nhằm các mục tiêu sau:

1 Đối chiếu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với kết quả phẫu

thuật các u buồng trứng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ

1-2012 đến 12-1-2012.

2 Mô tả các phương pháp phẫu thuật u buồng trứng tại bệnh viện Phụ

sản Trung ương.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 PHÔI THAI HỌC, MÔ HỌC VÀ SINH LÝ HỌC BUỒNG TRỨNG

Trong hệ sinh dục (SD) nữ, hai BT đóng vai trò hết sức quan trọng: tạo

ra các noãn chín có khả năng thụ tinh để tạo ra cá thể mới và các hormon SDchi phối hoạt động SD ở nữ giới Để đảm đương được hai chức năng quantrọng trên, BT có cấu tạo khá phức tạp và được tạo thành bởi nhiều loại tế bàokhác nhau, bao gồm tế bào biểu mô và tế bào liên kết Một số tế bào hoặc môchỉ được hình thành và phát triển trong một giai đoạn nhất định và đó là điềukhác biệt với các mô khác của cơ thể Chính cấu tạo phức tạp và chịu ảnhhưởng của nội tiết nên bệnh lý BT cũng phong phú và rất phức tạp, đặc biệt làcác u ác tính Để xác định các típ mô u người ta phải căn cứ vào nguồn gốc môhọc của loại u đó Do vậy, những hiểu biết về mô học và phôi thai học của BT

có ý nghĩa hết sức quan trọng trong bệnh học, đặc biệt là bệnh học u

1.1.1 Phôi thai học buồng trứng

BT bắt đầu biệt hóa vào cuối tuần thứ tám của quá trình phát triển phôinghĩa là muộn hơn sự biệt hóa của tinh hoàn Bởi vậy, ở phôi tám tuần, nếutuyến SD không biểu hiện những đặc tính của nam giới, ta có thể nói rằngtuyến SD ấy là BT [10] Trong tuyến SD phôi có giới tính di truyền là nữ,những dây SD nguyên phát (dây SD tủy) thoái hóa Sự thoái hóa ấy tiến từvùng ngoại vi (vùng vỏ) vào vùng trung tâm (vùng tủy) của tuyến SD Trongkhi đó, ở vùng vỏ xảy ra một đợt tăng sinh lần hai của các dây tế bào biểu mô

có nguồn gốc trung bì trung gian nằm phía dưới biểu mô khoang cơ thể phủmào SD, để chứa những tế bào SD nguyên thủy đã di cư tới đó Trong các dâynày, những tế bào SD nguyên thủy biệt hóa thành những noãn nguyên bào, tếbào đầu dòng của dòng noãn Những dây tế bào biểu mô chứa noãn nguyên

bào tạo thành những dây SD thứ phát, còn gọi là dây SD vỏ vì nằm ở vùngngoại vi của tuyến SD Những dây này tách rời khỏi biểu mô khoang cơ thểphủ mào SD rồi đứt thành từng đoạn Mỗi đoạn tạo ra một đám tế bào biểu môvây quanh noãn nguyên bào Cũng như ở tinh hoàn, sau khi các dây tế bào biểu

mô tách rời khỏi biểu mô khoang cơ thể phủ mầm tuyến SD, trung mô sẽ chenvào giữa biểu mô này với các dây SD để tạo ra màng trắng Khác với ở tinhhoàn, ở BT biểu mô khoang cơ thể phủ mầm tuyến SD tồn tại suốt đời và trởthành biểu mô BT Ở phôi thai và trẻ em, biểu mô này là một biểu mô vuôngđơn [64] Noãn bào hoạt động gián phân rất tích cực để tăng nhanh số lượngnhưng đại đa số noãn nguyên bào thoái hóa rồi biến đi trong thời kì phôi thai.Trong thời kì này, số noãn nguyên bào còn lại lớn lên, biệt hóa thành noãn bào

I, chúng cùng với tế bào nang tạo thành nang trứng nguyên thủy Những nangtrứng nguyên thủy được tạo ra vào khoảng tháng thứ tư của thời kỳ trong bụng

mẹ với số lượng khoảng 700.000 - 2 triệu, khi đến tuổi dậy thì số nang này chỉcòn khoảng 400.000 vì các nang trứng nguyên thuỷ và các noãn bào ở bêntrong đã thoái hoá và tiêu biến phần lớn [61, 66]

Vùng vỏ BT được phủ ở mặt ngoài bởi biểu mô đơn có nguồn gốc từ biểu

mô phủ thành lưng của khoang thể phôi Ở phụ nữ còn trẻ, biểu mô này là biểu

mô vuông đơn về sau trở nên dẹt ở một số nơi trừ những nơi thấy rãnh ở trên mặt

BT [10, 66] Dưới biểu mô là mô kẽ, cấu tạo bởi những tế bào hình thoi

Xếp theo nhiều hướng khác nhau, tạo thành những hình xoáy tròn rấtđặc biệt chỉ thấy ở BT Chúng có một tiềm năng khác với tế bào sợi của môliên kết vì có thể biệt hóa được thành những tế bào nội tiết gọi là tế bào kẽ và

tế bào vỏ của BT để tạo ra những tuyến nội tiết gọi là tuyến kẽ và tuyến vỏđảm nhiệm chức năng tiết hormon loại steroid Giáp với biểu mô BT, mô liênkết chứa ít tế bào sợi, ít mạch máu, nhiều sợi tạo keo và chất gian bào Những

tế bào sắp xếp theo hướng ít nhiều song song với mặt BT, và cùng với sợi tạokeo tạo thành một lớp liên kết mỏng gọi là màng trắng

Hình 1.1 Mô học buồng trứng [66]

Mô kẽ của phần vỏ BT vùi trong những khối hình cầu gọi là nang trứng.Mỗi nang trứng là một túi đựng noãn Ở trẻ gái trước tuổi dậy thì, các nangtrứng rất nhỏ, khá đều nhau và không thấy được bằng mắt thường Chúng đượcgọi là nang trứng nguyên thủy hay còn gọi là nang trứng chưa phát triển Từtuổi dậy thì, hàng tháng dưới tác dụng của các hormon của vùng dưới đồi vàtuyến yên, các nang trứng tiến triển qua nhiều giai đoạn: nang trứng nguyênthủy, nang trứng thứ phát, nang trứng chín (còn gọi là nang Graaf) có kíchthước khác nhau và có thể nhìn thấy được bằng mắt thường Cuối cùng là sự

giải phóng nang trứng chín khỏi BT gọi là phóng noãn Nang trứng thứ pháttrải qua các giai đoạn tiến triển: nang trứng đặc, nang trứng có hốc và nangtrứng có hốc điển hình

Một nang trứng thuần thục bao gồm noãn bào, lớp tế bào hạt và lớp tếbào vỏ Các tế bào hạt mất cấu trúc lưới xung quanh, chúng tạo nên các cấutrúc nhỏ giống hoa hồng gọi là thể Call- Exner, có chứa ở trung tâm các sợi ưatoan mạnh gồm các màng dày Các tế bào nguồn gốc mô đệm tạo thành lớptrong (thường hoàng thể hóa điển hình) và một lớp ngoài gồm nhiều hàng tếbào Các tế bào vỏ lớp trong là nõi sản xuất các hormon steroid giới tính Khimãn kinh, các nang trứng sẽ thoái triển BT trở nên teo nhỏ, chắc và không cònhoạt động [42, 66]

Ở rốn BT có các cụm tế bào giống như tế bào Leydig của tinh hoàn,được gọi là tế bào rốn BT Chúng nằm sát các tĩnh mạch lớn và bạch mạch củarốn BT, có thể tạo thành những chỗ lồi vào lòng mạch Chúng có liên quan

chặt chẽ tới thần kinh và có thể chứa các thể Reinke, lipid và sắc tố Lipocron.

Dây BT có ở rốn BT, bao gồm một lưới các khe, ống nhỏ, nang, nhú,được phủ bới lớp biểu mô có chiều cao khác nhau và được vây quanh bởi mộtlớp mô đệm tế bào hình thoi [63, 66]

1.1.3 Sinh lý buồng trứng

BT của một bé gái mới lọt lòng có khoảng 500.000 bọc noãn nguyên thủy cả

ở 2 bên, giảm dần đến tuổi dậy thì còn khoảng 30.000 noãn Trong hơn 30 nămhoạt động của BT, chỉ khoảng 300 bọc noãn trưởng thành và phóng noãn

Chức năng BT là sản xuất các tế bào SD và sản xuất các hormon SD.Quá trình sản xuất các tế bào SD gọi là tạo noãn, tế bào SD đang phát triển gọi

là noãn bào, tế bào thuần thục gọi là trứng Các hormon SD là estrogen vàprogesteron Estrogen kích thích sự phát triển và thành thục các cơ quan SDtrong và ngoài tạo nên những đặc tính nữ điển hình khi dậy thì Progesteron

chuẩn bị cơ quan SD trong (chủ yếu là tử cung) để mang thai bằng kích thíchnhững thay đổi nội mạc Ngoài ra, nó còn tác dụng kích thích tăng sinh tiểuthùy tuyến vú để chuẩn bị cho tiết sữa

BT bắt đầu hoạt động vào tuổi dậy thì, được đánh dấu bằng kỳ kinh đầutiên BT ngừng hoạt động vào tuổi mãn kinh Tuổi dậy thì trung bình là 13-15tuổi, tuổi mãn kinh trung bình là 45-50 tuổi Tuổi dậy thì phụ thuộc vào sựchín muồi của trung khu điều khiển hoạt động SD ở vùng dưới đồi và vỏ não.Hoạt động chức năng SD chịu sự tác động của trục dưới đồi-tuyến yên-BT.Rối loạn trục nội tiết này không chỉ ảnh hưởng đến hoạt động chức năng màcòn cả sự phát triển về hình thái, cấu tạo cơ quan SD nữ Vì BT luôn có nhữngthay đổi về hình thái, chức năng trong suốt cuộc đời người phụ nữ nên có thểdẫn tới những thay đổi không hồi phục, phát triển thành bệnh lý, đặc biệt là cáckhối u BT [44, 45]

1.2 DỊCH TỄ HỌC U BUỒNG TRỨNG

Theo Philip J, Di Saia (1997), ở Mỹ có trên 26.500 ca mới mắc và14.500 ca tử vong vì UTBT, là nguyên nhân gây tử vong thứ ba trong nhómbệnh UT sau UT vú và UT trực tràng [29] Theo số liệu thống kê được năm

2005, có 23.000 trường hợp UTBT mới, đứng hàng thứ 3 trong các loại UT hệthống SD nữ, đứng thứ 5 trong tổng số các loại UT gặp ở nữ (sau UT vú, cổ tửcung, phổi và tuyến giáp), trong đó có 15.900 trường hợp tử vong do UTBT[30] Một thống kê của các tác giả Australia cho biết tỷ lệ UTBT ở phụ nữnước này như sau; trong năm 1999 có 1173 phụ nữ được chẩn đoán là UTBT,

731 trường hợp tử vong, đứng hàng thứ 8 trong tổng số các loại UT ở phụ nữ(sau UT vú, đại tràng, u hắc tố ác tính, UT không rõ nguồn gốc, UT phổi, UT

hệ tạo máu và UT hệ tiết niệu) [27]

Tỷ lệ mắc UTBT có sự khác biệt giữa các vùng địa lý Ở Bắc Âu, Trung

Âu và nam Mỹ, tỷ lệ này là 15/100.000 dân; còn ở châu Á và châu Phi chỉ vàokhoảng 2/100.000 dân Người ta thấy rằng, tỷ lệ UTBT ở phụ nữ da trắng cao

hơn da đen (14,2/100.000 dân so với 9,3/100.000 dân) [31] Thống kê củaGLOBOCAN năm 2000 cho thấy, tỷ lệ mắc và tử vong do UTBT có xu hướngcao hơn so với số liệu thống kê thập niên 80 Cụ thể tỷ lệ mắc (tính trên100.000 dân) ở một số nước và khu vực như sau: Bắc Âu: 12,0; New Zealand:11,9; Mỹ: 11,5; Tây Âu: 11,0; Bắc Mỹ: 10,7; Nam Á: 6,5 và tỷ lệ chết (tínhtrên 100.000 dân) như sau: Bắc Âu: 8,2; New Zealand: 7,0; Mỹ: 8,0; Tây Âu:7,0; Nam Á: 4,0 [31] Theo thống kê trong 8 năm (1995 - 2003) ở bệnh việnKing Chulalongkorn Memorial có 85% các u buồng trứng gặp ở lứa tuổi từ 20– 65 và 62% tổng số u gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, chỉ có khoảng 3%gặp ở trẻ nữ <15 tuổi [37] Nhìn chung, 85% u buồng trứng nguyên phát làlành tính Ở lứa tuổi <45 có 78% các u lành tính trong khi đó có 55% các ungthư buồng trứng được phẫu thuật cắt bỏ ở tuổi > 45 và có < 10% ung thưbuồng trứng được phát hiện ở tuổi > 65 Khả năng biến đổi các u biểu mô bềmặt buồng trứng thành ác tính hay ác tính giáp biên ở phụ nữ < 40 tuổikhoảng 1/7 (khoảng 14%) còn với phụ nữ > 40 tuổi, tỷ lệ này là 1/2,5 (khoảng40%) [37, 39, 41] Tỷ lệ các typ mô bệnh học trong nghiên cứu 440 trường hợp

u buồng trứng của các tác giả Damrong Tresukosol, Surang Triratanachat chokết quả như sau [37]:

Bảng 1.1 Phân bố các typ mô bệnh học u buồng trứng

365

U biểu mô - mô đệm

Lành tính Giáp biên

Ác tính

81 23 92

U tế bào mầm

U quái

U tế bào mầm ác tính

55 18

73

Cũng theo thống kê của Damrong, Surang về 924 trường hợp u buồngtrứng trong 4 năm (1999 - 2003) [37], tỷ lệ u phân bố theo nhóm tuổi như sau:

Bảng 1.2 Phân bố các u buồng trứng theo tuổi

Nhóm tuổi Nang bì

U tế bào mầm ác tính

U dây sinh dục

U biểu mô

bề mặt lành

gốc, ung thư phổi, ung thư hệ tạo máu và ung thư hệ tiết niệu) Tỷ lệ chết doung thư buồng trứng đứng hàng thứ 6 sau ung thư vú, phổi, đại tràng, ung thưkhông rõ nguồn gốc và ung thư tụy [27].

Theo thống kê của Globocan năm 2000, ở phụ nữ Ai Cập, ung thưbuồng trứng là một trong 4 loại ung thư sinh dục thường gặp nhất, nó đứnghàng thứ 3 sau ung thư vú và ung thư cổ tử cung [41] Tỷ lệ mắc ung thưbuồng trứng có sự khác biệt giữa các vùng địa lý Ở Bắc Âu, Trung Âu vàNam Mỹ, tỷ lệ ung thư buồng trứng là 15/100.000 dân; còn ở châu Á và châuPhi chỉ vào khoảng 2/100.000 dân Người ta thấy rằng, tỷ lệ ung thư buồngtrứng ở phụ nữ da trắng cao hơn da đen (14,2/100.000 dân so với 9,3/100.000dân) Theo ước tính, xác xuất có u buồng trứng trong suốt cuộc đời người phụ

nữ là 1/70 [41] Người ta thấy rằng, ung thư buồng trứng ở những nước pháttriển nhiều hơn có ý nghĩa so với các nước đang phát triển, trừ Nhật Bản [dẫntheo 41] Tỷ lệ ung thư buồng trứng tại Pháp năm 1982 là 10,6/100.000 dân ở

độ tuổi từ 35-64 [33] Tỷ lệ chết do ung thư buồng trứng chuẩn theotuổi/100.000 dân của một số nước là: Nhật Bản: 1,69; Italy: 3,02; Hoa Kỳ:7,04; Đan Mạch: 11,2 [34, 35] Người ta cũng nhận thấy rằng, những phụ nữNhật Bản di cư tới Hawai và con cái của họ có tỷ lệ ung thư buồng trứng caohơn so với phụ nữ Nhật Bản tại chính quốc, điều này gợi ý rằng: Ung thưbuồng trứng có liên quan tới yếu tố môi trường [34] Tuy nhiên, một số nghiêncứu về dịch tễ học ung thư buồng trứng trong 2 thập niên (1980 - 2000) đã chỉ

ra khuynh hướng gia tăng của ung thư buồng trứng ở những quốc gia vốn có tỷ

lệ ung thư buồng trứng thấp là Nhật Bản và Singapore [34] Thống kê củaGlobocan (2000) [41] lại cho thấy tỷ lệ mắc và tử vong do ung thư buồng trứng

có xu hướng cao hơn so với số liệu thống kê thập niên 80 Cụ thể tỷ lệ mắc(tính trên 100.000 dân) ở một số nước và khu vực như sau: Bắc Âu: 12,0; NewZealand: 11,9; Mỹ: 11,5; Tây Âu: 11,0; Bắc Mỹ: 10,7; Nam Á: 6,5 và tỷ lệ

chết (tính trên 100.000 dân) như sau: Bắc Âu: 8,2; New Zealand: 7,0; Mỹ: 8,0;Tây Âu: 7,0; Nam Á: 4,0.

Đa số các điều tra dịch tễ học của ung thư buồng trứng cố gắng xác địnhnguy cơ mắc bệnh kết hợp với tiền sử gia đình Tuy nhiên, ung thư buồngtrứng vẫn chưa được nghiên cứu rộng như ung thư vú nhưng người ta cũngnhận thấy rằng nguy cơ ung thư buồng trứng sẽ tăng lên từ 1,94 đến 25,5 lầnnếu cả mẹ và chị em gái bị ung thư buồng trứng [48]

Ở Việt Nam, những nghiên cứu về dịch tễ học UTBT ít và chưa đầy đủ.Các nghiên cứu mang tính đơn lẻ về các triệu chứng lâm sàng hoặc phươngpháp chẩn đoán, điều trị hơn là các thông kê dịch tễ học Thống kê của bệnhviện K Hà Nội năm 2005, có 403 BN u BT trên tổng số 10.560 BN khám vàđiều trị ( chiếm 3.81%), đến năm 2009 con số này tăng lên là 2.762 BN trêntổng số 71.610 BN (chiếm 3.86%) [8, 9] Theo nghiên cứu của Nguyễn Bá Đức,Bùi Diệu và cộng sự: trong 10 loại ung thư phổ biến nhất ở nữ giai đoạn 2004-

2008, thì UTBT đứng thứ 8 trong các bệnh UT tại Hà Nội, thứ 7 ở thành phố HồChí Minh, thứ 8 ở Hải Phòng, Huế, và đứng thứ 6 ở Cần Thơ [8]

Đa số các điều tra dịch tễ học về UTBT cố gắng xác định nguy cơ mắcbệnh kết hợp với tiền sử gia đình Tuy nhiên, UTBT vẫn chưa được nghiên cứurộng như UT vú nhưng người ta cũng nhận thấy rằng nguy cơ UTBT sẽ tănglên từ 1,94 đến 2,55 lần nếu cả mẹ và chị em gái bị UTBT [1, 13, 24]

Một khía cạnh khác về mối liên quan giữa UTBT với các biện pháptránh thai, chu kỳ kinh nguyệt, vai trò của hormon và chế độ ăn kiêng vẫn đangđược tiếp tục nghiên cứu

Hiện nay, với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật áp dụng phân tích ditruyền người ta nhận thấy các UMĐSD có liên quan đến một số đột biến nhiễmsắc thể (NST), như: trisomy và tetrasomy 12, trisomy 14, monosomy 22,

trisomy 8, thay đổi cấu trúc NST số 16 với sự mất đoạn nhánh ngắn NST ở vịtrí 6q…[43, 47, 51].

1.3 TỶ LỆ CÁC U BUỒNG TRỨNG

Theo phân loại mô bệnh học, các u buồng trứng có thể được chia thành

8 nhóm chính sau: U biểu mô, u đệm sinh dục, u tế bào mỡ (dạng mỡ), u tế bàomầm, u hỗn hợp đệm sinh dục và tế bào mầm, u mô mềm buồng trứng, ukhông xếp loại và các u thứ phát [56, 58, 60] Người ta nhận thấy rằng có sựphân bố không đều giữa các nhóm u này Trong nhiều nghiên cứu, người tanhận thấy các u biểu mô chiếm khoảng 80 - 90%, còn lại là các u của tế bàomầm và mô đệm sinh dục [8, 18, 25, 26, 36, 40] Có tới 80% các trường hợpUTBT khi được chẩn đoán đã có sự lan tràn mô u ngoài buồng trứng Nếu đỉnhcao của các u lành tính nằm trong khoảng tuổi 20 - 40 thì đỉnh cao của các u áctính là 40 - 70 tuổi [42, 46]

Trong một số nghiên cứu về dịch tễ học, người ta nhận thấy các UTBT 2bên thường gồm có các loại sau: Ung thư thanh dịch: 65%; di căn ung thư:

>50%; ung th dạng nội mạc tử cung: 40%; ung thư tế bào sáng: 40% và ungthư chế nhầy: 20% Riêng ở trẻ em, có tới 60% là các u tế bào mầm (tỷ lệ áctính cao hơn so với người trưởng thành); 10 - 12% là các u đệm sinh dục và 15

- 20% là các u biểu mô bề mặt (thường là lành tính); ngoài ra các loại u kháchiếm gặp hơn: u xơ thần kinh, Ewings/PNET, sacôm cơ vân…[30, 49, 68]

Các u chế nhầy: Các u chế nhầy chiếm khoảng 25% toàn bộ các u

buồng trứng trong đó có khoảng 60% các u lành tính, 15% các u ác tính giớihạn và 25% u ác tính Các u nang nhầy lành tính chiếm khoảng 25% ở cả 2 bênbuồng trứng [40, 52]

U nhầy ác tính giới hạn (u giáp biên): Thường gặp ở phụ nữ trẻ, 1/3trường hợp có cả ở hai bên buồng trứng Thời gian sống thêm 5 năm là 100%

các trường hợp nếu chỉ khu trú ở buồng trứng, 90% sống 5 năm nếu có xâmnhập màng bụng [22, 54].

Ung thư biểu mô chế nhầy có khoảng 5% các trường hợp có ở cả 2 bênbuồng trứng, 70% sống thêm 5 năm nếu chỉ ở buồng trứng và chỉ có 25% sốngthêm 5 năm nếu có xâm nhập phúc mạc [52]

Các u thanh dịch: Chiếm khoảng 50% các u buồng trứng trong đó u ác

tính và ác tính giới hạn chiếm khoảng 35 - 40% các trường hợp UTBT 70%các u thanh dịch là lành tính, có 5 - 10% là các u ác tính giới hạn và có 20 -25% là các u ác tính Đỉnh cao của các u thanh dịch lành tính nằm trongkhoảng tuổi từ 30 - 60; đỉnh cao của u ác tính là từ 40 - 70 tuổi [63, 67]

U dạng nội mạc tử cung chiếm khoảng 5% các u buồng trứng Các u ác

tính và giáp biên chiếm khoảng 15 - 25% các u buồng trứng ác tính Tuổi có tỷ

lệ mắc bệnh cao là từ 50 – 60

U Brenner chiếm 2 - 3% các u buồng trứng trong đó 2% là u ác tính U

thường gặp ở lứa tuổi 40 - 50, u ác tính hay gặp ở tuổi 50 - 60 U Brenner ở 2bên buồng trứng chỉ khoảng 6% các trường hợp [59]

U mô đệm- dây sinh dục chiếm khoảng 6% các u buồng trứng [28].

U tế bào mầm: là u có tỷ lệ cao thứ hai sau u biểu mô ở buồng trứng,

chiếm khoảng 20% các u buồng trứng (tỷ lệ này gặp ở các nước châu Âu vàchâu Mỹ nhưng ở các nước châu Á và châu Phi thấp hơn) U có thể gặp ở mọilứa tuổi, từ trẻ đến già, thường từ 10 - 60 tuổi Ở trẻ em và thiếu nữ có tới 60%các trường hợp u buồng trứng là u tế bào mầm và 1/3 số u này là ác tính Ởngười lớn, 95% là các u lành tính

1.4 MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN U BUỒNG TRỨNG

1.4.1 Chẩn đoán lâm sàng

1.4.1.1 Một số u buồng trứng lành tính

Các nang buồng trứng lành tính thường gặp:

+ U nang hoàng thể: Chỉ gặp trong thời kỳ thai nghén, do có thai (nhiềuthai), u chế tiết nhiều estrogen, progesteron.

+ U nang bì: Thường gặp ở người trẻ, kích thước nhỏ, cuống dài, trongchứa mô da, các thành phần phụ thuộc da, răng, xương…

+ Nang thanh dịch: Thường gặp ở người trẻ, u có cuống dài, vỏ mỏng,thường có một túi trơn, ít dính, có dịch trong hay vàng chanh

+ Nang nhầy: U thường to, có khi rất to (hàng kg), hay dính các tạngxung quanh, có nhiều ngăn, dịch nhầy, đặc màu vàng nạt hay nâu

+ Nang lạc nội mạc: Kích thước thay đổi từ rất nhỏ đến lớn, thường đautheo chu kỳ, không phát triển theo thời gian

Những u này có đặc điểm lâm sàng sau:

+ Khi u còn nhỏ, phần lớn phát hiện tình cờ khi BN đến khám vì các rốiloạn phụ khoa, như: rối loạn kinh nguyệt, vô kinh, đau bụng hạ vị Khám bụnghay thăm trực tràng-âm đạo thấy có khối biệt lập với tử cung, căng hay chắc, diđộng hay dính, đau hoặc không đau [2]

+ Xoắn u: đau hạ vị nhiều, buồn nôn và nôn, có thể có sốc do đau (nhợtnhạt, vã mồ hôi lạnh, mạch nhanh)

+ Phản ứng hCG âm tính

+ Siêu âm thấy ranh giới u rõ

+ Soi ổ bụng thấy khối u nhỏ, nghi ngờ với thai ngoài tử cung

+ Chảy máu và vỡ u thường xuất hiện sau xoắn: đau hạ vị, sốc, có thể cóthiếu máu cấp, phản ứng thành bụng, đau khi thăm khám qua âm đạo

+ Giai đoạn muộn: u chèn ép bàng quang gây đái khó, chèn ép trực trànggây đau, táo bón, chèn niệu quản gây ứ nước đài bể thận Có thể gặp triệuchứng tắc ruột khi u lan tràn trong ổ bụng [3].

+ U ác tính thường kèm theo các dấu dấu hiệu toàn thân, như: gầy sútnhanh, sốt, ăn uống kém…; cổ chướng; u không di động và đau

Các u có nguồn gốc mô đệm-dây SD thường có hoạt động chế tiết gâynên những biểu hiện đặc trưng Các u thuộc nhóm tế bào hạt, tế bào vỏ thườngchế tiết estrogen gây tình trạng nữ tính hóa: nếu xảy ra ở trẻ vị thành niên sẽgây dậy thì sớm và rối loạn kinh nguyệt (đa kinh, rong kinh hay băng kinh), ởphụ nữ độ tuổi sinh sản, phụ nữ mãn kinh thường là băng huyết, bộ phận SDtrong bị teo, niêm dịch cổ tử cung nhiều Ở những người đã mãn kinh đôi khi

có kinh nguyệt, vú to và trẻ lại Các u thuộc nhóm tế bào Sertoli-Leydigthường chế tiết androgen gây nên tình trạng các đặc tính SD nữ giảm: vú teo,

tử cung teo, mất kinh và các đặc tính SD nam biểu hiện ngày càng rõ; mọc râu,lông kiểu nam giới, thay đổi dáng người, giọng nói trầm, âm vật to lên, đôi khithay đổi cả tâm lý[6, 12] Các dấu hiệu khác có thể gặp, như: hội chứng Meigs

có thể kết hợp với u xơ, các u tế bào steroid có một tỉ lệ kèm theo hội chứngCushing, và khoảng 30% bệnh nhân UMĐSD typ ống nhỏ có hội chứng Peutz-Jeghs [38]…

1.4.2 Cận lâm sàng

1.4.2.1 Siêu âm

Siêu âm là phương pháp chẩn đoán được ưa chuộng, đơn giản, rẻ tiền và

có độ nhậy cao trong chẩn đoán khối u BT [21] Siêu âm có thể thực hiệnđường bụng hoặc đường âm đạo Trên hình ảnh siêu âm có thể xác định một sốđặc điểm:

- Xác định là u cơ năng hay u thực thể:

Nang cơ năng thì có vỏ mỏng, dịch trong nang thuần nhất

Nang thực thể thì có vỏ dầy, dịch trong nang không thuần nhất và

có âm vang trong nang [7, 65]

- U buồng trứng một bên hoặc hai bên

- Một u hoặc nhiều u

- Bờ của u: Bờ u dày hay mỏng, nhẵn hoặc nham nhở

- Tính chất âm vang của u: giảm âm, tăng âm, âm hỗn hợp

- Có dịch ổ bụng hay không, nhiều dịch hay ít

- Có tổn thương các tạng trong ổ bụng hay không

Dựa vào các đặc điểm trên có thể sơ bộ chẩn đoán lành hay ác [32]

Có nhiều báo cáo về giá trị của siêu âm trong chẩn đoán u buồng trứng.Siêu âm có độ nhậy rất cao từ 82-96%, độ đặc hiệu của siêu âm có khác nhautùy báo cáo như của Đỗ Danh Toàn là 90% [23] Báo cáo của Nguyễn ThịNgọc Phượng là 88% [17], Lý Thị Bạch Như nghiên cứu 340 BN u BT thì độđặc hiệu là 95% [14]

Hình 1.2 Ung thư biểu mô tuyến

nhú chế nhầy, hình ảnh hỗn âm có

nhú trong nang.

Hình 1.3 U nang thanh dịch BT lành, giảm âm đồng đều.

- Hình ảnh siêu âm u buồng trứng lành tính

+ Nang hoàng thể: Là sự phát triển bất thường của hoàng thể giai đoạn

cuối chu kỳ, thường kèm theo xuất huyết và thoái triển tự nhiên sau 2-3 tuần.Nếu nang <30mm gọi là hoàng thể nang hóa, nếu >30mm gọi là u nang hoàngthể Trên siêu âm thấy u nằm nằm giữa BT nhưng nếu nang lớn giống như nằm

1 bên BT Hoàng thể nang hóa thường có 1 nang trong khi nang hoàng tuyến

có nhiều nang, cả hai bên và đôi khi có kích thước lớn Nang hình cầu haytròn, bờ thường dầy hơn nang noãn, có thể phản âm trống, phản âm kém đồngnhất, mạnh đồng nhất hoặc hỗn hợp Hình ảnh đặc trưng là những đường phản

âm mỏng đan xếp hình mạng lưới

+ Nang thanh dịch: Có thể một hay nhiều thùy, kích thước không đềunhau, bờ mỏng, chứa dịch trong, hình ảnh phản âm trống, âm vang thưa

+ Nang nhầy: Thường thấy ở một bên buồng trứng, kích thước thườnglớn, nhiều thùy, vách nang mỏng, chứa chất lỏng nầy trong hoặc đục, đôi khiđặc và có sợi

+ Nang bì: Có thể ở một hay cả hai bên buồng trứng, kích thước thay đổi.Hình ảnh siêu âm đa dạng do chứa các thành phần khác nhau của một, hai hay ba

lá thai như: da, lông, mỡ, xương, răng , các điểm can xi hóa trong nang

+ Lạc nội mạc tử cung: Những ổ lạc nội mạc nhỏ có thể không chẩnđoán được trên siêu âm Những khối bu lớn thường có giới hạn rõ, thànhdầy.chứa máu nên phản âm không đồng nhất

Hình 1.4 Hình ảnh siêu âm u nang buồng trứng có nhú trong nang và hình

ảnh u nang buồng trứng có nhú trên đại thể.

1.4.2.2 Chụp Xquang

* Chụp bụng không chuẩn bị

Phương pháp này cho đến nay ít sử dụng vì chỉ có giá trị trong các uquái BT Hình ảnh u quái trên X quang có thể thấy hình cản quang của mảnhxương, răng, những khối u ác tính có thể có lắng đọng canxi

* Chụp tử cung - vòi trứng

Chỉ có giá trị chẩn đoán xác định có u BT hay không, có thể thấy hìnhảnh vòi trứng bị kéo dài ôm lấy khối u

* Chụp hệ tiết niệu có chuẩn bị (UIV)

Chỉ áp dụng khi khối u to chèn ép vào niệu quản

* Chụp Xquang tim phổi

- Cũng là xét nghiệm cần thiết vì đây là vị trí di căn thường gặp trong

Có thể đánh giá những tổn thương của các tạng khác trong ổ bụng trênphim CT ổ bụng Với khối u ác tính, CT giúp xác định tính chất xâm lấn, tìnhtrạng hạch, dịch ổ bụng [57]

Okamura nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoánkhối u BT cho 184 BN thấy kết quả chụp cắt lớp vi tính phát hiện được 85,5%trường hợp có u [57] Kim HS nghiên cứu 101 BN ung thư buồng trứng giai

đoạn sớm, chụp cắt lớp chẩn đoán đúng so với phẫu thuật 50% (51/101) các

BN không có xâm lấn phúc mạc ngoài khung chậu; 71/101 BN không có dicăn hạch chậu [50] Tại Việt Nam, chụp cắt lớp ổ bụng để chẩn đoán các khối

u BT được áp dụng rộng rãi tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh và bệnh việntrung ương, các bệnh viện phụ sản còn ít áp dụng Tuy nhiên chưa có báo cáo

về giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u BT

Hình1.5 Ung thư biểu mô tuyến nhú

chế nhầy, hình ảnh hỗn tỷ trọng, có

nhú trong nang, có dịch ổ bụng.

Hình 1.6 U nang nhầy lành tính, đồng tỷ trọng, ranh giới rõ,

1.4.2.4 Xét nghiệm CA 125

Kháng nguyên CA 125 là một glucoprotein có trọng lượng phân tửkhoảng 200kDa, được tiết ra khi phát triển thai nhi Trị số bình thường tronghuyết thanh là < 35 U/ml, tăng khi có thai [11]

Thay đổi bệnh lý:

- Tăng cao trong 80 - 85% các trường hợp UTBT, nhất là khi có di căn [15]

- Còn thấy tăng trong UT tử cung, ống Fallope, tụy, vú, phổi và đạitràng, đôi khi trong viêm TC, viêm phần phụ, viêm vùng chậu… Tuy nhiên cókhoảng 1% phụ nữ bình thường có nồng độ CA 125 tăng > 35U/ml [19]

Xét nghiệm CA 125 được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán các khối u

BT Một số báo cáo về kết quả của CA 125 trong chẩn đoán khối u buồngtrứng trước mổ [20]

Tác giả Kim.H.S nghiên cứu đối chiếu giá trị của CA125 với chụp cắtlớp và chụp cộng hưởng từ trong nhóm 101 BN UTBT giai đoạn sớm đượcphẫu thuật thấy nồng độ CA125 ở ngưỡng 320U/ml có độ nhậy 71%, độ đặchiệu 84%; ở ngưỡng 510U/ml có độ nhậy 67%, độ đặc hiệu 80% khi đối chiếuvới tình trạng xâm lấn phúc mạc và di căn hạch ngoài khung chậu Nồng độCA125 > 320U/ml có thể là dấu hiệu dự báo bệnh ở giai đoạn tiến triển Tuynhiên nó không phải là yếu tố tiên lượng độc lập trong UTBT [50] NguyễnThị Ngọc Phượng nghiên cứu 132 bệnh nhân u BT thấy CA12.5 có độ nhậy41%, độ đặc hiệu 99% ở ngưỡng 125U/ml [16] và nghiên cứu 183 bệnh nhânUTBT, CA12.5 tăng cao ở những bệnh nhân UTBT đã tiến xa [15] Vũ ThịKim Chi nghiên cứu trên 100 bệnh nhân u BT thấy xét nghiệm CA12.5 có độnhậy 68%, độ đặc hiệu 97% ở ngưỡng 60U/ml [5] CA 125 huyết thanh đượccoi là chỉ điểm u có tính chuẩn vàng trong theo dõi các khối u vùng chậu Mặc

dù ngưỡng ≤35 IU/ml của CA 125 huyết thanh được coi là trong giới hạn bìnhthường song điểm Cut-off từ 60- 200 IU/ml mới được coi là điều kiện để phânbiệt u lành và u ác tính buồng trứng [19] Người ta thấy rằng có 50% các trườnghợp UTBT ở giai đoạn I, II (theo FIGO) có ngưỡng CA 125 cao hơn bìnhthường, còn ở giai đoạn II, III và IV có tới >80% trường hợp bệnh nhân cóngưỡng CA 125 cao [19] Để phát hiện UTBT ở những phụ nữ có khối u vùngchậu, CA 125 ở ngưỡng >65 IU/ml có độ nhậy 97% và độ đặc hiệu 78% [50].Một nghiên cứu của Bayerl (1990) về mối liên quan giữa giai đoạn bệnh vànồng độ CA 125 và CA 72-4 được thể hiện ở bảng dưới đây

Bảng 1.3 Mối liên quan giữa nồng độ CA 125, CA 72-4

với giai đoạn UTBT

Tỷ lệ dương tính khi xét nghiệm dịch ổ bụng có thể lên tới 60%.

1.4.2.6 Soi ổ bụng

Soi ổ bụng giúp đánh giá được tổn thương, giai đoạn bệnh, đồng thờisinh thiết bệnh phẩm làm xét nghiệm mô bệnh học (MBH) Tuy nhiên, có thểgây vỡ u hoặc làm lan tràn UT ra ổ bụng và thành bụng Vì vậy, chỉ nên tiếnhành sinh thiết khi có nghi ngờ và với những u còn nhỏ, và tiến hành ở những

cơ sở có khả năng phẫu thuật tốt

1.4.2.7 Chẩn đoán sinh thiết tức thì

Sinh thiết tức thì còn gọi là sinh thiết cắt lạnh là một phương pháp chẩnđoán MBH trong lúc mổ trên các tiêu bản được cắt từ máy cắt lạnh (Cryostat).Phương pháp này đã giúp các nhà phẫu thuật có một thái độ xử lý đúng đắn,làm giảm số lần phẫu thuật, rút ngắn thời gian điều trị, góp phần quan trọngtrong điều trị các khối u và UT nói chung Sinh thiết tức thì là phương phápchẩn đoán nhanh sau 10-15 phút, có độ chính xác cao, có thể áp dụng rộng rãitại các cơ sở điều trị ngoại khoa lớn, đặc biệt là các trung tâm điều trị UT Độ

chính xác, độ đặc hiệu của xét nghiệm chung cho các loại u là 96,03% và97,9%, với u BT thì độ chính xác, độ đặc hiệu là 98,2% và 100% [4].

1.4.2.8 Chẩn đoán mô bệnh học

Chẩn đoán mô bệnh học là chẩn đoán có độ chính xác cấp III, được coi

là chẩn đoán cuối cùng, có độ nhậy, độ đặc hiệu cao nhất Chẩn đoán tế bàohọc độ chính xác cao nhất cũng chỉ đạt tới 80% các trường hợp, có nhữngtrường hợp không thể đưa ra chẩn đoán chính xác hoặc chỉ có thể xác địnhdương tính với UT mà không thể định typ mô học của u, trong khi đó chẩnđoán MBH với ưu thế có cả tế bào, cấu trúc mô, số lượng bệnh phẩm đủ đãđưa khả năng chẩn đoán chính xác đến trên 95% [22] Với UTBT, người ta cóthể thực hiện các chẩn đoán MBH trước, trong và sau phẫu thuật dựa trên các

kỹ thuật nhuộm thường quy: HE, PAS

1.5 PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC CÁC U BUỒNG TRỨNG

Phân loại mô bệnh học UTBT có lẽ được khởi xướng từ 1870 bởi Heinrich Waldeyer Về sau này đã có rất nhiều công trình nghiên cứu phân loại

u buồng trứng, những phân loại này có thể bao gồm một nhóm u, thậm chí chỉ một loại u Những phân loại u buồng trứng nổi tiếng, đã từng được áp dung trong thực hành lâm sàng: Phân loại của Santesson và CS (1978), phân loại của TCYTTG (1973 và 1993) và gần đây nhất là phân loại của TCYTTG năm

2003 Phân loại mô học các u buồng trứng được Tổ chức y tế thế giới xuất bản lần đầu tiên năm 1973 đã được sử dụng rộng rãi trong thời gian khá dài [34] Sau 20 năm, nhờ những tiến bộ về miễn dịch học, sinh học, phôi thai học và di truyền học, Tổ chức y tế thế giới cho xuất bản lần thứ 2 cuốn phân loại mô học các u buồng trứng có sửa chữa và bổ sung thêm (1993) Sau này, nhờ những tiến bộ về sinh học phân tử và đặc biệt về gen học, hoá mô miễn dịch, người ta nhận thấy có nhiều typ mô học mới với những đặc trưng về hình thái, đặc điểm sinh học và gen học hoàn toàn riêng biệt Do vậy, TCYTTG đã cho xuất bản một phân loại mô học các u buồng trứng mới (2003), có thêm nhiều typ mới, biến thể mới và đầy đủ hơn cùng các biến đổi gen của mỗi typ và code của nhóm bệnh [35] Về cơ bản, nhóm u biểu mô - mô đệm vẫn được chia giống

như các phân loại trước đó nhưng có bổ sung các thứ typ: tuyến nhú, ung thư biểu mô xơ - tuyến (u xơ tuyến ác tính), u xơ tuyến, u xơ tuyến nang, u nang nhầy với nốt vách nang, u nang nhầy giả u nhầy phúc mạc, typ ruột, typ cổ trong tử cung, sacôm tuyến, sacôm mô đệm dạng nội mạc tử cung (độ thấp), sacôm buồng trứng không biệt hoá [35] Nhóm u tế bào Sertoli - Leydig thành

6 nhóm (các phân loại trước không chia riêng nhóm này) riêng biệt Đặc biệt, trong phân loại này có chia thành 15 thứ typ của typ u hỗn hợp (nhóm này cũng không có ở các phân loại trước); các u tế bào mầm cũng được chia cụ thể hơn thành các u tế bào mầm nguyên thuỷ, u quái 2 pha và 3 pha (chi tiết đến các nhóm rất nhỏ của các bướu giáp buồng trứng) mà các phân loại trước

đó đều không mô tả Chi tiết bảng phân loại xin xem ở phần phụ lục.

Hình1.7.U quái không thành thục [35] Hình 1.8.Ung thư biểu mô dạng

nội mạc [35]

1.6 PHÂN LOẠI U BUỒNG TRỨNG THEO NGUỒN GỐC TẾ BÀO

Trong phân loại mô học các u buồng trứng, có thể chia theo nguồn gốc

tế bào thành các nhóm lớn sau:

1.6.1 Các u có nguồn gốc biểu mô

- Các u thanh dịch (bao gồm u thanh dịch lành tính, u ác tính giới hạn và

- U tế bào chuyển tiếp

- Ung thư biểu mô tế bào vảy buồng trứng

- U biểu mô hỗn hợp buồng trứng (bao gồm các u lành tính, u giáp biên, u ác tính)

- Ung thư biểu mô không biệt hoá buồng trứng

+ Sacôm mô đệm dạng nội mạc độ ác tính thấp

+ Sacôm buồng trứng không biệt hoá

- U xơ (u lành và sacôm xơ)

- Sacôm cơ vân

- Sacôm cơ trơn

- U lympho ác tính

- U mô đệm

1.6.3 Các loại khác: U mô đệm dây sinh dục, u tế bào hạt, u tế bào vỏ, u tế

bào Sertoli; các u tế bào mầm, u hắc tố

Hình 1.9 Hình ảnh đại thể u tế bào hạt Hình 1.10 Hình ảnh đại thể u tế

bào vỏ

Hình 1.11 Hình ảnh u quái thành thục Hình 1.12 Hình ảnh u nang nhầy

lành tính

1.7 PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG THEO FIGO

Phân loại này được sử dụng rộng rãi nhất vì dễ áp dụng [35] Phân loạinày chia thành 4 giai đoạn như sau:

có tế bào ác tính ở dịch ổ bụng hoặc dịch rửa màng bụng.

T2 II Khối u ở một hoặc 2 buồng trứng xâm lấn vào khung chậu

T2a IIa Khối u xâm lấn và/hoặc lan vào tử cung và/hoặc ống dẫn trứng,

không có tế bào ác tính ở dịch ổ bụng hoặc dịch rửa màng bụng.

T2b IIb Xâm lấn vào mô khác của khung chậu, không có tế bào ác

T3a IIIa Di căn ngoài khung chậu, vi di căn phúc mạc

T3b IIIb Di căn ngoài khung chậu, di căn phúc mạc với kích thước

Chú ý: Di căn vỏ bao gan xếp T3/giai đoạn III, di căn nhu mô gan xếp M1/giai đoạn IV Dịch

màng phổi nếu có tế bào ác tính xếp M1/giai đoạn IV.

Mx: Di căn xa không xác định được

M0: Không có di căn xa

Trong điều trị ung thư nói chung, UTBT nói riêng, phẫu thuật được coi

là phương pháp ưu tiên hàng đầu, trừ khi bệnh ở giai đoạn IV [19, 35, 42].Phẫu thuật có nhiều vai trò quan trọng:

+ Xác định chẩn đoán mô bệnh học, đánh giá chính xác giai đoạn tiếntriển của bệnh nhờ phẫu thuật mở bụng, quan sát và lấy mẫu mô u

+ Chẩn đoán tức thì (bằng phương pháp cắt lạnh của giải phẫu bệnh)