nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư phổi ở người cao tuổi điều trị tại trung tâm hô hấp bệnh viện bạch mai

Một trong những lý do gây khó khăn cho chẩn đoán là nhiều biểu hiệntrên lâm sàng và xét nghiệm của bệnh ung thư phổi khá giống với các bệnh lý... Trong một số trường hợp, phim chụp X qua

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tuổi thọ trung bình của loài người đã tăng lên gần ba mươi năm trongvòng một thế kỷ qua Cùng với tăng tuổi thọ trung bình, số lượng người caotuổi (NCT) đang tăng lên nhanh chóng Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thếgiới, năm 2000 thế giới có tới 580 triệu người trên 60 tuổi và dự đoán đếnnăm 2020 sẽ đạt đến con số 1 tỷ người [1] Ở Việt Nam theo điều tra dân sốnăm 1999, số người trên 60 tuổi chiếm 8,2% tổng dân số [2] Xu hướng giàhóa đang đặt nhân loại trước những thách thức to lớn trong thế kỷ XXI Mộttrong những thách thức đó là sự gia tăng các bệnh trong đó có bệnh ung thưđặc biệt là ung thư phổi

Ung thư phổi (UTP) hay ung thư phế quản là thuật ngữ để chỉ bệnh ác tínhcủa phổi xuất phát từ biểu mô niêm mạc phế quản, tiểu phế quản, phế nang, từcác tuyến của phế quản, hoặc các thành phần khác của phổi [3], [4]

Theo thống kê tình hình ung thư trên toàn thế giới năm 2010, UTP có tỷ lệmới mắc cũng như tỷ lệ tử vong cao nhất trong các loại ung thư ở nam giới, vàđứng thứ hai ở nữ giới về tỷ lệ tử vong [5] Ở Việt Nam, những thống kê tại HàNội và Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn 2001 - 2004 cho thấy, UTP đứngđầu trong các ung thư ở nam giới và đứng thứ 3 trong các ung thư ở nữ giới[6], [7] Tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 1996 - 1997UTP chiếm 7,5% các bệnh phổi vào điều trị nội trú, gần đây tỷ lệ này là16,6% [3,4] đứng hàng thứ 2 trong tổng số BN vào điều trị nội trú

Để chẩn đoán ung thư phổi, cần dựa vào các triệu chứng lâm sàng, cậnlâm sàng, và các kỹ thuật xâm nhập lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm mô bệnhhọc Một trong những lý do gây khó khăn cho chẩn đoán là nhiều biểu hiệntrên lâm sàng và xét nghiệm của bệnh ung thư phổi khá giống với các bệnh lý

khác ở phổi, nên bệnh nhân thường bị chẩn đoán nhầm với lao phổi, viêmphổi Đặc biệt đối với NCT việc chẩn đoán và phát hiện bệnh đôi khi còn gặpnhiều khó khăn do người bệnh ngại đi khám, hoặc tâm lý cho rằng chỉ là biểuhiện của tuổi già, không phải là bệnh lý Vì vậy, phát hiện sớm các triệuchứng lâm sàng thường gặp và sử dụng hợp lý các xét nghiệm để chẩn đoánung thư phổi là vấn đề cần phải được quan tâm Trên thế giới có nhiềunghiên cứu về chẩn đoán, điều trị ung thư phổi ở người cao tuổi Ở nước

ta, các nghiên cứu về UTP thường tập trung ở độ tuổi từ trên 40 tuổi, [7], [8],[9], [10], [11], [12], [13] chưa có nhiều nghiên cứu về UTP ở người cao tuổi

[14] Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư phổi ở người cao tuổi điều trị tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai” nhằm 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng ung thư phổi ở bệnh nhân cao tuổi

2 Nhận xét một số đặc điểm cận lâm sàng của ung thư phổi ở bệnh nhân cao tuổi.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ UNG THƯ PHỔI

1.1.1 Định nghĩa ung thư phổi

Ung thư phổi hay ung thư phế quản là thuật ngữ để chỉ bệnh ác tính củaphổi xuất phát từ biểu mô niêm mạc phế quản, tiểu phế quản, phế nang, từ các

tuyến của phế quản, hoặc các thành phần khác của phổi [3], [4].

1.1.2 Dịch tễ ung thư phổi

1.1.2.1.Tình hình ung thư phổi trên thế giới

Ung thư phổi (UTP) được mô tả lần đầu tiên năm 1850 Khoảng 150 nămtrước nó là một bệnh hiếm gặp Năm 1878, UTP chỉ chiếm 1% trong tổng số caung thư được phát hiện qua mổ tử thi tại Viện Giải phẫu bệnh Dresden ở Đức.Năm 1910, Alton Ochner (Đại học Washington) ghi nhận 1 trường hợp UTP qua

mổ tử thi, 17 năm sau ghi nhận trường hợp thứ 2 Năm 1985, ước tính có khoảng921.000 trường hợp tử vong do UTP [3]

Những nghiên cứu dịch tễ học ghi nhận, UTP vẫn là loại ung thư thườnggặp nhất và có tỷ lệ tử vong cao nhất trong các loại ung thư Năm 2007, ước tínhtrên toàn thế giới có khoảng 1,55 triệu ca UTP mới mắc và khoảng 1,35 triệu ca

tử vong [15] Tại Hoa Kỳ, UTP là loại ung thư có tỷ lệ tử vong cao nhất và tỷ

lệ mới mắc đứng thứ hai ở cả hai giới [5]

Các thống kê cho thấy, UTP phổ biến hơn ở nam giới Năm 2007,toàn thế giới ước tính có khoảng 1.108.371 ca UTP được phát hiện ở namgiới chiếm 71,6% tổng số ca UTP mới được phát hiện, tỷ lệ nam/nữ là2,5/1 [5] Tại các nước đang phát triển, tỷ lệ nam/nữ thường cao hơn con sốtrên, trong khi tại các nước phát triển, tỷ lệ UTP ở nữ có xu hướng ngày

một tăng nhanh Theo thống kê của Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ, năm 2010,

số ca UTP mới phát hiện ở nam giới là 116.750 và ở nữ là 105.770 [16],[17] Năm 2013, dự đoán 228.190 mới phát hiện nam 118.080 và ở nữ:110.110 Ước tử vong: 159.480 (nam: 87.260, nữ: 72.220), tỷ lệ UTP mớiphát hiện ở nữ giới đã xấp xỉ nam giới [18]

1.1.2.2 Tình hình ung thư phổi tại Việt Nam

Hiện nay đã có những số liệu ghi nhận về ung thư tương đối chính xác

và có thể đại diện cho tình hình ung thư của cả nước Năm 1990, trên toànquốc số mới mắc ung thư ở Việt Nam là 52.721 trường hợp, trong đó 28.140

là nam giới, 24.581 là nữ giới Tỷ lệ mắc ung thư đã được chuẩn hóa theo cấutrúc dân số là 133/100.000 ở nam và 92/100.000 ở nữ [6]

Năm 2000 Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (International Agencyfor Research on Cancer – IARC) phối hợp 2 trung tâm ghi nhận trên quần thể

ở Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh đã tính có khoảng 71.170 bệnh nhân mớimắc ung thư, trong đó 37.259 trường hợp ở nam giới (ARS 144.94/100.000) và33.911 trường hợp nữ giới (ARS: 102,91/100.000 dân) Hiện nay theo ướctính hàng năm ở Việt Nam có khoảng 150 nghìn trường hợp mới mắc ung thư

và có khoảng 75 nghìn trường hợp chết vì căn bệnh này [6] Đối với UTP cókhoảng 9301 trường hợp mới mắc mỗi năm trong đó nam là 7201 (ARS là30.14/100.000 và nữ giới là 2100 (ARS là 6.60/100.000) [6]

Tại Khoa Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai, số các trường hợp UTP nhậpviện tăng đều hàng năm: từ 1969 đến 1972 có 89 trường hợp UTP, từ 1974đến 1978 có 186 trường hợp, từ 1981 đến 1985 có 285 trường hợp, từ 1996đến 2000 có 639 trường hợp, chiếm 16,6% tổng số các bệnh nhân điều trị,đứng hàng thứ hai sau bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [3], [4], [8], [9]

1.1.3 Các nguyên nhân ung thư phổi

Nguyên nhân được cho là thủ phạm gây nên UTP là thuốc lá Năm 1950,lần đầu tiên người ta đã chứng minh mối liên quan giữa UTP với thuốc lá vànhận thấy rằng 80% các UTP liên quan với yếu tố môi trường, khói thuốc lá, sựnhiễm độc nước, không khí, điều kiện lao động, chế độ ăn uống Khi có nhiềuyếu tố phối hợp thì nguy cơ mắc UTP càng cao [19] Cho đến nay, người ta đãxác định được nhiều nguyên nhân gây UTP, trong đó hút thuốc lá là một trongnhững căn nguyên phổ biến nhất [20], [21], [22]

1.1.3.1 Thuốc lá

Thuốc lá chứa hơn 4.000 loại hoá chất, 200 loại có hại cho sức khoẻ,khoảng hơn 60 chất chứa vòng Hydrocarbon thơm như: 3- 4 Benzopyren, cácdẫn xuất Hydrocarbon đa vòng có khí Nitơ, Aldehyt, Nitrosamin, Ceton cótính chất gây ung thư [3], [4], [20]

Hút thuốc lá được coi là yếu tố nguy cơ chính gây nên UTP, khoảng90% trong số 660.000 ca được chẩn đoán UTP trên thế giới có hút thuốc lá.Mức độ tăng nguy cơ phụ thuộc vào: tuổi bắt đầu hút (hút càng sớm nguy cơcàng cao), số bao - năm (càng lớn nguy cơ càng cao), thời gian hút càng dài(nguy cơ mắc bệnh càng lớn), hút thuốc nguy cơ UTP cao gấp 10 lần so vớingười không hút thuốc [3] Theo Kthryn E (2000), những người hút thuốc lá

01 bao/ngày trong 40 năm có nguy cơ bị UTP cao hơn người hút 02 bao/ngàytrong 20 năm [19] Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, ngay cả những ngườikhông trực tiếp hút thuốc lá nhưng thường xuyên tiếp xúc với người hút thuốc(hút thuốc lá thụ động) cũng có nguy cơ UTP rất cao [20], [21], [22]

1.1.3.2 Ô nhiễm không khí

Một số chất như amiantte (asbestos) thường có trong thành phần tấmlợp proximăng, niken, crom, thạch tín, nhựa, khí đốt dầu mỏ được ghi nhậnlàm tăng nguy cơ UTP

Coyle YM và Cs (2006), nghiên cứu trên 81.132 trường hợp UTP ởTexas - Mỹ từ năm 1995 - 2000, nhận thấy hít phải không khí có chứa kẽm,đồng, chrom làm tăng tỷ lệ UTP [3], [23]

1.1.3.3 Bức xạ ion hóa

Bức xạ ion có thể gây ung thư ở tất cả các hệ cơ quan trong đó có UTP.Nguồn bức xạ chính là từ thiên nhiên, các tia vũ trụ, do con người tạo ra trongchẩn đoán y học, nghiên cứu hạt nhân [3]

1.1.3.4 Vấn đề di truyền trong sinh bệnh học khối u

Các gen chính liên quan đến phát sinh UTP (myc, ras, p53, Rb, HER-2/neu, Bcl-2) có thể hoạt hóa hoặc mất hoạt hóa UTP Gen này được coi có vaitrò điều hòa và kiểm tra sự phân chia của tế bào Người ta cho rằng gen P53

bị biến đổi không “kiểm tra” được sự phân chia tế bào một cách bình thường[3]

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng của ung thư phổi [3], [4], [24], [25]

1.1.4.1 Các triệu chứng cơ năng

- Ho khan: là dấu hiệu thường gặp nhất, ho kéo dài, ho khan tiếng một

hoặc ho thành cơn

- Ho ra máu: thường số lượng ít, lẫn với đờm thành dạng dây máu, màu

đỏ hoặc hơi đen hoặc đôi khi chỉ khạc máu đơn thuần

- Đau ngực: là triệu chứng thường đứng hàng thứ ba sau ho khan và ho

ra máu Đau ngực thường ở vị trí tương ứng với khối u với nhiều đặc điểmkhác nhau: cảm giác nặng tức ngực, đau giống đau thần kinh liên sườn…

- Khó thở: thường tăng dần Các nguyên nhân gây khó thở ở BN UTP

bao gồm: u gây tắc nghẽn khí quản, phế quản gốc, do tràn dịch màng phổi,tràn dịch màng ngoài tim hoặc có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kèm theo

- Hội chứng nhiễm trùng phế quản - phổi

Viêm phổi, áp xe phổi có thể xuất hiện sau chỗ hẹp phế quản do u: uchèn ép khí phế quản gây ứ đọng đờm, làm tăng khả năng nhiễm trùng.Những trường hợp này nếu sau điều trị mà tổn thương mờ trên phim còn tồntại kéo dài trên 1 tháng hoặc tổn thương có xu hướng phát triển, hoặc tái phát

ở cùng một vị trí nên nghĩ tới chẩn đoán UTP để làm các thăm dò chẩn đoánnhư nội soi phế quản

1.1.4.2 Triệu chứng toàn thân

Bệnh cảnh rất đa dạng có thể không có triệu chứng gì cho đến khi tình

cờ phát hiện kiểm tra sức khỏe khi khám bệnh do một lý do khác, có thể gặp:gầy sút cân, sốt dao động, mệt mỏi toàn thân, khó thở, đau vai tay, nói khànlàm cho BN có cảm giác sức khỏe giảm sút

1.1.4.3 Triệu chứng thực thể

Hội chứng đông đặc, hội chứng ba giảm hay hội chứng hang, hội chứng

do xẹp phổi trên lâm sàng, có khi chỉ thấy hội chứng tràn dịch màng phổi

1.1.4.4 Triệu chứng ung thư lan rộng tại chỗ

- Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên: biểu hiện bằng đau đầu, chóngmặt, ù tai, sau đến tím mặt, có thể tím cả nửa người trên, phù mặt, cổ, ngực(phù áo khoác), tĩnh mạch cổ nổi…

- Triệu chứng chèn ép thực quản: khó nuốt hoặc nuốt đau do khối uhoặc hạch chèn ép thực quản

- Triệu chứng chèn ép thần kinh:

+ Chèn ép thần kinh giao cảm cổ: đồng tử co lại, khe mắt nhỏ, mắt lõmsâu làm mi mắt như sụp xuống, gò má đỏ bên tổn thương (Hội chứng Claude -Bernard - Horner)

+ Chèn ép dây quặt ngược trái: có khi mất giọng, giọng đôi, nói khàn + Chèn ép thần kinh giao cảm lưng: tăng tiết mồ hôi một bên

+ Chèn ép dây thần kinh phế vị: có thể hồi hộp trống ngực, tim đập nhanh + Chèn ép dây thần kinh hoành: nấc, khó thở do liệt cơ hoành

+ Chèn ép đám rối thần kinh cánh tay: đau vai lan ra mặt trong cánhtay, có rối loạn cảm giác

- Các triệu chứng do u lan tỏa khác:

+ Chèn ép ống ngực: gây tràn dưỡng chấp màng phổi, cũng có thể kèmvới phù cánh tay trái hoặc tràn dưỡng chấp ổ bụng

+ Tổn thương tim: tràn dịch màng tim, rối loạn nhịp tim

+ Hạch thượng đòn: hạch kích thước 1- 2 cm, chắc, di động hoặc số íttrường hợp hạch thành khối lớn xâm nhiễm vào tổ chức dưới da

+ Một số trường hợp tổn thương ung thư di căn thành ngực phát triển

và đẩy lồi da lên, hoặc UTP xâm lấn vào màng phổi rồi phát triển lan ra ngoàigây sùi loét da thành ngực

1.1.4.5 Các hội chứng cận ung thư

Hội chứng cận ung thư gồm những biểu hiện toàn thân không do dicăn, xuất hiện ở các bệnh ác tính Hội chứng này là tập hợp những triệu chứnggây ra do các chất được sản sinh bởi các u, chúng có thể là những biểu hiện

đầu tiên hoặc những biểu hiện nổi trội của bệnh lý ác tính Tần suất mắc hộichứng này khoảng 2% đến 20% ở các bệnh lý ác tính (xem phụ lục 2).

1.1.4.6 Triệu chứng di căn của ung thư

Di căn là biểu hiện bệnh lý hay gặp và là triệu chứng thường xảy ra vàogiai đoạn muộn của ung thư nói chung và UTP nói riêng Di căn có thể xảy rasớm hay muộn tùy thuộc vào loại tế bào ung thư Một số tác giả cho thấy dicăn ung thư rất phong phú và biểu hiện trên lâm sàng dưới nhiều hình thức

Đánh giá toàn trạng bệnh nhân để có định hướng điều trị

Bảng 1.1 Đánh giá toàn trạng dựa theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới

Bậc 0 Hoạt động bình thường

Bậc 1 Mệt, hoạt động bị hạn chế ít

Bậc 2 Nằm tại giường dưới 50% thời gian ban ngày

Bậc 3 Nằm tại giường trên 50% thời gian ban ngày

Bậc 4 Nằm liệt giường

1.1.5 Triệu chứng cận lâm sàng

1.1.5.1 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh có một vai trò quan trọng trong chẩnđoán và đánh giá giai đoạn UTP Một số phương pháp chẩn đoán hình ảnhhiện được sử dụng bao gồm: siêu âm, chụp X quang, chụp CLVT, chụp cộnghưởng từ (MRI), chụp PET Scan và chụp PET - CT, siêu âm nội soi Dướiđây, chúng tôi xin trình bày khái quát một vài phương pháp được ứng dụngtrên lâm sàng [26 - 34]

 X quang phổi chuẩn

Phim X quang phổi chuẩn thẳng và nghiêng trái là xét nghiệm quantrọng cho mọi bệnh nhân UTP Trong một số trường hợp phim chụp X quangcho phép chẩn đoán xác định ung thư phổi Biểu hiện trên phim X quang UTPcũng rất đa dạng thường có các khối mờ ở phổi, bờ không đều, có hình ảnhchân cua, có khi kèm hình ảnh di căn Nhiều tác giả thống nhất dựa vào cáchình ảnh sau đây:

Hình ảnh trực tiếp: [26], [27].

- Đám mờ thường có đường kính trên 3 cm, hoặc nốt mờ đường kính

>10mm, bờ không rõ, có múi, hoặc tua gai Khi hoại tử có thể có hình hangthành dày, bờ trên gồ ghề, nham nhở lệch tâm

Dấu hiệu hình bóng Felson: trong trường hợp u nằm ở thùy giữa phổiphải hoặc phân thùy lưỡi phổi trái cùng bình diện với tim, khối hình như dínhliền và không thấy bờ viền ngăn cách với tim (dấu hiệu hình bóng dươngtính) Khi thấy đám mờ chồng lên hình ảnh của tim, chứng tỏ u nằm khácbình diện của tim (u thùy dưới phổi)

Dấu hiệu cổ ngực: u phân thùy 3 phổi luôn nằm phía dưới xương đòn.Nếu thấy u liên tục từ bờ dưới xương đòn lên phía trên xương đòn thì u nằm ởphân thùy 2 phía sau của phổi.

Dấu hiệu hội tụ rốn phổi về bản chất cũng là dấu hiệu hình bóng Felson.Hình xâm lấn thành ngực: những u ở ngoại vi nằm sát thành ngực xâmlấn, phá hủy thành ngực, hủy xương sườn Một số ít trường hợp có thể thấy ulồi hẳn ra ngoài thành ngực

Hình ảnh mặt trời mọc: U phổi nằm ở ranh giới vùng tràn dịch màngphổi Phần u ở trên vùng tràn dịch màng phổi tạo hình mặt trời mọc

Hình ảnh gián tiếp: do sự phát triển của u trong lòng phế quản làm hẹp

lòng phế quản, thường nhìn thấy trên phim X quang phổi chuẩn Biểu hiệntrên phim tùy thuộc vào u gây tắc phế quản hoàn toàn gây xẹp phổi hoặc viêmphổi sau tắc hoặc tắc bán phần có thể chỉ gây hiện tượng”cạm khí ” hoặc xẹpphổi còn thông khí [26], [27], [28]

Dấu hiệu hình chữ S của Golden (“S” sign of Golden) hay còn gọi là đườngcong Morton thường gặp ở u trung tâm, thùy trên phổi phải gây xẹp phổi làmcho rãnh liên thùy giữa vồng lên từ trong ra ngoài trông giống hình chữ S

Trong một số trường hợp, phim chụp X quang phổi chuẩn cho phép chẩnđoán xác định các UTP, đánh giá được mức độ xâm lấn trung thất, thànhngực, cột sống, có thể thấy hình tràn dịch màng phổi: là biểu hiện của tìnhtrạng u phổi xâm lấn hoặc di căn màng phổi Các biểu hiện thấy trên phimchụp X quang phổi bao gồm từ mờ góc sườn hoành cho đến mờ cả một bênphổi tùy theo mức độ tràn dịch Chụp phim X quang là một kỹ thuật phổ biến

ở hầu hết các cơ sở y tế Tuy nhiên, đa số các trường hợp UTP cần được chỉđịnh chụp CLVT, đặc biệt ở những trường hợp UTP giai đoạn sớm, u cònnhỏ, hoặc u ở những vị trí bị các thành phần trung thất che khuất Các biểuhiện khác nhau tuỳ theo u ở trung tâm hay ngoại vi

 Chụp cắt lớp vi tính (CT: Computer Tomograpgy)

Năm 1973, Hounsfield cho ra đời chiếc máy chụp CLVT đầu tiên dùng

để chụp CLVT sọ não Gần đây, sự ra đời của các máy chụp CLVT đa đầu dò(MSCT) mở ra kỷ nguyên mới cho chụp CLVT Trên phim chụp CLVT ngực cóthể xác định được vị trí, mật độ, cấu trúc, sự phát triển, xâm lấn, mức độ lan tràncủa tế bào ung thư vào hạch trung thất, di căn xa Bên cạnh giá trị xác định chẩnđoán, chụp CLVT có giá trị đặc biệt quan trọng trong việc đánh giá giai đoạnbệnh, xác định BN còn chỉ định phẫu thuật hay không [29], [30], [31], [32]

Độ nhạy của chụp CLVT tuy cao 70 97%, nhưng độ đặc hiệu lại thấp (60 80%) do không cho phép chẩn đoán phân biệt u lành với u ác [3]

-Các hình ảnh tổn thương trên phim chụp CLVT ở những bệnh nhân UTP

u Quanh u có thể thấy bờ không đều, có thể thấy các đường ly tâm xuất phát từ

u gọi là vành tua gai Bình thường u phổi có tỷ trọng 20 - 40 HU ( Hounsfield)

U phổi có xu hướng ngấm thuốc nhiều hơn các tổn thương dạng kén, u lao

Có thể thấy vùng hoại tử nằm lệch tâm thành dày không đều [29]

Chụp CLVT ngoài việc phát hiện những tổn thương thứ phát mà trênphim X quang không nhìn thấy còn phát hiện những tổn thương xâm lấn vàocác cơ quan lân cận:

Hình xâm lấn màng phổi

Tràn dịch màng phổi ở bệnh nhân UTP có thể là do ung thư di cănmàng phổi hoặc cũng có thể là tràn dịch màng phổi lành tính do viêm phổi

sau tắc nghẽn phế quản Dấu hiệu điển hình là hình ảnh các nốt mờ dạng tổchức trên bề mặt màng phổi hoặc hình ảnh dày màng phổi.

Xâm lấn trung thất

Để xác định tình trạng xâm lấn trung thất của những UTP, cần phải dựatrên phim chụp CLVT ngực có tiêm thuốc cản quang Trong những trườnghợp khó xác định nên chụp cắt lớp ngực với máy chụp đa đầu dò kết hợp kỹthuật tái tạo ảnh không gian ba chiều, giúp xác định chính xác hơn tình trạngxâm lấn trung thất, khí quản, động mạch phổi

Hình xâm lấn thành ngực

Chụp CLVT cho phép chẩn đoán xâm lấn thành ngực với độ nhạy: 70

-90 và độ đặc hiệu: 60 - -90% Các dấu hiệu gợi ý xâm lấn thành ngực baogồm: phá hủy xương sườn, u lớn lan vào thành ngực, dày màng phổi…[3]

Xẹp phổi xung quanh và viêm phổi sau tắc nghẽn phế quản

Chụp CLVT rất có giá trị trong phân biệt giữa u phổi với vùng phổi xẹpxung quanh do u gây ra Sau tiêm thuốc cản quang, vùng phổi xẹp có tỷ trọngcao hơn do ngấm thuốc cản quang hơn u nguyên phát Tuy nhiên, rất khó xácđịnh ranh giới và phân biệt được u với vùng phổi xẹp hoặc viêm trong nhữngtrường hợp u nhỏ, nằm trong lòng phế quản [31], [32]

Di căn hạch do ung thư

Xác định hạch trung thất có vai trò đặc biệt quan trọng trong việc chẩnđoán giai đoạn bệnh và tiên lượng Những bệnh nhân có hạch trung thất N1hoặc N2 vẫn có thể có chỉ định phẫu thuật, nhìn chung tất cả những trườnghợp hạch trung thất đối bên không có chỉ định phẫu thuật [33]

Tiêu chuẩn xác định hạch trung thất trên những BN có u phổi bao gồmnhững hạch có đường kính > 1cm Hạch trung thất được chia thành:

- N1: hạch quanh phế quản cùng bên và/hoặc hạch rốn phổi và hạch trongphổi cùng bên, bao gồm cả sự xâm lấn trực tiếp của u vào các hạch đó.

- N2: hạch trung thất cùng bên và/hoặc hạch dưới cựa khí phế quản

- N3: hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên

Một số hình ảnh tổn thương khác trên phim chụp CLVT ngực ở bệnh nhân UTP

- Hình ảnh lưới - nốt: gặp trong trường hợp UTP di căn theo đường bạch mạch

- Hình ảnh nhiều nốt mờ lan tỏa: gặp trong ung thư tiểu phế quảnphế nang

- Hội chứng lấp đầy phế nang gặp trong viêm phổi sau tắc nghẽn phế quản

 Tổn thương thứ phát

Trong UTP việc phát hiện những tổn thương thứ phát có vai trò quantrọng trong chẩn đoán giai đoạn bệnh Khi thấy tổn thương thứ phát cùng bênphổi, bệnh được xếp ở T3 (cùng thùy) hay T4 (khác thùy), ở giai đoạn này, BN

có thể còn chỉ định phẫu thuật Khi có tổn thương ở phổi đối bên với unguyên phát, bệnh được xếp giai đoạn M1, lúc này BN không còn chỉ địnhphẫu thuật

 Cộng hưởng từ hạt nhân (MRI = Magnetic Resonance Imaging)

MRI là một phương pháp rất có giá trị trong thăm khám lồng ngực vớicác trường hợp thăm khám đỉnh phổi, cơ hoành và cột sống, đánh giá xâm lấntại chỗ của khối u vào mạch máu, di căn xâm lấn tủy xương, xác định đánhgiá giai đoạn UTP Ưu điểm nổi bật của MRI là tương phản cao đánh giá tổnthương mô mềm và hình ảnh đa bình diện, đánh giá mạch máu mà không bịảnh hưởng bởi bức xạ ion hóa Tuy nhiên nó còn nhiều hạn chế trong chẩnđoán bệnh lý nhu mô phổi do độ phân giải không gian kém hơn nhiễu dochuyến động sinh lý của phổi [34], [35]

 Chụp phế quản cản quang

Thời kỳ trước khi có chụp CLVT để chẩn đoán ung thư phế quản cầnchụp phế quản cản quang có lipiodol để phát hiện các tổn thương có chèn épphế quản hay không Một số hình ảnh đặc trưng: phế quản cắt cụt, phế quản bịchít hẹp một phần, phế quản bị đẩy lệch vị trí bình thường của nó, phế quản bịchít hẹp phối hợp với phế quản giãn, tổn thương trung thất do sự di căn hoặcxâm lấn trực tiếp của khối u vào trung thất Tuy nhiên hiện nay ít sử dụngphương pháp này

 Siêu âm

Siêu âm thường ít sử dụng để phát hiện khối u Tuy nhiên siêu âm đượcchỉ định trong những tổn thương đặc của nhu mô phổi hoặc màng phổi sátthành ngực Ví dụ u phổi ngoại vi, sát thành ngực siêu âm để hướng dẫn chochọc hút tế bào hoặc sinh thiết phổi xuyên thành ngực

Siêu âm để chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi, đánh giá tình trạngvách hóa khoang màng phổi, hướng dẫn cho chọc tháo hoặc chọc dò dịchmàng phổi

 PET Scan và PET - CT (Positron Emission Tomography Scan)

PET Scan là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh tương đối mới dựa trên nguyên

lý tế bào ung thư phổi có khả năng hấp thu chuyển hoá glucose cao hơn các tếbào bình thường Dựa vào đặc tính này, người ta sử dụng các chất phóng xạgắn glucose (18FDG = 18F-fluoro-deoxy-D-glucose) trong PET Scan Cácglucose có gắn chất phóng xạ, sau khi được phosphoryl hóa, chúng không bịchuyển hóa tiếp và được lưu giữ trong tế bào Sử dụng máy quét PET để pháthiện sự tích luỹ bất thường của các chất phóng xạ Do vậy PET Scan đượcxem là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh dựa trên chức năng chuyển hóa của tổ chức

PET - CT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh kết hợp giữa chụp CLVT

và PET Scan Chụp CLVT rất có giá trị trong đánh giá kích thước u, tìnhtrạng xâm lấn tới các tổ chức bên cạnh, PET có độ nhạy cao trong đánh giátổn thương di căn tới trung thất và các cơ quan khác Kỹ thuật chụp CLVTdựa trên việc tạo ảnh không gian 3 chiều, còn kỹ thuật PET tạo hình ảnh dựachủ yếu trên hoạt động chức năng của các tế bào Do vậy, hệ thống kết hợpPET - CT làm gia tăng mức độ chính xác trong chẩn đoán UTP và phát hiệncác tổn thương thứ phát ở các cơ quan khác [36], [37], [38] Theo Mai TrọngKhoa (2010) PET/CT (+) với giải phẫu bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ là96,8%; độ nhạy cao (96,8%); phát hiện tổn thương di căn vào hạch trung thất50%, vào xương 26,7% [38]

 Chụp SPECT (Sing photon Emission Computed Tomography)

Là phương pháp chẩn đoán không xâm nhập sử dụng đồng vị phát tiagama để ứng dụng xạ hình (99m TC MIBI), có giá trị trong chẩn đoán di cănhạch trung thất dể xác định giai đoạn UTP chính xác Trong nhiều nghiên cứucho thấy độ nhạy 87,7% – 89,8%, độ đặc hiệu 100%, độ chính xác > 90%.Ngoài ra còn giúp chẩn đoán di căn xương và lập kế hoạch điều trị [3], [39]

 Siêu âm ổ bụng tìm di căn gan, hạch ổ bụng

 Chụp CT Scanner hoặc MRI sọ não trong trường hợp tìm di căn xa

1.1.5.2 Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm chẩn đoán mô bệnh học

 Nội soi phế quản

Nội soi phế quản (NSPQ) là một kỹ thuật thăm dò xâm nhập cho phépđánh giá hình thái bên trong của cây phế quản [40] Có NSPQ ống cứng vàNSPQ ống mềm Trong chẩn đoán thường sử dụng NSPQ ống mềm còn soiphế quản ống cứng thường ứng dụng trong điều trị Nội soi phế quản huỳnhquang với hệ thống ánh sáng xanh thay vì ánh sáng trắng giúp định vị tổn

thương và sinh thiết chính xác hơn Siêu âm nội soi là kỹ thuật mới cho hìnhảnh rõ nét của trung thất, rốn phổi, mạch máu tổn thương các lớp khác nhaucủa niêm mạc phế quản.

Trong ung thư phổi, NSPQ cho phép đánh giá sự xâm lấn hay lan tỏa của

u trong lòng phế quản Sự xâm lấn này có thể thấy được ở ngay khí quản,carina, phế quản gốc hay các phế quản phân thùy

Các tổn thương có thể gặp ở UTP khi soi phế quản là: dạng u sùi: 22 55%; dạng thâm nhiễm: 13 - 42% chít hẹp: 24 - 30%: bít tắc hẹp lòng phếquản: 9,5%; dạng loét - chảy máu và dạng đè ép từ ngoài Tuy nhiên khôngthấy tổn thương cũng chiếm tỷ lệ khoảng 3 - 20% Ngoài ra, qua soi phế quảnchúng ta cũng đánh giá được tình trạng liệt dây thanh âm trong những trườnghợp u chèn ép dây thần kinh quặt ngược thanh quản [2], [40], [41], [42]

-Song song với việc soi phế quản, chúng ta có thể phối hợp các phươngpháp lấy bệnh phẩm như chải, rửa phế quản, chọc hút xuyên thành phế quảnhay sinh thiết tổn thương, phục vụ cho chẩn đoán tế bào và mô bệnh học Kếtquả phụ thuộc vào vị trí khối u và các thủ thuật xâm nhập được áp dụng để lấybệnh phẩm [43] Theo Nguyễn Chi Lăng (1992), thủ thuật chải rửa phế quản tỷ

lệ phát hiện được ung thư là 50,88%, sinh thiết xuyên thành phế quản phát hiệnđược 58,69% [44] Theo Đồng Khắc Hưng (1995), qua sinh thiết phế quản đốivới UTP trung tâm: tỷ lệ dương tính là 77,9%; UTP ngoại vi: tỷ lệ dương tính58,1% Cũng theo tác giả này, sinh thiết phế quản có độ nhạy 74,2%, độ đặchiệu 71,4%, sinh thiết xuyên thành phế quản Se 70,3%, Sp 66,7% [45] Ngoàinội soi chẩn đoán còn kết hợp điều trị các khối u trong lòng khí phế quảnbằng phương pháp áp lạnh, điện đông thường sử dụng máy nội soi ống cứng.Tuy nhiên, đây là một phương pháp xâm nhập, tuỳ thuộc vào tình trạngsức khoẻ và sự hợp tác của bệnh nhân, đôi khi có thể có tai biến nặng như trànkhí màng phổi, chảy máu trong và sau soi phế quản, suy hô hấp [41], [42]

 Sinh thiết xuyên thành ngực

Sinh thiết phổi xuyên thành ngực dưới sự hướng dẫn của siêu âm, Xquang hoặc CLVT là những phương pháp rất có giá trị để chẩn đoán tế bào

và mô bệnh học cho các BN có nghi ngờ tổn thương ác tính ở phổi nhất làsinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của CLVT STXTN có vai tròđặc biệt quan trọng trong chẩn đoán các u ở ngoại vi, khi mà NSPQ khôngtiếp cận được Hiện nay, kỹ thuật STXTN dưới hướng dẫn của chụp CLVTđược coi kỹ thuật có giá trị chẩn đoán cao và an toàn cho những tổn thương

ở phổi và trung thất [46]

 Các phương pháp khác

- Xét nghiệm tế bào học đờm, dịch màng phổi và sinh thiết màng phổi(sinh thiết mù hoặc qua nội soi màng phổi) là xét nghiệm để xác định sự dicăn của UTP Kết quả của các xét nghiệm này tùy từng nghiên cứu Theo BùiXuân Tám, Tô Kiều Dung (1996), giá trị của sinh thiết màng phổi trong chẩnđoán bệnh lý màng phổi do ung thư có Se 90%, Sp 100% [11]

- Nội soi trung thất là một phương pháp xâm nhập có giá trị để xácđịnh giai đoạn hạch của UTP và vét hạch khi phẫu thuật Nội soi trung thất

có độ nhậy từ 85 - 93%; độ đặc hiệu từ 85 - 100% Tuy nhiên, hiện nayngười ta không soi trung thất nhất loạt mà thường thực hiện ngay trước khiphẫu thuật nhằm giảm tỷ lệ mở lồng ngực vô ích, giảm tỷ lệ tử vong sauphẫu thuật [3], [47]

- Nội soi màng phổi là một thủ thuật thăm dò trực tiếp khoang màngphổi Thủ thuật này có thể được thực hiện với sự hỗ trợ của video mà ngàynay người ta gọi là soi lồng ngực video Sinh thiết qua nội soi màng phổi làmột phương pháp chẩn đoán thích hợp được lựa chọn đạt hiệu quả cao đối với

BN tràn dịch màng phổi kéo dài, nếu xét nghiệm dịch màng phổi và sinh thiết

màng phổi mù nhiều lần không có chẩn đoán xác định Tuy nhiên phươngpháp này còn ít được sử dụng do bệnh nhân cần phải trải qua cuộc gây mê.

- Ngoài ra, còn có thể sinh thiết hạch thượng đòn, hạch nách, hạch bẹn,sinh thiết thân đốt sống, sinh thiết u gan để xác định sự di căn của UTP

- Các chất chỉ điểm ung thư (Tumor marker) Hiện nay trên thế giới córất nhiều marker đã được nghiên cứu trên các bệnh nhân ung thư như CEA(kháng nguyên ung thư biểu mô nguyên phát), NSE (enzym enolase đặc hiệu),SCC (kháng nguyên ung thư biểu mô tế bào vảy) CYFRA 21 - 1 và nhiềukháng nguyên khác Mặc dù không có giá trị chẩn đoán xác định và độ đặchiệu không cao nhưng định lượng các marker này có giá trị trong đánh giáhiệu quả của phương pháp điều trị và theo dõi tái phát [21], [48]

1.1.6 Phân loại mô bệnh học ung thư phổi

Theo phân loại mô bệnh học của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1999 cho u ở phổi

và màng phổi, tổn thương được chia thành 9 týp và các biến thể như sau [49], [50]

1 Ung thư biểu mô vảy

Các biến thể: dạng nhú; tế bào sáng; tế bào nhỏ; tế bào dạng đáy

2 Ung thư biểu mô tế bào nhỏ

3 Ung thư biểu mô tuyến : có các dạng: dạng nang; dạng nhú; tiểu phế

quản phế nang; không chế nhày; chế nhày; hỗn hợp chế nhày và không chế nhày hay loại tế bào trung gian; ung thư biểu mô tuyến đặc với chất nhày.

UTBM tuyến với các dưới nhóm phức hợp

4 Ung thư biểu mô tế bào lớn

Biến thể: UTBM tế bào lớn thần kinh nội tiết; UTBM tế bào lớn thầnkinh nội tiết phối hợp; UTBM tế bào dạng đáy; UTBM dạng biểu mô lympho;UTBM tế bào sáng; UTBM tế bào lớn với kiểu hình dạng u cơ trơn

5 Ung thư biểu mô tuyến - vảy

6 Ung thư biểu mô với các thành phần đa hình thể, sarcome và dạng sarcome: UTBM với các tế bào hình thoi và/hoặc tế bào khổng lồ; UTBM đa

hình thể; UTBM tế bào hình thoi; UTBM tế bào khổng lồ; UTBM – sarcome;Ung thư nguyên bào phổi; Các loại khác

7 U carcinoid: U carcinoid điển hình; U carcinoid không điển hình.

8 Ung thư biểu mô dạng tuyến nước bọt: UTBM dạng biểu bì - nhày; UTBM

túi dạng tuyến bạch huyết; Các nhóm khác

9 Ung thư biểu mô không xếp loại

Trên thực hành lâm sàng thường gặp 4 loại trên: UTBMV, UTBMT,

UTBMTBN, UTBMTBKN

1.1.7 Phân loại TNM và giai đoạn UTP theo AJCC và UICC - 2009

Hệ thống xếp giai đoạn chỉ dựa trên một yếu tố duy nhất đó là phạm vigiải phẫu của bệnh, những yếu tố khác như triệu chứng lâm sàng, đặc điểmsinh học phân tử của u không được tính đến, sự gia tăng mức độ T phản ánh ulớn hoặc sự xâm lấn nhiều hơn ở ngoại vi (màng phổi tạng, thành ngực) hoặcnhiều hơn ở trung tâm (phế quản gốc hoặc phế quản thùy, trung thất) TrongUTP, giai đoạn hạch tùy thuộc vào vị trí hạch có di căn (tương phản với sốlượng của hạch) Giai đoạn lâm sàng được biểu thị bởi tiền tố “c”, giaiđoạn tổ chức học được biểu thị bởi tiền tố “p”, ngoài ra, UICC còn địnhnghĩa hệ thống phân loại cho sự xuất hiện hoặc vắng mặt phần tồn dư của usau điều trị [51,52,53]

Phân nhóm giai đoạn TNM

Mặc dù nhận ra có nhiều nhóm nhỏ mới trong các ký hiệu T và M nhưngnhóm giai đoạn đã không được thêm bất kỳ nhóm nhỏ mới nào Tuy nhiên,định nghĩa những nhóm giai đoạn đã trở nên phức tạp hơn bởi thêm nhữngdưới nhóm của ký hiệu T và M [52], [53] (xem phần phụ lục 3)

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ NGƯỜI CAO TUỔI

1.2.1 Khái niệm người cao tuổi

Tích tuổi và lão hóa là những quá trình sinh lý tự nhiên diễn ra trong

sự phát triển của mỗi con người Về mặt sinh học, cơ thể bắt đầu có cácdấu hiệu suy giảm chức năng từ khi bước vào tuổi 30 Từ thời điểm này, tỷ

lệ các bệnh mạn tính và mức độ phụ thuộc trong việc thực hiện các hoạtđộng hằng ngày sẽ tăng lên [54]

Đại hội đồng quốc tế về người già tại Vienna năm 1982 cũng đã thốngnhất quy định những công dân từ 60 tuổi trở lên được gọi là người già [55] Tuynhiên, dưới góc độ xã hội, ranh giới tuổi già có thể được sử dụng một cách linhhoạt ở nhiều nước khác nhau Các nước phát triển vẫn theo quy định riêng củamình để lấy mốc 65 tuổi trở lên để chỉ người già [54], [55]

Theo Tổ chức Y tế Thế giới sắp xếp các lứa tuổi như sau: [55]

45 - 59: người trung niên

60 - 74: lớn tuổi

75 - 90: người già

Trên 90 tuổi: người già sống lâu

Trước đây, Việt Nam chưa có quy định về mốc xác định tuổi già, phầnlớn hiểu tuổi già là tuổi về hưu (60 tuổi đối với nam, 55 tuổi đối với nữ).Trong những năm gần đây, nước ta thống nhất sử dụng quy ước của Liên HợpQuốc coi người già là những người từ 60 tuổi trở lên và sử dụng khái niệm

“người cao tuổi” với ý nghĩa mang tính kính trọng, động viên và tích cực hơn đểthay thế cho thuật ngữ “người già”, song về mặt khoa học thì cả 2 khái niệm nàyđược dùng với ý nghĩa như nhau [56] Với sự ra đời của pháp lệnh về người cao

tuổi (NCT) ngày 28 tháng 4 năm 2000 tại điều 2 quy định NCT: những công dân Việt Nam từ 60 tuổi trở lên không phân biệt nam, nữ [57].

Vì vậy trong nghiên cứu này chúng tôi lựa chọn người cao tuổi là từ

60 tuổi trở lên

1.2.2 Tỷ lệ người cao tuổi ở Việt Nam và Thế giới

Cùng với việc gia tăng tuổi thọ, số NCT đang tăng lên nhanh chóng Xuhướng già hóa dân số đã đụng chạm đến tất cả các quốc gia trên thế giới Theo

số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới, năm 1950, toàn thế giới mới chỉ có 214 triệungười từ 60 tuổi trở lên, chiếm 8,5% dân số, nhưng đến những năm 2000, con sốNCT đã tăng lên đến 580 triệu Trong khi tỷ lệ phát triển dân số toàn cầu đanggiảm dần thì tỷ lệ phát triển của NCT hằng năm tiếp tục tăng, từ 2,3%/ năm (giaiđoạn 1995 đến 2005) Với mức tăng này, trung bình mỗi tháng lại có thêm750.000 người bước vào tuổi già và dự đoán đến năm 2020, thế giới cókhoảng 1 tỷ NCT [2] Tốc độ tăng dân số NCT cũng không đồng đều giữa cácquốc gia Ở Hoa Kỳ, năm 1900 NCT chỉ chiếm 4,1% dân số (với 2,5 triệungười) nhưng đến năm 1985 đã tăng lên 12% (28,5 triệu người) và dự báo đếnnăm 2020 NCT có thể chiếm tới 24,6% dân số (khoảng 65 triệu người [58].Tương tự, ở Anh, tỷ lệ người cao tuổi cũng tăng từ 8% (năm 1901) lên tới20% vào năm 1998 [54] Riêng ở các nước châu Á, số lượng NCT đã tăng lêngấp đôi trong vòng hai mươi năm từ năm 1980 đến năm 2000 và dự đoán đếnnăm 2005 sẽ tăng lên gấp đôi thêm một lần nữa Trong vòng năm mươi nămtới (1975 đến 2025) NCT ở các nước phát triển sẽ chỉ tăng 89% còn ở cácnước đang phát triển sẽ tăng đến 347%, khi đó ba phần tư số NCT trên toànthế giới sẽ sống tại các nước kinh tế thấp [58]

Ở Việt Nam, dân số đang biến đổi theo mô hình của một nước đang pháttriển Số lượng người cao tuổi (NCT) tăng khá nhanh từ 1989 trở lại đây Năm

1950, cả nước ta mới chỉ có 1,95 triệu NCT, chiếm 6,5% dân số); năm 1989 đãtăng lên 4,63 triệu (chiếm 7,2% dân số) và năm 1999 là 6,12 triệu (chiếm 8,1%dân số) [59], [60] Trong 2 thập kỷ vừa qua, số trẻ em sinh ra hằng năm có xu

hướng đang giảm dần và số lượng NCT vẫn gia tăng đều đặn Từ năm 1989 đếnnăm 1999 trung bình mỗi năm dân số chỉ tăng 2% nhưng NCT tăng đến 5% Áplực dân số NCT ở nước ta sẽ ngày càng gay gắt hơn và dự đoán đến năm 2020

cả nước sẽ có khoảng 12,3 triệu NCT, chiếm khoảng 10% dân số Nước ta sẽchuyển dịch dần cơ cấu dân số trẻ sang cơ cấu dân số già [59] Sự thay đổi cơcấu dân số này sẽ dẫn tới sự thay đổi mô hình bệnh tật

1.2.3 Sinh lý học ở người cao tuổi

Già là một hiện tượng tự nhiên liên quan đến quá trình biệt hóa vàtrưởng thành Tăng trưởng và thoái triển kế tiếp nhau theo một trương trìnhcủa sự phát triển quy định cho từng cá thể, từ 60 tuổi trở đi biểu hiện thoáitriển càng rõ nét Nói cách khác già hóa là một quá trình được đặc trưng bớinhững quy luật riêng bên trong, đồng thời có đặc thù nào đó mang tính cá thể,được thể hiện bởi nhịp độ phát triển của nó, đó là đặc điểm mức độ biến đổitheo tuổi của các hệ thống khác nhau lúc cao tuổi Mặc dù còn chưa thốngnhất ý kiến về mặt sinh học, nhưng từ góc độ sinh lý, thì già hóa ở người là sựgiảm dần dự trữ hằng định nội mô của mọi hệ thống cơ quan Sự suy giảmnày thấy rõ từ tuổi 39, tuy tốc độ và mức độ khác nhau nhưng quá trình nàydiễn ra một cách từ từ và tuần tiến [61]

Già hóa liên quan đến những biến đổi nhịp sinh lý của các tổ chức.Những biến đổi theo tuổi quan trọng nhất: giảm biên độ các tiến trình sinh lýnhịp ngày đêm như thân nhiệt, cortisol huyết tương và giấc ngủ; mất đồng bộkhác nhịp hoặc “lệch nội pha”…Khả năng phục hồi sinh lý chậm chạp đối vớihầu như tất cả các cơ quan, hệ thống Suy giảm bài tiết các hormone là mộttrong những mốc đánh dấu già hóa sinh học Sự biến đổi nhịp tim, huyết ápđộng mạch, tần số điện não, tần số nghe, dao động và run sinh lý theo tuổi…

Sự biến đổi rõ nhất ở hệ thống thần kinh và tuần hoàn

Sự già hóa biểu hiện rõ bằng sự mất khả năng thích nghi, khả năng điềuhòa các bộ phận hơn là sự suy kém chức năng riêng lẻ của từng bộ phận Tốc độgià hóa phụ thuộc rất nhiều vào yếu tố nội môi Việc duy trì cân bằng nội môicực kỳ quan trọng, vì nếu nó rối loạn thì cuộc sống sẽ không tồn tại được Sự giàhóa kéo theo hàng loạt những thay đổi sinh lý ở các hệ thống khác nhau.

Khi phân tích những biến đổi nẩy sinh trong quá trình lão hóa cơ thể của

hệ thống hô hấp, việc trước tiên phải chú ý đến là còng lưng và biến dạnglồng ngực Calci hóa và mất dần tính đàn hồi sụn sườn sẽ làm giảm khả năng

di động các khớp cột sống - xương sườn Sự thu theo các sợi cơ, đặc biệt là cơgian sườn và cơ hoành, việc tăng sinh các tổ chức xơ, ngưng đọng mỡ giữacác sợi cơ… đã tạo nên những đặc điểm chung biến đổi lồng ngực lúc về già.Lồng ngực bị thu hẹp lại, bên sườn trở nên đặc cứng, thành dạng thùng tròn,mất khả năng tăng dung tích so với lúc trẻ Các trị số thông khí giảm rất sớm.thông khí tối đa giảm dần, có thể tới 40% ở người cao tuổi Dung tích sống hôhấp giảm dần, thể tích cặn tăng 13cm3/ m2 mỗi năm [61] Do phổi bị biến đổi,như giảm kích thước, thể tích ít di động, giảm tính chun của các sợi đàn hồicũng như thu teo của chúng làm biến dạng các phế nang, giữa các phế nangkhông còn vách ngăn, giãn ống phế nang Hiện tượng xơ hóa phổi tăng lên,tăng các sợi collagen ở các vách ngăn phế nang làm hạn chế tính đàn hồi tổchức phổi… Những biến đổi tràn khí ở người già sẽ phát triển, kèm theo làgiảm bề mặt trao đổi khí của phổi [61]

Sự khá biệt chức năng quan trọng nhất khi tuổi già là sự bảo vệ của phổichống lại các tác nhân gây nhiễm trùng bị suy giảm Ho là một trong nhữngphản xạ bảo vệ cơ học quan trọng nhất, nhưng ở tuổi này không còn mạnh mẽnữa - dung tích kín tối đa không đủ khả năng cho ho bật ra mạnh để tốngnhững gì không cần thiết ra ngoài

Chức năng phổi giảm dần theo tuổi, đạt đỉnh cao nhất lúc 30 tuổi vàchính đỉnh điểm cao nhất này sẽ quyết định khả năng của những biến đổi saunày do những thay đổi khi tuổi cao [58], [59].

1.2.4 Tình hình bệnh tật ở người cao tuổi

Các nguyên nhân chính gây tử vong ở người già theo một thống kê năm

1997 ở Mỹ cho thấy trong số hơn 1,7 triệu người tử vong ở nhóm tuổi ≥ 65,

có 35,1% là tử vong do các bệnh tim; 22,1% là do ung thư, 8,1% do bệnhmạch não [58], [59], [61]

Khi các quốc gia tiến hành công nghiệp hóa, việc thay đổi lối sống vàlàm việc chắc chắn sẽ dẫn đến những thay đổi về mô hình bệnh tật Việcchuyển từ mô hình các bệnh nhiễm trùng là chủ yếu sang mô hình các bệnhkhông lây truyền là chủ yếu, diễn ra nhanh nhất ở các nước đang phát triển,trong đó các bệnh mạn tính như bệnh tim mạch, ung thư và trầm cảm nhanhchóng trở thành nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tàn phế

1.2.5 Đặc điểm ung thư phổi ở người cao tuổi

Ở người cao tuổi thường gặp một số loại ung thư: ung thư phế quản (phổi),ung thư tuyến tiền liệt, ung thư đại, trực tràng, ung thư dạ dày, gan, mật

Ung thư phổi là bệnh đứng hàng thứ hai trong các bệnh về Hô hấp trong

số bệnh nhân điều trị nội trú tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai Sốlượng bệnh nhân ngày càng tăng lên theo từng năm: từ 1969 đến 1972 có 89trường hợp UTP, từ 1974 đến 1978 có 186 trường hợp, từ 1981 đến 1985 có

285 trường hợp, từ 1996 đến 2000 có 639 trường hợp, chiếm 16,6% tổng sốcác bệnh nhân điều trị, đứng hàng thứ hai sau bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính[3] Theo Hoàng Hồng Thái nghiên cứu 419 BN ung thư phổi điều trị tại khoa

Hô hấp từ tháng 1 năm 2006 đến tháng 7 năm 2007 độ tuổi trung bình là 61,5

± 12,53 Tuổi trên 40 chiếm 95,94% [10] Như vậy, NCT mắc ung thư phổingày càng tăng Một điều khác với quan niệm trước đây khi điều trị UTP cho

người cao tuổi người ta cần xem xét đến vấn đề tuổi tác thể trạng nhưng ngàynay vấn đề tuổi cao ít khi được xem xét như một yếu tố để hạn chế chỉ địnhhóa trị liệu [62], [63] Nếu người bệnh có tuổi trên 70 mà thể trạng còn khá tốt

có thể chỉ định dùng liệu pháp hóa trị liệu và có thể sử dụng đến phác đồ kếthợp hai hoặc ba thuốc [61] Tuổi thọ con người càng tăng, hy vọng điều trịung thư càng lớn Làm thế nào để phát hiện bệnh UTP càng sớm để điều trịcho bệnh nhân là mong muốn của cả người bệnh và thầy thuốc Trên thế giới

có nhiều nghiên cứu về ung thư phổi ở người cao tuổi tìm các phương phápđiều trị thích hợp Các nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ sống trên 5 năm ở nhómbệnh nhân 70 – 79 là 12,3% so với nhóm tuổi > 80 chỉ có 7,2% [65] ViệtNam đã có nhiều nghiên cứu UTP ở các lứa tuổi, tuy nhiên để nghiên cứu vềđặc điểm lâm sàng cũng như cận lâm sàng của UTP ở người cao tuổi cònchưa có nhiều, chúng ta cần nghiên cứu về vấn đề này nhằm phát hiện vàchẩn đoán bệnh sớm điều trị kịp thời giúp kéo dài tuổi thọ cho NCT cũng nhưviệc chăm sóc sức khỏe cho đối tượng này

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bao gồm 91 bệnh nhân từ 60 tuổi chẩn đoán ung thư phổi điều trị nội trútại trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai

Thời gian nghiên cứu từ 01 / 01/ 2013 đến 30 /8 / 2013

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Chúng tôi lựa chọn những BN ≥ 60 tuổi theo định nghĩa NCT của Tổchức Y tế Thế giới và theo Luật người cao tuổi năm 2000 của Việt Nam

Được chẩn đoán UTP các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và kết quảMBH chẩn đoán xác định là UTP

Triệu chứng lâm sàng

- Ho khạc đờm lẫn máu

- Đau ngực

- Gầy sút cân, mệt mỏi, sốt nhẹ

- Hội chứng nhiễm trùng phế quản

- Các dấu hiệu liên quan với sự lan tỏa tại chỗ và vùng của khối u: chèn

ép tĩnh mạch chủ trên, chèn ép thực quản, chèn ép thần kinh, ống ngực; tổnthương tim, xâm lấn vào màng phổi, đau ngực, tràn dịch màng phổi…

Chụp X quang phổi chuẩn: thấy nốt mờ, đám mờ ở phổi, có thể thấy hạch

trung thất, xâm lấn thành ngực, xương sườn, cột sống, xẹp phổi, hoặc tổnthương phổi kẽ

Chụp Cắt lớp vi tính phổi: thấy khối u, bờ có tua gai, hạch trung thất, có thể

thấy u xam lấn vào các thành phần trong lồng ngực

Sinh thiết hạch, nội soi phế quản tìm tổn thương và sinh thiết tổn thương,Sinh thiết u xuyên thành ngực dưới hướng dẫn CLVT, sinh thiết màng phổilàm giải phẫu bệnh cho chẩn đoán xác định UTP

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân đã được chẩn đoán ung thư phổi lần vào viện trước

- Bệnh nhân UTP do di căn từ nơi khác đến

- Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Tiến cứu mô tả cắt ngang

Cỡ mẫu nghiên cứu: cỡ mẫu thuận tiện.

2.2.2 Nghiên cứu lâm sàng

- Tiền sử bệnh: hút thuốc lá, thuốc lào, tiếp xúc với yếu tố nguy cơ, tiền sửgia đình

- Lý do vào viện

- Triệu chứng toàn thân: gầy sút cân, mệt mỏi, sốt, chán ăn…

- Triệu chứng cơ năng và thực thể: đau ngực, khó thở, ho khan, ho khạcđờm, ho máu

Hội chứng cận ung thư: HC Pancoast - Tobias, HC Pierer - Marie…

2.2.3 Nghiên cứu cận lâm sàng

 Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa…

 Chụp X quang phổi chuẩn: vị trí, hình ảnh tổn thương

 Chụp CLVT + Kích thước khối u trên phim CLVT

 Các xét nghiệm lấy bệnh phẩm chẩn đoán MBH

o Nội soi phế quản chẩn đoán

o Sinh thiết xuyên thành ngực dưới cắt lớp vi tính

o Sinh thiết màng phổi (nếu có)

o Nội soi trung thất, nội soi màng phổi

o Chọc hạch, sinh thiết hạch ngoại vi (nếu có)

 Các xét nghiêm cận lâm sàng đánh giá di căn

o Siêu âm ổ bụng, MRI sọ não, MRI các bộ phận khác đượcthực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai

o Xạ hình xương toàn thân, PET - CT toàn thân được thựchiện tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh việnBạch Mai

2.4.4 Cách thức tiến hành nghiên cứu

Bệnh nhân từ 60 tuổi vào Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch từ 01tháng 1 năm 2013 đến 30 tháng 8 năm 2013 được định hướng chẩn đoán làUTP, sẽ được hỏi bệnh, thăm khám và làm bệnh án theo mẫu thống nhất đượclàm những xét nghiêm cận lâm sàng cần thiết để chẩn đoán

- Các triệu chứng cơ năng: ho khan, ho đờm, ho máu, đau ngực, khó thở,

- Các triệu chứng thực thể

- Các triệu chứng liên quan đến sự xâm lấn, lan tỏa tại chỗ của u

- Những biểu hiện của ung thư di căn

- Các hội chứng cận ung thư

- Tiền sử gia đình: ông, bà, bố, mẹ, anh, chị, em ruột, con có ai bịUTP

 XN cơ bản: công thức máu, đông máu cơ bản, chức năng thận, men

gan, điện giải đồ máu Xem xét làm các marker ung thư lấy mẫu máu tạiTrung tâm Hô hấp làm tại khoa Huyết học và Hóa sinh Bệnh viện Bạch Mai

 Chụp X quang phổi chuẩn: Các dữ kiện được thu thập theo mẫu

bệnh án thống nhất, học viên cùng với thầy hướng dẫn đọc kết quả theo trình

tự sau, có tham khảo kết quả đọc phim của các bác sĩ khoa Chẩn đoán hìnhảnh Bệnh viện Bạch Mai

+ Vị trí

+ Kích thước

+ Số lượng

+ Ranh giới u

+ Các hình ảnh tổn thương kèm theo ở thành ngực: màng phổi, khí quản,hạch rốn phổi, trung thất

 Chụp CLVT ngực BN được chụp CLVT có khi tiêm thuốc cản

quang Các kết quả được đọc theo mẫu phiếu CLVT với sự giúp đỡ của cácbác sĩ khoa Chẩn đoán hình ảnh

o Hình ảnh u phổi: vị trí, kích thước u, các u vệ tinh

o Các dấu hiệu liên quan đến sự xâm lấn, lan tỏa tại chỗ của u: hìnhảnh xẹp phổi, dấu hiệu xâm lấn thành ngực, dấu hiệu xâm lấn màng phổi vàcác thành phần khác trong trung thất

o Hình ảnh hạch rốn phổi, hạch trung thất cùng bên, đối bên với u

o Hình ảnh di căn các cơ quan lân cận: gan, tuyến thượng thận

Tùy theo tình trạng bệnh nhân, vị trí khối u, có thể tiến hành các biệnpháp thăm dò chẩn đoán, lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm mô bệnh học Ưu tiênnhững phương pháp đơn giản có lợi ích nhiều nhất, ít nguy cơ tai biến nhất

 Nội soi phế quản: Được tiến hành theo quy trình tại phòng soi

của Trung tâm Hô hấp bằng máy Nội soi phế quản ống mềm hiệu Olympusxác định các đặc điểm và vị trí tổn thương phế quản Các hình ảnh thườnggặp trong nội soi phế quản được mô tả theo Ngô Quý Châu [41], NguyễnChi Lăng [44]

o Vị trí tổn thương: Khí quản, phế quản gốc, phế quản phân thùy

và dưới phân thùy

o Hình ảnh tổn thương:

1 U trong lòng phế quản: khối u phát triển lồi vào lòng phế quản, nhìn thấy

u trong lòng phế quản khi soi

2 Chít hẹp: tổn thương phát triển từ niêm mạc phế quản tạo thành hình ảnhsùi, nhú vào trong lòng phế quản làm bít tắc một phần hay hoàn toànkhẩu kính phế quản

3 Thâm nhiễm niêm mạc: vùng niêm mạc phế quản dầy sần, mất độ bóng

tự nhiên hoặc phù nề, xung huyết không thấy khe các vòng sụn

4 Đè ép từ ngoài vào: do khối u ở ngoại vi đè ép vào phế quản làm khẩukính phế quản hẹp lại

5 Viêm mủ phế quản

6 Loét, chảy máu, tăng sinh mạch

7 Dầy tù carina, dầy tù cựa phế quản

o Tùy theo vị trí và hình ảnh tổn thương tiến hành lấy bệnh phẩmkhác nhau:

+ Rửa phế quản

+ Sinh thiết tổn thương

+ Sinh thiết xuyên vách phế quản

Máy nội soi phế quản

Những bệnh nhân nội soi phế quản không thấy tổn thương, tiến hànhsinh thiết carina, cựa phế quản, sinh thiết xuyên thành khí - phế quản

Nếu kết quả âm tính tiến hành các phương pháp sau:

 STXTN dưới sự hướng dẫn của chụp CLVT được thực hiện theo

quy trình kỹ thuật tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện BạchMai do các bác sĩ của Trung tâm Hô hấp thực hiện

 Sinh thiết u xâm lấn ra ngoài thành ngực, u di căn, sinh thiết hạchngoại biên, sinh thiết màng phổi mù được thực hiện theo quy trình kỹ thuật tạiphòng thủ thuật của Trung tâm Hô hấp

Mẫu bệnh phẩm được cố định trong dung dịch formol 10% và đượcgửi đến Trung tâm Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Bạch Mai để làm chẩn đoán

mô bệnh học

 Siêu âm ổ bụng được thực hiện tại Khoa Thăm dò chức năng

 Xạ hình xương toàn thân được thực hiện tại Trung tâm Y học hạt nhân

và Ung Bướu

 Chụp MRI sọ não để đánh giá tổn thương di căn xa tại Khoa Chẩnđoán hình ảnh

2.4.4.3 Phân loại mô bệnh học

Dựa trên kết quả chẩn đoán mô bệnh học, được định typ MHB theo xếploại tổ chức học TCYTTG năm 1999 [49], [50] Các tiêu bản được hội chẩntrong Khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Bạch Mai, một số tiêu bản khó đượcHội chẩn tại buổi Hội chẩn liên viện vào chiều thứ 4 hàng tuần tại Trung tâm

Hô hấp Các type MBH bao gồm:

o UTBM vảy (dạng biểu bì)

o UTBM tuyến

o UTBM tế bào lớn

o UTBM tuyến - vảy.

o UTBM với các thành phần đa hình thái dạng sarcoma hoặc sarcoma

o U carcinoid

o Ung thư biểu mô típ tuyến nước bọt

o Ung thư biểu mô không xếp loại

2.4.4.4 Phân loại giai đoạn

Phân loại giai đoạn UTP theo hệ thống phân loại quốc tế giai đoạn UTPnăm 2009 [51], [52] Những trường hợp chẩn đoán mô bệnh học là UTPkhông tế bào nhỏ sẽ được xếp giai đoạn TNM

- Đánh giá T (Tumor) dựa vào:

Khám lâm sàng phát hiện các dấu hiệu do u xâm lấn, lan tỏa tại chỗ.Hình ảnh CLVT lồng ngực

Kết quả nội soi phế quản

- Đánh giá N (Node) dựa vào:

Khám lâm sàng phát hiện hạch ngoại biên

Hình ảnh CLVT lồng ngực

- Đánh giá M (Metastasis) dựa vào:

Khám lâm sàng phát hiện các triệu chứng di căn

Hình ảnh CLVT lồng ngực

Kết quả siêu âm ổ bụng

Kết quả xạ hình xương toàn thân

Sau chẩn đoán xác định tìm hiểu quá trình điều trị tiếp theo, phươngpháp điều trị, thời gian sống còn của bệnh nhân bằng liên lạc qua điện thoại.

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

GPB

Không UTP UTP

2.3 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện BạchMai với sự đồng ý của BGĐ Trung tâm và Bệnh viện

Chỉ tiến hành nghiên cứu khi được sự đồng ý của bệnh nhân trong diệnnghiên cứu và bệnh nhân có thể rút lui khỏi chương trình nghiên cứu bất cứ lúc nào

Danh sách bệnh nhân không ghi tên cụ thể

Đây là nghiên cứu mô tả, không có can thiệp do đó không ảnh hưởngđến tiến trình điều trị của bệnh nhân

Chúng tôi cam kết được sự đồng ý của bệnh nhân, những thông tin thunhận được tuyệt đối giữ bí mật chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, khôngphục vụ cho bất kỳ mục tiêu nào khác

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Các số liệu thu thập đã được mã hóa ngay từ lúc tiếp nhận BN

- Nhập, xử lý số liệu bằng chương trình SPSS 16.0 và sử dụng các thuậttoán thống kê y học, kết quả có nghĩa thống kê với mức xác suất p < 0,05

- Với sự giúp đỡ của Bộ môn Toán – Tin Trường Đại học Y Hà Nội

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

3.1.1 Đặc điểm về giới, tuổi

Biểu đổ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới Nhận xét: Phân bố bệnh nhân theo giới là không đồng đều, số bệnh nhân

nam nhiều gấp 2 lần so với số bệnh nhân nữ (67,0% và 33,0%) Tỷ lệnam/nữ = 2/1

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (n = 91)

Nhận xét: Tập trung chủ yếu ở độ tuổi 60 - 69, chiếm trên 51,6%, tiếp đến là

Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân ung thư phổi có hút thuốc lá 56/91

chiếm 61,5%, trong đó nam giới có hút thuốc lá chiếm tới 90,2% (55/61).Trong khi đó hút thuốc lá ở nữ chỉ có 3,3% Sự khác biệt có ý nghĩa thống

Nhận xét: BN hút thuốc lá trong khoảng 11- 20 bao – năm chiếm tỷ lệ cao

nhất (35,7%) Sau đó đến BN hút trên 30 bao- năm: 26,8%

3.1.2.2 Tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ

Bảng 3.4 Tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ (n = 91)

Nhận xét: Trong số bệnh nhân bị ung thư phổi có 8,8% tiếp xúc với amiant, 6,6%

có tiếp xúc chất độc màu da cam

3.1.2.3 Tiền sử gia đình

Bảng 3.5 Tiền sử gia đình có người bị ung thư (n = 91)

Nhận xét: Trong số bệnh nhân bị ung thư phổi có 27,5% BN trong gia đình

có người thân mắc bệnh ung thư

Đau vai gáy

Biểu đổ 3.2 Lý do vào viện (n = 91)

Nhận xét: Lý do vào viện hay gặp ho 57,2% ( bao gồm ho khan, ho máu, ho

đờm) tiếp đến đau ngực chiếm 46,2%, khó thở chiếm 34,1% Có tới 20,9%bệnh nhân cho biết họ bị sút cân Lý do ít gặp nhất là nuốt nghẹn 5,5%

3.1.4 Thời gian diễn biến bệnh

Bảng 3.6 Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi đi khám bệnh (n = 91)

Nhận xét: Hầu hết BN đến khám bệnh trong vòng 1-3 tháng xuất hiện bệnh tỷ lệ

58,2%, bệnh nhân đến khám muộn sau 3 tháng 5,5% và sau 5 tháng 6,6%