đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật hoại tử ruột do tắc ruột sau mổ tại bệnh viện hữu nghị việt đức

Do đó trong tắc ruột sau mổ việc phát hiện sớm các dấu hiệu nghẹt ruột,việc đưa ra quyết định bảo tồn khi nào và điều trị phẫu thuật khi nào một cáchhợp lý nhằm giảm biến chứng và nguy c

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tắc ruột sau mổ là một cấp cứu bụng ngoại khoa hay gặp và là hình tháitắc ruột chiếm tỷ lệ cao nhất của tắc ruột cơ học nói chung [3], [24], [34] Tắcruột sau mổ là loại tắc ruột cơ học xảy ra sau mổ và trực tiếp do cuộc mổ gâynên Nguyên nhân của tắc ruột sau mổ có thể do dính ruột, xoắn ruột, dâychằng, xơ hẹp ruột…….vv

Bệnh có thể xuất hiện sớm ngay trong giai đoạn hậu phẫu hoặc sau đónhiều năm Tỷ lệ tắc ruột sau mổ xảy ra trên 10% trong số những trường hợpcấp cứu bụng ngoại khoa và có xu hướng giảm đi trong những năm gần đây

do sự phát triển vế kỹ thuật cũng như sự phát triển của phẫu thuật nội soi ổbụng nói chung [14]

Trước đây tỷ lệ tử vong do tắc ruột sau mổ là 3-10% [9] Trong nhữngtrường hợp tắc ruột do nghẹt tỷ lệ này có thể lên đến 20-30% mà nguyênnhân chủ yếu là phẫu thuật muộn khi ruột đã hoại tử gây ra tình trạng nhiễmtrùng nhiễm độc.[9], [24], [34]

Cho đến nay mặc dù đã có nhiều phương pháp chẩn đoán cận lâm sàngđược áp dụng nhưng việc chẩn đoán tắc ruột sau mổ, xác định đoạn ruột bịnghẹt và hoại tử vẫn là một khó khăn Tỷ lệ hoại tử ruột do nghẹt ruột sau mổvẫn còn cao

Do đó trong tắc ruột sau mổ việc phát hiện sớm các dấu hiệu nghẹt ruột,việc đưa ra quyết định bảo tồn khi nào và điều trị phẫu thuật khi nào một cáchhợp lý nhằm giảm biến chứng và nguy cơ tử vong cho bệnh nhân là hết sứcquan trọng

Đối với những bệnh nhân đến muộn các biểu hiện lâm sàng nặng nề, sốc,truỵ mạch, nhiễm trùng nhiễm độc, mất nước điện giải nghiêm trọng, thiểuniệu, vô niệu Việc chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật không khó nhưng tiênlượng xấu, tỷ lệ tử vong cao Do vậy một yêu cầu đặt ra với các thầy thuốc làphải chẩn đoán và xử lý sớm được tắc ruột sau mổ.

Xuất phát từ lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài” Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật hoại tử ruột do tắc ruột sau mổ tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức” từ tháng 1 năm 2011 tới tháng 6 năm 2013 nhằm hai

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giai phẫu và sinh lý của phúc mạc và ruột non.[15]

1.1.1 Phúc mạc

Phúc mạc là một lớp thanh mạc liên tục, che phủ mặt trong tất cả cácthành bụng, và lộn vào trong để bọc lấy tất cả các tạng thuộc ống tiêu hoá vàmột vài tạng khác ở trong ổ bụng Như vậy phúc mạc đã tạo thành một màngtúi kín ở trong ổ bụng

Đây là một khoang ảo vì tạng nọ áp sát vào tạng kia Mọi can thiệp vàocác cơ quan trong ổ bụng có thể làm tổn thương phúc mạc và có thể gây ra tắcruột sau mổ

Các thành phần của phúc mạc có liên quan đến sự dính của ruột sau mổ:

Ổ phúc mạc có hai phần: một phần chính là “ ổ phúc mạc lớn” hay “túilớn” và một nghách phụ nằm trong ổ lớn gọi là “túi mạc nối” hay “túi nhỏ”.Mạc nối lớn: Hai lá phúc mạc tách ra bao lấy dạ dày, chập lại với nhau tại

bờ cong lớn dạ dày rồi vòng thành một quai đi xuống, rồi đi lên bám vào suốtchiều dài đại tràng ngang tạo thành mạc nối lớn

Mạc treo đại tràng ngang: lớp phúc mạc bao lấy đại tràng ngang chạy lêntrên ra sau tới thành bụng để bám dọc theo mặt trước của tuỵ tạo thành mạctreo đại tràng ngang

Mạc treo ruột non: tại rễ mạc treo đại tràng ngang hai lá phúc mạc tách

xa nhau, lá trên chạy lên thành bụng sau để lật lên gan, lá dưới chạy xuốngdưới trên phần dưới thành bụng sau phủ lên các tạng chậu hông để tiếp nối

với phúc mạc của thành bụng trước, lá phúc mạc phủ phần dưới thành bụngsau bị gián đoạn do gấp nếp lại dọc một đường chếch từ góc tá hổng tràng tớigóc hồi manh tràng tạo nên mạc treo ruột non.

Phúc mạc thành dễ bóc vì còn ngăn cách với mạc ngang của thành bụngbởi một khoang ngoài phúc mạc chứa đầy mô liên kết lỏng lẻo gọi là mô liênkết ngoài phúc mạc

Mô liên kết ngoài phúc mạc ít nhiều thay đổi, tuỳ từng vùng, về lượng

mô xơ và mỡ chứa đựng bên trong Mô dày đặc hơn ở dưới cơ hoành và ở sauđường trắng giữa nên phúc mạc thành cũng dính chặt hơn ở các vùng đó.Song mô lại đặc biệt lỏng lẻo ở những nơi cần thích nghi với sự thay đổi kíchthước của tạng ví dụ ở phần trước dưới thành bụng và phần trước chậu hông

1.1.2 Sự dính của phúc mạc khi bị tổn thương.

Về mặt cấu tạo phúc mạc được cấu tạo từ hai lớp:

Lớp thanh mạc là một lớp tế bào biểu mô lát đơn luôn tiết ra một lớpdịch mỏng làm thấm ướt phúc mạc giúp cho chúng trơn trượt lên nhau mộtcách dễ dàng trong ổ bụng

Lớp dưới thanh mạc là lớp mô sợi liên kết góp phần thúc đẩy quá trìnhtạo sợi và dính trong bụng nhất là khi phúc mạc bị tổn thương

Phúc mạc được cấp huyết bởi các mạch máu nhỏ, xuất phát từ nhữngnguồn khác nhau: phúc mạc thành được cấp máu bởi các mạch máu của thànhbụng còn phúc mạc tạng được cấp huyết bởi các mạch máu của các tạng.Thần kinh của phúc mạc tương đối ít Thần kinh cảm giác thường gặpnhiều hơn ở phúc mạc thành, phúc mạc tạng không có cảm giác với đau đớn,xúc giác, nóng lạnh

Hình1.1 Thiết đồ đứng dọc giữa ổ bụng.

Nguồn: Frank H Nette, atlat giải phẫu người.NXB Y Học (2001), tr 356

1.1.3 Hỗng hồi tràng:

1.1.3.1 Giới hạn và vị trí:

Hỗng tràng, hồi tràng là hai đoạn liên tiếp của tiểu tràng, đi từ góc táhỗng tràng đến góc hồi manh tràng Cả hai đoạn cùng uốn khúc thành nhữngquai ruột và cũng được treo vào thành bụng sau bởi một mạc treo chung: mạctreo tiểu tràng

Phần trên thì nằm ngang, khúc nọ chồng lên khúc kia ở giữa và ở bên trái

ổ bụng

Phần dưới thì nằm dọc, khúc nọ ở cạnh khúc kia, ở phần trung tâm ổbụng trong chậu hông và hố chậu phải đến 10 – 15cm cuối cùng thì lại chạyngang để đổ thẳng góc vào manh tràng

Đoạn cuối cùng của hồi tràng rất ít mạch nuôi dưỡng nên được gọi làvùng vô mạch Trèves, nên khi cắt nối đoạn ruột thì nên cắt xa góc hồi manhtràng ít nhất là 30 cm.

Hình 1.2 Niêm mạc và cơ ruột non

Nguồn: Frank H Nette, atlat giải phẫu người.NXB Y Học (2001), tr 285

1.2 Nguyên nhân và cơ chế phát sinh tắc ruột sau mổ.

1.2.1 Cơ chế hình thành dính ruột:

Bất cứ can thiệp nào vào ổ phúc mạc cũng có thể gây tổn thương phúcmạc ( chấn thương, nhiễm trùng, phản ứng viêm do dị vật… ) và gây ra dính,dây chằng trong ổ bụng Các tổn thương phúc mạc tiến triển theo hai hướng:Hoặc tái tạo lại phúc mạc nhờ sự phát triển của các tế bào biểu mô chephủ phần phúc mạc bị tổn thương Nguồn gốc của các tế bào biểu mô nàyđang được tranh luận, trước kia người ta cho rằng các tế bào này có nguồngốc từ những tế bào đa năng dưới biểu mô[35][40] Nhưng những nghiên cứusau này đã chứng minh được vai trò quan trọng của các tế bào xung quanh nơitổn thương kể cả những tế bào có trong dịch phúc mạc[40]

Hoặc tiến triển theo hướng bệnh lý: các tế bào xơ và các mạch máu tântạo phát triển tạo nên các dây chằng và dính[32] Quá trình này diễn ra trongkhoảng 6 -8 ngày nhưng khó có thể xác định chính xác thời gian hình thànhvĩnh viễn dính và dây chằng

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ

Tình trạng nhiễm trùng của ổ bụng: ổ bụng trong lần mổ trước càng bẩn

bao nhiêu thì khả năng tắc ruột sau mổ càng nhiều bấy nhiêu Khi trong ổbụng có nhiều mủ , nhiều giả mạc mà lau rửa không hết thì nhiều nhả nănggây tắc ruột , ví dụ mổ viêm ruột thừa sung huyết rất ít thấy tắc ruột , ngượclại ruột thừa vỡ mủ khả năng tắc ruột tăng lên gấp bội [52]

Tính chất của phẫu thuật lần trước : phẫu thuật hữu trùng nhiều nguy cơtắc ruột hơn phẫu thuật vô trùng như mổ ruột thừa tỉ lệ tắc ruột sau mổ nhiềuhơn mổ chửa ngoài tử cung vỡ …[22]

Phẫu thuật có mở đường tiêu hóa dễ gây tắc ruột hơn không mở đườngtiêu hóa vì dịch tiêu hóa chảy vào ổ bụng làm nhiễm khuẩn ổ bụng

Phẫu thuật ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang ít gây tắc ruột hơntầng dưới mạc treo đại tràng ngang vì ruột nằm ở tầng dưới mạc treo đạitràng ngang

Phẫu thuật gỡ dính trong lần mổ trước làm trầy rách thanh mạc dễ dínhruột về sau Mổ nhiều lần , dễ gây dính ruột , thành bụng nhiều vết mổ càng

dễ dính ruột Động tác thô bạo, đụng chạm nhiều, lôi kéo nhiều gây tổnthương thanh mạc ruột dễ gây dính tắc ruột Để ruột ra khỏi ổ bụng làm thanhmạc ruột khô mất trơn láng Khâu lộn mép phúc mạc vào trong ổ bụng (ổphúc mạc ) gây dính ruột Máu đọng lại trong ổ bụng tạo thành những cụcnhững sợi máu đông sẽ thành các dây dính sau này Không lau rửa sạch ổbụng: mủ, giả mạc, dịch mật, dịch tiêu hóa ứ đọng dễ gây tắc ruột Các dị vật

bỏ sót trong xoang phúc mạc : đầu sợi chỉ, gạc là nguyên nhân gây dính tắcruột [23]

1.2.3 Các nguyên nhân tắc ruột sau mổ :

1.2.3.1 Dính ruột.

Bình thường ruột non từ góc tá - hỗng tràng đến góc hồi - manh tràng diđộng, trượt lên nhau dễ dàng Khi thanh mạc mất trơn láng do bị tổn thương,các quai ruột nằm sát cạnh nhau sẽ dính lại với nhau Sự hình thành dính sau

mổ có thể gặp từ 50-95% trường hợp và gần như không thể tránh được[44].Nhưng không phải hễ có dính là có tắc Chỉ khi nào dính làm gập góc đột ngộtthì mới gây tắc Ước chừng chỉ có 30% trường hợp dính gây tắc[10], [19] Do

đó trong khi mổ tắc ruột phải nhận định đúng chỗ nào gây tắc, chỗ nào không

để xử lý đúng thương tổn Dính có khi ở một diện hẹp, có thể ở một khúc

ruột, có khi gần toàn bộ hay toàn bộ ruột non bắt đầu từ góc tá - hỗng tràngcho đến góc hồi - manh tràng.

Dính có thể mỏng yếu, có thể dầy chắc, có thể lỏng lẻo, gỡ dễ dàng, cókhi rất chắc như hàn lại với nhau rất khó gỡ và dễ bị thủng ruột Dính ruột cókhi không gây tắc nhưng làm hẹp lòng ruột, lưu thông ruột khó khăn[22][23][10]

1.2.3.2 Dây chằng

Dây chằng bao giờ cũng tiếp theo sau sự hình thành các tổ chức dính.Dây chằng được tạo nên do máu cục, do mủ, do giả mạc đi từ thành bụng tớiruột hay tới mạc treo, đi từ quai ruột nọ tới quai ruột kia Những dây chằng rấtchắc và ngắn có thể chèn một khúc ruột tạo nên tắc ruột do bít hay chẹn cảmạc treo của nhiều quai ruột gây nên tắc ruột do thắt, xoắn

Xử lý tắc ruột do dây chằng thường rất đơn giản nhưng nhiều khi cũngrất phức tạp vì quai ruột sớm bị hoại tử do bị thắt, bị xoắn bởi dây chằng[22]

1.2.3.3 Xoắn ruột.

Yếu tố thuận lợi cho xoắn ruột là quai ruột nặng do bã thức ăn, do búigiun Xoắn thường xảy ra do dây chằng hoặc do dính hai đầu của một quairuột với nhau tạo nên điểm quay, khi gặp điều kiện thuận lợi, quai ruột sẽ bịxoắn tại điểm đó nếu để muộn sẽ gây hoại tử ruột[20]

1.2.3.4 Thoát vị nghẹt trong ổ bụng.

Thoát vị nghẹt trong ổ bụng (thoát vị nội nghẹt) sau mổ rất ít gặp,thường xảy ra do sai sót kỹ thuật của lần mổ trước như không đóng kín lỗ mạctreo làm ruột chui vào và mắc kẹt tại đó

1.2.3.5 Lồng ruột.

Đặc điểm của lồng ruột là một đoạn ruột cùng mạc treo chui vào trongmột đoạn ruột khác nằm phía dưới, đầu lồng tiến triển dần theo chiều nhu

động ruột Hiện tượng thắt nghẽn xảy ra ở cổ khối lồng và khối lồng bị thiểudưỡng Bệnh ít khi xảy ra ở người lớn và luôn luôn có nguyên nhân cơ họcnhư bướu, polip… Các bất thường trong cấu trúc giải phẫu của ruột[19].

1.2.3.6 Tắc ruột sau viêm nhiễm.

Thường thấy sau khi mổ, một phần hoặc toàn bộ các quai ruột non bịdính thành một khối do các dây dính rất hỗn độn Các dây dính tạo chỗ gậpgóc làm đình trệ sự lưu thông trong ruột Bệnh cảnh lâm sàng của một trườnghợp tắc ruột non diễn biến trong vài giờ Chỉ định mổ được xét đến khi cơntắc không hết hoặc có các dấu hiệu hoại tử ruột

1.2.3.7 Tắc ruột trong thai kỳ.

Có thể do dính trong mổ lấy thai lần trước

1.2.3.8 Nghẹt ruột sau mổ làm hậu môn nhân tạo.

Được xem là đơn giản nhưng cũng có báo cáo những biến chứng do ruộtchui vào khe giữa quai ruột được đưa lên làm hậu môn nhân tạo và thànhbụng gây nghẹt ruột hoại tử[25]

1.3 Sinh lý bệnh của tắc ruột sau mổ:[2]

Khi tắc ruột tuỳ thuộc nguyên nhân, thời gian diễn biến bệnh mà sẽ gây

ra các rối loạn toàn thân và tại chỗ

1.3.1 Tại chỗ:

Tăng nhu động ruột: trong giai đoạn đầu của bệnh, nhu động của ruộttăng cả về tầng số và cường độ, cố gắng đẩy các chất trong lòng ruột qua chỗtắc làm cho áp lực trong lòng ruột tăng, sau đó nhu động giảm xuống và dừnglại, sau một thời gian yên lặng, nhu động ruột lại tăng trở lại Hiện tượng nhuđộng ruột tương ứng với những cơn đau bụng của bệnh nhân[45]

Trong giai đoạn muộn hơn khi quai ruột trên chỗ tắc giãn căng, nhu động

sẽ thưa dần sau đó mất, nhất là trong trường hợp tắc ruột do nghẹt ruột.[47]

Chướng ruột: bình thường trong lòng ruột có hơi, dịch và nhũ trấp Hơi

có từ hai nguồn 80% là do nuốt vào và 20% là do hiện tượng lên men tronglòng ruột Trong tắc ruột hơi ứ đọng ở đoạn ruột trên chỗ tắc từ nuốt khôngkhí và một phần từ sự trung hoà Bicarbonat cộng thêm với sự lên men của vikhuẩn trong lòng ruột Vì khi Nitrogene không được hấp thu bởi niêm mạcruột nên hậu quả là ruột ứ đọng nhiều ở đoạn ruột trên chỗ tắc [39],[25]

Vi khuẩn phát triển: trong tắc ruột các quai ruột ở trên chỗ bị tắc giãn do

ứ trệ dịch và hơi, vi khuẩn tại đó phát triển mạnh đồng thời ruột giãn làm choniêm mạc ruột bị tổn thương do ứ trệ tuần hoàn và thiếu máu, vi khuẩn và độc

tố vi khuẩn dễ dàng xâm nhập vào máu qua thành ruột vào ổ bụng gây ra tìnhtrạng nhiễm trùng nhiễm độc do vậy trong điều trị tắc ruột cần dùng khángsinh toàn thân sớm

Rối loạn tuần hoàn ruột: áp lực ruột bình thường từ 2 – 4 mmHg Khiruột bị tắc đoạn ruột phía trên giãn căng do ứ trệ hơi và dịch tiêu hoá làm cho

áp lực trong lòng ruột tăng cao, có khi tăng gấp 10 lần bình thường, tuy nhiênngười ta chỉ đo được áp lực từ 1 -14 mm Hg nhờ khả năng tự giảm áp lựcbằng cách trào ngược dịch và hơi lên dạ dày Sự ứ đọng và ứ trệ tuần hoàn dotăng áp lực trong lòng ruột phối hợp với hiện tượng co thắt tiểu động mạchlàm cho ruột thiếu máu phù nề dẫn đến hoại tử Trong trường hợp tắc ruột donghẹt ruột, ruột và mạc treo bị nghẹt gây thiếu máu ruột dẫn đến hoại tử ruộtnhanh chóng.[41]

1.3.2 Toàn thân:

Các rối loạn toàn thân là hậu quả của rối loạn tại chỗ

Mất nước, điện giải và rối loạn thăng bằng kiềm toan do:

Nôn do phản xạ: do trào ngược đẩy lượng dịch ứ đọng trên chỗ tắc rangoài làm giảm áp lòng ruột

Giảm hấp thu ruột và tăng tính thấm thành mạch làm mất nước từ lòngmạch vào ruột.

Nhiễm trùng nhiễm độc: do độc tố của vi khuẩn, và các vi khuẩn xâmnhập vào máu và ổ phúc mạc Tình trạng này còn xuất hiện muộn nhất là khithiếu máu hoại tử

Rối loạn toàn thân gây nên hàng loạt các biểu hiện trên lâm sàng như:mất nước điện giải, máu cô đặc, Hematocrit tăng, hồng cầu, bạch cầu tăng,sốt, suy thận, sốc nhiễm trùng nhiễm độc…vv

1.4 Triệu chứng lâm sàng:

Chẩn đoán TRSM trong những trường hợp điển hình không khó nhất làtrên một bệnh nhân có tiền sử mổ bụng, có đau, nôn, bí trung đại tiện vàtrướng bụng Nhưng nếu chỉ dựa vào 4 triệu chứng đó một cách máy móc đểchẩn đoán tắc ruột thì sẽ không chính xác và sẽ để muộn vì mức độ thể hiệncủa các triệu chứng trên rõ hay không, đầy đủ hay không là do bệnh nhânđến sớm hay muộn, tắc ở vị trí cao hay thấp, tắc do bít hay tắc do thắt,[5], [6]

1.4.1 Tiền sử:

- Có tiền sử mổ vào phúc mạc một hoặc nhiều lần.

- Có sẹo mổ cũ ở vùng bụng liên quan đến ổ phúc mạc

1.4.2 Bệnh sử.

Đau bụng:

Là triệu chứng luôn có và xuất hiện đầu tiên, đây là biểu hiện sự chịuđựng của bệnh nhân một cách hoàn toàn chủ quan Có người đau ít, có ngườiđau nhiều, có khi đau ít nhưng tổn thương ở ruột đã rất nặng nên không thểlấy mức độ đau để chẩn đoán mức độ trầm trọng của bệnh

Nôn:

Là triệu chứng xuất hiện khá sớm kèm với đau, nôn nhiều, nôn ít, khôngnôn đều có thể gặp trong tắc ruột Nôn nhiều, nôn ít sớm hay muộn còn phụ thuộc

vào vị trí tắc, tắc càng cao thì nôn càng nhiều lúc đầu nôn ra dịch tiêu hoá, giai đoạnmuộn bệnh nhân có thể nôn ra dịch ruột hoặc dịch bẩn như phân.

Bí trung đại tiện:

Là triệu chứng then chốt hay là triệu chứng chìa khoá để chẩn đoán tắcruột nhưng triệu chứng này ít có ý nghĩa trong chẩn đoán sớm vì phụ thuộcvào chủ quan của người bệnh và phụ thuộc vào thời gian theo dõi Nhiều khibệnh nhân có tắc ruột nhưng vẫn trung và đại tiện được

Chướng bụng:

Xuất hiện muộn hơn và ở các mức độ khác nhau, tuỳ theo vị trí tắc, tắchoàn toàn hay không, dễ đánh giá ở bệnh nhân có thể trạng gầy, khó đánh giá

ở những bệnh nhân béo hay đang mang thai Bụng không chướng ngay từ đầu

và cũng rất thay đổi Lúc đầu chỉ chướng ở giữa bụng hoặc ở mạng sườn, sau

đó bụng chướng dần lên Trong tắc hỗng tràng cao, sát góc Treitz, bụng khôngchướng, thậm chí là bụng xẹp Bụng chướng nhiều trong tắc ruột muộn,chướng đều trong tắc ruột do bít tắc, chướng lệch trong xoắn ruột nghẹt

Quai ruột nổi:

Nhìn có thể thấy khối phồng trên thành bụng, sờ nắn có cảm giác căng, bờ

rõ, gõ vang Khi sờ thấy một quai ruột rất căng và đau, không di động (dấu hiệuVolWahl) là dấu hiệu rất có giá trị để chẩn đoán là tắc do xoắn, nghẹt ruột

Dấu hiệu rắn bò:

Trong cơn đau thấy quai ruột nổi gồ và di chuyển trên thành bụng Đây

là dấu hiệu đặc trưng nhất của tắc ruột cơ học Nhưng khi không có dấu hiệunày cũng không loại trừ được tắc ruột

Nếu có điểm đau, phản ứng thành bụng thường do nghẹt ruột Các dấuhiệu viêm phúc mạc thấy khi ruột đã bị hoại tử

Đặc biệt trong tắc ruột sớm sau mổ là bệnh nhân rất khó chẩn đoán, khibệnh nhân chưa có trung tiện Thầy thuốc thường bỏ qua hoặc nhầm với cónhu động trở lại hoặc cho rằng còn liệt ruột sau mổ

- Triệu chứng toàn thân phụ thuộc vào giai đoạn tắc ruột sớm hay muộn

và do nghẹt hay do nghẽn

+ Giai đoạn đầu: không rõ mất nước

+ Giai đoạn tiếp theo: mất nước

+ Giai đoạn muộn: sốc do giảm khối lượng tuần hoàn và do nhiễm trùngnhiễm độc

Mức độ thể hiện của triệu chứng trên rõ rệt hay không; đầy đủ hay khôngtùy thuộc bệnh nhân đến sớm hay đến muộn, vị trí tắc ruột cao hay thấp.[10],[19], [25], [21]

Tắc ruột do xoắn ruột là hình thái điển hình nhất và hậu quả xảy ra nhanhchóng và nặng nề nhất trong các loại tắc ruột cơ chế thắt nghẹt Quai ruộtxoắn nghẹt giãn to hơi rất ít trừ xoắn đại tràng , ruột bị tổn thương làm chohàng rào bảo vệ bị phá hủy , nội độc tố vi khuẩn tái hấp thu , dẫn đến nhiễmtrùng nhiễm độc , phối hợp với sốc giảm khối lượng tuần hoàn , động mạchmạc treo cũng bị tắc gây thiếu máu nuôi dưỡng cuối cùng ruột cũng bị hoại tử

1.5 Cận lâm sàng:

1.5.1 Hình ảnh X quang trên phim chụp bụng không chuẩn bị:

Trên film chụp không chuẩn bị, không thấy được hỗng - hồi tràng, cóthấy đại tràng gián tiếp qua một vài hình hơi Khi tắc ruột các chất dịch và hơi

bị đình trệ và ứ lại trên chỗ tắc tạo nên hình ảnh đặc hiệu của tắc ruột là hìnhmức nước-hơi Vị trí, hình thể và số lượng của các hình mức nước-hơi này lànhững dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán.[13] Các hình mức nước hơi có chânrộng và tập trung ở giữa ổ bụng là tắc ruột non

Khi tắc thấp ở đại tràng các hình mức nước hơi có chân hẹp và nằm dọckhung đại tràng.

Trong tắc ruột, dấu hiệu X.quang có rất sớm, dấu hiệu ứ đọng hơi vàdịch trong ruột non xuất hiện ngay trong 2 giờ đầu, sau 3 - 7 giờ, sự ứ đọngdịch và hơi đã có thể gây trướng bụng và hình mức nước-hơi trên filmX.quang đã lớn; cá biệt có trường hợp bụng xẹp hoàn toàn nhưng hình mứcnước-hơi trên film X.quang đã khá rõ X.quang bụng không chuẩn bị giúp chochẩn đoán sớm tắc ruột, nhất là khi triệu chứng lâm sàng còn chưa rõ haycòn đang nghi ngờ Trong một số trường hợp X.quang có thể chẩn đoánđược vị trí tắc một cách tương đối (hỗng tràng, hồi tràng hay đại tràng) nhờdựa vào hình ảnh của các van tràng khi quai ruột giãn lớn

Phim chụp bụng không chuẩn bị phải thấy rõ toàn bộ ổ bụng, tiểukhung, cơ hoành Để đánh giá tiến triển của tắc ruột, tuỳ theo từng trường hợp

cụ thể (mức độ tắc, diễn biến lâm sàng) người ta phải chụp rất nhiều phim,dựa vào hình ảnh của các phim chụp cách nhau từ 3 giờ, 6 giờ hoặc 12 giờ

Tỷ lệ chẩn đoán tắc ruột trên film X.quang bụng không chuẩn bị vàokhoảng 76 - 90 % tuỳ từng tác giả, dấu hiệu X.quang không thể cho ta mộtchẩn đoán quyết định nhưng nó cho những dấu hiệu chính xác, phối hợp vớibệnh cảnh lâm sàng có thể chẩn đoán xác định.[24],[25],[26],[27],[13]

Tuy vậy nhưng X quang nói chung không có giá trị chẩn đoán mức độnặng nhẹ của bệnh Phim X quang có nhiều mức nước hơi không đồng nghĩavới tổn thương nặng hơn phim có ít mức nước hơi Trong khi đó dấu hiệu códịch ở bụng là dấu hiệu báo hiệu bệnh rất nặng lại khó và ít thấy trên phim

1.5.2 Hình ảnh siêu âm:

Siêu âm ổ bụng cho thấy hình ảnh ruột giãn hơi và chứa nhiều dịch dotắc ruột Một số nghiên cứu cho thấy siêu âm ổ bụng có thể xác định được vịtrí tắc và nguyên nhân tắc , xoắn , nghẹt ruột Trong giai đoạn đầu khi ruột

chưa giãn , siêu âm có thể phát hiện một số nguyên nhân như lồng ruột , khối

u, các ổ áp xe trong ổ bụng [28]

Nguyên nhân tắc ruột sau mổ hay gặp nhất là các dây dính nhưng siêu

âm lại không thấy được, và sự hiện diện quá nhiều khí trong đường tiêu hóalại là nguyên nhân cơ bản cản trở sóng siêu âm Tuy nhiên một số trường hợptắc ruột cơ học có hơi trong ruột không đáng kể, siêu âm lại có ích [8]

Các hình ảnh siêu âm giúp chẩn đoán tắc ruột là[4]:

- Khẩu kính lòng ruột lớn hơn bình thường

- Trong lòng ruột chứa dịch, hơi và các chất khác

- Độ dày thành ruột thay đổi: ở giai đoạn đầu độ dày thành ruột giảm đi(<3mm) nhưng ở giai đoạn sau, khi đã có phù nề thì độ dày thành ruột tăng(>5mm), dày cả chu vi, đồng đều và cân xứng Dấu hiệu thành ruột dày cómối liên quan đến cơ chế tắc và hoại tử ruột Trong tắc ruột do nghẹt, do tổnthương bó mạch, thần kinh ruột nên dấu hiệu dày thành ruột xuất hiện rấtsớm, chính vì vậy dấu hiệu dày thành ruột là một thông điệp cho chúng ta biếtbiến chứng , cơ chế và giai đoạn của tắc ruột.[4]

-Tăng nhu động ruột từng lúc trên vị trí tắc Đặc biệt là sự chuyển độngtiến, lui và chuyển động xoáy của chất dịch trong lòng ruột

-Một quai ruột mất hoàn toàn nhu động, trong khi những quai ruột khácvẫn còn nhu động (dấu hiệu quan trọng để phân biệt với liệt ruột cơ năng);

- Trong tắc ruột do thắt ( xoắn, dây chằng), quai ruột bị thắt nghẹt bịđóng kín hai đầu Tại chỗ bị thắt, tĩnh mạch bao giờ cũng nghẹt trước, hiệntượng trên đã làm ứ trệ toàn bộ hệ thống tĩnh mạch của quai ruột bị thắt nghẹtmột cách nhanh chóng Dịch thấm sẽ nhanh chóng làm giãn căng quai ruột bịđóng kín và tràn ngập ổ phúc mạc [7] Tốc độ hình thành dịch trong ổ bụngcàng nhanh khi đoạn ruột bị thắt nghẹt càng dài

Hình 1.3 ảnh siêu âm hai quai

ruột giãn to, trong lòng chứa đầy

dịch do tắc ruột (mũi tên trắng), ổ

bụng có dịch xen giữa các quai

ruột (mũi tên đen)

Nguồn: Stephanie R Wilson, siêu âm

1.6 Chẩn đoán hoại tử ruột.

Việc chẩn đoán tắc ruột sau mổ tương đối dễ dàng nhờ thăm khám lâmsàng và hình ảnh X quang, tuy nhiên việc chỉ định điều trị bảo tồn hay phẫuthuật còn gặp nhiều khó khăn do trong nhiều trường hợp biểu hiện lâm sàngkhông tương xứng tổn thương giải phẫu và tiến triển của tắc ruột sau mổ Đốivới những bệnh nhân đến muộn các biểu hiện lâm sàng nặng nề, sốc, truỵmạch, nhiễm trùng nhiễm độc, mất nước điện giải nghiêm trọng, thiểu niệu,

vô niệu Việc chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật không khó nhưng tiên lượngxấu, tỷ lệ tử vong cao Do vậy một yêu cầu đặt ra với các thầy thuốc là phảichẩn đoán và xử lý sớm được tắc ruột sau mổ

Trong điều trị tắc ruột sau mổ việc xác định chính xác tắc ruột do nghẹt(phải phẫu thuật ngay) hay tắc ruột do nghẽn ( có thể điều trị bảo tồn) là một

việc khó khăn, nhiều trường hợp các triệu chứng lâm sàng không điển hình và

rõ ràng Các nghiên cứu cho thấy ngay cả với những phẫu thuật viên có kinhnghiệm cũng chỉ xác định chính xác 70% trường hợp tắc ruột do nghẽn và40% trường hợp tắc ruột do nghẹt.[40]

Theo tác giả Nguyễn Văn Hải,[5][6] bất cứ bệnh nhân nào có sẹo mổ cũ

ổ bụng vào viện vì đau bụng liên tục, dữ dội phải nghĩ ngay đến tắc ruột donghẹt Theo Silen W [44] và cộng sự Snyder D [49] và cộng sự nhận thấychẩn đoán nghẹt ruột trước mổ chỉ thấy trên 1/4 số bệnh nhân tắc ruột sau mổ

và các dấu hiệu lâm sàng kinh điển dùng để phân biệt Tắc ruột do nghẹt vàtắc ruột do nghẽn vẫn chưa chắc chắn Do vậy nếu chỉ dựa trên tứ chứng cổđiển để chấn đoán và đợi đủ các triệu chứng để chỉ định phẫu thuật thì đãmuộn, vì nguyên nhân tắc ruột rất khác nhau mà có bệnh cảnh lâm sàng khácnhau Việc chỉ định phẫu thuật phải dựa trên cơ sở chẩn đoán xác định được

sự có mặt tắc ruột do nghẹt hay tắc ruột gập góc mới chính xác.[43]

Tắc ruột do nghẹt (dây chằng, xoắn ruột, thoát vị trong…) có thể gâyhoại tử ruột rất nhanh khi chỉ vài giờ hay trong ngày đầu tiên sau khi khởiphát, tắc ruột do nghẹt cũng có thể xảy ra sau một thời gian tắc ruột do nghẽnkéo dài, quai ruột giãn to đè ép thành ruột làm ứ máu thành ruột, nhữngtrường hợp này nếu không chỉ định mổ sớm, dễ tiến triển thành viêm phúcmạc tiên lượng rất xấu.[43]

Michael và Scott jone nhận thấy các dấu hiệu nghẹt là: sốt, nhịp timnhanh, điểm đau khu trú, bạch cầu tăng Tuy nhiên tác giả cũng nhấn mạnh sựphân biệt này cũng không chắc chắn.[42]

Muro A và Millan cũng thống nhất với Micheal và Scott Jone [43] về 4dấu hiệu của nghẹt ruột Nếu có nghẹt ruột (đánh giá trong mổ ) thì ít nhất có

2 trong 4 triệu chứng trước mổ Cohn [31] đánh giá cao triệu chứng mạchnhanh vì theo ông giai đoạn đầu, mạch nhanh là dấu hiệu của nghẹt ruột, còn

về sau là do ảnh hưởng của mất nước, điện giải của nhiễm trùng, nhiễm độc.Tác giả cũng đề cập đến dấu hiệu phản ứng thành bụng nhưng cho rằng nó chỉ

có giá trị khi kèm với mạch nhanh, sốt, bạch cầu tăng cao

Gamma A.L và cộng sự [37] đưa ra tiêu chuẩn phản ứng thành bụng,bạch cầu trên 16.000, huyết áp tụt và tiền sử TRSM một hoặc nhiều lần Tácgiả đề nghị chỉ phẫu thuật khi có một hoặc nhiều các yếu tố tiên lượng trên,riêng đối với bệnh nhân trên 70 tuổi chỉ định mổ rộng rãi hơn

Ranson J.H [44] nhận thấy các dấu hiệu gợi ý nghẹt ruột là đau liên tục, dữdội, sờ thấy khối trên bụng, mạch nhanh, sốt trên 380, bạch cầu tăng, huyết áp tụt.Seror D và cộng sự,[50] Bùi Thanh Hải [7] chỉ đưa ra một yếu tố nghingờ TR do nghẹt là mạch nhanh, khi có dấu hiệu mạch nhanh >100 lần/phútthì xem xét chỉ định phẫu thuật, nếu có kèm theo dấu hiệu nôn mửa nhiều lầnliên tục hoặc đau bụng cơn dữ dội thì chỉ định phẫu thuật lại càng chắc chắn.Theo Jone P.W [39] thời điểm phẫu thuật dựa vào 3 yếu tố: thời điểm tắcbiểu hiện bằng mất dịch nặng, rối loạn nước điện giải, sự không cải thiệnchức năng sống và nguy cơ của nghẹt ruột theo tác giả chỉ có thể điều trị bảotồn an toàn khi không có các dấu hiệu: sốt, mạch nhanh, bạch cầu cao, điểmđau khu trú Theo Nguyễn Đức Ninh: [19] chỉ nên bảo tồn khi bụng chướngvừa, không có điểm đau khu trú, không có rối loạn toàn thân (mạch, huyết áp,nước tiểu…) nên mổ sớm ở bệnh nhân đau dữ dội, nôn nhiều, bụng có mộtvùng đau hay phản ứng, còn đợi huyết áp tụt, bụng chướng, hay có phản ứngbụng hay cảm ứng phúc mạc thì đã muộn, khó tránh khỏi cắt đoạn ruột

Nguyến Hữu Thành cho rằng: đau nhiều, nôn nhiều, mất nước, bụngchướng nhiều, dấu hiệu rắn bò, ấn đau nên mổ ngay.[24]

Bùi Thanh Hải: dấu hiệu mạch nhanh có giá trị theo dõi TRSM và là dấuhiệu trung thành báo hiệu xoắn ruột và hoại tử ruột, cần đặt vấn đề mổ sớm Cáctác giả còn cho biết nên mổ sớm đối với loại TR sớm sau mổ.[8]

Đỗ Phú Đông [3] nhận thấy quá nửa số TRSM điều trị bảo tồn thànhcông nên khuyên rằng điều trị nội trước tiên và theo dõi một vài triệu chứng,nếu thấy nặng lên thì chỉ định mổ.

Nguyễn Đình Hối: cho rằng khi những bệnh nhân đến viện với nhữngtriệu chứng không rầm rộ thì nên điều trị nội, không cần mổ ngay, khi bệnhnhân đến muộn nhất là khi nôn ra dịch giống phân thì nên mổ ngay.[10]

Như vậy tất các các nghiên cứu về lâm sàng, Xquang, siêu âm, CT… đềunhằm mục đích chẩn đoán chính xác thương tổn chỉ định phẫu thuật kip thời,hợp lý, đây là cốt lõi của việc điều trị TRSM

1.7 Điều trị phẫu thuật.

1.7.1 Đánh giá tổn thương trong khi mổ.

- Ổ phúc mạc: có dịch tiết, dịch có thể trong, có thể đục khi đã nhiễmkhuẩn, có máu khi đã xoắn ruột hay nhồi máu mạc treo , có dịch tiêu hóa khithủng vỡ chỗ bị tắc Khi ruột hoại tử có mùi hôi khó chịu.[2]

- Các quai ruột trên chỗ tắc: giãn to, mỏng hoặc phù nề viêm tấy, căng,màu hồng hoặc tím đen, xù xì khi hoại tử Các quai ruột dưới chỗ tắc xẹp lépmàu bình thường Trên vi thể , đoạn ruột tắc ben đầu ứ máu nhẹ về sau chảymáu dưới niêm mạc Trong lớp cơ có nhồi máu tăng dần, ruột không được hồiphục và lớp niêm mạc bị thoái hóa rồi hoại tử từng mảng, lớp cơ, thanh mạccũng bị hoại tử và vỡ vào ổ bụng.[13]

1.7.2 Gỡ dính, cắt dây chằng.

Đa số những bệnh nhân mổ tắc ruột sau mổ là gỡ dính và cắt dây chằng,giải phóng đè ép, lập lại lưu thông ruột, trong đó phẫu thuật viên cần phảikiên nhẫn gỡ dính, đặc biệt ở những bệnh nhân mổ lại nhiều lần, tránh làm xướcthanh mạc và thủng ruột Trong trường hợp dây chằng gây nghẹt ruột tím đenkhông được cắt dây chằng ngay mà phải cắt đoạn ruột xa chỗ hoại tử trước

1.7.3 Cắt đoạn ruột.

Do đoạn ruột đã bị hoại tử không còn khả năng bảo tồn phải cắt bỏ haytrong những trường hợp xơ dính mất nhiều thanh cơ, mạc không khâu đủ lạiđược trên một đoạn ruột ngắn Tuỳ từng tình trạng, vị trí tắc của bệnh nhân

mà khâu nối hay đưa đầu ruột ra da [20]

1.7.4 Mở thông hỗng tràng.

Mở thông hổng tràng tạm thời thực hiện theo kỹ thuật Witzel hoặc “mởthông hổng tràng tối thiểu” được chỉ định sau một phẫu thuật nặng vừa Làmcàng cao càng tốt để có thể sử dụng tối đa khả năng hấp thu của hổng tràng

1.7.5 Hậu môn nhân tạo.

Hậu môn nhân tạo là phương pháp mà người ta đưa đại tràng hoặc đoạncuối hồi tràng ra để tháo phân thay thế cho hậu môn thật Chỉ định cho nhữngtrường hợp

1.7.6 Phẫu thuật nội soi.

Điều trị tắc ruột bằng phẫu thuật nội soi là phương pháp đem lại nhiềulợi ích trong trường hợp tắc ruột do dây chằng, dính ruột một phần hay không

có vùng thiếu máu cục bộ Sự mở rộng của phẫu thuật nội soi với tắc ruột sau

mổ nói chung có vai trò quan trọng trong việc lập lại lưu thông sau mổ sớm,giảm thời gian nằm viện Tuy nhiên phẫu thuật nội soi còn có nhiều hạn chếnhư thường khó làm khi quai ruột giãn to, ứ dịch hay dính vào vết mổ vàthành bụng khó khăn cho đường chọc troca, hay thủng ruột thứ phát do cầmmáu hay đòi hỏi phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm Trong trường hợp có dấuhiệu hoại tử ruột hay viêm phúc mạc cũng không có chỉ ðịnh mổ vì mức độnặng của bệnh, ruột có thể bị hoại tử, thủng, nguy cơ biến chứng cao.[11],[1]

1.8.Các biến chứng sau mổ:

1.8.1 Nhiễm trùng vết mổ.

Nhiễm trùng vết mổ có thể xảy ra do hai nguyên nhân: do thẩm lậu vikhuẩn từ lòng ruột vào ổ bụng hoặc do lây nhiễm khi mở thông lòng ruột.Khi ruột bị phù nề thiếu máu nuôi dưỡng, niêm mạc ruột bị huỷ hoạihàng rào bảo vệ của niêm mạc ruột bị tổn thương, các vi khuẩn từ lòng ruộtxâm nhập vào ổ bụng

Các vi khuẩn cũng có thể lây nhiễm vào trường mổ và vết mổ khi thựchiện kỹ thuật cắt nối đoạn ruột vì vậy để tránh nhiễm khuẩn một mặt phảituân thủ nguyên tắc vô khuẩn, bao bọc kỹ trường mổ và vết mổ mặt khác việc

sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ là điều cũng rất cần thiết.[17]

1.8.2 Hội chứng ruột ngắn.

Hội chứng ruột ngắn được định nghĩa không dựa trên chiều dài của đoạnruột bị cắt bỏ mà dựa chủ yếu vào chiều dài đoạn ruột còn sót lại của cơ thể,theo đó thì người ta quy định một bệnh nhân bị hội chứng ruột ngắn khi chiềudài của đoạn ruột nầy là không quá 120 cm

Khi đoạn ruột bị mất một số lương lớn chiều dài sẽ đưa đến một sốnhững hậu quả sau:

Ỉa chảy: Số lượng phân đi nhiều lần trong một ngày, do chiều dài củađoạn ruột quá ngắn nên mặc dù với nhu động ruột bình thường cũng đã làmthức ăn đi qua nhanh, thêm vào đó là do quá trình tái hấp thu nước cũng bịảnh hưởng nặng nề do đó tình trạng ỉa chảy xảy ra là điều không tránh khỏi

Dĩ nhiên cơ thể bệnh nhân cũng luôn ở trong tình trạng mất nước mãn tính

Ỉa phân sống, ỉa mỡ: Các chất chứa trong thức ăn đều chưa kịp tiêu hóađưa đến tình trạng đi phân sống, trong đó sự hiện diện của chất mỡ là rõ nétnhất, trên thực tế lâm sàng bệnh nhân thường thấy phân của mình láng bóng Hội chứng kém hấp thu: Cũng do hai hậu quả trên sẽ đưa đến tình trạngruột giảm hấp thu các chất dinh dưỡng cần thiết cho cơ thể.

Hội chứng suy dinh dưỡng: Là hậu quả sau cùng mà bệnh nhân phảichịu nếu không có biện pháp điều trị thích hợp

1.8.3 Tắc ruột sớm sau mổ.

Tắc ruột sớm sau mổ là những trường hợp tắc ruột sảy ra trong khoảng

30 ngày đầu sau mổ ổ bụng việc chẩn đoán xác định tắc ruột sớm sau mổnhiều khi gặp nhiều khó khăn nhất là với những trường hợp tắc ruột sảy ratrong những ngày đầu sau mổ vì dễ nhầm với những trường hợp liệt ruột cơnăng sau mổ Mặt khác tắc ruột có thể là hậu quả của những biến chứng sau

mổ như viêm phúc mạc, áp xe tồn dư vv

Theo Nguyễn Đức Ninh để phân biệt giữa tắc ruột cơ học với tắc ruột

cơ năng cần dựa vào một trong số bốn triệu chứng sau.[19]

- Đau bụng cơn rõ rệt, có quai ruột nổi khi đau

- Dấu hiệu rắn bò

- Nôn nhiều

- Sonde dạ dày có nhiều dịch mật hoặc dịch ruột

Để xác định tắc ruột sớm sau mổ do áp xe tồn dư hay viêm phúc mạccần dựa vào dấu hiệu nhiễm trùng, sốt dao động sau mổ, bạch cầu tăng TheoMondor “ Tắc ruột + Dấu hiệu nhiễm trùng = Viêm phúc mạc” Các thămkhám cận lâm sàng khác như siêu âm, chụp CT ổ bụng rất có giá trị để đánhgiá tình trạng ổ bụng và phát hiện các ổ dịch trong khoang phúc mạc

1.8.4 Viêm phúc mạc sau mổ.

Viêm phúc mạc sau mổ là một biến chứng nặng thường xảy ra vàongày thứ 4 đến 6 sau mổ Các yếu tố nguy cơ gây viêm phúc mạc sau mổ làkhoang bụng bẩn, thành ruột bị nuôi dưỡng kém, miệng nối bị căng hoặc gầngóc hồi manh tràng, bệnh nhân cao tuổi điều trị tắc ruột lâu ngày và có kèmtheo bệnh phối hợp.

1.8.5 Suy kiệt sau mổ.

Suy kiệt sau mổ là một biến chứng nặng trong tắc ruột sau mổ các yếu

tố nguy cơ là cắt đoạn ruột quá nhiều hay rò tiêu hoá sau mổ trên nền bệnhnhân cao tuổi hoặc sức đề kháng kém dẫn đến tình trạng mất nước điện giảinặng, quá trình nuôi dưỡng bệnh nhân sau mổ qua đường tĩnh mạch chưa đảmbảo nhu cầu năng lượng của người bệnh

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu.

Tất cả những bệnh nhân tắc ruột sau mổ được điều trị phẫu thuật tạibệnh viện Việt Đức và được chẩn đoán sau mổ là tắc ruột sau mổ có hoại

tử ruột

Dự kiến thời gian nghiên cứu: từ ngày 01/01/2011 –30/06/2013

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn.

Bệnh nhân được chẩn đoán tắc ruột sau mổ có hoại tử ruột và được phẫuthuật tại bệnh viện Việt Đức

Có kết quả giải phẫu bệnh là hoại tử ruột hoặc biên bản phẫu thuật có xácnhận là hoại tử ruột của phẫu thuật viên

Có đầy đủ hồ sơ bệnh án tại phòng hồ sơ lưu trữ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.

Những bệnh nhân không có đủ tiêu chẩn trên

Những bệnh nhân được mổ tắc ruột hoại tử tại tuyến trước được chuyểnđến điều trị tiếp tại bệnh viện Việt Đức

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

- Nghiên cứu hồi cứu mô tả

- Thời gian nghiên cứu từ ngày 01/01/2011 đến ngày 30/06/2013

- Địa điểm nghiên cứu: Số liêu nghiên cứu thu thập tại Bệnh viện ViệtĐức tại các khoa

+ Khoa khám bệnh

+ Khoa phẫu thuật cấp cứu tiêu hoá

+ Khoa tiêu hoá.

+ Khoa điều trị theo yêu cầu

+ Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án

- Phương tiện nghiên cứu

+ Phiếu khám và đánh giá bệnh nhân ( bệnh án mẫu )

+ Máy ảnh

- Các bước tiến hành nghiên cứu

+ Tập hợp hồ sơ bệnh án theo tiêu chuẩn lựa chọn

+ Thu thập dữ liệu theo bệnh án mẫu

2.3 Nội dung nghiên cứu.

2.3.1 Chỉ số chung:

- Tuổi : phân nhóm theo khoảng cách 10 năm

< 10 tuổi, 10-20 tuổi, 21-30 tuổi, 31-40 tuổi, 41-50 tuổi, 51-60 tuổi, > 60 tuổi

+ Đường trắng giữa trên rốn

+ Đường trắng giữa dưới rốn

+ Đường trắng giữa trên và dưới rốn

+ Đường Mac – Burney

+ Đường dưới sườn

+ Mổ cắt khối tá tụy do u đầu tụy.

+ Mổ nối tụy ruột do viêm tụy mạn

- Hoàn cảnh bệnh nhân vào viện

+ Nhóm phẫu thuật ngay là những trường hợp bệnh cảnh lâm sàng rõràng bệnh nhân có chỉ định mổ ngay khi vào viện : gồm 24 bệnh nhân

+ Nhóm theo dõi - điều trị phẫu thuật là những trường hợp bệnh cảnhlâm sàng không điển hình, bệnh nhân vào viện được theo dõi và điều trị nộikhoa không kết quả mới được can thiệp phẫu thuật: gồm 16 bệnh nhân

+ Việc phân nhóm nhằm mục đích so sánh chỉ định đề ra ban đầu vàthương tổn trong mổ của từng nhóm để xác định mối tương quan giữa chúng,

từ đó xác định triệu chứng nhằm đề ra tiêu chuẩn chỉ định mổ đối với bệnhnhân bị hoại tử ruột

2.3.3.1 Triệu chứng cơ năng tại thời điểm vào viện.

- Đau bụng cơn:

+ Đau thưa nhẹ: < 5 cơn / giờ

+ Đau mau > 5 cơn / giờ

+ Đau liên tục: cơn đau dữ dội, nối tiếp nhau

- Bí trung đại tiện: có hoặc không

2.3.3.2 Triệu chứng toàn thân tại thời điểm vào viện.

2.3.3.3 Triệu chứng thực thể tại thời điểm vào viện.

- Chướng bụng: được chia làm 3 nhóm

+ Không chướng:

+ Chướng rõ: dễ thăm khám được

+ Chướng căng: nắn căng khó thăm khám

- Quai ruột nổi:

+ Không có quai ruột nổi

+ Có quai ruột nổi

- Dấu hiệu “rắn bò”

+ Không có dấu hiệu “rắn bò”

+ Có dấu hiệu “rắn bò”: xuất hiện theo từng thời gian hay chỉ thấytrong cơn đau

- Điểm đau khu trú:

+ Không có điểm đau khu trú

+ Có điểm đau khu trú

+ Không có máu theo găng

+ Có máu theo găng

2.3.4 Diễn biến lâm sàng của nhóm theo dõi – điều trị phẫu thuật.

- Ghi nhận diễn biến các triệu chứng lâm sàng từ khi vào viện đến khi cóchỉ định mổ

- Thời gian theo dõi điều trị

2.3.5 Cận lâm sàng:

2.3.5.1 Siêu âm ổ bụng: tìm các dấu hiệu gián tiếp đánh giá hoại tử ruột.

- Dịch ổ bụng:

+ Ít < 250ml (dịch đọng ở phần thấp ổ bụng như túi cùng douglas,

hố chậu phải, rãnh gan thận, hố lách.)

+ Trung bình: 250 – 500 ml ( lượng dịch xen kẽ giữa các quai ruột)+ Nhiều > 500ml ( lượng dịch xen kẽ giữa quai ruột và thành bụng trước)

- Mất nhu động ruột

- Tăng nhu động ruột

- Quai ruột giãn chứa dịch > 30mm

- Thành ruột viêm dày > 5mm

2.3.5.2 Chụp X quang bụng không chuẩn bị: giúp chẩn đoán sớm được tắc

ruột đồng thời cũng xác định được một cách tương đối vị trí tắc nhờ vào cácdấu hiệu sau

- Mức nước hơi + quai ruột giãn

- Ruột non giãn đơn thuần

- Mức nước hơi đơn thuần

2.3.5.3 Xét nghiệm máu: đánh giá sự biến đổi toàn thân của bệnh nhân bao

+ > 42%.

- Chức năng đông máu: giảm, bình thường

- Điện giải đồ: Na+, K+, Ca++

- Ure máu, Creatinin máu

2.3.6 Thời gian từ khi vào viện đến khi có chỉ định mổ.

- Vị trí đoạn ruột bị tổn thương

- Nguyên nhân gây tổn thương

- Mức độ hoại tử nhiều hay ít.( chiều dài đoạn ruột bị cắt bỏ)

- Chiều dài đoạn ruột còn lại

- Tổn thương ổ bụng khác phối hợp

Mối liên quan giữa phân nhóm điều trị với nguyên nhân gây hoại tử ruột

2.3.9 Phương pháp xử trí tổn thương

2.3.9.1 Xử trí đoạn ruột bị hoại tử

- Cắt đoạn ruột nối ruột tận tận,

- Cắt đoạn ruột nối bên bên,

- Cắt đoạn ruột nối tận bên

2.3.9.2 Các phương pháp điều trị phối hợp khác:

2.3.10 Kết quả điều trị phẫu thuật.

2.3.10.1 biến chứng sớm sau phẫu thuật.

- Nhiễm trùng vết mổ: cắt chỉ cách quãng, tách vết mổ sớm dùng khángsinh kèm theo

- Suy kiệt sau mổ do cắt rộng rãi ruột non dẫn đến tình trạng giảm hấpthu và ỉa chảy sau mổ ( hội chứng ruột ngắn )

- Rò tiêu hóa sau mổ: có thể rò dịch tiêu hóa ra vết mổ hay rò ổ bụng gâyviêm phúc mạc sau mổ.

- Bục miệng nối gây viêm phúc mạc: được khẳng định khi phẫu thuật lại

- Áp xe tồn dư sau mổ: được khẳng định hay theo dõi bằng siêu âm

- Nặng xin về hay tử vong sau mổ ( nặng xin về cũng coi như tử vongsau mổ)

- ổn định: hậu phẫu diễn biến bình thường, cắt chỉ ra viện đúng ngày( thường 7 ngày)

- Số ngày nằm viện được tính từ khi bệnh nhân được phẫu thuật đến khi

ra viện

2.3.10.2 Đánh giá kết quả sớm sau mổ.

- Tốt: ra viện không có biến chứng

- Trung bình: có biến chứng nhưng điều trị khỏi hoặc phải mổ lại thì 2

- Kém: có biến chứng, điều trị không khỏi, nặng xin về hoặc tử vong

2.4 Phương pháp xử lý số liệu.

- Nhập số liệu và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 1/ 2011 đến tháng 6/2013 chúng tôi tập hợp được 40 bệnhnhân hoại tử ruột do tắc ruột sau mổ đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn nghiên cứutrong đó có 24 trường hợp bệnh nhân được phẫu thuật ngay khi vào viện, 16trường hợp được theo dõi điều trị và phẫu thuật sau đó.

3.1 Kết quả nghiên cứu đặc điểm chung.

3.1.1 Tuổi của bệnh nhân.

Có 40 bệnh nhân tuổi từ 3 đến 85 tuổi, tuổi trung bình là 46±3.5

Tỷ lệ hoại tử ruột sau mổ ở nhóm > 60 tuổi là cao nhất

1 2 3 4 5 6 7 0

3.1.3 Tiền sử phẫu thuật.

Bảng 3.3 Sẹo mổ cũ

Đường trắng giữa trên dưới rốn 15 31.25%

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ sẹo mổ cũ

Sẹo mổ cũ nhiều nhất là đường trắng giữa trên dưới rốn (31.25%) sau đóđến đường mổ mac – burney (22.9%) Tỷ lệ sẹo mổ là các lỗ đặt trocar nộisoi là 8.3%

Biểu đồ 3.3 số lần mổ bụng trước đây

Tỷ lệ bệnh nhân mổ bụng 1 lần chiếm hơn một nửa số bệnh nhân điều trị (57.5%)

Tỷ lệ này giảm đi khi số lần mổ bụng tăng lên

Bệnh nhân có tiền sử mổ bụng nhiều nhất là 09 lần ( có 1 bệnh nhân)

Bảng 3.6 Khoảng thời gian từ lần mổ gần đây nhất đến lần mổ này.

Bệnh nhân bị hoại tử ruột sảy ra nhiều nhất trong năm đầu là 47.5% sau

đó giảm dần vào các năm sau này