“nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, nội soi, chụp cắt lớp vi tính, mô bệnh học và tỷ lệ bộc lộ dấu ấn egfr, p53 của ung thư thanh quản

ứng điều trị mà còn phụ thuộc vào hình thái mô bệnh học, vào chính đặc tínhsinh học của tế bào u thông qua sự bộc lộ các dấu ấn p53, Ki67, Her-2…Cónhiều phương pháp chẩn đoán UTTQ như

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

==========

NGUYỄN VĂN QUANG

NGHI£N CøU MéT Sè §ÆC §IÓM L¢M SµNG, NéI SOI, C¾T LíP VI TÝNH Vµ Tû LÖ BéC Lé DÊU ÊN EGFR, P53

CñA UNG TH¦ THANH QU¶N

Chuyên ngành: Tai Mũi Họng

Mã số : CK 62 72 53 05LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Đình Phúc TS.BSCKII Lê Trung Thọ

HÀ NỘI – 2013

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng Quản Lý Đào tạo sau đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi để học tập và hoàn thành luận văn này.

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng uỷ, Ban giám đốc, các khoa phòng của bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương, khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã quan tâm giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu tại bệnh viện.

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới GS.TS Nguyễn Đình Phúc - người thầy, nhà khoa học đã tận tình truyền đạt kiến thức và trực tiếp hướng dẫn cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới TS.BSCKII Lê Trung Thọ là người thầy, nhà khoa học đã tận tình truyền đạt kiến thức và trực tiếp hướng dẫn cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến:

PGS.TS Lương Thị Minh Hương

PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu

Là những người thầy, những nhà khoa học đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn cho tôi nhiều ý kiến quý báu.

Tôi xin bày tỏ long kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Đảng Ủy, Ban Giám đốc bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa đã tạo điều kiện và động viên tôi trong suốt quá trình học tập.

Vô cùng biết ơn sự quan tâm, động viên của gia đình và những người thân yêu, sự giúp đỡ của đồng nghiệp và bàn bè đã giúp tôi hoàn thành luận văn này.

Nguyễn Văn Quang

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu,kết quả nghiên cứu ghi trong luận văn là trung thực và chưa từng được công

bố trong bất kỳ công trình nào khác

Hà Nội, tháng 12 năm 2013

Tác giả luận văn

Nguyễn Văn Quang

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CBCC Cán bộ- công chức

CEA Carcinoembryonic Antigen (kháng nguyên bào thai)

CISH Chromogenic In-Situ Hybridization (lai tại chỗ gắn màu)

CLVT Cắt lớp vi tính

CTScan Computed Tomography Scan (chụp cắt lớp vi tính)

EGFR Epithelial growth factor receptor (Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì)FDA Food and Drug Administration (Cục thuốc & thực phẩm Hoa Kỳ)FISH Fluorescent In Situ Hybridization (lai tại chỗ gắn huỳnh quang)

HMMD Hóa mô miễn dịch

IARC International Agency Research Cancer ( Cơ quan quốc tế nghiên

cứu ung thư)

UTBM Ung thư biểu mô

UTBMV Ung thư biểu mô vảy

UTĐC Ung thư đầu cổ

UTTQ Ung thư thanh quản

TrườngĐạihọc Y HàNội

Bộmôn TMH

CộnghòaxãhộichủnghĩaViệt Nam Độclập – Tự do – Hạnhphúc

========

DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ HỘI ĐỒNG BẢO VỆ LUẬN VĂN

CHUYÊN KHOA CẤP III

Kínhgửi :- Ban GiámHiệuTrườngĐạiHọc Y Hànội

- PhòngSauĐạihọctrườngĐạiHọc Y Hànội

nghịdanhsáchHộiđồngbảovệ đềtàichuyênkhoacấp II chuyênngành TaiMũiHọng

Họ tên: NguyễnVănQuang CKII khóa 25

Tênđề tài: Nghiêncứumộtsốđặcđiểmlâmsàng, nộisoi, chụpcắtlớp vi tính, môbệnhhọcvàtỷlệbộclộdấuấn EGFR, gen P53 củaungthưthanhquản”.

Ngườihướngdẫnkhoahọc: 1 PGS.TS NguyễnĐìnhPhúc

2 TS.BSCKII LêTrungThọDanhsáchđề nghị gồmcácnhà khoahọccótênsau;

STT Họvàtên Chuyênngành Nơicôngtác Thànhviênh

ộiđồng

1 PGS.TS LươngThị Minh Hương Tai MũiHọng Đạihọc Y HàNội Chủtịch

2 PGS.TS PhạmTuấnCảnh Tai MũiHọng Đạihọc Y HàNội Phảnbiện 1

3 PGS.TS NguyễnVănHưng GiảiPhẫuBệnh Đạihọc Y HàNội Phảnbiện 2

4 PGS.TS Cao Minh Thành Tai MũiHọng Đạihọc Y HàNội Thưký

5 GS.TS Phạm Minh Thông Chẩnđoánhìnhảnh Đạihọc Y HàNội Ủyviên

6 PGS.TS Lê Minh Kỳ Tai MũiHọng Đạihọc Y HàNội Ủyviên

7 PGS.TS NguyễnVănHiếu UngThư Đạihọc Y HàNội Ủyviên

8 PGS.TS PhạmTrầnAnh Tai MũiHọng Đạihọc Y HàNội Ủyviên

9 PGS.TS NguyễnTấnPhong Tai MũiHọng Đạihọc Y HàNội Ủyviên

BẢN NHẬN XÉT QUÁ TRÌNH HỌC TẬP, NGHIÊN CỨU

CHO HỌC VIÊN CHUYÊN KHOA II

TênHọcviên: NGUYỄN VĂN QUANG

Chuyênkhoa II khóa 25 – Chuyênngành: Tai MũiHọng, TrườngĐạihọcYHàNội

Nhậnxétquátrìnhhọctập,

nghiêncứuvàrènluyệnđạođứctácphongcủaHọcviênNguyễnVănQuang, bộmôn TaiMũiHọngcómộtvàinhậnxétsau:

1 Vềhọctập:

Họcviênluônxácđịnhđộngcơhọctập dung đắn, có ý thứctựgiáchọctập,chămchỉ, chủđộngtronghọctậplýthuyếtvàlâm sang tạibệnhviện.

2 Vềđạođứctácphong:

- Trungthực, gươngmẫu, thẳngthắn

khôngcósaisótvềmặttinhthầnvàtháiđộphụcvụbệnhnhân, nêucao yđứccủangườithầythuốc

6 lần so với ở Scandinavia Lý giải cho sự khác biệt này, người ta cho rằngđây là sự phản ánh tần suất bệnh liên quan với yếu tố nguy cơ, chẳng hạn nhưnhai trầu và sử dụng thuốc lá [7] Hầu hết (95%) các trường hợp UTTQ là cácung thư biểu mô, trong đó chủ yếu là ung thư biểu mô vảy (80%) [8] Tiênlượng bệnh không chỉ phụ thuộc vào vị trí u, giai đoạn bệnh, khả năng đáp

ứng điều trị mà còn phụ thuộc vào hình thái mô bệnh học, vào chính đặc tínhsinh học của tế bào u thông qua sự bộc lộ các dấu ấn p53, Ki67, Her-2…Cónhiều phương pháp chẩn đoán UTTQ như chẩn đoán lâm sàng, nội soi, chụp cắtlớp vi tính, chẩn đoán mô bệnh học (MBH)…, trong đó chẩn đoán nội soi chophép phát hiện vị trí, hình thái, kích thước, tính chất của u, giúp sinh thiết để cóchẩn đoán MBH Chụp cắt lớp không chỉ giúp xác định vị trí, kích thước mà còngiúp xác định tính chất xâm lấn, phá hủy của u Chẩn đoán MBH có giá trị xácđịnh bệnh, typ mô học để giúp định hướng điều trị cũng như tiên lượng bệnh Với

sự phát triển mạnh mẽ của sinh học phân tử, ngày nay người ta đã biết sâu hơn về

cơ chế sinh u, tính đáp ứng điều trị của tế bào u với một số kháng thể đơn dòng.Chính nhờ những hiểu biết này, nhiều bệnh nhân ung thư tế bào vảy vùng đầu cổ,trong đó có UTTQ đã được điều trị đích, đem lại kết quả điều trị khả quan hơn sovới phương pháp điều trị cổ điển và do vậy, tiên lượng bệnh cũng tốt hơn nhiều

Ở Việt Nam, các nghiên cứu về UTTQ khá phong phú và đa dạng, từchẩn đoán lâm sàng, các phương pháp cận lâm sàng, điều trị đã liên tục đượccông bố trên y văn trong nước như của các tác giả Trần Hữu Tước, Trần HữuTuân, Nguyễn Đình Phúc, Tống Xuân Thắng, Trần Phan Chung Thuỷ, TrầnMinh Trường, Đàm Trọng Nghĩa, Lê Minh Kỳ, Phạm Tuấn Cảnh, Võ ThanhQuang…[9, 10, 11, 12, 13, 14, 15] Tuy nhiên, hầu như chưa có đề tài nàonghiên cứu về sự bộc lộ dấu ấn tăng sinh tế bào u (EGFR), dấu ấn tiên lượngbệnh (p53) và mối liên quan của chúng với các đặc điểm lâm sàng Bởi vậy,

chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, nội soi, chụp cắt lớp vi tính, mô bệnh học và tỷ lệ bộc lộ dấu ấn EGFR, P53 của ung thư thanh quản”, nhằm các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi và chụp cắt lớp vi tính của ung thư thanh quản.

2 Nhận xét một số đặc điểm mô bệnh học, tỷ lệ bộc lộ dấu ấn EGFR, p53 và liên quan với lâm sàng.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU UNG THƯ THANH QUẢN

1.1.1 Lịch sử nghiên cứu ung thư thanh quản trên Thế giới

Lịch sử phẫu thuật điều trị UTTQ đã có từ rất lâu, tuy nhiên, đầu tiên

có lẽ phải kế đến trường hợp cắt thanh quản lần đầu tiên trên thế giới được

mô tả kỹ càng là của Desault vào năm 1810 Những năm tiếp theo có nhiều đềtài nghiên cứu về các phương pháp điều trị ung thư bằng cắt thanh quản Năm

1970, Arslan và Serafini giới thiệu kỹ thuật treo sụn giáp xương móng thanhthiệt Đi tiên phong trong kỹ thuật cắt bỏ thanh quản bán phần (cắt bỏ ngangtrên sụn nhẫn và cố định, treo nhẫn móng thanh thiệt (CHP: Crico-Hyoido-Pexie) có thể giữ lại một phần sụn phễu và sụn nhẫn để phát âm và phục hồilại đường thở, tránh được lỗ mở khí quản vĩnh viễn cho những BN ở giai đoạnT3 khi sụn phễu còn di động đã được thực hiện bởi Piquet và Chevalier D từ

1973 [51] Đầu thập niên 80, với kỹ thuật cắt thanh quản toàn phần kèm phục hồichức năng phát âm, mà trước đó đã được Serafini thực hiện từ năm 1971 bằngcách ;tạo ra lỗ thông khí thực quản và sau đó là kỹ thuật đặt prothese phát âmđược phát triển rộng rãi

Cùng với điều trị phẫu thuật, các nhà xạ trị cũng nghiên cứu điều trị UTngay từ khi Roentgen phát hiện ra tia X (1895) Năm 1903, Schepegre đã dùngtia để điều trị UTTQ Trong suốt gần một thế kỷ tiếp theo, phẫu thuật và xạ trịđược chỉ định cho từng trường hợp Xạ trị dùng trong điều trị UTTQ là xạ trị từ

xa với các máy có nguồn phát tia phóng xạ đặt ngoài cơ thể Bắt đầu từ thế hệmáy phát tia X năng lượng thấp ở mức Kilovolt (KV), tiếp theo là kỷ nguyên củamáy xạ trị với nguồn phóng xạ Cobalt-60 phát tia γ (vào thập niên 50-70), rồi sự

ra đời của các loại máy gia tốc với các chùm tia năng lượng lớn, phát đượcchùm electron, hạn chế mức độ xuyên sâu của chùm tia không cần thiết khi sửdụng nguồn photon Công nghệ thông tin cũng đã tạo ra các hệ thống vi tínhmạnh giúp cho việc lập kế hoạch xạ trị ngày càng hoàn chỉnh với các kỹ thuật

xạ theo không gian 2 và 3 chiều, tiếp đến là xạ điều biến liều làm chất lượng

xạ trị ngày càng hoàn thiện

Sau chiến tranh thế giới thứ 2, hoá chất đã được coi là một công cụ mới

để chống lại UT Việc sử dụng Platinum đã cho một kết quả ấn tượng trongđiều trị ung thư biểu mô (UTBM) vùng đầu cổ mà trước những năm 80 chưa

có thuốc nào tỏ ra hiệu quả với sự đáp ứng cao (80%), trong đó tỷ lệ đáp ứnghoàn toàn lên tới 40-50 % [16] Người ta cũng phát hiện ra trong phần lớn cáctrường hợp đáp ứng với hoá chất thì cũng đồng thời đáp ứng với tia, điều này

đã tạo ra những ảnh hưởng đến quan niệm điều trị hoá chất trong UTBM đầu

cổ Với sự xuất hiện của các hoá chất có hoạt tính cao đã dẫn đến việc hìnhthành những phác đồ với mục đích điều trị triệt để cho những UT giai đoạntiến triển, những trường hợp UT có nguy cơ tái phát di căn cao, trong đó cóUTTQ Những báo cáo gần đây, đặc biệt là hướng dẫn điều trị bảo tồn UTTQcủa Hội ung thư Hoa Kỳ về điều trị hoá chất cho UTTQ giai đoạn muộn đãkhẳng định được vai trò của hoá chất có thể làm thay đổi chỉ định phẫu thuậtcủa những UT giai đoạn tiến triển [17]

Song song với những tiến bộ về điều trị phẫu thuật, hóa trị và xạ trị.Việc điều trị đích với các ung thư biểu mô vảy (UTBMV) đầu cổ nói chung,của UTTQ nói riêng đã gây được sự chú ý đặc biệt của y giới toàn cầu.Nghiên cứu của nhóm tác giả Maurizi M và CS (1996) về mối liên quangiữa mức độ bộc lộ dấu ấn EGFR với tỷ lệ tử vong ở 140 bệnh nhân UTTQcho thấy sự bộc lộ dấu ấn này có liên quan trực tiếp tới tỷ lệ tử vong cao(X2 = 14,56, p= 0,0001) [18] Một nghiên cứu của Wayne M Koch và CS

năm 1999 trên 305 BN ung thư miệng, họng và thanh quản được nghiên cứuvề sự bộc lộ p53 và tình trạng nhiễm HPV với hút thuốc lá, trong số đó có 230người hút thuốc, 29 người đã từng hút thuốc lá và 46 người không hút thuốc

lá Kết quả cho thấy những người không hút thuốc chủ yếu bị ung thư ởkhoang miệng, những người hút thuốc bị UTTQ là chủ yếu, tỷ lệ bộc lộ p53 ởngười có hút thuốc cao hơn có ý nghĩa so với nhóm người không hút thuốcnhưng tỷ lệ nhiễm HPV ở nhóm có hút thuốc lại thấp hơn nhóm không hútthuốc; tỷ lệ sống thêm không liên quan tới tuổi và tiền sử hút thuốc [19].Trong báo cáo của Yildirim, S.; Cermik và CS (2002) cho biết có từ 46,4%đến 71,4% các trường hợp UTBMV của thanh quản có bộc lộ p53 bằngphương pháp nhuộm hoá mô miễn dịch (HMMD) [20] Các tác giả AlfonsNadal, Antonio Cardesa (2003) đã cho biết có 50% các UTBMV bộc lộ genp53 và có từ 1/3 đến 3/4 các trường hợp này có sự bộc lộ của dấu ấn tăngtrưởng biểu bì (EGFR) [21] Nhóm tác giả Mark C Griffin và CS (2003) cũngcho biết 53% trong số 44 mẫu sinh thiết UTTQ dương tính với p53 khi nhuộmHMMD và sự bộc lộ dấu ấn này có liên quan đến tiên lượng không tốt củabệnh [22] Denitsa Krasimirova Koynova và CS (2005), khi nghiên cứu về sựbộc lộ dấu ấn EGFR và Her2 của 1080 bệnh nhân UTBMV của thanh quảnbằng kỹ thuật FISH cho thấy tỷ lệ bộc lộ EGFR là 10,37% còn của Her2 là1,02% [23] Nghiên cứu của nhóm tác giả Bhavna Kumar và CS (2008) chobiết: Mức độ bộc lộ dấu ấn EGFR tỷ lệ nghịch với tình trạng đáp ứng điều trịtia và hóa chất [24] Kết quả nghiên cứu của nhóm tác giả Michael F và CSđăng trên tạp chí Thuốc (Drugs) năm 2007 cho biết một số kháng thể đơndòng bao gồm cetuximab, trastuzumab có khả năng ức chế EGFR và cáckháng thể đơn dòng khác như gefitinib và erlotinib có tác dụng ức chế thụ thểEGFR tại miền tyrosine kinase; lapatinib là loại kháng thể có khả năng chốnglại thụ thể Her2 của người và bevacizumab có vai trò chống yếu tố tăng

trưởng nội mô mạch máu (VEGF) của mô u [25] Những nghiên cứu ứngdụng điều trị đích tiếp theo dựa vào sự bộc lộ dấu ấn EGFR của các tác giảCaponigro P, Francesco S (2004) [26], của Jaume Capdevila, Elena Elez,

Teresa Macarulla, Francisco Javier Ramos và CS (2009) [27] đều đã chứngminh hiệu quả rất tuyệt vời của liệu pháp điều trị đích kết hợp phẫu thuật vàhóa trị ở những bệnh nhân UTTQ có bộc lộ EGFR

1.1.2 Lịch sử nghiên cứu ung thư thanh quản tại Việt Nam

Những nghiên cứu về UTTQ ở Việt Nam tuy không sớm như nhiềunước phát triển nhưng cũng khá phong phú, đặc biệt trong những năm gầnđây Có thể nói, Giáo sư Trần Hữu Tước người thầy đầu tiên của chuyênngành Tai-mũi-họng cũng là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật điều trị UTvùng thanh quản và hạ họng tại Việt Nam Trong tạp chí Y học Việt Nam số 1năm 1978, Trần Hữu Tước và Cs đã công bố 173 trường hợp UTTQ và ungthư hạ họng điều trị tại viện TMHTƯ từ 1955 đến 1975 [28] Ngoài báo cáotổng kết tình hình điều trị UTTQ tại bệnh viện Bạch Mai Hà Nội, đồng thờitác giả cũng cho xuất bản các bài góp phần tìm hiểu ung thư hạ họng- thanhquản về phương diện giải phẫu bệnh lý [14] Tác giả Trần Hữu Tuân có côngtrình nhận xét 321 trường hợp UTTQ và ung thư hạ họng từ 1960-1988 [29].Trần Hữu Tuân cũng có một số đề tài nghiên cứu về phẫu thuật bảo tồn trongUTTQ [30] và về vấn đề phục hồi chức năng phát âm ở những bệnh nhânUTTQ [31] Năm 1992 tại hội nghị ngành TMH, Trần Hữu Tuân đã báo cáokết quả cắt một phần thanh quản tại viện TMH Trung ương Năm 1993, tácgiả đã tổng kết về vấn đề điều trị bảo tồn chức năng đối với UTTQ [13] Thờigian tiếp theo có nhiều nghiên cứu về UTTQ của nhiều tác giả khác TrầnNgọc Dũng nghiên cứu về hạch cổ trong UTTQ hạ họng và tổng kết 26trường hợp UTTQ và UTTQ hạ họng được điều trị tại bệnh viện Việt Tiệp -Hải Phòng; Võ Hiếu Bình, nhận xét 106 BN UTTQ và sự liên quan giữa

TNM Tác giả Nguyễn Đình Phúc với các đề tài về điều trị UTTQ, phẫu thuậtUTTQ và biến chứng của phẫu thuật ung thư thanh quản [4, 32, 33, 34] BùiViết Linh có nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trịUTTQ bằng phẫu thuật và xạ trị Tác giả Nguyến Tiến Quang có đề tài nghiêncứu trên 46 BN UTTQ và hạ họng giai đoạn muộn được xạ trị tại bệnh viện K.Ngoài ra còn có nhiều nghiên cứu về triệu chứng lâm sàng, kết quả điều trịUTTQ của nhiều tác giả khác đã công bố trên y văn Việt Nam trong thời giangần đây như của nhóm tác giả Phạm Tuấn Cảnh và CS (2004) [9], của các tácgiả Trần Phan Chung Thuỷ và CS (2004) [12]; của Trần Minh Trường và CS(2007) [15], của nhóm tác giả Đàm Trọng Nghĩa (2011) [35], của các tác giả

Võ Thanh Quang và CS (2011) [11], của Lê Minh Kỳ và CS (2011) [10]…Tuy nhiên, những nghiên cứu về sự bộc lộ các dáu ấn phân tử của tế bào utrong UTTQ còn chưa được đề cập nhiều

1.2 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG THANH QUẢN

Thanh quản được tạo thành từ khung sụn, các dây chằng, các màng, cơ vàkhớp Cấu tạo đặc biệt đó tạo cho thanh quản chức năng quan trọng đó là phát

âm, nuốt và bảo vệ đường thở

Hình 1.1.Thanh quản nhìn từ phía trước

Hình 1.2a Thanh quản tư thế khép Hình 1.2b Thanh quản tư thế mở

 Các dây chằng và màng thanh quản

- Dây chằng giáp móng (Thyrohyoid membrane)

- Dây chằng nhẫn-giáp giữa (Media cricothyroid ligament)

- Màng tứ giác (Quadrangular membrane)

Nón đàn hồi (Cornus elasticus) hay màng tam giác (Triangular membrane)

Hình 1.3 Thiết đồ đứng ngang qua các màng thanh quản [36]

 Các cơ thanh quản

- Các cơ ngoại lai (Extrinsic muscles)

+ Nhóm cơ nâng thanh quản+ Nhóm hạ thanh quản

- Các cơ nội tại (intrinsic muscles)

- Các cơ khép dây thanh

- Cơ mở dây thanh

- Các cơ căng dây thanh

Hình 1.4 Cơ thanh quản [37]

 Phân tầng thanh quản

Nếp tiền đình (nếp niêm mạc bao phủ dây chằng tiền đình) và nếpthanh âm (nếp niêm mạc bao phủ dây chằng thanh âm) nhô vào lòng ổ thanhquản và chia ổ này thành ba phần trên, giữa và dưới Tương đương, các nhàlâm sàng cũng phân chia theo bệnh học

Phần trên (Upper part of the laryngeal cavity): chính là tiền đình thanhquản (Laryngeal vestibule) từ lỗ vào của thanh quản tới bờ tự do của dây

thanh, các thành phần ở đây gồm: sụn nắp thanh thiệt, nếp phễu nắp, cặp sụnphễu, và nếp tiền đình hay còn gọi là dây thanh giả.

Phần giữa (Middle part of the laryngeal cavity) chính là thanh môn màgồm cặp dây thanh thật, mép trước và mép sau

Phần dưới (Lower part of the laryngeal cavity) hay hạ thanh môn bắtđầu từ khoảng 1cm bên dưới dây thanh thật và kéo dài tới bờ dưới của sụnnhẫn hay vòng khí quản đầu tiên

 Cấu trúc vi thể của niêm mạc thanh quản

Biểu mô của niêm mạc dọc theo chiều dài thanh quản không giống nhauhoàn toàn Mặt trước, nửa trên sau nếp thanh quản và các dây thanh được phủbởi lớp biểu mô vảy không sừng hóa Lớp biểu mô này có tác dụng bảo vệ dâythanh khỏi những sang chấn cơ học Các vùng khác của thanh quản (từ đáy nếpthanh quản kéo dài đến khí quản) được phủ bởi lớp biểu mô trụ giả tầng có lôngchuyển Niêm mạc thanh quản liên tiếp với niêm mạc hầu ở phía trên, niêm mạckhí quản ở phía dưới Lớp niêm mạc này phủ toàn bộ lòng thanh quản kể cảthanh thất Niêm mạc dầy ở băng thanh thất, mỏng ở dây thanh nơi nó gắn chặtvào dây chằng thanh âm Ở mặt trước của thanh thiệt, niêm mạc gắn lỏng lẻonên dễ phù nề khi bị kích thích như dị ứng, chấn thương

Hình 1.5 Lớp biểu mô vảy (mũi tên đỏ) và lớp biểu mô trụ (mũi tên xanh)

của thanh quản [37]

Hình 1.6 Các tế bào có lông và chế

nhày của biểu mô tuyến thanh quản [37]

Hình 1.7 Lớp biểu mô vảy không sừng hóa và mô đệm, các tuyến dưới niêm mạc thanh quản [37]

Lớp dưới niêm mạc thanh quản (lamina propria) có nhiều mô liên kết

xơ, sợi keo, các hạch lympho và các tuyến chế nhầy, nhất là ở thanh thiệt, dọctheo bờ của nếp phễu thanh thiệt tới sụn phễu (bờ tự do của dây thanh không

có các tuyến nhày mà các tuyến ở vùng lân cận sẽ tiết ra dịch nhày để phủ lênbề mặt dây thanh trong quá trình phát âm)

Mô sụn thanh quản được chia thành các nhóm sau:

+ Sụn lớn: Bao gồm sụn nhẫn, sụn giáp và arytenoid

+ Sụn nhỏ: Sụn nắp thanh quản, sụn chêm

Ngoài cùng là lớp cơ và thanh mạc [37]

 Các mạch máu và thần kinh của thanh quản

- Mạch máu: có 2 động mạch cung cấp máu cho thanh quản (động mạch

TQ trên và động mạch TQ dưới) Các nhánh của động mạch TQ trên và dưới

có tiếp nối với nhau Các tĩnh mạch TQ đi kèm với động mạch (tĩnh mạch TQtrên và tĩnh mạch TQ dưới)

- Thần kinh: thanh quản được chi phối bởi thần kinh TQ trên và thần

kinh TQ quặt ngược

 Dẫn lưu mạch lympho của thanh quản

Mạch lympho của TQ được dẫn lưu bởi các hệ thống mạch nông vàsâu: hệ thống nông (trong niêm mạc) có sự tiếp nối giữa các mạch ở bên phải

Tế bào hình đài chế nhầy

Lớp đệm dưới niêm mạc

Biểu mô trụ giả tầng

Màng đáy

Vùng chuyển tiếp biểu mô vảy

Biểu mô hô hấp ở độ phóng đại lớn

Vùng chuyển tiếp biểu

mô vảy

Tuyết chế tiết

và bên trái của thanh quản; hệ thống sâu (dưới niêm mạc) không có tiếp nốigiữa các mạch lympho ở hai bên thanh quản

- Dẫn lưu mạch lympho thượng thanh môn: gồm các vùng nếp phễu

thanh thiệt và băng thanh thất Đường dẫn lưu này qua màng giáp móng theođộng mạch giáp trên vào nhóm hạch cổ sâu trên nằm gần phình cảnh và tĩnhmạch cảnh trong

Dẫn lưu mạch lympho buồng Morgagni: qua màng giáp nhẫn cùng bên, điqua thuỳ tuyến giáp cùng bên, tới các nhóm hạch cổ sâu giữa và cổ sâu dưới

- Dẫn lưu mạch lympho vùng thanh môn: dây thanh hầu như không có

dẫn lưu bạch huyết, do đó khi khối u khu trú trong niêm mạc dây thanh thì tỉ

lệ chữa khỏi cao và tỉ lệ di căn thấp (2%)

- Dẫn lưu mạch lympho hạ thanh môn: Mạch lympho hạ thanh môn được

dẫn lưu qua hai đường: một phần dẫn lưu qua màng giáp nhẫn vào các hạch trướckhí quản rồi vào các hạch cổ sâu giữa; phần còn lại dẫn lưu vào các hạch đi theođộng mạch giáp dưới (hạch cổ sau dưới) rồi đổ vào hạch dưới đòn, hạch cạnh khíquản và hạch khí thực quản Người ta thấy có sự dẫn lưu mạch lympho đối bên ởvùng hạ thanh môn, do đó đối với khối u hạ thanh môn cần phải nạo vét hạch haibên và tiên lượng của ung thư hạ thanh môn xấu hơn

Hình 1.8 Phân vùng hạch

cổ [38]

Hình 1.9 Vị trí hạch vùng cổ [38]

1.3 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ THANH QUẢN

1.3.1 Chẩn đoán lâm sàng

1.3.1.1 Vị trí và độ lan rộng của khối u

 Ung thư thượng thanh môn

Ung thư khu vực tiền đình thanh quản có xu hướng lan ra tại chỗ Nếuchúng phát sinh từ nắp thanh quản, sẽ lan rộng lên các dây thanh giả và vào cácthanh thất Sự lan tỏa xuống dưới vượt qua thanh thất lúc đầu bị cản trở, nhưngkhi đã tiếp tục phát triển được thì những UT này có thể thâm nhập vào khoangcạnh thanh môn Các UT này thường phát triển ra khỏi khoang cạnh thanh môn

ở đỉnh hoặc ở đáy thanh quản để đi trực tiếp vào vùng cổ Hầu hết UT khu vựctrên thanh môn nảy sinh từ nắp thanh môn, ít gặp ở các dây thanh giả và cácnếp phễu nắp hơn Phát triển kiểu ăn sâu vào trong đặc biệt rõ ở khu vực nàycủa nắp thanh môn vì sự hiện diện của các lỗ trên bề mặt nắp thanh quản màdẫn trực tiếp vào khoảng trước nắp khi chúng đi qua sụn Do vậy, một khối u

có vẻ chỉ khu trú trong khu vực nội thanh quản lại có thể bao gồm cả phần lanrộng rất nhiều ở khu vực ngoài thanh quản, phần mà chúng ta chưa nhìn thấy.Các khối u ban đầu bị giới hạn ở khoảng trước nắp thanh môn bởi hàng rào cácdây chằng Nhưng một khi đã vượt qua được rào chắn này thì cấu trúc lỏng lẻocủa các sợi cơ ở lưỡi không ngăn cản được sự lan rộng của UT [39] Ung thưxuất phát từ bề mặt nắp thanh môn có thể xâm lấn và phá hủy sụn của cấu trúcnày Ngược lại, UT khu vực trên thanh môn hầu như không bao giờ phá hủysụn giáp [40] Đặc điểm này có ảnh hưởng đến việc lập kế hoạch điều trị Lịch

sử tự nhiên đặc biệt nguy hiểm của loại UT này có lẽ liên quan nhiều đến hệthống mạch lympho phong phú và lan đi theo nhiều hướng của khu vực nàycũng như liên quan đến sự biệt hóa của tế bào u [41]

- U thường phát sinh cùng một lúc ở cả băng thanh thất và mặt dưới củathanh thiệt U lan nhanh ra phía đối diện, nẹp phễu thanh thiệt và vùng sụnphễu bên bệnh thường to phồng lên do bị u thâm nhiễm hoặc do phù nề

- Ở giai đoạn đầu, đáy băng thanh thất và dây thanh còn bình thường.Mắt thường rất khó đánh giá chính xác độ thâm nhiễm vào phía sâu, vì vậycần phải chụp cắt lớp thông thường hoặc tốt nhất là chụp C.T.Scan thì mớiđánh giá được hố trước thanh thiệt

- Ung thư xuất phát từ thanh thất Morgagni hay gặp thể tăng sinh hayloét và thường bắt đầu từ phía đáy thanh thất hay thanh thiệt, nhưng nhìnchung thể loét lan rất nhanh vào các vùng lân cận, xuống dưới dây thanh và

hạ thanh môn, lên trên băng thanh thất, ra ngoài sụn giáp có khi cả sụn phễu

 Ung thư thanh môn

Ung thư thanh môn (TM), hoặc các dây thanh thật (các nếp) là loại UThay gặp nhất trong số các UT thanh quản ở Mỹ Mặc dù các loại UT nàythường biệt hóa cao, song chúng có thể biểu hiện dưới dạng thâm nhiễm,thậm chí có dạng sùi Hầu hết các UT dây thanh thật nảy sinh ở khu vực haiphần ba trước của cấu trúc này, một tỷ lệ nhỏ phát triển từ mép trước và hiếmkhi chúng phát sinh từ mép sau [42] Nhìn chung, đặc trưng phát triển và lịch

sử tự nhiên của UT thanh môn được quyết định bởi cấu trúc giải phẫu độcnhất của các dây thanh thật Thứ nhất, hệ thống mạch lympho nghèo nàn ở tất

cả các khu vực của các dây thanh thật, trừ mép sau, làm cho UT ở đây ít dicăn Thứ hai, lớp chun bên trong thanh quản thường làm chệch hướng đi củacác UT xuất phát từ bờ tự do của dây thanh và phát triển tiếp vào hệ cơ thanhbên dưới và khoang cạnh thanh môn Khoang này là đường dưới bên thoát rakhỏi thanh quản đi qua khoang nhẫn giáp Với sự thâm nhập vào các mô phíadưới, tất cả các mức độ rối loạn vận động có thể tiến triển, từ sự co cứng kínđáo của niêm mạc đến sự dính chặt của các dây thanh Sự rối loạn vận động

ngày càng gia tăng đã nói lên tác động của UT đối với việc điều trị tại chỗ và

tỷ lệ sống thêm Điều này được phản ánh trong bảng phân chia giai đoạn củaAJCC Nhiều cuộc tranh cãi vẫn tiếp tục về các biến đổi vận động và tác dụngcủa các liệu pháp điều trị Chính trong nhóm UT thanh môn thì sự biến đổivận động của dây thanh phát hiện thông qua khám lâm sàng sẽ được kiểmchứng nhiều nhất Cuối cùng, yếu tố giải phẫu độc nhất của thanh môn ảnhhưởng tới cách thức phát triển của một số UT là dây chằng mép trước Dâychằng này nối hai đầu dây thanh thật Cấu trúc này nằm dựa sát vào lớp trongcủa sụn giáp, và chính sự hiện diện của dây chằng đã làm chậm sự thâm nhậpcủa UT vào khu vực này Dây chằng thường làm chệch hướng lan của UT lêntrên nắp thanh môn hoặc xuống dưới về phía màng nhẫn giáp Từ đó, các UTnày thoát khỏi thanh quản đi vào phía trước cổ Nếu UT vượt qua được hàngrào các dây chằng ở mép trước thì có thể thâm nhập vào sụn Khi điều nàyxảy ra sẽ làm giảm hiệu quả điều trị của phương pháp tia xạ rất nhiều nênbuộc phải sử dụng các phương pháp phẫu thuật

- Là loại hay gặp nhất và thường u còn giới hạn ở mặt trên hay bờ tự dodây thanh nếu ta phát hiện sớm Thể tăng sinh hay gặp hơn, hiếm gặp thểthâm nhiễm hoặc loét

- Do triệu chứng khó phát âm xuất hiện sớm nên bệnh nhân thường đếnkhám sớm hơn các loại ung thư khác

- Ung thư dây thanh tiến triển tương đối chậm Mô u lan dần dần từ mặttrên của niêm mạc xuống lớp sâu và sau đó mới bắt đầu phát triển nhanhxuống vùng hạ thanh môn và lên băng thanh thất Ung thư biểu mô dây thanhthường khu trú ở một bên khá lâu rồi mới lan sang phía dây thanh đối diện

 Ung thư hạ thanh môn

Ung thư biểu mô phần thanh quản nằm dưới thanh môn thường ít gặp,chỉ chiếm khoảng từ 1 đến 8% tổng số các loại UT thanh quản Loại UT này

có xu hướng biệt hoá kém và thường có biểu hiện thâm nhiễm mà không bịhạn chế bởi các rào cản nhu mô Do vậy, các khối u này thường có hình tròn

và có thể lan xuống phía dưới vào khí quản

- Ít gặp hơn so với hai loại trên nhưng khám, phát hiện cũng khó khăn hơn.

- Muốn chẩn đoán xác định, phải soi thanh quản trực tiếp và chụp cắt lớp

- Ung thư hạ thanh môn thường gặp là thể thâm nhiễm và ở phía dướidây thanh, được cánh sụn giáp làm vật chắn, nên u khó lan ra ngoài U thườngbắt đầu từ mặt dưới dây thanh và lan rộng xuống phía dưới niêm mạc, thâmnhiễm vào phía sâu, nhưng bờ tự do của dây thanh vẫn bình thường, vì vậynếu sinh thiết soi qua gián tiếp, ít khi lấy được chính xác tổn thương u màphải soi thanh quản trực tiếp, thậm chí có khi phải mở sụn giáp (thyrotomie)

- Ung thư thường phát triển nhanh sang phía đối diện vượt qua méptrước thanh quản, sau đó lan xuống dưới sụn nhẫn Có trường hợp u lan xuyênqua màng giáp nhẫn hoặc thâm nhiễm ra phía mặt sụn nhẫn Thường gặp là ulan lên trên và ra sau khớp nhẫn phễu làm cho dây thanh bị cố định

1.3.1.2 Triệu chứng cơ năng

 Giai đoạn sớm

- Ung thư thượng thanh môn: Nuốt vướng, đau họng lan lên tai thoảngqua, khàn tiếng lúc có, lúc không

- Ung thư thanh môn: Khàn tiếng tăng dần

- Ung thư hạ thanh môn: Hiếm, khó phát hiện, khó thở tăng dần

 Giai đoạn muộn

Khàn tiếng, nuốt vướng, nuốt đau tăng

Ho, khạc máu, khó thở, khối hạch vùng cổ

1.3.1.3 Triệu chứng thực thể

Phát hiện các triệu chứng thực thể thông qua khám lâm sàng như:

- Soi thanh quản gián tiếp: dùng gương soi Hopkin và đèn Clar, làphương pháp thăm khám cơ bản,đơn giản, cho phép quan sát dây thanh ở tưthế di động

- Nội soi phóng đại bằng Optic 700 đường kính 8mm: đây là phươngpháp hiện đại, giúp đánh giá tổn thương tốt hơn nhưng khó đánh giá buồngMorgagni, hạ thanh môn và mép trước.

- Nội soi ống mềm giúp tiếp cận sát tổn thương ,có thể đánh giá được cả

3 tầng của thanh quản

- Soi thanh quản trực tiếp (Panendoscopy): Giúp đánh giá chính xác vịtrí xuất phát của khối u, ngoài ra còn đánh giá được sự lan tràn của khối utheo chiều dọc qua các tầng của thanh quản Kết hợp với ống Optic700 và 00

giúp cho việc đánh giá tình trạng mép trước, buồng Morgagni và hạ thanhmôn rõ ràng hơn Đặc biệt soi thanh khí quản kiểm tra dưới gây mê để đánhgiá bệnh tích và ung thư thứ 2 của đường tiêu hóa và hô hấp trên

- Soi treo thanh quản có gây mê hoặc gây tê giúp ta đánh giá tổn thương

và có thể kết hợp bấm sinh thiết u làm xét nghiệm Mô bệnh học

- Khám dấu hiệu “lọc cọc thanh quản cột sống”, khám dấu hiệu “hìnhảnh mai rùa”ở vùng da cổ trước sụn giáp thâm nhiễm cứng chắc khi khối u đãlan tràn

- Khám hạch cổ: Tỉ mỉ từng bên, đánh giá các đặc tính về vị trí, sốlượng, kích thước, mật độ, độ di động của hạch

 Ung thư thượng thanh môn: Tổn thương mặt sau sụn thanh thiệt,

các thể u sùi, sùi loét, thâm nhiễm (thể thâm nhiễm khó đánh giá) U vùng nàykhông phá huỷ sụn giáp Tỷ lệ di căn hạch từ 25 – 50% (Linberg T1: 63%;T2: 70%; T3: 79% & T4: 73%; hạch cổ đối bên ≥ 40% với hạch > 2cm

 Ung thư thanh môn: Tổn thương sùi 1/3 giữa-trước; thể thâm nhiễm

loét chiếm toàn bộ dây thanh, hiếm di căn hạch (<4%)

 Ung thư hạ thanh môn: Tổn thương thể thâm nhiễm, loét, lan vào

lòng khí quản; 25% các trường hợp có di căn hạch

1.3.1.4 Nội soi chẩn đoán

Hầu hết các UTTQ đều rất rõ khi khám thanh quản thường quy nhưng cómột tỷ lệ nhỏ UT nằm ở những khu vực kín đáo, do vậy, không nhìn thấy được.

Các thế hệ ống nội soi mềm hiện đại tạo điều kiện để bác sỹ khám được thanhquản Soi thanh quản trực tiếp có gây mê giúp bác sĩ rất nhiều trong việc vẽ sơ

đồ chi tiết các khối u đồng thời khi nội soi sẽ giúp bác sĩ dễ dàng sinh thiếttrúng vùng tổn thương để có chẩn đoán mô bệnh học Cũng cần lưu ý khi thựchiện nội soi thanh quản trực tiếp với gây tê tại chỗ có thể làm biến dạng vị trí

tự nhiên và thay đổi các chuyển động của thanh quản và có thể che lấp cácbiến đổi vận động kín đáo Những biến đổi này rất quan trọng trong việc phânchia giai đoạn loại ung thư này

Hình 1.10 TQ bình thường Hình 1.11 Các hình ảnh UTTQ

1.3.2 Chẩn đoán hình ảnh thanh quản

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh rất quan trọng trong việc mô tảtính chất xâm nhập của tổn thương UTTQ Ngày nay, với sự phát triển mạnhcủa công nghệ trong chẩn đoán hình ảnh, các phương pháp chụp CT và MRIngày càng phổ biến

- XQ thường quy: Chụp cổ thẳng/nghiêng sơ bộ đánh giá tổn thương tại chỗ;

chụp thực quản có uống thuốc cản quang; chụp ngực

- Phương pháp chụp cắt lớp vi tính (CLVT)

Là một lựa chọn tốt nhất trong chẩn đoán UTTQ Nó cho phép xác địnhđược tiến triển sâu của ung thư, khắc phục được rất nhiều nhược điểm mà nội soikhông thể đánh giá được Trong UTTQ chỉ cần tổn thương khác nhau vài mm thìtiên lượng và cách thức điều trị đã có thể thay đổi Ngày nay với kỹ thuật caonhư máy chụp cắt lớp đa dãy với mỗi lớp cắt chỉ 0,1mm có thể cho ta tái tạođược nhiều bình diện khác nhau giúp cho chẩn đoán chính xác hơn Chụp CLVT

giúp chẩn đoán tính chất xâm lấn của u (khoảng trước nắp; khoang mỡ cận thanhmôn; hạ thanh môn; phần mô mềm xung quanh; hạch cổ di căn; lập kế hoạchđiều trị Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của chẩn đoán CLVT này lần lượt

là 92%, 100%, và 93%

Hình 1.12 Hình ảnh UTTQ

trên CLVT [43] Hình 1.13 Hình ảnh UTTQ trên phim MRI [43]

- Phương pháp chụp cộng hưởng từ (MRI)

MRI có độ nhạy tốt hơn khi tìm kiếm sự bất thường dưới niêm hay sụn.Quan sát chi tiết những thay đổi bất thường dù là nhỏ nhất ở thanh quản - hạhọng, đánh giá chính xác giai đoạn u, khả năng lan rộng Tuy nhiên, khôngthích hợp trong đánh giá BN với u tái phát hoặc xạ trị tiếp theo do ảnh hưởngcủa chất phóng xạ

- Phương pháp PET (Positron Emission Tomography)

Chụp xạ hình mô phỏng, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất Dựa trên sựchuyển hóa glucose cao trong các các tế bào UT để phát hiện, xác định đặc tính cấutrúc, hình thái bệnh Xác định u nguyên phát lan rộng dưới niêm hoặc trên bề mặtthanh quản, đặc biệt trong việc đánh giá BN có u tái phát và từng được điều trị tiatrước đó và phân biệt những thay đổi liên quan đến xạ trị với UT tái phát [44]

- Phương pháp siêu âm

Siêu âm hạch cổ ngay từ đầu giúp đánh giá chính xác hơn bệnh lan tràntại vùng Trên siêu âm các hạch được chỉ ra là những cấu trúc hình oval hoặc

tròn có độ phản âm thấp Siêu âm ổ bụng nhằm đánh giá tổn thương đã di cănhay chưa, là một xét nghiệm thường quy nên làm ngay trước, trong và sau khiđiều trị Nhìn chung, siêu âm được báo cáo là nhậy hơn khám bằng tay trongphát hiện hạch di căn [45] Trái lại một vài tác giả báo cáo phương pháp nàycòn giá trị hơn cả CLVT và MRI có tiêm cản quang [46] Các tác giả khác đãphát hiện sự chính xác tương tự (Van den Brekel và CS- 1993 [47]) Các tiến

bộ của siêu âm vượt qua các kỹ thuật hình ảnh khác là về giá cả và sự chịuđựng của BN Giá trị của siêu âm mầu (dạng vô mạch, có mạch ngoại vi thưathớt) như là một yếu tố phụ để phân biệt giữa hạch lành tính và hạch di căn đãtrở thành chủ đề cho nhiều nghiên cứu

1.3.3 Chẩn đoán mô bệnh học

Trong chẩn đoán UT nói chung, UTTQ nói riêng, bộ ba chẩn đoán: Nội

soi, hình ảnh và mô bệnh học luôn được sử dụng đồng thời Mỗi phương phápchẩn đoán có những ưu điểm riêng, song không thể chỉ dựa vào dấu hiệu lâmsàng, hình ảnh tổn thương trên nội soi hay trên phim XQ để khẳng định mộttrường hợp bị bệnh ung thư Để có chẩn đoán xác định bắt buộc phải dựa vàokết quả chẩn đoán mô bệnh học qua mảnh sinh thiết trúng vùng tổn thương.Đây là một yêu cầu bắt buộc trước khi tiến hành điều trị cho bệnh nhân Đâychính là vai trò quan trọng nhất để y giới toàn cầu coi chẩn đoán mô bệnh học

là tiêu chuẩn vàng [48]

1.3.3.1 Chẩn đoán đại thể

Các UTTQ thường có kích thước từ 0,3-3 cm, trung bình 1,6 cm Hình ảnh tổnthương của UTTQ trên đại thể thường thấy hai hình thái:

- Thể sùi như quả dâu, màu xám bẩn, đôi khi có cuống

- Thể loét và thâm nhiễm: Loét bờ không đều, đáy bẩn, xung quanh dầylên và bên ngoài có 1 vùng phản ứng; nói chung ta thương thấy thể sùi ởtầng trên còn những UT loét thường thấy ở tầng dưới, giới hạn bên ngoài là

sụn giáp, trong là sụn phễu và phần sau của sụn nhẫn, những UT ở tầngdưới này thường ít nhạy cảm với xạ trị Chính vì thế loại UT biểu mô vảyđược thấy nhiều nhất rồi đến UT biểu mô không biệt hoá, loại UT tổ chứcliên kết rất hiếm gặp.

1.3.3.2 Chẩn đoán vi thể

Chẩn đoán vi thể hay chẩn đoán mô bệnh học không chỉ khẳng địnhchẩn đoán có hay không có ung thư mà nó còn cho biết đó là loại ung thư nào,thuộc typ và/hoặc dưới typ nào, có hay không có các biến thể mô học, có xâmnhập hay không và tổn thương ung thư ấy ở độ mô học nào Những thông tinnày không chỉ giúp người thầy thuốc lâm sàng khẳng định bệnh mà còn giúpthầy thuốc chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp nhất và đánh giá đượctiên lượng bệnh Cũng như nhiều loại ung thư khác, UTTQ đã có nhiều bảngphân loại mô học TCYTTG cũng đã có tới 3 lần phân loại mô học về các unày vào các năm 1978, 1991 và lần gần đây nhất là năm 2005 [48] Các bảngphân loại này vừa có tính kế thừa, vừa có sự thay đổi phù hợp với những hiểubiết cập nhật được tri thức của nhân loại và cũng chính vì vậy phân loại củaTCYTTG luôn được chào đón và sử dụng rộng rãi trên toàn cầu (Chi tiết bảngphân loại xin xem ở phụ lục)

Hơn 90% các UTTQ là các ung thư biểu mô vảy (UTBMV), khoảng 5%

là các u lành tính, trong đó chủ yếu là u nhú (chiếm 85% các u lành tính), các u ítgặp bao gồm: Chondroma, u mạch máu, mạch lympho, schwannoma,neurofibroma, u tuyến, myoblastoma, leiomyoma, rhabdomyoma, u xơ, lipoma

và paraganglioma

1.3.3.3 Đặc điểm mô bệnh học

Theo phân loại của TCYTTG (2005) [48], các typ UTTQ có các đặcđiểm sau:

- Ung thư biểu mô vảy: Đây là một u biểu mô ác tính cho thấy có biệt hóa

sừng và cầu nối gian bào UTBMV TQ được chia thành 2 nhóm: sừng hóa vàkhông sừng hóa và có thể chia thành các mức độ biệt hóa tốt, biệt hóa vừa vàbiệt hóa kém UTBMV không sừng hoá cho thấy các tế bào u hình tròn, đadiện, xếp thành lớp như vảy cá, mái ngói Tế bào ưa kiềm, nhân to nhỏ khôngđều, chất nhiễm sắc thô, hạt nhân to, rõ Mô đệm thường có phản ứng xơ hóa.Typ UTBMV sừng hóa cao hình thái vi thể tương tự như UTBMV khôngsừng hóa với các tế bào u tập trung thành đám đặc, bào tương hẹp nhưng rõ,

dễ nhận, nhân lớn, chất nhiễm sắc thô, ưa kiềm và điểm quan trọng để xếp typsừng hóa là có các vùng tế bào u biệt hóa sừng tạo thành các cầu sừng.UTBMV không sừng hóa (tế bào trụ, chuyển tiếp) có đặc trưng bởi mẫu cấutrúc dạng ruy băng, thường xâm nhập mô đệm Với những ung thư biệt hóavừa hoặc kém biệt hóa cần phân biệt với u nguyên bào thần kinh khứu giáchay u thần kinh nội tiết UTBMV có các thứ typ sau:

+ Dạng đáy: Các tế bào u có hình thái giống như tế bào đáy (basal cell), tuy

nhiên những tế bào giống tế bào đáy chỉ thấy ở vùng ngoại vi của mô u hay ổ

tế bào u Các tế bào u tại vùng rìa xếp song song với nhau (hình dậu ở ngoạivi), các tế bào gợi dạng trụ, nhân bầu dục, bào tương rộng, ưa kiềm Tại vùngtrung tâm mô u, các tế bào u vẫn xếp lớp, liên kết nhau chặt chẽ và ở các vùngkhác của mô u vẫn thấy hình ảnh sừng hóa thành ổ nhỏ hoặc hạt trai sừngtrong bào tương tế bào

+ Nhú: Điển hình, các tế bào u xếp thành hình nhú với lõi xơ mạch ở trung

tâm Mẫu cấu trúc nhú hay gặp ở những vùng có các đám tế bào u tương đốiriêng biệt và không phải là các đám lớn, thường có nhiều mô liên kết

+ Typ tế bào hình thoi: Các tế bào tập trung thành đám, thành mảng, bào tương dễ

nhận, ưa kiềm mạnh Tế bào có dạng hình thoi chiếm đa số Nhân tế bào khôngđều thường có hình bầu dục Mô liên kết thường ít, dễ nhầm với sacôm

+ Typ ung thư biểu mô vảy typ dạng sacôm mạch máu: Trên tiêu bản nhuộm

HE cho thấy mật độ tế bào dày đặc, tế bào không đều ở mức độ vừa, nhân tếbào không đều, ưa kiềm mạnh, nhân có dạng hình thoi, hình tròn, màng nhândầy, không đều Điểm khác biệt với typ UTBMV thông thường là các tế bào uphát triển quanh các mạch máu trông giống như sa côm tế bào ngoại mạchnhưng chúng dương tính với dấu ấn biểu mô và âm tính với các dấu ấn tế bàongoại mạch khi nhuộm HMMD

- Ung thư dạng biểu mô lymph: Các ung thư dạng biểu mô lympho xâm

nhập niêm mạc có cấu trúc dạng đảo, bó và bao giờ cũng có mô đệm xơ hóa.Các tế bào u đơn dạng, hạt nhân rõ Bào tương tế bào sáng, ưa kiềm, ranh giới

tế bào không rõ, có thể có hợp bào Hoại tử và sừng hóa thường không thấy

Mô đệm có xâm nhập lympho bào và tương bào

- Ung thư biểu mô không biệt hóa: Là u ác tính cho thấy những mấu cấu trúc

dạng đặc, dạng bè nhưng không cho thấy tính chất biệt hóa sừng hay biệt hóatuyến Bào tương tế bào ít, ưa kiềm, nhân tế bào từ trung bình tới lớn Tỷ lệ nhânchia cao, thường có hoại tử u Hình ảnh xâm nhập mạch lympho thường thấy rõ

- Ung thư biểu mô typ tuyến nước bọt: Một u biểu mô ác tính có hình thái

dạng sàng đặc trưng về mô học, giống như loại u tuyến nước bọt U thường lồivào xoang dưới dạng cục nhỏ màu trắng xám hoặc nâu vàng Tế bào u nhỏ cónhân xẫm màu xếp thành hình trụ hay dạng sàng, thành bè, các tuyến hoặc ốngnhỏ và hiếm hơn, thành các dây đặc Kiểu u trụ (cylindroma) là hay gặp nhất.Thường gặp các ổ tuyến vùi trong mô đệm nhầy Mẫu tế bào sáng kiểu cổ điểncho thấy các tế bào có nhân không đều, bào tương tế bào sáng, tập trung thành ổ

- Ung thư biểu mô tuyến vảy: Đặc điểm mô học nổi bật là một ung thư biểu

mô có sự hiện diện của biểu mô vảy và biểu mô tuyến, mỗi loại gồm ít nhất10% toàn bộ khối u Vì có sự liên tục về tính không thuần nhất mô học cho cả

2 loại UTBMV và UTBMT, tiêu chuẩn 10% cho mỗi thành phần là vì một sốUTBMV cho thấy các chất nhầy cục bộ, thành phần UTBMT dễ xác định hơnnếu có mẫu chùm nang song sẽ khó hơn nếu đó là một UTBMT đặc có chấtnhầy Vì vậy, để có chẩn đoán chính xác, ngay cả trên bệnh phẩm phẫu thuậtcũng cần được lấy ở nhiều vùng khác nhau và nếu cần thiết nên nhuộm PAS

để phát hiện chất nhầy ở các ung thư biểu mô tuyến

Hình 1.14 Đại thể UTTQ [48] Hình 1.15 Vi thể UTBMV thanh

quản [48]

1.3.3.4 Sự bộc lộ dấu ấn EGFR và gen P53 trong UTTQ

Trong các công trình nghiên cứu về gen, các nhà nghiên cứu đã pháthiện thấy các gen bình thường bị đột biến hay còn gọi là các gen tiền ung thư

ví dụ như gen áp chế ung thư p53, p16, gen Her2/neu và cyclin D1 có liênquan mật thiết đến sự phát triển của tế bào UTBMV đầu cổ [50] Theo thống

kê, gen p53 đột biến chiếm khoảng 33% - 45% ở UTBMV [68] gây ra chếttheo chương trình trong các tế bào dẫn đến tác hại nghiêm trọng cho DNA,hạn chế sự chỉnh sửa và tổng hợp DNA Her2/neu, thụ thể màng dịch tyrosinekinase receptor đảm nhận chức năng thúc đẩy sự tăng sinh tế bào có biểu hiệnquá mức ở khoảng 40%- 50% UTBMV đầu cổ Cyclin D1 (chất hoạt hóa củacdk 4/6 và chu kì tế bào) biểu hiện quá mức trong 12% đến 54% UTBMV đầu

cổ, do sự khuyếch đại của vùng nhiễm sắc thể 11q13 [51, 53] Những nghiêncứu gần đây cho thấy có từ 50-80% các UTBMV đầu cổ (trong đó có UTTQ)

bộc lộ thụ thể EGFR, từ đó gợi mở khả năng điều trị đích cho các BN nàybằng các kháng thể đơn dòng với hy vọng tăng thời gian sống thêm toàn bộ vàsống thêm không bệnh sau phẫu thuật và hoặc hóa, xạ trị.

 EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor/Her-1)

Quá trình sinh ung thư bao gồm một loạt những thay đổi về gen là cho tếbào u tiếp nhận khả năng tăng sinh chọn lọc Những thay đổi này dẫn đến rối loạnmạng lưới trao đổi tín hiệu giữa các tế bào với nhau, khiến hoạt động của các tếbào này thay đổi sâu sắc về nhiều mặt như khả năng tăng sinh, khả năng biệt hóahay chết theo chương trình Những tác nhân gây ra các rối loạn này được gọichung là các oncogen Ngày nay đã có hàng chục oncogen được tìm thấy bao gồm

các yếu tố tăng trưởng, các thụ thể của yếu tố tăng trưởng, các tín hiệu dẫn truyền, các yếu tố sao chép và các yếu tố điều hòa chết theo chương trình

Hình 1.16 Chức năng của EGFR [63]

Thụ thể yếu tố phát triển thượng bì (EGFR: epithelial growth factor

receptor) hay HER-1, c-ErbB-1 là thụ thể tyrosine kinase nằm trên bề mặt tế

bào, một protein xuyên màng có trọng lượng phân tử 170 kDa, được kích hoạtkhi gắn kết với các ligand đặc hiệu như yếu tố tăng trưởng (EGF) hay yếu tố

chuyển dạng tăng trưởng anpha (TGF) EGFR có thể bắt cặp với các thànhviên khác trong gia đình Her (bắt cặp khác loại) hoặc bắt cặp với chính nó(bắt cặp cùng loại) Sau khi bắt cặp, miền nội bào sẽ được phosphoryl hóa,kích hoạt hàng loạt dòng thác tín hiệu nội bào thông qua hai con đường tínhiệu chính PLC/PKC và RAS/RAF/MEK/ERK [63], [64] Tỷ lệ bộc lộ dấu ấnnày đã được nghiên cứu khá nhiều Các kết quả nghiên cứu cho thấy EGFRbộc lộ ở các ung thư biểu mô vảy như sau:

+ Ở UTBM tuyến > UTBM vảy-tuyến

+ Ở nữ > nam

+ Ở người không hút thuốc lá > hút thuốc

+ Ở khu vực Âu, Mỹ: 3 – 5%; Nhật: 32%; Hàn Quốc: 36,4%; ĐàiLoan: 55%; Thái Lan: 57,4%; còn ở Việt Nam vẫn chưa có nghiêncứu nào công bố số liệu [6]

Hình 1.17 Sơ đồ vùng bộc lộ và vị trí tác động liệu pháp điều trị

đích trên EGFR [6]

Sự liên quan giữa EGFR và ung thư là cơ sở sinh học cho liệu phápđiều trị đích (targeted therapy- Liệu pháp trúng đích trong ung thư là mộtphương pháp điều trị tiên tiến [65, 66]

Việc xác định sự bộc lộ thụ thể EGFR có thể bằng 2 phương pháp:Phương pháp HMMD và phương pháp lai tại chỗ; gồm: Lai tại chỗ gắn huỳnhquang (FISH), lai tại chỗ gắn bạc (SISH) hoặc lai tại chỗ gắn màu (CISH).Phương pháp nhuộm HMMD là phương pháp phát hiện bán định lượng và dovậy không thể phân biệt những trường hợp đa bội với các trường hợp bộc lộEGFR (đều dương tính) Bởi vậy, phương pháp lai tại chỗ là phương phápđịnh lượng, độ chính xác cao, được coi là chuẩn vàng trong xác định sự bộc lộdấu ấn này Tuy nhiên, giá trị của nhuộm HMMD là rất quan trọng vì rẻ tiền,nhanh chóng, có ý nghĩa tiên lượng và đồng thời thông qua kết quả nhuộm hóa

mô miễn dịch với EGFR sẽ gợi ý những bệnh nhân nào nên làm FISH cho mụcđích điều trị đích nhằm giảm chi phí cho người bệnh do chỉ định đã được giớihạn chứ không phải là tất cả mọi bệnh nhân

Hình 1.18a Phát hiện bộc lộ của

EGFR trên FISH [64]

Hình 1.18b Phát hiện bộc lộ của EGFR trên hóa mô miễn dịch [64]

 Gen p53: Gen p53 là một gen đè nén u, nằm ở cánh tay ngắn nhiễm

sắc thể số 17 (ký hiệu u 17p13) Gen p53 được coi là có vai trò điều hoà genphân chia tế bào, kiểm tra sự phân chia tế bào và tham gia mở đầu hiện tượngappotosis, nó có trách nhiệm tổng hợp một protein thuộc nhân có trong lượngphân tử 53kd Protein này đảm nhiệm nhiều chức năng, trong đó quan trọng

nhất là chức năng làm ngừng quá trình phân bào lại đối với những tế bào có

bộ gen bất thường đi vào trong quá trình phân chia Protein này còn có nhiệm

vụ sửa chữa những khiếm khuyết của bộ gen Nếu bộ gen hư hỏng đã đượcsửa chữa thì tế bào sẽ tiếp tục quá trình phân bào bình thường còn nếu sự sửachữa không đạt được thì các gen bất thường không thể sửa chữa sẽ thúc đẩy tếbào ngừng phân chia và đi vào quá trình chết theo chương trình Lượngprotein do gen p53 bình thường sản xuất ra là vô cùng nhỏ và chúng ta khôngthể phát hiện ra chúng bằng các xét nghiệm sinh hóa hay hóa mô miễn dịch và

vì vậy, khi nhuộm protein này ở các tế bào bình thường sẽ thấy hiện tượng âmtính Trong những trường hợp ung thư thì chính bản thân gen p53 đã bị biếnđổi và sẽ sản sinh ra protein bất thường (do cấu trúc của gen p53 bị thay đổi)

và những protein do chúng sản xuất ra không còn chức năng sửa chữa, ngănchặn những tế bào có bộ genome bất thường phân bào nữa Mặt khác, các gennày vẫn duy trì nhiệm vụ sửa chữa gen lỗi trong quá trình phân bào nên khinhững protein “lỗi” này không thể đảm nhiệm nhiệm vụ sửa chữa và các tếbào bất thường vẫn cứ tiếp tục phân chia Do vậy, gen p53 vẫn cứ tiếp tục sảnxuất ra các protein của nó Sự sản xuất liên tục như vậy sẽ tạo ra một lượnglớn protein p53 trong nhân của tế bào và nhờ vậy mà chúng ta có thể pháthiện ra chúng Cũng còn một nguyên do khác cho việc dễ dàng phát hiệnchúng là người ta thấy rằng các protein của những gen p53 bị biến đổi thì cóthời gian bán hủy dài hơn nhiều so với protein p53 bình thường Đồng thờikhi protein p53 bất thường có hàm lượng cao trong tế bào thì cũng xuất hiệnkháng thể chống lại nó và người ta có thể phát hiện bằng huyết thanh khángprotein p53 Thậm chí kháng thể p53 xuất hiện sớm hơn khi nồng độ CEAcòn ở ngưỡng bình thường và khi các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chưaphát hiện được khối u, do vậy đây còn được coi là phương pháp phát hiệnsớm ung thư vì sự thay đổi p53 diễn ra ở >50% số ung thư ở người [54], [56].Các nghiên cứu về đột biến gen trong ung thư đều cho rằng sự đột biến gen

p53 là nguyên nhân của ung thư biểu mô vảy vùng đầu cổ [57], [58], [59].Người ta cũng nhận thấy có tới >50% các ung thư nói chung có bộc lộ dấu ấnp53 này [18], [57], [60] Trong thực tế, việc xác định đột biến của gen nàykhông dễ dàng bằng các kỹ thuật giải trình tự (vì mất rất nhiều thời gian, côngsức và tiền bạc), vì thế người ta phát hiện protein của gen này đơn giản hơn(phát hiện gián tiếp sự hiện diện của gen đột biến bằng sản phẩm protein p53đột biến do nó chịu trách nhiệm tổng hợp ra) Một nghiên cứu của nhóm tácgiả Nina Gale và CS (1997) về sự bộc lộ dấu ấn p53 và EGFR của biểu môthanh quản trong diễn tiến thành ung thư cho biết p53 và EGFR bộc lộ quámức trong 52% và 61%, mức độ bộc lộ các dấu ấn này tỷ lệ thuận với tiếntriển trở thành ung thư của biểu mô thanh quản nhưng ít giá trị hơn so với typ

mô bệnh học và chưa thể coi là yếu tố đánh giá tiến triển trở thành UTBM tincậy [61] Một nghiên cứu khác của nhóm tác giả Kumar B, Cordell KG và CS(2008) về sự bộc lộ dấu ấn p53 và Bcl-xL cho biết sự bộc lộ quá mức này dựbáo rất quan trọng cho việc đáp ứng điều trị UTTQ bằng hóa, xạ trị [62]

1.4 PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG

Bảng phân chia giai đoạn mới nhất của IARC được cập nhật năm 2007.Phân chia giai đoạn tạo ra tiếng nói chung, rất quan trọng đối với việc phântích các kết quả một cách chính xác Như với hầu hết các loại ung thư, một hệthống phân loại các giai đoạn rất quan trọng đối với việc đánh giá các phươngpháp điều trị và so sánh dữ liệu giữa các bệnh viện Thanh quản là một cấutrúc phức tạp vì nó bao gồm nhiều yếu tố về giải phẫu và sinh lý có ảnhhưởng đến việc khám phát hiện bệnh, do vậy ảnh hưởng đến phân chia giaiđoạn Mặc dù việc so sánh kết quả giải phẫu bệnh với những phân tích trước

mổ rất quan trọng nhưng chúng ta cần nhớ rằng việc phân chia giai đoạn màchúng ta sử dụng cũng như bảng phân chia giai đoạn của AJCC là một bảng

có tính chất lâm sàng, dựa trên khả năng khám phát hiện bệnh Độ chính xáccủa việc phân chia giai đoạn trên lâm sàng được cập nhật theo từng giai đoạn,

dựa trên sự chuẩn xác ngày càng tăng của khám lâm sàng Pillsbury vàKirchner [49] đã nghiên cứu câu hỏi này bằng cách so sánh các lát cắt củatoàn bộ thanh quản không bị tia xạ và so sánh kết quả giải phẫu bệnh với việcphân chia giai đoạn trước mổ Các tác giả thấy rằng 40% đã được phân loạisai, và hầu hết sự không chính xác này phản ánh tình trạng phân chia giaiđoạn chưa đúng mức [49] Hay gặp nhất là độ sâu của xâm lấn ung thưchưa được đánh giá đúng Tất nhiên, khi các kĩ thuật chẩn đoán hình ảnhđược cải thiện thì khả năng phân chia giai đoạn sẽ chính xác hơn Thời giansống thêm trong UTTQ giảm tỷ lệ thuận với sự gia tăng giai đoạn Sự thayđổi lớn nhất là giữa giai đoạn II và III Đây là giai đoạn tương ứng với việc

di căn vào cổ Mặc dù đã có nhiều nỗ lực đáng kể nhằm xây dựng các thuậtngữ có tính mô tả và thực tiễn, vẫn còn nhiều hạn chế đối với việc phânchia giai đoạn của UTTQ ở thời điểm hiện tại

1.5.1 Giai đoạn mổ được

- Phẫu thuật đơn thuần: Giai đoạn sớm T1 T2 khi khối u còn khu trú, chỉ định

phẫu thuật bảo tồn, bán phần mổ lấy u (còn có thể xạ trị đơn thuần liều triệt

để, cho tỷ lệ bảo tồn thanh quản cao hơn, giọng nói hồi phục tốt hơn)

- Giai đoạn muộn: Giai đoạn T3/T4 sẽ chỉ định PT rộng rãi hơn gồm cắt toàn bộ

thanh quản, và một phần hạ họng có kèm theo hoặc không vét hạch sau đó xạ trịsau mổ vào diện phẫu thuật u và hạch nguyên phát Trường hợp sau mổ có dicăn hạch nhiều có thể dùng hoá xạ trị hậu phẫu để hạn chế tái phát, tăng thờigian sống thêm

- Xạ trị hậu phẫu: Xạ trị tiến hành sau phẫu thuật cho giai đoạn T3, T4 hay có

hạch di căn Người ta cũng phối hợp với hoá chất: hoá chất đi trước thu nhỏkhối u giúp phẫu thuật thuận lợi hơn; hoá xạ trị đồng thời để bảo tồn cơ quanvới sự hỗ trợ tích cực của phẫu thuật khi điều trị thất bại Phẫu thuật phối hợphoá - xạ trị: khi kết quả sau mổ nguy cơ tái phát, di căn xa cao

- Xạ trị sau phẫu thuật (hậu phẫu): Phẫu thuật u tiếp cận và/hoặc mép phẫu

thuật còn tế bào ác tính, xâm lấn mô mềm của cổ, xâm lấn hạ thanh môn, sụngiáp Nhiều hạch cổ di căn và hạch xâm lấn phá vỡ vỏ

- Hoá trị: Mang tính chất phối hợp, bổ trợ Khi phối hợp điều trị đều thấy

tăng tỷ lệ kiểm soát tại chỗ-vùng, hạn chế di căn xa đồng thời tăng thời giansống thêm, tuy nhiên, cũng kèm theo tăng độc tính Chính vì vậy người ta chỉdùng cho các loại UT đã ở giai đoạn muộn

- Xạ trị đơn thuần: Chỉ định cho các trường hợp:

+ Ung thư giai đoạn sớm, các khối u T1, một số khối u T2 thuận lợi.+ Ung thư giai đoạn muộn không còn khả năng phẫu thuật

+ BN có UT các giai đoạn có chống chỉ định phẫu thuật

+ BN từ chối phẫu thuật vì mọi lý do

- Xạ trị trước phẫu thuật (tiền phẫu): Mục đích làm giảm thiểu bệnh tích, làm

cho phẫu thuật dễ dàng hơn, từ đó cải thiện kiểm soát tại chỗ, vùng hạn chếtái phát, kéo dài sống thêm

1.5.2 Điều trị ung thư thanh quản giai đoạn không mổ được

Trước đây khi BN đến trong GĐ không mổ được, chỉ định điều trị làgiảm nhẹ triệu chứng đơn thuần, có thể bằng hoá chất hoặc tia Tuy nhiên, kếtquả thường xấu Ngoài những công trình nghiên cứu hoá xạ đồng thời nhằmbảo tồn cơ quan, ngày nay các nghiên cứu tập trung vào hoá xạ trị cho UT cácgiai đoạn không mổ được và đã trở thành phác đồ chuẩn được áp dụng rộngrãi Một số phác đồ hay được xử dụng là: hoá xạ đồng thời với cisplatin hàngtuần; hoá xạ với CF (cisplatin + 5 Fluoruoracin) theo chu kỳ 3 tuần; hoá xạxen kẽ tách đợt với CF; hiện nay các tác giả đang tiến hành các thử nghiệmlâm sàng kết hợp với phác đồ hoá trị CF có thêm taxon (parlitaxel) đi trướctiếp theo là hoá xạ đồng thời với cisplatin theo tuần hoặc chu kỳ 3 tuần Cáckết quả bước đầu cho thấy có sự tăng cải thiện của kiểm soát tại chỗ – vùng

và thời gian sống thêm ở các BN bị UTTQ giai đoạn muộn

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

- Quần thể nghiên cứu: Tất cả các bệnh nhân ung thư miệng - họng - thanh

quản được chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện TMHTƯ

- Quần thể chọn mẫu: Những bệnh nhân ung thư thanh quản được chẩn đoán

và điều trị tại bệnh viện TMHTƯ

- Số lượng bệnh nhân: Bao gồm 55 bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định là

UTTQ, có hồ sơ bệnh án lưu trữ và điều trị tại bệnh viện TMHTƯ

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 09/2012 đến tháng 6/2013.

- Địa điểm nghiên cứu

- Khoa B1 bệnh viện TMH TƯ

- Khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện TMH TƯ, Bệnh viện Bạch Mai

- Khoa GPB Bệnh viện Bạch Mai và Bộ môn GPB trường ĐH Y Hà Nội

- Phòng lưu trữ hồ sơ thuộc thư viện bệnh viện TMH TƯ

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa trường hợp hồi cứu

Tất cả các trường hợp hồi cứu được chẩn đoán là ung thư biểu môthanh quản có đủ các yêu cầu dưới đây:

- Bệnh án được lưu trữ đầy đủ các phần hành chính, lý do vào viện

- Quá trình bệnh sử rõ ràng

- Bệnh án có đầy đủ các phần: Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, CT Scan

- Có khối nến chứa bệnh phẩm sinh thiết phục vụ cắt nhuộm lại HE và

để nhuộm hóa mô miễn dịch

- Những trường hợp được phẫu thuật có ghi chép rõ ràng cách thức phẫuthuật vị trí của u và các tổn thương quan sát thấy được trong quá trình phẫu thuật