đánh giá kết quả phục hồi chức năng phát âm của bệnh nhân liệt hồi quy 1 bên sau bơm mỡ dây thanh tự thân

Liệt HQ 1 bên dẫn đến các rối loạn phát âm về tần số, biên độ, cường độ, các chỉ số Jitter, Shimmer, sự hài thanh…Dựa vào các chỉ số này chophép ta đánh giá chất lượng giọng nói của BN

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thanh quản (TQ) là cơ quan quan trọng của đường hô hấp, có các chứcnăng chính là phát âm, dẫn không khí, bảo vệ đường hô hấp và tham gia quátrình nuốt Những chức năng này chủ yếu do sự vận động của dây thanh (DT)tạo nên dưới sự điều khiển của dây thần kinh (TK) hồi qui Khi bị liệt một bêncác chức năng này đều bị ảnh hưởng, tuy nhiên chức năng phát âm bị ảnhhưởng nhiều nhất, giọng nói trở nên khàn do DT hai bên không có sự tiếp xúc.Liệt hồi quy do nhiều nguyên nhân gây nên[1] Các nguyên nhân TƯnhư do virus [2] , nhiễm độc, CTSN,u não, tai biến mạch não,[3]…các phẫuthuật vùng cổ như PT tuyến giáp[4],[5],[6], PT thanh quản, khí quản, thựcquản và PT vùng cổ khác [7], PT tim [8], các khối u vùng cổ ngực [9]vànhiều trường hợp không tìm thấy nguyên nhân [10]

Liệt hồi quy 1 bên có đặc điểm là nửa thanh quản mất di động gây

hở khe thanh môn[11], để lại những di chứng về hình thái và chức năng

TQ, gây ảnh hưởng trầm trọng đến giao tiếp của bệnh nhân Ngoài khàntiếng,, hụt hơi còn gây ho, sặc, không thể nói được lâu khiến cho bệnhnhân, nhất là những người cần giọng nói như các giao dịch viên, giáoviên, người bán hàng… không thể tiếp tục lao động , ảnh hưởng đến chấtlượng cuộc sống [12]

Liệt HQ 1 bên dẫn đến các rối loạn phát âm về tần số, biên độ, cường

độ, các chỉ số Jitter, Shimmer, sự hài thanh…Dựa vào các chỉ số này chophép ta đánh giá chất lượng giọng nói của BN liệt HQ 1 bên, tính ổn địnhcủa cơ quan tạo thanh [13]

Phục hồi chức năng phát âm cho BN liệt hồi quy 1 bên có nhiềuphương pháp [14], [15] Phương pháp luyện âm giúp dây thanh bên lànhchồm qua đường giữa bù trừ cho phần thanh môn hở Các biện pháp canthiệp ngoại khoa như tiêm vật liệu vào DT bên liệt cho DT phồng tới đườnggiữa làm DT 2 bên khép kín khi phát âm [16], mở khuyết cánh sụn giáp rồidùng dụng cụ cấy ghép đẩy DT vào đường giữa (thyroplasty hay medializa-tion laryngoplasty )[ 17], tái định vị dây thanh hay nối TK TQ trên vớinhánh TK XII hay là kích thích điện.[18], [19]

Các vật liệu tiêm vào DT bao gồm các vật liệu sinh học như gelatin

bò, collagen (Cymetra)[20] hyaluronic acid [21] và carboxymethylcellulose(Radiesse Voice)[22] ; các vật liệu vĩnh viễn /lâu dài như mỡ tự thân[23],canxium hydroxylapatite ( Radiesse)[24] , silicon hạt [25] và trước kia cóthể sử dụng Teflon [26]

Tiêm mỡ tự thân vào DT được nhiều tác giả trên thế giới ứng dụng nhất

và cũng đưa ra kết luận về tính an toàn, sinh lý, hiệu quả và ít tốn kém nhất [27],[28], [29]

Ở nước ta tiêm mỡ tự thân vào dây thanh được Nguyễn Tấn Phong tiếnhành lần đầu tiên năm 1999 [30 ] và 10 năm sau Trần Việt Hồng cũng điều trị

hở thanh môn bằng vi phẫu bơm mỡ dây thanh tự thân [31]

Tuy nhiên, ở miền Bắc, cho tới nay chưa có đề tài nào nghiên cứu về kếtquả phục hồi chức năng phát âm của BN liệt hồi quy 1 bên sau khi bơm mỡ DT

tự thân một cách đầy đủ và hệ thống Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

“Đánh giá kết quả phục hồi chức năng phát âm của bệnh nhân liệt hồi quy 1 bên sau bơm mỡ dây thanh tự thân”, với mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu hình thái lâm sàng và chức năng phát âm của di chứng liệt DT một bên.

2 Đánh giá kết quả phục hồi chức năng phát âm sau

bơm mỡ DT tự thân

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 Lịch sử nghiên cứu

1.1.1 Thế giới

- Năm 1990 Mikaelian tiến hành bơm mỡ tự thân vào thanh quản lầnđầu tiên để điều trị cho 3 BN liệt dây thanh và đến 1991 công bố kết quả trênLaryngoscope 101 [32]

- Năm 1992 Brandenburg điều trị cho 12 bệnh nhân với thời gian theodõi 5 tháng [33]

- Năm 1995 Shindo ML và cộng sự đã chứng minh rằng trên hình ảnhcộng hưởng từ tổ chức mỡ ghép có co hẹp sau 3 tháng nhưng vẫn có sự hiệndiện của tổ chức mỡ sau 6 tháng [34]

- Năm 1996 Brandenburg JH và cộng sự chỉ ra rằng mỡ ghép tồn tạitrong dây thanh đến 31 tháng [28]

- Năm 1997 Shaw GY cùng cộng sự nghiên cứu kỹ thuật và theo dõi dài [35]

- Năm 2004 Hsiung MW và cộng sự tiêm mỡ điều trị teo DT [36], [37]

- Năm 2005 Cantarella G, Mazzola RF và CS đã nghiên cứu trên 55bệnh nhân đã cho thấy bằng chứng về hiệu lực và trạng thái thấp của mỡghép, ủng hộ giả thiết rằng các mạch máu của mô mỡ có thể đóng vai tròquan trọng trong sự tái sinh của dây thanh [38]

- Năm 2010 Fang và cộng sự đã phân tích kết quả sau laryngoplastybơm mỡ trên 27 bệnh nhân nhận thấy hầu hết BN hài lòng với KQ( 24/27chiếm 88,9%) Hiệu quả >12 tháng [39]

- Năm 2011 , Zhang và cộng sự d giá hiệu quả của sự kết hợp tiêm cân

và mỡ tự thân vào DT điều trị liệt hồi quy 1 bên và theo dõi hiệu quả lâu dàicủa nó Có 26 BN chia 2 nhóm : 6 bơm mỡ và 20 tiêm cân và mỡ [40]

- Năm 2011, Mazzola và cộng sự ng cứ hiệu quả tỏi tạo tiềm năng củacỏc tế bào gốc trung mụ mỡ tiờm mỡ tự thõn cho cỏc khiếm khuyết của thanhquản đó được chuẩn húa và sư dụng tại phũng khỏm của họ nhiều năm [41]

1.1.2 Việt Nam

- Năm 1999 tại hội nghị TMH toàn quốc tại Đà Nẵng, Nguyễn TấnPhong là người đầu tiờn bỏo cỏo về phương phỏp điều trị liệt DT một bờnbằng bơm mỡ DT dưới niờm mạc qua màng nhẫn giỏp.[30]

-Năm 2009 trần Việt Hồng nghiờn cứu vi phẫu tiờm mỡ, cõn tự thõn vàodõy thanh điều trị hở thanh mụn [31]

-Năm 2011 trần Việt Hồng nghiờn cứu tiờm mỡ tự thõn điều trị liệt dõythanh [42],

1.2 Sơ lược giải phẫu TQ

Hỡnh 1.1: Thanh quản nhỡn từ trước và sau [43]

TQ là đoạn đầu của đường hô hấp dưới, nằm trong vùng cổ giữa dướimóng, trớc các đốt sống cổ C3- C5, phía trên thông với họng miệng, phía dưới

thông với khí quản TQ đợc cấu tạo bởi một khung gồm các sụn liên kết vớinhau bằng các khớp, các cơ, các màng, các dây chằng, bên trong đợc lót bởiniêm mạc liên tiếp với niêm mạc của hạ họng và khí quản.

1.2.1 Cỏc cơ TQ

Gồm 2 loại cơ:

- Cỏc cơ nội tại của TQ: đều bỏm vào bộ khung của TQ

- Cỏc cơ ngoại lai của TQ: bỏm vào TQ từ đỏy sọ, xương hàm dưới vàđai vai

1.2.1.1 Cơ nội tại

Gồm 9 cơ (4 cơ đụi và 1 cơ đơn), được chia thành 3 nhúm:

Hỡnh 1.2 Cỏc cơ thanh quản[44]

+ Cơ mở thanh môn: Cơ nhẫn-phễu sau đi từ đường giữa và mặt sau

của bản nhẫn, tới mỏm cơ của sụn phễu Khi co, cơ kéo mỏm cơ ra sau vàxuống dưới, do đó mỏm thanh âm được đưa ra trước và lên trên nên thanhmôn được mở rộng

+ Cơ khép thanh môn có ba cơ:

- Cơ nhẫn phễu bên: đi từ vòng nhẫn tới mỏm cơ sụn phễu Khi co, cơkéo mỏm cơ ra trước và ra ngoài, do đó mỏm thanh âm được đưa ra sau vàvào trong, nên thanh môn được khép lại

- Cơ giáp phễu: Là một cơ đôi, là cơ quan trọng nhất trong các cơ phát

âm của TQ và là thành phần cấu tạo chính của DT Cơ này đi từ sụn phễu tớimặt trong của sụn giáp, hướng từ sau ra trước

- Cơ liên phễu: Gồm có hai bó chéo đi từ mỏm cơ bên này tới sụn phễubên kia, nhiều khi lên tới tận nắp TQ tạo nên cơ phễu nắp TQ và một bóngang Khi co, cơ kéo hai sụn phễu lại gần nhau nên làm khép thanh môn Tất cả các cơ trên đều bám vào sụn phễu trừ cơ nhẫn giáp Điều nàychứng tỏ vai trò chính của sụn phễu trong sinh lý TQ Tất cả các cơ này đượcchi phối bởi TK hồi qui (TKTQ dưới hay TKTQ quặt ngược- nhánh của dây TKX) trừ cơ nhẫn - giáp do TKTQ trên chi phối

1.2.1.2 Cơ ngoại lai của TQ

Gồm hai nhóm cơ nâng và hạ TQ

+ Cơ nâng TQ: Tất cả đều bắt nguồn từ xương móng hoặc nối với nó bởicác dây chằng Đó là các cơ: Cơ trâm móng, cơ nhị thân, cơ hàm móng, cơ cằmmóng, cơ giáp móng, cơ xiết họng giữa và dưới

+ Cơ hạ TQ: Gồm các cơ ức móng, cơ ức giáp, cơ vai móng Chúng nối

TQ với xương ức, xương đòn và xương vai Vai trò của các cơ này là có tácdụng hạ thấp TQ

1.2.2 Giải phẫu dây thanh

Dây thanh (còn gọi là dây thanh thật hoặc dây thanh đai hay thanh đới)

là một cấu trúc hình nẹp nằm ở tầng thanh môn của thanh quản gồm có niêmmạc, sợi đàn hồi và cơ đi từ trước (góc sụn giáp) ra sau (sụn phễu) Dây thanh

Dây thanh có khả năng thích ứng tốt với những lực biến dạng khí độnghọc và duy trì được các tình trạng vật lý đặc biệt trong quá trình phát âm

Đặc tính cơ học: Dây thanh chia làm ba lớp

- Lớp vỏ : Gồm lớp biểu mô và lớp nông của màng đáy

- Lớp chuyển tiếp: Chính là dây chằng thanh âm (do lớp giữa và lớpsâu của màng đáy tạo nên)

- Lớp thân : Là lớp cơ thanh âm (do bó trong của cơ giáp phễu tạo nên)

Tỷ lệ cứng của 3 lớp tương ứng là 1:8:10 nên lớp vỏ dễ chuyển độngnhất và luồng khí qua thanh môn sẽ làm lớp vỏ chuyển động

Mô học

Từ nông vào sâu, cấu trúc dây thanh gồm nhiều lớp:

Hình 1.3: cấu trúc vi thể của dây thanh [47]

 Lớp biểu mô: Là lớp ngoài nhất của dây thanh Mặt trên và mặtdưới giống biểu mô đường hô hấp Biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển vàcác tế bào hình đài tiết nhầy Bờ tự do của dây thanh là biểu mô vảy lát tầngkhông sừng hóa, được ngăn cách với biểu mô đường hô hấp bằng một vùngniêm mạc chuyển tiếp, mỏng ở 1/3 trước, dày ở 2/3 sau, có vai trò giúp dâythanh rung động dễ dàng

Lớp biểu mô vảy giúp duy trì hình dạng dây thanh, bảo vệ các mô nằmphía dưới đặc biệt là điều hoà nước cho dây thanh

 Lớp dưới niêm mạc hay màng đáy

+ Lớp mô đệm nông còn gọi là khoảng Reinke: Nằm ngay dưới lớpbiểu mô Do chứa các khối chất Gelatin (bản chất là các chất chun) nên lớpnày có vai trò như lớp đệm mềm dẻo và linh hoạt Đặc tính rung và đàn hồicủa dây thanh chủ yếu là do các thành phần trong cấu trúc của lớp mô đệmnông tạo ra

+ Lớp giữa: Nằm dưới lớp nông, chủ yếu là sợi chun dày 0,5 - 1,5mm.+ Lớp sâu: Là thành phần chính của dây chằng thanh âm Chủ yếu làsợi collagen được sắp xếp sát nhau và xoắn vặn thành bó song song với bờcủa cơ thanh âm

Lớp giữa và lớp sâu không tách biệt nhau mà tạo nên dây chằng thanh

âm giúp dây thanh kéo căng khi nói

 Lớp cơ của dây thanh

Được cấu tạo bởi cơ giáp phễu , đi từ mặt trong của sụn giáp tới sụn phễutheo chiều trước ra sau Cơ dây thanh là tổ chức vân Theo Deglalo, Olirier thìcấu tạo dây thanh gồm ba loại thớ đi theo ba chiều khác nhau, chúng đi songsong với nhau khi thở và bắt chéo nhau khi phát âm, đó là:

+ Các thớ sợi đi song song từ sụn giáp ở trước sụn nhẫn ở sau.

+ Các thớ sợi đi chéo từ sụn giáp ra bám vào cân của dây thanh tạothành bó giáp thanh (thyro-vocal)

+ Các thớ sợi đi chéo từ sụn phễu ra bám vào cân của dây thanh tạothành bó phễu thanh (Ari-vocal)

Dẫn lưu bạch huyết của dây thanh rất nghèo nàn, do vậy một khi nó bịtổn thương phù nề, ứ dịch sẽ hồi phục kém do dịch khó tiêu đi [48]

1.2.3 TK chi phối

+ Chi phối cảm giác:

- Phần TQ ở trên nếp thanh âm do TKTQ trên chi phối

- Phần TQ dưới nếp thanh âm do TK hồi qui chi phối

1.3 Giải phẫu TK X và TK hồi qui

1.3.1 Giải phẫu thần kinh X

1.3.1.1 Nguyên ủy thật TK X

- Sợi vận động bắt nguồn ở hành não, ở nhân hoài nghi (phần ba giữa)

- Sợi cảm giác bắt nguồn ở hai hạch: hạch trên hay hạch TM cảnh ở ngaydưới lỗ rách sau và hạch dưới hay hay hạch rối to hơn, hình thoi và kích thước

1 – 2cm, được coi như một hạch gai, gồm có các tế bào mà nhánh cành chạy

từ chu vi lại và nhánh trục tận hết ở não, trong bó đơn độc (phần dưới)

- Sợi thực vật vận động các tạng bắt nguồn ở phần trên của nhân lưnghay nhân gai phế vị Sợi thực vật cảm giác các tạng tận hết ở một hạch, ở gầnphía ngoài nhân gai phế vị, gọi là nhân lưng ngoài Các nhân này ở hành não

1.3.1.2 Nguyên ủy hư

Dây X thoát ra từ rãnh bên sau của hành não bởi 6 hay 8 thân sợi, ở giữa

dây IX ở trên và dây XI ở dưới

1.3.1.3 Đường đi

Dây X sau khi từ hành não qua lỗ rách sau (lỗ TM cảnh) ra ngoài sọ, rồichạy thẳng xuống, dọc theo ĐM cảnh trong và ĐM cảnh gốc ở cổ, rồi vàongực dọc theo hai bên thực quản, sau đó cùng với thực quản chui qua cơ hoà-

đều được bọc trong một bao riêng, rồi lại được bọc trong một bao chung (gọi

là bao mạch) Dây IX ở trước ĐM cảnh trong Dây XII lách giữa TM cảnhtrong và dây X, rồi đi ra phía trước Dây XI ở phía ngoài, dây giao cảm vớihạch cổ ở phía sau

Ở bên phải, vùng trên đòn, dây X bắt chéo ĐM dưới đòn, ở sau TM dướiđòn và tách ra dây TK hồi qui phải Ở bên trái, dây X chạy giữa ĐM cảnh gốc(ở trong) và ĐM dưới đòn (ở ngoài), để chạy vào ngực và bắt chéo quai ĐMchủ và tách ra dây TK hồi qui trái

1.3.2 Giải phẫu TK hồi qui

- Dây TK hồi qui trái tách ra khỏi dây số X trái ngang tầm quai ĐM chủ

Nó luồn dưới quai ĐM chủ , giữa dây chằng ĐM và cuống phế quản, sát bêncạnh nhĩ thất trái Từ đấy dây hồi qui trái đi ngược lên dọc theo góc nhị diệnkhí quản – thực quản trái Dây hồi qui trái dài (từ cung ĐM chủ đến khớpnhẫn giáp) là 12 cm

- Dây TK hồi qui phải tách ra khỏi dây TK số X ở ngang tầm ĐM dướiđòn phải và chui dưới ĐM này, giữa quai dây giao cảm và quai dây hoành, sátvới góc phế mạc phải Từ đấy dây TK hồi qui phải đi ngược lên dọc theo gócnhị diện khí quản – thực quản phải Dây hồi qui phải có chiều dài (từ độngmạch dưới đòn đến khớp nhẫn giáp) khoảng 5-6 cm

- Đến vùng cổ, cả hai dây hồi quy đều nằm ép vào thực quản và bị hai thùytuyến giáp che phủ Dây hồi qui chui vào thanh quản ngay ở phía sau khớp giáp– nhẫn dưới và chia ra làm hai nhánh nhánh vận động và nhánh cảm giác

- Nguồn gốc: Dây TK hồi qui xuất phát từ các trung tâm vỏ não và nhânhành não Trung tâm vỏ não ở ngay dưới chân hồi trán lên và gồm có hai phần

ở khít nhau: trung tâm khép và trung tâm mở Những trung tâm này hoạt độngtheo ý muốn, từ trung tâm này các sợi TK đi về phía hành não qua khuỷu baotrong giữa lớp đồi thị và nhân vỏ hến Các sợi TK này sẽ bắt chéo với sợi TKbên đối diện ở ngang tầm cầu não rồi đi vào trung tâm hành não

- Ở hành não cũng có hai trung tâm riêng: một trung tâm hô hấp (cơ mở)

và một trung tâm nói (cơ khép) Cả hai trung tâm này đều nằm trong nhânhoài nghi tức là nhân chung cho cả dây X và dây XI Trung tâm hành não hoạtđộng một cách phản xạ và không phụ thuộc vào ý muốn

- Đường đi: Sau khi chui ra khỏi sọ bằng lỗ rách sau, dây TK số XI chia

ra làm hai ngành: ngành ngoài điều khiển các cơ ức đòn chũm, cơ thang, cònngành trong chui vào cực trên hạch rối của dây X và mang lại chức năng vậnđộng TQ cho dây X Như vậy nguồn gốc dây hồi qui là ở dây XI nhưng lại sátnhập vào trên một đoạn đường dài Tất cả những nguyên nhân có hại đến dây

X ở đoạn này đều có ảnh hưởng đến sự vận động của TQ

- Hơn nữa các dây TK IX, X, và XI đều chui ra sọ qua lỗ rách sau, vàdây số XII chui qua lỗ lồi cầu trước ở sát bên cạnh đó, cho nên những bệnhtích ở vùng này thường gây ra liệt phối hợp của các dây TK này

1.4 Sinh lý TQ

TQ có bốn chức năng chính: Phát âm, dẫn không khí, bảo vệ đường hôhấp và tham gia quá trình nuốt[ ]

1.4.1 Chức năng phát âm

Sự phát âm được thực hiện nhờ hai quá trình: Sự thở tạo ra luồng thở phát

âm và những hoạt động rung động của dây thanh

 Luồng thở phát âm:

Thở ra trong sinh lý phát âm là một hiện tượng chủ động: Nhờ cử động lồngngực, tạo nên một luồng không khí từ phổi, khí, phế quản, chủ động cả về thờigian khi cần phát âm ngắn hay dài, chủ động vì huy động thêm các cơ bụng khiphải nói to, nói mạnh Luồng hơi thở ra là động lực chính của phát âm, nhờ nhữngphương tiện đo và ghi hình ở thanh quản người ta đã thấy rõ luồng hơi thở ra làđộng lực cần thiết để duy trì các rung động của dây thanh

 Hiện tượng rung của dây thanh: (khép và rung động dây thanh)

Các thanh cơ bản được phát ra ở TQ do sự rung của hai dây thanh khi cóluồng hơi đi qua [18].

+ Hai dây thanh khép lại đồng thời căng lên (độ căng của dây thanh do cơcăng dây thanh chủ yếu là cơ nhẫn giáp) Âm trầm hay bổng phụ thuộc độ căngnhiều hay ít của dây thanh

+ Với tư thế phát âm và luồng hơi thở đi qua sẽ xuất hiện sự rung động củadây thanh [19]

Vì vậy khi có bất kỳ nguyên nhân nào (phù nề niêm mạc, polyp DT, khối u, dịvật… ) làm cho dây thanh khép không kín sẽ gây khàn tiếng

 Cơ chế phát âm

Giọng nói của con người được hình thành do sự phối hợp của miệng,họng, TQ, phổi, cơ hoành, các cơ của bụng và cơ vùng cổ Có 4 hoạt độngtrong quá trình phát âm:

*Cơ chế luồng hơi: đây là động lực cho quá trình tạo thanh

Trong quá trình hô hấp và phát âm, sự chênh lệch áp lực làm cho khôngkhí di chuyển từ nơi có áp lực cao tới nơi có áp lực thấp Sự di chuyển củakhông khí tạo nên luồng hơi Các âm trong lời nói của con người được tạo ra

do luồng hơi đi qua thanh môn tạo ra sự rung động của DT Bao gồm

- Luồng hơi thở ra từ phổi: Phần lớn âm được tạo ra do luồng hơi từ phổitrong thì thở ra

- Luồng hơi hít vào phổi: Có thể sử dụng luồng hơi này để phát âm trongmột số ngôn ngữ Tuy nhiên chỉ có thể một lượng không khí nhỏ cho phát âm

- Luồng hơi ở thanh môn

- Luồng hơi thở ra ở phổi kết hợp với thở vào ở thanh môn

* Tạo thanh: là quá trình tạo ra thanh âm do sự rung của DT

Từ lâu người ta đã biết được vai trò của TQ trong quá trình tạo thanh,nhưng cho đến nay vẫn chưa giải thích được rõ ràng TQ đã tạo âm thanh nhưthế nào Có nhiều thuyết giải thích cơ chế tạo ra âm thanh:

- Thuyết cổ điển về cơ đàn hồi của Ewald (1898)

- Thuyết dao động TK của Husson (1950)

- Thuyết rung sóng niêm mạc của Perello – Smith

- Thuyết của Louis Sylvestre và Mac Leod

- Thuyết cơ đàn hồi - khí động học (myoelastic aerodinamic theory):Gần đây, người ta đã chấp nhận thuyết cho rằng sự tương tác giữa áp lựckhí động học và đặc tính cơ học của tổ chức TQ tạo nên âm thanh Quá trìnhtạo thanh cần 5 yếu tố:

● Luồng hơi đầy đủ: đây là nguồn cung cấp năng lượng cho quá trìnhphát âm

● Hoạt động đóng của DT

● Sự rung của DT

● Cấu trúc bề mặt của DT

● Sự điều chỉnh độ dài và độ căng của DT

Quá trình tạo âm bắt đầu bằng việc hít vào, sau đó DT đóng lại, vịtrí của DT ở gần đường giữa Tiếp theo là thì thở ra làm tăng áp lực ở hạthanh môn, khi áp lực đủ để đẩy DT ra hai bên, tạo nên sự giảm áp lựcđột ngột của hạ thanh môn DT lại được đưa về vị trí đường giữa do cácyếu tố: sự giảm áp lực hạ thanh môn, lực đàn hồi của DT và hiệu ứngBernoulli của luồng hơi Khi DT trở về đường giữa, áp lực trong khí quảnlại tăng và chu kỳ lại được lặp lại

* Cộng hưởng : là sự tăng hay giảm cường độ của một số âm và sự lọc âm.

Âm thanh được thanh môn tạo ra, nếu tách rời ra khỏi các phần còn lạicủa bộ máy phát âm, sẽ không giống như tiếng nói của chúng ta mà chỉ lànhững âm khàn khàn hoặc như tiếng ngỗng kêu Quá trình phát âm đòi hỏi sựcộng hưởng của lồng ngực, đường thở trên và hộp sọ (khoang miệng, hốc mũi

và các xoang).sự cộng hưởng âm là quá trình làm tăng hoặc giảm cường đọcủa 1 tần số âm trong hợp âm và lọc tạo âm taọ nên lơì nói

* Cấu âm: là sự sắp xếp các âm để tạo thành từ.

Cấu âm là một quá trình phức tạp có sự phối hợp của cử động lưỡi, sựthay đổi các cấu trúc giải phẫu cũng như sự tham gia của các thành phần kháccủa bộ máy phát âm Các cấu trúc tham gia vào quá trình cấu âm là:

1.4.3 Chức năng bảo vệ đường hô hấp

- Chức năng này được thực hiện bởi phản xạ đóng thanh môn và ho tống

dị vật ra khi dị vật hay hơi cay nóng vào đến TQ Phản xạ này thường rấtnhạy: hơi cay nóng chỉ cần chạm vào niêm mạc của đường hô hấp trên cũng

đủ gây ra nghẹn thở và ho sặc sụa TQ có xu hướng đóng lại khi nuốt, ợ hoặcbuồn nôn

- TQ còn bảo vệ không cho thức ăn rơi vào đường hô hấp khi chúng ta ăn

uống Sự bảo vệ này nhờ các cơ xiết họng kéo sụn nhẫn về phía sau và trên làmcho làm cho TQ nhô lên và nghiêng về phía trước, húc vào thanh thiệt Thanhthiệt, một mặt thì bị sụn giáp đẩy lên, mặt khác lại bị xương móng giữ lại, sẽ bẻgập ở đoạn giữa và cúi mình xuống che đậy lỗ TQ

- Phản xạ bảo vệ này bắt nguồn ở sự cảm giác của niêm mạc họng.Nếu niêm mạc mất cảm giác, phản xạ cũng giảm hoặc mất Như trongtrường hợp liệt TK hồi qui kèm theo liệt TKTQ trên làm cho BN có TC ănnghẹn, uống sặc

1.4.4 Chức năng nuốt

Trong các thì của quá trình nuốt, DT tham gia vào thì họng –thanhquản đó là sự khép lại của thanh môn: Sự khép lại của thanh môn nhờ vào sựkhép của hai dây thanh do các cơ giáp-phễu, cơ nhẫn-phễu và cơ liên phễu colại, nhờ đó hai sụn phễu được nâng lên trên và đưa ra trước; động tác căng củabăng thanh thất phủ thêm lên trên bình diện hai dây thanh

Quá trình đóng lại của thanh quản rất phức tạp, nó được bắt đầu từ bìnhdiện hai dây thanh sau đó đến sự đóng lại của hai băng thanh thất rồi đến sụnthanh thiệt và sau cùng là nẹp phễu- thanh thiệt

Trên BN liệt hồi quy 1 bên thì sụn phễu và DT 1 bên bị cố định, do đókhi tham gia động tác nuốt dễ bị sặc, ho

1.5 Cơ chế điều hòa phát âm

1.5.1 Cơ chế điều hòa cao độ âm

Cao độ là một đại lượng về mặt cảm thụ chỉ độ cao thấp, trầm bổng của

âm thanh Cao độ tương đương với khái niệm tần số về mặt vật lý, chỉ độ rungcủa DT (tính bằng Hz) Tuy nhiên sóng âm thanh trong quá trình phát âm tạo

ra phức hợp các sóng, nên người ta thường lấy tần số cơ bản để xác định cao

độ của sóng âm Tần số cơ bản được xác định bằng các yếu tố sau:

- Sự căng của DT: khi DT càng căng, tần số cơ bản càng cao Sự căng

của DT được thực hiện bở các nhóm cơ đối kháng: phức hợp cơ giáp - phễu

và cơ nhẫn – phễu Cơ liên phễu làm căng phần ba sau của DT làm giọng caohơn, đây là sự điều hòa để tạo giọng cao Do đó trong trường hợp BN liệt TKhồi qui, các cơ giáp-phễu, cơ nhẫn-phễu, cơ liên phễu bị liệt, làm tần số cơbản giảm thấp, giọng nói yếu hơn

- Áp lực hạ thanh môn: áp lực này càng cao thì tần số cơ bản càng cao

- Độ dầy và thể tích của DT: khi DT càng dầy, thể tích DT càng lớn thìtần số càng thấp Sự căng của cơ giáp - phễu và sự co của các sợi cơ DT làmthay đổi cao độ của âm phát ra

1.5.2 Cơ chế điều hòa độ vang của âm thanh

Độ vang là đại lượng về mặt cảm thụ chỉ độ to, nhỏ của âm thanh Độvang tương ứng đại lượng vật lý là cường độ, tính bằng dB Độ vang là mộttrong những yếu tố tạo nên ngữ điệu, mang nội dung thông tin, ngữ nghĩa, thể

hiện tình cảm và thái độ của người nói Có hai yếu tố làm tăng cường độ là:

- Tăng áp lực hạ thanh môn

- Kéo dài pha đóng trong chu trình phát

Để thực hiện quá trình này cần có sự co của cơ DT, cơ liên phễu và cơnhẫn – phễu Khi các cơ này co sẽ làm căng DT, tăng chiều dài DT, tăng áplực và tăng tần số cơ bản

Tóm lại: sự điều phối hoạt động của các cơ nội tại TQ sẽ làm tác động

đến pha đóng và mở của DT trong quá trình phát âm, điều hòa độ căng của

DT, quá trình này sẽ tác động đến sự phối hợp giữa luồng hơi và cơ chế rungcủa DT Đây chính là quá trình điều hòa để làm thay đổi chất lượng giọng

1.6 Phân tích âm học

1.6.1 Cơ sở của phân tích âm học

Phân tích âm học của giọng nói là phân tích các chỉ số về tần số vàbiên độ rung động nhằm đánh giá chất thanh một cách khách quan so với cảmthụ âm đơn thuần Trong nghiên cứu bệnh học thanh quản, việc phân tích đặctrưng âm học về chất thanh nhằm đến các mục đích sau:

1 Đánh giá khả năng hoạt động của thanh quản (voice function)

2 Tìm mối liên hệ giữa những đánh giá chủ quan (bằng cảm thụ- ception) và các đặc trưng âm học của giọng

3 Tìm ra mối liên hệ giữa những biểu hiện bệnh lý (tổn thương thựcthể hoặc chức năng) và đặc trưng âm học của giọng

Phân tích âm học của giọng nói là một trong những phương pháp nghiêncứu đánh giá hoạt động của TQ một cách hữu ích và an toàn Các thông số âmhọc dùng để đánh giá sự rung động của dây thanh bao gồm các chỉ số về tần số và

biên độ rung động Để đánh giá mức độ rối loạn giọng của BN liệt dây thanh hồi

quy và kết quả của sự phục hồi chức năng sau bơm mỡ dây thanh, chúng tôi sửdụng 3 tiêu chí trong phân tích âm học giọng nói là:

1- Cao độ trung bình (Mean Pitch) của BN trước và sau điều trị

2- Cường độ trung bình của BN trước và sau điều trị

3- Chất thanh của BN trước và sau điều trị

Về tiêu chí cao độ trung bình Cao độ trung bình (Mean Pitch) - tần số

thanh cơ bản: Là đại lượng về mặt cảm thụ tương ứng với đại lượng vật lý tần

số F0, chỉ độ cao / thấp của âm thanh, tỷ lệ thuận với tần số rung của dâythanh Cao độ của giọng được xác định bởi tần số dao động của dây thanhtrong một giây Theo Nguyễn Duy Dương, sử dụng F0 hay cao độ đo từ phầnđọc kéo dài nguyên âm cho phép đánh giá trung thực tình trạng rung độngcủa dây thanh [49] Trong các ngôn ngữ có thanh điệu như tiếng Việt, chỉ số

này còn liên quan đến thanh điệu Một số rối loạn giọng nặng như khàn nặng,mất thanh có thể ảnh hưởng đến khả năng phát âm thanh điệu Tuy nhiên,trong nghiên cứu này, chúng tôi không tìm hiểu khả năng phát âm thanhn điệu

ở BN liệt dây thanh hồi quy

Về tiêu chí cường độ trung bình Cường độ của giọng nói được xác

định bởi biên độ dao động của dây thanh Biên độ càng lớn thì âm thanh(giọng nói) càng to Cường độ của giọng phụ thuộc vào áp lực không khí ở hạthanh môn và sức căng của dây thanh Liệt dây thanh hồi quy ảnh hưởng đếnhoạt động các cơ thanh quản, dẫn đến sự suy giảm sức căng của dây thanh,làm biên độ dao động dây thanh giảm, và giảm cưởng độ của âm thanh

Về tiêu chí chất thanh

Khái niệm chất thanh

Thanh giọng (voice) của tiếng nói theo nghĩa hẹp, là kết quả của quá trìnhtạo thanh (phonation) - sự dao động của dây thanh Chất thanh phụ thuộc vàokích cỡ, hình dạng, độ căng (chùng) của dây thanh, khoảng cách giữa hai dâythanh (độ mở thanh môn) Đặc biệt là sự rung động của niêm mạc dây thanh.Rối loạn giọng là những biến đổi về giọng do sự rối loạn về luồng khôngkhí làm rung dây thanh khi qua thanh môn, và những bất ổn định, bất đồngđều trong chu kì rung của dây thanh Rối loạn giọng có thể do bệnh lý thựcthể thanh quản, hoặc do rối loạn chức năng

Theo Lê Văn Lợi [50] về mặt sinh lý, chất thanh có thể bị biến đổi do:

- Các bờ tự do của dây thanh không thẳng

- Tính đàn hồi của dây thanh không bình thường

- Khe thanh môn khép không kín.

Các đặc trưng của chất thanh

Bao gồm các thông số cho phép xác định sự biến đổi của chất thanh donhững thay đổi bệnh lý trong quá trình tạo thanh ở TQ Có thể phân tíchnhững đặc trưng này trên máy vi tính bằng chương trình Praat [51] theo cácthông số sau:

-Sự nhiễu loạn về tần số (Jitter)

Jitter là tham số chỉ sự nhiễu loạn về tần số (frequency perturbation),

cho phép đo lường sự thay đổi của tần số thanh cơ bản khi chuyển từ một chu

kỳ sang một chu kỳ kế tiếp và đánh giá sự khác nhau về tần số giữa một chu

kỳ và các chu kỳ kế tiếp Jitter nói lên tính ổn định của cơ quan tạo thanh ter đo bằng ms hoặc tỷ lệ % của chiều dài chu kỳ Chương trình Praat chophép khảo sát nhiều loại Jitter khác nhau

Jit-● Jitter cục bộ (Jitter local): đo bằng trung bình của giá trị tuyệt đối củahiệu số giữa các chu kỳ liên tiếp chia cho giá trị trung bình của chu kỳ,ngưỡng bệnh lý của tham số này là 1,04%

● Jitter tuyệt đối (Jitter absolute): đo bằng trung bình giá trị tuyệt đốicủa hiệu giữa các chu kỳ liên tiếp, ngưỡng bệnh lý của tham số này là 83,2ms

● Jitter tương đối (Jitter rap): được tính bằng trung bình giá trị của hiệugiữa giá trị của chu kỳ và trung bình của tổng chu kỳ đó với 2 chu kỳ liền kề chiacho giá trị trung bình của chu kỳ Ngưỡng bệnh lý của tham số này là 0,68%

● Jitter 5 chu kỳ (Jitter ppq5): là Jitter của 5 chu kỳ liên tiếp, ngưỡngbệnh lý của tham số này là 0,84%

● Jitter trung bình (Jitter ddp): là trung bình của giá trị tuyệt đối giũahiệu của các chu kỳ liên tiếp chia cho trung bình của chu kỳ Bình thường Jit-ter trung bình cao gấp 3 lần Jitter tương đối

Trong luận văn, chúng tôi sử dụng chỉ số jitter cục bộ

- Sự nhiễu loạn về biên độ (Shimmer)

Shimmer là tham số chỉ sự nhiễu loạn về biên độ âm, nó xác định sựkhác nhau về biên độ sóng âm giữa một chu kỳ với các chu kỳ liên tiếp.Shimmer thay đổi trong trường hợp bệnh lý ở TQ nhưng không có ý nghĩaquan trọng bằng Jitter Chương trình Praat cho phép khảo sát nhiều loại Shim-mer khác nhau:

● Shimmer cục bộ: đo bằng trung bình giá trị tuyệt đối của hiệu số giữabiên độ của các chu kỳ liên tiếp chia cho giá trị trung bình của biên độ.Ngưỡng bệnh lý của tham số này là 3,81%

● Shimmer cục bộ dB : đo bằng dB, ngưỡng bệnh lý là 0,35 dB

● Shimmer 3 chu kỳ: Shimmer của 3 chu kỳ liên tiếp

● Shimmer 5 chu kỳ: Shimmer của 5 chu kỳ liên tiếp

● Shimmer 11 chu kỳ : Shimmer của 11 chu kỳ liên tiếp, ngưỡng bệnh lý3,070 dB

● Shimmer trung bình: là trung bình giá trị tuyệt đối của hiệu giữa cao

độ của các chu kỳ kế tiếp nhau

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng chỉ số Shimmer cục bộ

- Sự hài thanh (HNR)

Khi thanh quản xuất hiện tổn thương trên bề mặt niêm mạc dây thanh tạo ranhiều tiếng ồn, tạp âm trong giọng nói, và đo lượng tiếng ồn này cũng là mộtphân tích ngữ âm có giá trị quan trọng để đánh giá chất thanh, thông qua tỷ sốgiữa phần thanh và phần tiếng ồn trong tín hiệu giọng (Harmonics-to-noise ra-tio hay HNR)

HNR là chỉ số xác định tỷ lệ giữa tiếng thanh (do dây thanh dao động) và

tiếng ồn (do không khí cọ xát qua khe thanh), cho phép đánh giá chất lượngthanh giọng HNR được đo bằng dB, nếu có 99% phần âm có chu kỳ (tiếngthanh) và 1 % là tiếng ồn thì HNR = 10*log10(99/1)=20 dB Theo chương trìnhPraat, người bình thường có HNR khoảng 20 dB khi phát âm nguyên âm “a” (tanói mức độ hài hòa của giọng là 20 dB), chỉ số này giảm nhiều ở người bị khàntiếng và bằng 0 nếu tỷ lệ tiếng thanh và tỷ lệ tiếng ồn bằng nhau

1.7 Bệnh học của liệt DT

1.7.1 Nguyên nhân của liệt TK hồi qui

1.7.1.1 Nguyên nhân trung ương

+ Tổn thương cấp tính

- Do virus: viêm não do virus bại liệt hay gặp nhất

- Do thiếu oxy gây ra những tổn thương ở hành não do hôn mê nhiễmđộc, hay gặp do thuốc ngủ Barbituric

- Nguyên nhân nhiễm độc: vincristine

- Do phẫu thuật não

- Chấn thương sọ não

- Tai biến mạch máu não

+ Tổn thương tiến triển từ từ

- Do giang mai

- Tổn thương thoái hóa: xơ cứng cột bên teo cơ hay bệnh Charcot

+ Các tổn thương khác

- Teo hành cầu tiểu não

- Viêm phần trước tủy sống

- Liệt hành cầu

+ Do khối u

Thường hiếm gặp: do u góc cầu tiểu não, khối u di căn sọ não, u hànhcầu hoặc u của não thất IV

1.7.1.2 Nguyên nhân ngoại biên

Các chấn thương vùng cổ, ngực gây ra tổn thương thực quản, thanh –

khí – phế quản, trung thất, tim, phổi… do tai nạn giao thông, tai nạn lao động,

tai nạn sinh hoạt

- Vết thương do dao, kiếm, súng…

- Do đặt nội khí quản lâu ngày, do bơm cuff quá căng, nội khí quảnchèn ép vào khí quản

Phình giãn tâm nhĩ trái, phình giãn cung ĐM chủ.

 Hạch trung thất

Hạch do lao, do viêm nhiễm trong trung thất, chèn ép vào dây TK hồi qui

1.7.1.3 Không rõ nguyên nhân[10]

1.7.2 Triệu chứng lâm sàng

1.7.2.1 Tiền sử

- Bệnh nhân có tiền sử PT tuyến giáp, đặt nội khí quản, mở thực quản,chấn thương TQ - thực quản, chấn thương sọ não, tai biến mạch máu não, suytim, tiền sử bệnh đái tháo đường, hội chứng (HC) trào ngược dạ dày – thựcquản Đối với trẻ em có tiền sử não úng thủy, tai biến lúc sinh…

Khởi phát thường tương đối bất ngờ, BN đột ngột mất tiếng Sau vài

ngày BN nói trở lại được nhưng giọng nói yếu, thì thào, cường độ trầm, haykhàn tiếng Mức độ khàn tiếng từ khàn nhẹ đến mất tiếng hoàn toàn tùy thuộcvào mức độ liệt của DT từ liệt nhẹ đến liệt hoàn toàn Đó là lí do chính khiếncho BN đi khám bệnh Dần dần tiếng nói trở lại gần như bình thường Sựphục hồi của tiếng nói là do DT bên đối diện làm việc bù

- BN có TC hơi thở ngắn và có cảm giác thoát hơi khi nói

- TC đi kèm là khó nuốt, sặc, đặc biệt với chất lỏng thường do tổnthương cả TK hồi qui và TKTQ trên gây mất cảm giác vùng họng

- Ngoài ra có thể có TC ho, khò khè, nuốt đau, đau tức ngực…

 TC thực thể

* Nội soi TQ

Nội soi là một kỹ thuật rất có giá trị trong chẩn đoán và điều trị liệt

DT Hiện nay, đang áp dụng hai phương pháp:

+ Nội soi TQ gián tiếp: bằng ống cứng và ống mềm, trong đó nội soibằng ống cứng được sử dụng phổ biến hơn song nội soi bằng ống mềm làphương pháp đánh giá liệt DT chính xác nhất

+ Nội soi TQ trực tiếp: bằng ống soi TQ

* nội soi TQ thấy:

- nửa bên TQ hoàn toàn không di động và cũng không phù nề, không cóbệnh tích gì khác ở niêm mạc DT bên bệnh mất trương lực, phất phơ theoluồng hơi thở nên dễ nhầm là DT vẫn di động, do đó phải quan sát sự di độngcủa sụn phễu

- Sụn phễu bên bệnh hoàn toàn cố định

- Vị trí của DT bên liệt có thể thay đổi: thường trong giai đoạn đầu DT ởbên cạnh đường giữa (do liệt cơ mở), dần dần về sau DT liệt nằm dịch rangoài một chút trong tư thế trung gian, nửa khép, nửa mở (do liệt cả cơ khép)

và cuối cùng là ở xa đường giữa: tư thế mở

- DT bên liệt bị teo, chùng và thấp hơn DT bên lành, sụn phễu ngả vềphía trước Trong khi phát âm, DT bên lành vượt qua đường giữa và đến sát

DT liệt vì vậy chúng ta thấy sụn phễu bên lành chờm lên sụn phễu bên liệt

- Cảm giác của TQ vẫn còn nguyên vẹn [ 52]

1.7.3 TC cận lâm sàng

Tùy theo nguyên nhân mà có các TC cận lâm sàng kèm theo

1.7.3.1 XQ

- XQ cổ thường hoặc cản quang : Tư thế thẳng và nghiêng

Có thể thấy hình ảnh của khối u vùng cổ như u thực quản đè vào TQ, khíquản, u khí quản cổ

1.7.3.3 Siêu âm

- Siêu âm vùng cổ, tuyến giáp

Có thể phát hiện ra những trường hợp u tuyến giáp, u vùng cổ…

Phát hiện hình ảnh giãn tâm nhĩ trái, giãn cung ĐM chủ.

1.7.3.4 Nội soi thanh – khí – phế quản: Phát hiện ra hình ảnh khối u thanh

khí phế quản và có thể bấm sinh thiết khối u làm xét nghiệm tổ chức học

1.7.3.5 Nội soi thực quản

Phát hiện hình ảnh khối u thực quản vùng cổ, ngực và có thể bấm sinh

thiết khối u làm xét nghiệm tổ chức học

1.7.3.6 Soi hoạt nghiệm TQ (videostroboscope)

Phương pháp này cho phép quan sát chính xác vận động DT, đặc biệt làphương pháp duy nhất cho phép đánh giá chuyển động rung sóng niêm mạc của

DT ở tốc độ chậm, đánh giá tần số thanh cơ bản, sự đối xứng vận động DT,chuyển động có chu kỳ, sự đóng mở thanh môn, biên độ rung

1.7.3.7 Đo điện thanh môn (electroglottography)

Các điện cực được đặt vào TQ qua sụn giáp, phương pháp này cho biếtkhi nào thanh môn đóng, khi nào mở, tốc độ đóng thanh môn, luồng điện thếkhi đóng thanh môn cao hơn khi mở

1.7.3.8 Đo điện cơ thanh quản (laryngeal electromyography) - EMG

+ Thường dùng để đo hai cơ giáp phễu và cơ nhẫn phễu sau do đó giúpcho việc việc chẩn đoán, lập kế hoạch điều trị, theo dõi tiến triển, sự hồi phụccủa liệt DT

+ Ngoài ra EMG còn cung cấp các thông tin sau:

- Chẩn đoán phân biệt giữa cứng khớp và liệt

- Chẩn đoán phân biệt giữa tổn thương chèn ép TK và đứt đoạn sợi trục

- Xác định sự hiện diện của rối loạn TK – cơ hoặc bệnh TK ngoại biên [14]Tần số vận động bình thường, còn biên độ điện thế hoạt động giảm,trong trường hợp rối loạn chức năng vận động cơ TQ (bệnh cơ – myopathy),ngược lại trong trường hợp tổn thương TK vận động TQ, tần số giảm còn biên

độ của một số sợi cơ bình thường

Điện thế rung xuất hiện khi mất chi phối TK Sự tái xuất hiện điện thế đakênh chứng tỏ tổn thương TK bắt đầu hồi phục và chức năng sẽ hồi phục,nhưng không cho biết thời gian hồi phục

1.7.4 Tiến triển và tiên lượng

Tiên lượng của liệt DT sẽ tốt hay xấu tùy theo nguyên nhân gây rabệnh Nếu liệt DT đơn thuần thì tiên lượng tốt, bệnh có khả năng khỏi Tráilại nếu liệt do rỗng tủy, do xơ cứng cột bên teo cơ, do ung thư vòm mũihọng, ung thư thực quản, ung thư khí - phế quản… thì tiên lượng rất xấu, cónguy cơ tử vong cao [53]

1.7.5 Điều trị

Điều trị tùy theo nguyên nhân Các phương pháp điều trị:

1.7.5.1 Điều trị nội khoa

- Đối với các nguyên nhân do lao, giang mai, bệnh toàn thân khác kèmtheo như đái tháo đường, thấp khớp, trào ngược dạ dày thực quản…

- Luyện giọng: rất quan trọng cho liệt DT một bên, dùng thay thế cho

PT khi BN không thể PT được vì các bệnh nội khoa, hay dùng điều trị phốihợp với PT

Cơ chế đền bù tăng dẫn đén căng thẳng giọng, khó chịu cổ và mệt mỏi.Bài tập thư giãn, điều khí, tập nói và cải thiện kiểm soát hơi thở để cải thiệnchất lượng giọng

1.7.5.2 Phẫu thuật

- Đối với liệt DT một bên

+ Đối với liệt dây thanh một bên tư thế khép: do ít thay đổi giọng nói, cóthể thay đổi trong giọng hát, do đó thường không phải điều trị gì, có thể điều

trị bằng luyện giọng (voice therapy)

+ Đối với liệt dây thanh một bên tư thế trung gian hoặc mở : Điều trịbằng PT đưa DT vào đường giữa giúp BN đỡ khàn tiếng khi phát âm

 Tiêm vật liệu vào dây thanh

- Tiền mê, tê tại chỗ

- Gây mê nội khí quản ống nhỏ 5.5

Vật liệu tiêm

Trong thời gian gần đây, khoa học vật liệu đã tăng tính an toàn, tìm cáchloại bỏ dị vật có hại và phản ứng viêm gây ra bởi 1 số vật liệu tiêm đầu nhưparafin, silicon và teflon cũ [ 16 ]

- Vật liệu lâu dài/ vĩnh viễn: teflon( hiện nay không dùng nữa); mỡ tự thân,canxi hydroxylapatit(Radiesse); polydimetylsiloxan (PDMS hay hạt silicon).Teflon: Chỉ định cho BN liệt >1 năm; CCĐ cho teo DT, nhược cơ

Ưu điểm: Ít tốn kém, KQ ngay

Nhược điểm:, xơ cứng DT và gián đoạn sóng niêm mạc BT Ngoài ra có

sự di cư của vật liệu tiêm tạo u hạt Hiện nay không còn dùng nữa

.Mỡ tự thân: thường kéo dài 1 vài năm, được coi là cách tiêm thườngdùng của nhiều người Vật liệu này đã được sử dụng thành công ở những BNliệt DT, sẹo DT, teo DT và khuyết DT và không có CCĐ

Ưu điểm: vật liệu tự thân nên dung nạp tốt, tiêm lặp lại nếu cần

Nhược điểm: có sự tái hấp thu mà chưa biết tỷ lệ bao nhiêu.Phương phápchính xác để thu hoạch và xử lý mỡ vẫn chưa rõ

.Radiesse là vật liệu tiêm an toàn và kết quả lâu dài (TB 18 tháng)

.Hạt Sillicon

-vật liệu tạm thời: gelatin bò, collagen-based( Cymetra), hyaluronicacid(Hyalaform, Restylane ), carboxymethylcellulose (Radiesse Voice gel).Collagen: tiêm Collagen có nguồn gốc từ bò được sửa đổi để giẩm thiểuphản ững miễn dịch Về mô học collagen tương tự lớp sâu của propria phiến

lá (đặt trong lowps này)

Nhược điểm: dị ứng, phản ứng quá mẫn

Đường vào (cách tiêm)

+ Qua màng nhẫn giáp: dùng nội soi ống mềm hoặc bộ soi treo thanhquản ống cứng trực tiếp cùng nội soi trên màn hình Tiêm qua da, góc tiêmkhoảng 45 độ, qua màng nhẫn giáp, tiếp cận mép trước sau đó di chuyển vềphía DT cần tiêm, tiêm vào lớp dưới niêm mạc DT

+ Xuyên sụn giáp: Dùng bộ soi treo thanh quản ống cứng trực tiếp cùngnội soi trên màn hình Dùng kim thẳng 25-gauge tiêm vuông góc sụn giápqua da, xuyên vào lòng thanh quản qua mép trước rồi tới DT cần tiêm

Ưu điểm: dùng cho BN trẻ, chưa có vôi hóa sụn giáp

Nhược điểm: kim xuyên qua tổ chức sụn dễ bị tắc và BN có vôi hóa sụngiáp sớm, ngoài ra kim to cũng dễ làm thủng niêm mạc DT

+ Qua soi treo TQ: tiêm trực tiếp vào DT qua đường miệng: Dùng bộ soitreo thanh quản ống cứng trực tiếp cùng nội soi trên màn hình hoặc dùng nộisoi ống mềm qua mũi Dùng kim thanh quản dài 22-25 cm tiêm trực tiếp vào

DT Kim này có thể mua riêng hoặc đi kèm vật liệu tiêm

Ưu điểm: nhìn trực tiếp và cung cấp độ chính xác tuyệt vời của vị trí tiêmNhược điểm: do chiều dài và tầm cỡ cây kim phương pháp này đòi hỏinhiều vật liệu hơn bình thường để phù hợp với không gian chết tương đối lớntrong kim

 Tạo hình sụn giáp ( Thyroplasty)

Tạo cửa sổ trong cánh sụn giáp rồi dùng 1 khối Silastic có kích thướcthích hợp cấy ghép vào để đẩy DT vào đường giữa đến mức cần thiết

Ưu điểm: thiết lập lại sóng niêm mạc và có thể sửa đổi được nếu DT tiếptục teo, cũng có thể dùng đơn thuần hoặc phối hợp với bơm mỡ DT

Nhược điểm: PT phức tạp: mở vào sụn giáp

 Thay thế dây TK (re-innervation)

Trong PT này 1 dây TK khỏe mạnh được chuyển từ các khu vực khácnhau của vùng cổ để thay thế DT bị tổn thương Nó có thể mất đến 6 thángtrước khi TK mới bắt đầu làm việc

 Phương pháp điều trị mới nổi ( Emerging treatments)

Liên kết các dây thanh âm để một nguồn thay thế kích thích điện- có lẽ

là 1 dây TK từ phần khác của cơ thể hoặc một thiết bị tương tự máy tạo nhịptim- có thể khôi phục lại mở và đóng của các DT Các nhà nghiên cứu tiếptục nghiên cứu này

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các BN được chẩn đoán là liệt hồi quy 1 bên, được khám nội soi có cốđịnh DT và sụn phễu và được ghi âm, phân tích âm tại Bệnh Viện Tai MũiHọng Trung ương, từ T4/2012 đến T9/2013

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- BN được chẩn đoán xác định là liệt hồi quy 1 bên, được làm bệnh án

đầy đủ theo mẫu ,có tiền sử, bệnh sử, TC cơ năng, TC thực thể : có 53 BN

- BN được điều trị bằng bơm mỡ DT tự thân: có 24 BN liệt hồi quy 1bên tư thế mở hoặc trung gian , trong nhóm BN ở mục tiêu 1, thời gian liệt >

3 tháng (tính từ lúc phát hiện ra khàn tiếng đến khi tiến hành PT), BN được

PT tại Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương, Bệnh viện Hưng Việt và Bệnhviện Hà nội

- BN được nội soi thanh quản ống cứng hoặc ống mềm trước và sau PT

- BN được tiến hành ghi âm, phân tích âm trước và sau PT

- BN tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- BN bị liệt hồi quy 1 bên có nguyên nhân từ ung thư, lao phổi tiến triểnhay lao TQ có cố định sụn phễu và DT, teo dây thanh, khuyết lõm dây thanh,trật khớp sụn phễu

- Các nguyên nhân não: thoái hóa chất trắng, xơ cứng cột bên teo cơ

- Các bệnh lý tim mạch hoặc bệnh lý toàn thân không PT được

- Không đủ tiêu chuẩn trên

- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu

Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương, Bệnh viện Hưng Việt, Bệnhviện Hà Nội

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả từng trường hợp có can thiệp

2.2.2 Các thông số nghiên cứu

2.2.2.1 Các đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

- Khàn nhẹ: Giọng nói khàn, mất độ trong sáng hoặc trở nên thô Tình

trạng âm sắc khi phát âm nghe tương đối rõ, hụt hơi ít

- Khàn vừa: Giọng nói trở nên thô mức độ vừa, âm sắc thay đổi rõ khi

phát âm (âm sắc có khi có khi có khi không), hụt hơi thường xuyên

- Khàn nặng: Là tình trạng mất tiếng, khi phát âm nghe không rõ âm sắc.

Giọng nói trở nên thô mức độ nặng (khản đặc) hoặc mất hẳn giọng (mất âmsắc), không nói to được và nhanh mệt

* Rối loạn nuốt

* Ho

2.2.2.3 Các triệu chứng thực thể

+ Bất thường cột sống cổ, cổ ngắn, há miệng hạn chế

+ Hình ảnh nội soi ống cứng và ống mềm:trước PT , sau PT

- Vị trí DT liệt: bên phải hay trái

- Tư thế DT liệt: mở, trung gian hay khép

- Bờ tự do DT căng hay chùng

- Dây thanh có phù nề xung huyết hay không

- Độ khép của hai dây thanh có kín không

2.2.2.4 Phân tích âm học

Việc phân tích âm học nhằm đánh giá mức độ rối loạn giọng qua 3 tiêu chí:Cao độ trung bình (Mean Pitch)

Cường độ trung bình

Chất thanh (voice quality)

Chất thanh được đánh giá qua các chỉ số: Qua 3 chỉ số (Jitter, Shimmer

và HNR):

+ Độ nhiễu loạn về tần số (Jitter): Jitter cục bộ

+ Độ nhiễu loạn về biên độ (Shimmer): Shimmer cục bộ.

+ Độ hài thanh hay chỉ số về tỷ lệ giữa tiếng thanh / tiếng ồn Harmonic to Noise Ratio)

(HNR-2.2.3 Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật

* Tiêu chí hài lòng của người bệnh:

- Hài lòng cao: giọng nói hồi phục gần như hoàn toàn, BN cảm thấy bìnhthường, không khàn tiếng, không hụt hơi, không mệt

- Hài lòng vừa: giọng nói cải thiện nhiều hơn trước PT, khàn tiếng ít,không hụt hơi, không mệt nhưng chưa được bình thường

- Không hài lòng : giọng nói như cũ , không được cải thiện

*Tiêu chí cải thiện độ khàn tiếng: Theo cảm thụ chủ quan của người

ng-hiên cứu.

- Tốt: Không còn khàn

- Trung bình: Còn khàn tiếng nhẹ, có cải thiện so với trước PT

- Xấu: Còn khàn tiếng nhiều hoặc không cải thiện so với trước PT

* Tiêu chí khám nội soi thanh quản:

 Rất tốt: thanh môn khép kín khi phát âm Thể tích dây thanh lớn hoặcbằng bên lành, có trương lực, độ căng và mềm mại khi phát âm

Tốt: thanh môn hở ít khi phát âm Thể tích dây thanh lớn gần bằng bênlành, có trương lực, độ căng và mềm mại khi phát âm

 Xấu: thanh môn còn hở nhiều khi phát âm

* Tiêu chí phẫu thuật:

- Tốt: PT thành công ,không có tai biến xảy ra

- Trung bình: PT thành công nhưng BN phản xạ, phối hợp không tốt, khókhăn trong quá trình thực hiện PT nhưng không để lại bất cứ di chứng nào

- Xấu: PT không thực hiện được hoặc có tai biến: Chảy máu nhiều, khóthở TQ do co thắt, choáng phải dừng cuộc PT hoặc để lại di chứng sau PT

* Tiêu chí phân tích âm học:

Các tiêu chí và chỉ số phân tích âm học giọng nói của BN trước và saubơm mỡ dây thanh được so sánh với các tiêu chí và chỉ số tương ứng củangười bình thường

Các thông số âm học của người bình thường ( nhóm chứng)

Bảng 2.1: Các thông số âm học của nhóm chứng

âm A, phân tích bằng chương trình Praat Cường độ trung bình được đo trênđường bao cường độ của mẫu phát âm

Hình 2 Đường bao cường độ mẫu phát âm nguyên âm A (kéo dài trong 3450 ms.) của BN C Cường độ lớn nhất:

* Mức độ rối loạn giọng của BN liệt hồi quy một bên được xác địnhbằng cách so sánh các chỉ số chất thanh của BN với các chỉ số tương ứng củangười bình thường (nhóm chứng)

* Kết quả điều trị bằng bơm mỡ đươc xác định bằng cách so sánh cácchỉ số chất thanh của BN trước và sau điều tri

* Tiêu chí đánh giá chất thanh được đánh giá khách quan bằng cáchphân tích các chỉ số:cường độ trung bình lời nói Fo, cao độ lời nói MeanPitch, các chỉ số liên quan đến chất thanh như: Jitter cục bộ, Shimmer cục bộ,

độ hài thanh HNR của từng BN và so với nhóm chứng

* Đánh giá mức độ khàn tiếng dựa vào phân tích âm

Mức độ rối loạn giọng (khàn tiếng) được đánh giá khách quan theothang điểm [54] Việc đánh giá theo thang điểm được cho như sau:

Ký hiệu X là giá trị của từng chỉ số ở mỗi trường hợp BN

- Đối với các chỉ số Jitter và Shimmer: X càng lớn mức độ khàn càng cao

1 điểm: X≤ giá trị trung bình nhóm chứng

3 điểm: giá trị trung bình nhóm chứng ≤ X ≤ giá trị trung bình nhóm bệnh

5 điểm: X≥ giá trị trung bình nhóm bệnh

- Đối với chỉ số HNR: X càng nhỏ mức độ khàn tiếng càng nhiều

1 điểm: X≥ giá trị trung bình nhóm chứng

3 điểm: giá trị trung bình nhóm chứng≥ X ≥ giá trị trung bình nhóm bệnh

5 điểm: X≤ giá trị trung bình nhóm bệnh

Tổng cộng điểm của cả 3 chỉ số được đánh giá:

3 điểm: không khàn tiếng

- Triệu chứng toàn thân: Mạch, nhiệt độ, huyết áp.

- Thăm khám toàn bộ hệ tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu để pháthiện bệnh lý tim mạch và các bệnh lý toàn thân phối hợp

 Cơ năng

- Khàn tiếng: Đánh giá mức độ khàn tiếng trên lâm sàng dựa vào cảm thụchủ quan của thầy thuốc trong quá trình tiếp xúc, thăm khám bệnh nhân Gồmcác mức độ không khàn, khàn nhẹ, khàn vừa, khàn nặng

- Nuốt vướng,

- Ho

 Khám thực thể: Khám toàn thân, làm các xét nghiệm để xác địnhnguyên nhân liệt hồi quy theo bệnh cảnh từng bệnh nhân khám thanh quảnbằng nội soi

- Quan sát và thăm khám ngoài TQ tìm hiểu những biến dạng ở TQ, dịhình bất thường về cổ và đốt sống cổ, hõm ức, cơ cổ khi phát âm; sẹo sau PTtuyến giáp hoặc vùng cổ

- Thăm khám TMH, khám toàn diện TQ bằng nội soi ống cứng hoặcnội soi ống mềm,

+ Quan sát sự di động của DT và sụn phễu hai bên, đánh giá bên liệt:bên trái hay phải

+ Độ hở thanh môn khi thở và phát âm

+ Tư thế DT liệt:

Tư thế khép (DT ở vị trí đường giữa)

Tư thế trung gian - nửa khép, nửa mở (DT cạnh đường giữa)

Tư thế mở (DT ở xa đường giữa)

+ Quan sát toàn bộ TQ : băng thanh thất, tiền đình TQ, …

+ Quan sát hạ họng, xoang lê 2 bên: đánh giá tổn thương

+ Cần nội soi thanh quản ống mềm, kết hợp đánh giá thanh – khí - phế quản

- Nội soi thực quản , dạ dày

- Cần nội soi tìm nguyên nhân gây liệt, nếu có các bện lý của các cơquan này thì loại trừ chỉ định bơm mỡ DT

Bước 3: Ghi âm

- Bệnh nhân được ghi âm giọng nói, phân tích âm trước khi phẫu thuật

- Ghi âm bằng chương trình SA (Speech Analysis - Phân tích tiếngnói) trên máy tính Sony Vaio

 Kỹ thuật ghi âm: (cả trước và sau phẫu thuật)

- BN ngồi ngay ngắn thoải mái, tay cầm microphone (chuyên dụng).Máy thu để volum trung bình Microphone (chuyên dụng) được đặt nghiêng

45 độ so với miệng BN cách miệng BN từ 7 đến 12 cm

- Bệnh nhân đọc kéo dài nguyên âm / a/ sử dụng âm sắc và cường độthoải mái nhất của bản thân kéo dài từ 3 đến 6 giây, 3 lần liên tiếp, cách nhau 4-5giây để phù hợp cho việc phân tích chất thanh

- Chọn nguyên âm “a” để phân tích chất thanh vì đây là nguyên âm có

âm vực trung bình, phản ánh tốt hoạt động phát âm ở thanh quản, ngoài ra còncho phép so sánh với các công trình nghiên cứu trước đây

- Cao độ lời nói (Mean Pitch) (F0- Hz)

- Cường độ trung bình lời nói

- Jitter cục bộ (%)

- Shimmer cục bộ (%)

- Mức độ hài thanh: tỷ lệ tiếng thanh trên tiếng ồn (HNR dB)

Bước 4: Phẫu thuật bơm mỡ DT tự thân

*Chuẩn bị BN

+Bệnh nhân nằm ngửa, kê gối vai

+Vô cảm: Tê tại chỗ bằng Xylocain 6% phối hợp với tiền mê giảm đau(Midazolam + Fantanil)

*Lấy mỡ tự thân

+Lấy mỡ ở phần dưới da bụng dưới rốn 2-3 cm