nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa di căn hạch

Theo khuyến cáo của Hiệp hội Ung thư quốc tếthì các bệnh nhân UTTG thể biệt hóa di căn hạch cần được phẫu thuật cắtTGTB + vét hạch cổ phối hợp với điều trị bổ xung I131 sau mổ nhằm xóa b

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo Hiệp hội quốc tế phòng chống ung thư (UICC), ung thư tuyếngiáp (UTTG) là bệnh ác tính thường gặp nhất của hệ nội tiết, chiếm khoảng90% trong tổng số các ung thư tuyến nội tiết và khoảng 1% trong tổng số cácung thư nói chung [1], [2] Tỷ lệ này cao hơn ở các nước có bệnh bướu cổ lưuhành địa phương, bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam, xuất hiện ở mọi lứa tuổisong nhóm tuổi hay gặp nhất là 7 – 20 tuổi và 40 – 65 tuổi Trên thế giới tỷ lệmắc UTTG biến đổi từ 0,5 – 10/100.000 dân tùy thuộc vào chủng tộc và vùngđịa lý Ở Việt Nam số liệu thống kê cho thấy tại Hà Nội tỷ lệ mắc bệnh là1,9/100.000 dân, tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao hơn nam 2,6 lần; tại thành phố HồChí Minh tỷ lệ mắc bệnh ở nữ là 2,8/100.000 dân, và ở nam là 1,5/100.000dân Các yếu tố nguy cơ gây ung thư tuyến giáp như tiền sử tia xạ vùng đầu

cổ, gia đình có người bị ung thư tuyến giáp [1], [4], [6]

Về mô bệnh học, UTTG được chia thành các loại: UTTG thể biệt hóa (thểnhú và thể nang), UTTG thể tủy và UTTG thể không biệt hóa Các thể bệnh cótiến triển lâm sàng, cách điều trị và tiên lượng khác nhau Nhìn chung UTTG thểbiệt hóa thường tiến triển âm thầm, ít có biểu hiện lâm sàng ở giai đoạn sớm, tỷ

lệ cao đối với bệnh u giáp thể nhân (đơn nhân hay đa nhân) Ở Mỹ có 4 – 8%người lớn có u giáp thể nhân và gần 10% bướu thể nhân là ung thư [1], [2]

Về lâm sàng, UTTG thể biệt hóa thường biểu hiện bằng khối u giáp ởgiai đoạn sớm hoặc một ung thư biểu hiện rõ trên lâm sàng với đầy đủ tínhchất ác tính, nhưng cũng có khi chỉ là hạch cổ di căn đơn độc [3], [4] Vấn đề

di căn hạch là một trong những đặc tính cơ bản của ung thư biểu mô, đặc biệttrong ung thư biểu mô tuyến giáp, nó là dấu hiệu lâm sàng quan trọng giúpchẩn đoán và điều trị

Về điều trị, phẫu thuật là phương pháp được lựa chọn đầu tiên đối vớiUTTG thể biệt hóa [3], [4] Theo khuyến cáo của Hiệp hội Ung thư quốc tếthì các bệnh nhân UTTG thể biệt hóa di căn hạch cần được phẫu thuật cắtTGTB + vét hạch cổ phối hợp với điều trị bổ xung I131 sau mổ nhằm xóa bỏ

mô giáp còn sót lại, diệt những ổ di căn hạch và di căn xa làm giảm tỷ lệ táiphát sau điều trị

Thực tế hiện nay ở nước ta, UTTG thể biệt hóa thường được chẩn đoán

ở giai đoạn muộn, hoặc điều trị lần đầu không hoàn chỉnh dẫn đến tỷ lệ táiphát còn khá cao, ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống và tốn kém cho bệnhnhân Những đánh giá sau phẫu thuật cắt giáp ở bệnh nhân UTTG gần đâycho thấy tỷ lệ tái phát lên tới 20 – 25% [7], [8] Chẩn đoán đúng giai đoạnbệnh để có hướng điều trị ngay từ đầu kết hợp với kỹ thuật phẫu thuật tốt sẽlàm giảm tái phát tại chỗ, cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân

Ở Việt Nam, đã có nhiều công trình nghiên cứu về UTTG nhưng còn ítcông trình nghiên cứu một cách đầy đủ về kết quả điều trị UTTG thể biệt hóa đã

di căn hạch, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa di căn hạch” nhằm 2 mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của UTTG thể biệt hóa di căn hạch.

2 Đánh giá kết quả điều trị UTTG thể biệt hóa di căn hạch tại Bệnh viện Nội tiết Trung Ương.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ TUYẾN GIÁP

1.1.1 Vài nét về phôi thai học [5], [9], [10], [11]

Tuyến giáp được hình thành từ chồi mô của túi thừa nằm trong khíquản, mô nguyên thủy xuất phát từ dây vị tràng nguyên thuỷ (ống nguyên nộibì) và được tạo nên bởi ba mầm:

- Mầm giữa: ở ngang mức cung mang thứ 2, trông như một thừng cong(đường giáp lưỡi) Phần trên tạo nên lỗ tịt (ở người trưởng thành, di tích của

nó là nhú lưỡi ở mũi nhọn của V lưỡi), phần giữa biến mất, phần dưới tồn tại

để tạo nên thuỳ giáp và tháp giáp Thường đường giáp lưỡi biến mất khi phôithai hai tháng tuổi Phần tạo nên tháp tồn tại, dính vào bờ trên của eo giáp Cótrường hợp còn phần trên ở trong nền lưỡi, ở trên hoặc dưới xương móng, cókhi ở trong lồng ngực Trong các trường hợp này sẽ tạo ra tuyến giáp trạngphụ mà ta thường gọi là tuyến giáp lạc chỗ

- Hai mầm bên: Được sinh ra từ túi mang thứ 4, các túi mang này sẽsinh ra các tuyến cận giáp trên, còn tuyến cận giáp dưới xuất phát từ túi mangnội bì thứ 3

1.1.2 Sơ lược giải phẫu tuyến giáp [12], [13], [14], [15]

1.1.2.1 Hình thể ngoài

Tuyến giáp ôm quanh gần hết thanh khí quản, nằm ở giữa phía trước dướicủa cổ Gồm hai thùy phải và trái được nối với nhau bởi eo tuyến giáp, đôi khi cótháp giáp tách từ bờ trên của eo giáp Thùy phải tuyến giáp thường to hơn thùytrái Trọng lượng tuyến giáp ở người lớn trung bình từ 25 – 30g [13], [14]

* Thùy tuyến: Mỗi thùy bên tuyến giáp có hình nón, đỉnh hướng lêntrên và ra ngoài tới ngang mức đường chếch của sụn giáp, đáy của thùyxuống tới ngang mức vòng sụn khí quản 4 hoặc 5 Thùy tuyến cao 5cm,chỗ rộng nhất đo được khoảng 3cm và dày 2cm Thùy tuyến giáp có bamặt, hai bờ và hai cực [14].

+ Các mặt

- Mặt trước ngoài liên quan với cân cơ vùng dưới móng

- Mặt sau liên quan với mạch, thần kinh và tuyến cận giáp

- Mặt trong liên quan với thanh quản, khí quản, thực quản, với nhánh ngoàicủa thần kinh thanh quản trên và với thần kinh thanh quản quặt ngược

Do những liên quan này khi bị chèn ép do khối u sẽ gây khó thở, khàntiếng, nuốt vướng

+ Các bờ tuyến giáp

- Bờ trước liên quan với nhánh trước của động mạch giáp trên

- Bờ sau liên quan với tuyến cận giáp, ở dưới liên quan với động mạchgiáp dưới

+ Các cực tuyến giáp

- Cực trên liên quan với động mạch giáp trên

- Cực dưới liên quan với bó mạch giáp dưới, bên trái liên quan đến ống ngực

* Eo tuyến giáp [14]

Eo tuyến nằm vắt ngang nối hai phần dưới của hai thùy tuyến, từ bờtrên eo thường tách ra một mẩu tuyến chạy lên trên tới xương móng gọi làthùy tháp Eo dính vào vòng sụn khí quản II – IV nên nó di chuyển theo thànhkhí quản khi ta nuốt, đây là một đặc điểm giúp ta phân biệt khối u của tuyếngiáp với các khối u khác ở cổ

Hình 1.1 Giải phẫu tuyến giáp

(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H Nnetter - NXB Y học - 1996)

+ Động mạch giáp dưới: Tách từ động mạch dưới đòn tới thuỳ giápchia ra các nhánh cho phần dưới của tuyến giáp và tuyến cận giáp

+ Đôi khi tuyến giáp còn được cấp máu bởi động mạch giáp dưới cùngtách từ thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ

Đặc điểm bố trí hệ thống động mạch của tuyến giáp là các thân độngmạch nằm trên bề mặt của tuyến

- Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên các đám rối ở trênmặt tuyến và phía trước khí quản, các đám rối này đổ vào các tĩnh mạch giáptrên, giáp dưới và giáp giữa Chỉ có tĩnh mạch giáp trên đi theo động mạchcùng tên Tĩnh mạch giáp giữa từ mặt bên của tuyến, gần cực dưới chạyngang ra ngoài đổ vào tĩnh mạch cảnh trong Còn tĩnh mạch giáp dưới đixuống ở trước khí quản và đổ vào các tĩnh mạch cánh tay đầu phải và trái.

Hình 1.2 Mạch máu nuôi dưỡng tuyến giáp

(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H Nnetter - NXB Y học - 1996)

* Thần kinh

Gồm những sợi giao cảm đi từ các hạch giao cảm cổ trên, giữa và dưới

+ Dây thanh quản trên: Chạy vòng quanh, sau đó bắt chéo mặt trong

của ĐM cảnh trong tới bờ trên xương móng chia làm 2 nhánh trong và ngoài:

- Nhánh trong: Chạy ngang vào màng giáp – móng và tận hết ở thanh quản

- Nhánh ngoài: Là nhánh dưới của dây thanh quản trên, nếu bị tổnthương dẫn đến khó nói do mất sự điều chỉnh âm thanh.

+ Dây thanh quản dưới phải: Sinh ra từ dây X ở chỗ bắt chéo với phần

đầu tiên của động mạch dưới đòn Chạy quặt ngược lên ở trong mặt bên củakhí quản, trước thực quản, đi sau dây chằng bên Berry, vào trong thanh quản

ở bờ dưới bó nhẫn – hầu của cơ căng màn hầu dưới Dây quặt ngược thườngphân chia ở chỗ bắt chéo với nhánh của động mạch giáp dưới Chỉ có nhánhvào thanh quản mới là nhánh vận động

+ Dây thanh quản dưới trái: Tách ra từ dây X ở bờ dưới quai động mạch chủ.

1.1.2.3 Tuyến cận giáp [13], [14]

Hình 1.3 Vị trí của tuyến cận giáp và dây thanh quản

(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H Nnetter - NXB Y học - 1996)

Tuyến cận giáp là những tuyến nội tiết nhỏ dẹt, hình bầu dục, màu vàngnâu, nằm ở bờ sau của thùy tuyến giáp và trong bao tuyến Kích thước trungbình của tuyến dài 6mm, rộng 3 – 4mm và dày khoảng 1 – 2mm, nặng khoảng50mg Có từ 2 – 6 tuyến, thường là 4 tuyến, mỗi bên có 2 tuyến, một trên vàmột dưới Sự tiếp nối giữa động mạch giáp trên và động mạch giáp dưới nằmdọc theo bờ sau thùy bên tuyến giáp có liên quan mật thiết với các tuyến cậngiáp và là mốc để tìm tuyến cận giáp

1.1.2.4 Hệ thống bạch huyết [13], [14]

Hình 1.4 Các chuỗi hạch chính ở cổ

(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H Nnetter- NXB Y học- 1996)

Bắt nguồn từ các mao mạch bạch huyết vây quanh các nang tuyến,

từ đây tân dịch được đổ vào hệ thống bạch huyết dưới vỏ và tạo nên cácống góp, từ các ống góp bạch huyết được đổ về hai vùng hạch:

- Các hạch trước về bên tĩnh mạch cảnh trong

- Chuỗi quặt ngược, chặng đầu của hạch trung thất trên và trước

Vì vậy trong UTTG hay gặp di hạch cảnh

- Cần chú ý sự nối liền chặt chẽ với nhau của cỏc chuỗi hạch cổ:Hạch cổ ngang, nhóm hạch gai, nhóm hạch cảnh tạo nên tam giác cổ củaRouviere [40] Do sự nối này, UTTG có thể di căn cả hạch nhóm gai

- Giữa đám rối bạch huyết trong niêm mạc khí quản và của tuyến giáp

có sự thông thương trực tiếp với nhau Điều này giải thích những trường hợpUTTG có di căn sớm vào hạch trước khí quản (tương ứng với eo giáp)

- Động mạch cảnh chung là mốc để phân biệt khoang bạch huyếttrung tâm và khoang bên và đó là những khoang thường được tiến hành nạovét hạch trong UTTG

1.1.2.5 Vài nét về mô học [9]

* Đại thể

Tuyến giáp được bao bọc xung quanh bởi lớp vỏ xơ nối tiếp với cân cổ.Mặt trong của vỏ xơ có một lớp mô liên kết thưa hơn, dính chặt với nhu môtuyến Từ vỏ bọc ngoài nhu mô tuyến, mô liên kết mang theo mạch máu,mạch bạch huyết, dây thần kinh tiến vào trong tuyến tạo thành một nền liênkết Tuyến giáp là một tuyến nội tiết kiểu túi, gồm những túi tuyến (nangtuyến) có quan hệ mật thiết với các mao mạch máu và mao mạch bạch huyếtnằm trong mô liên kết xen giữa các túi ấy Lòng túi tuyến chứa một chất dạngkeo gọi là chất keo tuyến giáp do tế bào nang tiết ra

* Cấu tạo vi thể

- Các nang tuyến

Mỗi nang tuyến là một khối hình cầu có đường kính 0,2 – 0,9 mm,

thành túi là biểu mô đơn, cấu tạo bởi hai loại tế bào là tế bào nang (hay tế bào chính) và tế bào cận nang (tế bào C), lót ngoài biểu mô là màng đáy.

+ Tế bào nang: những tế bào nang có thể là tế bào dẹt hoặc có hìnhkhối vuông hoặc hình trụ tuỳ thuộc vào trạng thái hoạt động của tế bào Nhânnằm ở trung tâm tế bào, hình cầu hay hình trứng, ít chất nhiễm sắc, chứa 1 – 2hạt nhân Bào tương ưa base, còn chất keo chứa trong lòng túi tuyến ưa acid

+ Tế bào cận nang: Những tế bào cận nang lớn gấp 2 – 3 lần tế bàonang, nằm rải rác xen vào giữa tế bào nang và màng đáy nhưng không tiếntới mặt trong của thành túi tuyến giáp Nhân tế bào hình cầu hay hìnhtrứng, bào tương sáng, nhiều lưới nội bào và có những hạt chế tiết đườngkính 0,1 – 0,4 µm tập trung ở vùng đáy tế bào Các tế bào cận nang tiết raCalcitonin và Somatostatin

- Những mao mạch

Những mao mạch máu nằm trong mô liên kết xen giữa các túi tuyến và

có quan hệ mật thiết với các túi tuyến Chúng được lót ngoài bởi màng đáy và

là mao mạch có lỗ thủng (có cửa sổ) Trong mô liên kết còn có nhiều maomạch bạch huyết

Hình 1.5 Cấu tạo vi thể tuyến giáp (A) và

7 Vỏ xơ

8 Tế bào chính

9 Tế bào ưa acid

1.1.3 Vài nét về sinh lý tuyến giáp [10], [11], [16]

Tuyến giáp là một tuyến nội tiết, trong tuyến có 2 loại tế bào: tế bào

C tiết calcitonine và rất nhiều tế bào tuyến giáp liền nhau tạo thành nhữngnang đường kính khoảng 100 – 300 micromet Những tế bào này bắt giữ iod ởmáu và tổng hợp tiền nội tiết tố tích trữ trong các nang Khi có kích thích bởiTSH các nang sẽ giải phóng một phần nội tiết tố tuyến giáp đã được tích trữdưới dạng tri-iodothyroxine (T3: 20%) và thyroxine (T4: 80%) Hormon này

có các tác dụng:

1.1.3.1 Tác dụng lên sự phát triển cơ thể

+ Thúc đẩy sự trưởng thành và phát triển não trong thời kỳ bào thai và

cả những năm đầu sau sinh, nếu không đủ lượng nội tiết tố tuyến giáp tronggiai đoạn này sẽ dẫn đến hậu quả là làm chậm lại sự phát triển và trưởngthành của não

+ Làm tăng tốc độ phát triển: ở trẻ có quá thừa nội tiết tố tuyến giáp sựphát triển của xương nhanh hơn nên trẻ cao sớm hơn so với tuổi

1.1.3.2 Tác dụng chuyển hoá

Nội tiết tố tuyến giáp làm tăng hoạt động chuyển hóa của hầu hết các

mô trong cơ thể, tăng tốc độ các phản ứng hóa học, tăng tiêu thụ và thoáihóa thức ăn

1.1.3.3 Tác dụng lên chuyển hóa glucide, lipide và protein

Thyroxin làm tăng hấp thu đường qua ruột và tăng đường huyết nêncường giáp có thể gây tiểu đường Thyroxin kích thích tạo cholesterol, tăngchuyển hóa protein trong cơ thể làm tăng bài tiết N2 vì thế bệnh nhân giảmcân, tăng bài tiết creatinine trong nước tiểu trong bệnh cường giáp

1.1.3.4 Tác dụng lên hệ tim mạch, hệ thần kinh cơ, cơ quan sinh dục và các tuyến nội tiết khác

Nếu lượng hormone tuyến giáp tăng cao sẽ làm tăng huyết áp, tăngnhịp tim Trên hệ thần kinh, nếu tăng kích tố tuyến giáp sẽ gây cau có, khóchịu; ngược lại nếu giảm sẽ làm chậm phát triển trí khôn và thể lực…

1.2 ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC UNG THƯ TUYẾN GIÁP

1.2.1 Dịch tễ học yếu tố nguy cơ

1.2.1.1 Dịch tễ học [1], [2], [17]

Ung thư tuyến giáp chiếm khoảng 1% các loại ung thư, tỷ lệ này caohơn ở các nước có bệnh bướu cổ địa phương Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở

nam là 3/100.000 dân/năm, ở nữ cao hơn từ 2 – 3 lần, tỷ lệ này ít có sự khácbiệt giữa các vùng khác nhau trên thế giới, tuy nhiên ở một vài cộng đồng dân

cư thì tỷ lệ này cao hơn (gồm phụ nữ ở quần đảo Pacific Polynesia, dân ởPhilippin di cư đến Hawaii và Hoa Kỳ) [1]

Ung thư tuyến giáp gặp ở mọi lứa tuổi với hai đỉnh cao là 7 – 20 tuổi và

40 – 65 tuổi, với tỷ lệ nam/nữ là 1/3 [17]

Theo số liệu nghiên cứu từ 1988 đến 1992 của trung tâm Central Valley(Mỹ) thì tỷ lệ phân bố ung thư tuyến giáp theo giới 2,2 ở nam và 5,9 ở nữ [20]

Ở Mỹ, ước tính có khoảng 18.400 trường hợp mới mắc và 1.200 trườnghợp tử vong trong năm 2000 (Greenlee và CS, 2000) [18]

Ở Việt Nam theo thống kê của bệnh viện K năm 1994 thì tỷ lệ mắcbệnh ung thư tuyến giáp là 1,8/100.000 dân [17] Con số ước tính năm 2000,

tỷ lệ mắc ung thư tuyến giáp là 0,9% ở nam và 2,5% ở nữ [1], [11]

1.2.1.2 Yếu tố nguy cơ [2], [17], [18], [21], [22]

Đa số các trường hợp ung thư tuyến giáp không tìm được nguyên nhânbệnh sinh, tuy nhiên có một số yếu tố nguy cơ như sau:

- Tiền sử chiếu xạ vùng cổ: ở những bệnh nhân có tiền sử chiếu tia phóng

xạ để điều trị các bệnh vùng đầu cổ, đặc biệt lúc còn nhỏ sẽ có nguy cơ pháttriển thành u tuyến giáp (khoảng 25% các trường hợp) và 25% trong số này làung thư tuyến giáp [2], [17]

- Bệnh nhân sống ở gần biển, nơi có đủ iod trong thực phẩm khi có u đơnnhân tuyến giáp dễ bị ung thư hơn so với những nơi thiếu iod [17], [21]

- UTTG gặp nhiều ở bệnh nhân có u đơn nhân hay u đa nhân giáp trạng

- Vùng bướu giáp dịch tễ thường gặp ung thư tuyến giáp thể nang hay thểkhông biệt hóa Ung thư tuyến giáp thể nhú hay gặp ở vùng đầy đủ iod [17]

- Sau vụ thả bom nguyên tử ở Hiroshima, Nagasaki (Nhật Bản) và sự cố nhàmáy điện nguyên tử Chernobyl (Ukraine) thấy có sự tăng UTTG [17], [18], [21].

- Các yếu tố khác như kích thích TSH kéo dài, tiền sử bệnh Basedow khiphát triển khối u giáp dễ nghi ngờ ung thư, nhưng ảnh hưởng của các yếu tốnày còn chưa được sáng tỏ [2], [17]

- Vai trò của gen: khoảng 20 – 25% bệnh nhân bị ung thư tuyến giáp thểtuỷ có thể là do yếu tố di truyền và do một loại gen bất thường gây ra

Sự đột biến gen hay gặp nhất ở các loại ung thư là gen p53, còn trongung thư tuyến giáp người ta đã thấy sự xuất hiện của gen tiền ung thư RETnằm trên nhiễm sắc thể số 10 trong ung thư thể nhú và thể tuỷ, gen RAS trongung thư thể nang

Nhưng hiện nay chức năng của các gen này còn ít được biết, vẫn đangtiếp tục nghiên cứu Việc nghiên cứu các bất thường phân tử gây ra ung thưtuyến giáp có một tầm quan trọng trong lâm sàng vì sự nhận định những yếu

tố tăng trưởng có liên quan đến sự tăng sinh của khối u có thể sử dụng làmnền tảng cho các biện pháp điều trị mới [2], [17], [22]

1.2.2 Tiến triển của ung thư tuyến giáp thể biệt hóa

Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa có tốc độ phát triển rất chậm với thờigian nhân đôi trên 1 năm, tiến triển tự nhiên trong nhiều năm

- Sự phát triển tại chỗ, xâm lấn vỏ bao tuyến giáp và các cấu trúc xung quanhnhư thực quản, khí quản, thanh quản, xâm nhiễm da phụ thuộc vào phân loại giảiphẫu bệnh và thời gian phát hiện bệnh [17], [23], [24], [25], [26]

+ Ung thư thể nang ít di căn hạch cổ hơn thể nhú, thường di căn xa theođường máu tới phổi, xương Theo y văn, di căn hạch gặp 5 – 20% và di căn xa

2 – 5% ở thời điểm chẩn đoán [17], [24]

- Tái phát tại chỗ: Nguyên nhân của tái phát tại chỗ là sự hoạt động trởlại của tế bào u ban đầu do điều trị không loại bỏ được hoàn toàn tế bào u

1.2.3 Phân loại mô bệnh học (MBH) [5]

Dựa vào kết quả sinh thiết người ta có thể phân loại mô bệnh học ung thưtuyến giáp theo Tổ chức Y tế thế giới (1998) như sau:

- Tế bào lớn ưa acid

2 Ung thư biểu mô nang

a Xâm lấn tối thiểu

b Xâm lấn rộng:

- Biến thể tế bào học:

+ Tế bào lớn ưa acid

+ Tế bào sáng

- Biến thể đảo (ung thư đảo biệt hóa kém)

3 Ung thư biểu mô tủy

4 Ung thư biểu mô không biệt hóa

5 Loại khác

a Ung thư biểu mô nhầy

b Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhầy

c Ung thư biểu mô vảy

Trên thực tế UTTG được phân loại thành nhiều thể khác nhau nhưng chúngđều xuất phát từ hai loại tế bào nang, cận nang và tổ chức liên kết, tế bào miễn dịch.Với mỗi loại cấu trúc mô học, tỷ lệ tiến triển bệnh khác nhau [2], [17], [27].

Ung thư thể nhú: Chiếm khoảng 80%, thường là đa ổ (khoảng 60 85% ở hai thuỳ)

Ung thư thể nang: Chiếm khoảng 14%

- Ung thư thể tuỷ: Chiếm khoảng 4% (1 – 5%)

- Ung thư thể không biệt hoá: khoảng 2%

- Ung thư thể nhú - nang được xếp vào loại ung thư thể nhú và ung thư

tế bào Hurthle xếp vào ung thư thể nang vì chúng có diễn biến bệnh, tiênlượng giống nhau

- Các loại ung thư khác như ung thư tổ chức liên kết (sarcom), lympho,ung thư do di căn từ cơ quan khác tới chiếm tỷ lệ thấp

Hiện nay phân loại mô bệnh học gồm bốn loại chính được hầu hết cáctác giả và đặc biệt là UICC và AJCC sử dụng trong thực hành lâm sàng vànghiên cứu gồm: [2], [28]

- Ung thư thể nhú và nhú nang

- Ung thư thể nang

- Ung thư thể tuỷ

- Ung thư thể không biệt hoá

1.2.4 Các yếu tố tiên lượng [17], [18], [27]

Bên cạnh phân loại mô bệnh học, phân loại TNM và giai đoạn bệnhnhiều tác giả đã đề cập đến các yếu tố liên quan đến tiên lượng của bệnh nhânung thư tuyến giáp Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh bao gồm:

- Đặc điểm của khối u: Kích thước u, mức độ xâm lấn của khối u, tìnhtrạng di căn hạch, di căn xa…

- Mô bệnh học: Ung thư thể nhú, thể nang có tiên lượng tốt, theoHundahl (1998) tỷ lệ sống thêm 10 năm là 93% với ung thư thể nhú, 85% vớiung thư thể nang.

- Các đặc điểm về tuổi, giới tính, tiền sử gia đình, sự hoàn thiện củaphẫu thuật và điều trị bổ sung sau phẫu thuật có liên quan tới tỷ lệ tái pháthơn là tỷ lệ sống

1.2.5 Các phương pháp chẩn đoán ung thư tuyến giáp [3], [4], [25], 26]

1.2.5.1 Chẩn đoán lâm sàng

* Triệu chứng cơ năng

- Giai đoạn đầu: triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít có giá trị Đa

số bệnh nhân đến khám vì xuất hiện khối u vùng cổ Điều quan trọng cần ghinhận là: hoàn cảnh, thời gian phát hiện, sự thay đổi mật độ và thể tích u

+ U lớn nhanh gợi ý ung thư (đặc biệt u gần đáy tuyến) nhưng lưu ýnhững u tuyến và nang cũng có thể to nhanh

+ Ở thể giả viêm của UTTG: Tuyến giáp to toàn bộ, đau, sốt

- Giai đoạn muộn hoặc khối u lớn xâm lấn thường có biểu hiện nuốtvướng, khó thở, khàn tiếng

- Một số bệnh nhân đến vì một di căn xa, qua thăm khám mới phát hiệnđược u giáp Các di căn xa thường gặp là ở phổi, xương, trung thất, não

* Triệu chứng thực thể

- Khối u giáp:

+ U có thể biểu hiện một hay nhiều nhân với đặc điểm u cứng, bờ rõ, bềmặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt

+ U có thể ở một thuỳ, eo hoặc cả hai thuỳ

+ Khi u lớn thường có biểu hiện: Khối u cứng, cố định, đỏ da, sùi loéthoặc chảy máu

- Hạch cổ:

+ Đa số hạch cùng bên (có thể hạch cổ đối bên hoặc hai bên)

+ Hạch dãy cảnh, thượng đòn, dưới hàm, dưới cằm, hạch gai Với đặcđiểm hạch rắn, di động, không đau

+ Một số trường hợp có hạch trước khi tìm thấy u nguyên phát Ởngười trẻ, hạch cổ xuất hiện gợi ý ung thư tuyến giáp ngay cả khi không sờthấy u tuyến giáp, nhưng thực ra bệnh có thể đã có nhiều năm

- Các biểu hiện của di căn xa như phổi, xương, gan và các di căn khác

- Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: Có thể đánh giá chính xác hơn

vị trí của u nguyên phát cũng như mức độ xâm lấn của u nhưng không có khảnăng phân biệt u lành hay u ác

* Siêu âm [2], [29], [30]

Siêu âm tuyến giáp là phương tiện chẩn đoán hình ảnh quan trọng trongkhảo sát các bệnh lý của tuyến giáp Phương tiện này có ưu điểm là an toàn,không độc hại, rẻ tiền và rất hiệu quả để phát hiện bản chất u là đặc, nang hayhỗn hợp Siêu âm đánh giá chính xác kích thước, vị trí u tuyến giáp, kể cảnhững nhân không sờ thấy trên lâm sàng, phát hiện hạch vùng cổ mà lâm sàngkhông thăm khám được Siêu âm có khả năng phát hiện một số dấu hiệu nghingờ ác tính: giới hạn không rõ, có chồi sùi trong nang, mạch máu tăng sinh,vôi hoá…Siêu âm ngày càng được sử dụng nhiều để hướng dẫn làm chọc hút

tế bào bằng kim nhỏ

Thể đặc Thể hỗn hợp Giảm âm Thể nang

Hình 1.6 Một số hình ảnh của siêu âm tuyến giáp

(Trích từ “La Thyroide” - NXB L’Expansion scientiphique Francaise – 1992)

* Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân: thường dùng I131

- Phần lớn ung thư tuyến giáp không bắt I131 và biểu hiện bằng nhânlạnh Tuy nhiên phần lớn nhân lạnh là u lành nang tuyến vì thế xét nghiệmnày có ít giá trị chẩn đoán và hay bỏ sót những u nhỏ

- Xạ hình toàn thân với I131 rất có ích trong việc phát hiện di căn xanhưng xét nghiệm này chỉ có giá trị sau phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ

* Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA)

Tại Việt Nam, Nguyễn Vượng (1972) là người đầu tiên sử dụngphương pháp chọc hút bằng kim nhỏ chẩn đoán một số bệnh thường gặp sau

đó được áp dụng rộng rãi trong chẩn đoán ung thư nói chung trong đó có ungthư tuyến giáp Kỹ thuật này có thể thực hiện nhanh chóng, chính xác, rẻ tiền

và dễ áp dụng Thường áp dụng kỹ thuật chọc hút bằng kim nhỏ tại u và hạch,sau đó phết lên phiến kính sạch, được cố định và nhuộm Giemsa, có thể làmnhiều lần khi nghi ngờ Nếu tìm thấy tế bào tuyến giáp ở hạch thì chắc chắn làung thư tuyến giáp Hiện nay chọc hút tế bào tuyến giáp dưới hướng dẫn củasiêu âm làm tăng hiệu quả của phương pháp chẩn đoán này [5], [17]

* Sinh thiết tức thì

Sinh thiết tức thì là phương pháp chẩn đoán mô học có ngay trong lúc

mổ trên các tiêu bản cắt lạnh bằng máy cắt lạnh (Cryostat) Kết quả mô học

có sau khoảng 30 phút từ khi gửi bệnh phẩm đi cắt lạnh Là chẩn đoán mô

bệnh học có giá trị quyết định nhưng phải sinh thiết đúng và đủ bệnh phẩmtại u tuyến giáp hoặc các hạch nghi ngờ do di căn

* Sinh thiết khối u, hạch sau mổ [5]

Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán chính xác mô bệnh học của khối u Đặc điểm mô bệnh học của ung thư tuyến giáp:

- Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú:

+ Đại thể: U là một khối không đau, đôi khi nhận rõ Trong một sốtrường hợp u phát triển thầm lặng và dấu hiệu đầu tiên là hạch cổ to do di căn

+ Vi thể: U bao giờ cũng có cấu trú nhú, hình ảnh chiếm ưu thế là cácnhú gồm lưới mô liên kết mao mạch nâng đỡ, nhân tế bào biểu mô có xuhướng tự che phủ, nhạt màu gọi là “nhân thủy tinh mờ” Bào tương tế bàosáng hay ưa acid Hầu như bao giờ cũng gặp các cấu trúc túi tuyến, đôi khicòn chiếm ưu thế Những ổ nhỏ calci, hình cầu hay gặp trong ung thư biểu mônhú nhưng hiếm gặp trong các tổn thương khác

+ Biến thể cấu trúc: Ung thư biểu mô nhú xơ cứng không vỏ bọc (thầmlặng) là một loại cấu trúc của ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú Đườngkính thường dưới 1 cm và tiềm ẩn về lâm sàng, chỉ phát hiện được sau khi có

di căn hạch cổ Loại u này xâm nhiễm nhu mô giáp kế cận và có một trungtâm xơ đôi khi chứa cầu canxi

Hình 1.7 Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú [7]

- Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang:

+ Đại thể: Có hai hình thái: cục nhỏ có vỏ bọc rất giống u tuyến nang,hoặc khối u xâm lẫn rõ toàn bộ một thùy mà tuyến to không đều Chất u xámtrắng, có thể lan qua vỏ để dính hay xâm lấn khí quản, cơ, da và cách mạchmáu lớn vùng cổ

+ Vi thể: cấu trúc và tế bào u giống như tuyến giáp đang hình thành haythành thục, không thấy bất kỳ cấu trúc nhú nào U cấu tạo bởi những nang cóđường kính thay đổi hoặc kết hợp những túi nang, nhân đặc và tăng sắc Bàotương thường giống bào tương bào nang bình thường

Hình 1.8 Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang [7]

* Chẩn đoán sinh hóa

Định lượng Thyroglobulin: có giá trị cao trong theo dõi sau phẫuthuật cắt TGTB và điều trị I 131 để tìm tái phát và di căn

Định lượng T3, fT4, TSH để chẩn đoán phân biệt Basedow

1.2.6 Điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa

Điều trị ung thư tuyến giáp bao gồm các biện pháp: Phẫu thuật, điềutrị ức chế TSH, điều trị bằng I131, tia xạ, hóa chất [27] Chiến thuật điều trịphụ thuộc vào thể bệnh và giai đoạn bệnh Để có hiệu quả tốt cần sự phốihợp chặt chẽ giữa các bác sỹ chuyên ngành ung thư, các phẫu thuật viên vàcác bác sỹ y học hạt nhân

1.2.6.1 Điều trị phẫu thuật

* Chỉ định phẫu thuật [3], [17], [21], [27], [32]

- Ung thư thể nhú:

+ Cắt toàn bộ thuỳ giáp cùng bên đối với u < 1 cm, bệnh nhân thuộcnhóm có nguy cơ thấp, khối u không vượt quá vỏ bao tuyến giáp, không thâmnhiễm mạch máu và di căn

+ Cắt tuyến giáp toàn bộ (TGTB) hiện nay được nhiều phẫu thuật viên(PTV) ủng hộ Chỉ định: ung thư tuyến giáp thể nhú ở cả 2 thùy, khối u vượtquá vỏ bao tuyến giáp, xâm lấn tại chỗ hay đã có di căn Phương pháp phẫuthuật này còn tạo điều kiện thuận lợi cho việc điều trị bổ trợ bằng I131 sau mổ,theo dõi sau điều trị bằng định lượng Thyroglobulin [5], [10], [39]

- UT thể nang và UT tế bào Hurthlre: đa số các khối u thể nang và tế

bào Hurthlre có biểu hiện là những nhân giáp đơn độc, tương đối mềm và cókích thước khá lớn (2 đến 5cm) Chẩn đoán tế bào học bằng kim nhỏ thườngcho kết quả “không xác định” hay nghi ngờ ác tính Nhiều khi, ngay cả tạithời điểm tiến hành phẫu thuật, người ta không thể phân biệt được adenomavới carcinoma Vì vậy, nhiều PTV khuyến cáo nên tiến hành cắt toàn bộ mộtthùy giáp và eo tuyến Sau phẫu thuật nếu kết quả giải phẫu bệnh lý là u lànhtính hoặc khối u ác tính nhỏ và chỉ xâm lấn tối thiểu thì bệnh nhân không phảiđiều trị gì thêm Nếu tổn thương được xác định là ác tính, có thâm nhiễm, dicăn hạch thì bệnh nhân được chỉ định cắt TGTB và điều trị I131 sau mổ

* Phương pháp phẫu thuật đối với UTTG thể biệt hóa di căn hạch [3], [6], [33].

- Theo khuyến cáo của Hiệp hội Nội tiết học lâm sàng Hoa Kỳ (2001)thì phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ (Total Thyroidectomy) + vét hạch cổtrong điều trị UTTG thể biệt hóa di căn hạch là tối ưu nhất Nó là phẫu thuật

lý tưởng về ung thư học, làm giảm tái phát tại chỗ và nâng cao chất lượngsống của bệnh nhân, tạo điều kiện thuận lợi cho việc sử dụng I131 điều trị hủy

mô giáp còn sót lại sau phẫu thuật

- Chỉ định vét hạch cổ ở bệnh nhân UTTG dựa theo hướng dẫn của Hộituyến giáp Hoa Kỳ (2006) như sau:

+ Vét hạch nhóm VI thường quy đối với ung thư thể nhú và tế bào Hurthle+ Vét hạch nhóm II – V được áp dụng cho hầu hết các loại ung thư thểnhú và tế bào Hurthle khi phát hiện có hạch trước phẫu thuật hoặc trong quátrình phẫu thuật

+ Các phương pháp vét hạch:

 Vét hạch triệt căn đầy đủ

 Vét hạch triệt căn cổ điển

có kinh nghiệm về phẫu thuật cắt TGTB, vẫn có tới 80% các trường hợpbệnh nhân có mô giáp sót sau phẫu thuật Trong nhiều trường hợp, tổ chứckhối u xâm lấn vào mạch máu, thần kinh, đường thở cũng không cho phépPTV cắt triệt để nhu mô tuyến giáp Hơn nữa điều trị bằng phẫu thuật cắtgiáp đơn thuần không giải quyết được các trường hợp UTTG đã có di căn xavào phổi, xương, não cho nên việc điều trị bằng I131 sau phẫu thuật là yêucầu cần thiết và hết sức quan trọng

Cơ chế tác dụng

I131 là một đồng vị phóng xạ có thời gian bán rã vật lý 8,02 ngày, phát

ra bức xạ bêta với mức năng lượng 606 keV và bức xạ gamma với mức nănglượng chủ yếu 364 keV I131 được đưa vào cơ thể dưới dạng muối NaI131 quađường uống, dạng dung dịch, hoặc viên nang Tác dụng điều trị của I131 chủyếu là do tia bêta Bức xạ bêta đi đến mô giáp, đâm xuyên gây tổn thương cácliên kết hóa học, phá hủy phân tử ADN, rối loạn sinh tổng hợp protein dẫntới các rối loạn chức năng và hậu quả cuối cùng là gây chết tế bào Tia bêtacủa I131 có khả năng đi trong tổ chức khoảng 1 mm Vì vậy, I131 ít ảnh hưởngđến các mô xung quanh, có thể dùng liều lớn để điều trị bệnh

- Điều trị những ổ di căn ung thư tại các tổ chức hạch, phổi, xương

- Hầu hết các tác giả đồng ý không nên điều trị I131 một cách thường quysau mổ mà chỉ dành cho các loại ung thư thể biệt hoá (nhú, nang), tuổi cao,nhiều ổ, có xâm lấn tại chỗ, và đặc biệt có di căn xa Dùng I131 làm giảm tỷ lệ táiphát tại chỗ nhưng không kéo dài thời gian sống thêm Đối với ung thư tuyếngiáp có di căn xa (xương, phổi) đáp ứng tốt với điều trị này, đặc biệt là loại cóbắt iod phóng xạ Theo Maxon (1990), Sisson (1996): Tỷ lệ sống thêm 5 nămvới di căn xa có bắt iod là 60% so với 30% khối di căn không bắt iod

- Liều điều trị từ 100 – 200 mCi cho các trường hợp tái phát, di căn xa và

có thể lặp lại nhiều lần Nếu liều quá 800 mCi có thể gây ra các tai biến như

suy tủy, bệnh bạch cầu Kết quả nghiên cứu của Tubiana và cộng sự (1985) sosánh giữa 2 phương pháp có sử dụng I131 và không sử dụng I131 thấy tỷ lệ sốngthêm không bệnh tương ứng là 80% và 73% sau 5 năm.

1.2.6.3 Điều trị nội tiết [21], [37], [38]

Sử dụng hormon tuyến giáp hay liệu pháp ức chế TSH nhằm ức chếTSH huyết thanh Levothyroxine được sử dụng với liều cao hơn nhu cầu sinh

lý bình thường để ức chế sự sản xuất TSH của tuyến yên

Levothyroxine được dùng cho bệnh nhân UTTG sau phẫu thuật cắtTGTB vào khoảng thời gian giữa các đợt điều trị I131 và khi bệnh nhân đã xóasạch mô giáp sót Mục đích của liệu pháp hormon là thay thế hoạt động củatuyến giáp đã cắt bỏ và ức chế TSH, hạn chế sự phát triển của các tế bào ungthư có nguồn gốc từ tế bào nang tuyến, tác dụng giảm tỷ lệ tái phát và tăng thờigian sống thêm Vấn đề đặt ra là nên sử dụng liều levothyroxine bao nhiêu đểduy trì nồng độ TSH vừa đủ để có hiệu quả ức chế sự phát triển của tế bào ungthư đồng thời hạn chế được tác dụng phụ của liệu pháp dùng hormon tuyếngiáp liều cao Nhiều chuyên gia duy trì liệu pháp ức chế TSH hoàn toàn(complete TSH suppression) với liều levothyroxine đưa nồng độ TSH huyếtthanh trong khoảng < 0,01 – 0,1UI/ml ở các bệnh nhân có nguy cơ cao, đặc biệt

là những bệnh nhân có nguy cơ tái diễn cao và tử vong, bệnh nhân không thểhủy sạch tổ chức ung thư Với mức TSH này bệnh nhân sẽ ở trong tình trạngcường giáp dưới lâm sàng hoặc cường giáp nhẹ Trái lại, ở nhóm nguy cơ thấp,liều levothyroxine nên duy trì TSH huyết thanh ở mức 0,1 – 0,4 UI/ml

1.2.6.4 Xạ trị ngoài [36], [37], [38]

- Xạ trị ngoài trong UTTG là một vấn đề còn nhiều tranh luận, nhất làvới ung thư thể biệt hoá Phương pháp này ít được sử dụng ở đa số các trungtâm điều trị ung thư ở Mỹ Viện Goustave Roussy (Pháp) là một trong nhữngtrung tâm lớn có nhiều kinh nghiệm trong vấn đề này Theo nghiên cứu củaTubiana và Schlumberger (1985) cho thấy có hiệu quả trong việc kiểm soát

tại vùng với UTTG thể biệt hoá Tỷ lệ tái phát là 43% sau phẫu thuật khôngtriệt để đơn thuần so với 16% phẫu thuật không triệt để có xạ trị và 19% sauphẫu thuật triệt để đơn thuần so với 9% kết hợp với xạ trị ngoài.

- Xạ trị ngoài là chỉ định không thể thiếu trong di căn xương nhưngkhông phẫu thuật được, hoặc di căn cột sống, hoặc nền sọ mà không bắt iodphóng xạ Chỉ định cho các trường hợp phẫu thuật không lấy hết được tổ chứcung thư, có nguy cơ tái phát, ung thư thể không biệt hoá hoặc phối hợp với

I131 để tăng hiệu quả của iod phóng xạ vì các u lớn khó kiểm soát đơn thuầnbằng I131, hoặc không thể phẫu thuật được Liều tia thường từ 50 – 60 Gy baogồm vùng tuyến giáp, hạch cổ và trung thất

1.2.6.5 Điều trị hoá chất [2], [3], [21]

Hoá chất ít được áp dụng trong điều trị ung thư tuyến giáp vì hiệu quảkém, nhất là loại biệt hoá Thường dùng hoá chất kết hợp với xạ trị ngoàitrong điều trị ung thư thể không biệt hoá Loại hoá chất hay được sử dụng làDoxorubicin đơn thuần hoặc phối hợp với Cisplatin

1.2.6.6 Điều trị UTTG có di căn xa hoặc tái phát

Có di căn xa nhưng có thể cắt bỏ được nên tiến hành cắt tuyến giáp toàn

bộ kết hợp với điều trị hormon và I131 Hoá chất không có hiệu quả nhiều, chỉ ápdụng khi mô di căn không bắt xạ Xạ trị ngoài thường áp dụng cho di căn xương.Trường hợp di căn đơn độc, có thể phẫu thuật cắt bỏ khối u di căn

1.2.7 Tình hình nghiên cứu về ung thư tuyến giáp

1.2.7.1 Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài

UTTG thể biệt hóa đã được nghiên cứu từ rất sớm với số lượng lớnbệnh nhân, trên các khía cạnh khác nhau trong thời gian dài D.H.Shah,A.M.Samuel, R.S.Rao đã nghiên cứu 1904 bệnh nhân trong đó thể nhú – nhúnang chiếm 55,1%, thể nang chiếm 43,9%; tuổi trung bình 38,4 ± 13,9; tỷ lệnữ/nam là 1,3/1; tỷ lệ tái phát 13,9% [38]

Sherman SI (2003) cho thấy khi phẫu thuật cắt TGTB đơn thuần tỷ lệtái phát là 51% so với phẫu thuật cắt TGTB kết hợp với vét hạch trung tâm vàhạch cổ bên tỷ lệ tái phát chỉ còn 18% [39].

Simon Grodski và cộng sự (2007) khi nghiên cứu phẫu thuật vét hạchnhóm VI thường quy cho tất cả các bệnh nhân UTTG thể biệt hóa nhận thấygiảm tỷ lệ tái phát và giảm nồng độ Tg [40]

Nghiên cứu của Mazzaferri và cộng sự trên 1528 bệnh nhân đã thấy tỷ

lệ sống sau 10 năm với UTTG thể nhú và thể nang được điều trị bằng I131 sauphẫu thuật cắt TGTB lần lượt là 94% và 84% [41]

1.2.7.2 Nghiên cứu trong nước về ung thư tuyến giáp

Các con số thống kê về UTTG ở nước ta cho thấy tỷ lệ của bệnhtương đối cao Theo số liệu của Phạm Hoàng Anh ghi nhận ung thư Hà Nộinăm 1991 – 1995, UTTG chiếm ở nam là 0,9% và nữ là 3% trong tổng sốcác loại ung thư [1]

Về mặt chẩn đoán và điều trị, Nguyễn Quốc Bảo (1999) cho thấy phầnlớn u có kích thước lớn hơn 3cm, nhiều nhân, tỷ lệ di căn hạch cao Xạ hình

đồ tuyến giáp sau mổ thấy 41,9% còn rải rác mô giáp sót lại ở vùng tuyếngiáp, 65% còn tổ chức tuyến giáp [6]

Bàn về vấn đề tái phát của UTTG, Lê Chính Đại (1996) cho thấy tỷ

lệ tái phát cao (25%) [8] Theo nghiên cứu của Đoàn Hữu Nghị (1995) tỷ lệtái phát là 20% [42]

Lê Văn Quảng, nghiên cứu 308 bệnh nhân UTTG giai đoạn 1992 –

2000 cho thấy tỷ lệ sống thêm 5 năm là 83,6%; tái phát u 12%; tái phát hạch15,0% và di căn xa 6,4% [43]

Đinh Xuân Cường (2010) thời gian sống thêm 5 năm toàn bộ là 85,6%; táiphát tại u là 13,3% và tại hạch là 14,7% và đều xuất hiện sau 2 năm điều trị [7]

Điểm qua các nghiên cứu trong nước từ trước tới nay, chúng tôi thấycác tác giả đa số đều nghiên cứu ở bệnh nhân UTTG chung Đây cũng là lý do

để chúng tôi tiến hành công trình nghiên cứu này

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 112 bệnh nhân được chẩn đoán xác định về mô bệnh học là UTTGthể biệt hóa di căn hạch được điều trị tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương, có

đủ các tiêu chuẩn chọn mẫu nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là UTTG thể biệt hóa di cănhạch (dựa vào kết quả MBH sau mổ)

- Được phẫu thuật cắt TGTB + vét hạch cổ và điều trị I 131 sau mổ

- Chưa qua can thiệp ở tuyến trước

- Không bị bệnh ung thư gì trước đó

- Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

-Không có kết quả MBH hoặc kết quả MBH không phải là UTTG thểbiệt hoá di căn hạch

-Các trường hợp được phẫu thuật nhưng không được theo dõi và đánhgiá về kết quả sau phẫu thuật và điều trị I131

-Những bệnh nhân UTTG thể biệt hoá di căn hạch được phẫu thuật cắtTGTB + vét hạch nhưng không điều trị I131 theo quy trình

-Các bệnh nhân đã có di căn xa tại thời điểm chẩn đoán

-Bệnh nhân cũ đến điều trị tiếp vì tái phát, di căn hoặc lý do khác.-Các trường hợp đã được điều trị phẫu thuật từ tuyến trước Nhữngtrường hợp này có vào điều trị tiếp nhưng rất khó xếp loại TNM và giai đoạnbệnh nên không thuộc đối tượng nghiên cứu

-Hồ sơ lưu trữ không đầy đủ, thất lạc hồ sơ.

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả lâm sàng hồi cứu.

- Cách lấy mẫu: Tất cả các BN đủ tiêu chuẩn trên, được phẫu thuật tạiBệnh viện Nội tiết Trung Ương và điều trị I131 tại Bệnh viện TWQĐ 108

- Công thức tính cỡ mẫu:

n = n: cỡ mẫu tối thiểu

Z1-α/2 : hệ số tin cậy với mức xác suất 95% (α = 0,05) → Z = 1,96

α: Xác suất sai lầm loại I

: độ sai lệch của p, giới hạn là 10% ( = 0,1)

p = 85,6%: tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm qua nghiên cứu của ĐinhXuân Cường 2010

Cỡ mẫu tính được dự kiến tối thiểu là: 65 bệnh nhân.

2.2.2 Thu thập thông tin

Thu thập thông tin theo một mẫu bệnh án nghiên cứu

- Thông tin từ các hồ sơ bệnh án từ tháng 01/2007 đến tháng 12/2008được ghi vào một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất Thu thập dữ liệu từcác bệnh án có đủ tiêu chuẩn của nhóm nghiên cứu tại phòng lưu trữ hồ sơbệnh án Bệnh viện Nội tiết Trung ương

- Thu thập thông tin về thời gian sống, tái phát sau mổ theo trình tự sau:+ Gửi thư mời BN khám lại, lấy thông tin trực tiếp qua khám và kiểm tra

+ Nếu BN đã chết hoặc không quay lại thì lấy thông tin qua điện thoại,phiếu điều tra gửi kèm theo thư hoặc đến kiểm tra theo địa chỉ của BN.

2.3 CÁC THAM SỐ NGHIÊN CỨU

2.3.1 Nghiên cứu lâm sàng

- Tuổi, giới.

- Tiền sử bản thân và gia đình về bệnh lý tuyến giáp và ung thư

- Xác định thời gian phát hiện bệnh, các triệu chứng cơ năng (khó thở,khó nuốt, khàn tiếng…) và thời gian từ lúc phát hiện bệnh đến khi vào viện,thời gian được tính theo tháng

- Tình trạng toàn thân: Ghi nhận các yếu tố ảnh hưởng của bệnh tới toànthân như gầy sút, sốt, khó thở

- Khám khối u tuyến giáp:

+ Vị trí: ở thùy phải, thùy trái, eo hay cả hai thuỳ

+ Loại đơn nhân hay đa nhân

+ Kích thước của khối u: ≤ 2cm, 2 – 4 cm, > 4cm

+ Tính chất u: mật độ, ranh giới, tình trạng di động, thâm nhiễm da

- Khám hạch cổ:

+ Đánh giá kích thước hạch cổ: ≤ 1cm, > 1cm

+ Tính chất của hạch cổ: đánh giá mật độ, ranh giới, di động

+ Xác định vị trí nhóm hạch cổ theo phân chia của Memorial Sloan –Kettery Center [3]

 Nhóm VI: gồm hạch trước khí quản, trước sụn nhẫn, quanh khí quản.

2.3.2 Nghiên cứu cận lâm sàng

2.3.2.1 Siêu âm

- Siêu âm giúp đánh giá cấu trúc tuyến giáp, kích thước, vị trí u giápvới các dấu hiệu nghi ngờ của một u giáp gợi ý là ác tính như vi vôi hóa trong

u, u giảm âm hoặc nhân đặc bờ không đều, tăng sinh mạch trong khối u

- Siêu âm đánh giá số lượng, kích thước và vị trí hạch

- Kỹ thuật được tiến hành tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh việnNội tiết TW

2.3.2.2.Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ:

- Lấy bệnh phẩm bằng kim hút chuyên dụng, dàn bệnh phẩm lên lam

kính, cố định và nhuộm bệnh phẩm bằng phương pháp Giemsa, soi trên kínhhiển vi. Kỹ thuật được thực hiện tại khoa Giải phẫu bệnh – Tế bào Bệnh việnNội tiết TW

- Các kết quả bao gồm: lành tính, ác tính, không xác định, nghi ngờ. 

2.3.2.3 Chẩn đoán mô bệnh học:

- Kỹ thuật được thực hiện tại khoa Giải phẫu bệnh – Tế bào Bệnh viện

Nội tiết TW và Trung tâm nghiên cứu và phát hiện sớm Ung thư – 58 NguyễnQuyền, Hà Nội

- Bệnh phẩm lấy từ phòng mổ được cố định bằng formol 10% Sau khửnước và cồn vùi bệnh phẩm vào paraffin, cắt bệnh phẩm với độ dày từ 3 –

5 micromet và nhuộm mô bằng phương pháp HE (Hematoxylin – Eosin) Đọckết quả dưới kính hiển vi quang học

- Tính tỷ lệ các loại mô bệnh học của ung thư tuyến giáp di căn hạch gặptrong nghiên cứu. 

2.3.2.4 Phân loại TNM và giai đoạn bệnh

Theo Hiệp hội Quốc tế phòng chống ung thư (UICC) và Hiệp hội ungthư Hoa kỳ (AJCC) – 2010 [3].

* Xếp loại TNM:

- T: Khối u nguyên phát

+ Tx: Không đánh giá được u nguyên phát

+ To: Không có u nguyên phát

+ T1: U có đường kính lớn nhất  2cm, còn giới hạn ở tuyến giáp

T1a: u  1cm

T1b: 1 < u  2cm

+ T2: U có đường kính từ 2 – 4 m, còn giới hạn ở tuyến giáp

+ T3: U có đường kính trên 4cm, còn giới hạn ở tuyến giáp hoặc u xâmlấn tối thiểu ra bên ngoài tuyến giáp (phần mềm quanh tuyến giáp).+ T4: U có kích thước bất kỳ nhưng xâm lấn vỏ bao tuyến giáp

Chú ý: Từ T1 đến T4 có thể phân chia ra: a – u đơn độc, b – u đa ổ (lấy

u có đường kính lớn nhất để đánh giá T)

- N: Hạch vùng:

+ Nx: Không đánh giá được hạch vùng

+ No: Không di căn hạch vùng

+ N1: Di căn hạch vùng

N1a: Di căn hạch cổ nhóm VI (hạch trước khí quản, cạnh khíquản và trước thanh quản)

N1b: Di căn hạch cổ 1 bên, 2 bên hoặc hạch cổ đối bên (nhóm I,

II, III, IV, V) hoặc hạch thành sau họng hoặc hạch trungthất trên

- M: Di căn xa

+ Mx: Không xác định được di căn xa

+ Mo: Không có di căn xa.

T1, T2, T3, T4a N1b M0Giai đoạn IVB: T4b Bất kỳ N M0

Giai đoạn IVC: Bất kỳ T Bất kỳ N M1

2.3.3 Nghiên cứu về kết quả điều trị

2.3.3.1 Các phương pháp phẫu thuật

Phân loại các phương pháp phẫu thuật dựa theo mô tả cách thức phẫu thuật:

- Cắt TGTB + vét hạch cổ 1 bên ( nhóm VI + nhóm II – V cùng bên)

- Cắt TGTB + vét hạch cổ 2 bên ( nhóm VI + nhóm II – V hai bên)

2.3.3.2 Các tai biến, biến chứng của phẫu thuật

* Các tai biến trong phẫu thuật: chảy máu, tổn thương bó mạch cảnh, tổn

thương khí quản, thực quản…

* Các biến chứng sau phẫu thuật:

- Biến chứng suy tuyến cận giáp:

+ Suy cận giáp tạm thời: thường xảy ra sau 8 – 10 giờ sau mổ, có thểxuất hiện cơn tetani khi canxi máu thấp dưới 7 mg% (1,85µg/l) Nguyên nhânthường do phẫu thuật gây phù nề động mạch nuôi tuyến cận giáp hoặc do tụmáu xung quanh tuyến cận giáp.

+ Suy cận giáp mãn tính: là những trường hợp suy tuyến cận giáp sauphẫu thuật mà đã được điều trị 2 tháng mà kết qua không đỡ

- Biến chứng liệt dây thần kinh quặt ngược (TKQN):

+ Tổn thương dây TKQN tạm thời: BN bị khàn tiếng nhẹ, giọng thayđổi nhưng vẫn nói được, các triệu chứng giảm dần và hết sau 2 – 5 tháng

+ Tổn thương dây TKQN vĩnh viễn: do đứt dây TKQN, BN nói khàn nặnghoặc mất tiếng, giọng nói không hồi phục lại bình thường sau 6 – 12 tháng

- Dò dưỡng chấp: do tổn thương ống ngực.

- Suy hô hấp cấp: do phù nề, co thắt thanh môn, tăng tiết khí, phế quản.

2.3.3.3 Đánh giá tình trạng mô giáp còn sót lại sau phẫu thuật

Chụp xạ hình I131 toàn thân sau mổ nhằm xác định phần tuyến giáp cònsót lại và phát hiện những ổ di căn xa Đánh giá mô giáp còn sót lại sau phẫuthuật chúng tôi phân chia như sau:

- Tốt: không còn hoặc còn lại rất ít tổ chức tuyến giáp trên xạ hình

- Đạt yêu cầu: rải rác còn nhu mô tuyến giáp sót lại

- Không đạt yêu cầu: còn sót lại nhiều tổ chức tuyến giáp

2.3.3.4.Theo dõi sau điều trị

- Dùng thư thăm dò, thiết kế bộ câu hỏi dễ hiểu, dễ trả lời để đánh giátình trạng bệnh nhân sau điều trị, một số bệnh nhân chúng tôi khám trực tiếp

và cho làm xét nghiệm khi nghi ngờ có tái phát, di căn Kết hợp với những

khám xét và xét nghiệm của bệnh nhân ghi trong hồ sơ bệnh án sau những lầnđến khám lại Thư được gửi 2 lần, mỗi lần cách nhau 1 tháng, trường hợp cảhai lần vẫn không có hồi âm chúng tôi coi như trường hợp đó không theo dõiđược Qua đó sẽ thu được các kết quả:

Tình hình tái phát u, hạch: trường hợp qua thư thăm dò và bệnh nhânđến khám lại trực tiếp xác định là tái phát u, hạch hoặc những trường hợp có thưtrả lời mà không đến thăm khám nhưng có giấy tờ khám lại và xét nghiệm tế bàohọc tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương hoặc Bệnh viện TWQĐ 108 xác định là

có u, hạch tái phát, chúng tôi xếp vào nhóm có tái phát u, hạch

Tình hình di căn phổi: những bệnh nhân được xác định có di căn phổisau những lần đến khám lại hoặc các giấy tờ khám chữa bệnh tại các cơ sở y

tế gửi kèm theo thư, hoặc trường hợp qua thư thăm dò, bệnh nhân chết với cácbiểu hiện đau ngực, khó thở, ho ra máu, chúng tôi xếp vào nhóm có di cănphổi, trong số các bệnh nhân này, có bệnh nhân đến khám lại trực tiếp

Tình hình di căn xương và di căn khác: Dựa vào thông tin có trong

hồ sơ bệnh án qua các lần khám lại hoặc giấy tờ khám chữa bệnh từ các cơ sở

y tế địa phương gửi kèm hoặc bệnh nhân trực tiếp đến khám lại

- Tính tỷ lệ tái phát u, hạch theo loại mô bệnh học và thời gian tái phát(tính theo tháng)

- Tính tỷ lệ di căn xa sau ra viện

- Căn cứ vào ngày có thông tin cuối cùng và ngày chết của bệnh nhân,

từ đó tính ra thời điểm theo dõi sau điều trị và tính tỷ lệ sống thêm

Đánh giá thời gian sống thêm:

 Sống thêm toàn bộ (năm)

 Thời gian sống thêm không bệnh

 So sánh tỷ lệ sống thêm giữa các nhóm tuổi, giới tính, kích thướckhối u, sự xâm lấn vỏ bao giáp, thể mô bệnh học, tình trạng di căn hạch cổ và

di căn xa trước điều trị

2.4 TIẾN TRÌNH NGHIÊN CỨU

- Từ 06/2013 – 08/2013 hoàn thành tổng quan tài liệu, và các phiếu thunhập số liệu từ hồ sơ bệnh án, thư của bệnh nhân

- Tháng 09/2013 hoàn thành xử lý số liệu

- Tháng 10/2013 viết kết quả và bàn luận đề tài

- Cuối tháng 10/2013 nộp đề tài

- Tháng 11/2013 sửa chữa theo hướng dẫn của thầy hướng dẫn

- Cuối tháng 11/2013 trình bày luận văn tốt nghiệp

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Số liệu được xử lý trên phần mềm SPSS 16.0

- Phân tích kết quả theo phương pháp thống kê y học So sánh các đạilượng bằng test 2, các trường hợp giá trị tuyệt đối nhỏ dùng test 2 có hiệuchỉnh Yates

- Phân tích thời gian sống thêm sử dụng phương pháp ước lượng thờigian theo sự kiện của Kaplan – Meier

2.6 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Mọi thông tin thu thập được đảm bảo bí mật cho bệnh nhân và chỉdùng cho mục đích nghiên cứu

- Nghiên cứu không ảnh hưởng tới kết quả điều trị của người bệnh

- Kết quả nghiên cứu trung thực, khách quan, góp phần chăm sóc điềutrị bệnh nhân UTTG thể biệt hóa.

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

112 BN UTTG thể biệt hóa đã

di căn hạch

Ghi nhận lâm sàng,

cận lâm sàng trước mổ

Phẫu thuật cắt TGTB + vét hạch cổ

Tai biến, biến chứng của phẫu thuật

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nhận xét:

- Phần lớn BN tuổi từ 21 – 50 tuổi (68,7%), đỉnh cao nhất 31 – 40 tuổi (25%)

- 60,7% BN có độ tuổi trẻ ≤ 40 tuổi

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính

Bảng 3.1 Tuổi, giới bệnh nhân

3.1.3 Tiền sử bệnh nhân

Biểu đồ 3.2 Tiền sử bệnh nhân

Nhận xét: - 4 bệnh nhân có tiền sử bị Basedow chiếm 3,6%.

3.1.4 Các triệu chứng đầu tiên và dấu hiệu cơ năng

Bảng 3.2 Các triệu chứng đầu tiên và dấu hiệu cơ năng