nồng độ procalcitonin huyết thanh trong viêm tụy cấp nặng

Một trong những bước ngoặt trong việc nghiên cứu căn bệnh này là sự công bố thang điểm Ranson vào năm 1974, tiếp sau đó các phương pháp tiên lượng khác lần lượt ra đời như thang điểm Imr

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tụy cấp là tổn thương viêm nhu mô tuyến tụy cấp tính từ nhẹ đến nặng và có thể gây tử vong Ở các nước phương tây khoảng 20% VTC có tiến triển nặng và trong số các trường hợp nặng có 10-30% dẫn đến tử vong măc dù đã được điều trị tích cực Ở Việt Nam những năm gần đây có xu hướng gia tăng [1]

Diễn biến của VTC rất phức tạp, khó tiên lượng vì vậy việc đánh giá được mức độ VTC càng sớm càng cần thiết, giúp thầy thuốc theo dõi tiến triển của bệnh để lựa chọn phương pháp tối ưu giúp nhanh chóng hạn chế biến chứng của bệnh

Một trong những bước ngoặt trong việc nghiên cứu căn bệnh này là sự công bố thang điểm Ranson vào năm 1974, tiếp sau đó các phương pháp tiên lượng khác lần lượt ra đời như thang điểm Imrie, APACHE và dựa vào chụp cắt lớp vi tính, tuy nhiên không có phương pháp nào có khả năng xác định mức độ và tiên lượng VTC một cách chính xác trong giai đoạn sớm của bệnh

Ở các bệnh nhân VTC, mức độ tăng nồng độ các cytokine đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy có liên quan đến sự phát triển của các biến chứng suy tạng, hoại tử, nhiễm trùng Trên cơ sở đó đã có một

số xét nghiệm được sử dụng để đánh giá mức độ nặng nhẹ của VTC [2]

CRP là tiêu chuẩn được sử dụng rộng rãi trong dự báo mức độ nghiêm trọng của VTC, nhưng Procalcitonin đã được đề cập đến trong các nghiên cứu và hứa hẹn là một công cụ để theo dõi tiến triển của bệnh

Procalcitonin, tiền chất của calcitonin do tế bào C tuyến giáp sản xuất,

là một protein có 116 acid amin được tìm ra như một marker đánh giá được tình trạng nhiễm khuẩn của bệnh Nồng độ cao Procalcitonin đã được tìm

thấy trong máu bệnh nhân nhiễm vi khuẩn, bệnh nhân nhiễm vi rút thường không tăng hoặc tăng rất ít Procalcitonin [3]

Xét nghiệm Procalcitonin là chỉ số sinh hóa được sử dụng thường quy trong lâm sàng, đơn giản, cho kết quả nhanh chóng và có thể đánh giá được mức độ nặng của VTC trước khi có suy tạng

Ở Việt Nam chúng tôi chưa tham khảo được tài liệu chính thức nào nghiên cứu về giá trị của Procalcitonin trong theo dõi tiến triển và tiên lượng của viêm tụy cấp

Chính vì vậy đề tài: “Nồng độ Procalcitonin huyết thanh trong viêm tụy cấp nặng” được tiến hành nhằm 2 mục tiêu sau :

1 Nhận xét nồng độ Procalcitonin trong huyết thanh bệnh nhân viêm tụy cấp nặng.

2 Tìm hiểu mối tương quan giữa nồng độ Procalcitonin với số lượng bạch cầu và nồng độ CRP trong máu bệnh nhân viêm tụy cấp nặng.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Ở Việt Nam, các nghiên cứu chủ yếu về ngoại khoa nên tần suất bệnh còn thấp, chưa có con số thống kê chính thức tổng số bệnh nhân mắc bệnh mỗi năm, bệnh có xu hướng tăng trong những năm gần đây, tại Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai, năm 2000 đến 2001 có 180 bệnh nhân VTC [4]

1.2 NGUYÊN NHÂN VTC

Có nhiều nguyên nhân gây VTC Trong đó chiếm tới 60-85% các trường hợp là nhóm nguyên nhân do giun, sỏi mật – tụy và nguyên nhân do rượu

- Các nguyên nhân khác:

+ Do thuốc: Azathioprine, 6-mercaptopurine, cimetidine

+ Do nguyên nhân chuyển hoá: Tăng triglyceride, tăng calci máu

+ Do nguyên nhân nhiễm khuẩn: Nhiễm trùng (Quai bị, CMV, virus viêm gan B, HIV, Mycoplasma, Toxoplamosis)

+ Do nguyên nhân tự miễn: Viêm tụy tự miễn, bệnh viêm đường ruột

do tự miễn, các bệnh tự miễn hệ thống: Bệnh lupus ban đỏ hệ thống, viêm quanh ĐM thể nút, bệnh Vegener và bệnh Behcet

+ Do nguyên nhân bẩm sinh: Tụy đôi, do chít hẹp và co thắt của cơ vòng Oddi.

+ Do nguyên nhân di truyền: VTC di truyền

+ Nhóm nguyên nhân do thầy thuốc: VTC sau ERCP, sau phẫu thuật.+ Do nguyên nhân khối u: Do u tụy

+ Do nguyên nhân mạch máu

+ Do nguyên nhân chấn thương: Chấn thương bụng

+ Nhóm các nguyên nhân khác: bọ cạp, ngộ độc phospho hữu cơ, loét

dạ dày tá tràng xuyên thấu, VTC thiếu niên

+ Nhóm không giải thích được nguyên nhân hay VTC vô căn [5]

1.3 CHẨN ĐOÁN VTC

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng của VTC

Triệu chứng LS của VTC xảy ra hết sức cấp tính, đột ngột, diễn biến phức tạp, có thể có các dấu hiệu ngoại khoa xen lẫn, đặc biệt trong VTC hoại tử [6]

1.3.1.1 Triệu chứng cơ năng

- Đau bụng: là dấu hiệu nổi bật nhất, là lý do để BN đi khám bệnh Đau thường xuất hiện một cách đột ngột ở vùng thượng vị, có thể lan lên ngực, ra hai mạng sườn hai bên, xiên ra sau lưng Đau liên tục, dữ dội kéo dài nhiều giờ, có thể đau khởi phát sau khi ăn, sau bữa ăn nhiều rượu thịt Cũng có khi khởi phát tự nhiên Đau dữ dội do hiện tượng viêm tụy giải phóng ra các enzyme, đặc biệt là enzyme tiêu protein gây tiêu huỷ màng tế bào gây giãn mạch, chảy máu mô kẽ thoát dịch gây shock

- Nôn: Đa số BN có nôn hoặc buồn nôn, lúc đầu nôn ra thức ăn, sau đó nôn ra dịch, nôn xong có thể đỡ đau hoặc không

- Bí trung đại tiện: do tình trạng liệt ruột cơ năng, bệnh nhân không trung tiện, không đi ngoài, bụng trướng và đầy tức khó chịu

- Khó thở: do đau, do tràn dịch màng bụng, màng phổi

1.3.1.2 Triệu chứng toàn thân

- Sốt: Bệnh nhân thường có sốt nhẹ, song có thể sốt cao vì viêm đường mật do sỏi, giun hoặc do hoại tử tụy rộng

có những mảng bầm tím ở chân tay, thân thể, thở nhanh nông

1.3.1.3 Triệu chứng thực thể

- Bụng chướng: Bụng chướng đều, có khi chướng ở vùng trên rốn nhiều hơn, gõ vang do liệt ruột cơ năng, không có quai ruột nổi, rắn bò như trong tắc ruột cơ học, các tác giả gọi là giả tắc ruột Khi ổ bụng có nhiều dịch có thể gõ đục ở vùng thấp

- Phản ứng thành bụng: có thể phản ứng cục bộ hay toàn bộ vùng trên rốn, xuất hiện ở hạ sườn (P) khi nguyên nhân gây VTC là sỏi mật

- Mảng sườn trên rốn: có thể sờ thấy mảng cứng vùng thượng vị, có khi lan sang hai vùng dưới sườn, ranh giới không rõ, không di động, ấn đau, cảm giác ngay dưới tụy do hiện tượng hoại tử mỡ

- Điểm sườn lưng một hay hai bên đau: có ở hầu hết các bệnh nhân VTC, điểm đau này được Mayo - Robson và Korte mô tả từ năm 1906, được Tôn Thất Tùng cho là một triệu chứng quan trọng của VTC

- Có thể thấy vàng da kèm gan to, túi mật to do sỏi, giun đường mật gây tình trạng ứ mật hoặc do viêm gan.

- Trường hợp nặng (nhất là trong VTC thể hoại tử) có thể gặp các mảng bầm tím dưới da hai bên mạng sườn (dấu hiệu Grey Turner) hay mảng ở vùng tụy và quanh tụy, suy hô hấp, suy thận, shock, suy đa dạng

1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng của VTC

1.3.2.1 Xét nghiệm sinh hoá - huyết học:

- Amylase máu: Giá trị bình thường <220U/l do tụy tiết ra chỉ có 40% còn 60% là của nước bọt Bắt đầu tăng từ 4-12h sau khi đau, tăng cao sau 24h

và duy trì như vậy trong 2-3 ngày và về bình thường sau 3-5 ngày Amylase tăng gấp 3 lần giá trị bình thường trở lên kết hợp với LS mới có giá trị chẩn đoán VTC [7]

- Lipase máu: chỉ có nguồn gốc từ tụy nên tính đặc hiệu cao hơn amylase máu Lipase máu cũng phải tăng gấp 3 lần giá trị bình thường cao nhất (250U/l) mới có giá trị chẩn đoán VTC [8] Ngoài ra do sự tăng lipase máu tồn tại kéo dài hơn sự tăng amylase máu, nên nó sẽ là một xét nghiệm để chẩn đoán và theo dõi VTC tốt hơn, nhất là khi bệnh nhân đến muộn Tuy nhiên tăng lipase máu cũng không chỉ đặc biệt trong VTC mà còn tăng trong các bệnh lý khác như thủng ổ loét dạ dày tá tràng, nhồi máu mạc treo ruột, tắc ruột, suy thận

- Một số xét nghiệm đánh giá mức độ viêm : Không đặc hiệu và tăng nhiều trong tình trạng bệnh lý có viêm, chủ yếu đánh giá mức độ nặng nhẹ của bệnh, qua đó giúp tiên lượng VTC

+ Một số cytokine IL-6, IL-8 tăng sớm trong những giờ đầu, nhanh chóng giảm về bình thường sau 2-3 ngày, càng cao VTC càng nặng

+ CRP: tăng rõ sau 24-28h, giá trị bình thường <1mg/dl mức độ tăng CRP liên quan mức độ nặng của VTC [9].

+ Calci, magie máu: Các trường hợp VTC hoại tử, sự giảm canxi máu

là hậu quả của canxi kết hợp với axit béo tự do được giải phóng trong quá trình phân huỷ lipid để tạo ra hình ảnh vệt nến

+ AST, ALT: trong VTC hoại tử, AST tăng cao hơn so với ALT và tăng gấp 5 lần bình thường

+ Đường máu: Tăng do hiện tượng tụy hoại tử dẫn đến giảm tiết insulin hoặc trong giai đoạn đầu do đau quá mức dẫn đến tăng tiết catecholamine

Sự tăng đường máu, giảm calci máu có thể chỉ thoáng qua rồi lại trở về bình thường nhưng nếu kéo dài và tăng hoặc giảm nhiều thường gặp trong VTC nặng và có ý nghĩa tiên lượng

+ Bilirubin máu: Bilirubin tăng trong trường hợp có tắc mật, đây là dấu hiệu gián tiếp chỉ điểm có sự cản trở lưu thông ở đường mật

+ LDH: trong VTC nồng độ DLH tăng gấp 1,5 lần bình thường

+ BC thường tăng, với tăng BC đa nhân trung tính

+ Hematocrit tăng do tình trạng máu cô

+ Ure máu tăng do mất nước và là tăng Ure máu trước thận

+ Ngoài ra có thể tăng phosphatase kiềm, TG và giảm albumin máu, có thể kèm rối loạn điện giải

1.3.2.2 Các phương pháp thăm dò hình thái

* Chụp XQ bụng không chuẩn bị

Là phương pháp thăm dò hình thái đơn giản nhưng chỉ có giá trị gợi ý chẩn đoán các biến chứng chứ không có giá trị chẩn đoán xác định trong VTC Phương pháp này cho phép phát hiện các dấu hiệu bệnh lý khác giúp

loại trừ VTC như hình liềm hơi dưới cơ hoành trong thủng ổ loét dạ dày tá tràng, hình mức nước - hơi trong tắc ruột [10].

* Chụp CT

Chụp CT là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh nhanh và là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán VTC và nhất là VTC hoại tử, phát hiện nguyên nhân, các biến chứng tại chỗ và các tổn thương xung quanh tụy như nang giả tụy, các ổ dịch quanh tụy, apxe tụy, giúp tiên lượng VTC Phương pháp này vượt trội SA do không bị ảnh hưởng bởi hơi ở ruột, độ nhạy của CT trong chẩn đoán VTC là 92% và độ đặc hiệu là 100% [12] Chụp CT có thuốc cản quang cho phép phân biệt tổ chức tụy lành, phù nề hoặc hoại tử Nếu tổ chức tụy lành hoặc chỉ bị phù nề, khi tiêm thuốc cản quang sẽ ngấm thuốc làm tăng độ cản quang, trong khi vùng hoại tử hoặc ổ apxe hoàn toàn không ngấm thuốc Tuy nhiên có thể không nhìn thấy hình ảnh tổn thương hoại tử trên CT trong vòng 2-3 ngày Vì thế, nếu có thể một số tác giả khuyến cáo nên trì hoãn chụp

CT trong vòng 48-72h [13]

* Chụp MRI

Đây là phương tiện thăm dò hình ảnh không dùng tia X, nó cho thấy hình ảnh, kích thước, thương tổn ở tụy và ngoài tụy, nhìn rõ tổn thương là có

thể xác định được khối dịch đặc hay đủ loãng để chọc hút và dẫn lưu MRI có giá trị hơn chụp CT trong phát hiện hoại tử, nhất là trong những trường hợp bệnh nhân bị dị ứng với thuốc cản quang và suy thận Tuy nhiên, hiện nay còn là phương tiện đắt tiền, đòi hỏi trang thiết bị cao hơn, thời gian thực hiện kéo dài nên thực tế ít được áp dụng trong VTC [Error: Reference source notfound].

* Chụp đường mật tụy ngược dòng nội soi (ERCP)

Điều trị lấy sỏi, cắt polyp, mở rộng bằng xử lý cắt cơ thắt Oddi trong trường hợp bị chít hẹp, đặt các ống dẫn lưu Qua ERCP có thể thăm dò ống Wirsung rất chính xác nguyên nhân VTC Tuy nhiên trong những trường hợp cần xác định rõ sỏi hay giun, cần điều trị đến khi tình trạng bệnh nhân ổn định

* Siêu âm nội soi (EUS)

Là một tiến bộ quan trọng của nội soi tiêu hoá được ứng dụng tại Việt Nam từ thập niên 90 Nhờ có gắn đầu dò SA nên EUS có thể phát hiện được

cả những tổn thương dưới niêm mạc Qua EUS có thể quan sát tụy rất rõ nên không những có lợi trong chẩn đoán xác định VTC mà còn giúp phát hiện biến chứng (viêm tấy, dịch khu trú, hoại tử hoặc apxe) ở trong hay ở xung quanh tụy, để đánh giá mức độ nặng của viêm tụy Nhờ SA, vấn đề chẩn đoán nguyên nhân VTC đã đạt được những tiến bộ lớn Nhưng những trường hợp sỏi và giun ở đoạn dưới của OMC thì độ nhạy và độ đặc hiệu của SA chưa cao EUS quan sát đoạn dưới của OMC rất tốt nhờ đó có thể khắc phục nhược điểm trên [15], [16]

* Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VTC theo khuyến cáo của hội nghị tiêu hoá thế giới năm 2002

- LS: Đau thượng vị đột ngột, đau dữ dội, đau xuyên ra sau lưng kèm theo buồn nôn và nôn

- CLS: Amylase máu tăng cao trên 3 lần so với giá trị bình thường

- Chẩn đoán hình ảnh: Có hình ảnh điển hình của VTC trên SA hoặc chụp CT.

+ SA Tụy to toàn bộ hoặc từng phần (đầu, thân hoặc đuôi), đường viền xung quanh tụy không rõ ràng, mật độ echo không đều, giảm âm hoặc âm vang hỗn hợp, có thể dịch quanh tụy và các khoang trong ổ bụng

+ CT: Tụy to ra hoặc bình thường, bờ không đều, có thể có hình ảnh ổ hoại tử, cho biết mức độ tổn thương quanh tụy và xa tụy

Thể nhẹ : VTC không có một hoặc nhiều biến chứng quan trọng toàn thân hoặc tại chỗ gây ra bởi đợt tấn công của VTC

Thể nặng: VTC kèm theo một hoặc nhiều các biến chứng quan trọng tại chỗ hoặc toàn thân.

Các biến chứng tại chỗ bao gồm:

+ Hoại tử tụy

+ Nang giả tụy

+ Áp xe tụy

Các biến chứng toàn thân gồm :

+ Suy hô hấp: PO2 < 60 mmHg đòi hỏi liệu pháp oxy quá 24 giờ hoặc phải thở máy

+ Suy tuần hoàn: HA tâm thu < 80mmHg kéo dài hơn 15 phút

+ Suy thận: creatinin huyết thanh > 2 mg% (177 Mmol/l) sau khi bù

đủ dịch và không có suy thận từ trước

+ Xuất huyết tiêu hóa: nôn ra máu, ỉa phân đen, dịch dạ qua sonde có máu

1.5 BIẾN CHỨNG CỦA VTC

1.5.1 Biến chứng toàn thân

Biến chứng toàn thân của VTC có thể đi từ suy giảm tuần hoàn, suy hô hấp nhẹ cho đến suy giảm chức năng nhiều cơ quan trong những thể tối cấp với tỷ lệ tử vong rất cao Suy tạng không gặp phổ biến trong VTC thể phù nề, nhưng phát triển ở khoảng 50% các bệnh nhân hoại tử tụy và là yếu tố dự báo độc lập tử vong Tử vong sớm do VTC thường do suy đa tạng, trong khi tử vong muộn thường liên quan với nhiễm khuẩn

* Hội chứng suy đa tạng (MODS) và hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS): Suy tạng trong VTC thường liên quan với nồng độ cao các yếu tố hoại tử u và IL-6 lưu hành và sự hoạt hoá hệ thống của đại thực bào và hệ

thống bổ thế Marshall và cộng sự đã đưa ra hệ thống tính điểm cho hội chứng suy đa tạng (MODS), phân chia mức độ suy chức năng tạng thành 6 hệ thống sinh lý Chức năng của mỗi hệ thống tạng được đo đếm từ 0-4 với điểm

số ≥ 2 chỉ ra sự rối loạn chức năng của hệ thống cơ quan đó Bảng điểm Marshall, được phê chuẩn và áp dụng rộng rãi trong phạm vi bệnh nặng, có thể dao động từ 0-24 điểm Điểm số >20 thường liên hệ với các đơn vị ICU,

tỷ lệ tử vong là 100%

Bảng 1.1 Các biến chứng VTC theo Atalanta và điểm hội chứng rối loạn

chức năng nhiều cơ quan (MODS) Biến chứng Định nghĩa theo Atalanta Điểm MODS ≥2

Biến chứng tại chỗ

ổ tụ dịch cấp Xuất hiện sớm, không có thành

Nang giả tụy cấp ổ chứa dịch tụy, bao bởi thành

theo áp lực (PAR)* > 15

Hô hấp PaO 2 < 60mm Hg (khí trời) PaO 2 /FiO 2 ≤ 225

phụ dịch

Creatinin > 2,26 mg/dl

Rối loạn đông máu Tiểu cầu < 100.000/mm 3 ,

fibrinogen <1g/l, sản phẩm phân giải fibrin > 800 µ g/ml

Tiểu cầu ≤ 80.000mm 3

* (PAR = nhịp tim bệnh nhân x CVP (cm H20)/HA ĐM trung bình Tiến triển theo thời gian của suy chức năng cơ quan có thể dự báo tử vong ở bệnh nhân VTC Những bệnh nhân có suy chức năng cơ quan thoái lui trong tuần đầu thường tiên lượng tốt, trong khi các bệnh nhân có suy chức năng cơ quan tiến triển xấu dần thường có tỷ lệ tử vong trên 50% [19] Một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ SIRS trong các bệnh nhân VTC là 21% ở thời điểm

nhập viện và 18% tồn tại SIRS ở thời điểm 48h Sự tồn tại SIRS thường liên quan với sự phát triển của MODS và tử vong trong VTC.

* Trụy tim mạch: Do tổn thương nội mạc của thành mạch làm một khối lượng lớn huyết tương thoát ra khỏi hệ thống tuần hoàn vào vùng gian bào, xung quanh tụy và khoang sau phúc mạc, tạo thành một khu vực thứ ba tích luỹ chất dịch do huyết tương thoát ra, kết quả là đưa tới giảm khối lượng tuần hoàn, dẫn đến tình trạng sốc giảm thể tích

* Hội chứng suy hô hấp cấp: Do đau và tình trạng nằm lâu gây ứ đọng đờm dãi, xẹp phổi, viêm phổi, tràn dịch màng phổi, thương tổn mao mạch phổi đưa tới tình trạng giảm oxy máu, giảm độ đàn hồi phổi, phù tổ chức kẽ ở phổi Tất cả yếu tố trên đưa tới suy giảm chức năng hô hấp

* Suy thận cấp: Hậu quả của giảm khối lượng tuần hoàn và tình trạng

co mạch dẫn tới giảm lượng máu tới thận và rối loạn chức năng ống thận làm giảm lượng nước tiểu Lúc đầu là suy thận chức năng, sau nếu kéo dài sẽ dẫn tới suy thận thực tổn không hồi phục

* Thủng hoặc hoại tử ống tiêu hoá: Trong những ngày đầu, dạ dày ruột thường giãn trướng do liệt nhu động cơ năng, gây nôn và bí trung đại tiện, nặng hơn là loét dạ dày - tá tràng, xuất huyết tiêu hoá Thường thủng hoặc hoại tử ở tá tràng, đại tràng ngang do men tụy được giải phóng từ ổ viêm phá huỷ dần thành ruột hoặc những loét thủng do stress Xuất huyết tiêu hoá có thể do sự bào mòn và loét niêm mạc, búi giãn mạch dạ dày, búi giãn mạch đại tràng hay giả phình mạch tụy Đây là biến chứng nặng có tỷ lệ tử vong cao, đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật

* Biến chứng thần kinh: Nhiều cấp độ, đi từ rối loạn ý thức, kích thích vật vã, lẫn lộn và hôn mê do phù não

* Rối loạn đông máu: Có thể xảy ra vài giờ sau khi đau, thường gặp ở VTC nặng Lúc đầu là tình trạng tăng đông, sau đó đông máu trong lòng mạch, cơ chế có lẽ do trypsin hoạt hoá gây tan fibrin Biến chứng này khó thấy trên LS, trừ khi có chảy máu nội tạng hoặc xuất huyết dưới da.

1.5.2 Biến chứng trong ổ bụng

* Ổ dịch khu trú: Thường thấy ở quanh tụy, phía trước tụy, khoang gan thận, khoang lách thận Những ổ dịch này thường không có vách ngăn và thường tự tiêu không để lại biến chứng

* Ổ hoại tử tụy: Có thể ở trong nhu mô tụy, có khi lan toả toàn bộ tụy, những ổ hoại tử có thể lan ra xung quanh tụy tới rễ mạc treo đại tràng ngang, hậu cung mạc nối, khoang sau phúc mạc và lan xa theo rãnh thành đại tràng xuống hố chậu, túi cùng Douglas Dòng hoại tử của tụy có thể lan tới dạ dày -

tá tràng, lách, đại tràng ngang, lan lên trung thất, khoang màng phổi gây tràn dịch ổ dịch ứ đọng

* Apxe tụy: là ổ mủ khu trú ở tụy hoặc gần tụy, trong có những mảnh

tổ chức hoại tử, thương tổn bắt đầu từ những ổ hoại tử, lúc đầu vô khuẩn sau

đó bội nhiễm và tạo thành ổ apxe, biến chứng này phát triển ở khoảng 3% số bệnh nhân VTC, hầu hết sau 3-4 tuần kể từ lúc khởi phát bệnh, lúc này bệnh nhân thường có sốt cao dao động

* Nang giả tụy cấp tính: Là những ổ chứa dịch bao bọc bởi tổ chức xơ hoặc tổ chức hạt, được hình thành trong vòng 4 tuần của bệnh, nang này thường thấy ở tụy, quanh tụy

1.6 ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ VÀ TIÊN LƯỢNG CỦA VTC

Việc sớm nhận biết được các trường hợp VTC nặng có ý nghĩa quan trọng, quyết định thái độ điều trị thích hợp, dự phòng rối loạn chức năng các tạng và các biến chứng tại chỗ từ đó giảm tỷ lệ tử vong.

Trong những năm gần đây đã có nhiều tiến bộ trong điều trị VTC nặng Các biện pháp này phải được thiết lập ở giai đoạn rất sớm của bệnh, cơ hội thành công sẽ giảm đi nhanh chóng theo thời gian Hơn nữa tất cả các biện pháp này đều đòi hỏi chi phí rất lớn và không phải là không kèm theo các biến chứng do điều trị Lợi ích lớn nhất của việc xác định sớm mức độ của VTC điều trị này sẽ giúp một số lượng rất lớn các bệnh nhân VTC được xác định

cụ thể nhẹ tránh được gánh nặng rất lớn về tài chính cũng như về thể xác và tinh thần khi phải theo đuổi các điều trị không cần thiết

Có rất nhiều phương pháp được đưa ra và áp dụng để đánh giá mức độ nặng nhẹ và tiên lượng của VTC, nhưng cho đến nay chưa có phương pháp nào tỏ ra tối ưu và đây là vấn đề còn nhiều tranh cãi Có thể chia các phương pháp tiên lượng VTC thành 6 loại sau:

1 Đánh giá dựa vào lâm sàng

2 Dựa vào các xét nghiệm liên quan đến mức độ của phản ứng viêm như yếu tố hoại tử u alpha (TNF – α), IL-6, IL-8 và protein phản ứng C

(CRP)

3 Dựa vào các xét nghiệm liên quan đến những sản phẩm được giải phóng bởi tụy như peptide hoạt hoá trypsinogen (TAP) trong huyết thanh và nước tiểu

4 Dùng các bảng tính điểm như Ranson, Imrie (Glasgow), APACHEII

5 Dựa vào chụp cắt lớp vi tính

6 Dựa vào một số phương pháp khác mới được nghiên cứu trong những năm gần đây như: procalcitonin, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính / lymphocyte.

1.6.1 Đánh giá dựa vào lâm sàng

Việc sớm xác định một trường hợp VTC thể nặng dựa vào khám lâm sàng là công việc khó khăn và không đủ độ tin cậy Các biểu hiện lâm sàng như nhịp tim nhanh, tụt huyết áp tư thế, sốc, suy hô hấp, và biểu hiện viêm phúc mạc thường gặp trong trường hợp VTC nặng, tuy nhiên, do không đặc hiệu và thường xuất hiện muộn nên giá trị của chúng bị hạn chế Các dấu hiệu Grey - Turner và Cullen có vẻ đặc hiệu hơn, kết hợp với tỷ lệ tử vong 37% Các dấu hiệu này thường xuất hiện ở 48 - 72 giờ kể từ khi bệnh bắt đầu, nhưng đây là dấu hiệu hiếm gặp trên lâm sàng

Béo phì (BMI > 30kg/m2) có liên quan đến tăng nguy cơ phát triển các biến chứng hệ thống và tại chỗ, tỷ lệ tử vong cũng cao hơn, vì thế chỉ số này cần được lưu ý trong đánh giá mức độ của VTC

Khả năng các bác sỹ trong việc tiên lượng VTC nặng ngay từ khi bệnh nhân vào viện được cho là rất kém Các nghiên cứu cho thấy, ở thời điểm bệnh nhân vào viện, các bác sỹ có kinh nghiệm cũng chỉ xác định được chính xác 34 - 39% các trường hợp VTC nặng, và chỉ có 80% các trường hợp được xác định ban đầu là VTC nhẹ được chứng minh là không có biến chứng Như vậy, đánh giá lâm sàng đã bỏ sót tới 2/3 các trường hợp VTC nặng [20]

1.6.2 Đánh giá dựa vào các marker viêm [21].

Yếu tố hoại tử u-alpha (TNF-α)

TNF-α là một cytokine có nguồn gốc chủ yếu từ các đại thực bào và có vai trò quan trọng trong cơ chế đáp ứng của cơ quan trong cơ thể với các tổn thương và nhiễm trùng TNF-α có thời gian bán huỷ rất ngắn (khoảng 14-18 phút), do đó việc xác định nồng độ TNF-α rất khó và không phản ánh đúng

tình trạng viêm thực sự của bệnh nhân Một số nghiên cứu cho thấy, chỉ có khoảng 29,3 - 36% các bệnh nhân VTC có tăng nồng độ TNF-α [22] Có sự khác biệt về TNF-α ở nhóm VTC nhẹ so với nhóm VTC nặng [23].

Interleukin - 6(IL-6)

IL-6 là một cytokine được giải phóng bởi nhiều loại tế bào, nó đóng vai trò chất trung gian chủ chốt của quá trình tổng hợp các protein giai đoạn cấp trong đó có CRP, fibrinogen Trong những năm gần đây, có rất nhiều nghiên cứu tập trung vào xác định vai trò của IL-6 trong đánh giá mức độ và tiên lượng của VTC Kết quả các nghiên cứu đều thống nhất cho rằng nồng độ IL-

6 liên quan chặt chẽ với mức độ của VTC trên lâm sàng Ở hầu hết các trường hợp VTC cấp nhẹ, nồng độ IL-6 trong huyết thanh có mức không thể phát hiện được, sự tăng cao nồng độ IL-6 là dấu hiệu dự báo sự phát triển các biến chứng tại chỗ hoặc biến chững suy tạng ở bệnh nhân VTC Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy, xét nghiệm IL-6 là một trong những phương pháp tốt nhất

có thể giúp phân biệt các trường hợp VTC nặng với thể nhẹ ngay từ ngày đầu của bệnh với độ nhạy 83-100%, độ đặc hiệu 71-91% và tỷ lệ chẩn đoán chính xác đạt 80-94% [24] Vấn đề hiện nay là việc định lượng IL-6 vẫn chưa thể làm bằng máy tự động hoàn toàn, mặc dù có thể định lượng IL-6 bằng phương pháp bán tự động nhưng KIT xét nghiệm IL-6 vẫn chưa sẵn có tại các phòng xét nghiệm lâm sàng

Interleuin -8

Các nghiên cứu về VTC ở người cho thấy, cùng với các cytokine khác, nồng độ IL-8 tăng cao trong những ngày đầu của bệnh Mức độ tăng IL-8 tăng liên quan có ý nghĩa với mức độ của VTC, các nghiên cứu cũng cho thấy, IL-8

có khả năng tiên lượng VTC biến chứng tốt hơn so với CRP [25] Tuy nhiên, trong một nghiên cứu mới đây người ta thấy, chỉ có IL-6 có khả năng tiên lượng chính xác các trường hợp VTC nặng, còn với IL-8 và IL-10 thì không

Interleukin-10 là một cytokine chống viêm quan trọng nhất được sản xuất bởi các tế bào T, từ bào B, tế bào đơn nhân và các đại thực bào IL-10 có khả năng ức chế sự giải phóng và chức năng các cytokine viêm chủ chốt như IL-1, TNF-α, IL-6 và IL-8

Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy, cùng với các cytokine viêm khác, nồng độ IL-10 tăng có ý nghĩa ngay trong những ngày đầu tiên của bệnh sau

đó giảm nhanh ở các bệnh nhân VTC cấp nhẹ trong khi vẫn tăng cao dai dẳng trong những ngày sau trong nhóm VTC nặng, đặc biệt ở các bệnh nhân tử vong [26], [27] Mặc dù nồng độ của cả IL-6 và IL-10 đều tăng và mức tăng

đó tương quan với mức độ của bệnh, tỷ lệ IL-10/IL-6 thường thấp hơn ở nhóm VTC nặng so với nhóm nhẹ, sự tương đương đối với của nồng độ IL-10

so với IL-6 kết hợp với cải thiện tiên lượng bệnh, đặc biệt ở các bệnh nhân được điều trị sớm bằng truyền liên tục thuốc ức chế protease và kháng sinh

CRP là xét nghiệm đang được sử dụng rộng rãi nhất trong tiên lượng VTC Mức cut-off trong khoảng 120-210 mg/L được dùng để phân biệt giữa thể nặng và thể nhẹ của bệnh với độ nhạy 57-94,1%, độ đặc hiệu 50-89,1% và

tỷ lệ chính xác khoảng 76-84% [28], [29]

Hiện nay, CRP là xét nghiệm đang được khuyến cáo là xét nghiệm chuẩn trong đánh giá mức độ và tiên lượng của VTC mức cut-off được đề nghị > 150mg/L [Error: Reference source not found]

Elastase bạch cầu đa nhân trung tính (PMN elastase)

Trong VTC nặng, bạch cầu trung tính tập trung nhiều ở tụy và sản xuất men elastase, là một yếu tố chính tham gia quá trình hoại tử tụy Các nghiên cứu nhận thấy, PMN elastase có khả năng tương tự CRP trong đánh giá tiên lượng của VTC, nhưng có ưu thế là nồng độ đỉnh của PMN elastase xuất hiện sớm hơn, ngay trong ngày đầu của bệnh

Procalcitoin

PCT được coi là một marker sớm của nhiễm trùng nặng và hội chứng đáp ứng viêm hệ thống Đã có rất nhiều nghiên về vai trò của PCT trong VTC Kết quả một số nghiên cứu cứu nhận thấy PCT là một marker hữu ích giúp phát hiện sớm các bệnh nhân VTC nặng [31]

1.6.3 Các sản phẩm được giải phòng bởi tụy.

Amylase và lipase

Mặc dù Amylase và lipase có vai trò quan trọng trong chẩn đoán xác định VTC, nhưng chúng đều rất ít liên quan với mức độ và tiên lượng của VTC

Peptide hoạt hoá trypsinogen (TAP)

TAP là một peptide được giải phóng trong quá trình hoạt hoá trysinogen thành trypsin Trong VTC, sự hoạt hoá không thích hợp của trysinogen xảy ra ngay bên trong tụy dẫn đến sự giải phóng của TAP vào máu, nước tiểu Vì thế, TAP dường như như là marker tốt nhất và sớm của VTC Vì TAP nhanh chóng được tiết vào trong nước tiểu, phát hiện TAP trong nước tiểu dễ hơn trong huyết thanh, nên xét nghiệm này hiện đã sẵn có

và dễ dàng áp dụng vào lâm sàng

Tuy nhiên các nghiên cứu lâm sàng lại thu được kết quả trái ngược nhau Một số nghiên cứu nhận thấy xét TAP niệu đã tiên lượng khá chính xác mức độ của VTC ngay trong ngày đầu tiên của bệnh Trong khi đó, nghiên cứu mới đây của Saez, nồng độ TAP niệu của nhóm bệnh nhân VTC và các bệnh nhân đau bụng cấp không do tụy không có sự khác biệt, và các tác giả kết luận không thể dùng TAP làm xét nghiệm sàng lọc trong chẩn đoán bệnh

VTC Định lượng TAP trong huyết thanh cũng được nhận thấy không đủ tin cậy trong chẩn đoán cũng như tiên lượng mức độ của VTC vì độ nhạy của phương pháp quá thấp (<30%).

1.6.4 Đánh giá dựa vào các bảng điểm Ranson, Imrie (Glasgow), APACHEII.

* Bảng yếu tố tiên lượng của Ranson và của Imrie (Glasgow)

Năm 1974, dựa trên nghiên cứu 100 bệnh nhân VTC , sau khi phân tích

43 thông số, Ranson thấy có 11 yếu tố có liên quan đến tình trạng nặng của bệnh và có thể cho phép đánh giá tiên lượng trong vòng 48 giờ đầu [32]

Ban đầu, bảng tiên lượng Ranson, được thiết lập trên cơ sở là các bệnh nhân VTC do rượu, sau đó có sửa đổi áp dụng cho VTC do sỏi mật Vì nguyên nhân của bệnh không phải lúc nào cũng rõ ràng, do đó bảng Ranson không được chấp nhận rộng rãi trên lâm sàng

Bảng 1.2: Bảng yếu tố tiên lượng của Ranson (1974)

Do rượu và nguyên nhân khác Do sỏi mật

AST (SGOT) > 250 U/L > 250 U/L

Trong 48 giờ đầu

Giảm Hematocrite > 10% > 10%

Tăng ure máu > 5mg/dL > 2mg/dL

Calci máu < 8mg/dL (2mmol/L) > 8 8 mg/dL (2mmol/L)

Giảm HCO3 > 4mmol/L (4mEq/L) > 5mmol/L (5mEq/L)

Đánh giá: < 3 yếu tố → viêm tụy cấp nhẹ

3 - 5 yếu tố → viêm tụy cấp nặng

>5 yếu tố → viêm tụy cấp rất nặng

Năm 1984, Imrie là một phẫu thuật viêm ở Glasgow (Anh) đã đưa ra một bảng yếu tố tiên lượng bao gồm 8 yếu tố, đánh giá sau 48 giờ (bảng 1.2) Bảng điểm này có ưu điểm so với bảng điểm Ranson là đơn giản hơn mà lại có thể áp dụng như nhau đối với tất cả các trường hợp VTC

Bảng yếu tố tiên lượng Ranson và Imrie (Glasgow) đều có hạn chế là chỉ đánh giá được tiên lượng ở thời điểm 48 giờ mà không có tác dụng đánh giá tiên lượng trong những ngày sau, trong khi đây là thời điểm phát triển các

ổ dịch quanh tụy, ổ hoại tử, apxe tụy, nang giả tụy Hơn nữa, trên thực tế thường rất khó thu thập đủ các thông tin cần thiết và bị ảnh hưởng bởi điều trị Các nghiên cứu lâm sàng ghi nhận, các bảng điểm tiên lượng này có độ nhạy và độ đặc hiệu hoảng 70-80% trong tiên lượng các trường hợp VTC nặng, tương đương với bảng APACHE II được cho là phức tạp hơn nhiều Cũng có những ý kiến cho rằng, các bảng tiên lượng Ranson và Imrie (Glasgow) có khả năng tiên lượng rất kém, chỉ tương đương với khám lâm sàng do có độ nhạy chỉ khoảng 30% Tuy nhiên, do đơn giản và dễ áp dụng nên cho đến nay các bảng điểm này đang vẫn được sử dụng rộng rãi nhất

Bảng 1.3: Bảng yếu tố tiên lượng của Imrie (Glasgow)

Đánh giá sau khi vào viên 48 giờ

0-2 yếu tố → viêm tụy cấp nhẹ

≥ 3 yếu tố → viêm tụy cấp nặng

* Bảng APACHE II

Năm 1981, Knaus và cộng sự đưa ra bảng APACHE để đánh giá mức

độ nặng của tất cả các loại bệnh đang được điều trị trong các khoa điều trị tích cực, trong đó có VTC Nguyên bản bảng điểm này gồm 34 thông số về lâm sàng và xét nghiệm nên phức tạp, khó áp dụng Đến năm 1985 bảng này được sửa đổi và đơn giản hoá chỉ còn 12 yếu tố và được điều chỉnh theo tuổi và tình trạng sức khoẻ trước khi vào viện và được gọi là APACHE II

Bảng APACHE II được coi là có khả năng tiên lượng kết cục của VTC chính xác hơn so với bảng Ranson và Imrie, một ưu điểm của APACHE II là có thể đánh giá mức độ bệnh ngay từ khi bệnh nhân mới vào viện với độ chính xác khoảng 75%, cũng như theo dõi tiến triển của VTC trong suốt quá trình điều trị của bệnh nhân Ở thời điểm 48 giờ, bảng điểm APACHE II có giá trị tương đương các bảng Ranson và Imrie trong xác định mức độ của VTC, với độ chính xác khoảng 80% Mặc dù đã được đơn giản hoá, nhưng bảng APACHE II vẫn quá phức tạp, đòi hỏi phải có máy tính để tính toán, do đó trên thực tế bảng điểm này rất ít khi được áp dụng với thường chỉ được sử dụng ở các đơn vị điều trị tích cực Hơn nữa, một số nghiên cứu lại thấy bảng điểm APACHE II không đủ tin cậy trong dự đoán VTC hoại tử

Ghi chú: * Nhân đôi điểm nếu suy thận cấp

B Điểm cho tuổi: < 45 tuổi: 0 điểm 65-74 tuổi: 5 điểm

45-54 tuổi: 2 điểm ≤ 75 tuổi: 6 điểm.

55-64 tuổi: 3 điểm

C Điểm cho các bệnh mạn tính trong tiền sử

Nếu như trong tiền sử bệnh nhân bị mắc các bệnh mạn tính (xơ gan, suy tim, suy thận, bệnh phổi tắc nghẽn hay hạn chế) gây ảnh hưởng nhiều đến chức năng của các cơ quan, hoặc suy giảm miễn dịch, thì cho điểm như sau:

- Bệnh nhân bị mắc các bệnh trên nặng đến mức không thể mổ được hoặc sau mổ cấp cứu: 5 điểm

- Bệnh nhân sau mổ phiên: 2 điểm

Điểm APACHE II được tính = A + B + C

Khi điểm APACHE II ≥ 8 -> tiên lượng nặng;

< 8 -> tiên lượng nhẹ

1.6.5 Đánh giá dựa vào chụp cắt lớp vi tính (CTSI)

Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp chẩn đoán hình ảnh tốt nhất trong chẩn đoán VTC, phương pháp này vượt trội siêu âm do không bị ảnh hưởng bởi không khí ở trong ruột Chụp cắt lớp vi tính có thể chỉ ra các dấu hiệu phản ánh mức độ viêm ở nhu mô và bên ngoài nhu mô tụy, đặc biết tốt trong chẩn đoán các biến chứng của VTC Do đó chụp cắt lớp vi tính là một trong những phương pháp quan trọng giúp đánh giá mức độ của VTC [33], [34], [35]

Chụp cắt lớp vi tính kết hợp tiêm thuốc cản quang "tiêu chuẩn vàng" để chẩn đoán hoại tử trong VTC Tiêu chuẩn chẩn đoán hoại tử tụy trên chụp cắt lớp vi tính là: "một vùng nhu mô tụy (khu trú hay lan rộng) lớn hơn 3 cm hoặc chiếm >30% tụy, có bờ rõ không ngấm thuốc sau tiêm thuốc cản quang " Theo tiêu chuẩn này, chụp cắt lớp vi tính có thể chẩn đoán VTC hoại tử với

độ chính xác >90% Để chẩn đoán nhiễm trùng vùng hoại tử này, người ta tiến hành chọc hút dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính [36], [37]

Bất lợi chủ yếu của phương pháp này là chi phí còn cao và chưa được trang bị rộng rãi, đây chính là khó khăn đối với hầu hết các bệnh nhân Việt Nam Thêm vào đó, có một số bằng chứng cho thấy, có một sự gia tăng tỷ lệ biến chứng, (tại chỗ hệ thống ) hoặc kéo dài thời gian nằm viện ở các bệnh nhân VTC có chụp cắt lớp vi tính với nhóm chứng Điều này gợi ý, thuốc cản quan có thể có các tác động độc hại đối với các bệnh nhân VTC [38].

Để đánh giá mức độ của VTC, trên thế giới hiện nay thường sử dụng bảng tính chỉ số mức độ nặng trên chụp cắt lớp vi tính của Balthazar gọi là bảng CTSI (CT Severity Index) Theo đó, việc phân VTC cấp dựa trên kết hợp với 2 dấu hiệu tiên lượng chính là ổ dịch và hoại tử Cách tính cụ thể như sau [39]

Bảng 1.5: Bảng tính chỉ số mức độ nặng trên chụp cắt lớp vi tính (CTSI)

B Tụy to khu trú hay to toàn bộ 1

Đánh giá: Điểm CTSI = Mức độ viêm + Mức độ hoại tử

1 - 2 điểm: không có biến chứng nặng

3-6 điểm: Biến chứng

7-10 điểm: Viêm tụy cấp nặng, tỷ lệ tử vong cao

Các nguyên cứu cho thấy, chụp cắt lớp vi tính có thể phát hiện hoại tử tụy với độ nhạy 90-100% (sau 4 ngày) CTSI đã xác định viêm tụy cấp nặng

với độ nhạy 78-85%, độ đặc hiệu 86-98% [40] Trong một nghiên cứu mới đây, những bệnh nhân có CTSI 0-3 có tỷ lệ tử vong 2% và 42% có biến chứng, CTSI 4-6 có tỷ lệ tử vong 19% và 81% có biến chứng, những bệnh nhân có CTSI 7-10 có tỷ lệ tử vong 33% và 100% có biến chứng Các nghiên cứu cũng cho thấy, mặc dù chụp cắt lớp vi tính là phương pháp tốt nhất trong xác định các biến chứng tại chỗ như hoại tử, giả nang apxe tụy nhưng lại hạn chế trong đánh giá các biến chứng suy tạng và toàn thân [40] Chính vì thế, việc kết hợp CTSI với các bảng điểm đa số (như Ranson, Imrie) hoặc với một hay vài xét nghiệm (như CRP, IL-6) có thể sẽ giúp đánh giá mức độ nặng của bệnh VTC một cách chính xác hơn.

1.6.6 Các phương pháp khác

Dựa vào dịch ổ bụng

Với một lượng dịch ổ bụng từ 10ml trở lên và sẫm màu là dấu hiệu của VTC nặng Đây là một thủ thuật khá đơn giản, có thể thực hiện được ở tất cả các cơ sở y tế, rất thích hợp với điều kiện của Việt Nam Tuy nhiên, trong một nghiên cứu lớn ở nước ngoài, dịch hút từ ổ bụng chỉ xác định đúng 53% các trường hợp VTC nặng Hơn nữa, thủ thuật này có thể gây biến chứng do chọc vào tạng và gây khó chịu cho bệnh nhân nên hiện nay rất ít khi áp dụng

Bảng tiên lượng BALI

Với 4 thông số là BUN (Ure máu) ≥ 25mg/dL, Age(tuổi) ≥ 65, LDH ≥

300 UI/L và IL-6 ≥ 300pg/mL có khả năng đánh giá tiên lượng của VTC tương đương các bảng tiên lượng Ranson, Imrie và APACHE II nhưng có ưu thế là sử dụng đơn giản và dùng được ngay khi bệnh nhân đến viện cũng như trong vòng 48 giờ

Chụp cộng hưởng từ

Sử dụng bảng chỉ số mức độ nặng trọng chụp cộng hưởng từ (MRSI) phát hiện VTC nặng tốt hơn CTSI

1.6.7 Đánh giá mức độ của VTC theo khuyến cáo của hội nghị tiêu hoá thế giới (2002).

Đánh giá ban đầu (ngay lập tức)

Đánh giá lâm sàng: Suy hô hấp, trụy tim mạch, suy thận?

Xquang phổi: tràn dịch màng phổi?

Chụp cắt lớp vi tính: > 30% thể tích tụy không ngấm thuốc?

APACHE II ≥ 8?

Có suy tạng?

Đánh giá 24 giờ

Đánh giá lâm sàngBảng điểm Glasgow (Imrie) ≥ 3CRP > 150 mg/L

Có suy tạngĐánh giá ở 48 giờ

Đánh giá lâm sàngBảng điểm Glasgow (Imrie) ≥ 3CRP > 150 mg/L

tăng sinh PCT, với sự có mặt của mRNA hiện diện trong mọi tế bào, nhưng nơi tổng hợp và giải phóng PCT chủ yếu vẫn là tại gan.

Các nhà nghiên cứu cũng đưa ra một giả thiết về nguồn gốc của PCT khi nhiễm khuẩn Theo đó PCT không phải là một hormone, cũng không phải

là cytokine mà là một hormokine và mô hình biến đổi sau khi phiên mã của các tiền tố calcinin gồm hai hướng:

a Theo hướng nội tiết thần kinh truyền thống: Vị trí tổng hợp PCT ở người khoẻ mạnh là các tế bào C của tuyến giáp Theo hướng này calcitonin đóng vai trò quan trọng trong điều hoà chuyển hoá canxi và phosphate trong xương và có tác dụng yếu lên quá trình phân bào Tuy nhiên Assicot và cộng

sự thấy có thể đo được PCT trong máu người bị cắt tuyến giáp và cho rằng PCT còn do nhiều cơ quan khác sản xuất

 Theo hướng thay đổi trong viêm và nhiễm khuẩn (khả năng tổng hợp PCT liên quan tới nhiễm khuẩn) Gan là nơi sản xuất các protein pha cấp trong viêm và nhiễm khuẩn và do nồng độ PCT tương đối cao đo được ở mô gan nhiều nghiên cứu đưa ra giả thuyết sự tăng cao PCT trong viêm và nhiễm khuẩn có vai trò quan trọng của nhu mô gan Các tác nhân khởi tạo cho sự tổng hợp PCT là các cytokine tiền viêm như IL – 1, TNF - α hoặc những thành tố của màng tế bào vi sinh vật như peptidoglycan Hướng tổng hợp này được Muller và cộng sự mô tả lần đầu tiên năm 2001 Quá trình tổng hợp khi nhiễm khuẩn còn được tiến hành để giải thích tại sao PCT chỉ được tổng hợp khi nhiễm khuẩn mà không phải do nhiễm virus Các tế bào được nuôi cấy trong môi trường hoặc chứa IL – 1, hoặc chứa cả hai loại IL – 1 và INF - γ Kết quả cho thấy, các tế bào chỉ được xử lý với

IL – 1 vẫn tổng hợp PCT Ngược lại, được nuôi cấy với IL – 1, và INF -

γ không có tổng hợp PCT Các tế bào bị nhiễm virus luôn giải phóng INF - γ, đó chính là cơ sở cho thực tế sử dụng PCT như một công cụ hiệu quả để phân biệt nhiễm vi khuẩn với nhiễm virus

1.7.2 Cấu trúc đặc tính sinh hoá học của PCT

Sau khi phiên mã từ CT – DNA thành mRNA, sản phẩm đầu tiên là pre – procalcitonin, sản phẩm này qua nhiều biến đổi sinh học thành PCT Có hai loại PCT mRNA tổng hợp hai PCT khác nhau: PCT I và PCT II khác nhau tại

vị trí 8 amino C – terminal Ở người PCT I mRNA và PCT II mRNA được tìm thấy chủ yếu ở gan nhưng cũng có thể ở các bộ phận khác nhau như phổi, thận, tinh hoàn, đại tràng PCT tiếp tục biến đổi nhờ các enzyme thành các peptid có phân tử lượng nhỏ hơn như: calcitonin (32 acid amin), katacalcin (21 acid amin) và những thành phần này đều có thể tìm thấy trong huyết thanh người bệnh

1.7.3 Vai trò procalcitonin.

Procalcitonin (PCT) đã được nghiên cứu từ những năm đầu thập niên

80 Năm 1980 có ấn phẩm đầu tiên về PCT và năm 1989 đã tìm ra gen CALC – 1 trên nhiễm sắc thể 11 mã hoá PCT Giá trị của PCT trong phân biệt tình trạng nhiễm khuẩn được công bố lần đầu tiên vào năm 1993 bởi Assicot và cộng sự khi các nhà nghiên cứu nhận thấy sự khác nhau về hàm lượng PCT giữa trẻ nhiễm vi khuẩn và virus Năm 1995 có 10 ấn phẩm và tới năm 2004

đã có 400 ấn phẩm nghiên cứu PCT Từ đó tới nay có rất nhiều công trình nghiên cứu về vai trò của PCT trong nhiều lĩnh vực y học cũng như ứng dụng giá trị của PCT trong thực hành lâm sàng Điều đó nói lên sự quan tâm của các khoa học cũng như vai trò quan trọng của PCT trong ứng dụng lâm sàng

Ở nồng độ sinh lý procalcitonin có vai trò quan trọng điều hoà chuyển hoá canxi và phosphate Procalcitonin tăng cao và sớm khi có nhiễm khuẩn (sau 2 giờ) và còn tiếp tục tăng khi nhiễm khuẩn chưa được khống chế Trong khi đó marker C Reactive Protein (CRP) chỉ tăng cao tới một mức độ Chính

vì vậy procalcitonin được xem như một marker có thể phân biệt được tình trạng nhiễm khuẩn hay không nhiễm khuẩn Procalcitonin còn có tác dụng theo dõi, tiên lượng bệnh và quyết định cho trị liệu kháng sinh vì hàm lượng PCT tăng hoặc giảm liên quan tới diễn biến và mức độ bệnh Đặc điểm này của procalcitonin rất có ý nghĩa trong lâm sàng đặc biệt với bệnh nhân sau phẫu thuật, bệnh nhân điều trị tại khoa điều trị tích cực

Theo nhiều nghiên cứu bình thường PCT không có trong máu hoặc có với nồng độ rất thấp (dưới 0.1ng/ml) Khi có nhiễm khuẩn PCT tăng cao và rất sớm, có thể tới 1000 ng/ml PCT không tăng hoặc tăng rất ít ở bệnh nhân nhiễm virus PCT có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, thời gian bán huỷ từ 22 đến

35 giờ và trở về bình thường nhanh khi tình trạng viêm đã được khống chế

Theo hiệp hội nhiễm khuẩn Đức (2006) giá trị nồng độ PCT được khuyến cáo sử dụng.

- Giá trị PCT < 0.05 ng/ml : Bình thường

- Giá trị PCT < 0.1 ng/ml : Không chỉ định dùng kháng sinh

- Giá trị PCT < 0.2 ng/ml : Không khuyến cáo dùng kháng sinh

- Giá trị PCT 0.2- 0.5ng/ml : Khuyến cáo và cân nhắc sử dụng kháng sinh

- Giá trị PCT > 0,5 ng/ml : Chỉ định kháng sinh là bắt buộc

- Gái trị PCT 0.5 – 2 ng/ml : Nhiễm khuẩn do đáp ứng viêm hệ thống

tương đối, nguyên nhân có thể do chấn thương, sốc tim

- Giá trị PCT 2-10 ng/ml : Đáp ứng viêm hệ thống nghiêm trọng (SIRS)

Nguyên nhân bởi nhiễm khuẩn hệ thống và nhiễm khuẩn huyết, chưa có suy đa tạng

- Giá trị PCT > 10ng / ml : Đáp ứng viêm hệ thống sâu do sốc nhiễm

khuẩn hoặc nhiễm khuẩn huyết nghiêm trọngPCT có thể tăng cao độc lập với nhiễm khuẩn trong một số trường hợp như: chấn thương, sốc tim, ung thư phổi tế báo nhỏ hoặc ung thư tế bào C tuyến giáp Ngoài ra PCT còn tăng cao ở trẻ sơ sinh (48 giờ sau sinh) Trong một vài trường hợp procalcitonin có thể tăng rất cao không liên quan tới nhiễm vi khuẩn như viêm tụy hoại tử, đặc biệt trong sốt rét procalcitonin có thể tăng cao gấp 1000 lần Sự tăng cao procalcitonin có liên quan tới rối loạn chức năng các cơ quan được xác định theo thang điểm SOFA (Sepsis related Organ Failure Assesment) hoặc thang điểm APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) Nhiều nghiên cứu còn thấy hàm lượng procalcitonin ở bệnh nhân nhiễm vi khuẩn gram âm cao hơn so với những bệnh nhân nhiễm vi khuẩn gram dương và một tỷ lệ nhỏ có kết quả xét nghiệm dương tính giả

Theo nhiều nghiên cứu PCT không tăng trong các tình trạng đáp ứng viêm như bệnh tự miễn, các bệnh viêm ruột trái với các protein pha cấp như CRP, IL – 6 hay neoprotein Trong trường hợp này, nếu PCT tăng lên thì gợi

ý một nhiễm khuẩn bùng phát Còn CRP hay IL – 6 thì tăng trong bất kỳ trường hợp nào Trong 10 nghiên cứu trên 900 bệnh nhân thấy rằng PCT có

độ đặc hiệu cao hơn CRP trong chẩn đoán phân biệt nhiễm khuẩn với những trường hợp khác

 Fernandez – Lopez nghiên cứu 445 trẻ em từ 1 – 36 tháng tuổi được chẩn đoán nhiễm khuẩn ở khoa cấp cứu thấy rằng PCT tăng cao và rất sớm ở những đối tượng này ( dưới 2 giờ)

 M Andere’ (Pháp) và cộng sự nghiên cứu trên 173 đối tượng có nhiệt độ trên 38oC từ tháng thứ 10 năm 1999 tới tháng 12 năm 2001 tại một khoa Nội thấy rằng khi hàm lượng PCT > 0.5ng/ml được xem như nhiễm khuẩn Trong nghiên cứu này hàm lượng PCT > 1.2 ng/ml luôn là bằng chứng chắc chắn nhiễm khuẩn và phải sử dụng kháng sinh trong điều trị

1.7.4 Xét nghiệm PCT

Hàm lượng PCT được xác định bởi các kỹ thụât xét nghiệm bằng phương pháp định lượng và bán định lượng sử dụng bệnh phẩm huyết tương hoặc huyết thanh

* Phép thử bán định lượng nhanh (BRAHMS PCT – Q) dựa trên nocromatography với marker miễn dịch Test cho kết quả sau 30 phút nhưng chỉ có 4 mức định lượng:

+ < 0.5 ng/ ml+ 0.5 – 2 ng/ml+ 2 – 10 ng/ml+ > 10 ng/ ml

* Phép đo miễn dịch quang học trên công nghệ bức xạ cường độ theo thời gian (time resolved amplified cryptate emission): LUMI test  PCT cho kết quả sau 60 phút và Kryptor  PCT là 30 phút LUMI test  PCT sử dụng hai loại kháng để đơn dòng trên chuột kháng lại calcitonin và Katacalcin Kryptor  PCT sử dụng kháng thể đa dòng kháng calcitonin trên cừu và một kháng thể đơn dòng kháng katacalcin trên chuột.

Cả ba phương pháp này đều không xác định được vùng N – terminal của Procalcitonin hoặc acid amin khác nhau của PCT I và II Đây là xét nghiệm dễ làm, có khả năng đo PCT I, II và các sản phẩm phân cắt đa dạng từ

nó trong thời gian ngắn, thậm chí trong điều kiện hồi sức cấp cứu nên rất có ý nghĩa trong lâm sàng

1.7.5 Đặc điểm của PCT trong VTC

Nghiên cứu của SuMiWoo tháng 7/ 2011 trên 44 bệnh nhân VTC đã chứng minh có sự gia tăng nồng độ PCT trong VTC với giá trị cut – of là > 1,77 ng/ml để dự đoán VTC nặng với độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác là 94%, 91%, 92% PCT là một dấu ấn sinh học đơn giản, thuận lợi dự báo mức

độ nghiêm trọng của VTC có độ chính xác tương tự thang điểm APACHE II

và độ chính xác cao hơn CRP, LDH, URE

Nghiên cứu của Bettina và cộng sự trên 104 bệnh nhân VTC, kết quả cho thấy ngược lại với CRP, nồng độ PCT tăng cao đáng kể ở bệnh nhân có các nhiễm trùng tuyến tụy, liên quan với hội chứng rối loạn chức năng đa phủ tạng Sự dự đoán riêng rẽ hay phối hợp của 2 biến chứng chính có thể ở ngày thứ 3 và thứ 4 sau khởi phát triệu chứng với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt tương ứng 79% và 93% với PCT ≥3.8 ng/ml so sánh với 36% và 97% cho CRP ≥430mg/L (P= 0.002) Việc theo dõi PCT cho phép đánh giá sớm và đáng tin cậy các nhiễm trùng tuyến tụy liên quan lâm sàng và tiên lượng toàn diện trong VTC, thông số đơn giản này đóng góp cho sự phân tầng ở bệnh nhân nguy cơ phát triển những biến chứng chính

1.7.6 Tình hình nghiên cứu procalcitonin trong nước và trên thế giới.

1.7.6.1 Tình hình nghiên cứu trong nước

Các nghiên cứu về procalcitonin trong nước còn rất hạn chế Nguyễn Thị Thanh (2006) nghiên cứu về sự thay đổi procalcitonin trong hội chứng đáp ứng viêm toàn thân ở trẻ em Năm 2007 Bùi Bỉnh Bảo Sơn đã nghiên cứu nồng độ procalcitonin máu trong viêm phổi ở trẻ em và thấy rằng có sự tăng

có ý nghĩa thống kê giữa nhiệt độ, mức độ nặng của bệnh và procalcitonin Năm 2009 Lê Xuân Trường, Lê Thị Hồng Hạnh nghiên cứu về giá trị xét nghiệm PCT trên bệnh nhân viêm màng não

Năm 2010, Nguyễn Thị Bích Ngọc nghiên cứu về vai trò của PCT trong phát hiện nhiễm khuẩn ở bệnh nhân Luput ban đỏ hệ thống Năm 2013, Ngô Thị Mai Phương và cộng sự đã nghiên cứu nồng độ procalcitonin ở bệnh nhân nhiễm khuẩn toàn thân, bệnh nhân nhiễm virus

1.7.6.2 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Procalcitonin lần đầu tiên được công bố bởi Assicot và cộng sự năm

1993 Từ đó tới nay có rất nhiều nghiên cứu đi sâu tìm hiểu về cấu tạo, nguồn gốc, chức năng procalcitonin đặc biệt là xác định vai trò của PCT trong nhiễm

vi khuẩn Procalcitonin được nghiên cứu ứng dụng trong lâm sàng trên nhiều lĩnh vực: Nhi khoa, nội khoa, ngoại khoa do có tác dụng chẩn đoán phân biệt giữa nhiễm vi khuẩn và virus, chẩn đoán sớm các nhiễm khuẩn (trong cấy ghép tạng, nhiễm khuẩn ổ bụng) để có quyết định can thiệp ngoại khoa đúng chỉ định, theo dõi diễn biến bệnh đặc biệt trong khoa hồi sức tích cực

Hầu hết các tác giả đều công nhận có sự gia tăng nồng độ procalcitonin trong nhiễm vi khuẩn và giá trị ngưỡng được đề nghị nhiều nhất cho chẩn đoán nhiễm khuẩn là 0.5ng/ml Tuy nhiên nhiều nhà nghiên cứu đưa ra giá trị chẩn đoán chắc chắn nhiễm vi khuẩn cũng như loại trừ kết quả dương tính giả

và bắt đầu trị liệu kháng sinh cho maker này lớn hơn 1ng/ml

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm tất cả các bệnh nhân VTC được chẩn đoán và điều trị tại khoa tiêu hóa và khoa điều trị tích cực bệnh viện Bạch Mai từ tháng 11/2012 – 8/2013

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VTC theo khuyến cáo của hội nghị tiêu hóa thế giới năm 2002

- LS: Đau thượng vị đột ngột ,đau dữ dội, đau xuyên ra sau lưng kèm theo buồn nôn, nôn

- CLS: Amylase máu tăng cao trên 3 lần so với giá trị bình thường cao nhất

- Chẩn đoán hình ảnh: có hình ảnh điển hình của viêm tụy cấp trên SA hoặc chụp CT

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.

Không đưa vào nghiên cứu các trường hợp VTC nhưng có kèm theo các bệnh khác mà có thể gây ảnh hưởng đến sự sản xuất PCT:

- Nhồi máu cơ tim cấp

- Viêm khớp

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu.

Nghiên cứu mô tả - nghiên cứu tiến cứu

2.2.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu.

- Chọn mẫu thuận tiện có chủ đích

- Số lượng bệnh nhân là 100

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu:

2.2.3.1 Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng

* Tiền sử: Chúng tôi ghi nhận tất cả bệnh xảy ra trong tiền sử của các đối tượng nghiên cứu, chú ý các yếu tố thuận lợi gây VTC: Sỏi mật và GCOM, sau phẫu thuật vùng bụng, tiền sử uống rượu: là những bệnh nhân có thói quen uống rượu hàng ngày, số lượng uống hàng ngày, thời gian dùng bao nhiêu năm, tiền sử dùng thuốc, chấn thương hay tai nạn đụng dập vùng tụy, tiền sử VTC trước đó

* Triệu chứng toàn thân: Đo mạch, HA, nhiệt độ, nhịp thở số lượng nước tiểu ngay khi vào viện và theo dõi trong những ngày tiếp theo.

- Tinh thần: Tình trạng ý thức, tỉnh táo hay lơ mơ

- Tình trạng sốt: Thời điểm xuất hiện mức độ sốt, chia 2 mức độ: < 37,5oC: Không sốt, trên 37,5oC: sốt

- Mạch, HA: Chú ý số đo HA tối đa và chia 2 mức độ: HA tối đa < 90

mm Hg, HA tối đa ≥ 90mm Hg Mạch (số lần/ phút) chia 2 mức độ: <100 lần/

và > 100 lần/ phút

2.2.3.2 Nghiên cứu các triệu chứng CLS

 Xét nghiệm huyết học cơ bản:

Số lượng hồng cầu, hemoglobin, hematocrit, số lượng BC, tiểu cầu, đông máu cơ bản: PT, INR, Fibrinogen

 Xét nghiệm sinh hoá máu:

Amylase, ure, creatinin, glucose, điện giải đồ, transaminase (AST, ALT), Albumin, LDH, bilirubin, triglycerid

Các xét nghiệm được thực hiện trên máy Hitachi của Nhật tại khoa sinh hoá Bệnh viện Bạch Mai

 Chẩn đoán hình ảnh: Tất cả các bệnh nhân được chụp CT có tiêm thuốc

cản quang được làm trong 48h đầu Chụp CT ở 2 thì trước và sau khi tiêm thuốc cản quang (100 ml Telebrix tốc độ 2-3 ml/s tiêm TM ) tại khoa Chẩn đoán hình ảnh BV Bạch Mai Các dấu hiệu của VTC được đánh giá là: Kích thước tụy, thâm nhiễm viêm quanh tụy, cấu trúc nhu mô tụy, đặc điểm bắt thuốc cản quang của nhu mô tụy, dịch quanh tụy và xa tụy, tính điểm CTSI

- Hình ảnh tụy trên phim chụp CT:

• Tụy bình thường: Đường kính đầu tụy ≤ 3 cm, Đường kính thân tụy ≤ 2 cm, Đường kính đuôi tụy ≤ 2,5 cm

Nhu mô tụy đều, đồng nhất, bờ tụy đều rõ nét, phân biệt được với tổ chức xung quanh, ống Wirsung: thanh mảnh, mềm mại, đường kính ≤ 3 cm

• Trong VTC:

- Kích thước tụy to toàn bộ hay từng phần

- Đường viền tụy mờ

- Nhu mô tụy không đều, có thể thấy đám mờ và mô mỡ quanh tụy, có thể có dịch quanh tụy hoặc ổ bụng

- Trường hợp tụy hoại tử, sau khi tiêm thuốc cản quang: ổ hoại

tử không bắt màu thuốc

• Chẩn đoán thể VTC trên chụp CT:

- VTC thể phù: Tăng thể tích một phần hay toàn bộ tụy Trước khi tiêm thuốc cản quang, nhu mô tụy giảm tỷ trọng một cách đồng đều, sau tiêm thuốc cản quang, nhu mô tụy bắt thuốc không đều Bờ tụy đều, rõ nét

- VTC thể hoại tử: Tăng thể tích một phần hay toàn toàn bộ tụy Trước khi tiêm thuốc cản quang, nhu mô tụy không đều, sau tiêm thuốc cản quang nhu

mô tụy bắt thuốc không đều, có những ổ không bắt thuốc do hoại tử Bờ tụy không đều và không rõ nét

2.2.3.3 Xác định nguyên nhân VTC:

Chúng tôi xác định nguyên nhân thường gặp gây VTC như sau:

- Do rượu: Những bệnh nhân uống 100 ml rượu/ ngày, trong 2 năm liên tục, hiện tại vẫn còn uống được coi là nghiện rượu, VTC xảy ra sau khi uống rượu

- Do giun: Được xác định bằng SA ổ bụng, CT hay EUS (với các trường hợp VTC vô căn) có hình ảnh giun trong đường mật hoặc ống Wirsung

- Do sỏi: Xác định bằng SA ổ bụng , chụp CT ổ bụng hay EUS (với các trường hợp VTC vô căn) có hình ảnh sỏi trong đường mật (túi mật, OMC), sỏi ống tụy.

- Do tăng TG máu: Nồng độ TG > 1000 mg/dl (> 11,3 mmol/l), mẫu huyết thanh lấy vào buổi sáng lúc đói trong vòng 48h sau khi nhập viện

2.2.3.3 Kỹ thuật xét nghiệm procalcitonin

- Thời điểm lấy xét nghiệm PCT : Từ khi vào viện

- PCT được làm tại khoa Hoá sinh bệnh viện Bạch Mai theo phương pháp điện hoá phát quang LUMI test, sử dụng kit xét nghiệm trên máy phân tích miễn dịch tự động Cobas e 411, Elecsys Brahms PCT - Đức Kit thử được bảo quản ở nhiệt độ 2 – 8oC

- Bệnh phẩm: Huyết thanh hoặc huyết tương (30µl) chống đông bằng Heparin hoặc EDTA sau khi lấy mẫu nên được phân tích trong vòng 24 giờ hoặc bảo quản ở nhiệt độ - 20oC

- Nguyên lý: Dựa vào phản ứng kết hợp KN – KT

+ Ủ lần 1: Kháng nguyên trong mẫu kết hợp kháng thể đặc hiệu đơn dòng và kháng thể đặc hiệu đơn dòng PCT (có đánh dấu) tạo phức hợp

“sandwich” (KT – KN – KT)

- Giá trị ngưỡng là 0.5 ng/ml và 2ng/ml Những trường hợp có hàm lượng PCT nhỏ hơn 0.5 ng/ml được xem như nguy cơ thấp của nhiễm khuẩn hoặc sốc nhiễm khuẩn, hàm lượng PCT > 2ng/ml được xem như nguy cơ cao của nhiễm khuẩn hoặc sốc nhiễm khuẩn Nồng độ PCT có thể xác định được

từ 0.02 – 100 ng/ml Những giá trị thấp hơn giới hạn 0,02 ng/ml được xác định là nhỏ hơn 0.02ng/ml Tương tự những giá trị lớn hơn 100 ng/ml được xác định lớn hơn 100 ng/ml

Nồng độ PCT không bị ảnh hưởng bởi những yếu tố nhiễu: Tăng bilirubin máu, vàng da, nồng độ hemoglobin hay sự tăng lipid máu của bệnh nhân

* Xét nghiệm khí máu động mạch: pH, PaCO2, PaO2, HCO3.

Các xét nghiệm trên được tiến hành trong vòng 48 h đầu ngay sau khi nhập viện, tuỳ theo diễn biến của bệnh nhân, có thể làm lại các ngày sau Các xét nghiệm được lấy theo tiêu chuẩn giới hạn bình thường của khoa sinh hoá

và khoa huyết học Bệnh viện Bạch Mai

2.2.3.4 Đánh giá tiên lượng VTC theo bảng điểm Balthazar.

* Đánh giá tiên lượng VTC theo bảng điểm Balthazar

Điểm Balthazar (CTSI) = Điểm mức độ viêm + điểm mức độ hoại tử (xem bảng 1.5)

Chia 3nhóm: Nhóm BN có 0-3 điểm (tương ứng nhóm nhẹ)

Nhóm BN có 4-6 điểm (tương ứng nhóm vừa) Nhóm BN có 7-10 điểm (tương ứng nhóm nặng)

* Đánh giá tiên lượng VTC theo phân loại Atlanta

Theo phân loại Atlanta 1992 VTC chia làm 2 thể nặng và nhẹ:

Thể nhẹ : VTC không có một hoặc nhiều biến chứng quan trọng toàn thân hoặc tại chỗ gây ra bởi đợt tấn công của VTC

Thể nặng : VTC kèm theo một hoặc nhiều các biến chứng quan trọng tại chỗ hoặc toàn thân

* Các thông số đánh giá tiên lượng ứng dụng trên LS:

- Theo một số yếu tố tiên lượng: CRP, Albumin, PaO2.

- Theo các biến chứng: (xem bảng 1.1)

+ Suy hô hấp cấp: PaO2 < 60 mm Hg (khí trời) có thể kèm các triệu chứng LS: Tím tái, khó thở, nhịp tim > 30 lần/phút, đòi hỏi phải được điều trị bằng thở oxy hoặc thở máy

+ Suy tuần hoàn: HA tối đa < 90mm Hg, kèm theo các biểu hiện LS tình trạng sốc: Mạch nhanh nhỏ, vã mồ hôi, đầu chi lạnh

+ Nhiễm khuẩn: Sốt > 38oC, BC máu > 20G/1l

+ Xuất huyết tiêu hoá : Nôn máu, phân đen

+ DIC: Tiểu cầu < 100.000/mm3 , fibrinogen < g/1, sản phẩm phân giải fibrin > 80µg/ml.

+ Suy tuần hoàn, suy thận, suy gan, suy thần kinh (hội chứng não gan), DIC Suy đa tạng được chẩn đoán khi có ≥ 2 tạng suy kéo dài trên 24h

Độ nhạy và độ đặc hiệu được tính theo công thức:

a

+

+ Độ đặc hiệu =

d b

b

+

+ Giá trị p < 0.05 được coi là có ý nghĩa thống kê

- Tương quan giữa một biến độc lập và một biến phụ thuộc được xác định dựa vào hệ số rương quan r: hệ số /r/ < 0.03 xem như không có tương quan , 0.3- 0.5 tương quan vừa, 0.5- 0.7 tương quan khá chặt chẽ, 0.7- 1 tương quan rất chặt chẽ