đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị chấn thương bụng kín tại bệnh viện hữu nghị việt đức

khá nhiều ca mổ mang tính chất thăm dò kiểm tra hoặc chỉ can thiệp tối thiểu.Với sự phát triển nhanh chóng của PTNS những trường hợp như vậy người tacó thể sử dụng PTNS như một biện pháp

Bộ Giáo dục và đào tạo Bộ y tế

trờng đại học y hà nội

Thái trung kiên

đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị chấn thơng bụng kín

tại bệnh viện hữu nghị việt đức

luận văn thạc sỹ y HỌC

Hà nội - 2012

Bộ Giáo dục và đào tạo Bộ y tế

trờng đại học y hà nội

Thái trung kiên

đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị chấn thơng bụng kín

tại bệnh viện hữu nghị việt đức

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Hiệu, Phòng Đào Tạo Sau Đại Học

và Bộ Môn Ngoại Trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng Ủy, Ban Giám Đốc, phòng KHTH, các khoa phòng bênh viện Hữu Nghị Việt Đức đã tạo mọi điều kiện tốt nhất giúp

đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luân văn này.

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới GS.TS Hà Văn Quyết, TS Trịnh Văn Tuấn – hai người thầy đã trực tiếp dạy dỗ, hướng

dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu Các thầy là những tấm gương sáng về trí tuệ, y đức cho chúng tôi rèn luyện và noi theo.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng Ủy, Ban Giám Đốc, Khoa Ngoại Tổng Hợp BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc đã tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình công tác và học tập.

Con xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình ,người thân và bạn bè đã động viên, giúp đỡ con trong cuộc sống, học tập và công tác.

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội ngày 13 tháng 9 năm 2012

Thái Trung Kiên

Lời cAm đoan

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này do riêng tôi Các số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và cha từng đợc ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả

THáI TRUNG KIÊN

DANH SÁCH BỆNH NHÂN TRONG NGHIấN CỨU

Viện

Ngày Ra Viện

SBN

1 Vũ Hải N 26 Nam Hà Nội 05.01.2010 11.01.2010 389

2 Đào Xuân H 48 Nam Nam Định 04.01.2010 14.01.2010 240

3 Bùi Văn T 21 Nam Hà Nội 18.05.2010 25.05.2010 13950

4 Lã Đức D 22 Nam Thanh Hóa 25.06.2010 02.07.2010 1680

5 Nguyễn Thị Đ 56 Nữ Nghệ An 25.08.2010 04.09.2010 2440

6 Ngô Văn Q 37 Nam Hà Nội 01.08.2010 11.08.2010 2706

7 Đào Đăng H 38 Nam Quảng Ninh 22.01.2011 01.02.2011 1902

8 Nguyễn Đức T 32 Nam Hà Nội 08.01.2011 15.01.2011 640

9 Nguyễn Văn Đ 41 Nam Hà Nội 16.01.2011 25.01.2011 1363

10 Lư Văn S 36 Nam Hưng Yên 01.04.2011 09.04.2011 8156

11 Ngô Quang H 43 Nam Hưng Yên 04.02.2011 11.02.2011 3092

12 Phạm Thị V 50 Nữ Nam Định 21.02.2011 02.03.2011 4063

13 Phạm Nhất A 21 Nam Thanh Hóa 25.02.2011 04.03.2011 2034

14 Trần Thế T 21 Nam Thái Bình 25.03.2011 05.04.2011 7329

15 Trần Hoàng X 35 Nam Bắc Ninh 10.04.2011 18.04.2011 9025

16 Nguyễn Văn H 18 Nam Hà Nội 26.04.2011 03.05.2011 10583

17 Phạm Văn D 38 Nam Nam Định 03.05.2011 12.05.2011 11335

18 Phùng Văn Tr 25 Nam Vĩnh Phúc 11.05.2011 17.05.2011 12100

19 Nguyễn Văn A 64 Nam Hà Tĩnh 19.05.2011 24.05.2011 13245

20 Phạm Thị N 32 Nữ Hưng Yên 20.06.2011 27.06.2011 17108

21 Nguyễn Đăng Ch 32 Nam Phú Thọ 29.06.2011 05.07.2011 17854

22 Nguyễn Văn B 75 Nam Hưng Yên 09.07.2011 25.07.2011 19009

23 Nguyễn Thế B 57 Nam Hà Nội 10.07.2011 14.07.2011 19228

24 Phí Ngọc Q 30 Nam Hà Nội 14.07.2011 25.07.2011 50321

25 Trần Văn Th 21 Nam Hà Nội 18.07.2011 26.07.2011 20104

26 Cao Xuân Th 36 Nam Phú Thọ 07.09.2011 12.09.2011 26387

27 Nguyễn Mạnh T 19 Nam Hải Phòng 12.09.2011 19.09.2011 26727

28 Vũ Đức Gi 44 Nam Hưng Yên 14.09.2011 19.09.2011 26935

29 Hoàng Mạnh H 32 Nam Bắc Ninh 18.09.2011 26.09.2011 27411

30 Nguyễn Văn L 33 Nam Hưng Yên 07.10.2011 13.10.2011 29672

31 Nguyễn Văn Nh 17 Nam Nam Định 04.11.2011 16.11.2011 3294

32 Nguyễn Văn H 33 Nam Bắc Giang 24.11.2011 02.12.2011 35420

33 Nguyễn Quốc H 62 Nam Hải Dương 08.12.2011 14.12.2011 36950

34 Nguyễn Trị Ch 54 Nam Hà Nội 19.12.2011 26.12.2011 38155

35 Lê Văn D 28 Nam Vĩnh Phúc 22.12.2011 28.12.2011 38484

36 Trần Văn N 46 Nam Nam Định 06.01.2012 15.01.2012 424

37 Trần Văn T 44 Nam Bắc Giang 26.02.2012 07.03.2012 4562

38 Lê Trần H 34 Nam Bắc Ninh 13.03.2012 24.03.2012 6352

39 Lăng Văn Kh 45 Nam Lạng Sơn 22.03.2012 04.04.2012 7862

40 Nguyễn Văn H 18 Nam Hải Dương 23.03.2012 04.04.2012 7543

41 Trần Thi L 19 Nữ Phú Thọ 25.03.2012 30.03.2012 7736

42 Pham Quang C 32 Nam Hà Tĩnh 27.03.2012 06.04.2012 7989

43 Nguyễn Biên Th 40 Nam Hà Nội 01.04.2012 11.04.2012 8367

44 Tạ Văn Đ 55 Nam Thái Bình 03.04.2012 07.04.2012 8619

đặt vấn đề

Chấn thương bụng kớn là chấn thương gõy tổn thương thành bụng và cỏctạng trong ổ bụng (bao gồm cả cỏc tạng sau phỳc mạc và ngoài phỳc mạc nhưthận, bàng quang…) nhưng khụng thụng với mụi trường bờn ngoài

Tai nạn đang ngày một tăng nhanh đặc biệt là tai nạn giao thụng, do đú tỷ

lệ chấn thương núi chung, CTBK núi riờng cũng gia tăng Theo nhiều thống kờ,CTBK chiếm khoảng 8-10% số tai nạn, trong đú 70-75% là do tai nạn giaothụng [30], [79] Tại bệnh viện Việt Đức trong những năm gần đõy trung bỡnh

cú khoảng 400 ca CTBK trong 1 năm, khoảng 60% CTBK nằm trong bệnhcảnh đa chấn thương [2]

Trong cấp cứu chấn thương bụng đũi hỏi bỏc sỹ ngoại khoa trong mộtkhoảng thời gian ngắn với thăm khỏm lõm sàng, cận lõm sàng tối thiểu cần sớmđưa ra một chỉ định điều trị Việc thăm khỏm phỏt hiện cỏc triệu chứng lõmsàng, cận lõm sàng là rất quan trọng, giỳp người thầy thuốc chẩn đoỏn, tiờnlượng và lựa chọn phương phỏp xử lý tổn thương hiệu quả nhất Khi chưa cúcỏc phương tiện chẩn đoỏn hỗ trợ, việc chẩn đoỏn CTBK chỉ dựa vào thămkhỏm lõm sàng vỡ vậy dễ bỏ sút tổn thương hoặc phải mở bụng thăm dũ Chọc

dũ ổ bụng, rồi chọc rửa ổ bụng được sử dụng giỳp nõng cao độ chớnh xỏc chẩnđoỏn CTBK Nhưng tỷ lệ mở bụng thăm dũ vẫn từ 20 - 30%, tỷ lệ mở bung khi

cú tổn thương tạng là 100% [63],[72] Với sự phỏt triển của khoa học kỹ thuậthiện đại, người ta đó tỡm ra cỏc biện phỏp mới để chẩn đoỏn chớnh xỏc hơn,nhanh hơn, nhằm trỏnh mổ muộn đồng thời giảm thiểu số mổ khụng cần thiết.Cỏc thăm dũ hiện đại như Xquang, siờu õm, chụp CLVT, chụp CHT giỳp bỏc

sỹ chủ động xỏc định thương tổn trước mổ, làm giảm tỷ lệ mở bụng thăm dũcũn 10-20%, tỷ lệ điều trị bảo tồn khụng mổ lờn trờn 30% [29],[72] Tuy nhiờnnhưng thăm dũ này vẫn chỉ đỏnh giỏ giỏn tiếp tổn thương nờn thực tế vẫn cũn

khá nhiều ca mổ mang tính chất thăm dò kiểm tra hoặc chỉ can thiệp tối thiểu.Với sự phát triển nhanh chóng của PTNS những trường hợp như vậy người ta

có thể sử dụng PTNS như một biện pháp đánh giá tổn thương có độ chính xáccao, đồng thời đưa ra phương pháp điều trị thương tổn hữu hiệu, giúp BN tránhđược mở bụng không cần thiết, giảm nguy cơ sau mổ, rút ngắn thơi gian nămviện…

PTNS là một tiến bộ rất lớn của y học trong thể kỷ XX, là thành tựu củakhoa học kỹ thuật hiện đại Tuy mới ra đời trong vài thập niên gần đâynhưng PTNS đã phát triển rất nhanh chóng cả về chiều sâu và chiều rộng.PTNS được sử dụng trong ổ bụng, trong lồng ngực, cột sống, khớp…

Tại Việt Nam, PTNS cũng đã nhanh được ứng dụng và phát triển Hiệnnay, PTNS đã được triển khai trong nhiều nhiều lĩnh vực đặc biệt trong phẫuthuật ổ bụng như: cắt túi mật, cắt ruột thừa, nang gan, nang thận, cắt tử cung,phần phụ, cắt gan, cắt dạ dày, cắt khối tá tụy…

Việc ứng dụng PTNS vào điều trị CTBK là khả thi, đem lại nhiều lợi ích

và cần thiết Tại Việt Nam cho đến nay còn ít nghiên cứu đi sâu đánh giá khảnăng điều trị của PTNS đối với CTBK, trên cơ sở đó chúng tôi thực hiện đề tàinày với các mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương trong mổ của những bệnh nhân CTBK được điều trị bằng PTNS tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ 1/2010 đến 6/2012.

2 Đánh giá kết quả sớm điều trị CTBK bằng phương pháp phẫu thuật nội soi.

Ch¬ng 1 Tæng quan

1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CTBK

Trong lịch sử phát triển của loài người đã có rất nhiều cuộc đấu tranh sinhtồn, nhiều cuộc chiến tranh, nhiều tai nạn và thương tích đã xảy ra và theo đó

đã có nhiều CTBK Cho đến tận thế kỷ thứ IX những CTBK này đều khôngđược điều trị vì sự hiểu biết của y học còn quá ít, không ai dám mở bụng vì tửvong là chắc chắn Năm 1675 Matthaeus Gottfried Purman thực hiện khâu vỡ ruộtnon do đạn bắn nhưng cũng chỉ cá biệt, đa số là theo dõi đơn thuần Đến cuộc nộichiến Mỹ (1861- 1865) can thiệp cũng chỉ dừng ở khâu ruột non trên những nạnnhân có lòi tạng [33]

Ngành ngoại khoa nói chung và phẫu thuật bụng nói riêng phát triển nhờ 4yếu tố chính: 1) sự hiểu biết về giải phẫu cơ thể người; 2) kỹ thuật cầm máu; 3)

kỹ thuật vô cảm; 4) hiểu biết về vi khuẩn và biết cách vô trùng Chính nhờnhững hiểu biết này mà ngành ngoại khoa, đặc biệt là phẫu thuật bụng đã cónhững bước ngoặt quan trọng Cuối thế kỷ XIX đầu thế kỷ XX những tên tuổilớn như Theodor Billroth (1829-1894), Theodor Kocher (1841-1917), JulesPéan (1830-1898), Eduardo Bassini (1844-1924), Benjamin Murphy (1857-1916), William Halsted (1852-1922)… đã thực hiện được nhiều phẫu thuật lớntrong ổ bụng như: cắt dạ dày, đại tràng, ruột non [68]

Năm 1881 James Marion Sims mạnh dạn tiến hành thăm dò ổ bụng để sửachữa tổn thương, lúc này ngoại khoa đã có hỗ trợ của gây mê và vô trùng Tuychỉ hạn hẹp trong một vài ca vết thương bụng, tỷ lệ tử vong còn cao nhưng đây

là một bước tiến quan trọng bởi vì sau đó quan điểm mở bụng dần dần thuyếtphục những người theo quan điểm chờ đợi [33]

Việc chẩn đoán CTBK chủ yếu dựa vào thăm khám lâm sàng, chọc dò ổbụng, CROB Hay các phương pháp hiện đại như Xquang, siêu âm, chụpCLVT, chụp CHT… cũng đều gián tiếp đánh giá tổn thương

Ngày nay PTNS là một phẫu thuật ít sang chấn cho phép nhìn rõ và sửachữa những tổn thương không quá phức tạp Vì vậy PTNS được chỉ định thăm

dò trong những trường hợp khó chẩn đoán hoặc để sửa chữa những tổn thươngkhông quá phức tạp

1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA CTBK

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng[1]

Biểu hiện bằng hai hội chứng

Hội chứng chảy máu trong

Tình trạng toàn thân khác nhau theo mức độ chảy máu, mức độ chấn thươngnặng hay nhẹ, chấn thương bụng đơn thuần hay đa chấn thương

- Sốc mất máu: Lúc mới bắt đầu có cảm giác hoa mắt, chóng mặt

Khi chảy máu nhiều dẫn đến rối loạn huyết động: Mạch nhanh > 120l/phút, huyết áp tối đa < 90 mmHg Nếu đến sớm trong tình trạng huyết độngchưa thay đổi chỉ có biểu hiện da xanh, vã mồ hôi

- Đau bụng: Sau tai nạn bệnh nhân thường đau bắt đầu ở vị trí tạng bị chảymáu đau chói, đau dữ dội và sau đó lan ra khắp bụng

- Nôn hoặc buồn nôn, bí trung, đại tiện (không thường thấy)

- Thành bụng có thể bị sây xát, bầm tím, vết thương

- Co cứng thành bụng: Là dấu hiệu rõ nhất trong chảy máu trong ổ bụng

do vỡ tạng

- Phản ứng thành bụng ở vùng tương ứng với tạng tổn thương

- Bụng trướng dần trong các trường hợp chảy máu ít, chảy máu kéo dàihoặc tụ máu lớn sau phúc mạc

Hội chứng thủng tạng rỗng

Khi tổn thương tạng rỗng đến sớm sẽ có triệu chứng sau:

- Nếu không kèm theo các chấn thương sọ não, lồng ngực biểu hiện toàn

thân chưa thay đổi nhiều

- Bệnh nhân đau bụng nhất là vùng chấn thương hay vết thương, sau đóđau lan ra khắp bụng.

- Xác định vùng chấn thương qua vết bầm tím, sây xát ở da bụng

- Bụng co cứng, gõ thấy vùng đục trước gan mất

Khi tổn thương tạng rỗng đến muộn sẽ có các triệu chứng sau:

- Bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc điển hình

- Mạch nhanh, huyết áp giảm

- Đái ít, thở nhanh nông

- Đau khắp bụng, bệnh nhân nằm im không dám thay đổi tư thế

- Nôn và bí trung đại tiện là 2 dấu hiệu thường thấy ở giai đoạn này

- Bụng trướng

- Cảm ứng phúc mạc rõ

Trong thực tế có nhiều chấn thương hay vết thương bụng có tổn thương cảtạng đặc và tạng rỗng Hoặc bệnh nhân đến trong tình trạng đa chấn thương nênbiểu hiện lâm sàng rất đa dạng

1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng[1].

1.2.2.1 Xét nghiệm

Xét nghiệm huyết học và sinh hóa máu ít có giá trị chẩn đoán mà chỉmang tính chất gợi ý và tiên lượng

- Hematocrit giảm, hồng cầu giảm gặp trong vỡ tạng đặc và có mất máu nhiều.

- Bạch cầu máu tăng hay gặp trong trường hợp thủng tạng rỗng.

- Bilirubin, SGOT, SGPT máu tăng khi có tổn thương gan.

- Amylase trong máu và nước tiểu tăng khi có tổn thương tụy.

- Creatinin, urê, hồng cầu trong nước tiểu tăng khi có chấn thương thận

1.2.2.2 X quang

 Chụp Xquang không chuẩn bị

- Hình ảnh vỡ tạng rỗng: Chỉ là hình ảnh gián tiếp, thường gặp là hình

liềm hơi dưới hoành

Tuy nhiên không phải khi nào thủng tạng rỗng đều thấy liềm hơi, theo một

số thống kê có tới 20% không có liềm hơi [9],[11] Như vậy khi không có liềmhơi không thể loại trừ vỡ tạng rỗng

- Hình ảnh vỡ cơ hoành: Hình ảnh mất đường cong liên tục của vòm hoành

kèm theo hình ảnh các tạng trong ổ bụng bị kéo lên lồng ngực Các hình ảnh kèmtheo thường gặp là tràn dịch, tràn khí màng phổi, gãy xương sườn thấp, đụng giậpphổi, xẹp phổi … đây cũng là các hình ảnh che lấp vỡ cơ hoành

- Hình ảnh vỡ tạng đặc: Hình ảnh vỡ tạng đặc trên phim Xquang là hình

ảnh gián tiếp do máu tụ quanh tạng, trong tạng vỡ làm tạng to ra đè đẩy cáctạng xung quanh

 Chụp Xquang có cản quang

- Theo đường uống: Trong cấp cứu không sử dụng baryt vì nguy cơ chảyvào ổ bụng nếu có thủng tạng rỗng Chỉ định không phải chỉ để tìm dấu hiệuthoát thuốc mà còn để phân định ống tiêu hoá với hình ảnh tổn thương khác

- Theo đường bơm ngược dòng: Thường sử dụng nhất là chụp bàng quangngược dòng để chẩn đoán vỡ bàng quang

- Theo đường tĩnh mạch: Sử dụng để đánh giá tổn thương thận, phát hiện

sự thoát thuốc từ tổn thương nhu mô hay từ đường bài xuất Đánh giá chứcnăng, hình thể của phần thận lành còn lại, thấy được tổn thương bệnh lý cótrước chấn thương như sỏi, ứ nước thận, u thận, thận dị dạng Đây là ưu điểmvượt trội của phương pháp tuy nhiên nó không đánh giá được đầy đủ sự thayđổi về hình dáng, đụng giập tụ máu nhu mô, không chụp được ở BN dị ứng i ốt,

có thai [11]

- Theo đường động mạch: Bằng phương pháp Seldinger chụp động mạchtạng chọn lọc cho phép thấy được phân bố mạch máu của tạng tổn thương,mạch nào bị tổn thương, mức độ chảy máu (thoát thuốc) Thường chỉ định khi

có nghi ngờ tổn thương mạch có thể kết hợp với nút mạch cầm máu, lấp giả

phình mạch vì hiện nay đã có chụp mạch không gây sang chấn bằng chụp CHT,chụp CLVT nhiều đầu dò Các hình ảnh có thể thấy được trên phim chụp độngmạch: cắt cụt, thoát thuốc, khuyết thuốc, hình giả phình mạch máu, thông độngtĩnh mạch …

- Qua đường nội soi: Còn gọi là chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi Chỉđịnh khi nghi ngờ có tổn thương đường mật hoặc ống tụy, hơn nữa có thể điềutrị tổn thương bằng đặt stent qua chỗ vỡ, đứt đường mật, ống tụy …

1.2.2.3 Siêu âm

 Phát hiện dịch ổ bụng

Dịch ổ bụng thường là dịch máu, dịch tiêu hoá, nước tiểu, dịch mật, tuỵ…

từ các tạng bị tổn thương Dịch có thể khu trú ở một vùng hoặc tự do toàn ổbụng Tuỳ vào tính chất dịch mà đậm độ âm khác nhau Siêu âm có lợi thế cóthể làm nhiều lần theo dõi được diễn biến của số lượng dịch ổ bụng, tiến triểncủa các thương tổn Giá trị đầu tiên và lớn nhất của siêu âm là phát hiện dịch ổbụng Về nguyên tắc siêu âm có thể phát hiện được lượng dịch từ 100ml trởlên Tuy nhiên khả năng phát hiện của siêu âm phụ thuộc vào số lượng dịch,tình trạng bụng trướng, tràn khí dưới da, trình độ người làm [11]

Kimura A và cs cho thấy siêu âm có độ nhạy, độ chính xác cao trong việcxác định dịch máu trong ổ bụng với độ nhạy 86,7%, độ đặc hiệu 100%, độchính xác 97,2% Hơn thế nữa tác giả còn nhấn mạnh việc tìm dịch trong ổbụng chỉ mất tối đa 5 phút, điều này rất có ý nghĩa trong cấp cứu khi BN có đachấn thương, huyết động không ổn định, nó thay thế phần lớn việc CROB Một lợi thế rất lớn của siêu âm là có thể thực hiện nhiều lần đánh giá đượctiến triển của dịch ổ bụng, điều rất quan trọng vì diễn biến của CTBK xảy ranhanh Khi làm lại siêu âm độ nhạy, độ chính xác cũng tăng lên Theo nghiêncứu của Poletti và cs độ nhạy phát hiện dịch ổ bụng tăng từ 92% (lần 1) lên98% (lần 2), Sato và cs cũng cùng nhận xét [60],[70]

 Phát hiện tổn thương nhu mô tạng đặc

Ngoài khả năng phát hiện rất tốt dịch ổ bụng, siêu âm còn có khả năng

phát hiện tổn thương ở nhu mô các tạng đặc nhất là gan và lách Những hìnhảnh có thể thấy được là hình đụng giập nhu mô, đường vỡ, hình tụ máu trongnhu mô Độ nhạy phát hiện tổn thương gan, lách nói chung của siêu âm thấphơn khả năng phát hiện dịch ổ bụng rất nhiều [15],[22],[60]

Theo Poletti độ nhạy phát hiện tổn thương tạng chỉ 41% nếu làm siêu âmlần đầu, độ nhạy tăng lên 55% ở siêu âm lần 2 nếu không có dịch ổ bụng Khi

có dịch ổ bụng khả năng phát hiện tổn thương nhu mô cũng cao hơn, độ nhạy72% ở lần 1; 84% ở lần 2 [60] Nếu sử dụng chất tăng cản âm tĩnh mạch thì khảnăng phát hiện tổn thương tăng lên 80% [27] Tổn thương chảy máu dễ dàngphát hiện bởi ổ tăng âm trong vòng 5 phút sau tiêm Các nghiên cứu đều xácnhận khả năng phát hiện trực tiếp tổn thương gan, lách, thận thấp (độ nhạythấp), tuy nhiên độ dự báo dương tính cao [60],[61],[70] Đối với tạng sauphúc mạc như tụy thì khả năng phát hiện tổn thương của siêu âm rất hạn chế.Tụy nằm sâu sau phúc mạc, phía trước có các tạng rỗng che chắn thường giãnhơi khi có tổn thương nên siêu âm rất khó phát hiện được tổn thương Thận tuy

là tạng sau phúc mạc nhưng siêu âm có thể tiếp cận từ phía sau bên tránh đượchiện tượng trướng hơi, thăm dò gần tổn thương nên khả năng phát hiện tổnthương tèt h¬n [8]

1.2.2.4 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)

 Phát hiện dịch ổ bụng

Chụp CLVT có thể phát hiện được dịch ổ bụng với số lượng nhỏ TheoRhea và cs chụp CLVT có thể phát hiện được dịch với số lượng khoảng 10 ml,chính vì vậy đa số các nghiên cứu đều lấy CT như chuẩn vàng để đánh giá khảnăng phát hiện dịch của siêu âm Chụp CLVT có thể phân biệt được tính chấtdịch dựa vào tỷ trọng của dịch [64]

 Đánh giá tổn thương nhu mô tạng đặc

Gan, lách, thận là các tạng đặc dễ bị tổn thương nhất, dấu hiệu gián tiếp làhiện tượng có dịch máu trong ổ bụng, dấu hiệu trực tiếp là hình đường vỡ, ổđụng giập, tụ máu dưới bao, sự thoát thuốc cản quang (chảy máu) Nếu nhưsiêu âm chỉ phát hiện tốt dịch ổ bụng khó xác định chính xác tổn thương nhu

mô thì chụp CLVT không chỉ phát hiện tốt dịch ổ bụng mà còn xác định chínhxác tổn thương nhu mô vì vậy nhờ có phim chụp CLVT người ta có thể phân

độ tổn thương các tạng Nhờ các phân độ tổn thương này đã giúp thầy thuốclâm sàng rất nhiều trong việc quyết định theo dõi điều trị bảo tồn hay cần phẫuthuật ngay Đây là một sự thay đổi lớn trong thái độ điều trị CTBK vì trước kiaxác định có chảy máu trong ổ bụng bằng chọc dò ổ bụng và CROB người sẽquyết định mở bụng vì không xác định được tạng tổn thương càng không xácđịnh được mức độ tổn thương tạng Không phải tất cả các tổn thương đều nhấtthiết phải mở bụng vì những tổn thương nhỏ có thể tự cầm máu Nếu xác địnhđược tạng, mức độ tổn thương sẽ giảm đi nhiều mở bụng không cần thiết, đây

là vai trò nổi bật nhất của chụp CLVT Chụp CLVT còn theo dõi được tiếntriển của tổn thương xác định các biến chứng: chảy máu tiến triển, chảy máuthứ phát, rò mật, áp xe, nang…

độ nhạy của hình ảnh này 35 – 95% [20]

- Mất liên tục thành ống tiêu hoá: là dấu hiệu trực tiếp của thủng ống tiêu hoá

- Hình ảnh thoát thuốc cản quang từ lòng ống tiêu hoá: độ nhạy của dấu

hiệu này cũng không cao khoảng từ 19 – 42% [81]

- Hình ảnh thoát khí từ lòng ống tiêu hoá ra khoang phúc mạc hoặc sau

phúc mạc thể hiện bởi các bóng khí tự do nằm ngoài ống tiêu hoá.

Theo Rizzovà cs độ nhạy dấu hiệu này thấp (28%) [66], Bulas và cs thấy

độ nhạy cao hơn (67%) [24] Hình hơi thấy rõ trên cửa sổ hơi (làm mờ các cấutrúc tỷ trọng lớn hơn khí) ở những vị trí bình thường không có hơi giữa gan và

cơ hoành, dọc dây chằng liềm, phía trước thận sau phúc mạc …Trên thực tếnhiều khi khó phân biệt khi các bóng hơi nhỏ, lẫn với hơi trong lòng ruột.Những hình ảnh trực tiếp như mất liên tục thành ống tiêu hóa hay gián tiếp nhưthoát thuốc, thoát khí không phải dễ bắt gặp, dễ bỏ sót, dễ nhầm lẫn vì vậy pháthiện thương tổn ống tiêu hoá trên phim chụp CLVT vẫn còn nhiều tranh cãi.Mirvis SE dựa vào các dấu hiệu này chẩn đoán được trước mổ cho 15/17 (88%)

BN vỡ ruột non [53] Scaglion và cs tiến hành chụp CLVT có cản quang chorằng có thể phát hiện được tổn thương mạc treo biểu hiện bằng hình ảnh thoátthuốc, nhưng vẫn phải căn cứ vào theo dõi lâm sàng

Hiện nay còn có phương pháp chụp CHT, cho hình ảnh rõ nét, trên nhiềubình diện, tuy nhiên ít sử dụng trong CTBK vì đắt tiền, chụp lâu, giá trị chẩnđoán không hơn hẳn chụp CLVT…thường chỉ chụp hệ thống đường mật, ốngtụy khi nghi ngờ có tổn thương [16],[62]

Như vậy, sau khi thăm khám lâm sàng có tính định hướng có 2 biện phápxác định dịch ổ bụng có sang chấn là chọc dò ổ bụng không còn được sử dụngnữa và CROB chỉ còn sử dụng ở BN nặng không thể làm được các thăm dòkhác Các biện pháp thăm dò hình ảnh không sang chấn như siêu âm, chụpCLVT, chụp CHT … ngoài khả năng xác định tốt sự có mặt của dịch ổ bụng,phần nào tính chất dịch ổ bụng (đồng nhất không) còn đánh giá tốt tổn thươngnhu mô tạng đặc Tuy nhiên các biện pháp này vì chỉ đánh giá gián tiếp nênkhông đánh giá được hoặc đánh giá không chính xác những tổn thương nhỏ,nông nhưng vẫn gây chảy máu nếu ở tạng đặc, mạc treo, gây viêm phúc mạcnếu ở tạng rỗng Thầy thuốc vẫn đứng trước 2 lựa chọn tiếp tục theo dõi BN

với nỗi lo để tổn thương xử lý muộn hoặc mở bụng thăm dò Kết quả thực tế lànhiều trường hợp đã mở bụng không cần thiết như: Không có tổn thương, tổnthương rất nhỏ, tổn thương đã tự cầm máu.

Hsin-Chin Shih và cs (1999) cho thấy tỷ lệ mở bụng không cần thiết tới32,2% nếu thăm khám lâm sàng đơn thuần Khi các tác giả sử dụng phối hợpcác nghiệm pháp thăm dò hình ảnh mới như siêu âm, CT… thì vẫn có 9,1% mởbụng không cần thiết Các tác giả khác đều chung nhận định kể cả chụp CLVT,chụp CHT hay CROB đều không tránh được một tỷ lệ mở bụng không cầnthiết Nhìn chung tỷ lệ mở bụng không cần thiết của các nghiên cứu dao động20-30% khi chưa có siêu âm, chụp CLVT, xuống còn 10-20% khi có cácphương tiện này [63],[67],[72]

ưu thế ở BN bị sốc Kết quả chọc dò dương tính khi rút ra được dịch máukhông đông, dịch mủ, dịch tiêu hóa, dịch mật … cho dù số lượng rất ít Dươngtính giả xảy ra khi chọc vào mạch máu thành bụng, mạc treo, tạng … chọc vàođường tiêu hóa, túi mật Cũng có thể phân biệt máu hút từ mạch máu bởi tínhchất bị đông sau ít phút

Kết quả âm tính khi không hút được dịch mặc dù đã chọc ở các vị trí (2 hốchậu, 2 hạ sườn, 2 mạng sườn) Âm tính giả khi số lượng dịch không nhiều vì

vậy tỷ lệ âm tính giả rất cao, đây là nhược điểm lớn nhất, nguy hiểm nhất củaphương pháp này Powell tập hợp 12 báo cáo về chọc dò ổ bụng thực hiện trên

901 BN cho thấy độ chính xác từ 69-93% trung bình 87,6%, tỷ lệ dương tínhgiả là 3%, âm tính giả tới 9,4% [12]

Ngày nay phương pháp này hâu như không được sử dụng nữa

1.2.2.7 Chọc rửa ổ bụng (CROB)

Cũng cùng mục đích xác định sự có mặt, tính chất của dịch ổ bụng sauchấn thương, CROB ra đời như một bước phát triển mới của chọc dò ổ bụngnhằm khắc phục các nhược điểm của nó

Năm 1965, Root và cs lần đầu mô tả phương pháp CROB để chẩn đoán.Nguyên lý của phương pháp này là luồn một catheter vào ổ bụng qua một lỗ

mở nhỏ, bơm một lượng dịch nhất định vào ổ bụng sau đó hút dịch ra để đánhgiá kết quả

Hút trực tiếp qua catheter, nếu hút được máu hay dịch thì kết quả được coi

100 000 hồng cầu / mm3 hoặc/và trên 500 bạch cầu / mm3, amylaza > 100 đơn

trước mổ được rút ngắn, giảm đi tỷ lệ mổ thăm dò, mổ muộn vì thế đã giảm tỷ lệ

tử vong do không phát hiện được tổn thương từ 17% xuống 0,5% [12]

CROB với khả năng phát hiện sự có mặt dịch ổ bụng bất thường (máu,dịch tiêu hóa, dịch viêm …) rất nhạy, chính xác, rẻ tiền, dễ thực hiện đã đónggóp rất lớn cho chẩn đoán CTBK, giảm số mở bụng thăm dò, giảm số mổ muộn[25],[37] Tuy nhiên CROB còn có nhiều nhược điểm: không đánh giá được sốluợng dịch, không đánh giá được tạng tổn thương, không đánh giá được mức

độ tổn th¬ng

1.2.2.8 Thăm dò có can thiệp

Đôi khi tình trạng BN quá nặng, dấu hiệu mất máu cấp đe dọa tính mạng,khám lâm sàng nghi ngờ có chấn thương bụng, BN cần chuyển thẳng phòng mổvừa hồi sức vừa chẩn đoán Biện pháp chẩn đoán trong hoàn cảnh đó là mởbụng thăm dò vừa tìm tổn thương vừa cầm máu khẩn cấp mới có hy vọng cứusống BN vì tổn thương khi đó thường rất nặng nề: vỡ gan, lách, thận từ độ 4 trởlên, rách mạch máu lớn Nhưng vì tình trạng đa chấn thương, nhiều tổnthương làm mất máu nên có thể nguyên nhân mất máu từ tổn thương tạng trong

ổ bụng lại rất ít thậm chí không có, khi đó mở bụng chỉ có tính thăm dò Nếuchỉ tính riêng nhóm quyết định mổ khẩn cấp thì tỷ lệ mổ thăm dò còn cao hơnnhiều, tuy nhiên trong hoàn cảnh tối cấp như vậy người ta phải chấp nhận khảnăng mổ thăm dò[63]

Người ta cố gắng giảm tối đa tỷ lệ mở bụng thăm dò đồng thời cũng khôngđược làm tăng tỷ lệ mổ muộn, sót tổn thương Một biện pháp kỹ thuật thăm

dò sang chấn tối thiểu nhưng quan sát trực tiếp tổn thương và có khả năng xửtrí tốt những tổn thương không quá phức tạp, giúp hạn chế tỷ lệ mở bụng thăm

dò, tỷ lệ mổ muộn đang được sử dụng rộng rãi đó là PTNS ổ bụng

1.3 CÁC TỔN THƯƠNG CƠ BẢN TRONG MỔ

1.3.1 Tụ máu dưới thanh mạc

Thanh mạc bao bọc tạng còn nguyên vẹn nhưng mạch máu tại chỗ hoặclân cận bị vỡ chảy máu Tùy theo mạch máu tổn thương nhỏ hay lớn dẫn đếnkhối máu tụ nhỏ hoặc lớn Nếu các mạch máu nhỏ tổn thương, thanh mạc cònnguyên vẹn sẽ tạo nên áp lực ngăn cản máu chảy tiếp, dễ tự cầm máu nên khốimáu tụ thường nhỏ Nếu mạch máu tổn thương lớn, nguồn chảy máu lớn sẽhình thành khối máu tụ lớn lan rộng do tổ chức dưới thanh mạc lỏng lẻo không

đủ ngăn cản chảy máu Khi căng giãn quá dẫn đến hiện tượng thẩm thấu huyếttương và thành phần hữu hình của máu vào ổ bụng thậm chí chảy máu khithanh mạc bị nứt vỡ Nếu ở tạng đặc, đó là hình thái tụ máu dưới bao Nếu ởtạng rỗng là hình thái tụ máu mạc treo, tụ máu thanh mạc ruột Nếu ở sau phúcmạc là tụ máu sau phúc mạc[6]

1.3.2 Rách thanh mạc, bao tạng

Thanh mạc, bao tạng bị rách đơn thuần chủ yếu do bị giằng xé theo cơ chếgián tiếp Đường rách có thể nhỏ nhưng có thể lớn, một phần hoặc hết chu vi(ống tiêu hóa) Do đường rách nông không tổn thương mạch lớn nên tổnthương có thể tự cầm máu được Dù sao tổn thương cũng ít nhiều gây chảy máu

để lại trong ổ bụng một lượng dịch nhất định

1.3.3 Tụ máu, đụng giập nhu mô

Tổn thương xảy ra ở tạng đặc do một vùng cấu trúc tạng (mô liên kết,mạch máu, ống tuyến …) bị phá vỡ, chảy máu, thường theo cơ chế tác độngtrực tiếp Vùng tổn thương có thể to hoặc nhỏ, ở sâu hoặc ở nông, thông vớiđường vỡ, đường bài tiết hoặc không Vùng đụng giập nhỏ hoặc sâu trong nhu

mô, nên nhìn ngoài bề mặt không phát hiện được Nếu vùng này lớn hoặc gần

bề mặt sẽ thấy màu sắc thay đổi thường là có màu tím của máu tụ, sờ bằng tay

sẽ thấy mật độ mềm hơn so với vùng lành xung quanh Vùng chảy máu lớn cóthể làm cho tạng to ra, căng hơn, thậm chí nứt vỡ Nếu đường bài tiết tổn

thương thông với vùng đụng giập, chảy máu sẽ biểu hiện bằng đái máu (vỡthận), chảy máu đường mật (vỡ gan)…[6]

do các tạng đặc đều giàu mạch máu hoặc có những mạch tương đối lớn nằm ởngoại vi sẽ gây chảy máu rất nhiều (trên 1000 ml) đe dọa tính mạng BN

1.3.5 Vỡ nhỏ tạng đặc

Đường vỡ lớn hơn, sâu hơn (trên 1 cm), thường một, hai đường vỡ, chỉgiới hạn ở một thùy của tạng Tổn thương có thể kèm đụng giập nhu mô, tổnthương đường bài xuất nhưng không lớn vẫn có thể tự hàn gắn được Tổnthương vẫn có thể tự cầm máu, nhưng khả năng cầm máu kém hơn, máu mấtnhiều hơn (800-1000 ml), có nguy cơ đe dọa tính mạng BN Điều trị nội khoa(bù lại khối lượng tuần hoàn, chống bội nhiễm …) vẫn có thể thành công Cácmạch máu lớn do áp lực lớn nên khó cầm máu, hơn nữa dễ bị chảy thứ phát khi

có hiện tượng tiêu cục máu đông (tự nhiên hoặc bị nhiễm khuẩn) Đó là nguyênnhân gây hiện tượng chảy máu thì hai

1.3.6 Vỡ lớn tạng đặc

Đường vỡ lớn, sâu, kéo dài, có thể có nhiều đường vỡ làm tổn thươngphần lớn nhu mô tạng (nhiều thùy, tổn thương mạch máu lớn, giập nát nhu môrộng, tổn thương đường bài tiết …) gây chảy máu số lượng lớn, rò chảy dịchbài tiết (mật, tụy, nước tiểu) Tổn thương đe dọa tính mạng BN, hầu như khôngđiều trị bảo tồn được mà cần mở bụng cấp cứu để sửa chữa tổn thương

1.3.7 Tổn thương tạng rỗng

Có thể gặp nhiều hình thái và mức độ tổn thương khác nhau như: tụ máudưới thanh mạc, rách thanh mạc, rách niêm mạc, cuối cùng là toàn bộ chiều dàyống tiêu hóa bị phá vỡ, niêm mạc do rộng hơn thanh mạc nhiều nên xòe ra ngoài,dịch tiêu hóa, thức ăn thoát ra ngoài

Khác với tạng đặc giàu mạch máu, tạng rỗng nuôi dưỡng kém hơn, khi bịchấn thương thường bị trên một diện rộng nên một vùng (một đoạn ống tiêu hóa)

có tổn thương vi mạch Một đoạn ống tiêu hóa bị tổn thương kém nuôi dưỡng dẫntới hiện tượng phù nề, sung huyết Quai ruột giãn to hơn bình thường thành dày,phù mọng, màu tím (sung huyết) hoặc nhợt (thiếu máu, phù)

1.3.8 Tổn thương mạch máu

Trong CTBK nói chung, 5-10% có tổn thương mạch, trong đó 90-95% dovết thương Tỷ lệ tử vong khi có tổn thương mạch máu tới 75% Tổn thương mạchmáu nói chung, mạch máu tạng nói riêng rất phong phú, diễn biến rất phức tạp, cóthể gặp các hình thái tổn thương như: Đứt vỡ mạch máu, phình mạch, giả phìnhmạch, thông động tĩnh mạch, huyết khối…

1.3.9 Phân độ tổn thương các tạng

Dựa vào các hình thái tổn thương các tạng, người ta phân chia mức độ tổnthương các tạng Có nhiều cách phân độ tổn thương, nhưng phân độ theo

AAST (American Association for the Surgery of Trauma) có hệ thống đầy đủ

phân độ tổn thương của các tạng chủ yếu dựa vào tổn thương giải phẫu với mụcđích phục vụ cho thái độ xử trí nên được sử dụng rộng rãi nhất

Một số phân độ tổn thương của các tạng thường bị tổn thương trong CTBKnhư gan, lách, tạng rỗng … theo phân độ AAST năm 1994

Phân độ chấn thương gan theo AAST

I Tụ máu dưới bao gan <10% diện tích bề mặt

Rách nhu mô đường vỡ sâu < 1cmII

Tụ máu dưới bao gan 10–50% diện tích bề mặt, tụ máu trong nhu

mô <10cmRách nhu mô sâu 1-3cm, dài < 10 cmIII

Tụ máu dưới bao > 50% diện tích bề mặt, Tụ máu trong nhu mô

> 10cm hay lan rộng

Rách nhu mô đường vỡ sâu > 3cm

IV Rách nhu mô liên quan đến 25 – 75% trong 1 thuỳ gan hay 1-3

phân thuỳ trong 1 thuỳ ganV

Rách nhu mô > 75% trong 1 thuỳ gan hay > 3 phân thuỳ trong 1thuỳ gan

Tổn thương tĩnh mạch gan (tĩnh mạch gan /tĩnh mạch chủ dưới)

VI Đứt rời gan.

Phân độ chấn thương lách theo AAST

I Tụ máu dưới bao lách < 25% bề mặt

Rách nhu mô sâu < 1cmII

Tụ máu dưới bao lách 25 – 50 % bề mặt, tụ máu trong nhu mô

ĐK < 5cmRách nhu mô sâu 1-3 cm không có tổn thương mạchIII

Tụ máu dưới bao > 50% bề mặt, tụ máu trong nhu mô >5cmhay lan rộng

Rách nhu mô sâu > 3cm hay tổn thương mạch

IV Rách nhu mô tổn thương cả thuỳ lách hoặc đến mạch lách gây

thiếu máu rộng (>25% lách)

V Lách vỡ nhiều mảnh

Tổn thương mạch rốn lách gây mất mạch toàn bộ

Phân độ chấn thương thận theo AAST

Phân độ Mô tả tổn thương

I Đụng giập gây đái máu; chẩn đoán hình ảnh bình thường;

Tụ máu dưới bao không lan rộng, không tổn thương nhu mô

II Tụ máu quanh thận không lan rộng

Rách nhu mô vỏ thận sâu <1cm, không có thoát nước tiểu

III Rách nhu mô vỏ thận sâu >1cm, không có tổn thương đường bài

xuất và không có thoát nước tiểu

IV

Rách nhu mô lan vào tuỷ thận và đường bài xuất

Tổn thương mạch chính của thận có chảy máu; huyết khối độngmạch thuỳ thận

V Thận vỡ nhiều mảnh

Đứt cuống thận gây mất mạch toàn bộ thận

Phân độ chấn thương tụy theo AAST

Độ I Đụng giập nhỏ, tụ máu nhỏ, rách bao tuỵ không tổn thương

ống tuỵ chínhĐộII Vỡ nhu mô tuỵ, không tổn thương ống tuỵ chính

Độ III Tổn thương ống tuỵ chính vùng thân và đuôi tuỵ

Độ IV Tổn thương ống tuỵ chính vùng đầu tuỵ

Độ V Tổn thương ống tuỵ chính kèm tổn thương tá tràng hoặc /và

tổn thương ống mật chủ

Phân độ tổn thương ruột non, đại tràng theo AAST

Độ I Đụng giập tụ máu nhưng không mất mạch

Rách một phần chiều dày nhưng không thủng

Độ II Rách ruột dưới 50% chu vi

Độ III Rách trên 50% chu vi nhưng không đứt rời

Độ IV Đứt rời ruột non hoặc đại tràng

Độ V Đứt rời kèm theo mất đoạn tổ chức hoặc mất m¹ch nu«i dìng

1.4 ỨNG DỤNG PTNS TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CTBK

1.4.1 Sở lược lịch sử phát triển của PTNS

Ý tưởng nội soi có từ thời Hipocrates khi người ta sử dụng dụng cụ thămkhám trực tràng, âm đạo nhìn trực tiếp bằng mắt thường không có chiếu sáng.Nhưng việc không đưa được ánh sáng vào vùng soi đã ngăn cản sự phát triểnngành nội soi hơn 2000 năm Lúc đầu người ta dùng ánh sáng tự nhiên, dùnggương để tập trung chiếu vào vùng soi Đến Philippe Bozzini (1773 – 1809),Pierve Salomon Segalas (1792 – 1875) phát minh ra thiết bị tạo ánh sáng chiếusâu qua được ống soi tạo ra bước ngoặt đầu tiên cho sự phát triển của nội soi.Năm 1879 khi Thomas Edison phát minh ra bóng đèn điện, kỹ thuật nội soi lạiđược phát triển lên một tầng cao mới

Năm 1901 George Kelling đã sử dụng ống nội soi bàng quang để soi vào ổbụng chó khai sinh khái niệm NSOB

1910 Hans Christian Jacobaeus thông báo trường hợp đầu tiên NSOB trênngười mở ra kỷ nguyên PTNS ổ bụng Kelling sử dụng nội soi trong việc chẩnđoán và thăm dò ổ bụng rộng rãi, ông sớm nhận ra ưu điểm của việc làm này: ítsang chấn hơn, vết mổ bụng bé hơn, BN hồi phục nhanh hơn … Năm 1912người ta mới có ý tưởng bơm hơi ổ bụng trong chẩn đoán CTBK nhưng không

để NSOB mà để tách cơ hoành khỏi gan phải [74]

Đến thập niên 50-60 với cuộc cách mạng về kỹ thuật (bước ngoặt quantrọng thứ hai) là dùng ống soi có thấu kính hình que và dẫn truyền ánh sánglạnh từ ngoài vào cho những hình ảnh rõ hơn, đẹp hơn, tránh bỏng tạng do đèn

đốt nóng, người ta lại áp dụng NSOB rộng rãi hơn Người có công lớn nhấttrong cuộc cách mạng về kỹ thuật này là Harold.H.Hopkins

Basil Hirschowitz là người đầu tiên đưa ra và thực hiện ý tưởng sử dụngcáp thuỷ tinh mềm để dẫn sáng khai sinh ngành nội soi ống mềm và thúc đẩy

sự tiến bộ của NSOB Tuy nhiên NSOB cũng chỉ dừng ở mục đích thăm dòchẩn đoán chưa thể can thiệp điều trị được vì các bác sỹ vẫn phải nhìn trực tiếpbằng mắt thường và chưa có các dụng cụ phẫu thuật qua nội soi Kurt Semmđược coi là người có công lớn trong việc tìm tòi, sáng chế các dụng cụ dùngtrong nội soi tương tự như mổ mở: pince, kéo, dao điện …bản thân ông cũngthực hiện một số thao tác đơn giản như sinh thiết, gỡ chỗ dính …[3]

Đến giữa những năm 80, với sự ra đời của camera điện tử, số hoá, hìnhảnh được đưa lên màn hình rõ nét là bước ngoặt quan trọng thứ ba thúc đẩy kỹthuật nội soi phát triển Bắt đầu từ ca mổ cắt túi mật nội soi thành công năm

1987 của Philippe Mouret ở Lyon, PTNS thực sự bùng nổ Cùng với sự pháttriển, cải tiến không ngừng các dụng cụ mổ, PTNS liên tục phát triển với tốc độnhanh chóng, thay đổi đáng kể bộ mặt kỹ thuật mổ xẻ hiện đại Chỉ trong hơn

20 năm từ phẫu thuật sơ khai cắt túi mật, cắt ruột thừa đến nay người ta có thểthực hiện những phẫu thuật phức tạp nhất như cắt gan, cắt dạ dày, cắt khối tátụy … PTNS đã can thiệp tới hầu hết các tạng, chiếm tỷ lệ cao trong số cácphẫu thuật nói chung Tuy nhiên sử dụng nội soi trong cấp cứu bụng nói chungtrong CTBK nói riêng được ứng dụng muộn hơn, ngay cả các trung tâm phẫuthuật lớn ở các nước phát triển trên thế giới cũng mới chỉ áp dụng trong nhữngnăm gần đây

1.4.2 Những ưu điểm của PTNS [3]

- Can thiệp tối thiểu do chỉ có các lỗ trocart nhỏ thay cho một vết mở bụngdài, BN ít đau, diễn biến hậu phẫu thuận lợi

- Quan sát tổn thương trực tiếp thậm chí rõ hơn bằng mắt thường do khả

năng phóng đại của ống kính và camera.

- Có thể quan sát, can thiệp những vùng, vị trí chật hẹp khó can thiệp khi

mổ mở như tiểu khung, hố lách, vòm gan … đặc biệt ở BN béo

- Ít gây sang chấn nên giảm nguy cơ dính ruột, tắc ruột sau mổ

- Nguy cơ nhiễm trùng, thoát vị vết mổ được giảm thiểu tối đa

- Sớm phục hồi lưu thông ruột, sớm được ăn uống

- Nhanh ra viện vì thế giảm được viện phí nói chung

- Sẹo mổ để lại nhỏ, đẹp, tính thẩm mỹ cao

1.4.3 Những hạn chế của PTNS [3], [46], [55]

- Là loại phẫu thuật cần phải gây mê toàn thân nên

+ Có các biến chứng của gây mê: ngừng thở, suy thở, ngừng tim …+ Nguy cơ cao ở những BN suy tim nặng, suy thở nặng, hôn mê sâu …

- Trong mổ cần bơm CO2 nên:

+ Có các biến chứng của tăng áp lực ổ bụng: giảm lưu lượng tuầnhoàn, tăng áp lực đường thở, tăng áp lực nội sọ …

+ Có nguy cơ tăng CO2 máu, ưu thán khi gây mê

+ Có nguy cơ tắc mạch do hơi: khi có rách mạch lớn, có shunt trái ở tim

phải-+ Để tránh những biến chứng của bơm CO2 nhiều tác giả đã áp dụngbiện pháp nâng thành bụng, tuy nhiên đòi hỏi dụng cụ phức tạp vàphẫu trường thường không rộng như bơm hơi ổ bụng vì tác độngnâng không đều mọi góc ổ bụng

- Dù là xâm hại tối thiểu nhưng PTNS vẫn có những nguy cơ

+ Chọc trocart, kim bơm khí vào tạng: hạn chế bằng biện pháp bơmhơi mở

+ Gây sang chấn tạng khác khi thăm dò, phẫu thuật

+ Nhiễm trùng lỗ trocart, thoát vị lỗ trocart: tỷ lệ gặp rất thấp, thấphơn nhiều lần so với mở bụng lớn

- Là biện pháp thăm dò ít xâm hại, chỉ quan sát qua camera nên không trựctiếp sờ nắn tổn thương bằng tay nên khó đánh giá các tổn thương kín đáo.

+ Thao tác chỉ thông qua camera, dụng cụ nên khó thực hiện cácđộng tác khó như mổ xẻ kinh điển, thời gian mổ kéo dài nếu khôngthành thạo kỹ thuật

- Là một biện pháp thăm dò hiện đại nên

+ Đòi hỏi trang thiết bị đắt tiền, đồng bộ đó là một dàn máy nội soiđồng bộ kèm các dụng cụ mổ nội soi đi kèm Vì vậy chi phí choPTNS cũng cao

+ Đòi hỏi phẫu thuật viên được đào tạo và thành thạo PTNS

1.4.4 PTNS trong chẩn đoán và điều trị CTBK

1.4.4.1 Trên thế giới

PTNS ngày nay với sự xâm hại tối thiểu (chỉ những lỗ trocart nhỏ 5 – 10 mm),nhưng có thể nhìn trực tiếp thương tổn phát hiện được những thương tổn khôngthấy được trên các biện pháp thăm dò chẩn đoán hình ảnh Hơn thế nữa qua đóphẫu thuật viên không chỉ đánh giá thương tổn mà còn có thể sửa chữa thươngtổn nếu không quá phức tạp PTNS ổ bụng vừa là một biện pháp chẩn đoán bổsung cho những biện pháp chẩn đoán đã có vừa là một phương pháp điều trị rấttốt CTBK

Năm 1992, Sackier JM nhận xét trong tổng quan về NSOB chẩn đoán: códịch máu trong ổ bụng sau CTBK mà không rõ nguồn chảy khiến thầy thuốcbăn khoăn, nên NSOB sẽ đem lại nhiều lợi ích Dịch ổ bụng ít không rõ nguồnchảy chỉ cần bơm rửa và theo dõi, dịch mức độ vừa kiểm tra nguồn chảythường nhỏ đã tự cầm hoặc chỉ cần đốt điện, chỉ dịch mức độ nhiều thường dothương tổn lớn mới cần mở bụng [69]

Năm 1993 Fabian và cs thực hiện NSOB cho 17 BN bị CTBK trong số

182 NSOB do chấn thương bụng (CTBK và vết thương thấu bụng) thấy 3 BNkhông có tổn thương, 4 BN tổn thương nhỏ, xử trí tổn thương cho 9 BN (53%).Lúc đó tác giả nhận định NSOB có nhiều ưu điểm: nhìn rõ tổn thương, xử tríđược tổn thương … nhưng cũng có rất nhiều nhược điểm: không nhìn rõ lách,các tạng sau phúc mạc, nguy cơ tăng áp lực khoang màng phổi nếu có vỡ cơhoành, là thăm dò sang chấn, đắt tiền …Benciano DV và Root HD mặc dù rấtủng hộ NSOB nhưng cho rằng số lượng BN của Fabian còn ít, các nhược điểm

có thể khắc phục khi ngày càng có nhiều dụng cụ nội soi thích hợp và giá thành

rẻ đi [35]

Townsend MC và cs (1993) nhận thấy việc điều trị bảo tồn vỡ tạng đặcthất bại do không đánh giá đầy đủ mức độ tổn thương vì những vỡ nhỏ khôngthấy được trên chẩn đoán hình ảnh và không thấy được tổn thương vỡ tạng rỗngphối hợp Qua kiểm tra bằng NSOB 17 BN bị vỡ gan, lách thấy có 2 vỡ tạngrỗng kèm theo, 1 vỡ gan, 3 vỡ lách chảy máu không cầm cần mổ mở cầm máu,còn lại những tổn thương nhỏ có thể đốt điện cầm máu Như vậy NSOB còngiúp cho điều trị bảo tồn vỡ tạng đặc an toàn hơn, thành công hơn [74]

Lujan-Mompean JA và cs (1995) tiến hành PTNS kiểm tra 24 BN bịCTBK có máu ổ bụng nhưng huyết động ổn định cho kết quả 15 BN điều trịbảo tồn được, 9 BN phải chuyển mổ mở Lý do chuyển mổ mở chủ yếu do tổnthương gan, lách chảy máu không cầm do vậy lượng máu trung bình trong ổ bụng

ở nhóm bảo tồn được là 570ml, còn ở nhóm phải chuyển mổ mở là 740ml Các tácgiả cho rằng NSOB có rất nhiều ưu điểm: xác định chắc chắn tổn thương, loại tổnthương vỡ tạng rỗng, rút ngắn thời gian theo dõi tại bệnh viện, giảm truyền máu

và các nguy cơ do truyền máu, giảm việc siêu âm, chụp cắt lớp thường xuyên,giảm nguy cơ nhiễm trùng do máu tụ, nhu mô đụng giập …[45]

Thời gian nằm viện và chi phí là yếu tố được nhiều nghiên cứu đề cập Tất

cả đều thống nhất nếu NSOB âm tính thay cho việc mở bụng thăm dò thì thời

gian nằm viện ngắn hơn, chi phí thấp hơn nhiều Còn nếu nội soi có tổn thươngcần chuyển mổ mở thì dĩ nhiên BN mất thêm chi phí cuộc mổ nội soi nhưngtính chung cho tất cả các BN thì tổng chi phí vẫn thấp hơn mổ mở toàn bộ.Cũng trong thống kê này tác giả cho thấy rất ít các nghiên cứu thực hiệnnội soi điều trị, chỉ có 26 BN được sửa chữa tổn thương qua nội soi như khâu

cơ hoành, đốt điện cầm máu gan, lách … Lý do khiến các phẫu thuật viên ngầnngại lúc đó là thời gian mổ kéo dài, kết quả chưa chắc chắn, chi phí cao

Từ sau những năm 2000 khi PTNS đã rất phát triển, phẫu thuật viên đãlàm chủ kỹ thuật, các phương tiện hiện đại hơn, tốt hơn, rẻ hơn … NSOB được

áp dụng nhiều hơn, can thiệp điều trị nhiều hơn

Meyer L và cs NSOB cho 20 BN trong số 53 CTBK thấy tỷ lệ âm tính là13,2% Thực hiện nội soi điều trị cho 8/20 BN [51]

Năm 2003 các tác giả Hàn Quốc Chol YB và Lim KS, PTNS cho 78CTBK cho thấy nội soi đóng vai trò chẩn đoán trong 13 trường hợp, tới83%(65 trường hợp) nội soi làm nhiệm vụ điều trị: khâu ruột, dạ dày, cắt nốiruột thậm chí cắt đuôi tuỵ, cắt lách Không có sót tổn thương, không cóchuyển mổ mở, không có tử vong trong nhóm nghiên cứu Thời gian mổ trungbình từ 61-110 phút, lượng máu mất không vượt quá 150 ml [31]

Cũng trong năm 2003 các tác giả Nhật Bản Omori H và cs so sánh 2 nhóm

bị vỡ tạng rỗng do chấn thương, một nhóm điều trị mở bụng kinh điển (hồicứu), một nhóm được thực hiện qua nội soi Kết quả cho thấy ở nhóm mổ nộisoi tốn ít máu hơn, thời gian mổ không khác nhau, các biến chứng không khácnhau … Số lượng đã đạt 13 BN mỗi nhóm [57]

Hata M và cs chứng minh PTNS không chỉ phát hiện được chấn thươngtụy thuộc loại chấn thương khó phát hiện trên chẩn đoán hình ảnh mà còn cóthể điều trị bằng đặt dẫn lưu tụy qua nội soi [40]

Đến năm 2006, Huscher CGS và cs đã tiến hành điều trị vỡ lách cho 11

BN gồm 6 cắt lách, 1 cắt lách bán phần, 1 đốt điện và 3 gói ép lách bằng túi dệt

tự tiêu, chỉ chuyển mở 1 trường hợp Thời gian mổ trung bình 121,4 ± 41, 6phút, có 3 BN phải truyền máu sau mổ Lưu thông tiêu hóa sớm, ăn sớm sau

mổ, đau ít … Các tác giả cũng cần đến các trang thiết bị hiện đại như dao siêu

âm, dao đốt argon, máy khâu cắt nội soi [41]

Vỡ cơ hoành là tổn thương dễ bị bỏ sót do triệu chứng không điển hình.NSOB quan sát rõ tổn thương cơ hoành, nhưng áp lực bơm hơi qua chỗ vỡchèn ép nhu mô phổi là lý do người ta lo sợ không dám áp dụng biện pháp nàynếu nghi ngờ có vỡ cơ hoành Nhưng với tiến bộ của gây mê hồi sức hỗ trợ,gần đây các tác giả Matthews BD (2002), Haciibrahimoglu G và cs (2004),Mintz Y và cs (2007) đã sử dụng NSOB để chẩn đoán và điều trị vỡ cơ hoành

không sợ các biến chứng đè ép đường thở [39],[49],[52]

Năm 2008, Cherkasov và cs đã so sánh giữa chẩn đoán và xử trí CTBKkinh điển ở 1363 BN (nhóm 1) và có ứng dụng PTNS ở 1332 BN (nhóm 2)thấy: tỷ lệ mở bụng không có tổn thương ở nhóm 1 là 24,4% ở nhóm 2 đãtránh mở bụng không cần thiết cho 42,4%, điều trị cho 30,8% số BN gồm: cắtlách, khâu gan, khâu cơ hoành, xử trí tổn thương dạ dày, ruột non, đại tràng và

tá tràng, cắt đuôi tụy … Các tác giả cho thấy NSOB chẩn đoán chính xác, antoàn, giảm mở bụng không cần thiết và điều trị hiệu quả [29]

1.4.4.2 Tại Việt Nam

Tại bệnh viện Chợ Rẫy, PTNS để chẩn đoán và điều trị CTBK và vếtthương bụng cũng được tiến hành từ năm 2001 Các tác giả cũng nhận thấyPTNS là biện pháp chẩn đoán chính xác, an toàn không bỏ sót tổn thương tạng,tránh mổ mở cho 42,7% số BN (không phải xử trí gì) Đồng thời qua PTNS xửtrí tổn thương cho 44,5 % số BN với kết quả tốt [10]

Đến cuối năm 2003 PTNS để chẩn đoán và điều trị CTBK bắt đầu triểnkhai tại bệnh viện Việt Đức, từ 1/2004 đến 7/2006 PTNS đã được áp dụng đểchẩn đoán và điều trị cho 108 BN bị CTBK tại bệnh viện Việt Đức: Có 81 BN

(75%) được xử trí bằng nội soi đơn thuần (41 nội soi chẩn đoán, 40 nội soi điềutrị), 11 PTNS có trợ giúp (10,2%), 16 BN (14,8%) phải chuyển mổ mở do vỡ tátràng, tụy (3BN), vỡ lách lớn (3BN) và nhiều tổn thương (4BN) Nội soi chẩnđoán bỏ sót tổn thương 1 chấn thương tuỵ (0,9% ), đánh giá đúng tổn thương khicần mở bụng (không có dương tính giả) PTNS điều trị cho 53 BN (49%) [4][5].Những kết quả trên cho thấy PTNS rất có giá trị và thực sự đã phát triển nhanhchóng, đóng góp đáng kể trong chẩn đoán và điều trị CTBK.

Chơng 2

đối tợng và Phơng pháp nghiên cứu

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIấN CỨU

Đối tượng nghiờn cứu là 45 BN bị CTBK được PTNS để điều trị tại bệnhviện Việt Đức từ 1/2010 đến 6/2012

2.1.1 Tiờu chuẩn chọn BN vào nhúm nghiờn cứu

- BN khụng phõn biệt nam, nữ và ở mọi lứa tuổi được chẩn đoỏn cú CTBKdựa vào khỏm lõm sàng và thăm dũ cận lõm sàng

- Tỡnh trạng huyết động duy trỡ ổn định được

- Được theo dừi, chẩn đoỏn xỏc định trước, trong và sau mổ

- BN cú chỉ định PTSN để xử trớ tổn thương

- Cú đầy đủ hồ sơ bệnh ỏn, cỏch thức phẫu thuật

2.1.2 Tiờu chuẩn loại trừ

- BN bị đa chấn thương, cú tổn thương đe doạ tớnh mạng: suy hụ hấp, suytuần hoàn, CTSN hụn mờ sõu …

- BN cú chỉ định mổ mở, cần can thiệp gấp: vỡ gan, lỏch … dịch ổ bụngnhiều, tụt huyết ỏp, viờm phỳc mạc muộn…

- Cỏc BN cú chống chỉ định bơm hơi ổ bụng để mổ nội soi: suy tim, tăng

ỏp lực nội sọ

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiờn cứu và cỡ mẫu

- Sử dụng phương phỏp nghiờn cứu mụ tả cắt ngang, khụng đối chứng.Tiến cứu và hồi cứu: hồi cứu từ 1/2010 đến 6 /2011, tiến cứu từ 6/2011đến 6/2012

- Thu thập số liệu theo hồ sơ bệnh ỏn lưu trữ tại phũng hồ sơ bệnh việnViệt Đức, ghi nhận đầy đủ cỏc thụng tin theo tiờu chuẩn lựa chọn vào bệnh

ỏn mẫu

- Chọn mẫu thuận tiện theo số lượng bệnh nhõn thu thập được

2.2.2 Nội dung nghiên cứu

2.2.2.1 Các chỉ tiêu nghiên cứu

 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

- Tuổi: Tính bằng năm

- Giới: Nam, nữ

- Loại tai nạn: theo cơ chế gây tổn thương, sự phổ biến của các loại tai nạntrên thực tế, chia các loại tai nạn

- Thời điểm bị tai nạn

- Thời điểm đến viện: giờ, ngày vào viện Là mốc để tính BN đến viện sautai nạn bao lâu và thời gian BN được theo dõi

 Tiền sử bệnh

+ Có những bệnh toàn thân nào: hen, đái tháo đường, tăng huyết áp, lao…+ Tiền sử ngoại khoa: đã mổ gì, mấy lần, ở bệnh viện nào?

 Lâm sàng

- Tình trạng BN trước khi đến viện

- Sơ cứu ban đầu: Đã xử trí gì ở tuyến trước: truyền dịch, máu, đã tiêmthuốc gì, đã can thiệp thủ thuật, phẫu thuật gì?

- Tình trạng BN ngay sau bị tai nạn: tình trạng tri giác, huyết động, tổnthương sơ bộ ban đầu … do cơ sở y tế sơ cứu ban đầu ghi nhận

- Tình trạng toàn thân khi đến viện: tri giác được đánh giá bằng thang điểmGlasgow, mạch, huyết áp, nhiệt độ, tình trạng hô hấp

+ CTCS: có liệt hay không liệt

+ Chấn thương chi: vị trí chi gãy

+ Vỡ xương chậu: vị trí gãy, gãy vững hay không vững

+ Các thủ thuật đã thực hiện cho BN

+ Cảm ứng phúc mạc: toàn bộ phúc mạc bị kích thích do dịch máu,dịch tiêu hóa, dịch mủ lan tỏa nên ấn đau khắp bụng Tuy nhiênvẫn có vùng đau nổi trội hơn cả gợi ý điểm xuất phát

- Sinh hóa máu

Gồm Ure (mmol/l), Creatinin (mol/l), Đường (mmol/l), GOT (U/l), GPT(U/l), Bilirubin (mol/l), Amylaza (U/l)

Nhận xét kết quả có thay đổi mang giá trị chẩn đoán tạng tổn thương không.Các xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu được thực hiện tại khoa sinhhóa và huyết học của bệnh viện hữu nghị Việt Đức.

 Chụp X quang bụng không chuẩn bị

- BN được chụp bụng không chuẩn bị ở tư thế đứng, chiều trước sau Máychụp X quang tại phòng khám cấp cứu của bệnh viện hữu nghị Việt Đức

- Chỉ định: Những BN có CTBK có khả năng đứng được

- Nhận định kết quả: Hình ảnh liềm hơi dưới hoành dấu hiệu gián tiếp của

vỡ tạng rỗng dấu hiệu các quai ruột giãn, hình ảnh mất liên tục của cơ hoành,

mờ phế trường phổi, bóng hơi của tạng rỗng (dạ dày, đại tràng) lên lồng ngựccủa vỡ cơ hoành…

 Siêu âm bụng

- Chỉ định: tất cả BN nghi ngờ có CTBK, đa chấn thương đều được làmsiêu âm bụng cấp cứu Một số BN được làm siêu âm lần 2 khi diễn biến lâmsàng có sự thay đổi (huyết động thay đổi, sốt, hematocrit giảm …)

- So sánh với kết quả khi phẫu thuật để thấy khả năng phát hiện dịch ổbụng, tổn thương tạng của siêu âm

 Chụp CLVT

- Chỉ định: chỉ định chụp CLVT khi trên siêu âm phát hiện có dịch ổ bụng,nghi ngờ có tổn thương tạng hoặc trên lâm sàng nghi ngờ có tổn thương tạng

- Nhận định kết quả

+ Dịch ổ bụng: vị trí dịch ổ bụng, khu trú hay tự do, độ dày lớp dịch(mm), tỷ trọng của dịch nhờ đó dự đoán tính chất dịch (dịch máu,dịch mủ, dịch nước …)

+ Tổn thương tạng đặc: tạng tổn thương, hình thái tổn thương (đường

vỡ, ổ đụng giập, máu tụ dưới bao …), độ tổn thương (tính theophân độ của AAST cho từng tạng), liên quan của tổn thương vớicác thành phần của tạng (mạch máu, đường mật, đường bài xuấtnước tiểu, ống tụy …), có thoát thuốc cản quang hay không (đangchảy máu, vỡ vào đường bài xuất)

+ Tổn thương tạng rỗng: hình ảnh khí tự do ổ bụng hoặc sau phúcmạc, dấu hiệu gián tiếp của vỡ tạng rỗng Trong cấp cứu khôngthực hiện uống thuốc cản quang do sợ trào ngược, nguy cơ khi gây

mê …

- So sánh với kết quả khi phẫu thuật để xem những tổn thương nào chụpCLVT không phát hiện đuợc, những tổn thương nào PTNS không phát hiệnđược

 Chẩn đoán và thái độ xử trí

Sau khi đã thăm khám lâm sàng và thăm dò cận lâm sàng bổ sung Cácbác sỹ có chẩn đoán chính xác hơn về tổn thương trong CTBK và thái độ xử trícũng rõ ràng hơn

- Mổ ngay: huyết động không ổn định, xác định có vỡ tạng đặc (mấtmáu, phát hiện vỡ tạng bằng chẩn đoán hình ảnh) cần chuyển mổ sớm, nhất là ở

BN có đa chấn thương

- Điều trị bảo tồn: chẩn đoán có vỡ nhỏ tạng đặc, huyết động ổn định,điều trị bảo tồn không mổ bằng cách bù khối lượng tuần hoàn, kháng sinh vàtheo dõi sát mạch, huyết áp, tình trạng bụng, siêu âm, chụp CLVT

Những BN cần mổ ngay hoặc điều trị bảo tồn không chọn vào nghiên cứu.

- Có chỉ định mổ: vỡ tạng rỗng, vỡ tạng đặc không có chỉ định bảo tồn,điều trị bảo tồn thất bại Trong số này có những tổn thương được xác địnhtrước như vỡ gan lớn, chấn thương tá tụy, viêm phúc mạc muộn … phải mởbụng mới xử trí được Một số BN tổn thương dự kiến có thể xử trí được qua nộisoi như vỡ tạng rỗng (BN đến sớm, tình trạng toàn thân tốt), vỡ cơ hoành … Số

BN này được chọn vào nghiên cứu, khi đó sử dụng PTNS để điều trị

- Chưa rõ chẩn đoán cần theo dõi tiếp: có nhiều BN thăm khám lâm sàngrất khó đánh giá tình trạng bụng do có tổn thương thành bụng, không hợp tác

do CTSN, say rượu,… hoặc hôn mê do CTSN, thở máy CTCS có liệt tủy.Những BN này mặc dù có các thăm dò cận lâm sàng nhưng không khẳng địnhđược có tổn thương tạng hay không hoặc có những tổn thương gì trong ổ bụng(tổn thương tạng rỗng đi kèm vỡ tạng đặc hay không) BN thường được theodõi, khám nhiều lần, siêu âm lại … chẩn đoán rõ hơn theo tiến triển lâm sàng

- Thời gian theo dõi: được tính từ khi BN vào viện đến khi bác sỹ có chỉđịnh mổ (NSOB), tính bằng giờ (h)

2.2.2.2 Biện pháp xử trí

Như vậy những BN được đưa vào nghiên cứu được sử dụng PTNS vớimục đích ban đầu là để điều trị, khi nội soi đánh giá tổn thương thì tùy theo từngmức độ, hình thái khác nhau để quyết định sử dụng biện pháp điều trị nào, xử trí

tổn thương qua đơn thuần qua nội soi, nội soi có hỗ trợ, hay chuyển mổ mở

sử dụng loại bằng kim loại có thể dùng nhiều lần, đường kính 5 mm và 10 mm.Dụng cụ mổ nội soi: pince, kéo, móc, cặp clip, cặp kim, ống hút, rửa…ống kính 30o được sử dụng cho tất cả các trường hợp để dễ quan sát những vịtrí sâu, bị khuất như sau gan, sau lách, sau phúc mạc …

Phải luôn chuẩn bị sẵn sàng bộ dụng cụ mổ mở bên cạnh để chuyển sang

mở bụng nhanh chóng khi cần thiết

 Tư thế BN

BN nằm ngửa, thường để 2 chân dạng được cố định chắc vào bàn mổ Bàn

mổ phải đáp ứng được việc thay đổi tư thế đầu cao hay thấp, nghiêng phải hay trái

tuỳ theo yêu cầu khi mổ BN cần được đặt sonde bàng quang, sonde dạ dày.

 Vị trí đặt trocart

Trocart đầu tiên được đặt là trocart 10 dành cho camera luôn được để ở

rốn nhằm quan sát các vùng trong ổ bụng dễ dàng Trocart này được đặt bằng

mở bụng nhỏ (10mm) từng lớp và nòng tù nhằm tránh gây tổn thương tạng(phương pháp Hasson), sau đó thực hiện bơm hơi CO2

Áp suất trong ổ bụng thông thường khống chế dưới 12 mmHg, giới hạnnày có thể hạ xuống 8 - 10 mmHg ở BN nhỏ tuổi, có CTSN hoặc theo yêu cầucủa bác sỹ gây mê khi PaCO2 tăng cao Lưu lượng khí bơm ban đầu là 2,5l/phút, khi đủ áp suất tối đa có thể tăng lưu lượng bơm

Các trocart còn lại được đặt dưới sự kiểm soát của camera Về nguyên tắc,

số lượng, vị trí trocart tuỳ thuộc vào hình thể BN, thương tổn, thói quen củaphẫu thuật viên làm sao cho dễ thao tác là được Thông thường 2 trocart nữađược đặt thêm để có thể dùng 2 pince kiểm tra các tạng Vị trí trocart thứ nhấtthường là trocart 5 mm để ngang rốn, đường nách trước bên phải, có thể tậnng nách trước bên phải, có thể tậnc bên ph i, có th t nải, có thể tận ể tận ận

d ng l trocart n y ỗ trocart này đặt dẫn lưu dưới gan hoặc dẫn lưu Douglas Vị trí ày đặt dẫn lưu dưới gan hoặc dẫn lưu Douglas Vị trí đặt dẫn lưu dưới gan hoặc dẫn lưu Douglas Vị trít d n l u dẫn lưu dưới gan hoặc dẫn lưu Douglas Vị trí ư ước bên phải, có thể tậni gan ho c d n l u Douglas V tríặt dẫn lưu dưới gan hoặc dẫn lưu Douglas Vị trí ẫn lưu dưới gan hoặc dẫn lưu Douglas Vị trí ư ị trítrocart th hai ứ hai đặt ở đường nách trước bên trái hơi thấp về phía hố chậu đặt dẫn lưu dưới gan hoặc dẫn lưu Douglas Vị trí ở đường nách trước bên trái hơi thấp về phía hố chậu đường nách trước bên phải, có thể tậnt ng nách trước bên phải, có thể tậnc bên trái h i th p v phía h ch uơi thấp về phía hố chậu ấp về phía hố chậu ề phía hố chậu ố chậu ậntrái t o v i 2 trocart trớc bên phải, có thể tận ước bên phải, có thể tậnc th nh hình tam giác, có th t n d ng l trocartày đặt dẫn lưu dưới gan hoặc dẫn lưu Douglas Vị trí ể tận ận ỗ trocart này đặt dẫn lưu dưới gan hoặc dẫn lưu Douglas Vị trí

n y d n l u h lách, d n l u Douglas Cách b trí trocart n y có th ki mày đặt dẫn lưu dưới gan hoặc dẫn lưu Douglas Vị trí ẫn lưu dưới gan hoặc dẫn lưu Douglas Vị trí ư ố chậu ẫn lưu dưới gan hoặc dẫn lưu Douglas Vị trí ư ố chậu ày đặt dẫn lưu dưới gan hoặc dẫn lưu Douglas Vị trí ể tận ể tậntra các vùng trong b ng tổ bụng tương đối dễ dàng Khi cần kiểm tra kỹ vùng tá ươi thấp về phía hố chậung đố chậu ễ dàng Khi cần kiểm tra kỹ vùng tá ày đặt dẫn lưu dưới gan hoặc dẫn lưu Douglas Vị tríi d d ng Khi c n ki m tra k vùng táần kiểm tra kỹ vùng tá ể tận ỹ vùng tá

tr ng, ày đặt dẫn lưu dưới gan hoặc dẫn lưu Douglas Vị trí đần kiểm tra kỹ vùng táu t y, lách hay c t túi m t, khâu gan, lách ắt túi mật, khâu gan, lách đặt thêm 1 trocart ở mũi ận đặt dẫn lưu dưới gan hoặc dẫn lưu Douglas Vị trít thêm 1 trocart m iở đường nách trước bên trái hơi thấp về phía hố chậu ũi

c t trocart 5 mm hay 10 mm tùy v o th ng t n v thói quen c a ph u

ứ hai đặt ở đường nách trước bên trái hơi thấp về phía hố chậu Đặt dẫn lưu dưới gan hoặc dẫn lưu Douglas Vị trí ày đặt dẫn lưu dưới gan hoặc dẫn lưu Douglas Vị trí ươi thấp về phía hố chậu ổ bụng tương đối dễ dàng Khi cần kiểm tra kỹ vùng tá ày đặt dẫn lưu dưới gan hoặc dẫn lưu Douglas Vị trí ủa phẫu ẫn lưu dưới gan hoặc dẫn lưu Douglas Vị tríthu t viên ận

Hình 2.2: Vị trí đặt 4 trocart Hình 2.3: Vị trí 4 trocart và vị trí

phẫu thuật viên