nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn thần kinh tự trị trong rối loạn lo âu lan tỏa

Biểu hiện của rối loạn lo âu lan tỏa đa dạng bởi các triệu chứng cơ thể,triệu chứng rối loạn thần kinh tự trị nên ít được chẩn đoán sớm và điều trịđúng.. Mô tả đặc điểm lâm sàng của rối

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn lo âu là một trạng thái cảm xúc có từ thời xa xưa và đã đượccác nhà khoa học La Mã thời cổ đại mô tả Tại Mỹ rối loạn này khá phổ biếngặp 24,9% trong cuộc đời Rối loạn lo âu lan tỏa là thể bệnh hay gặp, tạiAustralia khi chẩn đoán được áp dụng theo tiêu chuẩn ICD-10 thì tỉ lệ mắc rốiloạn lo âu lan tỏa khoảng 2 – 8% dân số Tại Việt Nam, rối loạn lo âu lan tỏachiếm 50% trong số các bệnh nhân rối loạn lo âu điều trị nội trú với tỉ lệ nữ:nam là 3/1

Trên lâm sàng, triệu chứng cơ bản là lo âu không có chủ đề rõ ràng,không khu trú vào một hoàn cảnh sự kiện xung quanh nào Bệnh nhân lo sợbản thân hoặc người ruột thịt sẽ sớm mắc một bệnh, tai nạn, hoặc lo lắng vềmột tương lai bất hạnh, nghèo khổ, cô đơn Lo âu thường kéo dài nhiều ngày,nhiều tuần, nhiều tháng khiến bệnh nhân mất ăn, mất ngủ và biểu hiện trên cơthể là sự hưng phấn quá mức của hệ thần kinh tự trị được biểu hiện trên các

cơ quan tim mạch, tiêu hóa, hô hấp

Biểu hiện của rối loạn lo âu lan tỏa đa dạng bởi các triệu chứng cơ thể,triệu chứng rối loạn thần kinh tự trị nên ít được chẩn đoán sớm và điều trịđúng Rối loạn này thường dễ bị nhầm lẫn, tỉ lệ được chẩn đoán đúng là 28%

Tỉ lệ bệnh nhân đến các chuyên khoa khác: 64% bệnh nhân khám thần kinh,43,3% ở tim mạch trước khi được chẩn đoán đúng và điều trị tại khoa tâm thần

Đi khám tại các khoa khác như tiêu hóa, hô hấp, đông y cũng chiếm tỷ lệ từ15,6% đến 18,9%

Vì bệnh nhân đến khám muộn, nên khi đến chuyên khoa tâm thần điềutrị, bệnh thường ở giai đoạn nặng Do đó, rối loạn lo âu lan tỏa không nhữngảnh hưởng đến sức khỏe, công việc của người bệnh mà còn tăng chi phí chămsóc điều trị bệnh nhân Tại Mỹ (1999), tổng chi phí cho 1 bệnh nhân rối loạn lo

âu lan tỏa trong 1 năm là 2138 USD, tại Australia (1997) tổng số tiền tiêu tốntrong 1 năm là 205,1 triệu AUS cho tất cả bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa

Ở nước ta, chưa có một nghiên cứu đầy đủ và chuyên biệt về rối loạnthần kinh tự trị trong rối loạn lo âu lan tỏa Để góp phần chẩn đoán sớm, đúng

bệnh, chúng tôi tiến hành chọn đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn thần kinh tự trị trong rối loạn lo âu lan tỏa” với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của rối loạn thần kinh tự trị trên các bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa điều trị nội trú tại Viện Sức khỏe Tâm Thần.

2 Nhận xét kết quả điều trị rối loạn thần kinh tự trị

ở các bệnh nhân nói trên.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số vấn đề về rối loạn lo âu lan tỏa

1.1.1 Khái niệm về rối loạn lo âu lan tỏa

Lo âu là triệu chứng ít xuất hiện trong y văn chuyên khoa tâm thần từtrước thế kỉ 19 Kinh điển lo âu được định nghĩa là sự sợ hãi lan tỏa (peurgénéralisée), không có đối tượng thực, xác định và thấy rõ Các tác giả Phápphân biệt hai từ “lo âu” (anxiété) và “lo sợ” (angoisse) về cường độ: lo âu thểhiện mức độ nhẹ hơn lo sợ và cho rằng “lo âu” (anxiété) là biểu hiện về mặttâm thần còn “lo sợ” (angoisse) là biểu hiện về mặt cơ thể của cùng một trạngthái cảm xúc

Rối loạn lo âu là sự sợ hãi quá mức, không có nguyên nhân, do chủquan của người bệnh và không thể giải thích được do một bệnh tâm thần kháchoặc do một bệnh cơ thể Rối loạn lo âu là rối loạn mà bệnh nhân không thểkiểm soát được, biểu hiện mạn tính và tiến triển, thậm chí có thể xảy ra dướidạng kịch phát

Rối loạn lo âu lan tỏa với nét chính là lo âu lan tỏa và dai dẳng nhưngkhông khu trú, không trội lên mạnh mẽ trong bất kì hoàn cảnh môi trường đặcbiệt nào (nghĩa là lo âu tự do – lơ lửng) Như trong các rối loạn lo âu khác,các triệu chứng rối loạn lo âu lan tỏa hay thay đổi, nhưng phổ biến là bệnhnhân phàn nàn luôn cảm thấy lo lắng, run rẩy, căng thẳng cơ bắp, ra mồ hôi,đầu óc trống rỗng, đánh trống ngực, chóng mặt, khó chịu vùng thượng vị Sợbản thân hoặc người thân sẽ sớm mắc bệnh hoặc bị tai nạn, đồng thời với cácloại lo âu và linh tính điềm gở Rối loạn này phổ biến ở phụ nữ và thường liênquan đến stress môi trường mạn tính Tiến triển của nó có thay đổi nhưng có

xu hướng mạn tính

1.1.2 Lịch sử nghiên cứu rối loạn lo âu lan tỏa

Người La Mã thời kì Cicero’s đã dùng từ “anxietas” để chỉ sự lo lắngđến sau nỗi sợ hãi Năm 1621, Robert Burton cho rằng có mối liên quan mậtthiết giữa cảm giác lo lắng, sợ hãi với các biểu hiện của cơ thể như mạchnhanh, khó thở, đau tức ngực, chóng mặt, mệt mỏi Vào thế kỉ 19, các nhàkhoa học đã nghiên cứu sâu hơn về các triệu chứng của lo âu Benedict Morel(1809 –1873) đã khẳng định rằng có mối liên quan chặt chẽ giữa lo âu với cáctriệu chứng cơ thể và sự thay đổi ở hệ thần kinh tự trị

Năm 1871, trong một bài báo có nhan đề “hội chứng tim bị kích thích”(on irritable heart) Jacob Dacosta đã mô tả một hội chứng gọi là “hội chứngtim ở binh sĩ” (soldier’s heart) với các triệu chứng tim mạch mạn tính không

có tổn thương thực thể kèm theo lo lắng, mệt mỏi thường gặp trong binhlính tại cuộc nội chiến ở Mỹ (1861-1865) Về sau, cụm từ này được dùng chobinh lính tham gia chiến tranh thế giới thứ 1, thứ 2 mắc hội chứng trên

Freud.S (1894) đã chỉ ra một hội chứng riêng biệt, gọi là “tâm căn loâu” (anxiety neurosis) nằm trong suy nhược thần kinh cùng với rối loạn phân

ly, rối loạn nghi bệnh và được coi là bệnh lý tâm thần Freud cho rằng tìnhtrạng hoảng sợ, lo lắng là có liên quan đến những yếu tố sinh học cơ thể Ôngcũng là người đầu tiên mô tả đặc điểm của lo lắng và gọi là “chờ đợi lo âu”(anxious expectation) Theo đó, trong “tâm căn lo âu” bao gồm hoảng sợ, lolắng quá mức và có các triệu chứng cơ thể Từ đây, cụm từ “lo âu trôi nổi – tựdo” (free floating anxiety) (sau này được đổi thành rối loạn lo âu lan tỏa hayrối loạn lo âu toàn thể) được hình thành với những đặc điểm nổi bật như: lo âuquá mức, bồn chồn, dễ bị kích thích, lo sợ mạn tính ,

Với sự phát triển của y học, các rối loạn lo âu đã được nghiên cứu vàhoàn thiện đầy đủ hơn Từ bảng phân loại DSM III (1980) và DSM III.R(1987) Hội Tâm thần học Hoa Kì đã không dùng thuật ngữ “các bệnh tâmcăn” (neurosis) mà thay bằng cụm từ “các rối loạn lo âu” (Anxiety disorders),

rối loạn lo âu lan tỏa là một thể bệnh nằm trong nhóm này được đặt mã300.02 Năm 1994, DSM IV xuất bản vẫn xếp Rối loạn lo âu lan tỏa trongmục các rối loạn lo âu ,

Vào năm 1968, Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization –WHO) đã cho ra đời Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 8, (International

Classification of Diseases, ICD – 8), và xếp tâm căn lo âu vào mục 300.0 Năm 1978, ICD – 9 đổi tên tâm căn lo âu thành trạng thái lo âu và vẫn nằm ở

mục 300.0 Năm 1992, WHO xuất bản ICD 10 phân loại hoàn toàn mới vàđược sử dụng hầu hết trên thế giới Theo đó, rối loạn lo âu lan tỏa được đặt

mã F41.1, nằm trong mục các rối loạn lo âu và được mô tả trong chương F4:

“Các rối loạn bệnh tâm căn có liên quan đến stress và dạng cơ thể”

Các triệu chứng cơ thể trong rối loạn lo âu lan tỏa thường gặp ở các cơquan như hệ tim mạch, hệ tiêu hóa, hệ hô hấp, hệ thần kinh Chính vì vậy cácrối loạn này thường được khám và điều trị ở các chuyên khoa khác, chỉ 28%

số bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa được chẩn đoán sớm và đúng ở chuyênkhoa tâm thần Nhiều trường hợp chỉ được chẩn đoán đúng và điều trị sau 5 –

10 năm khởi phát bệnh

1.1.3 Bệnh nguyên - bệnh sinh

Rối loạn lo âu lan tỏa biểu hiện đa dạng, là sự kết hợp giữa các triệu

chứng tâm thần và các triệu chứng cơ thể, vì vậy nguyên nhân, cơ chế bệnhsinh cũng rất phức tạp, kết hợp giữa các yếu tố di truyền, sinh lý, sinh hóa vàcác yếu tố tâm lý xã hội

Các yếu tố sinh học: Trong tất cả các hoạt động tâm thần, lo âu bình thường

và bệnh lí đều được phản ánh trong não như là một yếu tố sinh học Một sốhormon thần kinh có tác động lên các vùng của não bộ mỗi khi một ngườicảm nhận lo âu Các lí thuyết sinh học dựa một phần vào các phương phápkhách quan, khi so sánh chức năng não ở bệnh nhân rối loạn lo âu với chức

năng não ở người bình thường Có một số người nhạy cảm hơn với lo âu vì cơ

sở sinh học cảm nhận mức độ lo âu là khác nhau

Yếu tố di truyền : Các nghiên cứu chỉ ra rằng: bố mẹ, con cái, anh chị em ruột

của bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa thì 19,5% có nguy cơ mắc bệnh này trongkhi những người khác chỉ là 3,5% Ở phụ nữ sinh đôi cùng trứng, khi 1 ngườimắc rối loạn lo âu lan tỏa thì người còn lại nguy cơ bị bệnh là 30% Theo mộtnghiên cứu khác thì anh chị em ruột, bố mẹ của bệnh nhân rối loạn lo âu lantỏa có nguy cơ mắc là 22% Tỉ lệ mắc của cặp sinh đôi cùng trứng là cao hơn

so với cặp sinh đôi khác trứng

Các chất dẫn truyền thần kinh:

Gama Aminobutiric Acid (GABA): GABA là một aminoacid có chức

năng ức chế dẫn truyền thần kinh Các thụ thể của GABA có ở hầu hết cácphần của não nhưng tập trung nhiều ở những vùng vỏ não có liên quan đếncảm xúc sợ hãi, lo âu như thùy trán, hồi hải mã, hạnh nhân Thực nghiệm trênđộng vật cho thấy sự rối loạn chức năng hệ GABA gây ra triệu chứng của rốiloạn lo âu lan tỏa Khi GABA gắn vào thụ thể của hệ GABA-ergic sẽ làmtăng quá trình khử cực màng tế bào thần kinh thông qua việc mở kênh clo, kếtquả làm giảm và ức chế hoàn toàn các xung động thần kinh Một trong số cácthuốc điều trị lo âu hay được sử dụng nhất là các benzodiazepin Khibenzodiazepin gắn vào thụ thể của chúng sẽ làm tăng ái lực của GABA vớicác thụ thể của hệ GABA-ergic, làm tăng tác dụng ức chế dẫn truyền thầnkinh dẫn đến giảm các triệu chứng lo âu , ,

Norepinephrin: Norepinephrin là chất dẫn truyền thần kinh có liên

quan đến cơ chế bệnh sinh của các rối loạn lo âu Norepinephrin gặp chủ yếu

ở vùng cầu não, phóng chiếu qua bó trước giữa tới vỏ não, hệ viền, đồi não,

thân não, tủy sống (những vùng có đáp ứng với stress và tạo ra cảm xúc sợhãi, lo âu) ,

Serotonin: Chất dẫn truyền thần kinh serotonin (5-HT) được coi là có

vai trò quan trọng trong rối loạn lo âu lan tỏa Đường dẫn truyền của hệserotonergic bắt nguồn từ nhân raphe đi đến các vùng của vỏ não có vai tròđiều chỉnh cảm xúc lo âu như: hồi hải mã, tuyến hạnh nhân Tăng hoặc giảmchức năng hệ serotonergic đều dẫn đến rối loạn lo âu lan tỏa , ,

Hệ thống dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận: Trục dưới đồi –

tuyến yên – tuyến thượng thận là một hệ thống thần kinh nội tiết có liên quanđến quá trình điều chỉnh cảm xúc lo âu Các thông tin về sự sợ hãi và lo âu lantruyền từ hệ viền đến vùng dưới đồi sẽ sản xuất ra corticotropin releasingfactor (CRF), CRF kích thích tuyến yên sản xuất ACTH, chất này kích thíchtuyến thượng thận giải phóng cortisol, đây là hormon duy trì sự cân bằng vàchuẩn bị cho sự đối mặt với nguy hiểm, đe dọa Khi có sự tăng cao nồng độcortisol trên bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa, sẽ gián tiếp làm tăng quá trìnhvận chuyển serotonin , ,

Các yếu tố tâm lý xã hội: Các xung đột trong cuộc sống, tình trạng hôn nhân,

kinh tế gia đình có vai trò quan trọng trong bệnh sinh rối loạn lo âu lan tỏa.Stress là một phần của đời sống, một số stress cho con người ta cảm giác dễchịu, một số khác gây khó chịu hoặc trung tính

Chúng ta phản ứng với stress tùy theo hiểu biết về tình huống Phảnứng với stress có thể rất khác nhau từ các cảm xúc trung tính đến các cảm xúcdương tính rất mạnh Lúc đó cơ thể đáp ứng với các trải nghiệm mới rất khácnhau Có các thông tin sẽ làm rối loạn người cảm nhận stress và gây hoạt hóa

cơ thể Phản ứng của cơ thể có nguy cơ khuếch đại, nếu tình huống kéo dàiđến mức gây ra các rối loạn nặng về mặt sinh lí cũng như tâm lí, cảm giác mất

an toàn và sự khó chịu lan tỏa là đặc trưng của lo âu ,

Vai trò của nhân cách: Một số người có nhân cách yếu, thường được mô tả

như là “lo âu bẩm sinh” Họ lo buồn vì những nguyên cớ nhỏ, căng thẳng vìnhững sức ép và cảm thấy sợ hãi vì năng lực của họ Họ thường là nhữngngười dễ xúc động, dễ sợ hãi, cẩn thận quá mức và thiên về trải nghiệm lo âuhơn những người cùng tuổi với họ trong các tình huống tương ứng Tính cách

lo âu khác nhau giữa các cá nhân, song tương đối ổn định hướng về lo âu.Những người trải qua quá nhiều những sự kiện không thuận lợi trong cuộcđời, có lẽ có trạng thái “căng thẳng” mạn tính

Một số thuyết tâm lý

Thuyết phân tâm: Theo S.Freud lo âu là tín hiệu đối với cái tôi mà một

xung năng không thể chấp nhận được đang gây lực ép đối với một biểu tượng

có ý thức và giảm tải năng lượng Vì là một tín hiệu, lo âu đánh thức cái tôi đểđưa ra phòng vệ chống lại các sức ép nội tâm

Thuyết nhận thức: Tâm lí học nhận thức quan tâm đến quá trình tư duy.

Mô hình nhận thức: kích thích tác động lên nhận thức từ đó mới dẫn đến sựđáp ứng Liệu pháp nhận thức nhằm vào sự thay đổi những cảm xúc và hànhđộng có ảnh hưởng lên tư duy của người bệnh Liệu pháp nhận thức khẳngđịnh sự xuất hiện của một triệu chứng là sản phẩm mối tương tác chặt chẽgiữa những hiện tượng trước đó với một hoàn cảnh và đáp ứng đã xảy ratrong hoàn cảnh với những biểu hiện về cảm xúc, nhận thức, ứng xử

Thuyết hành vi: Các lí thuyết hành vi hay lí thuyết học tập cho rằng lo

âu là một đáp ứng có điều kiện với kích thích đặc thù của môi trường Nhữngngười khỏe mạnh khi gặp lo lắng, có trải nghiệm chống lại các tín hiệu đóhoặc các tín hiệu tác nhân không đặc hiệu, không đủ mạnh để ảnh hưởng.Người ta cho rằng các trải nghiệm đó như một lợi thế sinh học giúp con ngườichống lại các tác nhân hoặc phòng tái hiện như sau “chuyến bay” (flight orfight) (giống trải nghiệm sau lần đầu đi máy bay, lần sau sẽ có kinh nghiệm

bay hay là người ta sẽ đương đầu với những yếu tố tác động) Những ngườinhân cách lo âu khi gặp các tác nhân sẽ đáp ứng theo phản xạ có điều kiện vớicác kích thích đặc hiệu của môi trường Các triệu chứng xuất hiện bao gồmtăng nhịp tim, căng cơ, chóng mặt, buồn nôn, đau tức ngực là do sự kích thích

hệ thần kinh tự trị Lí thuyết học tập xã hội cho rằng người ta có thể học để cómột đáp ứng lo âu nội tâm bằng cách bắt chước các đáp ứng lo âu của bố mẹ

họ Trong trường hợp này, cách điều trị là dùng các biện pháp giải cảm ứng bằngcách tập nhiễm nhiều lần với kích thích gây lo âu ,

1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán Rối loạn lo âu lan tỏa

Theo bảng phân loại bệnh ICD 10 của Tổ chức y tế thế giới, rối loạn lo

âu lan tỏa được chẩn đoán khi bệnh nhân phải có các triệu chứng lo âunguyên phát trong đa số các ngày trong nhiều tuần, thường là nhiều tháng vàgồm các triệu chứng sau:

Sợ hãi: lo lắng bất hạnh tương lai, cảm giác “dễ cáu”, khó tập trung tư tưởng Căng thẳng vận động: bồn chồn đứng ngồi không yên, đau căng đầu, run rẩy,

không có khả năng thư giãn

Hoạt động quá mức thần kinh tự trị: đầu óc trống rỗng, ra mồ hôi, mạch nhanh

hoặc thở gấp, khó chịu vùng thượng vị, chóng mặt, khô mồm

1.2 Vai trò của hệ thần kinh tự trị trong rối loạn lo âu lan tỏa

1.2.1 Khái niệm và lịch sử nghiên cứu

Theo truyền thống, các nhà khoa học quan niệm cảm nhận cảm xúcđược xem như khác với ý nghĩ thông thường Theo đó, não được quan niệm là

có trách nhiệm đối với tư duy hợp lí và với các ý tưởng, hướng dẫn các tươngtác về hành vi với môi trường bên ngoài Cảm xúc được liên kết chức năngvới các cơ quan nội tạng như trái tim là “vị trí của tình yêu” (seat of love) lànơi “chúng ta trút cảm xúc” (vent our spleen) Vào thế kỉ 18, Bichat (1771-1802) đã chia cuộc sống thành hai hình thức riêng biệt, một (đời sống quan

hệ) được chi phối bởi bộ não, hai (đời sống thực vật, đời sống nội tạng) đượcchi phối bởi hạch bụng Đời sống thực vật được xem là sự kết nối với các hammuốn bản năng và độc lập với sự giáo dục, bị chi phối bởi hạch bụng hoạtđộng độc lập tạo thành một chuỗi “bộ não nhỏ” (little brains) Theo PhilippePinel (1745-1826), một nhà tâm thần học nổi tiếng người Pháp và cũng làthầy của Bichat, ông cho rằng bệnh tâm thần gây ra bởi rối loạn chức năngcủa các hạch này.

Người đầu tiên đưa thuật ngữ “hệ thần kinh tự trị” (autonomic nervoussystem) là Langley (1852-1925) Ông coi hệ thần kinh tự trị là một hệ độc lậpvới hệ thần kinh trung ương (central nervous system) và chính thức đưa rakhái niệm này vào năm 1903 Langley viết trong lời dẫn về thần kinh tự trịrằng: có thể xem rằng các sợi thần kinh tự trị đi đến là các sợi làm tăng cácphản xạ tại các mô tự trị và chúng không thể trực tiếp làm tăng cảm giác

Trước đây, Đỗ Xuân Hợp sử dụng cụm từ hệ thần kinh thực vật Nhưnghiện nay, Trịnh Văn Minh đã sử dụng cụm từ hệ thần kinh tự trị (hay tự chủ)trong giải phẫu để thay thế cụm từ trước đây cho phù hợp với y văn thế giới

và hệ thống từ chuẩn hóa quốc tế năm 1985, 1997

1.2.2 Sinh lí và giải phẫu hệ thần kinh tự trị

Khác với hệ thần kinh trung ương (các hoạt động được điều khiển bởi

bộ não), hệ thần kinh tự trị chuyên điều khiển các hoạt động ngoài ý muốncủa con người, như hoạt động của tim, cơ quan hô hấp, hệ tiêu hóa, có vai tròđiều hòa chức phận của nhiều cơ quan, hệ thống để sự cân bằng nội môi của

cơ thể luôn giữ ổn định trong môi trường sống luôn luôn thay đổi Hệ thầnkinh tự trị làm nhiệm vụ thiết lập các tác động giữa cơ thể và môi trường, đặcbiệt là điều hoà các quá trình hoạt động bên trong cơ thể Khi xuất hiện cácyếu tố nguy cơ như lo lắng, bất an, cơ thể có sự phản ứng lại các yếu tố đónhư nhịp tim có thể tăng gấp 2 lần sau 3 – 5 giây

Khi có sự kích thích, hệ thần kinh tự trị hưng phấn biểu hiện ra một sốtriệu chứng trên các cơ quan tim mạch, tiêu hóa, hô hấp Biểu hiện ngoại biêncủa lo âu hoặc là khác với các trạng thái lo âu hay là có tương quan thốngnhất với trải nghiệm chủ quan về lo âu Vào khoảng 30 năm đầu thế kỉ 20,Walter Canon đã chứng minh rằng, con mèo khi tiếp xúc với tiếng chó sủa thìbiểu hiện sợ hãi về mặt hành vi, sợ hãi kết hợp với giải phóng epinephrin củatuyến thượng thận.

James Lange cho rằng, lo âu chủ quan là đáp ứng với các hiện tượngngoại lai đó Hiện nay, người ta nhận thấy ở hệ thần kinh trung ương, lo âudiễn ra trước các biểu hiện lo âu ngoại biên, trừ khi có một nguyên nhân ngoạilai đặc hiệu như “u tế bào ưa crome” (pheochrome ocytoma) Biểu hiện thầnkinh tự trị tăng trương lực giao cảm thích ứng chậm hơn với các kích thích lặp

đi lặp lại và đáp ứng quá mức với các kích thích cường độ trung bình

Hệ thống thần kinh tự trị hình thành từ các trung tâm tuỷ sống, thân não

và vùng dưới đồi, xuất phát những sợi thần kinh tới các tạng, mạch máu và cơtrơn Trước khi tới cơ quan thu nhận, các sợi này đều dừng ở một synapse tạihạch, vì vậy có sợi trước hạch và sợi sau hạch Khác với những bộ phận do hệthần kinh trung ương điều khiển, các cơ quan do hệ thần kinh tự trị chi phốivẫn có thể hoạt động tự động khi cắt đứt những sợi thần kinh đến chúng Hệthống thần kinh tự trị được chia thành hai hệ giao cảm và phó giao cảm khácnhau về cả giải phẫu và chức phận sinh lý

Phân loại theo giải phẫu

ương: dây III vào mắt; dây VII vào các tuyến nước bọt; dây IX vào cơ mi, cáctuyến tiết nước mắt, nước bọt, tuyến tiết niêm mạc mũi, miệng, hầu; dây Xvào các tạng trong ngực và ổ bụng Ở tuỷ cùng, xuất phát từ các đốt sốngcùng thứ 2 đến thứ 4 (S2 - S4) để chi phối các cơ quan trong hố chậu.

Hạch

Hệ giao cảm: Gồm có 3 nhóm hạch Chuỗi hạch cạnh cột sống nằm hai

bên cột sống Nhóm hạch trước cột sống, gồm hạch tạng, hạch mạc treo vàhạch hạ vị, đều nằm trong ổ bụng Nhóm hạch tận cùng gồm những hạch nằmcạnh trực tràng và bàng quang

Hệ phó giao cảm: các hạch nằm ngay cạnh hoặc ngay trong thành cơ quan.

S ợi thần kinh

Hệ giao cảm: một sợi tiền hạch thường tiếp nối với khoảng 20 sợi hậu

hạch cho nên khi kích thích giao cảm, ảnh hưởng thường lan rộng

Hệ phó giao cảm: một sợi tiền hạch thường chỉ tiếp nối với một sợi hậu

hạch, cho nên xung tác thần kinh thường khu trú hơn so với xung tác giaocảm Tuy nhiên, đối với dây X thì ở đám rối Auerbach và đám rối Meissner(được coi là hạch) thì một sợi tiền hạch tiếp nối với khoảng 8000 sợi hậuhạch Vì hạch nằm ngay cạnh cơ quan, cho nên các sợi hậu hạch phó giaocảm rất ngắn ,

Hệ thống thần kinh tự trị trong não

Hệ thần kinh trung ương và hệ thần kinh tự trị luôn luôn có liên quan

chặt chẽ với nhau để đảm bảo tính thống nhất của cơ thể Những mối liên quan đó đã và đang được tìm thấy ở vùng dưới đồi, hệ viền, hồi hải mã, là những nơi có các trung tâm điều hòa thân nhiệt, điều hòa huyết áp, nội tiết, cảm

xúc, hành vi Trong hệ thần kinh trung ương cũng có các chất dẫn truyền thần

kinh và các thụ thể như của hệ thống thần kinh tự trị.

Vị trí các trung khu tự trị: Não và tủy sống Các hệ thống hạch cạnh sống và hạch ngoại vi Các đường dẫn truyền của hệ thần kinh giao cảm và

phó giao cảm nằm trong tổ chức các dây thần kinh sọ não, tủy sống và cácdây thần kinh tự trị

Hoạt động của hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm trong cơ thểluôn cân đối nhau và là một thể thống nhất, khi có sự mất cân đối sẽ gây racác rối loạn các cơ quan trong cơ thể

Sơ đồ 1.1 Hệ thần kinh tự trị trong cơ thể

Bảng 1.1: Sự chi phối hoạt động của hệ giao cảm và phó giao cảm với

các cơ quan

Mắt Giãn đồng tử, lồi mắt Co đồng tử, thụt nhãn cầuTuyến nước bọt Tiết nước bọt đặc, ít Loãng, nhiều

Tim Tăng nhịp tim, tăng huyết áp Giảm nhịp tim, giảm huyết áp

Phân loại theo chức năng sinh lý: Chức năng sinh lý của hai hệ giao cảm và

phó giao cảm trên các cơ quan nói chung là đối kháng nhau

Synapse và chất dẫn truyền thần kinh

Khi kích thích các dây thần kinh (trung ương và tự trị) thì ở đầu mútcủa các dây đó sẽ tiết ra những chất hóa học làm trung gian cho sự dẫn truyềngiữa các dây tiền hạch với hậu hạch, hoặc giữa dây thần kinh với các cơ quanthu nhận Chất hóa học làm trung gian cho sự dẫn truyền đó gọi là chất dẫntruyền thần kinh Hệ thống thần kinh của người có hàng chục tỷ nơron Sựthông tin giữa các nơron đó cũng dựa vào các chất dẫn truyền thần kinh Cácthuốc ảnh hưởng đến chức phận thần kinh thường là thông qua các chất dẫntruyền thần kinh đó

Chất dẫn truyền thần kinh ở hạch giao cảm, phó giao cảm và hậuhạch phó giao cảm đều là acetylcholin, còn ở hậu hạch giao cảm lànoradrenalin, adrenalin và dopamin (gọi chung là catecholamin) Các chất

dẫn truyền thần kinh tác động đến màng sau sinapse làm thay đổi tính thấmcủa màng với ion Na +, K+ hoặc Cl- Do đó gây ra hiện tượng biến cực(khử cực hoặc ưu cực hóa) Ion Ca++ đóng vai trò quan trọng trong sự giảiphóng chất dẫn truyền thần kinh.

Các chất dẫn truyền khác

Trong những năm gần đây, nhiều nghiên cứu cho rằng phần lớn các tếbào thần kinh trung ương và ngoại biên có chứa nhiều chất dẫn truyền, có thểđược giải phóng ra cùng một lúc ở synapse khi dây thần kinh bị kích thích

Ở hệ thần kinh tự trị, ngoài acetylcholin (ACh), noradrenalin (NA), còn

có những chất dẫn truyền thần kinh (neurotransmitters) khác cùng được giảiphóng và có thể có vai trò như chất cùng dẫn truyền (cotransmitters), chấtđiều biến thần kinh (neuromodulators) hoặc chính nó cũng là chất dẫn truyền(transmitters)

Người ta đã tìm thấy trong tuỷ thượng thận, các sợi thần kinh, hạchthần kinh tự trị hoặc trong các cấu trúc do hệ thần kinh tự trị chi phối nhiềuloại peptid khác nhau như: enkephalin, chất P, somatostatin, hormon giảiphóng gonadotropin, cholecystokinin, vasoactive intestinal peptide (VIP),neuropeptid Y (NPY) Vai trò dẫn truyền của ATP, VIP và NPY trong hệ thầnkinh tự trị đã được coi là những chất điều biến tác dụng của NA và ACh

Như vậy, bên cạnh hệ thần kinh tự trị với sự dẫn truyền bằng ACh và

NA, còn tồn tại một hệ thống dẫn truyền khác được gọi là dẫn truyền khôngadrenergic, không cholinergic (Nonadrenergic, non cholinergic transmission)

Burnstock đã thấy có các sợi thần kinh purinergic chi phối cơ trơnđường tiêu hóa, đường sinh dục – tiết niệu và một số mạch máu Adenosin,ATP là chất dẫn truyền, các thụ thể gồm thụ thể adenosin (A hoặc P1) và thụthể ATP (P2) Các dưới typ thụ thể đều hoạt động thông qua protein G, còn

receptor P 2x lại thông qua kênh ion Methylxantin (cafein, theophylin) làchất ức chế các thụ thể này

Nitric oxyd cũng là một chất dẫn truyền của hệ NA có tác dụng làmgiãn mạch, giãn phế quản Nitric oxyd có ở nội mô thành mạch, khi được giảiphóng sẽ hoạt hóa guanylyl cyclase, làm tăng tổng hợp GMPv, gây giãn cơtrơn thành mạch

Các chất dẫn truyền thần kinh được tổng hợp ngay tại thân tế bào thầnkinh, sau đó được lưu trữ dưới thể phức hợp trong thành phần nằm ở đầu mútthần kinh để tránh bị phá huỷ Dưới tác dụng của những luồng xung độngthần kinh, từ thành phần dự trữ đó, chất dẫn truyền thần kinh được giải phóng

ra dưới dạng tự do, có hoạt tính để tác động tới các thụ thể Tại các khesynapse chúng được thu hồi một phần trở lại vào chính các đầu mút thần kinhvừa giải phóng ra, hoặc bị phá huỷ rất nhanh bởi các enzym đặc biệt.Acetylcholin bị cholinesterase thuỷ phân, còn noradrenalin và adrenalin thì bịoxy hóa và khử amin bởi catechol oxy – methyl – transferase(COMT) ở khesynapse và mono – amin – oxydase (MAO) ở trong tế bào thần kinh trướcsynapse Đặc biệt:

Dây giao cảm đi tới tuỷ thượng thận không qua một hạch nào cả Ở tuỷthượng thận, dây này tiết ra ACh để kích thích tuyến tiết ra adrenelin

Các ngọn thần kinh hậu hạch giao cảm chi phối tuyến mồ hôi tiết ra Ach.Các dây thần kinh vận động đi đến các cơ xương (thuộc hệ thần kinhtrung ương) giải phóng ra ACh

Trong não, xung động giữa các nơron cũng hoạt động thông qua ACh.Ngoài ra còn có những chất trung gian hóa học khác như serotonin,catecholamin, acid – gama – amino – butyric (GABA) , ,

1.2.3 Đặc điểm lâm sàng của RLLALT và rối loạn hệ thần kinh tự trị

Trong bảng phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 10 của tổ chức y tế thếgiới năm 1992 thì rối loạn lo âu lan tỏa nằm trong chương “Các rối loạn bệnhtâm căn liên quan đến stress và dạng cơ thể”, với các triệu chứng:

Hồi hộp, tim đập mạnh, hoặc nhịp tim nhanh

Đau hoặc khó chịu ở ngực

Buồn nôn hoặc khó chịu ở bụng (ví dụ: sôi bụng)

Chóng mặt, không vững, ngất xỉu hoặc choáng váng

Cảm giác mọi đồ vật không thật (tri giác sai thực tại) hoặc bản thân ởrất xa hoặc “không thực sự ở đây” (giải thể nhân cách)

Sợ mất kiềm chế, “hóa điên” hoặc ngất xỉu

Sợ bị chết

Các cơn đỏ mặt hoặc ớn lạnh

Tê cóng hoặc cảm giác kim châm

Căng cơ hoặc đau đớn

Bồn chồn hoặc không thể thư giãn

Có cảm giác tù túng, đang bên bờ vực, hoặc căng thẳng tâm thần

Có cảm giác có khối trong họng, hoặc khó nuốt

Đáp ứng quá mức với một sự ngạc nhiên nhỏ hoặc bị giật mình

Khó tập trung hoặc đầu óc “trở nên trống rỗng” vì lo lắng hoặc lo âu.Cáu kỉnh dai dẳng

Khó ngủ vì lo lắng

Tuy nhiên, trên lâm sàng triệu chứng cơ bản là lo âu, hoảng sợ với đặcđiểm không có chủ đề rõ ràng, mang tính chất vô lý, mơ hồ về các sự kiện

thường nhật khiến người bệnh luôn bận tâm suy nghĩ với thời gian kéo dài vàituần, vài tháng có khi lặp đi lặp lại và biểu hiện trên cơ thể là sự hưng phấn quámức của hệ thần kinh tự trị ở các cơ quan trong cơ thể

Brown nhận thấy rằng bệnh cảnh hồi hộp đánh trống ngực xuất hiệnnhiều hơn người bình thường khi có tác động tâm lí (tích cực hay tiêu cực) Sylvia Kreibig (2010) nghiên cứu ảnh hưởng của cảm xúc tới hệ thần kinh tựtrị, đã chỉ ra rằng: Khi con người gặp các yếu tố cảm xúc tiêu cực (lo lắng, sợhãi, giận dữ) thì kích thích hệ thần kinh tự trị huyết áp tâm thu, tâm trươngđều tăng, nhịp thở nhanh và nông hơn nhưng sau khi yếu tố cảm xúc trôi qua,các chỉ số trở về bình thường

Rối loạn lo âu lan tỏa là một rối loạn gồm nhiều triệu chứng biểu hiệnkhông cố định, ưu thế trên một cơ quan mà lan khắp các cơ quan trên cơ thể.Trên lâm sàng, ngoài triệu chứng kinh điển là lo âu quá mức không kiểm soátđược thì triệu chứng đặc trưng là rối loạn thần kinh tự trị rất phong phú và đadạng, bao gồm các biểu hiện về tim mạch, tiêu hóa, tiết niệu, hô hấp Từ cácnghiên cứu của các nhà khoa học về lo âu và cơ sở sinh lí, giải phẫu hệ thần kinh

tự trị, người ta đã chia các biểu hiện rối loạn thần kinh tự trị thành các nhóm lớntrên các cơ quan trong cơ thể mà nó chi phối

Nhóm triệu chứng tim mạch:

Tim đập nhanh: nhịp tim ≥ 100 chu kì/phút.

Huyết áp tăng: khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và hoặc huyết áp tâm

trương ≥ 90mmHg

Hồi hộp: là trạng thái lòng xao xuyến không yên trước cái gì sắp đến

mà mình đang quan tâm

Đánh trống ngực: là cảm giác tim đập mạnh, nhịp tim nhanh, chậm

thay đổi đột ngột

Mặt đỏ bừng.

Nhóm triệu chứng t iêu hóa:

Nuốt vướng: cảm giác vướng ở phần họng, vướng ở chỗ dừng thức ăn

Co thắt dạ dày: sự co thắt của cơ vùng dạ dày.

Táo bón: từ 2 ngày trở lên mới đi ngoài, phân khô cứng, ít.

Nhóm triệu chứng thận - t iết niệu:

Đi tiểu nhiều: do rối loạn chức năng thần kinh bàng quang làm giảm

ngưỡng kích thích co bóp bàng quang và mở cổ bàng quang sớm

Khó đi tiểu: có nhu cầu tiểu tiện nhưng khó đi do sự thắt lại cơ bàng quang Nhóm triệu chứng t hần kinh – cơ:

Rung cơ mặt: co giật 1 phần cơ kéo dài trong vài giây, không đau Run mi mắt:

Run tay chân: là do sự co cơ xen kẽ cơ chính động và đối động tăng khi

có xúc động

Nhóm triệu chứng d a - giác quan:

Ra mồ hôi tay chân: sự tăng bài tiết mồ hôi lòng bàn tay, bàn chân.

Nổi da gà: xuất hiện do phản ứng với lạnh, cơ dưới da co lại, sau đó là

1.3.2 Liệu pháp hóa dược

Benzodiazepin: Benzodiazepin (BZD) là thuốc hàng đầu được sử dụng có

đặc điểm, ức chế đặc biệt trên hệ thống lưới hoạt hóa đồi thị hệ viền và cácnơron kết hợp của tủy sống do đó có tác dụng an dịu, an thần giải lo âu, tácdụng gây ngủ khi mất ngủ liên quan đến bồn chồn lo lắng

Cơ chế tác dụng: BZD gắn trên các thụ thể đặc hiệu với nó trên thần

kinh trung ương Bình thường khi không có BZD các thụ thể của BZD bị mộtprotein nội sinh chiếm giữ làm cho GABA (chất trung gian hóa học có tácdụng ức chế trên thần kinh trung ương) không gắn vào được thụ thể của hệGABA-ergic làm cho kênh Cl của nơron khép lại Khi có mặt BZD, do có áilực mạnh hơn protein nội sinh, BZD đẩy protein nội sinh và chiếm lại thụ thể

do đó GABA mới gắn được vào thụ thể của nó và làm mở kênh Cl, Cl đi từngoài vào trong tế bào gây hiện tượng ưu cực hóa BZD tác dụng gián tiếp

làm tăng hiệu quả của GABA, tăng tần số mở kênh Cl BZD làm tăng ái lực

của thụ thể GABA với GABA và làm tăng lượng GABA trong não Trên hệadrenergic trung ương BZD làm giảm hoạt lực của các nơron NA ở liềm đen

và làm giảm cả tốc độ tái tạo NA ,

Điều trị: Khởi đầu bằng liều thấp rồi tăng dần, kéo dài cần đánh giá

tình trạng hàng tháng, ngừng thuốc phải giảm liều theo lộ trình ¼ tổng liềuhàng tuần Diazepam (Seduxen) 5 – 10mg…,

Buspirone: Buspirone (Buspar) là thuốc điều trị rối loạn lo âu thế hệ mới.

Thuốc có cấu trúc hóa học khác hẳn với các thuốc cổ điển và BZD Thuốc

có thể sử dụng đơn trị liệu hoặc kết hợp với BZD khi điều trị BZD thất bại

Cơ chế tác dụng: Buspirone không có tác dụng lên kênh Cl thông qua

GABA Buspirone là chất đồng vận đồi thị lên Serotonin phần lớn lên thụ thể HT1A trước sinap, phần nhỏ lên thụ thể 5-HT1A sau sinap, có nhiều ở hệ viền,hồi hải mã, não giữa, đồi thị, hành não, cầu não, thể vân, hạ khâu não và tiểu

5-não Nguyên nhân rối loạn lo âu liên quan tới hấp thu serotonin, tác dụng của

buspirone vào hấp thu serotonin do đó tác dụng giải lo âu hiệu quả cao

Điều trị: Khởi đầu 5mg x 3 lần/ngày cứ 3 ngày tăng dần 5mg đến khi

có hiệu quả Liều tối đa 60 mg/ngày Trung bình 15 – 30mg/ngày Phối hợp

Buspirone và BZD sẽ cho hiệu quả cao hơn nhiều so với dùng đơn trị liệu

Thuốc ức chế men Monoamine Oxidase: IMAO là thuốc kinh điển đầu tay

điều trị trầm cảm, các rối loạn lo âu Tuy nhiên, IMAO có nhiều tác dụng phụ:tụt huyết áp tư thế, nhiễm độc gan, lú lẫn Phải có chế độ ăn nghiêm ngặttránh thức ăn có Tyrosin Sử dụng IMAO tương tác với rất nhiều thuốc, khithay thuốc phải dừng IMAO 2 tuần rồi mới dùng thuốc khác sẽ ảnh hưởng kết

quả điều trị vì khi ngừng thuốc dễ xảy ra tình trạng bệnh nhân có thể nặng nềhơn ,

Thuốc chống trầm cảm: Gồm các nhóm: Thuốc chống trầm cảm 3 vòng, 4

vòng Thuốc chống trầm cảm ức chế tái hấp thu seretonin khe sau sinap Cácthuốc chống trầm cảm khác: Velafaxin (effexor), mitarzapin (remeron)…

Cơ chế tác dụng: Đặc điểm chung là các thuốc chống trầm cảm đều có

tác dụng ức chế sự thu hồi serotonin trung ương, do đó làm tăng serotonin tự

do ở hạnh nhân não và hạ khâu não, chống được tâm trạng buồn rầu, thấtvọng, muốn tự sát Nguyên nhân rối loạn lo âu cũng liên quan tới hấp thuseretonin nên các thuốc CTC 3 vòng và SSRI có tác dụng giải lo âu có hiệuquả cao Tuy tác dụng giải lo âu không bằng nhóm BZD, nhưng các thuốcCTC đều có thể dùng phối hợp với BZD nâng cao hiệu quả điều trị,có thểdùng lâu dài không gây ra trạng thái lệ thuộc thuốc và hội chứng cai khingừng thuốc ,

Điều trị: Về lí thuyết, các thuốc chống trầm cảm đều hiệu quả trên các

bệnh nhân trầm cảm nhưng trầm cảm và lo âu là cùng chung một trục bệnh lí

và cơ chế sinh hóa não tương đối giống nhau nên các thuốc chống trầm cảmđiều trị lo âu cho hiệu quả tương đối tốt và thường được phối hợp với BZD Điều trị với liều Mitarzapin (Remeron) 15 – 30mg, Venlafaxin(Effexor) 75 – 150mg, Imipramin (Tofranin) 75 – 200mg cho hiệu quả cao.Các thuốc nhóm SSRI: Paroxetin 20 – 40mg, Fluoxetin 20 – 60mg, Sertralin

50 – 200mg ,

Thuốc chẹn hệ Adrenalin ( – Blocker): Propranolon (Avlocardyl) được

dùng để điều trị cơn lo âu cấp Propranolol liều 20-40mg dùng điều trị làmgiảm các triệu chứng đánh trống ngực và run tay ở bệnh nhân RLLALT

1.3.3 Liệu pháp tâm lý

Trong rối loạn lo âu lan tỏa, sang chấn tâm lý có vai trò làm cho bệnhkhởi phát sớm, bệnh nặng hơn, thời gian điều trị kéo dài và tăng nguy cơ táiphát bệnh Liệu pháp tâm lý giúp thay đổi nhận thức của bệnh nhân về các tácnhân gây bệnh và tạo cho bệnh nhân kỹ năng đương đầu với các yếu tố đó.

Fidelma Hanrahan khi sử dụng liệu pháp nhận thức (cognitive therapyCT) điều trị các bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa trong vòng 12 tháng, ông chorằng có sự cải thiện rõ rệt triệu chứng lo âu so với nhóm chứng và có tới 57%

số bệnh nhân phục hồi tốt hơn so với điều trị bằng phương pháp khác EvelynBehar (2009) nhận thấy, bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa được điều trị bằngliệu pháp tâm lí mô hình siêu nhận thức (metacognitive model MCT) có 75%bệnh nhân đáp ứng 1 tiêu chuẩn phục hồi trong 12 tháng sau điều trị TheoBorwin Bandelow (2013), nếu bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa được điều trịbằng liệu pháp nhận thức hành vi (cognitive behavioral therapy CBT) thì tỉ lệđáp ứng là 47% - 75% còn điều trị bằng hóa dược thì đáp ứng với tỉ lệ 44% -81%

Liệu pháp thư giãn: nhằm tạo ra một đáp ứng sinh lí để đối kháng lại

sang chấn tâm lí Thư giãn có thể làm giảm nhịp tim, nhịp thở, giảm mức tiêuthụ oxy, giảm huyết áp, giảm lưu lượng máu nội tạng, có lợi cho các cơ ởngoại biên Thư giãn cũng làm giảm căng cơ trơn và cơ vòng

Liệu pháp tập tính: Điều trị tập tính bao gồm việc đánh giá các rối loạn

chức năng, đề xuất các mục tiêu và phương pháp điều trị đặc biệt

Điều chỉnh lại cách sống: phải làm cho đối tượng ý thức rõ rệt lợi íchcủa sự cân bằng hài hòa giữa hoạt động và thư giãn để tăng cường sức đềkháng với sang chấn tâm lí

Khẳng định bản thân: giúp bệnh nhân làm chủ được tình huống, chobệnh nhân tập đối phó lại với các sang chấn tâm lí

Liệu pháp nhận thức: chú trọng đến cách đánh giá chủ quan của người

bệnh về sang chấn tâm lí, đặc biệt xử lí thông tin nhằm xác định rõ hoàn cảnhđưa đến sang chấn tâm lí, đồng thời đánh giá khả năng đương đầu với sangchấn tâm lí của người bệnh một khi đã xác định các sai lệch chủ yếu, để tìmcách điều chỉnh chung Mục tiêu là thay đổi lại các nhận thức giúp bệnh nhântiến bộ xử lí các thông tin trước sang chấn tâm lí, làm cho quá trình thích nghitốt hơn tức là tăng cường khả năng đương đầu với sang chấn tâm lí

1.4 Nghiên cứu về rối loạn thần kinh tự trị trên bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa

1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Nhóm tim mạch: Theo Julian (1996), khi so sánh 34 bệnh nhân rối loạn

lo âu lan tỏa với 32 bệnh nhân bình thường thấy nhịp tim bệnh nhân rối loạn

lo âu lan tỏa luôn tăng cao hơn Theo Kalinin (2011), bệnh nhân rối loạn lo

âu lan tỏa có rối loạn biến thiên nhịp tim (Heart rate variability) có thể tănglên 105 chu kì/phút trong khi bình thường là 60 – 80 chu kì/phút Ông chỉ rarằng rối loạn lo âu tác động lên, gây rối loạn hệ thần kinh tự trị và gây ra sựbiến thiên nhịp tim

Nhóm hô hấp: Theo Corine de Ruiter, có 82% bệnh nhân rối loạn lo âu

lan tỏa xuất hiện hội chứng tăng thông khí: khó thở, thở nhanh nông

Nhóm tiêu hóa: Theo nghiên cứu của S Lee (2009) trên bệnh nhân rối

loạn lo âu lan tỏa có hội chứng ruột kích thích ông kết luận, tỷ lệ này cao gấp4,7 lần so với những người không mắc rối loạn lo âu lan tỏa

Nhóm da – giác quan: Mehlsteibl và cộng sự (2011) nghiên cứu cho

kết quả 27% bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa căng thẳng đau đầu, chóng mặt David Semple kết luận rằng triệu chứng hay gặp trong lo âu là tê bì, chóngmặt

1.4.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam

Nhóm tim mạch: Nguyễn Thị Phước Bình (2010) cho kết quả triệu

chứng hồi hộp, nhịp tim nhanh gặp 93% bệnh nhân , Trần Thị Thu Hà (2012),

tỉ lệ tim đập nhanh 65,7%

Nhóm hô hấp: Kết quả nghiên cứu của Trần Trung Hà (2000), triệu

chứng khó thở gặp (71,7%), nghẹt thở (76,3%)

Nhóm tiêu hóa: Theo Nguyễn Thị Phước Bình (2010), triệu chứng khô

miệng gặp 79%, buồn nôn 56%, táo bón 33% Trần Thị Thu Hà (2012), khômiệng gặp 51,4%, buồn nôn 42,9%, táo bón 20%

Nhóm thận – tiết niệu: Trần Thị Thu Hà (2012), tỉ lệ gặp bệnh nhân có

rối loạn tiểu tiện là 8,6%

Nhóm thần kinh – cơ: Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Phước Bình

(2010), triệu chứng run tay chân 58% , Trần Trung Hà (2000), run tay chângặp 89,5%

Nhóm da – giác quan: Theo Nguyễn Thị Phước Bình (2010), triệu

chứng vã mồ hôi 68%, tê bì 69%, chóng mặt 58%, Trần Thị Thu Hà (2012),

vã mồ hôi 54,3%, tê bì tay chân 45,7%, chóng mặt 71,4%

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán Rối loạn lo âu lan tỏa theo ICD 10điều trị nội trú tại Viện sức khỏe tâm thần Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 3 đếntháng 9 năm 2013

2.1.2 Công thức thức tính cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu đối tượng nghiên cứu được tính theo công thức tính cỡ mẫunghiên cứu đặc điểm lâm sàng Cỡ mẫu được tính theo công thức “Ước tính một

tỉ lệ trong quần thể”

2

2 2 / 1

) 1

: Độ sai lệch mong muốn 0,08

Thay vào công thức ta được:

n = 1,962 0,07(1-0,93)

0,082

Cỡ mẫu nghiên cứu: tối thiểu n = 39 bệnh nhân

Trong nghiên cứu chúng tôi lấy được 44 bệnh nhân

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân có độ tuổi từ 18 – 45

Các đối tượng nghiên cứu đáp ứng đủ tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lo

âu lan tỏa theo ICD 10

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ:

Những bệnh nhân có bệnh thực thể, tổn thương não và nghiện chất.Những bệnh nhân không nằm trong lứa tuổi lựa chọn

Bệnh nhân đang điều trị bỏ viện hoặc thay đổi chẩn đoán trong khi điều trị.Những bệnh nhân, người nhà không đồng ý tham gia hợp tác nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang Tất cả các bệnhnhân nghiên cứu đều được nghiên cứu theo một mẫu bệnh án thống nhất

2.2.2 Địa điểm, thời gian nghiên cứu

Địa điểm: Viện sức khỏe tâm thần Bệnh viện Bạch Mai

Thời gian: Từ tháng 3 đến tháng 9 năm 2013.

2.2.3 Xây dựng công cụ nghiên cứu

Tiêu chuẩn chẩn đoán: ICD 10 năm 1992.

Bệnh án nghiên cứu: Bệnh án nghiên cứu được xây dựng theo mẫu bệnh án

nghiên cứu riêng với đầy đủ thông tin cần thiết cho mục tiêu nghiên cứu

Bộ câu hỏi: Câu hỏi phỏng vấn thu thập thông tin được xây dựng dựa

trên tiêu chuẩn chẩn đoán ICD 10, Thang đánh giá mức độ Lo âu Hamilton

Test Hamilton: Sử dụng bộ test Hamilton đang được áp dụng tại Phòng trắc

nghiệm tâm lí Viện Sức khỏe Tâm thần Bệnh viện Bạch Mai Thang đánh giá lo

âu Hamilton (Hamilton anxiety rating scale - HARS) do bác sĩ Max Hamilton

nghiên cứu năm 1960 và đưa vào áp dụng rộng rãi HARS bao gồm 14 nhómcâu hỏi cho các triệu chứng, trong đó các triệu chứng tâm thần từ câu 1 đến

câu 6 và câu 14, các triệu chứng cơ thể từ câu 7 đến câu 13 HARS là công cụđược các nhà tâm thần học lâm sàng sử dụng rộng rãi để lượng giá các triệuchứng lo âu, đặc biệt trong rối loạn lo âu lan tỏa.

Điểm được tính với 5 mức độ từ không có đến rất nặng ứng với mức điểm

0 = không có; 1 = nhẹ; 2 = trung bình; 3 = nặng; 4 = rất nặng Sau đó tính tổng

cộng: dưới 7 điểm là không có lo âu; từ 8-14 điểm: lo âu mức độ nhẹ; từ 15-19

điểm: lo âu mức độ trung bình; trên 20 điểm: lo âu mức độ nặng

2.2.4 Biến số nghiên cứu

Đặc điểm chung

Đặc điểm về tuổi: tuổi bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu.

Đặc điểm giới: nam – nữ.

Đặc điểm về nghề nghiệp: học sinh – sinh viên, nông dân, viên chức,

kinh doanh, tự do

Môi trường sống: nông thôn, thị trấn – ngoại thành, thành thị.

Trình độ văn hoá: không biết chữ, tiểu học, trung học cơ sở, trung học

phổ thông, cao đẳng, đại học, sau đại học

Tình trạng hôn nhân: chưa kết hôn, có gia đình, ly thân, ly hôn, góa.

Đặc điểm yếu tố sang chấn

Yếu tố gây sang chấn: gia đình, công việc, xã hội, sức khỏe.

Tính chất xuất hiện: từ từ, đột ngột.

Đặc điểm lâm sàng rối loạn thần kinh tự trị

Triệu chứng nhóm tim mạch: tim đập nhanh, tăng huyết áp, hồi hộp,

Triệu chứng nhóm tiêu hóa: nuốt vướng, co thắt dạ dày, nóng rát dạ

dày, buồn nôn, nôn khan, khô miệng, đầy bụng, khó tiêu, sôi bụng,táo bón

Triệu chứng nhóm thần kinh – cơ: rung cơ mặt, run mi mắt, run tay chân Triệu chứng nhóm da – giác quan: ra mồ hôi tay chân, nổi da gà, chóng

mặt, tăng cảm giác, tê bì

Nhận xét về điều trị

Các loại thuốc đã dùng: Thuốc chống trầm cảm, an thần kinh, bình

thản, phối hợp thuốc, liều lượng thuốc

Triệu chứng thuyên giảm: trước và sau ra viện.

2.2.5 Phương pháp triển khai nghiên cứu

Phương pháp chọn bệnh nhân: Theo tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.

Phương pháp thu thập thông tin: Các bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn lo

âu lan tỏa sẽ được thăm khám theo bệnh án nghiên cứu và hỏi bệnh theo mẫucâu hỏi đã làm, mỗi bệnh nhân được khám bệnh, phỏng vấn đánh giá theo bộcâu hỏi hai lần: khi bệnh nhân vào viện và ra viện

Phỏng vấn: Tiếp xúc với bệnh nhân, người thân trong gia đình, bạn bè để

khai thác các thông tin về bệnh của bệnh nhân

Tiền sử gia đình: xem trong gia đình có ai mắc bệnh tâm thần.

Tiền sử bản thân: xem bệnh nhân có mắc rối loạn tâm thần nào không,

quá trình phát triển thể chất tâm thần có bình thường

Khai thác các sang chấn tâm lý: những mâu thuẫn trong gia đình, xãhội, công việc, bệnh tật kèm theo

Khai thác các bệnh lý cơ thể có thể đi kèm (bệnh tim mạch, hô hấp, tiêuhóa, cơ xương khớp ) để phân biệt các triệu chứng chức năng và các triệuchứng thực thể và loại trừ khỏi nghiên cứu các bệnh nhân có bệnh lý cơ thể

Hỏi bệnh sử: Khai thác các triệu chứng bất thường về sức khỏe xuất hiện (lo

lắng trong nhiều ngày về các sự kiện thường nhật, hồi hộp đánh trống ngực,run tay chân, nóng rát dạ dày, đau ngực, thở nhanh ) cho tới lúc nhập viện,tính chất xuất hiện các triệu chứng Hoàn cảnh xuất hiện, diễn biến và mức độbiểu hiện của các triệu chứng

Khám lâm sàng:

Khám tâm thần: Khai thác các triệu chứng rối loạn thần kinh tự trị.

Thăm khám bệnh nhân cẩn thận để theo dõi diễn biến, sự thuyên giảm hoặcgiữ nguyên của các triệu chứng, khả năng đáp ứng với thuốc điều trị

Khám thực thể: Phát hiện các bệnh lý cơ thể, các bệnh lý thần kinh Phương pháp làm test Hamilton: Bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn lo

âu lan tỏa sẽ được phát phiếu bộ câu hỏi test Hamilton, trả lời theo hướng dẫntrong bảng sau đó gửi lại phòng trắc nghiệm tâm lý và được các cử nhân tâm

lý đánh giá kết quả Bệnh nhân sẽ làm 2 lần: khi vào viện và trước khi ra viện

2.3 Phương pháp xử lý số liệu

Nhập số liệu, xử lí số liệu theo phần mềm toán học SPSS 16

Sử dụng t – test (đối với biến định lượng), Test 2 (đối với biến định tính)

2.4 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu phải được sự đồng ý của người bệnh và người nhà

Số liệu được mã hoá nhằm giữ bí mật thông tin cho bệnh nhân

Đây là nghiên cứu mô tả lâm sàng, không can thiệp vào các phươngpháp điều trị của bác sĩ

Nghiên cứu giúp công tác phát hiện bệnh sớm, chẩn đoán bệnh chínhxác giúp nâng cao sức khỏe và chất lượng cuộc sống của nhân dân

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện với 44 bệnh nhân chẩn đoán rối loạn lo âulan tỏa, điều trị nội trú tại Viện sức khỏe Tâm Thần, chúng tôi thu được cáckết quả chung về nhóm đối tượng nghiên cứu như sau:

3.1.1 Phân bố theo giới

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới

Nhận xét:

- Số bệnh nhân nữ là 24 (54,5%), nam là 20 (45,5%)

- Tỉ lệ nữ: nam là 1,2: 1

3.1.2 Phân bố theo tuổi nhóm nghiên cứu

Bảng 3.1: Phân bố theo tuổi nhóm nghiên cứu

3.1.3 Phân bố theo nghề nghiệp

Bảng 3.2: Phân bố theo nghề nghiệp

3.1.4 Phân bố theo trình độ văn hóa

Bảng 3.3: Phân bố theo trình độ văn hóa

Trình độ văn hóa Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

3.1.5 Phân bố theo môi trường sống

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo môi trường sống

Nhận xét:

- Tỉ lệ gặp tăng dần từ thành thị 13,6% đến ngoại thành thị trấn36,4% và nông thôn 50%

- Nhóm nông thôn chiếm tỉ lệ cao nhất với 50%

3.1.6 Phân bố theo trình trạng hôn nhân

Bảng 3.4: Phân bố theo tình trạng hôn nhân

Tình trạng hôn nhân Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

- Nhóm bệnh nhân có gia đình chiếm tỉ lệ cao với 72,7%

- Không có bệnh nhân nào góa chồng hoặc góa vợ

- Chỉ có 1 bệnh nhân (2,3%) li hôn

3.1.7 Đặc điểm yếu tố, tính chất sang chấn gây rối loạn lo âu lan tỏa

Bảng 3.5: Đặc điểm yếu tố, tính chất sang chấn gây rối loạn lo âu lan tỏa

Có sang chấn

Loại sang chấn

Sốlượng(n)

Tỉ lệ(%)

Tổng

Số lượng(n)

Tỉ lệ(%)

- Tỉ lệ bệnh nhân có yếu tố sang chấn tác động là 52,3%

- Sang chấn gặp là gia đình, công việc và học tập, sức khỏe trong

đó sang chấn về sức khỏe chiếm nhiều nhất 20,5%

3.2 Đặc điểm lâm sàng rối loạn thần kinh tự trị trong rối loạn lo âu lan tỏa

Trong rối loạn lo âu lan tỏa, rối loạn thần kinh tự trị là 1 trong các triệuchứng nổi bật Với khuôn khổ luận văn này, chúng tôi thực hiện thăm khám,nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của rối loạn thần kinh tự trị trên bệnh nhân rốiloạn lo âu lan tỏa điều trị nội trú tại Viện sức khỏe Tâm thần.

3.2.1 Phân bố nhóm triệu chứng chẩn đoán rối loạn lo âu lan tỏa theo ICD 10

Bảng 3.6: Phân bố nhóm triệu chứng chẩn đoán rối loạn lo

âu lan tỏa theo ICD10

3.2.2 Phân bố rối loạn thần kinh tự trị theo nhóm các cơ quan

Biểu đồ 3.3: Phân bố rối loạn thần kinh tự trị theo nhóm các cơ quan

- Nhóm triệu chứng tiêu hóa gặp 86,4%

- Nhóm triệu chứng thần kinh – cơ gặp 65,9%

- Nhóm triệu chứng da – giác quan gặp 90,9%

- Nhóm triệu chứng thận – tiết niệu ít nhất với 31,8%

Da – giác quan

3.2.3 Đặc điểm lâm sàng nhóm triệu chứng tim mạch

Bảng 3.7: Đặc điểm lâm sàng nhóm triệu chứng tim mạch

Tỉ lệ(n)

Số lượng(n)

Tỉ lệ(n)

Số lượng(n)

Tỉ lệ(n)