nghiên cứu các rối loạn nhịp tim bằng holter đtđ 24h trên bệnh nhân sau bít lỗ thông liên nhĩ bằng dụng cụ qua da

Hiện nay, can thiệp bít lỗ TLN bằng dụng cụ qua da do King và Mill môtả đầu tiên năm 1976, đã tỏ ra hiệu quả hơn so với phẫu thuật đóng lỗ TLNvới tuần hoàn ngoài cơ thể với nhiều ưu điểm

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thông liên nhĩ (TLN) là một trong những bệnh bẩm sinh thườnggặp nhất, chiếm khoảng 5-10% các dị tật bẩm sinh ở trẻ sơ sinh và chiếmkhoảng 0,01% trong dân số[] Trong các loại thông liên nhĩ, thông liên nhĩkiểu lỗ thứ hai chiếm tỷ lệ cao nhất Triệu chứng lâm sàng của bệnh thườngbiểu hiện rất kín đáo, nhưng có thể đó cú thay đổi trờn cỏc thăm dò cận lâmsàng Hình ảnh ĐTĐ 24h của bệnh TLN cũng mang những nét đặc trưnggiống như trong thăm dò điện sinh lý Thường gặp hình ảnh trục điện tim có

xu hướng phải hoặc trục phải, khoảng PR có thể bị kéo dài ra dẫn đến blocknhĩ thất cấp 1 và block nhánh phải không hoàn toàn ,tương ứng với tăng gỏnhtõm trương thất phải Sự tắc nghẽn dẫn truyền trong thất đã được thừa nhận

có liên quan đến sự tăng thể tích thất phải[], mặc dù điều này vẫn chưa đượcchứng minh

Biểu hiện lâm sàng của tình trạng RLNT ở bệnh nhân TLN thường ítgặp, nhưng hình ảnh bất thường trên ĐTĐ 24h và trên thăm dò điện sinh lýgặp một tỷ lệ cao, bao gồm rối loạn chức năng nút xoang, rối loạn nhịp nhĩ,rối loạn thời gian dẫn truyền, block nhĩ thất Nhiều nhà nghiên cứu đã chỉ rarằng ở trẻ em sau khi bít TLN , tỷ lệ bị rung nhĩ và cuồng động nhĩ vẫn gặpmột tỷ lệ cao[] Sự quá tải thể tích tâm trương thất phải lâu dần sẽ dẫn đến

cơ tim bị dãn ra, và dãn nhĩ phải sẽ xảy ra sớm Điều này có thể làm cho sựphục hồi kích thước các buồng tim lâu dài hơn sau bít TLN, tạo thuận lợi chotiến triển của các RLNT

Đóng lỗ TLN sớm khi tuổi còn nhỏ có thể ngăn ngừa được sự phát triểncủa tăng áp lực động mạch phổi cố định, suy tim, huyết khối tắc mạch, và cácRLNT khi ở tuổi lớn hơn[] Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, tỷ

lệ rối loạn chức năng nút xoang ở các mức độ gặp 40-70%,cũng như rối loạn

dẫn truyền nhĩ thất gặp 10-40% ở bệnh nhân TLN cả trước và sau khi đóng lỗTLN, thậm chí cả những bệnh nhân được can thiệp đóng lỗ TLN từ nhỏ Hiện nay, can thiệp bít lỗ TLN bằng dụng cụ qua da do King và Mill mô

tả đầu tiên năm 1976, đã tỏ ra hiệu quả hơn so với phẫu thuật đóng lỗ TLNvới tuần hoàn ngoài cơ thể với nhiều ưu điểm hơn như: tỷ lệ bít được lỗthông là khá cao, tỷ lệ biến chứng thấp, số ngày nằm viện ngắn, đảm bảothẩm mỹ do không để lại sẹo mổ… Đã có rất nhiều nghiên cứu chứng minhhiệu quả của phương pháp can thiờp bớt lỗ thông qua da, nhưng hiệu quảngay sau can thiệp và sau theo dõi thời gian đối với phương pháp này vềnhịp và dẫn truyền vẫn chưa được đánh giá một cách hệ thống Để chẩnđoán chính xác các rối loạn nhịp và bất thường dẫn truyền trong thất,phương pháp ghi ĐTĐ 24h tỏ ra hiệu quả nhất Phương pháp này đã được thửnghiệm thành công đầu tiên năm 1948 bởi bác sĩ Norman J Holter và ứngdụng vào lâm sàng từ những năm 60 để chẩn đoán các rối loạn nhịp tim Ngàynay, nhờ sự ứng dụng tin học trong xử lý dữ liệu thu được, Holter ĐTĐ 24hngày càng được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán rối loạn nhịp tim ở nhiều quốcgia trên thế giới

Để góp phần vào việc đánh giá rối loan nhịp và các bất thường dẫntruyền trong thất sau can thiệp bít lỗ TLN bằng dụng cụ qua da Chúng tôi

thực hiện đề tài “ Nghiên cứu các rối loạn nhịp tim bằng Holter ĐTĐ 24h trên bệnh nhân sau bít lỗ thông liên nhĩ bằng dụng cụ qua da” với các mục

tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ RLNT xuất hiện ngay sau can thiệp bít lỗ thông liên nhĩ bằng dụng cụ qua da.

2 Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến rối loạn nhịp tim trên

bệnh nhân sau bít lỗ thông liên nhĩ bằng dụng cụ qua da

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

Giải phẫu học- phân loại:

Nguồn gốc phôi thai học và sự hình thành lỗ thông liên nhĩ[]:

Quá trình ngăn buồng nhĩ gồm 2 giai đoạn:

- Giai đoạn đầu là quá trình hình thành vỏch nguyờn phỏt phát triển từtrên xuống dưới chia buồng nhĩ thành nhĩ phải và trỏi, trờn vỏch có lỗ thủngđược gọi là lỗ nguyờn phỏt Sau đó, lỗ nguyờn phỏt được bịt kín bởi vỏchnguyờn phỏt Tuy nhiên, trước khi lỗ nguyờn phỏt bị bịt kín hoàn toàn thìphần trên của vỏch nguyờn phỏt bị thoái hóa tạo thành lỗ thứ phát

- Giai đoạn tiếp theo là sự xuất hiện của vách thứ phát cũng phát triển từtrên xuống và nằm bên phải của vỏch nguyờn phỏt Vỏch thứ phát che dần lỗthứ phát làm cho lỗ này trở thành 1 khe hẹp có hướng từ phải sang trái và từdưới lên trên và được gọi là lỗ bầu dục Trong lúc này, vỏch nguyờn phỏt tiếptục thoái hóa phần trên cao chỉ để lại phần dưới và trở thành van lỗ bầu dục Nếu vỏch liờn nhĩ phát triển bất thường cũng có thể gây ra 1 lỗ thônggiữa hai buồng nhĩ, được gọi là tật thông liên nhĩ

Phân loại: thường gặp 4 dạng TLN:

- TLN lỗ thứ hai hay TLN thứ phỏt(lỗ bầu dục) là tổn thương hay gặp nhất, chiếm khoảng từ 60% đến 70% các trường hợp Có thể gặp phối hợp với sa van hai lá, đặc biệt ở nữ(2 nữ: 1 nam)

- TLN lỗ thứ nhất hay TLN tiờn phỏt chiếm 15% đến 20% các trườnghợp Loại này hay đi kèm với khuyết tật của van nhĩ thất và vỏch liờn thất,được phân loại trong nhóm đặc biệt gọi là ống nhĩ thất chung

- TLN thể xoang tĩnh mạch là loại TLN ít gặp khoảng từ 5% đến 10%các trường hợp, hay kèm hiện tượng tĩnh mạch phổi đổ lạc chỗ.

- TLN thể xoang vành là thể hiếm gặp nhất Tổn thương này rất hayphối hợp với các bất thường bẩm sinh khác như ống chủ trên đổ lạc chỗ

Hình 1.2.Vị trí giải phẫu của các dạng TLN

Sinh lý bệnh:

Hậu quả huyết động của TLN phụ thuộc vào độ lớn và thời gian tồntại shunt trái phải, phụ thuộc vào đáp ứng của lưới mạch phổi Kích thước lỗthông không có giá trị trong xác định hướng và độ lớn của shunt Yếu tố ảnhhưởng tới shunt là sự chờnh ỏp giữa hai nhĩ

Shunt trái phải kéo theo việc tăng lưu lượng phổi có thể gấp 4-5 lầnlưu lượng chủ Sự tăng lưu lượng này thường khụng kốm tăng áp động mạch

phổi do sự co giãn của giường mạch phổi và do sức cản mạch phổi thấp Sựtăng gánh thể tích của tiểu tuần hoàn kéo theo những biến đổi giải phẫu: giãnnhĩ phải, thất phải, gión thõn và cỏc nhỏnh của động mạch phổi và tĩnh mạchphổi Những nơi ớt gión cú chờnh ỏp cơ năng: vòng van ba lá trong thỡ tõmtrương và vòng van động mạch phổi trong thỡ tõm trương Nhĩ trái và thất trỏikhụng gión do bị đè đẩy bởi các buồng tim phải.

Sự thay đổi giải phẫu của hệ mạch phổi có thể quan sát thấy sau nhiềunăm tăng lưu lượng tiểu tuần hoàn, có khi dẫn đến hội chứng Eisenmenger

Chẩn đoán thông liên nhĩ:

Triệu chứng cơ năng:

Các trường hợp TLN thường biểu hiện kín đáo, bệnh thường được pháthiện trong những hoàn cảnh sau:

- Nhân một đợt khám sức khỏe toàn diện hoặc khi bệnh nhân đến khám

vì một bệnh khác và phát hiện có tiếng thổi tâm thu ở tim

- Đôi khi bệnh nhân có những đợt viêm phế quản phổi tái lại nhiều lần đòihỏi phải chụp X-quang tim phổi và hình ảnh X- quang này gợi ý một TLN

Phần lớn các trường hợp không có các dấu hiệu cơ năng , bệnh nhân cóthể làm việc bình thường, thậm chí chơi những môn thể thao nặng đến một độtuổi khá cao

Triệu chứng thực thể:

Dấu hiệu lâm sàng quan trọng nhất là nghe tim

- Trường hợp điển hình nghe thấy có tiếng thổi tâm thu nhẹ, cường độ2/6-3/6, nghe rõ ở ổ van động mạch phổi( do hẹp van động mạch phổi cơnăng do tăng thể tích tống máu thất phải)

- Tiếng tim thứ nhất(T1) bình thường, tiếng tim thứ hai(T2) mạnh hoặctỏch đụi cố định

- Đôi khi có dấu hiệu Hartzer do thất phải giãn

* Siêu âm tim:

- Siêu âm qua thành ngực: cho thấy vị trí, kích thước lỗ thông, luồngthông qua lỗ thông và các hình ảnh gián tiếp như giãn buồng thất phải và nhĩphải Mức độ giãn buồng tim phải phụ thuộc vào mức độ luồng thụng trỏiphải hay kích thước lỗ TLN

Ngoài ra, còn đánh giá các gờ của lỗ thông liên nhĩ, các bất thường bẩmsinh khác phối hợp( tĩnh mạch phổi lạc chỗ, hở hai lá, hẹp hai lá, hẹp vanđộng mạch phổi…), áp lực ĐMP(tõm thu, tâm trương và trung bình)

- Siêu âm qua thực quản: nhằm xác định lại chính xác các kết quả màsiêu âm qua thành ngực đưa ra, đặc biệt cần xác định chính xác hình thái lỗthụngliờn nhĩ cũng như các gờ của nó

Hình 1.4 Hình ảnh TLN qua siêu âm.

* Thông tim chẩn đoán:

Việc thông tim giúp xác định chính xác mức độ luồng thông, áp lựcĐMP, tỷ lệ lưu lượng phổi/ đại tuần hoàn và đặc biệt là sức cản phổi

Thông tim[]:

* Sơ lược về lịch sử:

Vào năm 1929, Werner Forssman- một phẫu thuật viên người Đức lầnđầu tiên dùng ống thông Urethral tự đưa qua đường tĩnh mạch nền tay trái củamỡnh lờn nhĩ phải và đã mở đầu cho một phương pháp thăm dò mới trong tim

mạch là thông tim thăm dò huyết động Đến những năm 1970 nhờ sự ra đờicủa ống thông cú búng ở đầu(Swan- Ganz) kỹ thuật thông tim phải càng pháttriển mạnh mẽ.

Cho đến nay, kỹ thuật thông tim đã trở thành một thăm dò rất quan trọng

và thường quy trong tim mạch

Thông tim phải:

- Đưa ống thông lên tĩnh mạch chủ dưới lấy mẫu máu làm bão hòa oxy,đẩy tiếp lên tĩnh mạch chủ trên lấy mẫu máu làm bão hòa oxy, kéo về nhĩ phảilấy mẫu máu đo bão hòa oxy và đo áp lực

- Đưa ống thông từ nhĩ phải sang thất phải qua van ba lá, đo bão hòa oxy

và áp lực thất phải

- Đưa ống thông lên ĐMP qua van ĐMP, đẩy tiếp nó sẽ vào hoặc ĐMPbên trái hoặc phải, đẩy tiếp đến nhánh nhỏ của ĐMP sẽ bít lại và tạo ra áp lựcmao mạch phổi bớt(PCWP) Ghi lại áp lực đó

- Tiếp đú, kộo catheter lại để đo bão hòa oxy ở ĐMP và đo áp lực

1.1.1 Thông tim trái:

Đại đa số trường hợp với van động mạch phổi bình thường nờn dựngcatheter Pigtail Trước tiên, đẩy pigtail theo guide wire đến gốc ĐMC sau đórút guide wire lại trong pigtail(10-15cm) Tiếp tục đẩy pigtail cho cuộn lạithành nửa vòng to sau đó rút lại rất từ từ và có thể quay nhẹ theo chiều kimđồng hồ đến khi đầu pớgtail rơi vào thất trỏi thỡ đẩy nhanh xuống theo trongthời kì tâm thu Đo đồng thời áp lực trong buồng thất trái và ĐMC để tớnhchờnh ỏp qua van

Điều trị bệnh thông liên nhĩ:

Các biện pháp điều trị TLN bao gồm: nội khoa, ngoại khoa, và thôngtim Trong phần này chúng tôi chủ yếu nói về điều trị ngoại khoa và thôngtim

Phẫu thuật vá lỗ thông:

Phẫu thuật vá lỗ thông được thực hiện nhờ máy tuần hoàn ngoài cơ thể.Tùy theo kích thước và vị trí lỗ thông liên nhĩ người ta có thể sử dụng mộtmiếng Dacron hoặc Gore-Tex, miếng Patch bằng màng ngoài tim tự thân hoặckhâu lỗ thông liên nhĩ Đường mổ là đường giữa xương ức, tuy nhiên, có thể

áp dụng đường mổ ngực bên phải với tác dụng thẩm mỹ ở trẻ nữ, với điềukiện tuyến vú đã phát triển đầy đủ

Đóng lỗ TLN bằng dụng cụ qua da:

Kỹ thuật này dùng phươn g phỏp thụng tim Có nhiều dụng cụ đượcnghiên cứu để đóng lỗ thông liên nhĩ như: CardioSEAL HelexSTAR,Amplatzer…

Hình 1.5 Các dụng cụ dùng để bít TLN.

Nhưng dụng cụ giống hình hai cánh ô tự mở do bác sĩ Kurt Amplatznghĩ ra và được lấy tên là Amplatzer( AGA Medical Corp.,Golden Valley,Minnesota) là một dụng cụ được đề cập đến nhiều nhất trong những năm vừaqua Sau khi ra đời dụng cụ Amplatzer đã thu được kết quả tốt trên rất nhiềutrung tâm trên thế giới với các ưu điểm dễ thực hiện,tỷ lệ thành công cao và íttai biến Chính vì vậy nú đó được FDA chính thức cho áp dụng trên diện rộngvào tháng 12 năm 2001

Kỹ thuật bít lỗ thông liên nhĩ bằng dụng cụ qua da[]:

Phương tiện sử dụng:

Dụng cụ Amplatzer: có 2 đĩa làm bằng các sợi Nitinol( có đường kính0.004-0.0075 inch) đan với nhau Đĩa ở mặt nhĩ trái có đường kính lớn hơnđĩa ở mặt nhĩ phải, 2 đĩa nối với nhau ở giữa bằng một eo thắt có đường kínhbằng kích cỡ mà dụng cụ được gọi tên( ví dụ dụng cụ ASO 14: đường kính eo

là 14 mm) Ưu điểm duy nhất của sợi Nitinol là có khả năng “ nhớ hỡnh” và

có thể thu nhỏ lại thành một ống nhỏ, do đó có khả năng luồn vào trong hệthống ống thông Dụng cụ được gắn với dây dẫn bằng một vít nối nhỏ ở chínhgiữa mặt nhĩ phải của Amplatzer

Hình 1.6 Dụng cụ Amplatzer.

Kỹ thuật thả dụng cụ Amplatzer:

- Thông tim phải đo các thông số về huyết động và bão hòa oxy Xác địnhshunt và các cung lượng( cung lượng tim, cung lượng chủ, cung lượng phổi)

- Đo kích thước lỗ thông bằng bóng AGA Nếu lỗ thông lớn hơn 38mmtrờn búng đo thì buộc phải ngừng thủ thuật Đưa dây dẫn 3 mét 0.035 inchloại cứng( super stiff) qua ống thông vào tĩnh mạch phổi, rút ống thông ra vẫnlưu dây dẫn tại tĩnh mạch phổi Sử dụng bóng đo kích thước lỗ TLN của hãngAGA( Amplatzer sizing ballon) Có 2 loại kích cỡ khác nhau là 24mm và34mm Chúng ta có thể sử dụng bóng 24mm để đo kích thước các lỗ thong

mà đo trên siêu âm nhỏ hơn 18mm, còn nếu lỗ thông kích thước lớn hơn18mm đặc biệt ở người lớn thỡ nờn dung loại bong đo 34mm

- Dung dịch sử dụng để bơm bóng là nước muối sinh lý pha với nước cảnquang với tỷ lệ 25% Thể tích dung dịch bơm bóng được ghi lại sau đó bóng

sẽ được rút xẹp lại toàn bộ Kộo búng ra khỏi người bệnh nhân và bơm lạiđúng bằng thể tích đã được ghi nhận Đo lại kích thước lỗ thông bằng cáchđưa bóng vào các lỗ với kích thước khác nhau Eo của bóng cần đạt được sẽtương đương với hình ảnh lưu lại trên màn hình

- Sau khi đã xác định được kích thước của lỗ TLN được kéo căng khibơm bóng, bác sĩ can thiệp sẽ quyết định kích thước dụng cụ Amplatzer vàloại ống thông tương ứng Kích cỡ dụng cụ thường lớn hơn 1mm so với kíchthước lỗ TLN đo được.

- Tất cả hệ thống ống thông sẽ được rửa sạch bằng dung dịch sinh lý cópha với Heparin Nòng ống thông và ống thông sẽ đi theo dây dẫn qua tĩnhmạch đùi lên đến nhĩ trái Phần cuối cùng của dõy vớt nối với dụng cụ sẽđược đẩy ra ngoài khỏi bộ phận kết nối với ống thông Dụng cụ Amplatzer sẽđược vặn theo chiều cùng với chiều kim đồng hồ vào dõy vớt nối

- Đưa dụng cụ theo dây dẫn từ tĩnh mạch đùi phải lên nhĩ phải sang nhĩtrái Mở cánh nhĩ trái của dụng cụ

- Kéo dụng cụ về phía nhĩ phải cho mắc ở vỏch liờn nhĩ Mở cánh nhĩphải của dụng cụ

- Kiểm tra sự cố định của dụng cụ bằng siêu âm và phim chụp mạch.Tháo dụng cụ và chụp lại kiểm tra.

- Đánh giá kết quả ngay sau can thiệp

-Hình 1.7 -Hình ảnh Amplatzer sau bít TLN trên siêu âm.

- Băng ép động mạch, tĩnh mạch để cầm máu

Holter ĐTĐ 24h[]:

Lịch sử phát triển của Holter 24h:

- Năm 1947 Norman J Holter, một nhà khoa học ở Helana thuộc vùngMontana lần đầu tiên thử nghiệm phương pháp ghi lien tục điện não đồ

- Năm 1948 cũng chớnh ụng thử nghiệm phương pháp này để ghi ĐTĐ

- Năm 1961 phương pháp ghi ĐTĐ lien tục do Holter phát minh chínhthức được công nhận là một phương pháp chẩn đoán các bệnh tim mạch

- Năm 1964 chẩn đoán các RL nhịp tim được coi là một chỉ định chínhcủa phương pháp ghi ĐTĐ liên tục Đồng thời nhờ nó mà người ta xác định đượcmối lien quan giữa các triệu chứng lâm sang với các RL nhịp tim thoáng qua

- Từ đó đến nay người ta đã ứng dụng phương pháp này vào thực tế lâmsang ở nhiều quốc gia trên thế giới để chẩn đoán RL nhịp tim và bệnh timthiếu máu cục bộ

Tại Việt Nam, phương pháp ghi ĐTĐ liên tục đã được áp dụng nhiềunăm nay tại các bệnh viện Trung ương Tháng 8 năm 1998, Viện Tim mạchquốc gia Việt Nam đã bắt đầu sử dụng phương pháp này trong chẩn đoán một

số RLNT và bệnh tim thiếu máu cục bộ

Nguyên lý chung của ĐTĐ 24h:

- Nguyên lý chung: Là phương pháp ghi ĐTĐ liên tục trong một khoảng

thời gian thông thường là 24h Các kết quả thu được sau khi được người đọckiểm tra sẽ được xử lý bằng phần mềm vi tính, tự động đưa ra các thông số vàkết quả

 Có khả năng chẩn đoán loạn nhịp với độ nhạy cao

 Không có biến chứng và chống chỉ định nên có khả năng áp dụngrộng rãi

 Có thể theo dõi sự tiến triển của loạn nhịp trong mọi trường hợp

 Có thể thực hiện được ở nhiều cơ sở y tế

 Nhược điểm: Do yếu tố nhiễu nên cần thận trọng khi đọc kết quả.

Kỹ thuật ghi Holter ĐTĐ 24h:

- Chuẩn bị bệnh nhân, chuẩn bị đầu ghi của máy Holter, chuẩn bị vùng

da gắn điện cực

- Mắc các chuyển đạo theo 3 kênh:

+ Kênh 1: CM5 ( cực dương ở vị trí V5, cực âm ở trên xương ức khoảnggian sườn 1-2 bên phải)

+ Kênh 2: CM3 ( cực dương ở vị trí V3, cực âm ở trên xương ức khoảnggian sườn 1-2 bên trái)

+ Một điện cực gian sườn 7-8 trên đường nách trước phải

Hình 1.8 Vị trí gắn điện cực ghi Holter ĐTĐ 24h.

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu:

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm 28 bệnh nhân(7 nam, 21 nữ),

từ 18 tuổi đến 70 tuổi được chẩn đoán xác định là TLN, và được chỉ định bítTLN bằng dụng cụ qua da

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

-Bệnh nhân trong độ tuổi trưởng thành từ 18 tuổi có lỗ thông liênnhĩ kiểu lỗ thứ phỏt, đó được chẩn đoán xác định bằng siêu âm quathành ngực, kích thước lỗ thông nhỏ hơn 34mm

-Bệnh nhân có dấu hiệu rối loạn nhịp tim trước can thiệp: block nhĩthất các mức độ, block nhánh phải hoàn toàn hoặc không hoàn toàn, nhịpnhanh nhĩ, rung nhĩ, cuồng nhĩ

-Bệnh nhân cú dũng shunt trái- phải(Qp/Qs>1.5), tăng gánh buồngtim phải

-Bệnh nhân TLN và có tiền sử đột quỵ hoặc cơn thiếu máu thoángqua hoặc có huyết khối tắc mạch

Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:

-Thông liên nhĩ kiểu xoang tĩnh mạch hoặc lỗ TLN thể xoang vànhhoặc lỗ TLN nguyờn phỏt

-Bệnh nhân TLN có bất thường về lưu lượng dòng chảy qua tĩnhmạch phổi

-Cấu trúc rìa lỗ thông <5mm đến các cấu trúc: trên và dưới tĩnhmạch chủ trên, van hai lá, van ba lá, xoang vành,( trừ viền lỗ thông phíađộng mạch chủ không có chống chỉ định của can thiệp này).

Phương pháp nghiên cứu:

Thiết kế nghiên cứu:

- Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp tiền cứu cắt ngang mô tả

- Chúng tôi tiến hành lấy bệnh nhân từ tháng 6/2010 đến tháng 2/2011

Công cụ thu thập thông tin: Là mẫu bệnh án (phụ lục).

Các bước tiến hành nghiên cứu:

- Các bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu đã được làm bệnh án chitiết vào viện

- Tất cả bệnh nhân được làm đầy đủ các xét nghiệm cơ bản, chụp xquangtim phổi, điện tâm đồ 12 chuyển đạo và siêu âm tim qua thành ngực, siêu âmqua thực quản

- Sau đó bệnh nhân được thông tim ống lớn tại phũng thụng tim và chụpmạch của Viện Tim mạch Việt Nam Trong quỏ trỡnh thông tim việc sử dụngthuốc chống đông, kháng sinh dự phòng được áp dụng cho tất cả các bệnhnhõn.Về phương pháp vô cảm, tất cả các bệnh nhân đều được gây tê tại chỗ.Các thông số về huyết động của buồng tim và các mạch máu lớn được xácđịnh, kích thước chính xác của lỗ thông, luồng shunt… Sau đó bệnh nhânđược bít lỗ thông bằng dụng cụ có kích thước thích hợp

- Sau can thiệp, các bệnh nhân được chuyển về khoa để tiếp tục theo dõi

và điều trị cho đến khi ổn định, ra viện

- Bệnh nhân được ghi Holter ĐTĐ sau can thiệp 24h

- Siờu âm sau can thiệp 24 giờ để khẳng định lại vị trí chính xác củadụng cụ và có hay không sự tồn tại của shunt tồn lưu

- Số liệu được lấy trực tiếp từ bệnh nhân tại các khoa phòng thuộc ViệnTim mạch quốc gia Việt Nam để hoàn thành mẫu bệnh án chi tiết đã đượcthiết kế sẵn

CHƯƠNG 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu:

Tổng số bệnh nhân trong nghiên cứu này la 28 bệnh nhân từ 18 tuổi trở

lên, được chẩn đoán là TLN lỗ thứ phát, và được điều trị bằng phương phápbít TLN bằng dụng cụ qua da Amplatzer

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi:

Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu là 39,96±15,82 tuổi.Tuổi cao nhất là: 70 tuổi

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới:

- Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân nam là 7, nữ là 21 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05

3.1.3 Đặc điểm về dị tật:

- TLN kiểu lỗ thứ hai chiếm 100%

- Tổn thương phối hợp:

Tổn thương đơn thuần: 20 bệnh nhân chiếm 71.4%

Tổn thương phối hợp: 8 bệnh nhân chiếm 28.6%, bao gồm là HoHL, HoBL, HoC nhẹ

TLN có 1 lỗ thông: 26 bệnh nhân( chiếm 92,86%)

TLN có nhiều hơn 1 lỗ thông: 2 bệnh nhõn(chiếm 7,14%).Trong đú, cú

1 bệnh nhân có 2 lỗ thông, và 1 bệnh nhân có 3 lỗ thông

3.2 Đặc điểm về lâm sàng:

3.2.1 Triệu chứng cơ năng:

Bảng 3.3 Triệu chứng cơ năng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

Không có triệu

chứng

Khóthở

Đaungực

Đánh trốngngực

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ xuất hiện của các triệu chứng cơ năng.

Nhận xét: Triệu chứng lâm sàng gặp nhiều nhất của các bệnh nhân TLN

đến khám là:khú thở, đau ngực Cũng có nhiều bệnh nhân không có triệuchứng lâm sàng và một số ít bệnh nhân có biểu hiện đánh trống ngực- vì lý donày mà TLN thường được chẩn đoán và điều trị muộn

3.2.2 Triệu chứng thực thể:

Bảng 3.4 Triệu chứng thực thể

Thổi tâmthu

T2 táchđôi

Loạn nhịptim

Gan to: sờ thấy dưới bờ sườn.

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng khi khám thực thể.

Nhận xét: Khi thăm khỏm cỏc bệnh nhân bị TLN trong nhóm nghiên

cứu, triệu chứng TTT ở ổ van ĐMP là triệu chứng hay gặp nhất Triệu chứngloạn nhịp tim và suy tim phải chỉ gặp ở một số ít bệnh nhân

3.3 Đặc điểm về điện tâm đồ:

Bảng 3.5 Triệu chứng ĐTĐ chính của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

Nhận xét: Nhịp xoang thấy ở 100% trường hợp Có 15 bệnh nhân có

ĐTĐ trục phải, chiếm 53.6% Biểu hiện dày nhĩ phải chiếm 57.1% bệnh nhântrong số nghiên cứu Chỉ có 1 trường hợp có NTTN, chiếm 3.6% và 1 trườnghợp có NTTT chiếm 3.6%

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ dày thất phải trên ĐTĐ.

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ các hình thái block nhánh phải trên ĐTĐ.