nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư phổi ở người cao tuổi điều trị tại trung tâm hô hấp bệnh viện bạch mai

Một trong những lý do gây khó khăn chochẩn đoán là nhiều biểu hiện trên lâm sàng và xét nghiệm của bệnh ung thưphổi khá giống với các bệnh lý khác ở phổi, nên bệnh nhân thường bị chẩnđoá

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tuổi thọ trung bình của loài người đã tăng lên gần ba mươi năm trongvòng một thế kỷ qua, cùng với tăng tuổi thọ số lượng người cao tuổi (NCT)đang tăng lên nhanh chóng trong phạm vi toàn cầu Theo báo cáo của Tổ chức

Y tế thế giới tính đến năm 2000, toàn thế giới có tới 580 triệu người trên 60tuổi và dự đoán đến năm 2020 sẽ đạt đến con số 1 tỷ người Ở Việt Nam theođiều tra dân số năm 1999, số người trên 60 tuổi chiếm 8,2 % tổng dân số [1]

Xu hướng già hóa đang đặt nhân loại trước những thách thức to lớn trong thế

kỷ XXI Một trong những thách thức đó là sự gia tăng các bệnh trong đó cóbệnh ung thư đặc biệt là ung thư phổi

Ung thư phổi (UTP) hay ung thư phế quản là thuật ngữ để chỉ bệnh ác tínhcủa phổi xuất phát từ biểu mô niêm mạc phế quản, tiểu phế quản, phế nang, từcác tuyến của phế quản, hoặc các thành phần khác của phổi [2, 3]

Theo thống kê tình hình ung thư trên toàn thế giới năm 2007, UTP có tỷ lệmới mắc cũng như tỷ lệ tử vong cao nhất trong các loại ung thư ở nam giới, vàđứng thứ hai ở nữ giới về tỷ lệ tử vong [4] [5] Ở Việt Nam, những thống kê tại

Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn 2001- 2004 cho thấy, UTP đứngđầu trong các ung thư ở nam giới và đứng thứ 3 trong các ung thư ở nữ giới[6].Tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch mai giai đoạn 1996-1997 UTPchiếm 7,5% các bệnh phổi vào điều trị nội trú, gần đây tỷ lệ này là 16% [7]đứng hàng thứ 2 trong tổng số BN vào điều trị nội trú Cơ hội duy nhất chocác bệnh nhân UTP là được chẩn đoán và phẫu thuật ở giai đoạn còn can thiệpđược Theo một số nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ sống thêm 5 năm ở các bệnhnhân ung thư phổi được phẫu thuật có thể đạt tới 30% và thậm chí 70% ở cácbệnh nhân được phẫu thuật ở giai đoạn 0 và I Mặc dù vậy, phần lớn các bệnhnhân chỉ đến bệnh viện và được phát hiện ung thư phổi khi đã ở giai đoạn

muộn Lúc đó, hầu như không còn chỉ định phẫu thuật và dù có phẫu thuật,hiệu quả điều trị cũng không cao Một trong những lý do gây khó khăn chochẩn đoán là nhiều biểu hiện trên lâm sàng và xét nghiệm của bệnh ung thưphổi khá giống với các bệnh lý khác ở phổi, nên bệnh nhân thường bị chẩnđoán nhầm với lao phổi, viêm phổi Đặc biệt đối với NCT việc chẩn đoán vàphát hiện bệnh đôi khi còn gặp nhiều khó khăn do người bệnh ngại đi khám,hoặc tâm lý cho rằng biểu hiện của tuổi già.Vì vậy, phát hiện được các triệuchứng lâm sàng thường gặp và sử dụng hợp lý các xét nghiệm để hướng tớichẩn đoán ung thư phổi là vấn đề cần phải được quan tâm.Tuổi thọ của conngười càng tăng lên chúng ta càng cần phải quan tâm hơn nữa đến người caotuổi, bệnh tật của họ trong đó có bệnh UTP, cần phát hiện sớm khi còn khảnăng phẫu thuật và điều trị nhằm kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân.Trênthế giới có nhiều nghiên cứu về ung thư phổi ở người cao tuổi Cácnghiên cứu của Ngô Quý Châu, Hoàng Hồng Thái, Nguyễn Hải Anh, LêHoàn cho thấy độ tuổi thường gặp ung thư phổi trên 50 [8], [3], [9], [5],[10] Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu nào đi sâu nghiên cứu về đặcđiểm UTP ở bệnh nhân cao tuổi vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư phổi

ở người cao tuổi điều trị tại Trung tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai”

nhằm 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng ung thư phổi ở bệnh nhân cao tuổi

2 Nhận xét một số đặc điểm cận lâm sàng của ung thư phổi ở bệnh nhân cao tuổi.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU CÂY PHẾ QUẢN

1.1.1 Giải phẫu khí phế quản

Phổi là cơ quan nội tạng nằm trong lồng ngực nhưng lại mở thông vớimôi trường bên ngoài để đảm nhiệm chức năng trao đổi khí Phổi có cấu tạokhá phức tạp:

- Khí quản: đi từ thanh quản tới chỗ chia đôi của nó trong trung thất

- Phế quản gốc: được tính từ nơi phân của khí quản đến rốn của mỗi phổi

- Cây phế quản: mỗi phế quản gốc khi đến phổi sẽ chia nhánh nhỏ dần

đi vào trong phổi, các nhánh chia từ phế quản gốc được gọi là cây phế quản.Nhánh nhỏ nhất của phần dẫn khí trong tiểu thùy gọi là tiểu phế quản tận Mỗitiểu phế quản tận chia đôi thành 2 tiểu phế quản hô hấp Mỗi tiểu phế quản hôhấp lại phân chia thành 2-10 ống phế nang Ống phế nang là đoạn ống màthành của chúng có các phế nang độc lập đứng cạnh nhau và các phế nang kếtthành chùm [6]

- Phía bên: với các thùy bên tuyến giáp và động mạch cảnh chung

- Phía sau: có thực quản nằm hơi chếch sang trái khí quản cùng với dâythần kinh quặt ngược thanh quản nằm trong rãnh giữa thực quản và khí quản [6]

• Khí quản vùng ngực

Khí quản ngực dài hơn khí quản cổ, nằm ở 1/3 trên của lồng ngực và liênquan rất chặt chẽ với mạch máu trong trung thất Đây là vùng có nguy cơ thủng

và chảy máu khi soi phế quản và thực hiện các kỹ thuật can thiệp [6], [58]

1.1.1.2 Cựa khí - phế quản (Carina)

Ở tận cùng, khí quản chia thành hai phế quản gốc phải và trái, phần nhôlên ở giữa hai nơi phân chia gọi là carina Khí quản và hai phế quản gốc tạothành hình chữ Y lộn ngược, góc giữa 2 phế quản gốc khoảng 70 độ

Ở mặt trước, hơi chếch sang phải, động mạch phổi tách thành nhánhphải và trái Giữa 2 nơi phân chia này (phân chia khí quản và động mạch) cókhoảng trống gọi là khoảng liên phân chia Mặt trước và lệch sang phải củacarina là nơi tiếp giáp giữa tĩnh mạch azygos với tĩnh mạch chủ trên Mặttrước và bên trái, carina tiếp xúc với quai động mạch chủ, dây thần kinh quặtngược trái Dây này đi lên từ dưới quai động mạch và tiếp xúc với carina ở

mức này Mặt sau là thực quản [6], [11].

1.2 SƠ LƯỢC VỀ UNG THƯ PHỔI

1.2.1 Dịch tễ ung thư phổi

1.2.1.1 Tình hình ung thư phổi trên thế giới

Ung thư phổi (UTP) được mô tả lần đầu tiên năm 1850 Khoảng 150 nămtrước nó là một bệnh hiếm gặp Năm 1878, UTP chỉ chiếm 1% trong tổng số caung thư được phát hiện qua mổ tử thi tại Viện Giải phẫu bệnh Dresden ở Đức.Năm 1910, Alton Ochner (Đại học Washington) ghi nhận 1 trường hợp UTP qua

mổ tử thi, 17 năm sau ghi nhận trường hợp thứ 2 Năm 1985, ước tính có khoảng921.000 trường hợp tử vong do UTP [7]

Những nghiên cứu dịch tễ học ghi nhận, UTP vẫn là loại ung thư thườnggặp nhất và có tỷ lệ tử vong cao nhất trong các loại ung thư Năm 2007, ước tínhtrên toàn thế giới có khoảng 1,55 triệu ca UTP mới mắc và khoảng 1,35 triệu ca

tử vong [5], [12] Tại Hoa Kỳ, UTP là loại ung thư có tỷ lệ tử vong cao nhất

và tỷ lệ mới mắc đứng thứ hai ở cả hai giới [13]

Các thống kê cho thấy, UTP phổ biến hơn ở nam giới Năm 2007, toànthế giới ước tính có khoảng 1.108.371 ca UTP được phát hiện ở nam giớichiếm 71,6% tổng số ca UTP mới được phát hiện, tỷ lệ nam/nữ là 2,5/1[14].Tại các nước đang phát triển, tỷ lệ nam/nữ thường cao hơn con số trên, trongkhi tại các nước phát triển, tỷ lệ UTP ở nữ có xu hướng ngày một tăng nhanh[15] Theo thống kê của Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ, năm 2007, ước tính cókhoảng 114.760 ca UTP mới phát hiện ở nam giới và 98.620 ca UTP mới pháthiện ở nữ giới [10] Trong khi đó, thống kê gần đây nhất, năm 2010, số caUTP mới phát hiện ở nam giới là 116.750 và ở nữ là 105.770 [10], [16] TạiHoa Kỳ, tỷ lệ UTP mới phát hiện ở nữ giới đã xấp xỉ nam giới

1.2.1.2 Tình hình ung thư phổi tại Việt Nam

Hiện nay đã có những số liệu ghi nhận về ung thư tương đối chính xác

và có thể đại diện cho tình hình ung thư của cả nước Theo số liệu về tỷ lệ ungthư ở Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn từ năm 1995- 1996, và từ

đó ước tính chung tỷ lệ mắc ung thư ở Việt Nam năm 2000, nam giới cókhoảng 36.021 ngườichiếm tỷ lệ 91,5/100.000 dân và ở nữ giới có khoảng32.786 người, chiếm tỷ lệ 81,5/100.000 dân UTP đứng hàng đầu ở nam giới.Ước tính cả nước hàng năm có khoảng 6.905 ca UTP mới mắc [16]

Tại Khoa Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai, số các trường hợp UTP nhậpviện tăng đều hàng năm: từ 1969 đến 1972 có 89 trường hợp UTP, từ 1974đến 1978 có 186 trường hợp, từ 1981 đến 1985 có 285 trường hợp, từ 1996đến 2000 có 639 trường hợp, chiếm 16,6% tổng số các bệnh nhân điều trị,đứng hàng thứ hai sau bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [16], [5]

1.2.2 Các nguyên nhân ung thư phổi

Năm 1950, lần đầu tiên người ta đã chứng minh mối liên quan giữa UTPvới thuốc lá và nhận thấy rằng 80% các UTP liên quan với yếu tố môi trường,chế độ ăn uống, khói thuốc lá, sự nhiễm độc nước, không khí, điều kiện laođộng Nếu có nhiều yếu tố phối hợp thì nguy cơ mắc UTP càng cao [16] Chođến nay, người ta đã xác định được nhiều nguyên nhân gây UTP, trong đó hútthuốc lá là một trong những căn nguyên phổ biến nhất [16], [17]

1.1.2.1 Thuốc lá

Thuốc lá chứa hơn 4.000 loại hoá chất, 200 loại có hại cho sức khoẻ,khoảng hơn 60 chất chứa vòng Hydrocarbon thơm như: 3- 4 Benzopyren, cácdẫn xuất Hydrocarbon đa vòng có khí Nitơ, Aldehyt, Nitrosamin, Ceton cótính chất gây ung thư [17], [5]

Hút thuốc lá được coi là yếu tố nguy cơ chính gây nên UTP, khoảng90% trong số 660.000 ca được chẩn đoán UTP trên thế giới có hút thuốc lá.Mức độ tăng nguy cơ phụ thuộc vào: tuổi bắt đầu hút (hút càng sớm nguy cơcàng cao), số bao- năm (càng lớn nguy cơ càng cao), thời gian hút càng dài(nguy cơ mắc bệnh càng lớn), hút thuốc nguy cơ UTP cao gấp 10 lần so vớingười không hút thuốc [3] Theo Kthryn E (2000), những người hút thuốc lá

01 bao/ngày trong 40 năm có nguy cơ bị UTP cao hơn người hút 02 bao/ngàytrong 20 năm [17] Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, ngay cả những ngườikhông trực tiếp hút thuốc lá nhưng thường xuyên tiếp xúc với người hút thuốc(hút thuốc lá thụ động) cũng có nguy cơ UTP rất cao [18], [19]

1.1.2.2 Ô nhiễm không khí

Một số chất như amiantte (asbestos) thường có trong thành phần tấmlợp proximăng, niken, crom, thạch tín, nhựa, khí đốt dầu mỏ được ghi nhậnlàm tăng nguy cơ UTP

Coyle YM & CS (2006), nghiên cứu trên 81.132 trường hợp UTP ởTexas- Mỹ từ năm 1995- 2000, nhận thấy hít phải không khí có chứa kẽm,đồng, chrom làm tăng tỷ lệ UTP [35]

1.1.2.3 Bức xạ ion hóa

Bức xạ ion có thể gây ung thư ở tất cả các hệ cơ quan trong đó có UTP.Nguồn bức xạ chính là từ thiên nhiên, các tia vũ trụ, do con người tạo ra trongchẩn đoán y học, nghiên cứu hạt nhân [5]

1.1.2.4 Vấn đề di truyền trong sinh bệnh học khối u

Các gen chính liên quan đến phát sinh UTP (myc, ras, p53, Rb, HER-2/neu, Bcl-2) có thể hoạt hóa hoặc mất hoạt hóa UTP Gen này được coi có vaitrò điều hòa và kiểm tra sự phân chia của tế bào Người ta cho rằng gen P53

bị biến đổi không “kiểm tra” được sự phân chia tế bào một cách bình thường[5]

1.2.3 Các phương phương pháp chẩn đoán ung thư phổi

Chẩn đoán ung thư phổi phải dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cácxét nghiêm cận lâm sàng

1.2.3.1 Triệu chứng lâm sàng của ung thư phổi

1.2.3.1.1 Các triệu chứng cơ năng

- Ho khan: là dấu hiệu thường gặp nhất, ho kéo dài, ho khan tiếng một

hoặc ho thành cơn

- Ho ra máu: thường số lượng ít, lẫn với đờm thành dạng dây máu, màu

đỏ hoặc hơi đen hoặc đôi khi chỉ khạc đơn thuần máu

- Đau ngực: là triệu chứng thường đứng hàng thứ ba sau ho khan và ho

ra máu Đau ngực thường ở vị trí tương ứng với khối u với nhiều đặc điểmkhác nhau: cảm giác nặng tức ngực, đau giống đau thần kinh liên sườn…

- Khó thở: thường tăng dần Các nguyên nhân gây khó thở ở BN UTP

bao gồm: u gây tắc nghẽn khí quản, phế quản gốc, do tràn dịch màng phổi,tràn dịch màng ngoài tim hoặc có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kèm theo

- Hội chứng nhiễm trùng phế quản- phổi

Viêm phổi, áp xe phổi có thể xuất hiện sau chỗ hẹp phế quản do u: uchèn ép khí phế quản gây ứ đọng đờm, làm tăng khả năng nhiễm trùng

Đối với BN bị nhiễm trùng phế quản phổi cấp, sau điều trị mà tổnthương mờ trên phim còn tồn tại kéo dài trên 1 tháng hoặc tổn thương có xuhướng phát triển, hoặc tái phát ở cùng một vị trí cần quan tâm tới chẩn đoánUTP để làm các thăm dò chẩn đoán như nội soi phế quản

1.2.3.1.2 Triệu chứng toàn thân

Bệnh cảnh rất đa dạng có thể không có triệu chứng gì cho đến khi tình

cờ phát hiện kiểm tra sức khỏe khi khám bệnh do một lý do khác, có thể gặp:gầy sút cân, sốt dao động, mệt mỏi toàn thân, khó thở, đau vai tay, nói khànlàm cho BN có cảm giác sức khỏe giảm sút

1.2.3.1.3 Triệu chứng thực thể

Hội chứng đông đặc, hội chứng ba giảm hay hội chứng hang, hội chứng doxẹp phổi trên lâm sàng, có khi chỉ thấy hội chứng tràn dịch màng phổi

1.2.3.1.4 Triệu chứng ung thư lan rộng tại chỗ

 Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên: biểu hiện bằng đau đầu, chóng

mặt, ù tai, sau đến tím mặt, có thể tím cả nửa người trên, phù mặt, cổ,ngực (phù áo khoác), tĩnh mạch cổ nổi…

 Triệu chứng chèn ép thực quản: Khó nuốt hoặc nuốt đau do khối u

hoặc hạch chèn ép thực quản

 Triệu chứng chèn ép thần kinh

- Chèn ép thần kinh giao cảm cổ: đồng tử co lại, khe mắt nhỏ, mắt lõmsâu làm mi mắt như sụp xuống, gò má đỏ bên tổn thương (Hội chứng Claude-Bernard- Horner)

- Chèn ép dây quặt ngược trái: có khi mất giọng, giọng đôi, nói khàn

- Chèn ép thần kinh giao cảm lưng: tăng tiết mồ hôi một bên

- Chèn ép dây thần kinh phế vị: có thể hồi hộp trống ngực, tim đập nhanh

- Chèn ép dây thần kinh hoành: nấc, khó thở do liệt cơ hoành

- Chèn ép đám rối thần kinh cánh tay: đau vai lan ra mặt trong cánh tay,

có rối loạn cảm giác

 Các triệu chứng do u lan tỏa khác

- Chèn ép ống ngực chủ: gây tràn dưỡng chấp màng phổi, cũng có thể thểkèm với phù cánh tay trái hoặc tràn dưỡng chấp ổ bụng

- Tổn thương tim: tràn dịch màng tim, rối loạn nhịp tim

- Hạch thượng đòn: hạch kích thước 1- 2 cm, chắc, di động hoặc số íttrường hợp hạch thành khối lớn xâm nhiễm vào tổ chức dưới da

- Một số trường hợp tổn thương ung thư di căn thành ngực phát triển vàđẩy lồi da lên, hoặc UTP xâm lấn vào màng phổi rồi phát triển lan ra ngoàigây sùi loét da thành ngực

1.1.3.1.5 Các hội chứng cận ung thư

Hội chứng cận ung thư gồm những biểu hiện toàn thân không do di căn,xuất hiện ở các bệnh ác tính Hội chứng này là tập hợp những triệu chứng gây

ra do các chất được sản sinh bởi các u, chúng có thể là những biểu hiện đầutiên hoặc những biểu hiện nổi trội của bệnh lý ác tính Tần suất mắc hộichứng này khoảng 2% đến 20% ở các bệnh lý ác tính (xem phụ lục 2)

1.1.3.1.6 Triệu chứng di căn của ung thư

Di căn là biểu hiện bệnh lý hay gặp và là triệu chứng thường xảy ra vàogiai đoạn muộn của ung thư nói chung và UTP nói riêng Di căn có thể xảy rasớm hay muộn tùy thuộc vào loại tế bào ung thư Một số tác giả cho thấy dicăn ung thư rất phong phú và biểu hiện trên lâm sàng dưới nhiều hình thứckhác nhau:

- Di căn não: BN thường có biểu hiện đau đầu, nôn, liệt khu trú, tri giácchậm chạp

- Di căn xương: thường gặp xương dẹt, xương sườn, xương chậu, pháthiện bằng chụp X quang, chụp nhấp nháy phóng xạ

- Di căn gan: đau hạ sườn phải, gan to bề mặt lổn nhổn, phát hiện bằngsiêu âm hoặc chụp CLVT ổ bụng

- Di căn hạch: hạch ngã ba khí quản, hạch cựa khí quản, hạch thượngđòn, hạch ức đòn chũm Đối với hạch ngoại vi thường chọc hút hoặc sinhthiết hạch làm xét nghiệm giải phẫu bệnh [5],[18]

Bảng 1.1 Đánh giá toàn trạng dựa theo tiêu chuẩn của TCYTTG

Bậc 0 Hoạt động bình thường

Bậc 1 Mệt, hoạt động bị hạn chế ít

Bậc 2 Nằm tại giường dưới 50% thời gian ban ngày

Bậc 3 Nằm tại giường trên 50% thời gian ban ngày

Bậc 4 Nằm liệt giường

1.2.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng

1.2.3.2.1 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh có vai trò đặc biệt quan trọng trongchẩn đoán và đánh giá giai đoạn UTP Một số phương pháp chẩn đoán hìnhảnh hiện được sử dụng bao gồm: siêu âm, chụp XQ, chụp CLVT, chụp cộnghưởng từ (MRI), chụp PET Scan và chụp PET- CT Dưới đây, chúng tôi xintrình bày khái quát một vài phương pháp được ứng dụng trên lâm sàng:

 X.Quang phổi chuẩn

Phim XQuang phổi chuẩn thẳng và nghiêng trái là xét nghiệm quantrọng cho mọi bệnh nhân UTP

+ Hình ảnh trực tiếp: đám mờ thường có đường kính trên 3 cm, bờkhông rõ, có múi, hoặc tua gai Khi hoại tử có thể có hình hang thành dày, bờtrên gồ ghề, nham nhở lệch tâm

+ Hình ảnh gián tiếp: do sự phát triển của u trong lòng phế quản làm hẹplòng phế quản, thường nhìn thấy trên phim X.quang phổi chuẩn Biểu hiệntrên phim tùy thuộc vào u gây tắc phế quản hoàn toàn gây xẹp phổi hoặc viêmphổi sau tắc hoặc tắc bán phần có thể chỉ gây hiện tượng”cạm khí ” hoặc xẹpphổi còn thông khí [11],[20, 21]

Trong một số trường hợp, phim chụp XQuang phổi chuẩn cho phép chẩnđoán xác định các UTP, đánh giá được mức độ xâm lấn trung thất, thànhngực, cột sống, có thể thấy hình tràn dịch màng phổi: là biểu hiện của tìnhtrạng u phổi xâm lấn hoặc di căn màng phổi Các biểu hiện thấy trên phimchụp X.Quang phổi bao gồm từ mờ góc sườn hoành cho đến mờ cả một bênphổi tùy theo mức độ tràn dịch

Tuy nhiên, hầu hết các trường hợp UTP cần được chỉ định chụp CLVT,đặc biệt ở những trường hợp UTP giai đoạn sớm, u còn nhỏ, hoặc u ở những

vị trí bị các thành phần trung thất che khuất Các biểu hiện khác nhau tuỳ theo

u ở trung tâm hay ngoại vi

 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) lồng ngực

Năm 1973, Hounsfield cho ra đời chiếc máy chụp CLVT đầu tiên dùng

để chụp CLVT sọ não Gần đây, sự ra đời của các máy chụp CLVT đa đầu dò(MSCT) mở ra kỷ nguyên mới cho chụp CLVT Trên phim chụp CLVT ngực cóthể xác định được vị trí, mật độ, cấu trúc, sự phát triển, xâm lấn, mức độ lan tràncủa tế bào ung thư vào hạch trung thất, di căn xa Bên cạnh giá trị xác định chẩnđoán, chụp CLVT có giá trị đặc biệt quan trọng trong việc đánh giá giai đoạnbệnh, xác định BN còn chỉ định phẫu thuật hay không [20], [22]-[27]

Độ nhạy của chụp CLVT tuy cao 70-97%, nhưng độ đặc hiệu lại thấp 80%) do không cho phép chẩn đoán phân biệt u lành với u ác

(60-Các hình ảnh tổn thương trên phim chụp CLVT ở những bệnh nhân UTP

có thể gặp bao gồm [26]:

 Hình xâm lấn màng phổi

Tràn dịch màng phổi ở BNUTP có thể là do ung thư di căn màng phổihoặc cũng có thể là tràn dịch màng phổi lành tính do viêm phổi sau tắc nghẽnphế quản Dấu hiệu điển hình là hình ảnh các nốt mờ dạng tổ chức trên bề mặtmàng phổi hoặc hình ảnh dày màng phổi

 Hình xâm lấn thành ngực

Chụp CLVT cho phép chẩn đoán xâm lấn thành ngực với độ nhạy: 87% và độ đặc hiệu: 40- 90% Các dấu hiệu gợi ý xâm lấn thành ngực bao gồm:phá hủy xương sườn, u lớn lan vào thành ngực, dày màng phổi…

38- Xâm lấn trung thất

Để xác định tình trạng xâm lấn trung thất của những UTP, cần phải dựatrên phim chụp CLVT ngực có tiêm thuốc cản quang Trong những trường

hợp khó xác định nên chụp cắt lớp ngực với máy chụp đa đầu dò kết hợp kỹthuật tái tạo ảnh không gian ba chiều, giúp xác định chính xác hơn tình trạngxâm lấn trung thất, khí quản, động mạch phổi.

Xẹp phổi xung quanh và viêm phổi sau tắc nghẽn phế quản

Chụp CLVT rất có giá trị trong phân biệt giữa u phổi với vùng phổi xẹpxung quanh do u gây ra Sau tiêm thuốc cản quang, vùng phổi xẹp có tỷ trọngcao hơn do ngấm thuốc cản quang hơn u nguyên phát Tuy nhiên, rất khó xácđịnh ranh giới và phân biệt được u với vùng phổi xẹp hoặc viêm trong nhữngtrường hợp u nhỏ, nằm trong lòng phế quản [30], [31]

 Di căn hạch do ung thư

Xác định hạch trung thất có vai trò đặc biệt quan trọng trong việc chẩnđoán giai đoạn bệnh và tiên lượng Những bệnh nhân có hạch trung thất N1hoặc N2 vẫn có thể có chỉ định phẫu thuật, nhìn chung tất cả những trườnghợp hạch trung thất đối bên không có chỉ định phẫu thuật [38]

Tiêu chuẩn xác định hạch trung thất trên những BN có u phổi bao gồmnhững hạch có đường kính > 1cm Hạch trung thất được chia thành:

- N1: hạch quanh phế quản cùng bên và / hoặc hạch rốn phổi và hạchtrong phổi cùng bên, bao gồm cả sự xâm lấn trực tiếp của u vào các hạch đó

- N2: hạch trung thất cùng bên và / hoặc hạch dưới cựa khí phế quản

- N3: hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên

 Một số hình ảnh tổn thương khác trên phim chụp CLVT ngực

ở bệnh nhân UTP

- Hình ảnh lưới- nốt: gặp trong trường hợp UTP di căn theo đường bạch mạch

- Hình ảnh nhiều nốt mờ lan tỏa: gặp trong ung thư tiểu phế quảnphế nang

- Hộ chứng lấp đầy phế nang gặp trong viêm phổi sau tắc nghẽn phế quản

 Tổn thương thứ phát

Việc phát hiện những tổn thương thứ phát có vai trò quan trọng trongchẩn đoán giai đoạn UTP Khi có tổn thương thứ phát cùng bên phổi, bệnhđược xếp ở T3 (cùng thùy) hay T4 (khác thùy), ở giai đoạn này, BN có thể cònchỉ định phẫu thuật Khi có tổn thương ở phổi đối bên với u nguyên phát,bệnh được xếp giai đoạn M1, lúc nay BN không còn chỉ định phẫu thuật

 Cộng hưởng từ (MRI=Magnetic Resonance Imaging)

MRI được chỉ định chính trong chẩn đoán hình ảnh các bệnh lý như: uđỉnh phổi, u và hạch rốn phổi, u trung thất, bệnh lý mạch máu trung thất, dicăn xâm lấn ung thư vào cột sống, tuỷ sống, hệ thần kinh trung ương [26-28]

 Chụp phế quản cản quang

Thời kỳ trước khi có chụp CLVT để chẩn đoán ung thư phế quản cầnchụp phế quản cản quang có lipiodol để phát hiện các tổn thương có chèn épphế quản hay không Một số hình ảnh đặc trưng: phế quản cắt cụt, phế quản bịchít hẹp một phần, phế quản bị đẩy lệch vị trí bình thường của nó, phế quản bịchít hẹp phối hợp với phế quản giãn, tổn thương trung thất do sự di căn hoặcxâm lấn trực tiếp của khối u vào trung thất Tuy nhiên hiện nay ít sử dụngphương pháp này

 Siêu âm

Siêu âm được chỉ định trong những tổn thương đặc của nhu mô phổihoặc màng phổi sát thành ngực Ví dụ u phổi ngoại vi, sát thành ngực siêu

âm để hướng dẫn cho chọc hút tế bào hoặc sinh thiết phổi xuyên thành ngực

- Tràn dịch màng phổi: chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi, đánhgiá tình trạng vách hóa khoang màng phổi, hướng dẫn cho chọc tháo hoặcchọc dò dịch màng phổi

 PET Scan và PET- CT (Positron Emission Tomography Scan)

PET Scan là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh dựa trên hoạt tính sinh học của

tế bào ung thư Các tế bào ung thư phổi có khả năng hấp thu chuyển hoáglucose cao hơn các tế bào bình thường Dựa vào đặc tính này, người ta sửdụng các chất phóng xạ gắn glucose (18FDG = 18F-fluoro-deoxy-D-glucose)trong PET Scan Các glucose có gắn chất phóng xạ, sau khi được phosphorylhóa, chúng không bị chuyển hóa tiếp và được lưu giữ trong tế bào Sử dụngmáy quét PET để phát hiện sự tích luỹ bất thường của các chất phóng xạ Dovậy PET Scan được xem là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh dựa trên chức năng chuyểnhóa của tổ chức

PET-CT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh kết hợp giữa chụp CLVT

và PET Scan Chụp CLVT rất có giá trị trong đánh giá kích thước u, tìnhtrạng xâm lấn tới các tổ chức bên cạnh, PET có độ nhạy cao trong đánh giátổn thương di căn tới trung thất và các cơ quan khác Kỹ thuật chụp CLVTdựa trên việc tạo ảnh không gian 3 chiều, còn kỹ thuật PET tạo hình ảnh dựachủ yếu trên hoạt động chức năng của các tế bào Do vậy, hệ thống kết hợpPET-CT làm gia tăng mức độ chính xác trong chẩn đoán UTP và phát hiệncác tổn thương thứ phát ở các cơ quan khác [26, 29, 30]

 Chụp SPECT( Sing photon Emission Computed Tomography)

Là phương pháp chẩn đoán không xâm nhập sử dụng đồng vị phát tiagama để ứng dụng xạ hình (99m TC MIBI), có giá trị trong chẩn đoán di cănhạch trung thất dể xác định giai đoạn UTP chính xác.Trong nhiều nghiên cứucho thấy độ nhạy 87,7% – 89,8%, độ đặc hiệu 100%, độ chính xác > 90%.Ngoài ra còn giúp chẩn đoán di căn xương và lập kế hoạch điều tri

1.2.3.2.2 Nội soi phế quản

Nội soi phế quản (NSPQ) là một kỹ thuật thăm dò xâm nhập cho phépđánh giá hình thái bên trong của cây phế quản [6] Có NSPQ ống cứng và

NSPQ ống mềm Ngày nay thường NSPQ bằng ống mềm Nội soi phế quảnhuỳnh quang với hệ thống ánh sáng xanh thay vì ánh sáng trắng giúp định vịtổn thương và sinh thiết chính xác hơn.

Trong ung thư phổi, NSPQ cho phép đánh giá sự xâm lấn hay lan tỏa của

u trong lòng phế quản Sự xâm lấn này có thể thấy được ở ngay khí quản,carina, phế quản gốc hay các phế quản phân thùy Các tổn thương có thể gặp

ở UTP khi soi phế quản là: dạng u sùi, dạng thâm nhiễm, dạng phù nề, dạngloét- chảy máu và dạng đè ép từ ngoài vào làm hẹp lòng phế quản Ngoài ra,qua soi phế quản chúng ta cũng đánh giá được tình trạng liệt dây thanh âmtrong những trường hợp u chèn ép dây thần kinh quặt ngược thanh quản Bên cạnh đó, qua soi phế quản, chúng ta có thể phối hợp các phươngpháp lấy bệnh phẩm như chải, rửa phế quản, chọc hút xuyên thành phế quảnhay sinh thiết tổn thương, phục vụ cho chẩn đoán tế bào và mô bệnh học Kếtquả phụ thuộc vào vị trí khối u và các thủ thuật xâm nhập được áp dụng để lấybệnh phẩm [31] Theo Đồng Khắc Hưng (1995), qua sinh thiết phế quản đốivới UTP trung tâm: tỷ lệ dương tính là 77,9%; UTP ngoại vi: tỷ lệ dương tính58,1% Cũng theo tác giả này, sinh thiết phế quản có độ nhạy 74,2%,độ đặchiệu 71,4%, sinh thiết xuyên thành phế quản Se 70,3%, Sp 66,7% [32] TheoNguyễn Chi Lăng (1992), thủ thuật chải rửa phế quản tỷ lệ phát hiện đượcung thư là 50,88%, sinh thiết xuyên thành phế quản phát hiện được 58,69%[33] Ngoài nội soi chẩn đoán còn kết hợp điều trị các khối u trong lòng khíphế quản bằng phương pháp áp lạnh, điện đông thường dùng nội soi ống cứngTuy nhiên, đây là một phương pháp xâm nhập, tuỳ thuộc vào tình trạngsức khoẻ và sự hợp tác của bệnh nhân, đôi khi có thể có tai biến nặng như trànkhí màng phổi, chảy máu trong và sau soi phế quản, suy hô hấp [34]

1.1.3.2.3 Sinh thiết xuyên thành ngực

Sinh thiết phổi xuyên thành ngực (STXTN) dưới sự hướng dẫn của siêu

âm, X.Quang hoặc CLVT là những phương pháp rất có giá trị để chẩn đoán tếbào và mô bệnh học cho những BN có nghi ngờ tổn thương ác tính ở phổi.STXTN có vai trò đặc biệt quan trọng trong chẩn đoán các u ở ngoại vi, khi

mà NSPQ không tiếp cận được Hiện nay, kỹ thuật STXTN dưới hướng dẫncủa chụp CLVT được coi kỹ thuật có giá trị chẩn đoán cao và an toàn chonhững tổn thương ở phổi và trung thất [35]

1.1.3.2.4 Các phương pháp khác

Xét nghiệm tế bào học đờm, dịch màng phổi và sinh thiết màng phổi(sinh thiết mù hoặc qua nội soi màng phổi) là xét nghiệm để xác định sự dicăn của UTP Ở nước ta đã có nhiều công trình nghiên cứu về giá trị của sinhthiết màng phổi, tế bào dịch màng phổi trong chẩn đoán bệnh lý màng phổi[17] Theo Bùi Xuân Tám, Tô Kiều Dung (1996), giá trị của sinh thiết màngphổi trong chẩn đoán bệnh lý màng phổi do ung thư có Se 90%, Sp 100% [36].Nội soi trung thất là một phương pháp xâm nhập có giá trị để xác địnhgiai đoạn hạch của UTP Nội soi trung thất có độ nhậy từ 85%- 93%; độ đặchiệu từ 85- 100% Tuy nhiên, hiện nay người ta không soi trung thất nhất loạt

mà thường thực hiện ngay trước khi phẫu thuật nhằm giảm tỷ lệ mở lồngngực vô ích, giảm tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật [37]

Nội soi màng phổi là một thủ thuật thăm dò trực tiếp khoang màng phổi.Thủ thuật này có thể được thực hiện với sự hỗ trợ của video mà ngày nayngười ta gọi là soi lồng ngực video Sinh thiết qua nội soi màng phổi là mộtphương pháp chẩn đoán thích hợp được lựa chọn đạt hiệu quả cao đối với BNtràn dịch màng phổi kéo dài, nếu xét nghiệm dịch màng phổi và sinh thiêtmàng phổi kín nhiều lần không có chẩn đoán xác định

Ngoài ra, còn có thể sinh thiết hạch thượng đòn, hạch nách, hạch bẹn,sinh thiết thân đốt sống, sinh thiết u gan để xác định sự di căn của UTP.Các chất chỉ điểm ung thư (Tumor marker) Hiện nay trên thế giới có rấtnhiều marker đã được nghiên cứu trên các bệnh nhân ung thư như CEA(kháng nguyên ung thư biểu mô nguyên phát), NSE (enzym enolase đặc hiệu),SCC (kháng nguyên ung thư biểu mô tế bào vảy) CYFRA 21-1 và nhiềukháng nguyên khác Mặc dù không có giá trị chẩn đoán xác định và độ đặchiệu không cao nhưng định lượng các marker này có giá trị trong đánh giáhiệu quả của phương pháp điều trị và theo dõi tái phát [47].

1.1.3.3 Phân loại mô bệnh học ung thư phổi.

Theo phân loại mô bệnh học của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1999 cho u

ở phổi và màng phổi, tổn thương được chia thành 9 týp và các biến thể nhưsau [38, 39]

1 Ung thư biểu mô vảy

Các biến thể: dạng nhú; tế bào sáng; tế bào nhỏ; tế bào dạng đáy

2 Ung thư biểu mô tế bào nhỏ

3 Ung thư biểu mô tuyến : có các dạng: dạng nang; dạng nhú; tiểu phế

quản phế nang; không chế nhày; chế nhày; hỗn hợp chế nhày và không chế nhày hay loại tế bào trung gian; ung thư biểu mô tuyến đặc với chất nhày.

UTBM tuyến với các dưới nhóm phức hợp

4 Ung thư biểu mô tế bào lớn

Biến thể: UTBM tế bào lớn thần kinh nội tiết; UTBM tế bào lớn thầnkinh nội tiết phối hợp; UTBM tế bào dạng đáy; UTBM dạng biểu môlympho; UTBM tế bào sáng; UTBM tế bào lớn với kiểu hình dạng u cơ trơn

5 Ung thư biểu mô tuyến- vảy

6 Ung thư biểu mô với các thành phần đa hình thể, sarcome và dạng sarcome: UTBM với các tế bào hình thoi và / hoặc tế bào khổng lồ; UTBM

đa hình thể; UTBM tế bào hình thoi; UTBM tế bào khổng lồ; UTBM –sarcome; Ung thư nguyên bào phổi; Các loại khác

7 U carcinoid: U carcinoid điển hình; U carcinoid không điển hình.

8 Ung thư biểu mô dạng tuyến nước bọt: UTBM dạng biểu bì-nhày; UTBM

túi dạng tuyến bạch huyết; Các nhóm khác

9 Ung thư biểu mô không xếp loại

Trên thực hành lâm sàng thường gặp 4 loại trên : UTBMV, UTBMT,

1.1.3.5 Phân nhóm giai đoạn TNM

Mặc dù nhận ra có nhiều nhóm nhỏ mới trong các ký hiệu T và M nhưngnhóm giai đoạn đã không được thêm bất kỳ nhóm nhỏ mới nào Tuy nhiên,

định nghĩa những nhóm giai đoạn đã trở nên phức tạp hơn bởi thêm nhữngdưới nhóm của ký hiệu T và M [40] (xem phần phụ lục 3).

1.2.4 Điều trị ung thư phổi.

Trước khi điều trị phải chuẩn bị chu đáo về mọi vấn đề: cần được xếploại theo hệ thốngTNM, cần được làm siêu âm, chụp cắt lớp vi tính não, xạhình xương toàn thân xem có xâm lấn ung thư vào xương hay không Địnhlượng các chỉ thi u (NSE, LDH) lựa chọn khi thật cần thiết không phải là xétnghiệm thường qui Điều trị ung thư phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm loạiung thư (UTPTBN hay UTPKTBN), kích thước, vị trí, phạm vi của khối u,tình trạng sức khỏe chung của bệnh nhân Có thể áp dụng nhiều phương phápđiều trị khác nhau hoặc kết hợp các biện pháp để kiểm soát bệnh UTP, và/hoặc cải thiện chất lượng cuộc sống bằng cách làm giảm triệu chứng Về mặtđiều trị thường dựa vào typs mô bệnh học, có 9 loại typs MBH và thường gặp

5 loại nhưng trên lâm sàng chia thành 2 loại: Ung thư loại không phải tế bàonhỏ (UTPKTBN) và ung thư loại tế bào nhỏ (UTPTBN) [40], [41]

Trên lâm sàng tùy từng loại ung thư mà người ta có những phương pháp điều trị khác nhau, có thể điều trị nội khoa, ngoại khoa, hóa trị , xạ trị

Song song với điều trị ung thư cần điều trị triệu chứng tùy từng trườnghợp cụ thể: giảm đau: sử dụng các thuốc giảm đau (theo phác đồ bậc thangcủa Tổ Chức y tế Thế giới), điều trị khó thở, giảm ho, điều trị ho máu…

Điều trị những biểu hiện di căn não, xương, gan, thận…

1.3 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA NGƯỜI CAO TUỔI

1.3.1 Khái niệm người cao tuổi

1.3.1.1 Mốc xác định tuổi già

Tích tuổi và lão hóa là những quá trình sinh lý tự nhiên diễn ra trong sựphát triển của mỗi con người Về mặt sinh học, cơ thể bắt đầu có các dấu hiệusuy giảm chức năng từ khi bước vào tuổi 30 Từ thời điểm này, tỉ lệ các bệnh

mạn tính và mức độ phụ thuộc trong việc thực hiện các hoạt động hằng ngày

sẽ tăng lên [10]

Từ thời xa xưa, Hypocrat đã ví tuổi già là mùa đông của cuộc đời và coituổi già bắt đầu từ năm 56 tuổi, trong khi Aristot lại cho rằng tuổi già bắt đầusớm hơn, từ 50 tuổi Về sau nhiều tác giả như Diderot, Tisot đều coi 60 tuổi làngưỡng cửa để bước vào tuổi già Về mặt khoa học, đây là giới hạn tuổi đượcnhiều người chấp nhận Đại hội đồng quốc tế về người già tại Vienna năm 1982cũng đã thống nhất quy định những công dân từ 60 tuổi trở lên được gọi là ngườigià [3],[29] Tuy nhiên, dưới góc độ xã hội, ranh giới tuổi già có thể được sửdụng một cách linh hoạt ở nhiều nước khác nhau Các nước phát triển vẫn theoquy định riêng của mình để lấy mốc 65 tuổi trở lên để chỉ người già [3],[10].Theo Tổ chức Y tế Thế giới sắp xếp các lứa tuổi như sau:45-59: người trungniên, 60- 74: lớn tuổi, 75 - 90: người già, trên 90 tuổi: người già sống lâu [58]Trước đây, Việt Nam chưa có quy định về mốc xác định tuổi già, phầnlớn hiểu tuổi già là tuổi về hưu (60 tuổi đối với nam, 55 tuổi đối với nữ).Trong những năm gần đây, nước ta thống nhất sử dụng quy ước của Liên HợpQuốc coi người già là những người từ 60 tuổi trở lên và sử dụng khái niệm “người cao tuổi” với ý nghĩa mang tính kính trọng, động viên và tích cực hơn đểthay thế cho thuật ngữ “người già”, song về mặt khoa học thì cả 2 khái niệm nàyđược dùng với ý nghĩa như nhau [8] Với sự ra đời của pháp lệnh về người caotuổi (NCT) ngày 23 tháng 11 năm 2009, quy định tại điều 2 người cao tuổi lànhững công dân Việt Nam từ 60 tuổi trở lên không phân biệt nam, nữ Vì vậytrong nghiên cứu này chúng tôi lựa chọn người cao tuổi là từ 60 tuổi trở lên

1.3.1.2 Khái quát những thay đổi sinh lý chung ở người cao tuổi

Già là một hiệ tượng tự nhiên liên quan đến quá trình biệt hóa vàtrưởng thành.Tăng trưởng và thoái triển kế tiếp nhau theo một trương trìnhcủa sự phát triển quy định cho từng cá thể.từ 60 tuổi trở đi biểu hiện thoái

triển càng rõ nét.Nói cách khác già hóa là một quá trình được đặc trưng bớinhững quy luật riêng bên trong, đồng thời có đặc thù nào đó mang tính cá thể,được thể hiện bởi nhịp độ phát triển của nó, đó là đặc điểm mức độ biến đổitheo tuổi của các hệ thống khác nhau lúc cao tuổi Mặc dù còn chưa thốngnhất ý kiến về mặt sinh học, nhưng từ góc độ sinh lý, thì già hóa ở người là sựgiảm dần dự trữ hằng định nội mô của mọi hệ thống cơ quan Sự suy giảmnày thấy rõ từ tuổi 39, tuy tốc độ và mức độ khác nhau nhưng quá trình nàydiễn ra một cách từ từ và tuần tiến.

Già hóa liên quan đến những biến đổi nhịp sinh lý của các tổ chức.Những biến đổi theo tuổi quan trọng nhất: giảm biên độ các tiến trình sinh lýnhịp ngày đêm (24h) như thân nhiệt, cortisol huyết tương và giấc ngủ; mấtđồng bộ khác nhịp hoặc “lệch nội pha”… Khả năng phục hồi sinh lý chậmchạp đối với hầu như tất cả các cơ quan, hệ thống Suy giảm bài tiết cáchormone là một trong những mốc đánh dấu già hóa sinh học Sự biến đổinhịp tim, huyết áp động mạch, tần số điện não, tần số nghe, dao động và runsinh lý theo tuổi…Sự biến đổi rõ nhất ở hệ thống thần kinh và tuần hoàn

Sự già hóa của con người là một quá trình sinh lý diễn ra không đồngđều, không đồng thì Các hệ thống riêng biệt, các khâu riêng biệt của hệthống, các tế bào khác nhau, các cơ quan khác nhau hóa già không đồng thì

Sự già hóa biểu hiện rõ bằng sự mất khả năng thích nghi, khả năng điềuhòa các bộ phận hơn là sự suy kém chức năng riêng lẻ của từng bộ phận Tốc độgià hóa phụ thuộc rất nhiều vào yếu tố nội môi Việc duy trì cân bằng nội môicực kỳ quan trọng, vì nếu nó rối loạn thì cuộc sống sẽ không tồn tại được Sự giàhóa kéo theo hàng loạt những thay đổi sinh lý ở các hệ thống khác nhau

1.3.1.3 Sinh lý của hệ hô hấp ở người cao tuổi

Khi phân tích những biến đổi nẩy sinh trong quá trình lão hóa cơ thể của

hệ thống hô hấp, việc trước tiên phải chú ý đến là còng lưng và biến dạnglồng ngực Calci hóa và mất dần tính đàn hồi sụn sườn sẽ làm giảm khả năng

di động các khớp cột sống- xương sườn Sự thu theo các sợi cơ, đặc biệt là cơgian sườn và cơ hoành, việc tăng sinh các tổ chức xơ, ngưng đọng mỡ giữacác sợi cơ… đã tạo nên những đặc điểm chung biến đổi lồng ngực lúc về già.Lồng ngực bị thu hẹp lại, bên sườn trở nên đặc cứng, thành dạng thùng tròn,mất khả năng tăng dung tích so với lúc trẻ Các trị số thông khí giảm rất sớm.thông khí tối đa giảm dần, có thể tới 40% ở người cao tuổi Dung tích sống hôhấp giảm dần, thể tích cặn tăng 13cm3/ m2 mỗi năm [3] Do phổi bị biến đổi,như giảm kích thước, thể tích ít di động, giảm tính chun của các sợi đàn hồicũng như thu teo của chúng làm biến dạng các phế nang, giữa các phế nangkhông còn vách ngăn, giãn ống phế nang Hiện tượng xơ hóa phổi tăng lên,tăng các sợi collagen ở các vách ngăn phế nang làm hạn chế tính đàn hồi tổchức phổi… Những biến đổi tràn khí ở người già sẽ phát triển, kèm theo làgiảm bề mặt trao đổi khí của phổi

Sự khá biệt chức năng quan trọng nhất khi tuổi già là sự bảo vệ của phổichống lại các tác nhân gây nhiễm trùng bị suy giảm Ho là một trong nhữngphản xạ bảo vệ cơ học quan trọng nhất, nhưng ở tuổi này không còn mạnh mẽnữa- dung tích kín tối đa không đủ khả năng cho ho bật ra mạnh để tốngnhững gì không cần thiết ra ngoài

Chức năng phổi giảm dần theo tuổi, đạt đỉnh cao nhấ lúc 30 tuổi vàchính đỉnh điểm cao nhất này sẽ quyết định khả năng của những biến đổi saunày do những thay đổi khi tuổi cao [21]

1.3.1.4 Sự gia tăng tỉ lệ người cao tuổi trong cộng đồng

Cùng với việc gia tăng tuổi thọ, số NCT đang tăng lên nhanh chóng Xuhướng già hóa dân số đã đụng chạm đến tất cả các quốc gia trên thế giới

Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới, năm 1950, toàn thế giới mới chỉ có

214 triệu người từ 60 tuổi trở lên, chiếm 8,5% dân số, nhưng đến những năm

2000, con số NCT đã tăng lên đến 580 triệu Trong khi tỷ lệ phát triển dân sốtoàn cầu đang giảm dần thì tỷ lệ phát triển của NCT hằng năm tiếp tục tăng,

từ 2,3%/ năm (giai đoạn 1995 đến 2005) Với mức tăng này, trung bình mỗitháng lại có thêm 750.000 người bước vào tuổi già và dự đoán đến năm 2020,thế giới có khoảng 1 tỷ NCT [20] Tốc độ tăng dân số NCT cũng không đồngđều giữa các quốc gia Ở Hoa Kỳ, năm 1900 NCT chỉ chiếm 4,1% dân số (với2,5 triệu người) nhưng đến năm 1985 đã tăng lên 12% (28,5 triệu người) và

dự báo đến năm 2020 NCT có thể chiếm tới 24,6% dân số (khoảng 65 triệungười [10] Tương tự, ở Anh, tỷ lệ người cao tuổi cũng tăng từ 8% (năm1901) lên tới 20% vào năm 1998 [28] Riêng ở các nước châu Á, số lượngNCT đã tăng lên gấp đôi trong vòng hai mươi năm từ năm 1980 đến năm

2000 và dự đoán đến năm 2005 sẽ tăng lên gấp đôi thêm một lần nữa Trongvòng năm mươi năm tới ( 1975 đến 2025) NCT ở các nước phát triển sẽ chỉtăng 89% còn ở các nước đang phát triển sẽ tăng đến 347%, khi đó ba phần tư

số NCT trên toàn thế giới sẽ sống tại các nước kinh tế thấp [20]

Ở Việt Nam, dân số đang biến đổi theo mô hình của một nước đang pháttriển Số lượng người cao tuổi (NCT) tăng khá nhanh từ 1989 trở lại đây.Năm 1950, cả nước ta mới chỉ có 1,95 triệu NCT, chiếm 6,5% dân số); năm

1989 đã tăng lên 4,63 triệu (chiếm 7,2% dân số) và năm 1999 là 6,12 triệu(chiếm 8,1% dân số) [10],[14],[21] Trong 2 thập kỷ vừa qua, số trẻ em sinh

ra hằng năm có xu hướng đang giảm dần và số lượng NCT vẫn gia tăng đềuđặn Từ năm 1989 đến năm 1999 trung bình mỗi năm dân số chỉ tăng 2%nhưng NCT tăng đến 5% Áp lực dân số NCT ở nước ta sẽ ngày càng gay gắthơn và dự đoán đến năm 2020 cả nước sẽ có khoảng 12,3 triệu NCT, chiếmkhoảng 10% dân số Nước ta sẽ chuyển dịch dần cơ cấu dân số trẻ sang cơ

cấu dân số già [10] Sự thay đổi cơ cấu dân số này sẽ dẫn tới sự thay đổi môhình bệnh tật.

1.3.2 Tình hình bệnh tật và tử vong ở người cao tuổi

1.3.2.1 Đặc điểm bệnh lý chung ở người cao tuổi

Các nguyên nhân chính gây tử vong ở người già theo một thống kê năm

1997 ở Mỹ cho thấy trong số hơn 1,7 triệu người tử vong ở nhóm tuổi ≥ 65,

có 35,1% là tử vong do các bệnh tim; 22,1 % là do ung thư, 8,1% do bệnhmạch não [10]

Khi các quốc gia tiến hành công nghiệp hóa, việc thay đổi lối sống vàlàm việc chắc chắn sẽ dẫn đến những thay đổi về mô hình bệnh tật Việcchuyển từ mô hình các bệnh nhiễm trùng là chủ yếu sang mô hình các bệnhkhông lây truyền là chủ yếu, diễn ra nhanh nhất ở các nước đang phát triển,trong đó các bệnh mạn tính như bệnh tim mạch, ung thư và trầm cảm nhanhchóng trở thành nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tàn phế

1.3.2.2 Đặc điểm ung thư phổi ở người cao tuổi

Ở người cao tuổi thường gặp một số loại ung thư: ung thư phế quản (phổi),ung thư tuyến tiền liệt, ung thư đại, trực tràng, ung thư dạ dày, gan, mật

Ung thư phổi là bệnh đứng hàng thứ hai trong các bệnh về Hô hấp trong

số bệnh nhân điều trị nội trú tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viên Bạch Mai Sốlượng bệnh nhân ngày càng tăng lên theo từng năm: từ 1969 đến 1972 có 89trường hợp UTP, từ 1974 đến 1978 có 186 trường hợp, từ 1981 đến 1985 có

285 trường hợp, từ 1996 đến 2000 có 639 trường hợp, chiếm 16,6% tổng sốcác bệnh nhân điều trị, đứng hàng thứ hai sau bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính[5] Theo Hoàng Hồng Thái nghiên cứu 419 BN ung thư phổi điều trị tại khoa

Hô hấp từ tháng 1-2006 đến tháng 7 năm 2007 độ tuổi trung bình là 61,5 ±

12,53 Tuổi trên 40 chiếm 95,94% [16] Như vậy, NCT mắc ung thư phổingày càng tăng Một điều khác với quan niệm trước đây khi điều trị UTP chongười cao tuổi người ta cần xem xét đến vấn đề tuổi tác thể trạng nhưng ngàynay vấn đề tuổi cao ít khi được xem xét như một yếu tố để hạn chế chỉ địnhhóa trị liệu [50],[51] Nếu người bệnh có tuổi trên 70 mà thể trạng còn khá tốt

có thể chỉ định dùng liệu pháp hóa trị liệu và có thể sử dụng đến phác đồ kếthợp hai hoặc ba thuốc [27], [52] Tuổi thọ con người càng tăng, hy vọng điềutrị ung thư càng lớn Làm thế nào để phát hiện bệnh UTP càng sớm để điều trịcho bệnh nhân là mong muốn của cả người bệnh và thầy thuốc.Trên thế giới

có nhiều nghiên cứu về ung thư phổi ở người cao tuổi tìm các phương phápđiều trị thích hợp Các nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ sống trên 5 năm ở nhóbệnh nhân 70- 79 là 12,3% so với nhóm tuổi >80 chỉ có7,2 % Việt Nam đã

có nhiều nghiên cứu UTP ở các lứa tuổi, tuy nhiên để nghiên cứu về đặc điểmlâm sàng cũng như cận lâm sàng của UTP ở người cao tuổi còn chưa cónhiều, chúng ta cần nghiên cứu về vấn đề này nhằm phát hiện và chẩn đoánbệnh sớm điều trị kịp thời giúp kéo dài tuổi thọ cho NCT cũng như việcchăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi

Chương 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai

2.2 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Từ tháng 01 đến tháng 8 năm 2013

2.3 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Chúng tôi lựa chọn những BN≥ 60 tuổi theo định nghĩa NCT của Tổchức Y tế Thế giới và theo Luật người cao tuổi năm 2009 của Việt Nam đượcchẩn đoán UTP dựa trên kết quả MBH

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân đã được chẩn đoán ung thư phổi lần vào viện trước

- Bệnh nhân UTP do di căn từ nơi khác đến

- Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu mô tả cắt ngang

2.4.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu thuận tiện

Cách chọn mẫu không xác xuất

2.4.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

- Biến: giới tính, tuổi

- Tiền sử bệnh: hút thuốc lá, thuốc lào, tiếp xúc với yếu tố nguy cơ, tiền

sử gia đình

- Diễn biến bệnh: Thời gian xuất hiện triệu chứng về phổi đầu tiên chođến khi đi khám

- Lý do vào viện

- Triệu chứng toàn thân:Gầy sút cân, mệt mỏi, sốt, chán ăn…

- Triệu chứng cơ năng và thực thể: đau ngực, khó thở, ho khan, ho khạcđờm, ho máu

 Hội chứng cận ung thư: HC Pancoast-Tobias, HC Pierer- Marie…

 Chụp X quang thẳng - nghiêng: Vị trí, hình ảnh tổn thương

 Chụp CLVT + Kích thước khối u trên phim CLVT

Tình trạng di căn xa: gan, não, thận, xương

 Hình ảnh nội soi phế quản chẩn đoán:

+ Vị trí tổn thương

+ Hình ảnh tổn thương

+ Kết quả mô bệnh học

 Sinh thiết màng phổi ( nếu có) làm giải phẫu bệnh

 Chọc hạch, sinh thiết hạch ngoại vi (nếu có) làm giải phẫu bệnh

3 Các xét nghiêm cận lâm sàng đánh giá di căn

Siêu âm ổ bụng, MRI sọ não, MRI các bộ phận khác được thực hiện tạikhoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai

Xạ hình xương toàn thân, PET-CT toàn thân được thực hiện tại Trungtâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai

2.4.4 Cách thức tiến hành

Chúng tôi lựa chọn những BN từ 60 tuổi đến khám và điều trị tại khoa

Hô Hấp- Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1 năm 2013 đến tháng 8 năm 2013được định hướng chẩn đoán là UTP, sẽ được hỏi bệnh , thăm khám và làmbệnh án theo mẫu thống nhất (phụ lục I), được làm các xét nghiệm cận lâmsàng cần thiết để chẩn đoán bệnh

- Các triệu chứng toàn thân

- Các triệu chứng liên quan đến sự xâm lấn, lan tỏa tại chỗ của u

- Những biểu hiện của ung thư di căn

- Các hội chứng cận ung thư

- Tiền sử gia đình: ông, bà, bố, mẹ, anh, chị, em ruột, con có ai bịUTP

- Tiền sử bản thân:

+ Hút thuốc lá, thuốc lào tính số bao - năm

+ Ảnh hưởng của môi trường, tiếp xúc chất độc hại: amiant, chất độcmàu da cam

+ Tiền sử có các bệnh đường hô hấp

-Chụp CLVT ngực ( nếu chưa có phim ) BN được chụp CLVT trước

và sau khi tiêm thuốc cản quang Các kết quả được đọc theo mẫu phiếuCLVT gồm:

+ Hình ảnh u phổi: vị trí, kích thước u, các u vệ tinh

+ Các dấu hiệu liên quan đến sự xâm lấn, lan tỏa tại chỗ của u: hìnhảnh xẹp phổi, dấu hiệu xâm lấn thành ngực, dấu hiệu xâm lấn màng phổi vàcác thành phần khác trong trung thất

+ Hình ảnh hạch rốn phổi, hạch trung thất cùng bên, đối bên với u.+ Hình ảnh di căn các cơ quan lân cận: gan, tuyến thượng thận

Nếu bệnh nhân có phim chụp cắt lớp vi tinh đọc lại phim theo mẫuphiếu trên

Tùy theo tình trạng bệnh nhân, vị trí khối u, có thể tiến hành các biệnpháp thăm dò chẩn đoán, lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm mô bệnh học Ưu tiênnhững phương pháp đơn giản có lợi ích nhiều nhất, ít nguy cơ tai biến nhất

Nội soi phế quản theo quy trình được thực hiện tại phòng soi của Trungtâm Hô hấp bằng máy Nội soi phế quản ống mềm hiệu Olympus xác định cácđặc điểm và vị trí tổn thương phế quản Các hình ảnh thường gặp trong nộisoi phế quản được mô tả:

U lồi vào lòng phế quản

Dạng thâm nhiễm sùi

Không thấy u trong lòng phế quản

Tùy theo vị trí vả hình ảnh tổn thương tiến hành lấy bệnh phẩm khác nhau:+ Rửa phế quản

+ Sinh thiết tổn thương

+ Sinh thiết xuyên vách phế quản

Máy nội soi phế quản

Những bệnh nhân nội soi phế quản không thấy tổn thương hoặc kết quảsinh thiết qua NSPQ âm tính

+ STXTN dưới sự hướng dẫn của chụp CLVT được thực hiện theo quytrình kỹ thuật tại Trung tâm Ung bướu Bệnh viện Bạch mai

+ Sinh thiết u xâm lấn ra ngoài thành ngực, u di căn, sinh thiết hạchngoại biên, sinh thiết màng phổi mù được thực hiện theo quy trình kỹ thuật tạiphòng thủ thuật của Trung tâm Hô háp.

Mẫu bệnh phẩm được cố định trong dung dịch formol 10% và được gửiđến Trung tâm Giải phẫu bệnh- Bệnh viện Bạch Mai để làm chẩn đoán môbệnh học

- Siêu âm ổ bụng, xạ hình xương toàn thân, chụp MRI sọ não để đánh giátổn thương di căn xa

2.4.4.3 Phân loại

- Phân loại mô bệnh học: dựa trên kết quả chẩn đoán mô bệnh học, được

định typ MHB theo xếp loại tổ chức học TCYTTG năm 1999, bao gồm:

+ UTBM vảy (dạng biểu bì)

+ UTBM tuyến

+ UTBM tế bào lớn

+ UTBM tuyến- vảy

+ UTBM với các thành phần đa hình thái dạng sarcoma hoặc sarcoma.+ U carcinoid

+ Ung thư biểu mô típ tuyến nước bọt

+ Ung thư biểu mô không xếp loại

- Phân loại giai đoạn: phân loại giai đoạn UTP theo hệ thống phân loại

quốc tế giai đoạn UTP năm 2009 Những trường hợp chẩn đoán mô bệnh học

là UTP không tế bào nhỏ sẽ được xếp giai đoạn TNM

+ Đánh giá T (Tumor) dựa vào:

o Khám lâm sàng phát hiện các dấu hiệu do u xâm lấn, lan tỏatại chỗ

o Hình ảnh XQ lồng ngực chuẩn.

o Hình ảnh CLVT lồng ngực

o Kết quả Nội Soi phế quản

+ Đánh giá N (Node) dựa vào:

o Khám lâm sàng phát hiện hạch ngoại biên

o XQ lồng ngực thẳng- nghiêng

o Hình ảnh CLVT lồng ngực

+ Đánh giá M (Metastasis) dựa vào:

o Khám lâm sàng phát hiện các triệu chứng di căn

o Hình ảnh XQ lồng ngực thẳng- nghiêng

o Hình ảnh CLVT lồng ngực

o Kết quả siêu âm ổ bụng

o Kết quả xạ hình xương toàn thân

o Hình ảnh MRI sọ não

+ Đánh giá giai đoạn TNM đối với những bệnh nhân không phải typung thư biểu mô tế bào nhỏ dựa theo tiêu chuẩn phân loại MBH của

Tổ chức Y tế thế giới năm 2009 theo phụ lục 2

Sau chẩn đoán xác định tìm hiểu quá trình điều trị tiếp theo, phươngpháp điều trị, thời gian sống còn của bệnh nhân bằng liên lạc qua điện thoại

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Nhập, xử lý số liệu bằng chương trình SPSS 16.0 và sử dụng các thuật toánthống kê y học, kết quả có nghĩa thống kê với mức xác suất p < 0,05

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

BN ≥ 60 tuổi nghi ngờ UTP : Khám lâm sàng

XN máu cơ bản

Chỉ điểm u ( +/-)

- Chụp X Q phổi Chụp CLVT ngực.

2.5.2 Khía cạnh Đạo Đức trong Nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện BạchMai với sự đồng ý của Trung tâm và Bệnh viện

Chỉ tiến hành nghiên cứu khi được sự đồng ý của bệnh nhân trong diệnnghiên cứu và bệnh nhân có thể rút lui khỏi chương trình nghiên cứu bất cứ lúc nào

Danh sách bệnh nhân không ghi tên cụ thể

Đây là nghiên cứu mô tả, không có can thiệp do đó không ảnh hưởngđến tiến trình điều trị của bệnh nhân

Chúng tôi cam kết được sự đồng ý của bệnh nhân, những thông tin thunhận được tuyệt đối giữ bí mật chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, khôngphục vụ cho bất kỳ mục tiêu nào khác

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 THÔNG TIN CHUNG

3.1.1 Đặc điểm về giới

Biểu đổ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét: Phân bố bệnh nhân theo giới là không đồng đều, số bệnh nhân nam

nhiều gấp 2 lần so với số bệnh nhân nữ (67,0 % và 33,0 %

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Giới Nhóm tuổi

Nhận xét: Tập trung chủ yếu ở độ tuổi 60-69, chiếm trên 50%, tiếp đến là

nhóm 70-79 tuổi và thấp nhất ở nhóm 80-89 tuổi (khoảng 10%) Tuy nhiênkhông có sự khác biệt về giới theo các nhóm tuổi, p>0,05

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

3.2.1 Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào (gọi chung là thuốc lá)

>30 bao 15 27,3 0 0,0 <0,05 15 26,8

Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân ung thư phổi có hút thuốc lá (56/91), đặc biệt

là nam giới hút thuốc lá chiếm tới 90,2 % trong khi đó hút thuốc lá ở nữ chỉ

có 3,3 %, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05

Trong 56 bệnh nhân có hút thuốc lá, có gần một nửa (26 bệnh nhân) hútdưới 20 bao/năm Số bệnh nhân hút trên 20 bao/năm là khá nhiều, có tới 30bệnh nhân

3.2.2 Tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ

Bảng 3.3 Tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ

Giới Tiếp xúc

55 90,2 30 100,

0 p>0,05

93,4

Nhận xét: Trong số bệnh nhân bị K phổi có 8,8% tiếp xúc với amiant, 6,6 %

có tiếp xúc chất độc màu da cam Tuy nhiên không tìm thấy mối liên quangiữa tiếp xúc amian, chất độc màu da cam , tiến sử trong gia đình có người bịung thư với giới tính của BN

Bảng 3.4 Tiền sử gia đình có người bị ung thư

Giới Tiếp xúc

46 75,4 20 66,7

p>0,05

72,5

Nhận xét: Trong số bệnh nhân bị K phổi có 27,5 % BN trong gia đình có

người thân mắc bệnh ung thư.Tuy nhiên không tìm thấy mối liên quan giữatiến sử trong gia đình có người bị ung thư với giới tính của BN

3.2.3 Các triệu chứng lâm sàng

Biểu đổ 3.2 Lý do vào viện

Nhận xét: Lý do vào viện chủ yếu là đau ngực chiếm 46,2%, khó thở (34,1%)

và ho khan (23,1%), ho có mủ (22,0%) Bên cạnh đó, cũng có tới 20,9% bệnhnhân cho biết họ bị sút cân