nhận xét về kết quả điều trị u nang buồng trứng bằng phẫu thuật nội soi tại bv trường đại học y hà nội năm 2011

bộ giáo dục và đào tạo bộ y tếtrờng đại học y hà nội  Nguyễn văn tuấn NHậN XéT Về KếT QUả ĐIềU TRị U NANG BUồNG TRứNG BằNG PHẫU THUậT NộI SOI TạI BệNH VIệN TRƯờNG ĐạI HọC Y Hà NộI N

bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế

trờng đại học y hà nội



Nguyễn văn tuấn

NHậN XéT Về KếT QUả ĐIềU TRị U NANG BUồNG TRứNG BằNG PHẫU THUậT NộI SOI TạI BệNH

VIệN TRƯờNG ĐạI HọC Y Hà NộI NĂM 2011

đề cơng luận văn thạc sỹ y học

hà nội - 2011

bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế

trờng đại học y hà nội



Nguyễn văn tuấn

NHậN XéT Về KếT QUả ĐIềU TRị U NANG BUồNG TRứNG BằNG PHẫU THUậT NộI SOI TạI BệNH

VIệN TRƯờNG ĐạI HọC Y Hà NộI NĂM 2011

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trên thế giới PTNS hiện đại thực sự phát triển mạnh từ năm 1987 sau

ca cắt túi mật thành công qua nội soi đầu tiên của Philippe Mouret tại Pháp Cho đến nay tính ưu việt của PTNS như mất ít máu, ít gây sang chấn,

Lyon-an toàn, nhLyon-anh bình phục, tính thẩm mỹ cao…đã được khẳng định [2], [23]

Việc áp dụng PTNS trong phụ khoa đã mang lại một kết quả vô cùngkhả quan Mức độ phẫu thuật ngày càng được nâng cao như phẫu thuật u nangbuồng trứng, các can thiệp tại vòi tử cung trong điều trị vô sinh, phẫu thuậtchửa ngoài tử cung, phẫu thuật cắt tử cung và đến nay PTNS đã áp dụng trongđiều trị một số ung thư phụ khoa [23], [26], [47], [51], [56]

Một trong những PTNS hay được áp dụng nhất trong phụ khoa là phẫuthuật u nang buồng trứng lành tính bao gồm cắt buồng trứng hoặc bóc u nang

Tại Việt Nam, PTNS cắt u buồng trứng lần đầu tiên được áp dụng tạiBệnh viện Từ Dũ vào năm 1993 và tại BVPSTƯ vào năm 1996 Gần đây rấtnhiều cơ sở phẫu thuật đã áp dụng PTNS trong điều trị u nang buồng trứng lànhtính Đặc biệt tại các cơ sở phẫu thuật lớn, điều trị u nang buồng trứng lành tínhbằng PTNS đã phần lớn thay thế phẫu thuật mở bụng cổ điển Cho tới nayPTNS trong điều trị u nang buồng trứng lành tính đã được áp dụng rộng rãi đến

cơ sở y tế cấp huyện ở nhiều huyện thị khác nhau trên cả nước

Ở nước ta đã có một số nghiên cứu về kỹ thuật, chỉ định và kết quả củaPTNS u nang buồng trứng Kết quả cho thấy còn nhiều vấn đề tồn tạitrong việc áp dụng PTNS trong điều trị u nang buồng trứng lành tính như taibiến chảy máu, tổn thương hệ tiết niệu và tiêu hóa, tai biến do bơm hơi, bỏ sótung thư gây lan tràn vào ổ bụng nếu không được chẩn đoán trước và trong

mổ Ngoài ra còn các tai biến do gây mê, các hạn chế của gây mê trong PTNSkhi có bệnh kết hợp, các trường hợp u dính nhiều, u lớn phải chuyển sang mổ

mở Hơn nữa chỉ định của phẫu thuật nội soi u nang buồng trứng đang còn bịhạn chế về kích thước u, tính chất lành hay ác tính của khối u, ổ bụng cóVMC, khối u dính, đặc biệt tại những cơ sở mới triển khai phẫu thuật nơi màtrình độ và kinh nghiệm của phẫu thuật viên cũng như gây mê còn chưa tốt[13], [14], [16], [35], [23], [47]

Tuy nhiên theo thời gian việc áp dụng PTNS nói chung và PTNS unang buồng trứng nói riêng ngày càng nhiều, kỹ thuật PTNS ngày càng đượchoàn thiện, chỉ định cũng được mở rộng hơn [11], [10], [13], [14], [16], [40]

Từ những thực tế trên, việc nghiên cứu đánh giá tình hình PTNS u nangbuồng trứng lành tính trong thời điểm hiện nay là cần thiết Vì vậy chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét về kết quả điều trị u nang buồng

trứng bằng phẫu thuật nội soi tại BV Trường Đại Học Y Hà Nội năm 2011

” nhằm mục tiêu:

1 Nhận xét về chẩn đoán và điều trị PTNS u nang buồng trứng lành tính năm 2011 tại BV Trường Đại Học Y Hà Nội

2 Nhận xét về các chỉ định PTNS u nang buồng trứng lành tính tại

BV Trường Đại Học Y Hà Nội.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược lịch sử phát triển, ứng dụng và triển vọng của PTNS trên thế giới

Nội soi ổ bụng với mục đích chẩn đoán đã phát triển từ gần một thế kỷnay và mang lại những lợi ích đáng kể cho y học Năm 1987 Philippe Mouret(Lyon-Pháp) đã thực hiện thành công ca cắt túi mật qua nội soi đầu tiên, mở

ra một thời kỳ mới cho ngành phẫu thuật nói chung và ngành PTNS nóiriêng PTNS nhanh chóng được ứng dụng rộng rãi và phát triển mạnh tại cácnước Châu Âu, Châu Mỹ và trên toàn thế giới [2], [23], [47]

Tại Hoa kỳ năm 1992 đã có hơn 80% các phẫu thuật viên chấp nhậnphương pháp phẫu thuật này PTNS phát triển rất mạnh tại các nước pháttriển Theo một báo cáo vào tháng 9/1994 cho thấy tại Pháp có từ 70.000 -90.000 trường hợp PTNS/năm, ở Hoa Kỳ năm 1990 có 500.000 trường hợpPTNS, ở Úc năm 1991 có 20.000 - 25.000 trường hợp PTNS [2], [23]

Sự phát triển mạnh mẽ của các thiết bị ứng dụng như nguồn sáng lạnh,cáp quang, camera, monitor truyền hình và hệ thống bơm hơi ổ bụng đã gópphần to lớn trong sự phát triển của PTNS Cho đến nay, PTNS đã thực sự pháttriển không những ở các nước phát triển mà còn phổ biến ở nhiều nơi trên thếgiới [2], [14], [16], [23]

1.2 Tình hình ứng dụng và phát triển PTNS ở Việt Nam [2], [23]

Tháng 9/1992, Bệnh viện Chợ Rẫy ứng dụng PTNS cắt túi mật đầu tiêntại Việt Nam

Bệnh viện Việt Đức triển khai PTNS từ tháng 11/1993 Cũng trongnăm 1993, Bệnh viện Từ Dũ ứng dụng PTNS trong phụ khoa

BVPSTƯ ứng dụng PTNS từ năm 1996, đến nay đã thành công trongrất nhiều loại phẫu thuật như điều trị chửa ngoài tử cung, u nang buồngtrứng, vô sinh, lạc nội mạc tử cung và cắt tử cung hoàn toàn

Năm 1999 Bệnh viện Phụ sản Hà Nội ứng dụng PTNS trong điều trịchửa ngoài tử cung và u nang buồng trứng

Sau 19 năm được áp dụng tại Việt Nam, PTNS nói chung và PTNStrong phụ khoa nói riêng đã được triển khai tại rất nhiều cơ sở phẫu thuật trên

cả nước từ BV tuyến trung ương, tuyến tỉnh đến tuyến huyện PTNS cũng đãtrở thành lựa chọn hàng đầu trong nhiều bệnh lý thuộc nhiều chuyên khoakhác nhau

1.3 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý, mô học của buồng trứng

1.3.1 Giải phẫu buồng trứng [6], [20], [21]

Tử cung

Vòi tử cung

Dây chằng thắt lưng - buồng trứng

Hình 1.1 Giải phẫu buồng trứng.

- Có 2 buồng trứng nằm trong hố buống trứng, sát thành bên chậu hông,cách eo trên 10mm

- Buồng trứng gắn vào mặt sau dây chằng rộng qua mạc treo buồngtrứng, là cơ quan duy nhất trong ổ bụng không có phúc mạc bao phủ

+ Phía trên là động mạch chậu ngoài

+ Phía sau là động mạch tử cung

+ Phía trước là nơi bám của dây chằng rộng vào thành chậu hông

+ Mặt trong: liên quan với vòi tử cung, ruột non, bên phải liên quan vớiruột thừa, bên trái liên quan với đại tràng sigma

- Các phương tiện giữ buồng trứng tại chỗ:

+ Mạc treo buồng trứng: là nếp phúc mạc nối buồng trứng vào mặt saudây chằng rộng

+ Dây chằng tử cung - buồng trứng: nối sừng tử cung với cực dướibuồng trứng cùng bên

+ Dây chằng thắt lưng - buồng trứng: đính buồng trứng vào thành bênchậu hông, bên trong có cuống mạch và thần kinh buồng trứng

+ Dây chằng vòi - buồng trứng: đi từ loa vòi tới cực trên buồng trứng

- Động mạch, tĩnh mạch, thần kinh:

+ Động mạch: động mạch buồng trứng tách trực tiếp từ động mạch chủbụng cho nhánh buồng trứng ngoài

Nhánh buồng trứng trong tách từ động mạch tử cung

+ Tĩnh mạch: đi kèm động mạch

+ Thần kinh: tách từ đám rối buồng trứng

1.3.2 Sinh lý [5], [6]

Buồng trứng vừa là một tuyến ngoại tiết, vừa là tuyến nội tiết:

- Ngoại tiết: sản xuất ra noãn

- Nội tiết: tiết ra hormon estrogen và progsteron

1.3.3 Mô học [3], [16]

- Phôi thai: buồng trứng có nguồn gốc từ ụ sinh dục

- Buồng trứng chia làm hai phần là vùng vỏ và vùng tủy

+ Vùng tủy: ở trung tâm, hẹp+ Vùng vỏ: có hai lớp

Biểu mô: có nguồn gốc từ biểu mô phủ mầm tuyến sinh dục

Mô liên kết: dưới lớp biểu mô, cấu tạo bởi các tế bào sợi nonhình thoi và các chất gian bào Trong mô liên kết chứa các khối hình cầu gọi

là các nang trứng ở các lứa tuổi khác nhau từ nguyên thủy tới trưởng thành

1.4 Phân loại các khối u buồng trứng [4], [8], [18], [20], [22], [50]

1.4.1 Đại thể

1.4.1.1 Loại lành tính

 Nang nước: có vỏ mỏng, dịch vàng chanh, không có sùi tronghay ngoài vỏ nang

 Nang bì: chứa dịch trắng đục, xương , tóc và răng

 Nang nhầy: chứa dịch quánh

 U thể đặc chứa tổ chức đồng nhất.

 Mạch máu trên bề mặt nang:

- Nang cơ năng: mạch máu hình san hô

- Nang thực thể: mạch máu hình răng lược

1.4.1.2 Loại ác tính

 Vỏ nang sần sùi, có nhiều mạch máu tân tạo

 Nang có nhiều thùy trong và ngoài nang

1.4.2.3 U của tổ chức đệm và dây sinh dục hay các u nội tiết

* Loại nữ tính hóa: granulosa, u tế bào vỏ

* Loại nam tính hóa: loại tế bào Sertoli và loại tế bào Leydig.

1.5 Chẩn đoán u nang buồng trứng

Với sự phát triển của các phương tiện cận lâm sàng hiện nay, đặc biệt làsiêu âm thì việc chẩn đoán một khối u buồng trứng không khó, song vấn đề làcần phân biệt u buồng trứng lành tính hay ác tính, u buồng trứng cơ năng haythực thể để có phương pháp điều trị thích hợp

- Rối loạn kinh nguyệt: không thường gặp

- Nhiều trường hợp phát hiện khi u có biến chứng xoắn, vỡ

1.5.2 Cận lâm sàng [4], [7], [8], [18], [22]

1.5.2.1 Siêu âm [7], [54]

Qua đường bụng, đường âm đạo hoặc kết hợp cả hai đường có thể phânbiệt vị trí, số lượng, kích thước và bản chất khối u qua siêu âm, nghi ngờ áctính có thể siêu âm doppler mạch máu buồng trứng

 Nang nước: một thùy, thành mỏng, ranh giới rõ, dịch thuần nhất

 Nang nhầy: nhiều thùy, thành dày, dịch thuần nhất

 Nang bì: không thuần nhất do có các mảnh sụn, răng, tóc, 35% có

ở cả hai bên buồng trứng

 Nang lạc nội mạc tử cung: thành dày, chứa máu nên phản âmkhông đồng nhất

 U ác tính: có nhiều tổ chức đặc hơn dịch, có vách và sùi trong hayngoài u, có hiện tượng tăng sinh mạch máu trên siêu âm doppler

 Có thể có cổ trướng

Hình 1.2 Hình ảnh siêu âm u nang buồng trứng có nhú trong nang

và hình ảnh u nang buồng trứng có nhú trên đại thể.

1.5.2.2 Chụp X quang không chuẩn bị

Hiện nay ít áp dụng, có thể thấy nốt vôi hóa, hình răng, xương nghĩ tới

* Giá trị bình thường: <35UI/ml (99% ở người khỏe mạnh), 80% ungthư buồng trứng trong giai đoạn III và IV có nồng độ CA-125 tăng cao.

Tuy vậy CA-125 cũng có thể tăng trong một số ung thư khác như ungthư cổ tử cung, ung thư niêm mạc tử cung, ung thư vú

* CA-125 còn có vai trò trong theo dõi tái phát ung thư buồng trứng,thông thường sau phẫu thuật CA-125 trở về bình thường sau 3 tháng

1.5.2.6 Chụp CT Scanner ổ bụng

Xác định bản vị trí, kích thước, số lượng, bản chất khối u Tìm khối dicăn trong ổ phúc mạc, gan, thận

CT Scanner hiện nay đươc áp dụng rộng rãi

1.6 Các phương pháp điều trị u nang buồng trứng [4], [8], [22], [23], [38], [46], [29]

1.6.1 Chọc hút nang dưới siêu âm

- Sau khi tiền mê, chọc hút nang qua âm đạo dưới sự hướng dẫn củasiêu âm đầu dò âm đạo

- Áp dụng: các nang cơ năng, nang lạc nội mạc tử cung hay nang thựcthể đường kính 5 đến 6cm ở những phụ nữ trẻ dưới 40 tuổi

Khi chắc chắn là u lành tính, không dính và đường kính u dưới 10cmthì có thể bóc u nang, cắt u hoặc cắt cả phần phụ Trong trường hợp u dínhhoặc nghi ngờ ác tính thì có thể phải mở bụng để xử lý triệt để

1.7 PTNS u nang buồng trứng

1.7.1 Chỉ định và chống chỉ định [23], [24], [55] ,[57]

1.7.1.1.Chỉ định

U nang buồng trứng lành tính có kích thước ≤ 10cm

U nang buồng trứng kích thước > 10cm: hiện nay vẫn có chỉ địnhPTNS, tùy thuộc vào bản chất khối u, trình độ của phẫu thuật viên và điềukiện của từng cơ sở phẫu thuật

1.7.1.2 Chống chỉ định

- Chống chỉ định của gây mê:

+ Mắc các bệnh tim, gan, phổi, thận cấp tính

+ Ung thư hoặc nghi ngờ ung thư

1.7.2 Các phương pháp PTNS u nang buồng trứng [23], [24], [38], [40], [35], [39], [48]

Hình 1.3 Bóc nang không chọc hút trước.

- Đối với nang lớn thì chọc hút trước khi bóc nang Dùng trocart 5mmchọc vào chỗ không có mạch máu, cách xa mạc treo vòi tử cung, hút rửa hết

tổ chức trong nang rồi bóc tách nang

Hình 1.4 Chọc vỏ nang bằng trocart 5mm.

 Kỹ thuật bóc nang:

- Cố định vỏ buồng trứng bằng một kìm có mấu, dùng dao điện mộtcực đốt vỏ u nang buồng trứng đường dài khoảng 1cm, sâu 1-2mm, dùng 2kìm có mấu kéo 2 mép nhu mô vỏ nang lành ngược chiều nhau; hoặc một kìm

có mấu kẹp vào phần buồng trứng lành, một kìm không có mấu kẹp vào nang

và kéo ngược chiều nhau để bóc tách nang ra khỏi phần buồng trứng lành.Nếu chảy máu thì dùng dao điện 2 cực cầm máu.

- Phần buồng trứng lành còn lại có thể để nguyên hoặc khâu bằng 1- 2mũi chỉ vicryl hoặc chữ X hoặc bằng clip

- Lấy u bằng túi qua lỗ chọc trocart 10mm hoặc mở rộng thành bụngqua`một lỗ trocart, hoặc mở cùng đồ sau lấy khối u

- Rửa lại vùng tiểu khung bằng nước muối sinh lý, ấm

Hình 1.5 Dùng 2 kìm có mấu kẹp và kéo 2 mép nhu mô buồng trứng lành

ngược nhau, bộc lộ u nang buồng trứng bên trong.

1.7.2.2 Bóc u nang qua thành bụng

* Áp dụng: nang bì, teratome lành tính, nang to

* Kỹ thuật: có thể rạch một đường ngắn ở thành bụng, dùng kìm kéo uqua thành bụng dưới sự kiểm soát của nội soi rồi tiến hành bóc u ở ngoàithành bụng Cầm máu và khâu phục hồi lại phần buồng trứng lành rồi đưa lạibuồng trứng vào trong ổ bụng

* Đối với nang lạc nội mạc tử cung có tính chất vỏ mỏng, dễ vỡ, khóbóc tách thì chọc hút, rửa kỹ rồi dùng dao điện lưỡng cực hoặc laser CO2 đốt

kỹ tất cả các thành của vỏ nang

Hình 1.6 Đốt các nốt lạc nội mạc tử cung trên vỏ nang lạc nội mạc tử cung.

Hình 1.7 U nang buồng trứng sau phúc mạc: mở phúc mạc bóc u nang 1.7.3 Các bước tiến hành PTNS u nang buồng trứng [2], [14], [16], [23]

1.7.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

- Gây mê nội khí quản

- Vệ sinh, đặt thông tiểu

- Đặt cần nâng tử cung bằng nến Hégar số 6 hoặc cần bơm thuốc tửcung, vừa có tác dụng chủ động thay đổi tư thế tử cung vừa có thể bơm xanhmethylen kiểm tra độ thông hai vòi tử cung nếu cần

- Tư thế bệnh nhân: hai chân duỗi thẳng, dạng rộng Mông sát mép bàn,đầu thấp (tư thế Trendlenburg) Thông thường chọn tư thế đầu thấp 10-15o

*Kỹ thuật đặt trocart mở ( open laparoscopy – Hansson technique )

Kỹ thuật Hasson (kỹ thuật đặt trocart mở): không chọc mù qua thànhbụng để bơm hơi mà rạch ngay một lỗ vừa đủ rộng với trocart ngay ở vị trí sẽ đặttrocart đầu tiên Mở dần qua các lớp cân cơ thành bụng cho tới lớp phúc mạc,

mở phúc mạc, quan sát trong ổ bụng rồi luồn trocart có đầu tù vào trong ổ bụng,sau đó bơm khí trực tiếp qua trocart Có thể cố định trocart vào thành bụng bằngmũi chỉ hoặc bằng kẹp Alice ôm chặt trocart để tránh thoát CO2 ra ngoài

Trước đây kỹ thuật Hasson hay dùng trong trường hợp có VMC ổbụng, ngày nay kỹ thuật này ngày càng được nhiều phẫu thuật viên chấp nhậntrong mọi trường hợp

da bụng 45o đến khi có cảm giác qua cân vào ổ bụng

* Kỹ thuật chọc trocart trực tiếp không có bơm hơi ổ bụng trước:

Thành bụng phải mềm nhờ giãn cơ, rạch da đủ rộng, phẫu thuật viên vàngười phụ kéo nâng thành bụng lên cao, sau đó dùng trocart đầu sắc chọc trựctiếp vào ổ bụng, thao tác chọc giống như trên Bơm CO2 trực tiếp qua trocart

- Chọc trocart phẫu thuật:

Sau khi đã lắp đèn soi vào, các trocar khác được đặt dưới sự quan sáttrực tiếp trên màn hình Phải quan sát thật kỹ các tạng trong ổ bụng, tình trạng

ổ bụng và vị trí định đặt trocar để tránh làm tổn thương các mạch máu và cáctạng khác Phải hướng trocart về đúng hướng vùng cần phẫu thuật, như vậy

sẽ thuận lợi trong thao tác dụng cụ

Thường chọc 2-3 trocart ở trên vệ ngang mức đường mổ Pfannenstieltrong tam giác an toàn Tam giác này được giới hạn bởi:

+ Đáy là nền bàng quang

+ Hai bên là hai động mạch thượng vị.

 Thì 2: Quan sát các tạng trong ổ bụng và nhận định tổn thương củabuồng trứng

- Quan sát gan, túi mật, vòm hoành, dạ dày và ruột xem có thương tổn không

- Đánh giá hình dạng, kích thước tử cung, tính chất hai vòi tử cung vàphúc mạc vùng tiểu khung, đánh giá độ dính

- Đánh giá tính chất khối u buồng trứng:

- Xem có đúng là khối u buồng trứng hay khối u ở cơ quan khác

- Nhận định tính chất khối u buồng trứng:

+ Khối u có vẻ lành tính: bề mặt u trơn láng, không có nốt sùi, không

có dịch cổ trướng trong ổ bụng Phân biệt nang cơ năng và thực thể:

▪ Nang thực thể buồng trứng:

Các mạch máu trên bề mặt nang hình răng lược

Dây chằng tử cung buồng trứng dài

▪ Nang cơ năng buồng trứng:

Các mạch máu trên bề mặt nang hình san hô

Thành nang màu trong

Dây chằng thắt lưng buồng trứng bình thường

+ Khối u nghi ngờ ác tính: bề mặt u gồ ghề, không trơn láng, có thể cónốt sùi, có nhiều mạch máu tân tạo, có dịch trong ổ bụng Có thể làm sinhthiết tức thì để khẳng định hoặc chuyển mổ mở

 Thì 3: Phẫu thuật u nang

Thực hiện một trong các phương pháp: bóc u, cắt buồng trứng hoặc cắt

cả phần phụ tùy từng trường hợp cụ thể như đã mô tả ở phần 1.7.2

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán u nang buồng trứng, đượcđiều trị PTNS tại Bệnh viện Trường ĐHY Hà Nội từ tháng 01/01/2011 tới hếttháng 31/12/2011

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán trước mổ là u nang buồng trứng

- Được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại BV Trường ĐHY Hà Nội từtháng 01/01/2011 đến hết tháng 31/12/2011

- Có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là u nang lành tính

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không có chỉ định PTNS

- Bệnh nhân từ chối PTNS

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu [15]

Nghiên cứu mô tả, hồi cứu

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Lấy cỡ mẫu (N) là toàn bộ bệnh nhân bị UNBT lành tính được chẩnđoán và điều trị bằng PTNS tại BV Trường ĐHY Hà Nội từ ngày01/01/2011 - 31/12/2011

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.2.3.1 Xác định các biến số nghiên cứu

- Tuổi: điểm cắt 40 liên quan tới thái độ xử lý.

- Các phương pháp phẫu thuật.

- Tỉ lệ thành công: PTNS được cho là thành công khi

+ Can thiệp hoàn toàn bằng PTNS

+ Không có tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ

- Tỉ lệ vỡ u khi không chọc hút trước

- Thời gian phẫu thuật

- Kết quả giải phẫu bệnh

- Tai biến trong và sau mổ

- Phương pháp sử dụng kháng sinh