nghiên cứu tổn thương tại chỗ (t) của ung thư thanh quản qua lâm sàng, nội soi, chụp cắt lớp vi tính và phẫu thuật

Để giải quyết được mâu thuẫn trên thìviệc đánh giá tổn thương tại chỗ chính xác là một trong những chìa khóagiúp cho phẫu thuật viên đưa ra chỉ định đúng đắn mà không bỏ sót bệnh tích và

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN LÊ HOA

NGHI£N CøU TæN TH¦¥NG T¹I CHç (T) CñA UNG TH¦ THANH QU¶N QUA L¢M SµNG, NéI SOI,

CHôP C¾T LíP VI TÝNH Vµ PHÉU THUËT

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

Hà Nội , 2012

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN LÊ HOA

NGHI£N CøU TæN TH¦¥NG T¹I CHç (T) CñA UNG TH¦ THANH QU¶N QUA L¢M SµNG, NéI SOI,

CHôP C¾T LíP VI TÝNH Vµ PHÉU THUËT

Chuyên ngành : Tai Mũi Họng

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học :

TS Tống Xuân Thắng

Hà Nội , 2012

Lời cảm ơn

Sau thời gian học tập nội trú tại Bộ môn Tai mũi Họng- Trờng Đại Học y Hà Nội, đợc sự giúp đỡ tận tình của Trờng và Bệnh Viện, đến nay tôi đ hoàn thành chã hoàn thành ch ơng trình học tập.

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến:

- Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn

Tai Mũi Họng trờng Đại học Y Hà Nội

- Đảng uỷ, Ban Giám đốc Bệnh viện TMH Trung ơng

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới

- TS.Tống Xuân Thắng ngời thầy đ tận tâm dạy dỗ và trực tiếpã hoàn thành ch

hớng dẫn tôi trong quá trình thực hiện luận văn này.

- PGS TS Nguyễn Đình Phúc ngời thầy đ tận tình hã hoàn thành ch ớng dẫn tôi trong quá trình học tập và đóng góp nhiều ý kiến quý báu trong suốt quá trình hoàn thành luận văn này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

- PGS TS Nguyễn Tấn Phong – Trờng Đại học Y Hà Nội

- PGS.TS Lơng Minh Hơng – Ttrờng Đại học Y Hà Nội

- PGS TS Phạm Tuấn Cảnh – Trờng Đại học Y Hà Nội

cùng toàn thể các thầy cô trong bộ môn TMH đ nhiệt tình chỉ bảo,ã hoàn thành ch

dạy dỗ, dìu dắt tôi theo chuyên nghành TMH.

- TS Lê Minh Kỳ cùng toàn thể các anh chị trong khoa B1 Bệnh

viện Tai Mũi Họng trung ơng đ ủng hộ và giúp đỡ tôi hoànã hoàn thành ch

thành luận văn này.

Tôi cũng chân thành cảm ơn các anh chị, bạn bè đồng nghiệp của tôi đ ủng hộ, cổ vũ, động viên tôi trong quá trình thực hiện luận văn.ã hoàn thành ch

Tôi vô cùng biết ơn ông bà, cha mẹ, chồng, em trai và toàn thể

ng-ời thân trong gia đình đ luôn cổ vũ, động viên và là chỗ dựa vữngã hoàn thành ch

chắc cho tôi vợt qua những khó khăn trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Hà Nội, 26 tháng 11 năm 2012

Nguyễn Lê Hoa

lờI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Nguyễn Lê Hoa

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

UTTQ : Ung thư thanh quản

AJCC : American Joint Committee on Cancer

TNM : T (khối u), N ( hạch cổ ), M ( di căn xa)SCC : Squamous cell carcinoma

CLVT : Cắt lớp vi tính

MRI : Magnetic resonance imaging

HPV : Human papilloma virus

KGMTT : Khoang giáp móng thanh thiệt

KCTM : Khoang cạnh thanh môn

IARC : International Agency for Research on Cancer

PT : Phẫu thuật

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư thanh quản là khối u ác tính xuất phát chủ yếu từ lớp biểu môcủa thanh quản Đây là loại ung thư đứng hàng thứ hai trong các loại ung thưcủa đường hô hấp trên và tiêu hóa trên ở Việt Nam, sau ung thư vòm mũihọng, , Trên thế giới, ung thư thanh quản chiếm tỉ lệ 2,4% trong các loạiung thư trên toàn cơ thể Ở Mỹ, năm 2012 ước tính có 12.360 người mớimắc và 3.650 người tử vong vì ung thư thanh quản Tại bệnh viện Tai MũiHọng Trung Ương hàng năm có khoảng 150 trường hợp mắc mới Ung thưthanh quản gặp ở nam nhiều hơn nữ Trong ung thư thanh quản, tỷ lệ nam:

nữ = 5:1

Điều trị ung thư thanh quản hiện nay chủ yếu là dùng phẫu thuật với xuhướng là phẫu thuật bảo tồn tối đa chức năng của cơ quan [32] Tuy nhiên,việc điều trị phẫu thuật luôn gặp mẫu thuẫn giữa mục tiêu lấy hết bệnh tích

và khả năng giữ được chức năng của cơ quan Trước đây, điều trị chủ yếu ởViệt Nam là cắt thanh quản toàn phần Để giải quyết được mâu thuẫn trên thìviệc đánh giá tổn thương tại chỗ chính xác là một trong những chìa khóagiúp cho phẫu thuật viên đưa ra chỉ định đúng đắn mà không bỏ sót bệnh tích

và cũng tránh tàn phá quá mức chức năng của thanh quản Do đặc điểm vềgiải phẫu cơ quan ở sâu, thăm khám khó nên không một biện pháp thămkhám đơn thuần nào có thể đánh giá được chính xác tổn thương tại chỗ củakhối u.Vì vậy chúng ta phải phối hợp các phương tiện khác nhau: nội soithanh quản gián tiếp bằng ống soi cứng, ống soi mềm, soi thanh quản trựctiếp, chụp cắt lớp vi tính,… để đánh giá hết tổn thương và đánh giá trongtừng thời điểm cụ thể để đưa ra chỉ định điều trị thích hợp

Hơn nữa điều trị ung thư được coi là một “cấp cứu có trì hoãn” vì đây làgiai đoạn tiến triển của bệnh nên yếu tố thời gian cũng đóng vai trò quyếtđịnh đến cơ hội điều trị Do đó bên cạnh việc phối hợp nhiều phương tiện đểđánh giá thì việc đánh giá tiến triển của tổn thương trong từng thời điểmcũng có vai trò quan trọng trong chiến lược điều trị.

Với những lý do như vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứutổn thương tại chỗ (T) của ung thư thanh quản qua lâm sàng, nội soi, chụpcắt lớp vi tính và phẫu thuật” với những mục tiêu sau:

1 Đánh giá tổn thương tại chỗ của ung thư thanh quản qua lâm sàng, nội soi, chụp cắt lớp vi tính và nội soi đường hô hấp và tiêu hóa trên trước mổ.

2 Đối chiếu tổn thương tại chỗ trước mổ và trong sau phẫu thuật.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

1.1.1 Thế giới

Bệnh lý thanh quản đã được biết đến từ lâu trên thế giới Tuy nhiên,buổi ban đầu, việc thăm khám thanh quản không phải là dễ dàng Cho đếngiữa thế kỷ 19( 1854), Manuel Garcia là người đầu tiên đã dùng gương sửdụng trong nha khoa để có hình ảnh gián tiếp về thanh quản Năm 1895,Alfred Kirstein mới tiến hành hành soi thanh quản trực tiếp

Cho tới nay có rất nhiều phương pháp để đánh giá tổn thương tại chỗcủa thanh quản: lâm sàng, soi thanh quản trực tiếp, soi thanh quản gián tiếpbằng ống cứng, ống mềm,…

Việc chẩn đoán hình ảnh trong UTTQ từ những năm 1960 với nhữngphương pháp đơn giản như: chụp thanh quản đơn thuần, chụp Xero, … dùphần nào đánh giá được tổn thương tại chỗ của thanh quản nhưng vẫn cònnhiều hạn chế Cho đến khoảng những năm 1980, chụp CLVT đã được ứngdụng trong chẩn đoán UTTQ và có hiệu quả cao Năm 1984, Archer đã đưa

ra bảng phân loại UTTQ trên chụp CLVT và khẳng định vai trò của chụpCLVT trong đánh giá giai đoạn của UTTQ

Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về tổn thương củaUTTQ dựa trên lâm sàng, chụp CLVT và phẫu thuật

Năm 1981, Archer nghiên cứu về độ chính xác của chụp CLVT trongviệc phân chia giai đoạn UTTQ

Năm 1989, Charlin B và cộng sự đối chiếu hình ảnh tổn thương củathanh quản trong ung thư giữa nội soi và chụp CLVT

Năm 1995, Kazkayasi so sánh hình ảnh tổn thương tại chỗ của UTTQtrên chụp CLVT trước mổ và bệnh phẩm sau mổ

Từ năm 1996-2000, Zbaren và Becker đã có nhiều nghiên cứu về độchính xác khi đánh giá tổn thương của UTTQ dựa vào lâm sàng, chụp CLVT

và MRI trước mổ và mô bệnh học sau mổ , ,

Năm 2002 cùng với sự xuất hiện của máy chụp CLVT đa dãy Curtin

và cộng sự đã nghiên cứu khá chi tiết khi sủ dụng các lớp cắt và sự tái tạocavs bình diện khác nhau để đánh giá tổn thương UTTQ

Gần đây nhất, năm 2012, Musaid và cộng sự đã công bố kết quảnghiên cứu diễn ra trong 2 năm 2009, 2010 vai trò của thăm khám lâm sàng,chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán giai đoạn của UTTQ

Hiện nay trên thế giới còn nhiều phương pháp khác để đánh giá tổnthương tại chỗ của UTTQ: conputed tomography virtual endoscopy,Fluorescence endoscopy trong chẩn đoán UTTQ sớm, …

Về điều trị, UTTQ được điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật Hiện nay,với khoa học hiện đại thì khả năng điều trị bảo tồn chức năng cơ quan ngàycàng cao Solis- Cohen có thể là người đầu tiên điều trị ung thư thanh quảngiai đoạn sớm bằng phương pháp cắt bán phần thanh quản vào năm 1869

Theodor Bilroth ( 1873) là người đầu tiên thực hiện cắt thanh quảntoàn phần cho bệnh lý ung thư thanh quản

Fraenkel là người đầu tiên phẫu thuật thanh quản qua đường miệngthành công vào năm 1886

Năm 1901, Most mô tả hệ thống bạch huyết vùng họng là cơ sở choviệc nạo vét hạch cổ trong các ung thư vùng đầu cổ

Năm 1906 lần đầu tiên thực hiện lấy bỏ hạch bạch huyết vùng cổ cảkhối trong ung thư di căn hạch cổ được Crile mô tả

1.1.2 Việt Nam

Ở Việt Nam, trường hợp cắt thanh quản đầu tiên được giáo sự TrầnHữu Tước thực hiện vào năm 1962 Tiếp theo đến Trần Hữu Tuân đã mở đầucho phẫu thuật cắt bỏ thanh quản toàn phần trong điều trị UTTQ.

Trong 54 năm từ 1955 đến 2009 đã có 1030 bệnh nhân được cắt thanhquản toàn phần hoặc bảo tồn vì UTTQ tại bệnh viện Tai Mũi Họng TW

Năm 1999, Nguyễn Đình Phúc và cộng sự đã nghiên cứu đặc điểmlâm sàng của ung thư thanh quản và ung thư hạ họng qua 132 bệnh nhân tạikhoa ung bướu Viện Tai Mũi Họng TW tổng kết từ năm 1995 đến năm 1998

Năm 2003 Lê Anh Tuấn nghiên cứu về hình thái lâm sàng và mô bệnhhọc của hạch cổ trong ung thư thanh quản và ung thư hạ họng

Năm 2005, Bùi Thế Anh đã thực hiện đề tài “ Đối chiếu biểu hiện củaGalectin-3 với đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của ung thư thanh quản-

hạ họng” Cùng trong năm đó, Nguyễn Hoàng Huy đã nghiên cứu về lâmsàng và biến đổi thanh điệu ở bệnh nhân ung thư thanh quản

Năm 2007, Nguyễn Vĩnh Toàn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụpcắt lớp vi tính của tổn thương ung thư thanh quản đối chiếu với phẫu thuật

Năm 2009, Phạm Văn Hữu nghiên cứu hình thái lâm sàng, nội soi vàđối chiếu với kết quả phẫu thuật của ung thư thanh quản giai đoạn sớm

Năm 2010, Trần Anh Bích và Trần Minh Trường đã công bố kết quảnghiên cứu về tình hình điều trị UTTQ tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 1999-

2009

1.2 GIẢI PHẪU THANH QUẢN

Thanh quản là cơ quan 4 chức năng chính: phát âm, thở, bảo vệ vànuốt Thanh quản là đoạn đầu của đường hô hấp, ở phía trên thông với họng

và phía dưới liên tiếp với khí quản Thanh quản nằm phía trước của vùng cổtương ứng với các đốt sống cổ C3,C4,C5 Thanh quản giống như một ốngrỗng nhờ có bộ khung gồm nhiều sụn được nối với nhau nhờ các khớp, dâychằng và các cơ nội và ngoại thanh quản, mạch máu và thần kinh ,

Hình 1.1 Thanh quản nhìn từ trước và sau

Hình 1.2 Hình thể trong của thanh quản

Thanh quản được chia làm 3 phần dựa theo lâm sàng và giải phẫu là:thượng thanh môn, thanh môn và hạ thanh môn

1.2.1 Thượng thanh môn

Bao gồm:

Nắp thanh thiệt trên móng

Nắp thanh thiệt dưới móng

Khoang trước thanh thiệt

Mặt thanh quản của nếp phễu thanh thiệt

Vùng rìa của thượng thanh môn cũng được xác nhận vì tính sự tiến triểnlâm sàng của khối u xuất hiện tại khu vực này Bao gồm nắp thanh thiệt trên

móng và nếp phễu thanh thiệt Do sự liên tiếp về bào thai với vùng hạ họnggần kề nên khối u trong vùng này có xu hướng lan tràn sang vùng hạ họng và

có tiên lượng xấu

Về mô học, vùng thượng thanh môn được lát bởi các tế bào trụ có lôngchuyển tương tự như các vùng chính khác của đường hô hấp Ngoại trừ vùng

bờ tự do của nắp thanh thiệt và nếp phễu thanh thiệt được lát bởi biểu mô trụgiả tầng Các tuyến nhầy rất dày đặc và tập trung lớn nhất tại vùng buồngthanh thất và vùng quanh sụn phễu Một số tác giả cho rằng sự lan tràn sớmcủa ung thư thượng thanh môn tới vùng giàu mạch máu và bạch huyết là có

sự kết hợp với các tuyến này

và hạ thanh môn Bên dưới lớp niêm mạc là tổ chức lỏng lẻo tạo nên khoangReinker, và dưới nữa là lớp giữa và lớp sâu Chúng được tạo bởi các sợi đànhồi và các sợi liên kết tạo nên dây chằng thanh âm Mạch máu và mạch bạchhuyết hầu như không có trong khoang Reinker, chúng tạo nên sự ngăn cảnlan tràn của tổn thương ung thư giai đoạn sớm Không có tuyến chế nhầy ở

bờ tự do và rất ít tuyến ở mặt nông Nón đàn hồi kéo dài lên phía trên từ bờtrên của sụn nhẫn tới chỗ nối với mặt dưới trong của dây chằng thanh âm vàngăn cản sự lan tràn ra ngoài thanh quản của khối u vùng dây thanh và hạ

thanh môn Mép trước là nơi hội tụ của dây chằng thanh âm, nón đàn hồi,dây chằng giáp thanh thiệt và màng trong sụn giáp tạo lên dây chằngBroyle Đây là hàng rào bảo vệ ngăn cản sự phát triển của ung thư ra phíatrước, nhưng khi tổn thương ung thư xâm nhập được dây chằng mép trướcthì lan rất nhanh vào sụn giáp, khoang giáp móng thanh thiệt và ra vùng cổtrước

1.2.3 Hạ thanh môn

1.2.3.1 Hạ thanh môn không chia thành các vị trí nhỏ được xác định từ bờ

dưới của thanh môn xuống phía bờ dưới của sụn nhẫn Đây là vị trí rất hiếm gặp của ung thư thanh quản tiên phát nhưng lại hay gặp do

sự lan xuống của ung thư thanh môn Khối u ở đấy có tỉ lệ cao lan ra ngoài phạm vi thanh quản qua vùng màng nhẫn giáp và hạ thanh môn

là vùng giàu bạch huyết sau nhẫn.

1.2.4 Các màng và dây chằng của thanh quản

Màng giáp móng: là màng căng từ bở trên sụn giáp đến bờ trên vàsừng lớn xương móng Phần giữa là dây chằng giáp móng giữa, hai bênmỏng hơn là dây chằng giáp móng bên, nơi có bó mạch thần kinh thanh quảntrên chui qua Sau màng giáp móng là khoang giáp móng thanh thiệt đôi khi

có thể sờ thấy u trong khoang giáp móng thanh thiệt qua màng này

Màng nhẫn giáp: Căng từ bờ trên sụn nhẫn đến bờ dưới sụn giáp

Màng tứ giác gồm có 4 bờ: bờ trên là nếp phễu thanh thiệt, bờ dưới

là băng thanh thất, bờ trước bám vào góc sụn giáp và 2 cạnh của sụn thanhthiệt, bờ sau bám vào sụn sừng và sụn chêm

Nón đàn hồi (màng tam giác): Căng từ bờ trên sụn nhẫn đến dâythanh, phần trước nón rất chắc tạo nên dây chằng nhẫn giáp, bờ tự do ở trêndầy tạo nên dây chằng thanh âm

Màng tứ giác và nón đàn hồi là những cấu trúc vững chắc của thanhquản có thể ngăn chặn sự lan tràn của ung thư Buồng thanh thất Morgagninằm giữa màng tứ giác và nón đàn hồi là một điểm yếu của thanh quản.

Các dây chằng của thanh quản: dây chằng giáp thanh thiệt, dâychằng móng thanh thiệt, dây chằng nhẫn giáp, dây chằng nhẫn phễu, dâychằng nhẫn khí quản

1.2.5 Các khoang của thanh quản

1.2.6 Khoang trước thanh thiệt (Khoang giáp móng thanh thiệt)

Khoang này được Orton gọi là khoang của Boyer Về giới hạn thìphía trên là dây chằng móng thanh thiệt, phía trước là màng giáp móng vàsụn giáp, phía sau là sụn nắp và dây chằng giáp – nắp thanh thiệt

Khoang này được lấp đầy bởi tổ chức mỡ, mô lỏng lẻo phía trướcphía ngoài chứa các tiểu nang

Ung thư mặt thanh quản của sụn nắp và ung thư mép trước thườnghay lan vào khoang này.

2 Khoang cạnh thanh môn

Vùng dưới niêm mạc của băng thanh thất liên tục với khoang cạnhthanh môn được giới hạn bởi nón đàn hồi phía dưới và sụn giáp phía ngoài.Phía trên là tiền đình thanh quản khoang cạnh thanh môn được phân chia vớikhoang thượng thanh môn bởi màng tứ giác Giới hạn sau của khoang làniêm mạc xoang lê Phía dưới ngoài liên tiếp với khoang nhẫn giáp

Hình 1.3 Các khoang của thanh quản

3 Mạch máu của thanh quản

Động mạch: Cấp máu cho thanh quản từ 3 nguồn chính:

- Động mạch thanh quản trên xuất phát từ động mạch giáp trên,chui qua màng giáp - thanh thiệt và cấp máu cho tầng trên củathanh quản - tầng thượng thanh môn

- Động mạch thanh quản giữa còn gọi là động mạch nhẫn - giápcũng là một nhánh của động mạch thanh quản trên, chui quamàng giáp nhẫn, cung cấp máu cho tầng dưới của thanh quản

- Động mạch thanh quản dưới, là một nhánh của động mạch giápdưới, nhánh này cung cấp máu cho hệ thống cơ và niêm mạccủa thành sau thanh quản

Tĩnh mạch

- Mỗi động mạch thường có một tĩnh mạch vệ tinh đi kèm

- Tĩnh mạch thanh quản trên và trước dưới thì đổ về tĩnhmạch giáp trên, tĩnh mạch thanh quản sau dưới đổ về tĩnhmạch giáp dưới

3.1 Dẫn lưu bạch huyết của thanh quản

 Dẫn lưu bạch huyết thanh quản

theo 2 hệ thống nông và sâu, hệ thống sâu

không có sự thông thường với nhau, ngược

lại hệ thống nông ở niêm mạc có sự thông

thương và dẫn lưu bạch huyết về cả hai

bên Hiểu về dẫn lưu bạch huyết có vai trò

căn bản trong điều trị UTTQ

 Bạch huyết vùng thương thanh

môn đổ vào nhóm dưới cơ nhị thân 2 bên

(cảnh trên) và nhóm cảnh giữa cùng bên

Hình 1.4 Dẫn lưu bạch huyết vùng thanh quản

 Bạch huyết tầng dưới thanh môn dẫn lưu về hạch cảnh giữa, hạchtrước thanh quản, hoặc trước và bên khí quản, hoặc dây hồi quy

 Riêng vùng thanh môn hầu như không có bạch huyết vì vậy khikhối u mới chỉ khu trú trong vùng thanh môn thường ít di căn hạch nên tiênlượng tốt hơn các vùng khác và vấn đề điều trị hạch thường không cần đặt ra

3.2 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ THANH QUẢN VÀ ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG TẠI CHỖ

3.2.1 Một số đặc điểm dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ của ung thư

được chẩn đoán và 3.650 người bị chết do ung thư thanh quản Ở Việt Namước tính đến năm 2000 tỷ lệ mắc bệnh là 3/100.000 mỗi năm

 Về giới: Trên thế giới, tỷ lệ nam: nữ = 7:1 năm 2002, và tỷ lệ bệnhnhân nữ ngày càng tăng có thể do tỷ lệ phụ nữ hút thuốc, uống rượu trongnhững năm gần đây tăng lên Theo Snehal tỉ lệ này đã giảm từ 9:1 xuốngcòn 5:1

 Ở Việt Nam tỷ lệ nam: nữ = 10: 1

 Về tuổi: nhìn chung ở các nước độ tuổi gặp nhiều nhất là 40 – 70tuổi, nhiều nhất ở nhóm 50 – 60 tuổi , ,

4 Các yếu tố nguy cơ

 Hút thuốc và uống rượu là 2 yếu tố nguy cơ chính trong UTTQ.Theo, đã có đủ bằng chứng để kết luận về mối liên quan giữa hút thuốc vàuống rượu với sự tăng ung thư vùng đầu cổ Hút thuốc liên quan nhiều tớiUTTQ tầng thanh môn Uống rượu liên quan nhiều đến UTTQ tầng thượngthanh môn Đặc biệt người vừa hút thuốc vừa uống rượu thì nguy cơ tănggấp 25 – 50 lần

 Các yếu tố nguy cơ khác như: trào ngược dạ dày - thực quản; tiếpxúc lâu dài với bụi gỗ, thạch miên, hoá chất bay hơi, mùi tạt

 Yếu tố nghề nghiệp: Thợ sơn, thợ cơ khí, sản xuất đồ nhựa, tiếpxúc thường xuyên với diesel, khói dầu khí…

 Tình trạng thiếu hụt các yếu tố miễn dịch có nguy cơ cao hơn

 Người đã bị điều trị tia xạ, hoặc làm việc tiếp xúc thường xuyênvới tia xạ thì nguy cơ ung thư cao hơn

 Thiếu hụt trong chế độ dinh dưỡng: Thiếu hụt Vitamin B, Vitamin

A, Beta – carotene, retinoids… được xem như là đóng 1 vai trò trong sự pháttriển ung thư biểu mô vây nói chung

 Các bệnh lý tiền ung như:

- Loạn sản thanh quản (dysplasia) các mức độ nhẹ, vừa vànặng, bạch sản thanh quản (Leukoplasia).

- U nhú thanh quản (papilloma), nhất là thể đạo ngược Cáctype HPV 16, 18 có nguy cơ cao hơn type 6, 11

 Tiền sử gia đình

4.1.1 Triệu chứng toàn thân

 Ung thư thanh quản giai đoạn sớm thường ít ảnh hưởng đến toàntrạng, bệnh nhân ăn ngủ bình thường, không gầy sút, không khó thở

 Ung thư giai đoạn muộn bệnh nhân gầy sút do ăn uống kém

4.1.2 Triệu chứng cơ năng của UTTQ

Các triệu chứng thường gặp:

 Khàn tiếng: Xuất hiện sớm, khàn tiếng kéo dài liên tục, điều trịviêm thanh quản không hết, khàn đặc, tăng dần, mất hết âm sắc, khàn cứngnặng như tiếng nạo gỗ

 Khó thở: Giai đoạn đầu không khó thở, về sau khối u to che lấpdần thanh môn bệnh nhân xuất hiện khó thở tăng dần, giai đoạn muộn khóthở trầm trọng cần mở khí quản cấp cứu

 Ho: Lúc đầu thỉnh thoảng có ho khan, từng cơn ngắn 2- 3 tiếng vềsau ho có thể có đờm hay lẫn máu

 Nuốt đau họng, nuốt vướng, nuốt khó: Trong ung thư thượng thanhmôn (nhất là vùng rìa) các dấu hiệu này có sớm, còn ung thư thanh môn thìdấu hiệu này xuất hiện muộn hơn Có thể đau nhói lên tai do phản xạ

 Hơi thở hôi: thường có ở giai đoạn muộn

Triệu chứng cơ năng trong UTTQ phụ thuộc nhiều vào vị trí xuất phát củakhối u

5 UTTQ tầng thanh môn:

Triệu chứng chính là khàn tiếng Đây là triệu chứng có sớm do chỉ mộttổn thương nhỏ cũng làm ảnh hưởng tới rung động bình thường của dâythanh khi phát âm Do vậy, bệnh nhân UTTQ tầng thanh môn thường đếnkhám ở giai đoạn sớm

Tuy nhiên, khi triệu chứng sớm là khàn tiếng bị bỏ qua thì các triệuchứng khác như khó thở, thở rít, rối loạn nuốt, hạch cổ, … có thể xuất hiện ởgiai đoạn muộn

6 UTTQ tầng thượng thanh môn

Khối u vùng thượng thanh môn có thể gây khàn tiếng, nuốt đau, nuốtvướng, nuốt đau lên tai, thở rít, khó thở, ho máu

Bệnh nhân có thể vào viện do có hạch to vùng cổ mà các triệu chứngtại thanh quản còn mơ hồ

7 UTTQ tầng hạ thanh môn

Triệu chứng thường xuất hiện âm thầm, từ từ UTTQ tầng hạ thanhmôn có thể nhầm với các triệu chứng của hen hoặc các bệnh phổi khác Bệnhnhân thường đến ở giai đoạn muộn

Triệu chứng thường gặp là khó thở, thở rít

7.1.1 Đánh giá tổn thương tại chỗ của UTTQ

Hiện nay, để đánh giá tổn thương tại chỗ của UTTQ có nhiều phươngpháp thăm khám cả trên lâm sàng và cận lâm sàng

8 Đánh giá tổn thương tại chỗ (T) trước mổ trên lâm sàng

Các phương pháp hiện đang được ứng dụng là:

 Soi thanh quản gián tiếp bằng gương soi và đèn Clar: đây là thămkhám cơ bản, đơn giản, có thể thực hiện ở y tế cơ sở cho phép quan sát dâythanh ở tư thế động Với các thiết bị hiện đại ngày nay thì phương pháp đánhgiá này hầu như không còn được sử dụng

 Nội soi phóng đại bằng optic 70o đây là phương pháp hiện đại,giúp đánh giá tổn thương tốt hơn nhưng khó đánh giá buồng Morgagni, hạthanh môn và mép trước.

 Panendoscopy là cách đánh giá tổn thương vùng đầu cổ bao gồmsoi mũi, họng mũi, quan sát khoang miệng, họng miệng, soi thanh quản hạhọng trực tiếp, soi thực quản và khí phế quản Panendoscopy được sử dụngvới 3 mục đích:

 Sinh thiết lấy bệnh phẩm khi không sinh thiết được khi bệnh nhânchỉ gây tê tại chỗ

 Thăm khám đánh giá tổn thương

- Hình ảnh đại thể của khối u: Sùi, loét, thâm nhiễm hoặc códạng polyp

- Vị trí xuất phát của khối u, khối u đã lan rộng tới các vị trí nào

- Sự di động của thanh quản (dây thanh, sụn phễu): di độngbình thường, giảm di động hay đã bị cố định

Nội soi thanh quản bằng ống soi mềm giúp tiếp cận sát tổnthương,có thể đánh giá được cả ba tầng thanh quản

 Tìm vị trí ung thư thứ 2 (gặp trong 1-7% bệnh nhân)

 Khám sụn giáp và khoang giáp móng thanh thiệt để đánh giá sự lantràn của u ra những vùng này Ở giai đoạn muộn u có thể thâm nhiễm quasụn giáp và ra vùng trước thanh quản Có hình ảnh mai rùa, da thâm nhiễmcứng chắc, có thể mất dấu hiệu lọc cọc thanh quản cột sống (u lan ra khoảngsau phẫn phễu)

 Khám hạch cổ: Tỉ mỉ từng bên, đánh giá các đặc tính về vị trí, sốlượng, kích thước, mật độ, độ di động của hạch

9 Tổn thương tại chỗ trước mổ trên cận lâm sàng

9.1.1.1.1.Mô bệnh học khối u

Đây là tiêu chuẩn vàng để chuẩn đoán UTTQ

 Về đại thể: thường hay gặp 3 hình thái sau:

- Hình thái tăng sinh: Bề ngoài giống như u nhú, một sốtrường hợp giống như một polip có cuống

- Hình thái thâm nhiễm xuống phía sâu: làm cho mô bị cứng,rắn, mất sự mềm mại cho dù bề ngoài niêm mạc có vẻnguyên vẹn, đôi khi có hình như núm vú, niêm mạc vùngnày bị đẩy phồng lên và di động bị hạn chế

- Hình thái loét: loét nông hoặc sâu, bờ gồ ghề không đều,chạm vào dễ chảy máu, lùi sùi

Nhưng hay gặp là thể hỗn hợp vừa tăng sinh vừa loét, hay vừaloét vừa thâm nhiễm

 Về vi thể:

Các loại tổn thương ác tính có thể xuất phát từ tất cả các loại tếbào có trong thanh quản Trong đó, ung thư biểu mô vảy (Squamouscell carcinoma – SCC) là hay gặp nhất Nó chiếm khoảng hơn 90%trong hầu hết các nghiên cứu Có những nghiên cứu có tỉ lệ gặp tới95%-96% Các thể khác hiếm gặp Ung thư biểu mô vảy tại chỗ vàung thư biểu mô vảy Verrucous chỉ chiếm tỉ nhỏ .

9.1.1.1.2.Chụp cắt lớp vi tính

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh là một phần quan trọng trong việcđánh giá tổn thương UTTQ Các phương pháp này cần được tiến hành trướckhi soi trực tiếp và sinh thiết để tránh hiện tượng phù nề làm sai khác kết quảtrên chẩn đoán hình ảnh

Chụp CLVT thường được sử dụng nhất trong chẩn đoán UTTQ Khichụp cần tiêm thuốc cản quang Chụp CLVT cho phép đánh giá một số tínhchất của khối u mà lâm sàng và nội soi không đánh giá được như: xâm lấnKGMTT, KCTM, sụn giáp, mô ngoài thanh quản, khoang trước sống, trungthất,… Ngày nay với kỹ thuật cao như máy chụp CLVT đa dãy có thể cho tatái tạo được nhiều bình diện khác nhau giúp chẩn đoán chính xác hơn

Trên chụp CLVT, xâm lấn KGMTT biểu hiện mất tổ chức mỡ trongkhoang mà thay vào đó là khối tăng tỉ trọng mức độ trung bình

Các tiêu chí đánh giá tổn thương tại chỗ của ung thư thanh quản trênphim CLVT:

- Khối u: Sự tăng bắt thuốc bất thường, sự dầy lên phần mềm ở vị tríkhối u, khối bất thường trong lòng thanh quản, sự xâm nhập mô

mỡ Kallmes, Phillips chiều dày của mép trước trên chụp CLVTlà1-2mm

Mất đối xứng 2 bênMất khoảng giảm đậm của tổ chức mỡ ở các khoang trước thanhthiệt, khoang cạnh thanh môn, vùng ngoài thanh quản

Sự giãn rộng của sụn phễu và cánh sụn giáp

- Đánh giá sự xâm lấn sụn:

Sụn bị tiêu hủySụn bị tăng phản ứng xơKhoang tủy ở cánh sụn giáp bị thu hẹp

Một số hình ảnh bình thường của thanh quản trên chụp CLVT

Hình 1.5: Lát cắt ngang qua thượng

thanh môn: Sụn nắp (đầu mũi tên),

thung lũng nắp thanh thôn (mũi tên

trắng), khoang giáp móng thanh thiệt (

hoa thị trắng), khoang cạnh thanh

môn (hoa thị đen), xương móng (mũi

tên đen)

Hình 1.6: Lát cắt ngang qua băng thanh thất: Sụn giáp ( mũi tên trắng), băng thanh thất ( đầu mũi tên), sụn

phễu ( mũi tên đen)

Hình 1.7: Lát cắt ngang qua thanh

môn: Dây thanh ( hoa thị đen), mép

trước ( mũi tên đen), mép sau ( mũi tên

trắng)

Hình 1.8: Lát cắt ngang qua hạ thanh

môn

(F), buồng thanh thất (V) dây

thanh (T)Một số hình ảnh bệnh lý

Hình 1.11: Lát cắt ngang: khối u dây

thanh trái (mũi tên trắng), tổn thương

xâm lấn cơ dây thanh( đầu mũi tên

đen) Không có tổn thương mép trước

Hình 1.12: Lát cắt ngang qua băng thanh thất: tổn thương xâm lấn khoang

giáp móng thanh thiệt, khoang cạnhthanh môn, xơ hóa cánh phải sụn giáp

Hình 1.13: Lát cắt ngang qua hạ thnh môn: dầy phần mềm vùng hạ thanh môn

(đầu mũi tên trắng), tổn thương lan ra ngoài thanh quản ( mũi tên trắng) qua

ung thư thanh quản và ung thư hạ họng nói riêng là sau khi phẫu thuật lấy bỏbệnh tích ung thư cần phải sinh thiết xung quanh diện cắt còn lại (hay vùngrìa) để làm giải phẫu bệnh giúp xác định phẫu thuật đã lấy hết bệnh tích ởmức độ vi thể hay còn sót lại bệnh tích

10.1.1 Phân loại TNM trong ung thư thanh quản

Theo AJCC (2002)

11.Khối U (T)

Tx: Không đánh giá được khối u nguyên phát

T0: Không có u

Tis: Ung thư tại chỗ, chưa xâm lấn qua màng đáy

Khối u thượng thanh môn

- T1: U giới hạn tại 1 vị trí phía trên dây thanh, dây thanh di độngbình thường

- T2: Khối u xuất phát từ vùng thượng thanh môn lan tràn tới niêmmạc các vị trí khác ( niêm mạc đáy lưỡi, hố lưỡi thanh thiệt, thành trongxoang lê), dây thanh di động bình thường

- T3: Khối u khu trú trong thanh quản làm cố định dây thanh và/ hoặclan tràn ra các vùng lân cận: vùng sau nhẫn phễu, khoang giáp móng thanhthiệt

- T4:

+ T4a: U xâm lấn qua sụn giáp và/ hoặc mô ngoài thanh quản

+ T4b: U xâm lấn tới khoang trước sống, vùng ngực hoặc động mạch

Khối u thanh môn

- T1: Khối u giới hạn ở dây thanh, có thể xâm lấn mép trước hoặc sauvới di động dây thanh bình thường:

+ T1a: Khối u giới hạn ở 1 dây thanh

+ T1b: Khối u lan tràn ra hai dây thanh

- T2: Khối u giới hạn ở thanh quản với sự phát triển lên trên hoặcxuống dưới thanh môn, và/ hoặc làm sự giảm di động của dây thanh.

- T3: : Khối u giới hạn ở thanh quản với sự cố định một hoặc haidây thanh

- T4:

+ T4a: U xâm lấn qua sụn giáp và/ hoặc mô ngoài thanh quản

+ T4b: U xâm lấn tới khoang trước sống, vùng ngực hoặc động mạch

Khối u hạ thanh môn

- T1: Khối u giới hạn tại vùng hạ thanh môn

- T2: Khối u lan tới 2 dây thanh làm dây thanh vận động bình thườnghoặc giảm

- T3: U giới hạn trong thanh quản, làm cố định dây thanh

- T4:

+ T4a: U xâm lấn qua sụn giáp và/ hoặc mô ngoài thanh quản

+ T4b: U xâm lấn tới khoang trước sống, vùng ngực hoặc động mạch

12.Hạch cổ (N)

- Nx: Không thể đánh giá được hạch vùng cổ

- No: không có dấu hiệu lan tràn hạch

- N1: Di căn một hạch cùng bên kích thước: hạch < 3cm

- N2: Di căn một hạch cùng bên kích thước: 3cm < Hạch <6cm, hoặc

di căn nhiều hạch nhưng chưa vượt quá 6cm

+ N2a: Di căn chỉ một hạch cùng bên kích thước: 3cm < hạch <6cm+ N2b: Di căn nhiều hạch cùng bên kích thước: hạch < 6cm

+ N2c: Di căn hạch đối bên hoặc hai bên, kích thước: hạch < 6cm

- N3: Di căn hạch kích thước: hạch > 6cm

13.Di căn xa (M)

- Mo: Không di căn

- M1: có di căn

14.Vị trí xuất phát và hướng lan tràn của khối u thanh quản

Ớ đây chúng tôi mô tả giải phẫu thanh quản vầ mối liên hệ của nó với

vị trí xuất phát và sự lan tràn của ung thư thanh quản [ 27]

15.Thượng thanh môn

Ung thư thượng thanh môn thường phát sinh cùng một lúc cả băngthanh thất và mặt dưới của thanh thiệt Nó sẽ lan nhanh ra phía đối diện, nẹpphễu thanh thiệt và vùng sụn phễu bên bệnh thường to phồng lên do bị thâmnhiễm hoặc do phù nề Ở giai đoạn đầu, đáy băng thanh thất và dây thanhcòn bình thường Mắt thường rất khó đánh giá chính xác độ thâm nhiễm vàophía sâu, vì vậy cần phải chụp cắt lớp vi tính thì mới đánh giá được hố trướcthanh thiệt Ung thư xuất phát từ thanh thất Morgagni thường là thể tăng sinhhay loét và thường bắt đầu từ phía đáy thanh thất hay thanh thiệt, nhưng nhìnchung thể loét lan rất nhanh vào các vùng lân cận, xuống dưới dây thanh và

hạ thanh môn, lên trên băng thanh thất, ra ngoài sụn giáp có khi cả sụn phễu

Hình 1 14 Hướng lan tràn của ung thư thượng thanh môn

1 Hướng lan tràn của khối u mặt thanh quản của sụn nắp thanh thiệt

2 Hướng lan tràn của khối u buồng Morgani

3 Hướng xâm lấn vào khoang trước thanh thiệt

16.Thanh môn

Ung thư thanh môn là loại hay gặp nhất chiếm khoảng 75% và thườngthương tổn còn giới hạn mặt trên hay bờ tự do dây thanh nếu ta phát hiệnsớm.Ung thư tầng thanh môn thường gặp thể tăng sinh, hiếm gặp thể thâmnhiễm hoặc loét Do triệu chứng khó phát âm xuất hiện sớm nên bệnh nhânthường đến khám sớm hơn các loại ung thư khác Ung thư dây thanh tiếntriển tương đối chậm, thường sau nhiều tháng, có khi một năm, bởi vì môliên kết dưới niêm mạc của dây thanh thường dày đặc và màng lưới bạchmạch thì rất thưa thớt Khối u lan dần dần từ mặt trên của niêm mạc xuốnglớp sâu và sau đó mới bắt đầu phát triển nhanh xuống vùng hạ thanh môn vàlên băng thanh thất Ung thư biểu mô của dây thanh thường khu trú một bênkhá lâu rồi mới lan sang phía dây thanh đối diện

Hình 1.15: Hướng lan tràn trong ung thư thanh môn

17.Hạ thanh môn

Ung thư hạ thanh môn ít gặp hơn so với hai loại trên nhưng khám, pháthiện cũng khó khăn hơn Thường gặp là thể thâm nhiễm và thường phía dướidây thanh, vì vậy được cánh sụn giáp làm vật chắn, nên khó lan ra ngoài U

thường bắt đầu từ mặt dưới dây thanh và lan rộng xuống phía dưới niêmmạc, thâm nhiễm vào phía sâu, nhưng bờ tự do của dây thanh vẫn bìnhthường, vì vậy nếu sinh thiết soi qua gián tiếp, ít khi lấy được chính xácthương tổn u mà phải soi thanh quản trực tiếp, thậm chí có khi phải mở sụngiáp Ung thư thường phát triển nhanh sang phía đối diện vượt qua méptrước thanh quản, sau đó lan xuống dưới sụn nhẫn Có trường hợp u lanxuyên qua màng giáp nhẫn hoặc thâm nhiễm ra phía mặt sụn nhẫn Thườnggặp là u lan lên trên và ra sau khớp nhẫn phễu làm cho dây thanh bị cố định.

17.1.1 Điều trị ung thư thanh quản

Chỉ định điều trị phụ thuộc týp mô bệnh học, giai đoạn bênh, tuổi, tìnhtrạng toàn thân Điều trị bao gồm điều trị u và điều trị hạch Hiện nay có 3phương pháp điều trị là: Phẫu thuật, tia xạ, hóa chất trong đó điều trị bằngphẫu thuật được sử dụng chủ yếu

18.Thượng thanh môn

- Tổn thương giai đoạn T1-2 chưa có di căn hạch:

+ Phẫu thuật nội soi hoặc phẫu thuật cắt phần thanh quan trênthanh môn có thể kèm theo nạo vét hạch hoặc không

+ Điều trị bằng tia xạ đơn thuần

- Tổn thương giai đoạn T3, T4a ( chưa phá hủy sụn và tổn thươngđáy lưỡi ít) chưa có di căn hạch:

+ Phẫu thuật cắt thanh quản, cắt thùy giáp cùng bên, nạo vét hạchchọn lọc 1 hoặc cả 2 bên

+ Điều trị kết hợp tia xạ hóa chất

- Tổn thương giai đoạn T4a đã phá hủy sụn, xâm lấn ra da, xâm lấnvào đáy lưỡi nhiều: phẫu thuật cắt thanh quản, cắt thùy giáp cùngbên, nạo vét hạch chọn lọc 1 hoặc cả 2 bên Cần tiến hành tia xạsau phẫu thuật hoặc kết hợp cả tia xạ và hóa chất

- Tổn thương giai đoạn T1-2 có di căn hạch

+ Xạ trị

+ Kết hợp xạ trị và hóa trị

+ Cắt phần thanh quản trên thanh môn, nạo vét hạch mở rộng

- Tổn thương giai đoạn T3, T4a ( chưa có phá hủy sụn) có di cănhạch

- Tổn thương T4b hoặc di căn hạch không thể phẫu thuật: điều trị tia

xạ kết hợp với hóa chất

19.Thanh môn

- Tổn thương ung thư tại chỗ: phẫu thuật nội soi bóc niêm mạc hoặcphẫu thuật laser Có thể điều trị bằng tia xạ đơn thuần

- Tổn thương T1-2 chưa có di căn hạch

+ Điều trị bằng tia xạ đơn thuần

+ Cắt phần thanh quản dưới nội soi

+ Cắt phần thanh quản

- Tổn thương T3:

+ Điều trị phối hợp tia xạ và hóa chất

+ Điều trị phẫu thuật:

 Chưa có di căn hạch: Cắt thanh quản toàn phần, cắt thùy giápcùng bên có thể nạo vét hạch chọn lọc 1 bên hoặc cả 2 bên

 Di căn hạch N1: Cắt thanh quản toàn phần, cắt thùy giápcùng bên, nạo vét hạch mở rộng bên tổn thương có thể nạovét hạch chọn lọc bên đối diện

 Di căn hạch N2-3: Cắt thanh quản toàn phần, cắt thùy giápcùng bên, nạo vét hạch mở rộng 1 bên hoặc cả 2 bên

- Tổn thương T4a

+ Điều trị phối hợp tia xạ và hóa chất

+ Điều trị phẫu thuật:

 Chưa đi căn hạch: Cắt thanh quản toàn phần, cắt thùy giápcùng bên có thể nạo vét hạch chọn lọc 1 bên hoặc cả 2 bên

 Di căn hạch N1: Cắt thanh quản toàn phần, cắt thùy giápcùng bên, nạo vét hạch mở rộng bên tổn thương có thể nạovét hạch chọn lọc bên đối diện

 Di căn hạch N2-3: Cắt thanh quản toàn phần, cắt thùy giápcùng bên, nạo vét hạch mở rộng 1 bên hoặc cả 2 bên

 Sau phẫu thuật cần điều trị tia xạ và hóa chất

- Tổn thương T4b hoặc di căn hạch không thể phẫu thuật: điều trị tia

xạ kết hợp với hóa chất

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU :

Gồm 34 bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn điều trị tại bệnh viện Taimũi họng Trung ương từ 1/3/2012 cho tới 30/9/2012

Tất cả bệnh nhân thống nhất về tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ như sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ung thư thanh quản bằng mô

bệnh học

- Bệnh nhân được đánh giá tổn thương tại chỗ bằng thăm khám lâm sàng,khám nội soi bằng optic 700, nội soi đường tiêu hóa và hô hấp trên trước mổ(Panendoscopy) và chụp CLVT

- Bệnh nhân được đánh giá tổn thương tại chỗ trong phẫu thuật và phẫutích bệnh phẩm sau phẫu thuật

- Bệnh nhân không phân biệt tuổi giới

- Bệnh nhân đồng ý phẫu thuật và tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Hồ sơ bệnh án không rõ ràng, đầy đủ

- Được chẩn đoán xác định là ung thư thanh quản nhưng không điều trịphẫu thuật vì những lý do khác nhau như: bệnh nhân từ chối phẫu thuật,bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật

- Bệnh nhân không có đủ tiêu chuẩn lựa chọn ở trên

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Tiến cứu mô tả cắt ngang từng ca có can thiệp

2.2.2 Các thông số nghiên cứu

Dựa vào hồ sơ bệnh án chúng tôi tiến hành thu thập những thông tin về:2.2.1.1 Dịch tễ học : tuổi , giới, nghề nghiệp, địa chỉ.

2.2.1.2 Tiền sử: Thuốc lá, thuốc lào, rượu,…

2.2.1.3 Các triệu chứng cơ năng :

+ Lý do tới khám: Khàn tiếng, nuốt vướng, nuốt sặc, nuốt đau, khóthở, đau tai, hạch cổ, gầy sút, …

+ Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên cho tới khi vào viện.+ Tình trạng toàn thân của bệnh nhân : mệt mỏi, gầy sút , hoàn toànbình thường

+ Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân: Khàn tiếng, nuốt vướng,nuốt sặc, nuốt đau, khó thở, đau tai, …

2.2.1.4 Đánh giá tổn thương tại chỗ trước mổ

+ Sờ nắn hình thái sụn giáp, KGMTT, khoảng nhẫn giáp

+ Soi thanh quản hạ họng gián tiếp bằng optic 700: vị trí khối u( thượng thanh môn, thanh môn, hạ thanh môn) , hình thái( sùi,loét, thâm nhiễm), độ lan tràn vào các tầng và độ di động củathanh quản ( bình thường, giảm di động, cố định)

o Soi hạ họng thực quản gây mê: đánh giá sự lan tràn củakhối u ra hạ họng ( xoang lê, vùng sau nhẫn phễu, miệng

thực quản), tìm khối u thứ 2 tại đường tiêu hóa trên.

+ Chụp cắt lớp vi tính: bệnh nhân được chụp CLVT có tiêm thuốccản quang( Telebrix liều 1mg/kg), lấy các coup Axial, tái tạo cáccoup Coronal và Sagital Khi có phim, đánh giá tổn tương tại chỗ

về vị trí, độ lan rộng và xâm lấn vào các khoang sâu của thanhquản ( KGMTT, KCTM), xâm lấn vào sụn ( sụn giáp, sụn nhẫn,sụn phễu) của u

2.2.1.5 Kết quả GPB:

+ Biểu mô vảy, biểu mô tuyến, loại khác

2.2.1.6 Đánh giá tổn thương tại chỗ trong và sau phẫu thuật:

 Với các bệnh nhân cắt bán phần, trong mổ đánh giá tổn thươngtại chỗ về vị trí, hình thái, độ lan tràn và xâm lấn

 Với các bệnh nhân cắt toàn phần, trong mổ đánh giá độ lan tràncủa tổn thương ra vùng hạ họng

 Bệnh phẩm sau phẫu thuật được đánh giá tổn thương tại chỗ.Sinh thiết làm giải phẫu bệnh các vị trí nghi ngờ bị xâm lấn

2.2.3 Quy trình nghiên cứu

 Bước 1: Tiếp nhận bệnh nhân

 Bước 2: Khám lâm sàng có khối u thanh quản

 Bước 3: Sinh thiết u để có chẩn đoán xác định UTTQ

 Bước 4: Nếu kết quả mô bệnh học chẩn đoán xác định ung thưthanh quản và bệnh nhân đồng ý mổ khi có chỉ định, bệnh nhânđược đưa vào nghiên cứu

 Bước 5: Đánh giá tổn thương tại chỗ bằng optic 700

 Bước 6: Chụp CLVT vùng thanh quản có tiêm thuốc cản quang

 Bước 7: Soi thanh khí phế quản ống mềm

 Bước 8: Soi thanh quản, hạ họng, thực quản gây mê ngay trước mổ

 Bước 9: Đánh giá bệnh tích trong phẫu thuật và phẫu tích bệnhphẩm sau phẫu thuật

 Bước10: Đối chiếu bệnh tích trong và sau phẫu thuật với trướcphẫu thuật

2.3 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU

- Máy nội soi tai mũi họng của hãng Karl – storz, nguồn sáng Halogen600A-150W với hai loại optic O˚ và optic 70˚

- Ống soi thanh quản

- Ống soi mềm khí phế quản

- Ống soi thực quản

- Bộ phẫu tích bệnh phẩm

2.4 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU :

Nghiên cứu được tiến hành tạị bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương

Dương tính thật: có tổn thương trên các phương pháp chẩn đoán trước

mổ và trên bệnh phẩm sau mổ

Dương tính giả: có tổn thương trên các phương pháp chẩn đoán trước

mổ nhưng không có tổn thương trên bệnh phẩm sau mổ

Âm tính thật: không có tổn thương trên các phương pháp chẩn đoántrước mổ và trên bệnh phẩm sau mổ

Âm tính giả: không có tổn thương trên các phương pháp chẩn đoántrước mổ nhưng có tổn thương trên bệnh phẩm sau mổ

Từ đó tính ra:

Sn (%)= Dương tính thật/ (Dương tính thật + Âm tính giả)

Sp (%)= Âm tính thật/ ( Âm tính thật + Dương tính giả)

PPV (%)= Dương tính thật/ ( Dương tính thật + Dương tính giả)

NPV (%)= Âm tính thật/ ( Âm tính thật + Âm tính giả)

Acc (%)= ( Dương tính thật + Âm tính thật)/ tổng số bệnh nhân

2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu được sự cho phép của lãnh đạo bệnh viện và khoa Ung bướuB1 bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương

- Nghiên cứu nhằm mục đích khoa học ngoài ra không còn mục đích nàokhác

- Bệnh nhân và gia đình được thông báo, giải thích rõ về bệnh tật và nghiên cứu

- Các bí mật về thông tin lien quan đến bệnh nhân sẽ được dấu kín

Sơ đồ nghiên cứu

BN vào có khối u thanh quản

Nội soi và soi trực tiếp đánh giá

tổn thương và sinh thiết

Mô bệnh học (+)

Không có CĐ PT/ BN không đồng ý tham gia nghiên cứu

Mô bệnh học (-)

Nội soi đường tiêu hóa

và hô hấp trên trước PT

Hình ảnh CLVT

NC T bằng nội

soi chi tiết

T trước phẫu thuật

Bệnh phẩm sau PT

Tổn thương

trong PT

T sau phẫu thuật

Có CĐ phẫu thuật và BN

đồng ý phẫu thuật

Loại khỏi nghiên cứu

Loại khỏi nghiên cứu

Đối chiếu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ

3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC

3.1.1 Phân bố lứa tuổi mắc bệnh

Biểu đồ 3.1: Sự phân bố theo tuổi

Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi

- Ung thư thanh quản thường gặp ở độ tuổi 40-60 tuổi chiếm tới 76,5%

- Tuổi trung bình: 52,9 ± 8,9 tuổi

- Bệnh nhân trẻ nhất: 36 tuổi

- Bệnh nhân lớn tuổi nhất: 77 tuổi