phân tích một số yếu tố liên quan đến sụp mi bẩm sinh

ĐẶT VẤN ĐỀMi mắt là một bộ phận rất nhỏ trên khuôn mặt nhưng lại có chức nănghết sức quan trọng, ngoài việc thể hiện cảm xúc mi mắt còn bảo vệ đôi mắttránh khỏi tác nhân có hại từ bên ng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐOÀN ANH

nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của

sụp mi bẩm sinh tại bệnh viện mắt trung ơng

Chuyờn ngành: Nhón khoa

Mó số : 60.72.56

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Nguyễn Xuõn Hiệp

HÀ NỘI – 2012

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn Tiến sỹ Nguyễn Xuân Hiệp và Phó giáo sư, Tiến sỹ Vũ Bích Thủy những người thầy, cô đã dìu dắt, dạy bảo, giúp đỡ tôi

trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn vừa qua

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn toàn thể khoa Mắt trẻ em Bệnh viện MắtTrung Ương, đã tạo những điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện luận văn này.Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc bệnh viện Mắt Trung Ương, Bộmôn Mắt, khoa Sau Đại học Trường Đại Học Y Hà Nội đã dạy bảo, tạo nhữngđiều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và học tập vừa qua.Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Mắt Quốc tế DND đãtạo điều kiện thuận lợi để tôi học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn cha mẹ, gia đình và bạn bè những người luôn

ở bên động viên, dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất.

Tác giả

Đoàn Anh

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu, kết qủa nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công

bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả

Đoàn Anh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mi mắt là một bộ phận rất nhỏ trên khuôn mặt nhưng lại có chức nănghết sức quan trọng, ngoài việc thể hiện cảm xúc mi mắt còn bảo vệ đôi mắttránh khỏi tác nhân có hại từ bên ngoài, một trong những giác quan quantrọng nhất của con người Do đó, khi có bệnh lý nào xảy ra ở mi mắt thì đều

có thể ảnh hưởng trực tiếp đến giải phẫu và chức năng của đôi mắt

Sụp mi bẩm sinh là một tình trạng bệnh lý của mi mắt và thường gặp ởtrẻ em Trong một công trình nghiên cứu về tình hình các bệnh mắt và mù lòa

ở trẻ em dưới 5 tuổi ở Miền Bắc Việt Nam (1985 - 1986) [5] cho thấy tỉ lệ sụp

mi bẩm sinh là 0.18% [5] và theo Berke thì tỷ lệ sụp mi bẩm sinh chiếmkhoảng 62 - 88% số trẻ bị sụp mi [13], [17]

Sụp mi bẩm sinh không chỉ ảnh hưởng đến thẩm mỹ mà còn ảnh hưởngđến chức năng thị giác Theo Fiergang D.L và cộng sự (1999) ở bệnh nhânsụp mi tỷ lệ nhược thị có thể tăng cao từ 18% đến 27% Theo Thapa R (2010)

có 19,2% bệnh nhân sụp mi bị nhược thị và hay đi kèm theo lác và tật khúc

xạ Sụp mi bẩm sinh thường liên quan đến sự phát triển bất thường quá trìnhhình thành phát triển cơ nâng mi Đánh giá bệnh nhân sụp mi bẩm sinh đầutiên phải khai thác các yếu tố như tiền sử sản khoa, tiền sử gia đình hoặc quahình ảnh cũ của bệnh nhân

Như vậy sụp mi có liên quan và nhiều khi là nguyên nhân gây ra mộtloạt các hệ lụy khác như loạn thị, nhược thị hay các tư thế bù trừ Vì vậy việcđánh giá đúng tình trạng sụp mi và các bệnh lý đi kèm trong sụp mi sẽ gópphần quan trọng trong việc khám, chẩn đoán và chỉ định điều trị Phẫu thuậtnhằm đạt được yêu cầu thẩm mỹ và duy trì chức năng thị giác, phòng ngừanhược thị cho bệnh nhân sụp mi bẩm sinh

Bên cạnh việc ảnh hưởng đến thẩm mỹ sụp mi ảnh hưởng nhiều đếnchức năng giải phẫu nhãn cầu, nhiều nghiên cứu trên thế giới nhận thấy tỷ lệlác, loạn thị và nhược thị là không nhỏ có thể tới 25 - 30% [19], [24], [28].

Tại Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá một cách toàn thểđặc điểm lâm sàng và các bệnh lý nhãn cầu đi kèm trong sụp mi bẩm sinh

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của sụp mi bẩm sinh tại Bệnh Viện Mắt Trung ương” nhằm mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của sụp mi bẩm sinh.

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến sụp mi bẩm sinh.

Chương I TỔNG QUAN

1.1 CẤU TẠO GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỌC MI MẮT

1.1.1 Phôi thai học của mi mắt

Về phương diện bào thai học, sự phát triển của mi mắt gắn liền với sựhình thành của lệ đạo và nhãn cầu Mi dưới xuất hiện trước và mi trên xuấthiện sau Mi mắt có nguồn gốc từ trung bì, vào khoảng tháng thứ hai của bàothai mới bắt đầu hình thành hai nếp trung bì che trước mầm của mắt Trongtuần thứ bảy, hai nếp mi trên và mi dưới phát triển trên nhãn cầu, hai nếp midưới dính với nhau trong tuần thứ tám Lông mi và các tuyến tiếp tục pháttriển Cơ vòng cung mi hình thành từ nếp trung bì trong tuần thứ mười hai.Hai nếp mi tách rời nhau vào cuối tháng thứ năm trùng khớp với sự tiết ra củachất nhầy từ tuyến bã nhờn và sự sừng hóa của biểu mô bề mặt [7]

1.1.2 Giải phẫu sinh lý mi mắt [1], [9], [12]

Mắt có hai mi mắt, mi trên và mi dưới cách nhau bởi khe mi Bề rộngcủa khe rất thay đổi tùy theo chủng tộc, tùy theo từng cá nhân Khi mở mắt,khe mi dài khoảng 30mm, rộng khoảng 15mm Khi nhắm mắt hai mi khépchặt đáy của hốc mắt che kín mặt trước nhãn cầu, do đó mi mắt có vai tròquan trọng trong việc bảo vệ nhãn cầu chống các yếu tố bên ngoài như: ánhsáng, sức nóng, bụi bặm và các dị vật khác Nhờ những động tác chớp mắt, mimắt dàn đều nước mắt lên giác mạc và kết mạc đảm bảo độ ướt cần thiết chocác tổ chức này

1.1.2.1 Đại cương về hình thể của mi mắt

Mỗi mi có hai mặt: trước – sau, hai góc: trong – ngoài và bờ tự do

Hình 1.1 Hình thể ngoài mi mắt [24 ]

Mặt trước

Giới hạn không thật rõ rệt, có thể coi như mi trên bắt đầu từ bờ dướicủa lông mày trở xuống, và mi dưới thì bắt đầu từ rãnh mi trở lên

Mỗi mi có một nếp da song song với bờ tự do, nếp này càng rõ khi ta

mở to mắt, đó là những rãnh hốc – mi mắt Khoảng giữa bờ tự do của mi mắt

và rãnh hốc mắt – mi mắt là phần sụn của mi mắt, phía ngoài của rãnh hốc mimắt là phần da mềm mại hơn tương ứng với tổ chức mỡ của hốc mắt nằm sâu

ở phía sau

Trong hai rãnh hốc – mi mắt thì rãnh trên sâu hơn rãnh dưới, còn rãnhdưới thì gần bờ tự do hơn Đôi khi có một nếp da đứng dọc có độ cong quay

ra ngoài nối liền hai rãnh kể trên, nếp da này đi qua chỗ dính của dây chằng

mi trong đó là nếp quạt (epicanthus)

Mặt sau

Mặt sau của mi có kết mạc mi phủ kín Bình thường kết mạc mi màuhồng, trơn, bóng, khi nhắm mắt thì độ cong của mặt sau mi áp sát vào bánphần trước của nhãn cầu

1.1.2.2 Cấu tạo giải phẫu học của mi mắt [1], [4], [9]

Mi mắt được cấu tạo bởi 5 lớp từ ngoài vào trong là:

Da: da mỏng, dễ di động có hệ thống mao mạch khá phong phú nên sức sống

tốt, đó là điều kiện thuận lợi để tiến hành phẫu thuật tạo hình ở vùng này

Mô dưới da: nhão và không chứa mô mỡ [4], [9].

Lớp cơ: mi mắt có 2 cơ chính (cơ nâng mi trên và cơ vòng cung mi) Nhiệm

vụ chủ yếu của hai cơ này là mở và nhắm mắt, ngoài ra còn có ba cơ nữa ítquan trọng hơn là cơ Muller, cơ Riolan và cơ Horner [11], [12]

Hình 1.2: Mi trên (cắt đứng dọc) [24]

Cơ nâng mi trên [8], [12]

- Phôi thai học: cơ nâng mi trên có nguồn gốc từ trung bì cùng với cơtrực trên và cơ chéo trên (vì vậy bệnh lý của cơ nâng mi thường phối hợp với

2 cơ này) Trong thời kỳ phôi thai cơ trực trên xuất hiện trước, rồi đến cơchéo và sau cùng là cơ nâng mi trên Từ tháng thứ 2 của bào thai, phần cuốicùng của cơ nâng mi ra khỏi bờ trên của sụn và tiến ra mặt trước của sụn mi

trên Đến tháng thứ 4 cơ nâng mi mới phát triển hoàn chỉnh và gắn vào nửadưới mặt trước của sụn bởi những dải mô liên kết.

- Giải phẫu cơ nâng mi trên: cơ nâng mi trên là một cơ dài xuất phát từgân Zinn, đi thẳng ra trước, sát thành trên hốc mắt và đi phía trên cơ trực trên.Khi ra phía trước cơ xòe ra như hình nan quạt, đến bờ trên hốc mắt thì dẹt dần

và bám tận vào mi trên ở 2 phần: phần trên các thớ cơ xuyên qua các bó sợi

cơ vòng cung mi và bám tận vào lớp sau da mi trên, phần dưới dính vào nửadưới mặt trước sụn

- Mạch máu của cơ nâng mi:

+ Động mạch: các nhánh của động mạch mắt đi vào cơ nâng mi theo bờtrong của cơ, đôi khi còn có một nhánh của động mạch trên hốc đến nuôivùng này Ngoài ra ở phía trước cơ nâng mi còn nhận nhánh của động mạch lệ

đi vào theo bờ ngoài của cơ

+ Tĩnh mạch: tập trung ở phần trước của cơ

Ở phần hốc mắt của cơ, máu chảy về phía trong thì theo tĩnh mạch mắthay rễ trên của tĩnh mạch này, phía ngoài thì theo tĩnh mạch lệ

Ở phần mi, các tĩnh mạch của cơ nâng mi đổ cả vào cung tĩnh mạch trên sụn.Thần kinh chi phối cơ nâng mi do thần kinh III chi phối

Hình 1.3: Cơ nâng mi trên [24]

Cơ vòng cung mi: là một cơ vân, mỏng, dẹt gồm nhiều bó sợi tròn đồng

tâm, có nhiệm vụ nhắm kín mắt Cơ gồm 2 phần:

- Phần mi: ở ngay trên mặt sụn mi, gồm nhiều bó sợi

+ Một bó nhỏ sát ngay bờ mi

+ Một bó ở ngay trước mặt sụn

+ Một bó ở cao hơn, ngay trước vách ngăn

- Phần hốc mắt: phần cơ này rải rộng trên xương trán phần trước của hố thái dương, phần trên xương gò má và cành trên của xương hàm trên

- Thần kinh chi phối do thần kinh VII

Hình 1.4 Cơ vòng mi và các cơ liên quan [24]

A Cơ trán; B Cơ mày; C Cơ khớp mũi; D Cơ vòng mi phần trước hốc mắt

E Cơ vòng mi phần vách; F Cơ vòng mi phần trước sụn;

Cơ Muller: là một cơ trơn, bé đi từ mặt dưới cơ nâng mi đến phần trên

của sụn mi trên Chiều rộng của cơ phía trên khoảng 15mm, phía dưới khoảng10mm Cơ Muller do thần kinh giao cảm chi phối

Cơ Riolan: là một cơ bé, kích thước rộng khoảng 1mm, dày 1mm nằm

trong khoảng giữa hàng chân lông mi và kết mạc Cơ đi từ mào lệ lượn qua 2 lệquản rồi đến góc ngoài khe mi và dính vào giữa 2 phần của dây chằng mi ngoài

Cơ Horner: là một cơ bé, nằm ở trước vách ngăn của hốc mắt và ở mặt

sau dây chằng mi trong, bám vào mặt sau mào lệ sau, khi cơ co bóp đẩy nướcmắt vào túi lệ

Lớp xơ: nằm giữa lớp cơ và kết mạc, gồm có mô liên kết, vách ổ mắt,

sụn mi Mỗi mắt có hai sụn mi, trên và dưới Sụn mi được cấu tạo bởi mô xơdày, có hình nửa bầu dục, dài 2,5cm, chỗ rộng nhất của sụn mi trên là 10mm

và của sụn mi dưới là 5mm ở bờ xa các sụn mi trên và dưới có cơ sụn mi trên

và cơ sụn mi dưới Ở hai đầu ngoài và trong các sụn mi dây chằng mi ngoài

cả dây chằng mi trong [9]

Vách ổ mắt là một màng đàn hồi ngăn cách mi mắt với các tổ chứctrong hốc mắt, đi từ bờ xương hốc mắt, nối với sụn mi và các dây chằng mi.Khi phẫu thuật ở mi nếu làm rách nó, mỡ trong hốc mắt sẽ phòi ra

Lớp kết mạc: là lớp trong cùng của mi và là một phần mi của kết mạc

mắt [11], [12]

1.2 BỆNH HỌC SỤP MI

1.2.1 Định nghĩa

Bình thường mi trên phủ rìa giác mạc cực trên khoảng 1-2mm Sụp mi

là sự sa của mi mắt trên xuống thấp hơn vị trí bình thường của nó

1.2.2.1 Sụp mi bẩm sinh: chiếm 75% trường hợp sụp mi, xuất hiện sớm ngay

từ lúc mới sinh, mức độ từ nhẹ đến trung bình, độ sụp không thay đổi trongngày và có thể bị cả hai mắt

Sụp mi bẩm sinh đơn thuần:

- Thường gặp nhất (1 hoặc 2 bên)

- Có thể kết hợp với tật khúc xạ

- Ít gây nhược thị.

Sụp mi phối hợp với những bất thường bẩm sinh khác:

- Sụp mi bẩm sinh phối hợp với bất thường vận nhãn:

+ Sụp mi phối hợp với yếu cơ thẳng trên (5 đến 10%), do mối liên hệgiữa cơ nâng mi trên và cơ thẳng trên trong thời kỳ bào thai [24], [29]

+ Liệt cơ nâng mi: sụp mi 1 bên, lác xuống và có nguy cơ nhược thị.+ Liệt thần kinh III bẩm sinh (hiếm gặp): lác xuống và ra ngoài ở mắtsụp mi, thường nhược thị

+ Hội chứng Marcus-Gunn: chiếm khoảng 5% trong sụp mi bẩm sinh

Hình 1.5: Hội chứng Marcus-Gunn [16]

Hội chứng này bao gồm:

* Sụp mi, thường là sụp mi một bên và hay gặp bên mắt trái

* Đồng động tác hàm – mi (mi trên bị kéo lên cùng với sự chuyển độngcủa hàm dưới) Mi mắt nâng lên khi bệnh nhân há miệng hoặc xương hàmdưới chuyển động sang bên đối diện với mắt sụp mi Điều này được giải thích

do một vài sợi thần kinh V bị dẫn truyền sai vào nhánh của thần kinh III điềukhiển cơ nâng mi trên [1], [9], [26].

* Thường có rối loạn vận nhãn (liệt cơ trực trên)

- Sụp mi bẩm sinh kết hợp với những dị dạng ở mặt: chiếm tỉ lệ 3-6%

Hội chứng hẹp khe mi:

Sụp mi 2 bên và cân xứng

Mi trên ngắn

Nếp quạt ngược (epicanthus)

Hai mắt xa nhau (telecanthus)

Lộn mi dưới bẩm sinh

Hình1.6 Hội chứng hẹp khe mi 1.2.2.2 Sụp mi mắc phải: chiếm 25% trường hợp và do nhiều nguyên nhân

khác nhau Sụp mi mắc phải có thể xuất hiện lúc sinh và do đó có thể bị nhầmvới sụp mi bẩm sinh, được chia thành 5 nhóm [1], [6], [16], [22]

- Sụp mi do tổn thương thần kinh (nguồn gốc trung ương hay ngoại biên)

- Sụp mi do cơ: nhược cơ, bệnh cơ do ty lạp thể, bệnh Steiner

- Sụp mi do cân.

- Sụp mi do chấn thương: chấn thương đụng dập hay chấn thương xuyên vào cân cơ có thể gây sụp mi vĩnh viễn Phẫu thuật hốc mắt và phẫu thuật thần kinh cũng có thể gây sụp mi

- Sụp mi do yếu tố cơ học

1.2.2.3 Giả sụp mi: là tình trạng mi mắt trông có vẻ thấp hơn bình thường, và

có nhiều nguyên nhân:

Epicanthus và sự không cân đối của khuôn mặt

Lõm mắt hoặc lồi mắt bên đối diện

Nhãn cầu nhỏ, không có nhãn cầu hoặc teo nhãn cầu

Thừa da mi trên quá mức

Rộng khe mi bên đối diện

Hẹp khe mi phối hợp với hội chứng Duane’s

Lác lên hay lác xuống đối bên

Co rút mi trên ở một mắt có thể làm cho mắt bên kia có vẻ sụp

1.2.3 Cơ chế bệnh học của sụp mi bẩm sinh [8]

Có nhiều ý kiến khác nhau về bệnh sinh của sụp mi bẩm sinh

- Berke và Wadsworth (1955) phát hiện dưới kính hiển vi cho rằng sụp

mi bẩm sinh là do sự phát triển bất thường trong phần trước của cơ nâng mi,một phần các sợi cơ vân ở sau dây chằng ngang bị thay thế bởi mô sợi [21]

- Lemagne (1992) nghiên cứu trên 38 trường hợp cho thấy mối tươngquan có ý nghĩa giữa sụ hiện diện và khiếm khuyết của sợi cơ vân với mức độsụp mi và chức năng cơ nâng mi [32]

- Theo Sullivan JH (1995) trong sụp mi bẩm sinh sợi cơ vân của nâng mi

bị thay thế bởi mô sợi và mô mỡ [44]

- Lê Tấn Nghĩa (2002) phân tích kết quả giải phẫu bệnh ở cả sụp minặng và nhẹ thấy tất cả các mẫu cơ đều có sự thoái hóa ở các mức độ khácnhau [10]

1.2.4 Thăm khám và đánh giá

Trong sụp mi bẩm sinh cần xác định tiền sử gia đình, tiền sử chấnthương sản khoa, cần xem sụp mi ở một hay hai bên, mức độ sụp mi, chứcnăng cơ nâng mi và các dấu hiệu khác kèm theo

Theo Buerger DH [10] khi khám bệnh nhân sụp mi cần phải tiến hàngtheo 7 bước được viết tắt thành từ DESTINY trong đó:

D (droop): độ sụp mi

E (excursion): biên độ hoạt động của cơ nâng mi

S (superior rectus function): chức năng cơ thẳng trên

T (tearing): khảo sát chế tiết nước mắt bằng test Schirmer

I (iliff test): xác định chức năng cơ nâng mi ở trẻ nhỏ

N (nerves): đánh giá sự nhạy cảm của giác mạc và tình trạng nhược cơ

Y (yawn): dấu hiệu Bell và Jaw-Wink

Theo Hội nhãn khoa Mỹ ở những bệnh nhân sụp mi cần đo 4 yếu tốlâm sàng: độ cao khe mi, khoảng cách bờ mi - tâm đồng tử, vị trí nếp gấp da

mi trên và chức năng cơ nâng mi Những dữ liệu này được ghi lại bằng hìnhvẽ: bao gồm giác mạc, kích thước đồng tử và vị trí của mi trên và mi dưới đốivới cấu trúc này [1]

1.2.4.1 Đánh giá độ sụp mi

Có nhiều cách đánh giá mức độ sụp mi.

- Theo Phan Dẫn [3] dựa vào 2 yếu tố:

+ Đo độ rộng của khe mi khi mắt ở tư thế nhìn thẳng Bình thường độrộng khe mi khoảng 9-10mm

+ Vị trí bờ tự do mi trên so với vùng rìa và đồng tử Bình thường bờ tự

do mi trên nằm ở điểm giữa khoảng cách nối giữa rìa trên với bờ trên của đồng tử.+ Sụp mi có thể phân độ như sau:

Nhẹ: khi bờ tự do ở trên đồng tử (2mm)

Vừa: khi bờ tự do ở ngay sát bờ trên đồng tử (3mm)

Nặng: khi bờ tự do phủ lên đồng tử một phần hay toàn bộ đồng tử (4mmhay hơn nữa)

- Theo Beard: đánh giá mức độ sụp mi bằng việc xác định khoảng cáchcủa bờ tự do mi trên so với rìa giác mạc cực trên bằng thước đo milimét Chobệnh nhân nhìn thẳng, xác định vị trí cực trên rìa giác mạc ở thước đomilimét, sau đó xác định vị trí của bờ tự do Khoảng cách của 2 điểm trênđược coi là mức độ che phủ mi trên với giác mạc [19]

+ Sụp mi có thể phân độ như sau:

Nhẹ: khi bờ mi trên phủ rìa giác mạc 4mm

Trung bình: khi bờ trên phủ rìa giác mạc 5mm

Nặng: khi bờ mi trên phủ rìa giác mạc 6mm hoặc hơn

- Theo một số tác giả khác: xác định mức độ sụp mi bằng cách đokhoảng cách bờ mi – tâm đồng tử: là khoảng cách từ bờ mi trên đến điểmphản quang trên giác mạc ở tư thế nguyên phát Điểm phản quang có thể bị miche lấp trong những trường hợp sụp mi nặng, do đó có giá trị âm Giác mạc

có đường kính trung bình là 11mm, nếu bờ mi ngang tâm giác mạc thì mi mắttrên sẽ phủ rìa giác mạc 5,5mm [1] Sụp mi được phân độ như sau:

Nhẹ: khi bờ mi trên phủ rìa giác mạc 4mm

Trung bình: khi bờ mi trên phủ rìa giác mạc 5mm

Nặng: khi bờ mi trên phủ rìa giác mạc >6mm

- Theo Trần Thiết Sơn [13] đánh giá mức độ sụp mi bằng việc xác địnhkhoảng cách của bờ tự do so với rìa giác mạc cực trên bằng thước đo milimet.Cho bệnh nhân nhìn thẳng xác định vị trí của bờ tự do Khoảng cách của haiđiểm trên được coi là mức độ che phủ mi trên với giác mạc Sụp mi có thểphân độ như sau:

1.2.4.2 Đánh giá chức năng cơ nâng mi [3],[4], [10], [25]

Đánh giá chức năng cơ nâng mi bằng cách đo biên độ bờ tự do mi trênkhi nhãn cầu vận động từ tư thế liếc hết sức xuống dưới rồi liếc hết sức lêntrên Dùng ngón cái ấn lên cung mày để loại trừ sự tham gia của cơ trán

Chức năng cơ nâng mi được chia thành 3 mức độ như sau:

Tốt : > 8mm

Trung bình : 5-7mm

Yếu: : <4mm

Hình1 7 Đánh giá chức năng cơ nâng mi [16]

1.2.4.3 Các dấu hiệu khác kèm theo: các dấu hiệu này chứng tỏ sụp mi nặng

- Lông mi hướng xuống dưới

1.2.4.4 Các dấu hiệu bất thường khác [16], [36]

- Bất thường vận nhãn: cần đánh giá mức độ liếc mắt lên trên hay dấuhiệu Charles-Bell không vì nếu không rất dễ bị viêm giác mạc

- Tình trạng giác mạc: đánh giá cảm giác giác mạc (có tăng hay giảmcảm giác) phản xạ chế tiết nước mắt (có khô mắt hay không) do nguy cơ bịviêm giác mạc.

- Đồng vận mi-xương hàm dưới trong hội chứng Marcus-Gunn

- Hẹp khe mi bẩm sinh thường kèm theo sụp mi hai mắt, epicanthus, lật

mi dưới ngoài, thiếu hụt da mi hay còn gọi là mi nhỏ (micro-blepharie)

- Tình trạng lác và song thị kèm theo

1.2.4.5 Các xét nghiệm để chẩn đoán sụp mi do nhược cơ

- Test prostigmine: tiêm bắp 1- 1,5mg prostigmine, trước đó 10 phút,tiêm 0,5mg atropine để chống tác dụng phụ của prostigmine Nghiệm phápprostigmine (+) khi sụp mi mất đi sau 30 phút và kéo dài 2 giờ

- Test tensilon: tổng liều là 10mg, chia nhỏ để tiêm dần, đầu tiên tiêm2mg tĩnh mạch, 1 phút sau nếu sụp mi không giảm thì tiêm thêm 4mg, 1-2phút sau không giảm lại thêm 4mg nữa Nghiệm pháp tensilon (+) khi sụp migiảm sau khi tiêm 1-2 phút

- Đánh giá mức độ song thị

1.3 Sự liên quan giữa sụp mi với một số yêu tố kèm theo

- Anderson (1980) cho rằng nhược thị là hậu quả của sụp mi, lác, lệchkhúc xạ và những rối loạn bẩm sinh khác như: rung giật nhãn cầu, sụp miphức tạp (sụp mi phối hợp với u sợi thần kinh hay u mạch máu) Nhưng qua

nghiên cứu tác giả thấy trên 123 bệnh nhân sụp mi đơn thuần cho thấy tỉ lệnhược thị 20%, và khuyến cáo khám cẩn thận những trường hợp sụp mi bẩmsinh để phát hiện và điều trị nhược thị [17], [18].

- Merriam, Ellis và Helveston (1980) theo dõi 65 bệnh nhân sụp mibẩm sinh thấy có 19 bệnh nhân (29%) có bất thường về chức năng (lệch khúc

xạ, lác và nhược thị) [34]

- Gusek-Schneider và Martus nghiên cứu trên 100 bệnh nhân trong đó

có 128 mắt sụp mi (72 bệnh nhân sụp mi 1 bên và 28 bệnh nhân sụp mi 2 bên)phát hiện 70% mắt nhược thị trong đó 3,9% là do sụp mi Tác giả thấy rằngnhững trường hợp sụp mi một bên có tỉ lệ nhược thị cao hơn sụp mi hai bên

và điều này được giải thích là do khi sụp mi 2 bên bệnh nhân có tư thế bù trừ

là ngửa đầu rướn trán nên sẽ ít nhược thị hơn Ngoài ra tác giả còn nhận thấybệnh nhân sụp mi có tỉ lệ cận thị cao hơn so với người không sụp mi và tỉ lệcận ở mắt sụp mi cao hơn mắt bên kia (15% so với 4,4%) [28]

- Stark N có 70% bệnh nhân sụp mi bẩm sinh có tật khúc xạ trong đó43% có loạn thị hơn 1diop và 50% có tình trạng nhược thị [42]

- Hornblass (1995) thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa sụp

- Lê Tuấn Dương (2003) nghiên cứu 59 mắt sụp mi bẩm sinh thấy15/59 mắt chiếm 25,4% nhược thị và 3/59 mắt chiếm 5% nhược thị chỉ tìmthấy nguyên nhân sụp mi đơn thuần.[6]

Chương II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Là những bệnh nhân đến khám và được chẩn đoán xác định là sụp mi bẩm sinh tại khoa Mắt Trẻ Em Bệnh Viện Mắt trung ương từ 1/2012 đến 6/2012

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân sụp mi bẩm sinh đang có bệnh lý nhiễm trùng ở mắt: viêm loét giác mạc, viêm mủ túi lệ, viêm màng bồ đào

- Bệnh nhân không phải là sụp mi bẩm sinh

- Bệnh nhân không hợp tác hay không đồng ý thăm khám

2.1.3 Cách lấy mẫu nghiên cứu

Chọn tất cả các bệnh nhân có đủ các tiêu chuẩn trên cho đến khi đủ cỡ mẫu nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu

d là sai số ấn định trong nghiên cứu, d = 0,05.

Theo công thức trên, ta tính được số mẫu tối thiểu là 73 mắt

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

Thăm khám về chức năng:

- Bảng đo thị lực Snellen, bảng thị lực hình

- Bộ thử kính

Thăm khám về bệnh lý của mắt

- Nhãn áp kế Maklakov với quả cân 10g

- Máy Javal đo khúc xạ giác mạc

- Bộ dụng cụ soi bóng đồng tử

- Máy đo khúc xạ tự động

- Máy sinh hiển vi khám bệnh

- Đèn soi đáy mắt cầm tay

- Dụng cụ khám lác: lăng kính, máy Synoptophore để phát hiện độ lácchủ quan, khách quan, mức độ thị giác hai mắt

Đánh giá bệnh lý sụp mi bẩm sinh

- Thước milimet để đo chức năng cơ nâng mi trên

- Máy ảnh.

- Phiếu theo dõi bệnh nhân

2.2.4 Cách thức nghiên cứu

Hỏi bệnh:

- Các thông tin được điền vào phiếu nghiên cứu

- Hành chính: Họ tên, tuổi, giới, địa chỉ, nghề nghiệp, ngày đếnkhám…

+ Lý do đến khám

+ Tiền sử gia đình, tiền sử sản khoa

+ Thời điểm xuất hiện sụp mi

+ Tiến triển của sụp mi, sự thay đổi mức độ sụp mi trong ngày

+ Tiền sử bản thân: đã điều trị bằng phương pháp nào (dùng thuốc hayphẫu thuật), đang điều trị bệnh lý toàn thân nào không

+ Giác mạc kế Bauch-Lomb

Hình 2.1 Máy đo khúc xạ giác mạc

Xác định khúc xạ: sau khi tra thuốc liệt điều tiết.

Đánh giá và phân loại nhược thị: chẩn đoán nhược thị khi thị lực dưới

8/10 sau chỉnh kính tối ưu Chúng tôi chia nhược thị thành 3 mức độ:

- Nhược thị nhẹ: khi thị lực từ 5/10 → 7/10

- Nhược thị trung bình: khi thị lực từ 2/10 → 4/10

- Nhược thị nặng: khi thị lực ≤ 1/10

Xác định mức độ sụp mi: chúng tôi đánh giá mức độ sụp mi bằng cách

đo khoảng cách bờ tự do mi trên phủ qua rìa giác mạc bao nhiêu mm và chiasụp mi thành 3 mức độ:

→ Bình thường: khi bờ tự do mi mắttrên phủ rìa giác mạc < 2mm

→ Sụp mi nhẹ: khi bờ tự do mi mắttrên phủ rìa giác mạc 4mm

→ Sụp mi trung bình: khi bờ tự do mimắt trên phủ rìa giác mạc 5mm

→ Sụp mi nặng: khi bờ tự do mi trênphủ rìa giác mạc > 6mm.

Hình 2.2: Mức độ sụp mi [24]

Đo chức năng cơ nâng mi trên (H): dùng thước milimet đo độ di động

của bờ mi từ vị trí nhìn xuống dưới hết mức (h1) và nhìn lên trên hết mức(h2), cùng lúc dùng ngón cái chặn lên lông mày để loại trừ sự tham gia hoạtđộng của cơ trán

Chúng tôi chia chức năng cơ nâng mi thành 3 mức độ:

H = h1 – h2

- Tốt H > 8mm

- Trung bình H = 5 → 7mm

- Yếu H < 4mm

Hình 2.3: Khám và đánh giá chức năng cơ nâng mi

Khám phát hiện lác:

-Thử nghiệm che mắt và bỏ che mắt (cover test – uncover test)

- Đánh giá độ lác bằng phương pháp Hischberg

- Đánh giá độ lác bằng lăng kính (Krimsky)

-Xác định hình thái và tính chất lác như: lác một mắt hay lác luân phiên,

độ lác ổn định hay không ổn định, mắt chủ đạo, kiểu định thị…

-Synoptophore được sử dụng thăm khám đánh giá độ lác và thị giác 2mắt Đánh giá 3 mức độ của thị giác 2 mắt là đồng thị, hợp thị và phù thịngoài ra còn cho phép đo góc lác, đo biên độ hợp thị, phát hiện tương ứngvõng mạc bình thường và bất thường

Hình 2.4: Khám bằng máy Synoptophore

Khám nhãn cầu và các bộ phận phụ thuộc như: tình trạng giác mạc,

tiền phòng, phản xạ đồng tử, soi đáy mắt, tình trạng lệ đạo

Khám vận nhãn: theo 4 hướng chính và 4 hướng phụ theo sơ đồ hoạt

động của mắt để đánh giá các rối loạn vận động nhãn cầu Các bộ phận phụthuộc như: tình trạng giác mạc, tiền phòng, phản xạ đồng tử, soi đáy mắt, tìnhtrạng lệ đạo

Hình 2.5 Khám vận nhãn

Khám toàn thân: chụp lồng ngực trong trường hợp nhược cơ để phát

hiện khối u tuyến ức, các xét nghiệm toàn thân (máu, nước tiểu, nội khoa…)Làm các xét nghiệm cơ bản, test protigmine để loại trừ nhược cơ

2.2.5 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu

- Phương pháp thu thập số liệu:

+ Bệnh nhân được khám tại khoa Mắt Trẻ em được chẩn đoán xác định

là sụp mi bẩm sinh từ tháng 1/2012 đến tháng 6/2012

+ Tất cả các thông tin về bệnh nhân, đặc điểm lâm sàng đều được điềnvào phiếu nghiên cứu

+ Tất cả các phiếu nghiên cứu được kiểm tra kỹ trước khi giữ lại

+ Thông tin về bệnh nhân được tập hợp lại theo tuổi, giới, thời gian pháthiện, tiến triển, tiền sử bệnh nhân và gia đình, bệnh lý toàn thân và tại mắt

và được trình bày dưới dạng bảng và biểu đồ

+ Tính tần số, tỷ lệ % và kiểm định sự khác biệt

+ Test student để kiểm định sự khác biệt giữa 2 số trung bình

+ Test Anova kiểm đinh sự khác biệt nhiều số trung bình

+ Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu

- Đề cương nghiên cứu được hội đồng chấm đề cương thông qua.

- Số liệu thu thập chính xác, khách quan theo biểu mẫu thống nhất

- Các trường hợp từ chối nghiên cứu được chấp thuận và không bị phânbiệt đối xử

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chúng tôi tiến hành thăm khám trên 84 bệnh nhân (52 nam và 32 nữ) trên 168 mắt trong đó có 116 mắt sụp mi bẩm sinh Các vấn đề nghiên cứu sẽ được trình bày như sau:

3.1 Đặc điểm bệnh nhân

3.1.1 Tình hình bệnh nhân theo tuổi và giới

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

Trong 84 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là

3 tuổi, bệnh nhân lớn tuổi nhất là 21 tuổi tuổi trung bình trong nhóm nghiêncứu là 8,52 ± 4,3

Qua bảng 3.1 cho thấy nhóm tuổi từ 5 - 10 tuổi có 45 bệnh nhân chiếm53,6% Nhóm tuổi lớn hơn 11 tuổi có 13 bệnh nhân chiếm 15,4% Nhóm tuổidưới 3 tuổi có 2 bệnh nhân và cuối cùng là nhóm tuổi từ 3 - 5 tuổi có 24 bệnhnhân chiếm 28,6%

Trong 84 bệnh nhân nghiên cứu có 52 nam (61,9%) cao hơn so với nữ

32 bệnh nhân nữ (38,1%)

3.1.3 Thời gian phát hiện của sụp mi bẩm sinh

Bảng 3.3 Thời gian phát hiện bệnh lý sụp mi bẩm sinh

3.1.6 Chức năng cơ nâng mi

Bảng 3.6 Chức năng cơ nâng mi

Độ cao khe mi trung bình trong nhóm nghiên cứu là 4,10 ± 0,86mm, ở nhóm sụp mi nhẹ là 8,57 ± 0,66mm, nhóm sụp mi trung bình là 4,47 ± 0,51

mm và nhóm sụp mi nặng có độ cao khe mi là thấp nhất 3,35 ± 0,97mm Tỷ lệnày có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

3.2 Sự liên quan của sụp mi bẩm sinh với các yếu tố khác

3.2.1 Sự liên quan giữa thời gian phát hiện bệnh và bệnh nhân sụp mi

Bảng 3.9 Liên quan giữa thời gian phát hiện bệnh và bệnh nhân sụp mi

mắt là 38/64 (59,4%) và hai mắt là 26/64 (40,6%) Thời gian phát hiện bệnhtrên 3 tuổi là ít nhất với 3 bệnh nhân (3,6%).

3.2.2 Sự liên quan giữa mức độ sụp mi và chức năng cơ nâng mi

Bảng 3.10 Liên quan giữa mức độ sụp mi và chức năng cơ nâng mi

Biểu đồ 3.2 Liên quan giữa độ sụp mi và chức năng cơ nâng mi

Nhóm sụp mi nhẹ 9/13 mắt (69,2%) có chức năng cơ nâng mi tốt, 1/13(7,7%) chức năng cơ nâng mi trung bình và 1/13 mắt (23,1%) có chức năng

cơ nâng mi yếu