so sánh sự thay đổi một số chỉ số tuần hoàn và co hồi cơ tử cung với các liều oxytocin trong mổ lấy thai

ĐẶT VẤN ĐỀNgày nay mổ lấy thai được các bác sỹ Sản khoa chỉ định khá rộng rãi .Trong mổ lấy thai có nhiều phương pháp vô cảm nhưng trên thế giới cũngnhư ở Việt Nam phương pháp gây tê tủy

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay mổ lấy thai được các bác sỹ Sản khoa chỉ định khá rộng rãi Trong mổ lấy thai có nhiều phương pháp vô cảm nhưng trên thế giới cũngnhư ở Việt Nam phương pháp gây tê tủy sống được áp dụng nhiều hơn cả.Gây tê tủy sống trong mổ lấy thai có rất nhiều ưu điểm so với các phươngpháp vô cảm khác như giảm đau nhanh và tốt, mềm cơ, kỹ thuật đơn giản và

mẹ sẽ được nhìn thấy con khi lấy thai ra Tuy vậy sự ức chế thần kinh vậnđộng làm giảm sự co cơ tử cung, làm tử cung co hồi kém hơn ở các sản phụ

đẻ thường Do đó trên các sản phụ phải mổ lấy thai thường được chỉ địnhdùng các thuốc co hồi tử cung

Oxytocin là một trong những thuốc được chỉ định nhiều nhất trong mổlấy thai để làm co hồi tử cung Oxytocin là một hormon thùy sau tuyến yên, làmột thuốc gây sảy thai, gây chuyển dạ đẻ và để cầm máu nơi nhau bám Trênsản phụ phải mổ lấy thai thuốc có tác dụng làm co cơ tử cung, giúp kiểm soátchảy máu sau khi tử cung đã rỗng

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về Oxytocin từ thập niên 70 của thế

kỷ trước, ngoài tác dụng chính đã nêu trên còn khá nhiều tác dụng khôngmong muốn khi sử dụng đặc biệt là tác dụng lên huyết động Oxytocin thườngđược tiêm tĩnh mạch sau khi lấy thai ra trong mổ đẻ để giảm mất máu Tiêmtĩnh mạch liều cao Oxytocin dẫn đến giãn rõ rệt động mạch và tĩnhmạch.Giãn động mạch làm tăng cung lượng tim lên gấp đôi, trong khi giãntĩnh mạch làm giảm lượng máu trở lại tĩnh mạch, dẫn đến giảm huyết áp, tăngtần số tim, và ở một số bệnh nhân, dẫn đến thiếu máu cục bộ cơ tim Cường

độ của các tác dụng này là phụ thuộc liều dùng Tuy nhiên, những tác dụngnày không được nhiều bác sĩ lâm sàng đánh giá đúng Điều tra bí mật tử vong

mẹ tại Vương quốc Anh (CEMD) sau khi dùng 10 đơn vị oxytocin tiêm tĩnhmạch nhanh ở một phụ nữ bị giảm thể tích máu đã tử vong , một lần nữa làm

rõ yêu cầu cần nhấn mạnh về sự nguy hiểm của oxytocin [65],[67].Vì vậyphải rất chú ý khi dùng liều cao hoặc tiêm tĩnh mạch trực tiếp trên sản phụ cógây mê toàn thân hay GTTS hoặc bệnh nhân có bệnh tim mạch hay có giảmkhối lượng tuần hoàn

Tại Việt Nam thuốc cũng được dùng rất nhiều trên các sản phụ mổlấy thai nhưng cho đến nay vẫn chưa có nhiều nghiên cứu cụ thể về nhữngảnh hưởng trên tuần hoàn và tác dụng không mong muốn của nó Chủ yếu vẫndùng thuốc bằng cách tiêm trực tiếp tĩnh mạch mà không pha loãng trên cácsản phụ được mổ lấy thai

Để góp phần làm giảm nguy cơ trên sản phụ mổ lấy thai có gây têtủy sống và đánh giá kỹ hơn về sự ảnh hưởng lên huyết động khi dùng thuốc

này chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Đánh giá ảnh hưởng trên tuần

hoàn của Oxytocin dùng trong mổ lấy thai với gây tê tủy sống”.

Đề tài này được tiến hành tại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 3/ 2012 đếntháng 8/2012 với các mục tiêu sau:

1 So sánh sự thay đổi một số chỉ số tuần hoàn và co hồi cơ tử cung với các liều Oxytocin trong mổ lấy thai

2 Đánh giá một số tác dụng phụ khác.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sinh lý chuyển dạ [11]

1.1.1 Định nghĩa

- Chuyển dạ là quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ của thai được

ra khỏi đường sinh dục của sản phụ

1.1.2 Nguyên nhân

- Cho đến nay vẫn chưa rõ cơ chế phát sinh của cuộc chuyển dạ Tuy vậy

có một số giả thuyết đã được nhiều người chấp nhận

1.1.2.1 Prostaglandin:

- Là những chất có thể làm thay đổi hoạt tính co bóp của cơ tử cung Sựsản xuất PG E2 tăngần trong quá trình thai nghén và đạt tới giá trị cao trongnước ối, màng rụng và trong cơ TC vào lúc bắt đầu chuyển dạ Người ta cóthể gây chuyển dạ bằng cách tiêm prostaplandin dù thai ở bất kỳ tuổi nào Sửdụng các thuốc đối kháng với prostaglandin có thể làm ngừng cuộc chuyển dạ(prostaglandin tham gia làm chín mùi cơ tử cung do tác dụng lên chấtcollagene của cơ tử cung)

co bóp của cơ tử cung Nồng độ progesterone giảm ở cuối thời kỳ thai nghénlàm thay đổi tỷ lệ estrogen/progesterone là tác nhân gây chuyển dạ

1.1.2.3 Vai trò của Oxytocin:

- Có sự tăng tiết oxytocin ở thùy sau tuyến yên của người mẹ trongchuyển dạ đẻ Các đỉnh liên tiếp nhau của oxytocin có tần số tăng lên trongquá trình chuyển dạ đẻ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ

-Trên tử cung Oxytocin làm tăng co bóp cơ trơn tủ cung theo nhịp cả tần

số, biên độ (co bóp sinh lý) Sự đáp ứng của cơ tử cung với Oxytocin tăng dầntrong suốt thời kỳ có thai, phụ thuộc vào sự có mặt của Estrogen Tử cungchưa trưởng thành, không đáp ứng

- Gây chuyển dạ và thúc đẩy chuyển dạ trong trường hợp chuyển dạ kéodài hay rút ngắn thời gian chuyển dạ vì những lý do khác nhau

- Cầm máu và dự phòng chảy máu sau đẻ

- Kích thích bài tiết sữa do tác dụng co cơ biểu mô ống tuyến sữa

1.1.2.4 Các yếu tố khác:

- Sự căng giãn từ từ và quá mức của cơ tử cung và sự tăng đáp ứng vớicác kích thích sẽ phát sinh ra chuyển dạ đẻ Trong Lâm sàng những trườnghợp đa ối, đa thai và phá thai to bằng phương pháp đặt túi nước là các thí dụminh hoạ cho sự căng giãn cơ tử cung quá mức gây chuyển dạ đẻ

- Yếu tố thai nhi: thai vô sọ hoặc thiểu năng tuyến thượng thận thì thainghén thường bị kéo dài ngược lại nếu cường thượng thận thì sẽ đẻ non

1.2.Một số đặc điểm sinh lý, giải phẫu của phụ nữ liên quan đến gây tê tủy sống

Quá trình thai nghén làm cho cơ thể người mẹ có nhiều thay đổi để thíchnghi với điều kiện sinh lý để đảm bảo tốt cho người mẹ và sự phát triển thainhi [13], [23]

1.2.1 Cột sống, các khoang và tủy sống

- Cột sống được cấu tạo bởi 32-33 đốt sống ghép lại với nhau từ lỗ chẩmđến mỏm cụt, các đốt sống xếp lại với nhau thành hình chữ S Giữa hai gaisau của hai đốt sống cạnh nhau là các khe liên đốt, là mốc để chọc tủy sống.Khi người mẹ mang thai thì cột sống cong ưỡn ra trước hơn do tử cung có thai

và cong nhiều hơn vào các tháng cuối làm cho các khe liên đốt hẹp hơn so vớingười không mang thai Điểm cong ưỡn ra trước nhiều nhất là L4 do đó cầnlưu ý vơi các thuốc có tỷ trọng cao khi gây tê [13], [20], [25], [27]

- Các dây chằng: Dây chằng trên sống là dây chằng phủ lên gai sau đốtsống Dây chằng liên gai là dây chằng liên kết các gai sống với nhau Sáttrong dây chằng liên gai là dây chằng vàng

- Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến xương cùng, bọc phía ngoài khoangdưới nhện Màng nhện là màng mềm áp sát mặt trong của màng cứng

- Các khoang:

+ Khoang ngoài màng cứng là khoang ảo, được giới hạn phía sau là dâychằng vàng, phía trước là màng cứng Bên trong khoang MNC chứa mô liênkết, mạch máu và mỡ Là khoang có áp suất âm

+ Khoang dưới nhện là khoang có áp suất dương nên khi dùng kim tochọc thủng màng cứng sẽ gây thoát dịch não tủy ra ngoài [25]

+ Bên trong khoang dưới nhện là dịch não tủy và tủy sống

- Dịch não tủy: được sản xuất từ đám rối tĩnh mạch mạc não (thông vớikhoang dưới nhện qua lỗ Magendie và lỗ luschka), một phần nhỏ được tạo ra

từ tủy sống DNT được hấp thu vào máu bởi các búi mao mạch nhỏ nằm ởkhoang tĩnh mạch dọc Tuần hoàn DNT rất chậm nên khi đưa thuốc vàokhoang dưới nhện thuốc sẽ khuếch tán trong DNT là chính [13], [25]

+ Số lượng khoảng 120-140ml, khoảng 2ml/kg, trẻ sơ sinh khoảng4ml/kg, trong đó các não thất chứa khoảng 25ml.

+ DNT được trao đổi rất nhanh, khoảng 0.5ml/phút tương đương30ml/giờ

dụng ngắn còn morphin có tác dụng kéo dài vì morphin ít hòa tan trong mỡ lai

ít gắn vào protein hơn so với fentanyl [27]

- Tủy sống nằm trong ống sống, tiếp theo của hành não, tương đương từđốt sống cổ 1 đến đốt sống thắt lưng 2, phần đuôi hình chóp, các rễ chi phốivùng cùng cụt tạo ra thần kinh đuôi ngựa Mỗi một khoanh tủy chi phối cảmgiác, vận động một vùng trên cơ thể Các sợi cảm giác đi từ thân và đáy tửcung đi kèm với các sợi giao cảm qua đám rối chậu đến T11,T12, các sợi cảmgiác từ cổ tử cung và phần trên âm đạo đi kèm các thần kinh tạng chậu hôngđến S2-3-4 , các sợi cảm giác từ phần dưới âm đạo và đáy chậu đi kèm vớicác sợi cảm giác bản thể qua thần kinh thẹn S2-3-4 [21] (hình 3) Vì thế gây

tê tủy sống để mổ lấy thai cần đạt độ tê tối thiểu lên T10

Hệ thần kinh thưc vật [21]

+ Hệ giao cảm: sợi tiền hạch bắt nguồn từ tế bào từ sừng bên tủy sống

từ T1 – L2 theo đường đi của rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống đểtiÕp xóc víi c¸c sîi hËu h¹ch Hệ thần kinh giao cảm chi phối rất nhiều cơquan quan trọng nên khi hệ này bị ức chế, các biến loạn về hô hấp, huyếtđộng sẽ xảy ra

+ Hệ thần kinh phó giao cảm: Các sợi tiền hạch từ nhân dây mười (phíatrên) hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên tủy sống từ cùng 2 đến cùng 4 của tủysống (phía dưới) theo rễ trước đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rốiphó giao cảm nằm sát các cơ quan mà nó chi phối

1.2.2 Thay đổi về hô hấp

- Thay đổi về thông khí: do thai phát triển nên sản phụ thở bụng giảm,thở ngực tăng Thể tích khí lưu thông tăng 40%, dung tích khí cặn giảm 15-20% cuối kỳ thai nghén, chỉ số V/Q ít thay đổi

Hình 1 Xương cột sống

1 2.3 Thay đổi về tuần hoàn

- Tần số tim tăng 10-15 nhịp/phút

- Thể tích tuần hoàn cuối kỳ thai nghén tăng 35-45%

- Số lượng hồng cầu tăng 20%, thể tích huyết tương tăng 50% dẫn đếntình trạng thiếu máu do pha loãng

- Huyết động thay đổi: huyết áp tối đa giảm từ tuần thứ 7 sau đó tăngdần đến đủ tháng Sức cản mạch máu ngoại biên giảm 20%, sau đó tăng cuối

kỳ thai nghén Lưu lượng tim tăng dần, 30-40% từ tuần thứ 8 đến cuối 3 thángđầu, tăng nhẹ 3 tháng cuối đến đủ tháng[13] Lưu lượng máu tử cung tăng, lúcđầu 50ml/phút, sau đó là 500ml/phút

- Thay đổi huyết động do tư thế: sản phụ nằm ngửa lưu lượng tim giảm15% so với nằm nghiêng, huyết áp giảm trên 10%

Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giảm lượng máu tĩnh mạchtrở về tim, làm giảm lưu lượng tim, gây hạ huyết áp dẫn đến giảm lưu lượngmáu tử cung-rau gây suy thai Cần dự phòng bằng nằm nghiêng trái, truyềndịch 300-500 trước khi gây tê Chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giãn tĩnhmạch khoang NMC làm giảm 40% dung tích khoang NMC do đó cần phảigiảm liều thuốc tê và gây tê ngoài cơn co để tránh thủng tĩnh mạch [23]

- Mất máu sinh lý do đẻ thường từ 300-500, do mổ lấy thai là 700ml Nếu mất trên 1000ml sẽ có triệu chứng giảm thể tích tuần hoàn cầnphải xử trí [23]

500-1.3.4 Thay đổi về tiêu hóa

- Áp lực dạ dày tăng do tăng áp lưc trong ổ bụng,trương lực cơ thắt tâm

vị giảm, tư thế dạ dày nằm ngang sẽ làm mở góc tâm phình vị dễ có nguy cơtrào ngược Thể tích và độ acid dạ dày tăng do gastrin rau thai Đề phòngnguy cơ trào ngược là vấn đề hết sức quan trọng với gây mê sản khoa do vậygây tê vùng ngày càng được chỉ định rộng rãi hơn để đề phòng nguy cơ này

1.3.5 Tuần hoàn tử cung- rau [13]

- Thai phát triển trong buồng tử cung nhờ chất dinh dưỡng do cơ thể mẹcung cấp qua tuần hoàn tử cung rau Các chất dinh dưỡng từ máu mẹ đươccung cấp cho thai qua rau thai và tĩnh mạch rốn, và ngươc lại máu từ thai trở

về bánh rau theo hai động mạch rốn Động mạch rốn xuất phát từ động mạchchậu trong của thai, đến bánh rau, các mạch máu chia nhỏ thành các maomạch trong nhung mao của rau, các nhung mao này được ngâm trong các hồhuyết Hồ huyết được cấp máu từ động mạch xoắn tử cung của mẹ, tại đâydiễn ra quá trình trao đổi chất giữa máu thai nhi và máu mẹ qua thành cácnhung mao

Lưu lượng máu tử cung được tính theo phương trình:

UBF MAP UVR UVP

Trong đó: UBF là lưu lượng máu tử cung

ít ảnh hưởng tới lưu lượng máu tử cung nên là thuốc được lựa chọn để nânghuyết áp khi gây tê tủy sống trong sản khoa [42]

-Thuốc từ cơ thể mẹ đến thai nhi qua rau thai, lượng thuốc qua rau thai phụthuộc vào đường dùng, liều lượng và bản chất hóa học của thuốc Khi thuốcqua rau thai , 50% qua gan và đươc thải độc một phần sau đó mới vào cơ thểthai nhi [1], [16]

Hình 2 Những đường dẫn truyền thần kinh chi phối tử cung

Hình 3 Sơ đồ chi phối thần kinh của các cơ quan sinh dục.

1.3 Sơ lược về lịch sử gây tê tủy sống

- Năm 1885 J.Leonard Corning một nhà thần kinh học ở New York làngười đầu tiên phát hiện ra gây tê tủy sống do sự tình cờ tiêm nhầm cocainvào khoang dưới nhện của chó trong khi đang làm thực nghiêm gây tê các dâythần kinh đốt sống bằng cocain và ông gợi ý có thể áp dụng vào mổ xẻ.

- Đến ngày 16/08/1898 August Bier (1861-1919) ở Kiel (Đức) lần đầutiên tiến hành GTTS bằng cocain trên một phụ nữ chuyển dạ đẻ 34 tuổi

- Alfred Barker (1900) ở Luân Đôn đã nhấn mạnh đến tầm quan trọngcủa độ cong cột sống và sử dụng trọng lượng của dung dịch thuốc tê để điềuchỉnh các mức độ tê, Ông cũng nêu lên mối quan hệ giữa liều lượng thuốc tê

và mức độ tê

- Năm 1907 Deal ở Luân Đôn đã mô tả GTTS liên tục và sau này đượcWalter Lemmon và Edward B Touhy hoàn chỉnh kỹ thuật và đưa vào áp dụngtrong lâm sàng

được áp dụng để duy trì HAĐM trong GTTS

càng được hoàn thiện, các tác dụng không mong muốn cũng đã được khắcphục nhằm hạn chế các tai biến, phiền nạn

- Các thuốc gây tê tủy sống cũng đã được tìm ra:

+ Năm 1929 phát hiện ra Dibucain

+ Năm 1937 phát hiện ra Tetracain

+ Năm 1948 phát hiện ra Lidocain

+ Năm 1957 phát hiện ra Mepivacain và Bupivacain

- Năm 1977 công trình nghiên cứu GTTS bằng Morphin trên chuột củaYaskh TL và cộng sự cho kết quả tốt Cùng năm đó Wang và cộng sự đã tiếnhành nghiên cứu GTTS bằng morphin để giảm đau sau mổ và giảm đau doung thư cho kết quả tốt Tuy nhiên còn một số tác dụng không mong muốnxảy ra.

- Năm 1988 khoa GMHS của Trung tâm khoa học về sức khỏe bangTexat (Mỹ) đã nghiên cứu phối hợp morphin liều 0.2mg với bupivacain trong

mổ lấy thai cho kết quả tốt trong mổ và giảm đau kéo dài sau mổ [29]

- Tháng 10/ 1994 Yamadaoka và cộng sự nghiên cứu phối hợp morphinliều 0.1mg và liều 0.2mg với tetracain GTTS trong mổ lấy thai cho kết quảgiảm đau sau mổ trên 24 giờ ở cả hai liều nhưng tác dụng không mong muốn

ở liều 0.1mg ít hơn và không xảy ra suy hô hấp ở cả hai liều [61]

Ở Việt Nam:

- Năm 1982, Giáo sư Tôn Đức Lang và cộng sự đã tiến hành áp dụngphương pháp GTTS bằng dolargan [14]

- Năm 1984, Công Quyết Thắng báo cáo GTTS bằng dolargan [24]

- Năm 1984, bupivacain được Bùi Ích Kim đưa vào Việt Nam sử dụng

để GTTS cho 46 bệnh nhân cho kết quả tốt [12]

- Năm 2003 Nguyễn Hoàng Ngọc đã nghiên cứu GTTS liều thấpbupivacain (7mg)với fentanyl trong mổ lấy thai cho kết quả tốt, thời giangiảm đau sau mổ kéo dài hơn và ít tác dụng phụ hơn so với dùng đơn thuầnbupivacain liều cao và ít ảnh hưởng đến thai nhi [18]

- Năm 2006 Trần Đình Tú đã phối hợp bupivacain với morphin trongGTTS để mổ lấy thai cho thấy thời gian giảm đau sau mổ kéo dài [22]

1 4 Dược lý thuốc gây tê tủy sống

1 4.1 Dược lý học của Bupivacain[20],[27]

1.4.1.1 Tính chất lý hóa học.

- Bupivacain là thuốc tê thuộc nhóm amino-amid

- Tên hóa học : 1- Butyl-2,6pipeColoxy-lidide hydrochloride

Bupivacain hấp thu nhanh qua đường toàn thân, được dung nạp tốt ở các

mô mà nó tiếp xúc Bupivacain có thể hấp thu qua đường niêm mạc, nhưngthực tế chưa được sử dụng trên lâm sàng, bupivacain có độc tính mạnh trên timmạch nên không dùng để gây tê vùng bằng đường tĩnh mạch Tỷ lệ hấp thuthuốc phụ thuộc vào vào tổng liều, nồng độ, cách dùng, tình trạng mạch máu,

vị trí cho thuốc và có kết hợp hay không kết hợp với thuốc co mạch

Bupivacain dùng GTTS ở nồng độ 0,5% trong dung dịch đẳng trươnghoặc ưu trương, thời gian ức chế cảm giác đau từ 2 – 3 giờ nhưng ức chế vậnđộng vẫn hạn chế

* Phân bố, chuyển hóa và thải trừ

Tỷ lệ gắn kết với protein là 95% và chủ yếu là alpha 1 glycoprotein bằngcác liên kết có ái tính cao Bupivacain tan nhiều trong mỡ, nên ngấm dễ dàngqua màng thần kinh

Chuyển hóa của thuốc xảy ra ở gan trong các cytochrom P450 tạo ra cácsản phẩm 2,6- pipecoloxylidid, 2,6- xylidin và pipecolic acid [20],[ 27]

Hệ số đào thải huyết tương phụ thuộc chủ yếu vào chức năng gan, bìnhthường là 0,47 l/phút, thuốc được bài tiết qua nước tiểu dưới dạng chuyển hóa

và 6% dạng không đổi

1.4.1.3 Dược lực học

Tác dụng trên hệ thần kinh: do tan trong mỡ, thuốc tê dễ dàng ngấm quamàng phospholipid của tế bào thần kinh Mặt khác, do có pH cao nên lượngbupivacain kết hợp với ion H+ để tạo ra dạng Ion của phân tử bupivacain,dạng ion này có thể gắn được vào các receptor làm đóng các kênh natri gâymất khử cực màng hoặc làm khử cực màng và đều làm cho màng thần kinh bịtrơ, mất khả năng dẫn truyền

Do bupivacain có pKa và tỷ lệ gắn với protein cao nên lượng thuốc tự dokhông nhiều, do vậy khi bắt đầu có tác dụng ta thấy có sự chênh lệch giữa ứcchế và vận động, đặc biệt khi nồng độ thuốc thấp bupivacain gây ức chế cảmgiác nhiều hơn ức chế vận động

1.4.1.4 Cơ chế và vị trí tác động của bupivacain trong gây tê tủy sống

- Thuốc tác dụng chủ yếu trên các rễ thần kinh tủy sống, một phần nhỏtác dụng trực tiếp lên bề mặt tủy

- Bupivacain gắn lên màng các sợi dẫn truyền thần kinh, ức chế sự dichuyển của ion natri gây ức chế dẫn truyền thần kinh, ngoài ra thuốc còn làmrối loạn dòng trao đổi khác như calci và kali

- Thuốc ức chế không đồng đều, ức chế mạnh nhất là thần kinh giaocảm, rồi ức chế cảm giác sau cùng là vận động, khi phục hồi diễn biến theochiều ngược lại Sự ức chế không đồng đều còn thể hiện ở mức ức chế cảmgiác thấp hơn ức chế giao cảm và cao hơn mức ức chế vận động 1 – 2 khoanhtủy [20],[27]

1.4.1.5 Dược động học của bupivacain trong dịch não tủy

- Sau khi tiêm vào dịch não tủy nồng độ thuốc tăng lên rất cao tại các vịtrí tiêm, sau đó hấp thu vào tổ chức thần kinh mạch máu Rễ thần kinh hấp thunhiều thuốc hơn các tổ chức khác do được ngâm trong dịch não tủy, rễ sau có

ít myeline nên hấp thu nhiều hơn rễ trước Điều này giải thích tại sao ức chếcảm giác mạnh hơn vận động

- Sự phân bố thuốc tê trong dịch não tủy có tính chất quyết định đến mức

tê, có nhiều nhiều yếu tố ảnh hưởng tới sự phân bố này, nhưng các yếu tốquan trọng nhất là:

Tỷ trọng thuốc tê: khi GTTS ở tư thế nằm nghiêng, nếu dùng cùng liều,cùng thể tích, dung dịch bupivacain tăng trọng sẽ lan cao hơn dung dịch đồng

tỷ trọng vài khoanh tủy

Liều lượng, nồng độ, thể tích đưa vào khoang tủy sống: nếu dùng liềucao, nồng độ cao, thể tích lớn thì mức tê cao hơn, thời gian tác dụng kéo dàihơn so với liều thấp, nồng độ thấp, thể tích nhỏ

Tư thế bệnh nhân, chiều cong cột sống: GTTS ở tư thế nằm nghiêng, saukhi chọc kim và bơm thuốc tê xong để bệnh nhân nằm ngửa ngay, mức tê củadung dịch tăng tỷ trọng phụ thuộc vào tư thế bệnh nhân, nếu đầu thấp mức tê

sẽ cao hơn trong khi dung dịch đồng tỷ trọng mức tê không bị ảnh hưởng Ở

tư thế ngồi dung dịch tỷ trọng cao lan xuống dưới, dung dịch tỷ trọng thấp lanlên cao

- Độc tính trên tim: bupivacain rất độc đối với tim, gấp 20 lần so vớilidocain, tác động trực tiếp lên thần kinh tim gây chậm dẫn truyền, loạn nhịptim, ức chế co bóp cơ tim, run thất, ngừng tim Độc trên tim càng dễ xảy rakhi có thiếu oxy kèm theo, thời gian tác dụng của Bupivacain là 1,5 giây nênthuốc không nhả ra trong thì tâm trương do vậy độc tính trên tim sẽ kéo dài,điều này làm cho cấp cứu các bệnh nhân bị tai biến tim mạch do bupivacainrất khó khăn Một số yếu tố làm tăng độc tính của bupivacain với tim là thiếuoxy, toan chuyển hóa, tăng kali, hạ natri và tụt nhiệt độ

Tác dụng gián tiếp lên tim mạch: tụt huyết áp, chậm nhịp tim có thể xảy

ra tùy thuộc vào mức độ ức chế thần kinh giao cảm [27]

1.4.1.7 Đặc tính lâm sàng, liều lượng sử dụng

- Bupivacain có tác dụng gây tê mạnh gấp 4 lần lidocain, thời gian tácdụng kéo dài gấp 2 lần lidocain Bupivacain dùng để gây tê tại chỗ, gây têđám rối thần kinh, thân thần kinh, gây tê ngoài màng cứng và gây tê tủy sống

- Nồng độ bupivacain nguyên chất 0,25% tới 0,75% có trộn hoặc khôngtrộn với adrenalin 1/200000 hoặc bupivacain heavy 0,5% trộn với glucoza 8%

để GTTS

- Liều lượng sử dụng phụ thuộc mức tê đòi hỏi

- Liều thông thường 0,2mg - 0,3mg/kg cân nặng

1.4.2 Dược lý học của fentanyl [15][26].

1.4.2.1 Dược động học

* Sự hấp thu của thuốc

Fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều đường khác nhau như: uống, tiêmtĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm tuỷ sống, tiêm ngoài màng cứng

* Phân phối và thải trừ

- Fentanyl hấp thu nhanh ở những khu vực có nhiều tuần hoàn như: não,thận, tim phổi, lách và giảm dần ở các khu vực ít tuần hoàn hơn

- Thuốc có thời gian bán thải (T1/2β) khoảng 3,7 giờ ở người lớn, khoảng

2 giờ ở trẻ em, có sự tương phản giữa tác dụng rất ngắn và đào thải chậm Dotính rất tan trong mỡ của thuốc nên qua hàng rào máu não nhanh vì vậy thuốc

có tác dụng nhanh và ngắn

* Chuyển hoá

Thuốc chuyển hoá ở gan 70-80% nhờ hệ thống mono-oxygenase bằngcác phản ứng N-Dealkylation oxydative và phản ứng thuỷ phân để tạo ra cácchất không hoạt động norfentanyl, depropionyl - fentanyl

* Đào thải

Thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng chuyển hoá không hoạtđộng và 6% dưới dạng không thay đổi, một phần qua mật

1.4.2.2. Dược lực học

* Tác dụng trên thần kinh trung ương

Khi tiêm tĩnh mạch thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng tối

đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20-30 phút ở liều nhẹ và duy nhất, thuốc cótác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 50-100 lần, có tác dụng làm dịu, thờ ơkín đáo không gây ngủ gà Tuy nhiên fentanyl làm tăng tác dụng gây ngủ củacác loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc có thể gây tình trạng quên nhưngkhông thường xuyên

* Tác dụng trên tim mạch

Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cả khi dùng liềucao (75®g /kg), thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực thành mạchnên không gây tụt huyết áp lúc khởi mê Vì thế nó được dùng thay thếmorphin trong gây mê phẫu thuật tim mạch

- Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất là lúc khởi mê, điều trị bằngatropin

- Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim

* Tác dụng trên hô hấp

- Fentanyl gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chế trung tâm hô hấp,làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao

- Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm compliance phổi

- Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp, cocứng lồng ngực làm suy thở, điều trị bằng benzodiazepin thì hết

* Các tác dụng khác

- Gây buồn nôn, nôn nhưng ít hơn morphin

- Co đồng tử, giảm áp lực nhãn cầu khi phân áp CO2 bình thường

- Gây hạ thân nhiệt, tăng đường máu do tăng catecholamine

- Gây táo bón, bí đái, giảm ho

1.4.2.3 Sử dụng thuốc trong lâm sàng

- Fentanyl được trình bày lọ 10ml có 500®g fentanyl hoặc 2ml có chứa100®g, không màu, không mùi

- Dùng trong gây mê thông thường phối hợp với các thuốc an thần, thuốcngủ, thuốc mê, giãn cơ khi đặt NKQ

- Dùng trong GTTS hay gây tê ngoài màng cứng: thường kết hợp vớibupivacain hay lidocain có thể sử dụng liều 1- 2μg/kg

1.5 Dược lý thuốc Oxytocin [7][57].

- Oxytocin là hormon được tổng hợp từ nhân cận não thất của vùng dướiđồi, được dự trữ ở thùy sau tuyến yên Thùy sau tuyến yên có hai hormon làVasopressin và Oxytocin

- Năm 1906 Dale đã nói đến tác dụng trợ đẻ của tinh chất thùy sau tuyếnyên ( Posthypothyse ) và đưa vào sử dụng, tuy nhiên chất này còn có tác dụngcủa Vasopressin (ADH) gây co mạch, giữ nước và tăng huyết áp

- Năm 1953, Du Vigneand đã tổng hợp được Oxytocine và đưa vào sử dụng,Oxytocin tổng hợp hoạt động như hormon tự nhiên được sản xuất bởi nhưcác chế phẩm tự nhiên Nó có giá trị cao trong sản khoa, do đặc tính thúc đẻ

và tăng hoạt động co thắt tử cung một cách nhịp nhàng

- Trong mổ lấy thai hầu hết các trương hợp đều phải sử dụng oxytocin

để giúp co hồi tử cung tốt hơn Thuốc được dùng đường tiêm tĩnh mạch,truyền nhỏ giọt, tiêm bắp, cũng có khi được tiêm trực tiếp vào cơ tử cung

1.5.1 Tính chất dược lý.[2],[3],[7].

- Trong lâm sàng sử dụng Oxytocin dạng tổng hợp

- Cấu trúc hóa học:

Hình 4: cấu trúc hóa học của Oxytocin

Oxytocin là một chuỗi peptid gồm 9 acid amin, có cầu nối disulfua giữaphân tử thứ 1-6

- pH của dung dịch tiêm được điều chỉnh từ 2.5-4.5

- Chế phẩm thường đóng dạng ống: 1ml, 2ml, 5ml Dạng 5ml thườngđược dùng phổ biến hơn Mỗi đơn vị chứa 2- 2.2 microgam hormon tinhkhiết.

- Người ta cũng tìm thấy gen tổng hợp Oxytocin ở màng rụng, vì vậy rất

có thể màng rụng là nơi sản xuất Oxytocin trong thời kỳ thai nghén

1.5.3 Điều hòa và bài tiết.[3][10].

- Bình thường nồng độ Oxytocin trong huyết tương là 1-4pmol/l

- Oxytocin được bài tiết do kích thích cơ học và tâm lý

- Kích thích trực tiếp vào núm vú: Động tác mút núm vú của đứa trẻ lànhững tín hiệu kích thích được truyền về tủy sống rồi vùng dưới đồi làm chokích thích các noron ở nhân cạnh não thất và nhân trên thị Những tín hiệunày được truyền xuống thùy sau tuyến yên để bài tiết Oxytocin Được ứngdụng trên lâm sàng là Test núm vú.[10]

- Phản xạ Ferguson: kích thích trực tiếp vào âm đạo, cổ tử cung, xungđộng theo hệ thần kinh ngoại biên về tủy sống, sau đó lên vùng dưới đồi gâybài tiết Oxytocin và gây co tử cung.[10]

1.5.4 Dược động học.[2],[7],[10].

- Hấp thu: Oxytocine bị phá huỷ bởi enzym không được dùng đườnguống, được hấp thu tốt ngoài ruột, có thể dùng bằng đường mũi phun, tiêmbắp, truyền tĩnh mạch

- Thuốc được chuyển hóa ở gan và thận Oxytocin chuyển hoá ngay saukhi truyền tĩnh mạch 3 – 4 phút Nếu đo nồng độ trong huyết tương sự ổnđịnh Oxytocin xảy ra sau 40 phút, thời gian bán huỷ trung bình 5 phút

Sau khi tiêm tĩnh mạch, tử cung đáp ưng ngay lập tức Sau khi tiêm bắp

Trong khi có thai Oxytocin bị phân giải ở bánh rau bởi menOxytocinase, men này tăng dần theo tuổi thai, đây là biện pháp bảo vệ hóahọc chống lại những kích thích của Oxytocin vào cơ tử cung

1.5.5 Dược lực học[3],[7],[10].

1.5.5.1.Trên cơ tử cung:

- Oxytocin điều hoà khả năng co thắt của tế bào cơ trơn tử cung cả về tần

số và cường độ hoạt động cơn co tử cung

- Bossmar và cộng sự (1994) đã xác định được receptor của oxytocintrong tử cung người Oxytocin có tác dụng đôi: điều hòa tính co bóp của tếbào tử cung và kích thích tế bào nội mạc và tế bào màng rụng sản xuấtprostaglandin Khi gắn với oxytocin, các receptor sẽ hoạt hóa phospholipase

C, làm giải phóng Ca nội bào, đồng thời gây khử cực kênh Ca nhạy cảm vớiđiện thế, làm tăng nhập Ca vào trong tế bào gây co tử cung

- Peptid gắn với G-protein trên bề mặt của tế bào cơ tử cung, dẫn đếnsinh ra diacylglycerol (DAG) và inositol tri-phosphat (IP3) thông qua hoạthóa phospholipase C trên phosphatidyl-inositol bisphosphat (Hình 5) DAGkích thích sinh tổng hợp prostaglandin, và IP3 kích thích giải phóng canxi từlưới cơ tương

Hình 5: Ảnh hưởng của oxytocin trên các tế bào cơ tử cung.

R: thụ thể gắn oxytocin G-protein; G: G-protein; PLC: phospholipase C; PIP2: phosphatidyl-inositol biphosphat; IP3: inositol tri-phosphate; ER: lưới nội sinh chất; VOCC: kênh canxi hoạt động điện; Ca2 +: calci ion hóa;

- Hiệu quả của Oxytocin phụ thuộc vào sự hiện diện của Estrogen nội tại

- Sự nhảy cảm của cơ tử cung với Oxytocin xuất hiện từ tuần lễ thứ 20của thai kỳ, gia tăng chậm từ tuần lễ 20 đến 30 và ổn định từ tuần lễ 34 đếngần ngày sinh

chuyển dạ và đạt tối đa vào giai đoạn sổ thai đến khi co hồi tử cung

- Sau khi tiêm tĩnh mạch oxytocin, tử cung đáp ứng hầu như ngay lậptức và giảm xuống trong vòng 1 giờ

- Sau khi tiêm bắp thì tử cung đáp ứng trong 3-5 phút và kéo dài 2-3 giờ

- Hạ huyết áp chủ yếu do giãn nhất thời các tế bào cơ trơn mạch máu, có thể là thông qua kích thích kênh canxi của con đường oxit nitric

- Sử dụng một liều sinh lý trong một vài trường hợp làm giảm lượng máuđến thận

- Nếu dùng Oxytocin liều cao, tiêm tĩnh mạch trực tiếp nhanh có thể gâytụt huyết áp thoáng qua, sau đó sẽ gia tăng đột ngột cung lượng tim, tănghuyết áp, giảm tưới máu động mạch vành và có thể gây ngừng tim

- Sự thay đổi huyết động này trở nên nguy hiểm đối với phụ nữ đã có sẵnbệnh lý như: giảm thể tích máu, bệnh tim giới hạn cung lượng tim, bệnh tim cóshunt T–P… Do đó không nên cho Oxytocin tĩnh mạch trực tiếp với liều lớn

1.5.5.3 Cơ quan khác

- Trên tuyến vú: làm tăng bài xuất sữa do oxytocin gây co bóp tế bào cơbiểu mô quanh nang tuyến sữa, làm sữa từ các nang tuyến sữa dồn vào cácống dẫn lớn hơn làm sữa dễ chảy ra

- Trên thận: có tác dụng chống bài niệu nhẹ

- Do cấu trúc giống với vasopressin, nên quá liều oxytocin có thể gâygiữ nước, hạ natri máu, co giật và hôn mê.[33]

- Oxytocin cũng có vai trò trong việc điều hòa hành vi tình dục và sinhsản, đối với trí nhớ và điều hòa việc ăn uống[33]

- Tác dụng phụ như buồn nôn, nôn, nhức đầu và bốc hỏa

1.5.6 Chỉ định và chống chỉ định[3],[7].

1.5.6.1 Chỉ định.

tục mang thai có nguy cơ cho mẹ hoặc thai nhi

- Thúc đẻ khi chuyển dạ kéo dài

- Phòng và điều trị chảy máu sau đẻ

- Sau mổ lấy thai

1.5.6.2 Chống chỉ định.

- Thai và khung chậu không tương xứng

- Cơn co tử cung cường tính

- Tắc cơ học đường sổ thai

- Suy thai khi chưa đẻ

- Không thể đẻ đường tự nhiên do bất kỳ lý do gì

- Tránh dùng ở người bệnh trơ với oxytocin, nhiễm độc thai nghén, sảngiật hay bệnh tim mạch

- Người có tiền sử quá mẫn với thuốc

1.5.7 Chế phẩm và cách dùng[7].

- Oxytocin sử dụng trên thị trường thường là các chế phẩm tổng hợpcho nên có tác dụng ổn định và ít tác dụng không mong muốn hơn oxytocinthiên nhiên

- Oxytocin synth: ống1ml chứa 5 đơn vị quốc tế (UI) Thường tiêm bắphoặc tiêm TM chậm

- Syntocinon: ống 1ml chứa 10 UI, ít sử dụng và chỉ được dùng phaloãng truyền tĩnh mạch chậm

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Các bệnh nhân có tình trạng sức khỏe tốt ASA I, ASA II

- Thai đủ tháng ( thai trên 38 tuần)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu

- Các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch

- Dị ứng với Oxytocin

- Các chống chỉ định gây tê tủy sống:

+ Nhiễm trùng tại chỗ chọc kim

+ Dị dạng cột sống hoặc tổn thương thần kinh cấp tính

+ Bệnh nhân có rối loạn đông máu(tỷ lệ prothrombine < 60%, tiểucầu <100.000/ml) hoặc đang điều trị chống đông

+ Bệnh nhân có bệnh tim mạch, tụt huyết áp, sốc, thiếu khối lượngtuần hoàn

+ Dị ứng với thuốc tê

- Các bệnh nhân có nguy cơ cao đờ tử cung sau mổ như chuyển dạ

kéo dài đa ối, đa thai, nhân xơ tử cung…

- Các bệnh nhân chảy máu nhiều trong mổ như rau bong non, rau tiền đạo

- Các bệnh nhân có tụt huyết áp nặng hoặc mạch chậm phải dùngAtropine hoặc Ephedrin sau khi dùng Oxytocin

- Sản phụ cú tiền sử chảy mỏu sau đẻ hoặc sau mổ, nhiễm trựng tử cungsau đẻ hoặc sau nạo.

- Sản phụ cú bệnh như nhiễm độc thai nghộn, tăng huyết ỏp, đỏi

thỏo đường

- Thai non thỏng ( thai < 38 tuần )

2.2 Phương phỏp nghiờn cứu

- Phương phỏp tiến cứu, thử nghiệm lõm sàng, ngẫu nhiờn, cú đối chứng

2.2.1 Cỡ mẫu

- 120 sản phụ mổ lấy thai được chia làm 2 nhúm:

+ Nhúm 1: Tiờm trực tiếp tĩnh mạch 5 UI oxytocin sau khi lấy thai + Nhúm 2: Tiờm trực tiếp tĩnh mạch 10 UI oxytocin sau khi lấy thai

- Nghiờn cứu được tiến hành trờn cỏc bệnh nhõn được mổ lấy thai từ1/2/2012 đến 31/7/2012 tại khoa Gõy mờ hồi sức bệnh viện Bạch Mai

2.2.2 Phương tiện nghiờn cứu

2.2.2.1 Dụng cụ và thuốc dựng:

- Kim tủy sống Spinocanđ G27 của hóng B/Braun

- Bupivacain Spinal Heavy (ống 20mg/4ml) của hóng AstraZeneca ABThụy Điển

- Fentanyl (ống 100mcg/2ml) của hóng W.P.W Polfa S.A, Balan

- Thuốc Oxytocin của hóng Gedeon Richter, Hungari

- 01 bơm tiờm 5 ml

- 01 khăn cú lỗ

- 01 kẹp để sỏt trựng

- 6 - 8 miếng gạc con để sỏt trựng

- 50ml dung dịch Betadin 10% để sỏt trựng, cốc đựng dung dịch sỏt trựng

- 01 đụi găng vụ khuẩn

- Áo phẫu thuật.

* Phương tiện hồi sức hô hấp:

- Bóng ambu, mask và oxy

- Đèn, ống nội khí quản và máy thở

* Phương tiện hồi sức tuần hoàn:

- Kim luồn cỡ 16-18G và bé dây truyền dịch

- Dung dịch đẳng trơng truyền tĩnh mạch: Glucose 5%, Natri clorua0.9%, Ringer lactat và dung dịch cao phân tử: HAES Steril 6%, Gelafuldin

- Thuốc Atropinsulfat 0,25 mg.

- Thuốc cấp cứu : Ephedrin 10mg, Adrenalin 1mg.

2.2.2.2 Các phương tiện theo dõi và đánh giá.

- Monitor Philip (Mỹ) theo dõi điện tim, huyết áp động mạch,Sp02,nhịp thở tự động

- Đồng hồ đếm giờ để theo dõi thời gian mổ

2.2.3 Phương pháp tiến hành

2.2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ.

- Kiểm tra bệnh án: tên, tuổi, chỉ định mổ, kiểm tra các xét nghiệm

- Khai thác tiền sử bệnh tật, dị ứng đặc biệt là dị ứng kháng sinh, thuốc tê

- Khám trước mổ để loại trừ bệnh nhân có chống chỉ định GTTS

- Giải thích cho bệnh nhân về phương pháp vô cảm để bệnh nhân yêntâm, hợp tác

- Khám toàn thân:

+ Da và niêm mạc.

+ Cân nặng, chiều cao.

+ Đo mạch, huyết áp động mạch và độ bão hoà oxy bằng Monitor

- Khám tuần hoàn và hô hấp:

+ Nghe tim: để đánh giá thực thể của các van tim và các dấu hiệu cơ

năng bất thường Mục đích để loại trừ ra các bệnh tim mạch như: hẹp van tim,cao huyết áp và suy tim

+ Hô hấp: thăm khám lồng ngực phát hiện các dị tật lồng ngực Nghe phổi để tìm những tổn thương thực thể ở phổi Đo tần số thở.

- Khám kỹ cột sống: để phát hiện các bệnh và dị dạng cột sống, pháthiện được nhiễm trùng vùng lưng

- Thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm đông máu cơ bản: để đánhgiá số lượng hồng cầu, tiểu cầu, thời gian máu chảy máu đông và sinh sợi

huyết (fibrinogen) Hỏi về tiền sử dùng thuốc chống đông, các bệnh về máu

và dấu hiệu lâm sàng của nó

2.2.3.2 Các bước tiến hành.

- Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi catheter cỡ 20 G, truyền 500ml Ringer Lactat trước gây tê

300 Không tiền mê

- Đặt bệnh nhân tư thế nghiêng trái, GTTS bằng kim 27G vị trí L3-4hoăc L2-3

- Sử dụng thuốc tê liều 8mg Marcaine Spinal Heavy của hãngAstraZeneca AB Thụy Điển và 30mcg fentanyl

- Cho bệnh nhân nằm ngửa có kê gối dưới mông phải hoăc nghiêng bàn

15 độ, thở oxy qua mặt nạ

- Theo dõi điện tim, nhịp thở, SpO2,huyết áp động mạch không xâm lấn

- Khi mức giảm đau đạt tới D6 thì tiến hành mổ

- Nếu huyết áp trung bình giảm ≥ 10% giá trị cơ bản thì cho ephedrin3mg pha loãng tiêm tĩnh mạch mỗi lần, cố gắng đưa huyết áp về gần giá trịbình thường khoảng ≤ 10% so với trước tê

- Chuẩn bị sẵn bơm tiêm có 5UI hoặc 10 UI Oxytocin, cả hai được phavới nước muối sinh lý thành 2ml

- Khi bệnh nhân được mổ lấy thai ra kẹp cuống rốn thì tiêm tĩnh mạch trựctiếp 5UI hoặc 10UI oxytocin

- Sau khi sinh của thai nhi, các bác sĩ sản khoa loại bỏ nhau thai và sau

đó thực hiện xoa bóp tử cung bằng tay

- Ghi lại các thay đổi về huyết động, sự co hồi tử cung và các tác dụngkhác khi dùng thuốc trên bệnh nhân

- Xét nghiệm công thức máu sau mổ được thực hiện ngay sau khi mổxong, khi chuyển ra phòng hồi tỉnh

- Sau thời gian nghiên cứu tất cả các bệnh nhân được truyền Oxytocintĩnh mạch với liều 40 UI trong 4 giờ

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu.

2.2.4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.

- Đặc điểm về tuổi( năm), chiều cao( cm), cân nặng(kg)

- Trọng lượng trung bình thai nhi.

- Phân loại trọng lượng thai làm 4 nhóm:

+ ≤ 2400 gam

+ >2400 - 3400 gam

+ > 3400 - 3900 gam

+ ≥ 4000 gam

2.2.4.3 Một số tác dụng của gây tê tủy sống ảnh hưởng trên bệnh nhân.

- Hiệu quả giảm đau sau gây tê, dựa vào thước đo điểm đau VAS, chia

độ từ 0-10:

Dùng các hình ảnh diễn tả qua vẻ mặt hỏi bệnh nhân chọn hình vẽ nào biểuđạt nhất mà tự mình cảm thấy ra sao

+ Hình thứ nhất (tư¬ng ứng với 0 điểm): bệnh nhân không cảm thấy bất

kỳ một đau ®ớn khã chịu nào

+ Hình thứ hai (từ 1,2,3 điểm): bệnh nhân thấy đau nhẹ (slight pain).+ Hình thứ ba (từ 4,5,6 điểm): bệnh nhân thấy đau vừa (moderate pain).+ Hình thứ tư (từ 7,8 điểm): bệnh nhân thấy đau nhiều (considerable pain).+ Hình thứ năm (từ 9, 10 điểm): bệnh nhân thấy đau rất nhiều (severe pain)

Thước đo điểm đau VAS

- Đánh giá mức an thần, dựa vào thang điểm của Mohamed, chia 4 độ

từ 0- 3:

+ Độ 0: Tỉnh táo hoàn toàn

+ Độ 1: Lơ mơ nhưng gọi thì tỉnh

+ Độ 2: Ngủ nhưng vỗ vào người thì tỉnh

+ Độ 3: Ngủ và không đáp ứng với hai kích thích trên

- Thời gian từ khi gây tê đến khi mổ và thời gian từ khi tiêm Oxytocin đến khi mổ xong

- Tổng lượng ephedrin dùng nâng huyết áp trước khi tiêm Oxytocin

- Tổng lượng dịch truyền trong mổ

- Vị trí gây tê: L3-L4, L2-L3

2.2.4.4 Đánh giá sự ảnh hưởng trên tuần hoàn của Oxytocin.

- Tần số tim bệnh nhân

- Các loạn nhịp trên điện tim

- Huyết áp động mạch tối đa

- Huyết áp động mạch tối thiểu

- Lượng máu mất trong mổ: được đánh giá thông qua xét nghiệm côngthức máu trước và sau mổ 30 khi bệnh nhân được chuyển sang phòng hồitỉnh, qua đó suy ra lượng máu mất.

2.2.4.5 Đánh giá sự thay đổi của hô hấp sau khi dùng thuốc.

+ Tốt: Tử cung co chắc thành một khối, chảy máu ít

+ Trung bình: Tử cung co được nhưng không chắc lại, chảy máu diệnrau bám

+ Kém: Tử cung đờ, mềm nhẽo, chảy máu nhiều

2.2.4.7 Một số tác dụng không mong muốn khi dùng thuốc.

- Số liệu được xử lý theo phần mềm SPSS 16.0

- Sử dụng Test Student để so sánh giá trị trung bình

Test χ2 để so sánh tỷ lệ

P<0,05 được coi là khác biệt có ý nghĩa thống kê

2.3 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu chỉ tiến hành khi được sự đồng ý của sản phụ và ngườinhà sản phụ

- Nghiên cứu đã được sự đồng ý của Hội đồng khoa học trường Đại học

y Hà Nội và bệnh viện Bạch Mai

- Thuốc Oxytocin là thuốc đã được sử dụng rộng rãi ở trong và

ngoài nước

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 3/2012 đến tháng 9/2012 tại phòng mổ cấp cứu Sản khoa tại

Bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu đánh giá ảnhhưởng trên tuần hoàn của Oxytocin dùng trong mổ lấy thai đã thu được kếtquả như sau:

- Tuổi trung bình của cả hai nhóm là 28,773,48 tuổi

- Cân nặng trung bình cả hai nhóm là 63,966,85 kg

- Chiều cao trung bình cả hai nhóm là 156,08 3,84 cm

- Ở nhóm thứ hai chúng tôi gặp 3 trường hợp có thai lần thứ 3.

- Ngày nay số phụ nữ sinh con thứ 3 là rất ít nên khó gặp.

3.3 Trọng lượng thai nhi.

3.3.1 Trọng lượng trung bình thai nhi.

Bảng 3.3 Trọng lượng trung bình thai nhi.

(Gam)

Nhóm 2 (Gam)