đánh giá đáp ứng với hóa trị bổ trợ trước phác đồ doxorubicin kết hợp cisplatin của bệnh sarcoma xương thể thông thường giai đoạn ii tại bệnh viện k

Đánh giá sự đáp ứng của điều trị hóachất trên phim MRI bằng cách so sánh hình ảnh trước điều trị và sau điều trịdựa trên các thông số chiều dài, chiều rộng, chiều sâu của khối u, từ đó ư

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-   -

CAO XUÂN THỜI

§¸NH GI¸ §¸P øNG VíI HãA TRÞ Bæ TRî TR¦íC PH¸C §å DOXORUBICIN KÕT HîP CISPLATIN CñA BÖNH

SARCOMA X¦¥NG THÓ TH¤NG TH¦êNG GIAI §O¹N II T¹I

BÖNH VIÖN K

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2012

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-   -

CAO XUÂN THỜI

§¸NH GI¸ §¸P øNG VíI HãA TRÞ Bæ TRî TR¦íC PH¸C §å DOXORUBICIN KÕT HîP CISPLATIN CñA BÖNH

SARCOMA X¦¥NG THÓ TH¤NG TH¦êNG GIAI §O¹N II T¹I

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư xương nguyên phát đứng hàng thứ 16 trong tổng số các ungthư cả hai giới, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 1,7 trên 100.000 dân [12] BệnhSacôm xương (Sacôm tạo xương) chiếm tỷ lệ cao nhất trong các ung thưxương nguyên phát, khoảng 57,5% đến 60% Chẩn đoán bệnh Sacôm xươngcần sự kết hợp giữa các triệu chứng lâm sàng, hình ảnh X quang, mô bệnhhọc, trong đó mô bệnh học quyết định chẩn đoán Trong các thể mô bệnhhọc của Sacôm xương, loại Sacôm tạo xương thể thông thường chiếm chủyếu ,loại này có độ ác tính cao mức độ di căn xa sớm và nhanh Trước đâyvới phương pháp điều trị phẫu thuật đơn thuần chỉ đạt kết quả sống thêmsau điều trị 5 năm từ 5% đến 20% Các bệnh nhân tử vong chủ yếu do bệnh

di căn đến phổi

Các kết quả nghiên cứu từ những năm 1970 biện pháp điều trị hóa chấtkết hợp phẫu thuật mang lại kết quả sống thêm khả quan cho các bệnh nhânung thư xương nguyên phát Điều trị hóa chất sau phẫu thuật mặc dù gópphần làm tăng đáng kể tỷ lệ sống sau điều trị nhưng để lại tỷ lệ tàn phế cao.Kết quả nghiên cứu của tác giả Trần Văn Công (2009) điều trị hóa chất sauphẫu thuật bằng phác đồ Doxorubicin và Cisplatin cho bệnh Sacôm tạoxương giai đoạn 2 đạt kết quả sống thêm toàn bộ sau 5 năm 62,6%, khôngbệnh 5 năm 58,1%, tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân phải cắt cụt và tháo khớp còncao (chiếm 84,2 %) [7] Điều trị hóa chất trước phẫu thuật lần đầu tiên được

áp dụng tại bệnh viện Memorial Sloan Kettering [55] đạt được kết quả hạnchế sự phát triển của khối u góp phần giảm khả năng phải cắt cụt hoặc tháokhớp Kết quả điều trị liệu trình hóa chất trước phẫu thuật, phẫu thuật, hóachất sau phẫu thuật được minh chứng bởi các nghiên cứu của viện Rizzoli(1986-1990) với phác đồ Methotrexat liều cao Doxorubicin, Cisplatin, sau

phẫu thuật điều trị hóa chất phác đồ cũ hoặc đổi phác đồ (nếu còn tế bào utrên 10% ) nghiên cứu này đã cho kết quả sống thêm 5 năm 71%, Bacci vàcộng sự (2005) [25] Tác giả Picci và cộng sự (2007) điều trị hóa chất trướcphẫu thuật đạt kết quả sống thêm 5 năm 60% đến 70 % giảm tỷ lệ cắt cụt còn

30 %[26], [27]

Phác đồ Doxorubicin, Cisplatine điều trị hóa chất trước phẫu thuật

có mức độ độc tính chấp nhận được nhưng chưa đánh giá được mức độhoại tử khối u, mức độ thoái lui Vậy vấn đề được đặt ra việc điều trị hóachất trước phẫu thuật bằng phác đồ Doxorubicine, Cisplatine đạt kết quảthực tế như thế nào đã đặt ra cho chúng tôi hướng tới và thực hiện đề tàinày với hai mục tiêu:

Mục tiêu nghiên cứu

1 Đánh giá đáp ứng với hóa trị bổ trợ trước (Neoadjuvant) phác đồ

Doxorubicin kết hợp Cisplatin bệnh Sacôm xương thể thông thường giai đoạn II.

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến đáp ứng sau điều trị

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số đặc điểm phôi thai, giải phẫu và mô học của xương

1.1.1 Phôi thai

Nguồn gốc mô xương: Xương có nguồn gốc trung mô Ngay từ đầutuần thứ 5 của thai nhi mầm chi trước và chi sau đã xuất hiện Trong quá trìnhphát triển phần tận cùng của mầm chi dẹt lại, được phân cách với đoạn gầnhình trụ của chi và 4 rãnh xuất hiện phân cách 5 vùng dày hơn ở phần này tạo

ra các ngón Ðoạn gần của chi cũng được phân ra thành 2 đoạn và 3 phần đặctrưng của chi đã xuất hiện cùng với sự phát triển của khớp khuỷu và khớp gối,phần xa của chi uốn cong về phía bụng Chi trên và chi dưới bị xoắn 90 độtheo trục dọc nhưng hướng ngược nhau, nên khuỷu tay ở phía lưng, đầu gối

ở phía bụng [10]

Vào cuối ba tháng đầu của thai kì, đầu gối và khuỷu tay hình thành rõ,các xương của khung xương bắt đầu hóa xương Quá trình hóa xương bắt đầuvới sự hình thành sụn, các sụn được vôi hóa trở thành hệ xương sau này Batháng giữa và ba tháng cuối của thai kì, các phần của chân và tay tiếp tụcphát triển dài ra Phần chính của xương được cốt hóa hình thành thân xương.Hai đầu tận của mỗi xương có cấu trúc mô sụn, được gọi là đầu xương Thânxương và đầu xương liên kết với nhau bởi đĩa tăng trưởng, giúp tạo ra xươngmới làm dài thân xương Các đĩa tăng trưởng vẫn nằm tại vị trí này cho tới khitrẻ ra đời và duy trì tới lứa tuổi trưởng thành (lúc trẻ đã ngừng tăng trưởng).Xương sọ tạo hình dạng “cánh” ở vùng đỉnh trán của đầu Thóp hình thành ởvùng đỉnh đầu của hộp sọ thai nhi Kích thước của thóp thu hẹp dần khi cácxương sọ phát triển lấp đầy dần khoảng trống của thóp, nhưng thóp vẫn hiệndiện cho tới khi trẻ ra đời

Xương cột sống: gồm nhiều xương nhỏ gọi là đốt sống hợp thành Cộtsống gồm 29 đốt sống gắn chắc với nhau ở giữa bởi các đĩa gian đốt sống.Các xương và đĩa này được gắn chặt với các dây chằng Mỗi đốt sống gồmthân đốt sống phía trước và lỗ đốt sống phía sau Các lỗ đốt sống này hợp lạitạo thành một cột sống Cột sống chứa tủy sống Xương cột sống được chiathành 4 phần khi thai nhi ở 18 tuần tuổi gồm:

- Cột sống cổ: là phần trên cùng của cột sống từ đáy sọ tới vai, baogồm 7 xương đốt sống

- Cột sống ngực: là phần cột sống kế tiếp cột sống cổ, gồm 12 xươngđốt sống từ vai tới phần lưng bụng trên

- Cột sống thắt lưng: là phần cột sống nối tiếp với cột sống ngực gồm 5đốt sống thắt lưng nằm phía sau bụng

- Cột sống cùng - cụt: Là phần cột sống cùng ngay bên dưới các xươngđốt thắt lưng gồm 5 xương đốt sống dính liền nhau tạo thành một khối xương.Xương đốt sống cùng gắn với xương chậu ở hai bên Tiếp giáp với xươngcùng là xương cụt

Quá trình tạo xương là một quá trình diễn ra từ từ Khởi đầu mỗixương đốt sống bao gồm một vòng sụn hoàn chỉnh bao quanh tủy sống Trongquá trình mang thai, xương bắt đầu thế chỗ sụn qua ba “trung tâm cốt hóa”riêng biệt trong mỗi xương đốt sống Dần dần phần xương này phát triển lớnhơn, nhưng ở các xương đốt sống, sụn không bị cốt hóa hoàn toàn cho tới khitrẻ ngừng tăng trưởng [10]

1.1.2 Giải phẫu

1.1.2.1 Bộ xương

Bộ xương người chia làm ba phần là xương đầu (gồm: các xương mặt

và xương sọ), xương thân mình (gồm: xương ức, xương sườn và xương sống)

và xương chi gồm xương chi trên (tay) và xương chi dưới (chân) Khi mớisinh trẻ có 300 chiếc xương riêng rẽ trong quá trình phát triển các xương hợpnhất lại cho đến tuổi trưởng thành người lớn có 206 chiếc xương riêng rẽ.Khối xương sọ gồm 8 xương ghép lại hình thành hộp sọ Cột sống gồm 33 -

34 đốt sống khớp với nhau và cong ở 4 chỗ, thành 2 chữ S tiếp nhau.Các xương sườn gắn với cột sống và gắn với xương ức tạo thành lồng ngực.Xương tay và xương chân có các phần tương ứng với nhau nhưng phân hóakhác nhau phù hợp với chức năng đứng thẳng và lao động [9], [10], [21]

1.1.2.2 Phân loại xương

Căn cứ vào hình dạng và cấu tạo chia ra 3 loại xương gồm [9], [10], [21]:

- Xương dài:

+ Hình dạng: đây là loại xương có số lượng nhiều nhất, xương có dạng hình ống (hay hình trụ), giữa chứa tủy đỏ ở trẻ em, chứa mỡ vàng ở ngườitrưởng thành như: xương ống tay, xương đùi, xương cẳng chân

+ Cấu tạo:

Thân xương hình ống, cấu tạo từ ngoài vào trong: có màng xương,màng xương mỏng, tiếp đến mô xương, trong là khoang xương Hai đầuxương có cấu trúc là mô xương xốp gồm các nan xương, các nan xương xếptheo hình vòng cung, ở hai đầu của xương dài là lớp sụn bọc hai đầu xương

do thành bao tiết ra gọi là bao hoạt dịch Bên ngoài khớp động là những dâychằng dai và đàn hồi, đi từ đầu xương này qua đầu xương kia làm thành baokín để bọc hai đầu xương lại Nhờ cấu tạo đó mà loại khớp này cử động dễdàng Khớp động có giá trị rất lớn trong đời sống của con người Trong phẫuthuật ung thư xương việc bảo toàn được khớp, phẫu thuật tiết kiệm chi phí sẽgiúp cho bệnh nhân một số hoạt động cơ năng nâng cao chất lượng cuộc sốngcho người bệnh.

- Khớp bán động là loại khớp mà giữa hai đầu xương khớp với nhauthường có một đĩa sụn làm hạn chế cử động của khớp Khớp bán động điển hình

là khớp đốt sống, khớp háng Ở trẻ em các đĩa sụn đàn hồi hơn người lớn

- Khớp bất động: Xương được khớp cố định với nhau, như xương hộp

sọ và một số xương mặt Các xương này khớp với nhau nhờ các răng cưa nhỏhoặc do những mép xương lợp lên nhau kiểu vảy cá nên khi cơ co không làm khớp cử động

1.1.3 Mô học

Trong giai đoạn sớm của quá trình hình thành xương các tế bào tạo nêncác lớp xương khởi đầu các tế bào nằm ngoài sụn, phôi hoặc màng sau khicấu trúc này bị hủy cốt bào (tế bào hủy xương) ăn mòn Nguyên bào xươngcùng mạch máu lẫn vào trong tạo nên các thớ xương, sau đó nguyên bàoxương bám vào các cấu trúc vĩnh viễn của xương hình thành các trung tâmhóa xương, các tế bào xương nằm giữa các trung tâm hóa xương Mô xương

là loại mô đặc biệt của mô liên kết, chất căn bản của mô xương có nhiễmossein và can xi [8], [11], [19] Các nguyên bào để tạo nên mô xương, môsụn, mô sợi, màng khớp, mạch máu và mô tuỷ, phân biệt được nhờ chất cănbản do chúng tạo ra

Cấu trúc vi thể:

Xương lúc đầu gồm các bè xương non, khi các bè xương non trưởngthành và chịu tác dụng của lực thì các bè xương được sắp xếp theo đường sứcdưới tác động của nguyên bào xương và đại bào huỷ xương, xương trưởngthành gọi là xương phiến Vỏ xương đặc cấu tạo bởi các phiến xương đồngtâm tạo nên một “đơn vị xương” bao quanh và được nuôi dưỡng bởi kênhHavers chạy dọc theo trục xương và các kênh Volkmann nhỏ hơn và thẳng

góc với trục xương, các kênh này thông với nhau, chứa mạch máu, thần kinh

và mô liên kết.Các loại tế bào xương:

- Tế bào gốc tạo xương: ưa bazơ, nhân bầu dục, khi biệt hóa trở thànhnguyên bào xương, khi hợp lại trở thành đại bào hủy xương

- Nguyên bào xương: hình thành do tế bào gốc biệt hóa, bào tương ưakiềm, có một nhân, hạt nhân nổi rõ

- Tế bào xương: là nguyên bào xương bị bao quanh bởi các chất cănbản, khi rời khỏi chất căn bản trở thành tế bào gốc tạo xương và nguyên bàoxương, có hình bầu dục, có nhánh bào tương kéo dài, nằm trong hố nhỏ củachất gian bào gọi là “ổ xương” các nhánh bào tương nằm trong các khe nhỏgọi là vi quản xương, các vi quản xương của hai tế bào xương có thể nốithông với nhau, bào quan kém phát triển, không có trung thể.

- Đại bào huỷ xương: kích thước lớn hơn, có nhiều nhân, từ 3 đến vàichục nhân, nhân tụ họp ở phần không tiếp xúc với xương bào tương ưa bazơnhẹ, đôi khi ưa axit Trong bào tương có nhiều ty thể, bào quan kém pháttriển, bào tương nhợt màu chứa nhiều không bào[17]

1.2 Nguyên nhân bệnh sinh của sacôm tạo xương

Nguyên nhân chưa được giải thích rõ [19] Tuy nhiên có một số yếu tốđược các tác giả mô tả như sau: Năm 1912 Tác giả Rous ở Đại họcRockefeller (New York –Mỹ ) là tác giả đầu tiên công bố bằng chứng nguyênnhân virut gây ra bệnh Sacôm xương Virut này được đặt tên là virus sarcomaRous (RSV) Các Virus Rous Sacoma (một retrovirus hoặc RNA) có chứagene được gọi là V-Src Năm 1975 nghiên cứu tương tự của Pritchard [55]cho là một proto-oncogen Một Oncogen tự nhiên được gọi là c-Fos đã đượcphát hiện ở nhóm bệnh nhân ung thư xương đáp ứng kém với hóa trị liệu(Kakar năm 2000) [63 ] Theo Fuchs và Pritchard năm 2002 [55] các yếu tốđược đề cập có liên quan tới bệnh như: hóa chất, tia xạ, vi rút, các yếu tố hóahọc như Beryllium và Methylcholanthrene Tia xạ được cho là một trongnhững nguyên nhân gây bệnh Theo các tác giả Weatherby 1981, Huvos 1985[86], Tucker 1985, 1987 [92], Enzinger 1990, 1995 [47] thì những bệnh nhân

bị ung thư khi điều trị tia xạ có nguy cơ mắc ung thư xương cao hơn Nhữngbệnh nhân có bệnh Paget có nguy cơ mắc ung thư xương cao hơn nhưngngười không bị bệnh Paget Những người có sự tổn thương của nhiễm sắc thể

18 do mất Heterozygosity có nguy cơ mắc ung thư xương cao

1.3 Chẩn đoán bệnh ung thư xương

1.3.1 Chẩn đoán lâm sàng

1.3.1.1 Dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng cơ năng: Đau là dấu hiệu phổ biến nhất của ung thưxương Các dấu hiệu khác như giảm cơ năng hay giảm vận động, đôi khi gãyxương Đau tại chỗ là dấu hiệu đầu tiên khiến người bệnh quan tâm và đếnkhám bệnh, đặc điểm đau lúc đầu đau mức độ nhẹ, không thường xuyên sau

đó đau mức độ tăng lên đau liên tục và kéo dài thường xuyên Khoảng87,5% bệnh nhân ung thư xương có triệu chứng đau Một số các triệu chứng

khác gặp trong ung thư xương như mệt mỏi, sốt, sụt cân, thiếu máu Chứcnăng vận động của chi giảm Một số trường hợp gặp sau biến cố sang chấnnhư tai nạn, khi kiểm tra phát hiện ung thư xương [1], [8], [17].

1.3.1.2 Triệu chứng thực thể

Vị trí thường gặp tại xương dài Ngoài ra còn gặp ở xương chậu, xương

bả vai Khối u hình dạng hình thoi hoặc hình cầu, mật độ cứng chắc, có ranhgiới rõ sờ vào da vùng u có thể cảm thấy nóng hơn vùng lân cận, đôi khi khối

u lớn nhìn thấy tĩnh mạch giãn Teo cơ do phản ứng hay gặp và xuất hiệnsớm, sưng nề phần mềm, những ung thư xương ở vị trí gần khớp gây hạn chếvận động (lưu ý các trường hợp gãy xương tự nhiên hoặc sau sang chấnthương là hậu quả do tiến triển của bệnh), khi thăm khám nên so sánh với chiđối bên Ung thư xương ít di căn hạch [1], [8], [17]

1.3.2 Chẩn đoán hình ảnh

1.3.2.1 Chụp X-quang

Chụp phim X quang cho biết vị trí ban đầu của khối u trong xương(ung thư kỳ đầu) hoặc sự phá hủy, xâm lấn ra phần mềm, phản ứng của màngxương, có hình ảnh tạo xương, tiêu xương hoặc hỗn hợp tạo xương và tiêuxương Dấu hiệu phản ứng màng xương có giá trị chẩn đoán: hình ảnh vỏhành, gai màng xương hoặc cựa gà, Phim X quang còn phát hiện được hìnhảnh gãy xương bệnh lý

Trong Sacôm xương thể thông thường , hình ảnh tổn thương hay gặptrên phim X quang là hình ảnh phá hủy hành xương, các tổn thương hủyxương hoặc tạo xương hoặc cả hai dấu hiệu hủy xương và tạo xương [7], [8],[17], [20], [42]

Hình ảnh X quang thường gặp:

+ Thể tiêu xương: U làm tiêu hủy xương tạo nên những hình khuyếttròn hay bầu dục trong vùng đầu xương, lan sang xương xốp và phầm mềm,đầu xương trống rỗng và dễ gãy, có hoặc không có hình ảnh phá hủy vỏxương, đôi khi vùng ngoại vi có thể có hình cựa gà, trung tâm u có các bèxương vuông góc với trục lớn của xương tạo hình ảnh “cỏ cháy”.

+ Thể tạo xương: chia làm hai thể: thể đặc xương là những tổnthương mờ đậm đôi khi gặp rải rác có chỗ sáng, đường viền mờ không rõ nét,

u phát triển làm phình to và mất cấu trúc xương bình thường, đường viền vỏxương nham nhở không đều, hình u giống như hình cái súp lơ xâm nhập vàophần mềm Thể màng xương giai đoạn đầu chỉ thấy hình gợn trong ở vỏxương, màng xương bong ra, dần dần vỏ xương bị phá hủy theo chiều sâu vàchiều rộng, đồng thời có nhiều phản ứng ở màng xương tạo nên những vếtđậm từ xương mọc ra tua tủa, những gai nhọn thẳng góc với thân xương Tổchức xâm lấn phần mềm tạo nên hình mờ rải rác gọi là hình “cỏ cháy”

1.3.2.2 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính kết quả cho phép đánh giá mức độ lan rộng của tổnthương trong xương, trong tuỷ xương, ngoài xương Cho thấy sự huỷ xươngdưới vỏ, các gãy xương khó phát hiện trên phim X quang và những liên quancạnh khối u Chụp cắt lớp vi tính có giá trị trong đánh giá tổn thương vỏ xương

và màng xương vôi hoá [22], [44], [58]

1.3.2.3 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)

Nguyên lý của cộng hưởng từ hạt nhân đã được Felix Block và EdwardPuroel phát hiện năm 1946, cộng hưởng từ được ứng dụng rộng rãi từ năm

1950 Năm 1980 máy cộng hưởng từ đầu tiên trên thế giới được đưa vào hoạtđộng để tạo ảnh của cơ thể người Ngày nay, kỹ thuật tạo ảnh cộng hưởng từ

đã được ứng dụng phổ biến trong y học chẩn đoán hình ảnh trên thế giớicũng như tại các bệnh viện của Việt Nam.

Chụp cộng hưởng từ cho phép phát hiện sự khác biệt tín hiệu giữa môlành và mô bệnh nhờ nước trong mô không giống nhau Cộng hưởng từ hạtnhân có thể cho phép phân biệt được một số tổn thương tùy theo mức độ cộnghưởng từ trường của hạt nhân, là kỹ thuật tốt nhất để phát hiện các tổnthương, phát hiện sự lan rộng của khối u, trong xương, trong tuỷ xương và mômềm, xâm lấn thần kinh và mạch máu vào khớp dọc theo các dây chằng, pháthiện các di căn nhảy cóc [7], [44], [67] Đánh giá sự đáp ứng của điều trị hóachất trên phim MRI bằng cách so sánh hình ảnh trước điều trị và sau điều trịdựa trên các thông số chiều dài, chiều rộng, chiều sâu của khối u, từ đó ướclượng được thể tích khối u trước điều trị và sau điều trị hóa chất [58],[09]

1.3.2.4 Chụp xạ hình xương

Xạ hình xương cho thấy kích thước, hình dạng và vị trí của vùng bấtthường trên xương Một lượng nhỏ chất phóng xạ được tiêm vào máu Xươnghấp thu chất này và được phát hiện bởi một dụng cụ Detect Phương pháp nàykhảo sát được toàn bộ hệ xương của cơ thể Sử dụng Tc-99m – diphosphonate(Technediu 99 m), tỉ số hấp thu chất đánh dấu của mô xương/mô mềm sẽ tăngtheo thời gian, do đó người ta chọn thời điểm 2-3 giờ sau tiêm để khảo sát xạhình xương Chất này sẽ được đào thải qua thận Phương pháp này độ nhạycao phát hiện các tổn thương ngay khi ở giai đoạn rất sớm, xác định vị trí,giới hạn tổn thương, theo dõi tiến triển của các tổn thương, giúp tìm ra các ổ

di căn, đặc biệt di căn xương mà các phương pháp khác không phát hiệnđược, theo dõi hiệu quả của điều trị [7]

1.3.2.5 Chụp PET CT (ghi hình cắt lớp vi tính bức xạ positron)

PET giúp đánh giá sớm, chính xác các vị trí tổn thương, những di căn

xa mà các phương pháp khác không phát hiện được, các đáp ứng điều trị ungthư, phân biệt một số tổ chức ung thư với một chức khác như: sẹo xơ, hoạitử cũng như giúp phát hiện các ung thư tái phát sớm hơn rất nhiều so vớinhững thay đổi về giải phẫu và thể tích khối u được phát hiện bằng cácphương pháp ghi hình thông thường (X quang, CT, MRI ) Đặc biệt PET cóthể ghi hình toàn thân hoặc từng phần cơ thể [28], [36], [43]

1.3.3 Chẩn đoán phân biệt

Nguyên nhân do vi khuẩn tụ cầu vàng

1.3.3.2 Viêm cơ

Nguyên nhân do tụ cầu vàng hoặc liên cầu

Đau vùng cơ viêm, hạn chế vận động chi do đau

Xét nghiệm: công thức máu, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, máulắng tăng

X quang: không có tổn thương xương ,một số trường hợp có thể thấyhơi dày màng xương.

1.3.3.3 Ung thư phần mềm

Những thể Sacôm cơ vân hay Sacôm không cơ vân dễ nhầm, nhữngthể này thường có kích thước lớn, do phát triển trong cơ vân nên khối uthường nằm sâu trong các chi Các khối u có thể xuất hiện ở nhiều vị trí khácnhau trong cùng một nhóm cơ và phát triển rất nhanh có thể xâm lấn màngxương, chụp cộng hưởng từ hạt nhân để phân biệt

1.3.3.4 Các khối u xương khác

Các khối u như u tế bào khổng lồ của xương, u nang xương phình mạch, chondroblastoma Sinh thiết u làm xét nghiệm mô bệnh học là yếu tố quyết định chẩn đoán phân biệt

1.3.3.5 Di căn xương

Các bệnh ung thư khác di căn tới xương, các triệu chứng thường gặp làđau, có thể xuất hiện gãy xương bệnh lý, có hoặc không xuất hiện các dấuhiệu lâm sàng của u nguyên phát Thăm khám phát hiện u nguyên phát Cácbệnh ung thư thường di căn xương như: ung thư phổi, ung thư vú, ung thưtuyến tiền liệt, ung thư đại trực tràng…

1.4.4 Chẩn đoán mô bệnh học và hoá mô miễn dịch

Sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học có giá trị quyết định, hơn nữaphương pháp điều trị có tính chất quyết liệt như cắt cụt chi, tháo khớp nênkhông nên dùng kim nhỏ lấy tế bào để chẩn đoán tế bào học trong ung thưxương Lựa chọn biện pháp sinh thiết chẩn đoán là hợp lý Sinh thiết chẩnđoán gồm sinh thiết mở và sinh thiết kim lớn [1], [2]

- Sinh thiết mở: Dùng dao rạch da, mở trực tiếp vào khối u, lấy bệnhphẩm chẩn đoán mô bệnh học, cần quan sát kỹ bệnh phẩm, kích thước mẫubệnh phẩm cần lấy phải có đường kính lớn hơn 1cm, vùng lấy bệnh phẩmphải là vùng giáp ranh giữa u và tổ chức lành, không mủn nát, không hoại tử,lấy u phải đảm bảo không bóc tách cơ, gây tụ máu và làm lan tràn tế bào ungthư Nhược điểm phương pháp này là đường rạch rộng, tổn thương nhiều da

và phần mềm

- Sinh thiết kim lớn: Dùng kim lớn kiểu tru- cut đường kính vỏ ngoài2cm, dài 15cm lấy bệnh phẩm có kích thước tối thiểu 1cm dài 2cm Nhượcđiểm của sinh thiết kim lớn là bệnh phẩm tương đối nhỏ Trong trường hợplấy phải tổ chức mủn nát cần chỉ định sinh thiết mở

1.4.4 Kết quả nhuộm Hematocylin Eosine

Hình ảnh vi thể: Thành phần u có thể là các nguyên bào xương, nguyênbào sụn, nguyên bào xơ, tế bào khổng lồ chiếm ưu thế, tế bào nhỏ có giãnmạch, chất dạng xương từng ổ, chất dạng xương của sacôm tạo xương điểnhình thường đan xen với nhau một cách chặt chẽ và có ít mô đệm xen vào, bờkhông rõ rệt như ở u nguyên bào xương, u xương dạng xương và tăng sinhxương phản ứng, mức độ ngấm chất khoáng khác nhau [19]

1.4.5 Chẩn đoán giai đoạn

Tác giả Enneking [46] và cộng sự tại trường đại học Florida đã thiết lậpcách phân giai đoạn áp dụng cho u xương ác tính đặc biệt là sacôm xương Hệthống này có liên quan đặc hiệu đến chỉ dẫn phẫu thuật và dễ dàng áp dụng.Hiện nay hệ thống giai đoạn Enneking là một cách phân giai đoạn được chấpnhận với các khối u xương:

- Grading: độ mô học (G)

- Phân tầng giai đoạn có liên quan đến chỉ dẫn phẫu thuật.

- Cung cấp những chỉ dẫn cho điều trị hỗ trợ Phù hợp với hệ thốngnày, khối u ác tính của xương xếp giai đoạn trên cơ sở độ mô học, khối utrong xương hoặc xâm lấn ra ngoài vỏ xương và có di căn xa, sử dụng dễdàng so sánh kết quả của các liệu pháp điều trị hiện tại, sacôm xương thểthông thường là loại sacôm có độ ác tính cao xếp G2

Bảng 1.1: Hệ thống giai đoạn theo Enneking và cộng sự với ung thư xương

Giai đoạn Độ mô học U nguyên phát Di căn

1.5 Phân loại sacôm xương theo WHO (World Health Organization)

Năm 2002 Tổ chức Y tế thế giới phân loại sacôm xương gồm: 8 loại Sacôm tạo xương thể thông thường

Sacôm tạo xương dạng dãn mạch

Sacôm tạo xương tế bào nhỏ

Sacôm tạo xương trung tâm ác tính thấp

Sacôm tạo xương thứ phát

Sacôm tạo xương cận vỏ

Sacôm xương màng xương

Sacôm tạo xương bề mặt ác tính cao

1.6 Các phương pháp điều trị sacôm tạo xương

Nhiều yếu tố được xem xét để quyết định phương pháp điều trị tốt nhấtlà: vị trí, kích thước của tổn thương, mức độ lan tràn, di căn của bệnh, tuổi,toàn trạng của bệnh nhân, có bệnh lý khác kèm theo hay không Một kế hoạchđiều trị được vạch ra phù hợp với tình hình cụ thể của mỗi bệnh nhân.Tronghơn 40 năm qua, nhờ sự tiến bộ của các phương tiện hỗ trợ chẩn đoán chínhxác hơn về giai đoạn và mô bệnh học, đã có sự tiến bộ rõ rệt trong điều trị ungthư xương, việc áp dụng đa phương pháp kết hợp hóa chất, phẫu thuật, tia xạ.Cùng với sự tiến bộ của chẩn đoán hình ảnh đã cải thiện đáng kể tỷ lệ sốngthêm toàn bộ, sống thêm không bệnh và tăng tỷ lệ điều trị phẫu thuật bảo tồnnhờ đánh giá giai đoạn bệnh chính xác hơn, tiết kiệm chi phí điều trị, nângcao chất lượng sống cho người bệnh

1.6.1 Phương pháp điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật là phương pháp kinh điển điều trị sacôm xương Lựa chọn

phương pháp phẫu thuật dựa vào một số yếu tố liên quan như: vị trí u, kíchthước, mức độ xâm lấn, di căn Phẫu thuật là cần thiết ngay cả cho các trườnghợp đáp ứng tốt với hoá chất Phẫu thuật gồm:

- Phẫu thuật cắt cụt, tháo khớp chỉ định cho những trường hợp: Tổnthương mạch máu và thần kinh chủ yếu của chi, gãy xương bệnh lý nguy cơreo rắc tế bào ung thư với phẫu thuật bảo tồn rất dễ tái phát, sinh thiết sainguyên tắc dẫn tới làm lây lan tế bào ung thư sang tổ chức lành, nhiễm trùngtại u, tổn thương phần mềm và da rộng, hoặc phẫu thuật bảo tồn sẽ mất cơnăng nhiều hơn cắt chi, bệnh nhân được điều trị nhưng không đáp ứng với hoáchất, vỡ u trong khi phẫu thuật

- Phẫu thuật bảo tồn chi là phương pháp cắt bỏ khối u, sau đó ghépphục hồi đoạn xương đã mất hay thay xương giả, khớp giả Phương pháp nàythường kết hợp với điều trị hóa chất Thường áp dụng cho các trường hợp:bệnh nhân sau tuổi dậy thì, khối u còn khu trú, không xâm lấn mạch máu thầnkinh, có khả năng phục hồi vận động, cảm giác sau phẫu thuật Nguyên tắcphẫu thuật phải đảm bảo diện cắt xương cách bờ khối u tối thiểu 6cm [1]

1.6.2 Phương pháp điều trị hoá chất

Theo ước tính có khoảng 80% bệnh nhân mắc ung thư xương có vi dicăn tại thời điểm chẩn đoán Tỷ lệ này khá cao Đây là cơ sở cho việc điều trịhóa chất Một lợi ích nhất định để hóa trị kết hợp với phẫu thuật trong bệnhung thư xương đã chứng minh

Từ những năm 1960 hóa chất đã được sử dụng điều trị triệu chứngnhằm cải thiện chất lượng sống cho người bệnh Từ 1972 tại châu Âu và châu

Mỹ đã nghiên cứu áp dụng điều trị hóa chất trong ung thư xương, như phác

đồ hóa chất Conpadri của bệnh viện MD Anderson Năm 1974 hóa chấtMethotrexate liều cao đã được áp dụng điều trị Năm 1975 các hóa chất như

Adriamycin, Bleomycin, Cytoxan cũng được đưa vào áp dụng điều trị nhưnghiên cứu của (Link 1993) [68],[69], của Picci và cộng sự [84] Kết quảnghiên cứu cho biết điều trị hóa chất bổ trợ cả trước phẫu thuật và sau phẫuthuật làm tăng tỷ lệ sống thêm đáng kể so với những bệnh nhân không đượcđiều trị hóa chất.

Ngày nay điều trị hóa chất trước phẫu thuật được áp dụng rộng rãi chophép đánh giá mức độ hoại tử khối u tại thời điểm phẫu thuật Điều này giúpphẫu thuật tiết kiệm chi và sử dụng phác đồ hóa chất sau phẫu thuật Hiệntại đối với u xương ác tính thường sử dụng các loại thuốc như Doxorubicine,Methotrexate liều cao (MTX) Cisplatin và Ifosfamide Ở trong nước, theonghiên cứu của Trần Văn Công thực hiện năm 2009 điều trị hóa chất sau phẫuthuật bằng phác đồ Doxorubicin, Cisplatine cho bệnh sacôm tạo xương giaiđoạn 2 đạt kết quả sống thêm toàn bộ sau 5 năm 62,6%, sống thêm khôngbệnh 5 năm 58,1% Tỷ lệ bệnh nhân phải cắt cụt và tháo khớp chiếm 84,2 %[7] Một số phác đồ điều trị hoá chất với sacôm xương khác như phác đồ T-

10, phác đồ Methotrexat liều cao và Doxorubicin (HDMTX-DOX), IE cũng

có những giá trị nhất định Phác đồ EOI ( European osteosarcoma Intergroup)gồm Doxorubicin kết hợp Cisplatin đã được sử dụng trong điều trị bệnhSarcôm xương Đánh giá sự thoái lui của mô u dựa vào lâm sàng đo kíchthước vùng tổn thương, hình ảnh X quang (hình ảnh can- xi hóa, tái tạo màngxương) Phosphatase kiềm trong máu (nếu trước điều trị tăng cao) và đặc biệt

là đánh giá đáp ứng trên mô bệnh học là sự hoại tử u sau điều trị Hệ thốngHuvos [86] (Memorial Sloan Kettering) được sử dụng rộng rãi đánh giá sựcòn sót lại của khối u, hệ thống Huvos chia độ I hoại tử từ 0%- 49 %, độ IIhoại tử từ 50%-89%, độ III hoại tử từ 90 % tới 99 %, độ IV hoại tử 100%.Đánh giá đáp ứng với hóa chất: Đáp ứng với hoá chất ở mức độ III, IV là đápứng tốt Những bệnh nhân có tỷ lệ đáp ứng mức độ III và IV theo Huvos sau

điều trị hoá chất trước phẫu thuật thì có đáp ứng tốt khi tiếp tục điều trị hóachất sau phẫu thuật Do tiên lượng xấu của những bệnh nhân sacôm xươngnếu chỉ điều trị bằng phẫu thuật, từ 1970 hóa chất đã dược áp dụng để điều trị

bổ trợ sau khi bệnh nhân được phẫu thuật cắt cụt chi hoặc cắt u nguyên phát.Điều trị hóa chất sau phẫu thuật nhằm giảm tỷ lệ tái phát và di căn

1.6.3 Phương pháp điều trị tia xạ và sinh học

1.6.3.1 Điều trị tia xạ

Phần lớn các sacôm xương không đáp ứng với tia xạ Nên tia xạ ít cóvai trò trong điều trị Với liều tia xạ 80 Gy mới tạo ra hoại tử u, tuy nhiên vớiliều tia xạ này để lại biến chứng nặng nề cho bệnh nhân Tia xạ có thể ápdụng một số trường hợp tia xạ triệu chứng như tia xạ nhằm mục đích giảmđau cho bệnh nhân

1.6.3.2 Phương pháp điều trị bằng sinh học

Từ năm 1972, tại Bệnh viện Karolinska ở Stockholm (Thụy Điển) bệnhnhân ung thư xương sau phẫu thuật đã được điều trị bổ trợ bởi Interferon chokết quả sự cải thiện có ý nghĩa hơn so với kết quả trong lịch sử không đượcđiều trị bổ trợ bởi interferon

Điều trị bằng kháng thể đơn dòng

Memorial Sloan-Kettering Cancer Center [55] trong một nghiên cứupha II năm 2009, nghiên cứu đa trung tâm đã sử dụng Herceptin cho nhữngtrường hợp sacôm xương giai đoạn II có yếu tố Her-2/neu dương tính tuynhiên kết quả chưa rõ ràng

1.7 Một số xét nghiệm có giá trị tiên lượng bệnh

1.7.1 Lactate dehydrogenease (LDH)

Là một loại Enzyme xúc tác chuyển đổi của Lactate pyruvate Đây làmột bước quan trọng trong quy trình sản xuất năng lượng trong tế bào Nhiềuloại khác nhau của các tế bào trong cơ thể có chứa Enzyme này Mức độ LDH

có thể được sử dụng để theo dõi điều trị một số bệnh ung thư, như ung thưXương, ung thư tinh hoàn, sarcoma Ewing, ulympho không Hodgkin và một

số loại bệnh bạch cầu Tăng nồng độ LDH có thể được gây ra bởi một số bệnhkhông phải ung thư như: suy tim, suy giáp, thiếu máu, phổi hoặc bệnh gan.Theo nghiên cứu tại Rizzoli tỷ lệ sống thêm 5 năm ở những bệnh nhân ungthư xương có lượng LDH trong máu bình thường cao hơn nhiều so với tỷ lệbệnh nhân ung thư xương có lượng LDH trong máu tăng cao [28], [30], [32]

1.7.2 Alkaline phosphatase huyết thanh (ALP)

Là một loại Enzyme được tìm thấy khắp cơ thể Giống như tất cả cácEnzyme khác trong cơ thể, nó là cần thiết, để kích hoạt các phản ứng hóa học

cụ thể Phosphatase kiềm có nguồn gốc chủ yếu từ xương tạo cốt bào, mộtphần nhỏ ở gan, hoạt động ở pH thích hợp từ 9,2 đến 9,6, có tác dụng thuỷphân men Monoester của axít Pyrophosphoric Phosphatase kiềm trong máugia tăng khi có sự hoạt động của nguyên bào xương nên Phosphatase kiềm

có giá trị theo dõi và tiên lượng Trong ung thư xương Phosphatase kiềm làyếu tố có ý nghĩa tiên lượng độc lập và giảm về mức bình thường sau khi cắt

bỏ sacôm xương, nếu sau đó gia tăng trở lại nên nghĩ đến u tái phát hoặc có dicăn xa Trong một nghiên cứu của Trần Văn Công năm 2009 lượng ALP máu

có liên quan tới mức độ xâm lấm phần mềm của khối u và thời gian sống thêmkhi lượng ALP tăng 2 lần trị số bình thường [7], [31], [37]

1.8 Hệ thống Huvos đánh giá mức độ hoại tử u trên mô bệnh học

Có nhiều hệ thống đánh giá đáp ứng hoại tử u trên mô bệnh học đối vớihóa chất trước phẫu thuật trong Sacôm xương như: Huvos, Salzer – kunts-chik, Picci và mỗi hệ thống chia các mức độ hoại tử u trên mô bệnh học khácnhau.Tuy nhiên Hệ thống Huvos được áp dụng rộng rãi hơn Hệ thống này đượctác giả Huvos và cộng sự ( Viện Ung thư Memorial – Sloan – kettering) thiết lập

và áp dụng Năm 1983 - 1986 EOI (European osteosarcoma Intergroup – Vươngquốc Anh ) trong một nghiên cứu hồi cứu 570 bệnh nhân đã cho kết quả có mốiliên quan giữa thời gian sống 5 năm với mức độ hoại tử u trên mô bệnh học(28% bệnh nhân đáp ứng tốt, trong nhóm này tỷ lệ sống thêm 5 năm 75%, 72 %bệnh nhân đáp ứng kém, trong nhóm này tỷ lệ sống thêm 5 năm 45%)

Năm 1993 EOI lần đầu tiên sử dụng hệ thống Huvos [86] trong đánhgiá mức độ hoại tử u và phân tích mối tương quan với thời gian sống thêmtrong một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng bệnh nhân bị ung thư xươngkhi được điều trị hóa chất phác đồ Cisplatin kết hợp Doxorubincin cho kết quảsống thêm khả quan hơn những phác đồ kinh điển trước đó như phác đồMethotrexat và có sự liên quan chặt chẽ giữa mức độ hoại tử u trên mô bệnhhọc sau điều trị với liều hóa chất và thời gian sống thêm

Bảng 1.2 Mức độ hoại tử u trên mô bệnh học theo Huvos

Độ Tỷ lệ hoại tử u (%) Hình ảnh trên mô bệnh học

II 50 – 89 Vùng tế bào u hoại tử và hoặc xơ hóa do điều trị

hóa chất trong vùng khối uIII 90 – 99 Vùng tế bào u hoại tử và hoặc xơ hóa do điều trị

hóa chất chiếm gần hết ,chỉ còn rất ít ổ tế bào u rải

IV 100 Không còn bằng chứng tế bào u trên mẫu bệnh

phẩm

1.9 Đánh giá hoại tử u trên phim cộng hưởng từ (MRI)

Năm 1992 de Baere T Viện Gustave Roussy, Villejuif, ( Pháp): đánhgiá độ tương phản trên phim MRI trong ung thư xương sau khi bệnh nhân ungthư xương được điều trị hóa chất Năm 1994 Reddick (Mỹ) và các cộng sự đãnghiên cứu giá trị tín hiệu trên phim MRI trong lâm sàng Năm 1999 tác giảnghiên cứu tín hiệu hình ảnh trên phim MRI trong ung thư xương Tác giả J.Bajpai và các cộng sự (Viện khoa học y học Ấn Độ, New Delhi- Ấn Độ) đãnghiên cứu vai trò của phim MRI và đáp ứng với hoại tử u trên mô bệnh họctrong ung thư xương giai đoạn sớm được điều trị bằng hóa chất trước phẫuthuật (2006-2008) cho kết quả có mối liên quan trên hình ảnh phim MRI vớimức độ hoại tử u trên mô bệnh học sau điều trị Hình ảnh trên phim MRIđược xem như một dự báo đáp ứng với điều trị, dựa trên các thông số trênphim MRI và ước tính thể tích u theo công thức quy chuẩn Tác Giả Min SukKim, Soo – Yoong Lee (Hàn Quốc) [77] trong một nghiên cứu (năm 2008)cho kết quả có mối liên quan giữa mức độ họai tử u trên mô bệnh học với cácthông số trên phim MRI và thời gian sống thêm trong bệnh ung thư xương.Năm 2010 Kiyoshi Oka (Nhật Bản) đã đánh giá hệ số khuếch tán trung bình,

hệ số khuếch tán tối thiểu trên phim MRI với mức độ hoại tử u trên mô bệnhhọc trong điều trị hóa chất trước phẫu thuật ở bệnh nhân ung thư xương TheoMin Suk Kim, Soo – Yoong Lee giảm thể tích khối u có thể tiên lượng đápứng tốt trên mô bệnh học Khối lượng tăng hoặc ổn định của khối u tiênlượng đáp ứng kém Các thông số được đo theo phim MRI gồm chiều dài

khối u,chiều rộng khối u, chiều sâu khối u trên phim, các thông số được đotrước điều trị và sau điều trị 3 đợt hóa chất [97]

Bảng 1.3: Cách tính thể tích khối u theo phim MRI

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các trường hợp bệnh nhân bị ung thư xương dài giai đoạn IIA, IIBđược điều trị tại bệnh viện K từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 9 năm 2012

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Có đủ hồ sơ bệnh án

- Giai đoạn IIA, IIB theo phân loại của Ennerking

- Chụp X quang trước và sau điều trị hóa chất

- Chụp phim MRI trước và sau điều trị hóa chất 3 đợt, kết quả đượcđọc tại khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện K

- Sinh thiết mở chẩn đoán mô bệnh học trước điều trị

- Điều trị hóa chất phác đồ Doxorubin và Cisplatine đủ 3 đợt

- Tuổi dưới 65

- Bệnh nhân và gia đình tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Các xét nghiệm máu, chức năng gan, chức năng thận ở mức độ bình thường

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Mô bệnh học không phải Sacôm tạo xương thể thông thường

- Có bệnh lý ở thận và tim kèm theo

- Không điều trị đủ số đợt hoá chất

- Không làm xét nghiệm mô bệnh học sau 3 đợt hóa chất

2.1.3 Tính cỡ mẫu cho nghiên cứu:

Xét mục tiêu nghiên cứu, lấy mức độ thoái lui tế bào u trên mô bệnhhọc làm tiêu chí đánh giá Theo nghiên cứu của EOI năm 2007 đánh giá đáp

ứng tốt trên mô bệnh học của bệnh nhân Sacôm xương là 36% khi được điềutrị hóa chất phác đồ Doxorubicin,Cisplatin trước phẫu thuật, tỷ lệ hoại tử utrên mô bệnh học > 90 % xếp nhóm đáp ứng tốt Ước lượng sai số khoảng 15

% Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng cho một tỷ lệ:

(Z 1- /2)2 p.(1- q) (1,96)2x(0,36)x(1- 0,36)

N=  =  = 39,34

E2 (0,15)2

N là số bệnh nhân tối thiểu cần có trong nghiên cứu

E là ước lượng sai số trong nghiên cứu

Như vậy cỡ mẫu của nghiên cứu tối thiểu cần phải có 40 bệnh nhân

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Loại hình nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả can thiệp và đánh giá trước sau

2.2.2 Nội dung nghiên cứu

- Lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn đã nêu

- Chẩn đoán bệnh dựa vào:

+ Sinh thiết mô bệnh học (được thực hiện tại khoa ngoại bệnh viện K,phương pháp sinh thiết mở, kết quả mô bệnh học được đọc tại khoa Giải phẫubệnh – Tế bào Bệnh viện K).

- Các xét nghiệm trước điều trị:

+ Xét nghiệm máu, chức năng gan, thận

+ Điện tim

+ Xét nghiệm Phosphatase kiềm, LDH (lactatdehydrogenease)

Các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn sẽ được đánh giá trước khi điều trị cácxét nghiệm công thức máu, chức năng gan, chức năng thận ở trong ngưỡngbình thường, các xét nghiệm được thực hiện tại khoa Xét nghiệm bệnh viện

K, điện tim cũng được làm tại khoa xét nghiệm bệnh viện K

Tiến hành điều trị hóa chất: Phác đồ Doxorubicin, Cisplatin

+ Doxorubicin 25mg/m2, truyền tĩnh mạch, từ ngày 1 đến ngày 3.Doxorubicine được pha trong dung dịch Glucose 5% , truyền tĩnh mạch, tốc

độ truyền 40 đến 50 giọt mỗi phút ( chai hóa chất sau khi pha được bọc bởichất liệu mềm màu đen tránh tác dụng của ánh sáng)

+ Cisplatin 100 mg/m 2 truyền tĩnh mạch liên tục ngày 1 Cisplatin phatrong dung dịch Natriclorua 9 phần nghìn (Nacl 9 ‰), ngay khi truyền xongCisplatine sử dụng Manitol 20% nhằm lợi niệu, phải bù đủ lượng dịch đưavào trong cơ thể tối thiểu từ 1 đến 2 lít, theo dõi mức độ nôn và buồn nôn Sửdụng thuốc chống nôn loại Ondansetron 8 mg tiêm tĩnh mạch chậm kết hợpcorticoide nhằm tăng hiệu quả chống nôn

Chu kỳ điều trị là 21 ngày Bệnh nhân được điều trị 3 đợt

Sau từng đợt điều trị bệnh nhân được xét nghiệm lại công thức máu,chức năng gan, thận và đánh giá độc tính của hóa chất, những bệnh nhân đủđiều kiện mới được điều trị tiếp

Sau 3 đợt điều trị bệnh nhân được đánh giá bằng lâm sàng và các xétnghiệm

Đánh giá kết quả đáp ứng hóa chất sau 3 đợt:

+ Lâm sàng: khối u đo kích thước (chu vi vùng tổn thương) trước vàsau điều trị đơn vị tính là centimet (cm)

+ Hình ảnh X quang: so sánh hình ảnh can xi hóa, can màng xươngtrước và sau điều trị

+ Phim cộng hưởng từ so sánh hoại tử khối u theo cách tính thể tíchkhối u của tác giả Min suk kim, Soo – Yoong lee (Hàn Quốc) [77] trước vàsau điều trị

+ Mô bệnh học mức độ hoại tử tế bào u theo Huvos 4 mức độ I, II, III,

IV (Sinh thiết mở, kết quả được nhận định tại khoa Giải phẫu bệnh – Tế bàoBệnh viện K ) Theo các nghiên cứu của EOI khi được điều trị bằng phác đồDoxorubicin, cisplatin trước phẫu thuật, tỷ lệ hoại tử u trên mô bệnh học từ 90

% trở lên xếp nhóm đáp ứng tốt, dưới 90 % xếp nhóm đáp ứng không tốt, tươngứng với độ III, độ IV là đáp ứng tốt, độ I, độ II là nhóm đáp ứng không tốt

- Nhận xét một số các yếu tố liên quan đến hoại tử u trên mô bệnh họcchia theo mức độ đáp ứng tốt, đáp ứng không tốt

+ Lượng phosphatase kiềm, LDH sau điều trị đơn vị tính U/l

+ Liều hoá chất

+ Hình ảnh X quang: thể đặc xương, thể hủy xương và thể hỗn hợp

+ Tuổi bệnh nhân.

Các xét nghiệm cận lâm sàng được làm và đọc kết quả tại các khoa nêu trên

2.2.3 Sơ đồ nghiên cứu :

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Tuyển chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn

Ghi nhận dữ liệu bệnh nhân trước điều trị hóa chất

Ghi nhận dữ liệu sau điều trị 3 đợt hóa chất

Số bệnh nhân cần tuyển chọn cho nghiên cứu tối thiểu 40 bệnh nhân

- Nhận xét một số yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị xếp loại đápứng trên mô bệnh học: so sánh thể tích u tính theo phim MRI, Phosphatasekiềm, LDH, liều hóa chất trung bình của 2 nhóm đáp ứng tốt và nhóm đápứng không tốt trên mô bệnh học.

Nhận xét bảng 3.1: Trong nghiên cứu này số lượng bệnh nhân nam là

28 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 62,2%, số lượng bệnh nhân nữ là 17 bệnh nhânchiếm tỷ lệ 37,8% Tỷ lệ Nam/Nữ là 1,64/1

Biểu đồ 3.2 Phân bố nhóm tuổi Nhận xét bảng 3.2 và biểu đồ 3.2: Trong nhóm nghiên cứu bệnh nhânnhóm tuổi từ 11 đến 20 gồm 33 bệnh nhân chiếm tỷ lệ cao nhất 73% Bệnh

nhân nhỏ tuổi nhất trong nghiên cứu này là 5 tuổi, bệnh nhân cao tuổi nhất là

3.2 Đánh giá đáp ứng với hóa chất

3.2.1 Chu vi vùng U trên lâm sàng thu nhỏ trước và sau điều trị

Bảng 3.4 Chu vi vùng u thu nhỏ sau điều trị

Chu viĐiều trị

Trung bình(cm)

Độ lệch(cm)

Lớn nhất(cm)

Nhỏ nhất(cm)

Biểu đồ 3.4 Chu vi vùng u thu nhỏ sau điều trị

Nhận xét bảng 3.4 và biểu đồ 3.4 Các bệnh nhân được đo chu vi bằngthước dây trước và sau điều trị, chu vi giảm trung bình là 5.4 cm, bệnh nhân

có chu vi giảm cao nhất là 15 cm, bệnh nhân có chu vi giảm ít nhất là 0cm Ttest so sánh cặp có ý nghĩa thống kê với p=0.000

3.2.2 So sánh hình ảnh X quang trước và sau điều trị

Bảng 3.5 Hình ảnh tái tạo lại can-xi trên phim X quang

Biểu đồ 3.5 Hình ảnh tái tạo lại can-xi trên phim X quang

Nhận xét bảng 3.5, sau 3 chu kỳ điều trị, tỷ lệ hủy xương giảm đáng kể

từ 13 bệnh nhân (28,9%) xuống còn 9 bệnh nhân (20,6%) Tỷ lệ tạo xương(hình ảnh can –xi hóa, tăng tái tạo màng xương ) tăng từ 8 bệnh nhân (17,8%)

lên 20 bệnh nhân (44.4%), số bệnh nhân có hình ảnh trên phim X quang hủyxương và tạo xương từ 24 bệnh nhân (53,3 %) còn 16 bệnh (35,6 %)

3.2.3 Thể tích khối u tính theo phim MRI trước và sau điều trị

Công thức tính thể tích khối u dựa vào các thông số trên phim chụpMRI Theo tác giả Min Suk Kim, Soo – Yoong Lee (Hàn Quốc) [57] xem mặtcắt giải phẫu khối u như một hình elip do dó thể tích khối u được tính theocông thức sau:

V = (4π/3) × chiều dài × chiều rộng × chiều sâu

Trước điều trị Sau điều trị

Trước điều trị Sau điều trị

Biểu đồ 3.6 Thể tích khối u trung bình trước và sau điều trị

Nhận xét bảng 3.6 và biểu đồ 3.5, sau 3 đợt điều trị trên phim MRI kíchthước u giảm, đánh giá theo chiều dài, chiều rộng, chiều sâu trên phim, thểtích u giảm trung bình 108,35 cm³ Thể tích u giảm trung bình 26,11% so vớithời điểm chưa điều trị Thể tích u giảm sau điều trị có ý nghĩa thống kê vớip= 0,007

3.2.4 Đánh giá mức độ hoại tử U trên mô bệnh học theo Huvos

Bảng 3.7 Hoại tử U trên mô bệnh học theo Huvos

Nhận xét bảng 3.7 Hoại tử U trên mô bệnh học theo tác giả Huvos độ

I có 8 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 17,80 %, độ II có 23 bệnh nhân chiếm tỷ lệ caonhất 51,10 %, độ III có 4 bệnh nhân chiếm 8,90 %, độ IV có 10 bệnh nhânchiếm tỷ lệ 22.20 %