đánh giá hiệu quả cân bằng nước củaphương pháp lọc máu liên tục tĩnh mạch (cvvh) trong điều trị bệnh nhân ngộ độc nặng

Điều trị bệnh nhân ngộ độc có 4 nhóm giải pháp chủ yếu: 1 Các biệnpháp hạn chế hấp thu gây nôn, rửa dạ dày, sử dụng than hoạt; 2 Các biệnpháp tăng thải trừ truyền dịch, thải độc, rửa ruộ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOBỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

………….***…………

NGUYỄN HỮU ĐOÀN

§¸NH GI¸ HIÖU QU¶ C¢N B»NG N¦íC CñA LäC M¸U LI£N TôC TÜNH M¹CH- TÜNH M¹CH (CVVH)

Được học tại trường Đại học Y Hà Nội là một niềm vinh dự của tôi Nơitôi hiện thực hóa giấc mơ trở thành bác sỹ chữa bệnh cứu người từ ngày cònhọc phổ thông Và may mắn khi tôi có cơ hội làm khóa luận tốt nghiệp ở bộmôn Hồi Sức Cấp Cứu để tôi có cơ hội làm quen với áp lực công việc, đượctui rèn kiến thức cũng như kỹ năng nghề nghiệp Quyển luận văn bé nhỏ này

là tâm huyết của bao ngày tháng tìm tòi kiến thức và nhiều đêm không ngủ,cho phép tôi gửi lời cảm ơn tới:

Cha mẹ tôi đã sinh thành và nuôi dạy tôi, chịu bao vất vả nuôi tôi ăn học.Xin cảm ơn các em gái của tôi, các em đã luôn gọi điện nhắn tin động viên tôihọc tập, đặc biệt trong thời gian viết luận văn này

Các bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đã đồng ý cho tôi tiến hành tìmkiếm thông tin ở bệnh án và đưa vào nghiên cứu đề tài này

PGS.TS.Phạm Duệ, Giám đốc Trung Tâm Chống Độc bệnh viện BạchMai, phó trưởng bộ môn Hồi sức cấp cứu trường Đại học Y Hà Nội.Thầy đãcho tôi ý tưởng về đề tài này, cho phép tôi tìm kiếm và đọc tài liệu tại phòngthông tin tại Trung Tâm Chống Độc bệnh viện Bạch Mai Bên cạnh đó, tôicũng có được vinh dự nghe thầy nhận xét các báo cáo khoa học học, nhữngbuổi thầy chủ trì giao ban buổi sáng, thầy đã tỷ mỉ phân tích những ca ngộđộc khó và cách xử trí những trường hợp đó Những kiến thức ấy đã cho tôithêm hiểu biết cũng như là khả năng suy luận lâm sàng về bệnh học nói chung

và ngộ độc nói riêng

TS Ngô Đức Ngọc, đã chịu trách nhiệm hướng dẫn tôi viết luận văn này

từ những ngày đầu nhận đề tài nghiên cứu Bên cạnh đó thầy còn động viêntôi và tạo điều kiện cho tôi thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.Qua những buổi nói chuyện tôi học được nhiều điều ở thầy về cả chuyên môn

y khoa lẫn cuộc sống Tôi thêm có ý chí, nghị lực và niềm tin vào tương lai

bác sỹ và sự gian nan cũng như vinh quang của nghề ấy.

ThS.BS Lê Quang Thuận, người đã chỉ cho tôi cách viết một số phầntrong khóa luận, cách tìm tài liệu và thường xuyên đốc thúc tôi đẩy nhanh tiến độnghiên cứu

Toàn thể cán bộ nhân viên, đặc biệt là các bác sĩ và điều dưỡng tại TrungTâmChống Độc đã nhiệt tình chia sẻ kiến thức về lọc máu liên tục và trợ giúptôi tìm kiếm thông tin liên quan tới đề tài

Hà Nội, ngày tháng năm 2013

Tác giả khóa luận

Nguyễn Hữu Đoàn

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

ARDS Acute respiratory distress syndrome

CAVD Continuous Arterio Venus Dialysis

CRRT Continuous Renal Replacement Therapy_Liệu pháp thay

thế thận liên tục

CVVH Continous Veno-Venous Hemofiltration_Lọc máu liên

tục tĩnh mạch - tĩnh mạchTTDNB Thể tích dịch ngoại bào

IHD Intermittent Hemodialysis_Lọc máu ngắt quãng

MODS Multiple Organ Dysfunction Syndrome_Hội chứng suy

đa tạng

PEX Plasma Exchange_Thay huyết tương

PSS Poisoning Severity Score_Thang điểm mức độ nặng ngộ độcTLPT Trọng lượng phân tử

ALTTh Áp lực thẩm thấu

ALTT Áp lực thủy tĩnh

ADH Anti Diuretic hormone_hormon chống bài niệu

ANP Atrionatriuretic Protein_protein tăng lợi niệu của tâm nhĩ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngộ độc đã và đang là vấn đề y tế được quan tâm của nhiều quốc gia,mặc dù xã hội và y học đã tiến bộ rất nhiều nhưng số lượng người ngộ độckhông hề giảm Tại Mỹ, theo số liệu của các Trung tâm Kiểm Soát và PhòngBệnh:Thì năm 2009, có 41.592 trường hợp chết do ngộ độc Năm 2010, cácTrung TâmChống Độc đã ghi nhận có khoảng 2,4 triệu các trường hợp tiếpxúc với chất độc, trong đó 825.916 trường hợp đến đến khoa cấp cứuvà206,479 (25 %)trường hợp phải nhập viện điều trị Năm 2005, ngộ độc đãtốn tới 33,4 tỉ đô la (GDP của Mỹ năm 2005 là 12.000 tỷ đô la)[33]

Tại Việt Nam, hàng nămTrung Tâm Chống Độc Bệnh viện Bạch Maitiếp nhận điều trị khoảng 1800 trường hợp ngộ độc cấp (NĐC), tỉ lệ tử vongdưới 1% Nguyên nhân gây ngộ độc hàng đầu là thực phẩm (35,1%), do thuốcđiều trị (33,8%), động vật độc cắn/đốt (12,6%), hóa chất trừ sâu (9,1%)[23]

Điều trị bệnh nhân ngộ độc có 4 nhóm giải pháp chủ yếu: (1) Các biệnpháp hạn chế hấp thu (gây nôn, rửa dạ dày, sử dụng than hoạt); (2) Các biệnpháp tăng thải trừ (truyền dịch, thải độc, rửa ruột toàn bộ, lọc máu); (3) Dùngthuốc giải độc đặc hiệu; và (4) Các biện pháp hồi sức cấp cứu để ổn định chứcnăng sống Trong đó, các biện pháp hạn chế hấp thu có giá trị tốt trong trườnghợp bệnh nhân tới sớm Đối với nhiều trường hợp ngộ độc đến muộn, chấtđộc đã phát huy độc tính, gây ảnh hưởng tới toàn trạng, gây nên các biểu hiệnngộ độc nặng như toan chuyển hóa; suy gan, suy thận cấp; suy đa tạng…Những trường hợp này, ngoài việc áp dụng phù hợp các biện pháp nói trên,tùy từng bệnh cảnh lâm sàng có thể sử dụng các phương pháp lọc máu liêntục Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, nhiều tác giả đã công bố những ứngdụng hiệu quả các biện pháp lọc máu liên tục vào điều trị bệnh nhân ngộ độc.Năm 2012, các tác giả Phạm Duệ và Đặng Quốc Tuấn trong đề tài nghiên cứucấp Bộ về “Nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật lọc máu ngoài cơ thể trongđiều trị ngộ độc cấp nặng, có biến chứng” đã đề cập tới vai trò lọc độc chất vàlọc hồi sức của các biện pháp như lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch(CVVH), thay huyết tương (PEX) Trong đó, đáng chú ý hơn cả là lọc máuliên tục bởi tính hiệu quả và sự phổ biến của nó CVVH đã được chứng minh

là an toàn và hiệu quả trong điều trị ngộ độc một số chất như gardenal [41], cótác dụng trong điều trị suy đa tạng trong ngộ độc nặng có tổn thương gan,thận; điều chỉnh nước điện giải và thăng bằng kiềm toan góp phần giữ thăngbằng nội môi cho bệnh nhân [18].Rajiv và cộng sự cho rằng CVVH rất hữuích trong điều trị BN ngộ độc Phenobarbital có biến chứng nặng như tụt huyết

áp, hôn mê sâu, kéo dài [40].Phạm Minh Quân nghiên cứu sự thay đổi điệngiải trong CVVH ở BN NĐC cho thấy 83% cuộc lọc có hạ natri máu về bìnhthường sau CVVH, 80% cuộc lọc có tăng natri máu trước lọc về bình thườngsau CVVH [19].Dương Phúc Chung nghiên cứuthấy 14/14 bệnh nhân nhiễm

Như vậy, có thể nói CVVH không chỉ có tác dụng lọc đào thải độc chấttrong cơ thể mà còn có tác dụng ổn định nhiều thông số trong cơ thể Tuynhiên, rất ít nghiên cứu đề cập đến hiệu quả cân bằng nước của phương phápnày một cách đầy đủ Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài vớimục tiêu:

Đánh giá hiệu quảcân bằng nước củaphương pháp lọc máu liên tục tĩnh mạch (CVVH) trong điều trị bệnh nhân ngộ độc nặng.

b Khái niệm về độc chất:

Khái niệm độc chất, theo Paracelsus (1493-1541) là: “all things are poisonand not without poison, only the dose makes a thing not a poison”, nghĩa là mọichất đều có thể là chất độc và không có gì là không độc, chỉ có liều lượng mớiquyết định nó độc hay không Như vậy, độc chất vừa có tính chất định tính vừa cótính chất định lượng[14, 18]

1.2- Chẩn đoán

1.2.1- Chẩn đoán xác định NĐC:

Hỏi kỹ bệnh sử có 1 giá trị quan trọng trong đoán chẩn đoán NĐC Cóđến 80% các trường hợp NĐC qua hỏi bệnh [42] BN thường là những trườnghợp không có tiền sử bệnh tật hoặc đang rất khỏe mạnh đột nhiên có nhữngtriệu chứng bất thường xuất hiện sau những điều kiện đặc biệt, thường lànhững sang chấn lí do mâu thuẫn trong cuộc sống gây Bên cạnh đó, thu thậpnhiều vỉ chất độc rỗng, chai chất độc đang sử dụng dở, bức thư tuyệt mệnh…

là những chứng cứ quan trọng trong quá trình chuẩn đoán NĐC

Trong chẩn đoán NĐC, các nhà lâm sàng thường tiến hành đánh giátổng thể nhanh chóng dựa vào các dấu hiệu lâm sàng cơ bản để phân loạinhóm chất độc hay còn gọi là “hội chứng độc”

Xét nghiệm để xác định chất độc và định lượng nồng độ chất độc tronghuyết tương rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi và điều trị NĐC cũng nhưtrong nghiên cứu các bệnh lý NĐC

tả tình trạng ngộ độc, mức độ khái quát của NĐC

1.3- Tình hình ngộ độc ở Việt Nam và trên thế giới

1.3.1- Tình hình ngộ độc trên thế giới:

Ngộ độc ở Mỹ:Theo số liệu của các Trung tâm Kiểm Soát và Phòng

Bệnh: Năm 2009, có 41.592 trường hợp chết do ngộ độc Năm 2010, cácTrung TâmChống Độc đã ghi nhận có khoảng 2,4 triệu các trường hợp tiếpxúc với chất độc, trong đó 825.916 trường hợp đến đến khoa cấp cứu và206,479 (25 %) trường hợp phải nhập viện điều trị Năm 2005, ngộ độc đã tốntới 33,4 tỉ đô la (GDP của Mỹ năm 2005 là 12.000 tỷ đô la) [33]

Ngộ độc ở Anh: Có hơn 140.000 trường hợp ngộ độc mỗi năm Các

nhóm nguy cơ hầu hết là trẻ dưới 5 tuổi và phụ nữ từ 35- 54 tuổi (tỉ lệ chết là4,4/100.000 dân năm 2009) Năm 2009 tỷ lệ mắc ngộ độc cấp là 28/1.000.000dân Hầu hết các trường hợp ngộ độc là do thuốc và hóa chất[35]

1.3.2- Tình hình ngộ độc ở Việt Nam:

Tại Trung Tâm Chống Độc Bệnh viện Bạch Mai mỗi năm có khoảng

1800 bệnh nhân (BN) ngộ độc cấp (NĐC), tỉ lệ tử vong dưới 1%, nguyênnhân gây ngộ độc hàng đầu là thực phẩm 35,1%, do thuốc điều trị 33,8%,động vật độc cắn, đốt 12,6%, hóa chất trừ sâu 9,1%[23]

Bảng 1.1- Sốliệu thống kê củaTrung TâmChống Độc Bệnh viện Bạch Mai

2005 – 2007

10(0,50%)Theo số liệu thống kê năm 2007 của Trung TâmChống Độcbệnh viện BạchMai cho thấy số BN ngộ độc là 1991 chiếm 83,62% trong tổng số 2381 BNđiều trị tại Trung TâmChống Độc[23] Tác nhân gây độc bao gồm độc chấtthứ tự hay gặp như sau: Ngộ độc thực phẩm (35,71%), thuốc ngủ và anthần(19,44%), động vật độc (15,92%), ngộ độc ma tuý và rượu (9,54%), hoáchất bảo vệ thực vật (BVTV) (8,04%).Tỉ lệ tử vong chung là 0,5% (10 BN),

tử vong tập trung vào hoá chất diệt cỏ Paraquate, trừ sâu Nerestoxin, nấm độc(loại Amanita phalloid)[23]

Còn theo báo cáo của Nguyễn Hân và cộng sự về tình hình ngộ độc cấp tại khoa

HSCC bệnh viện TW Huế thì năm 2010 bệnh viện Trung ương Huế tiếp nhận

338 BN ngộ độc chiếm 17,79% trong 3090 trường hợpđến cấp cứu Tỷ lệ ngộđộc ở nông thôn 71,6% cao hơn thành phố 28,4% Chủ yếu là thuốc trừ sâu24,6% rồi đến nhóm thuốc tân dược (19,82%) Đa số do tự tử, 1 số do uốngnhầm và quá liều[15]

1.4-Động học chất độc

Hiểu rõ động học chất độc giúp các bác sĩ lựa chọn các biện pháp xửtrí nhanh và phù hợp Đó là cơ sở để cân nhắc có can thiệp hay không, hơnnữa còn giúp tiên lượng được độ nặng nhẹ và quá trình diễn biến của BNngộ độc[14]

1.4.1-Quá trình hấp thu chất độc

Mỗi thuốc và hóa chất đều được hấp thu theo các con đường khác nhaunhư: đuờng tiêu hóa, hô hấp, da và niêm mạc bằng những cơ chế nhất định.Tuy vậy một chất độc có thể được hấp thu theo nhiều con đường và nhiều cơchế khác nhau Tính chất lí hóa của chất độc cũng ảnh hưởng tới sự hấp thucủa chất độc, đó là các yếu tố: Tính tan trong Lipid, kích thước phân tử, mức

độ ion hóa Tốc độ hấp thu của chất độc vào cơ thể phụ thuộc vào đường vào,

cụ thể nhanh theo thứ tự là đường tĩnh mạch, hô hấp, màng bụng, dưới da,bắp, trong da

Đường tiêu hóa: Khả năng hấp thụchất độc tùy thuộc vào: Vị trí, thời

gian được giữ lại ở 1 vị trí, pH của dạ dày và ruột non, nồng độ thuốc tại, thức

ăn và chất kết hợp, tốc độ làm sạch dạ dày, bề mặt hấp thu của ruột non, dòngmáu tới vùng hấp thu, hệ vi khuẩn ruột và emzyme dạ dày ruột, tình trạngchung của bệnh nhân, cấu trúc của thuốc

Đường hô hấp: Các yếu tố ảnh hưởng gồm: khả năng hòa tan trong

nước, lipid của chất độc, kích thước của phân tử, nồng độ hóa chất trongkhông khí

Đường da và niêm mạc: Các yếu tố xâm nhập qua đường da gồm:

biểu mô tầng, hệ số thấm của da, tính tan trong lipid

Các đường hấp thu khác: Chủ yếu vì mục đích điều trị bệnh Ví dụ:

đường tiêm, truyền, cấy dưới da…[6, 14]

1.4.2-Quá trình phân bố chất độc

Phân bố chất độc là quá trình chất độc được vận chuyển khỏi vị trí hấpthu tới vị trí khác trong cơ thể Phân bố chất độc bị ảnh hưởng bởi khả nănggắn protein của nó, đặc biệt là khả năng gắn albumin Trong lòng mạch chỉ cóphần tự do, không gắn với huyết tương mới có khả năng đi qua màng tế bàomao mạch Do vậy những chất có khả năng gắn protein cao thì hạn chế phân

bố trong cơ thể[14, 50]

1.4.3-Quá trình chuyển hóa chất độc

Chuyển hóa chất độc là quá trình dùng để chỉ quá trình thay đổi tínhchất sinh, lý, hóa học của 1 chất độc từ dạng này sang dạng khác nhờ phảnứng hóa học trong cơ thể

Về nguyên tắc, chuyển hóa cũng được coi như cơ chế bảo vệ quan trọng Tuynhiên, có 1 số trường hợp đặc biệt, chất chuyển hóa lại trở thành chất độc hơnchất ban đầu (ví dụ paracetamol) Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến quá trìnhoxy hóa của chất độc như: tuổi,giới, yếu tố di truyền về dược lực học, mangthai, tình trạng dinh dưỡng, kích thước và cân nặng của bệnh nhân,tình trạngbệnh tật, hoạt tính sinh học của chất độc, cảm ứng enzyme hoặc ức chếenzyme[48]

1.4.4- Quá trình thải trừ chất độc tự nhiên trong cơ thể:

Thải trừ chất độc qua thận:Chất độc sau khi được lọc ở cầu thận vào

lòng ống thận thải qua đường nước tiểu Tùy theo đặc điểm sinh hóa của chấtđộc của chúng, có thể được tái hấp thu ở tế bào ống thận và quay lại tuầnhoàn Yếu tố có ảnh hưởng tới khả năng tái hấp thu và bài tiết là pH của nướctiểu, đặc biệt là các acid yếu

Đào thải chất độc qua đường tiêu hóa:Có 2 quá trình: (1) chất độc bài

tiết qua đường mật xuống ruột, và (2) chất độc được bài xuất trực tiếp vào ốngtiêu hóa Quá trình (1) chất được bài tiết xuống ruột qua đường mật, sau đó làtái hấp thu trở về gan qua hệ tuần hoàn tĩnh mạch cửa gọi là chu trình gan-ruột Ứng dụng uống resin sẽ gắn dimethylmercury phòng ngừa tái hấp thu vàgiúp giảm độc

Đào thải chất độc qua đường hô hấp:Là đường quan trọng để thải trừ

các chất độc và chất chuyển hóa có tính chất dễ bay hơi Khí trong máu đượcbài xất bằng cơ chế khuếch tán thụ động từ máu vào phế nang dựa vào sựchênh lệch nồng độ Dung dịch bay hơi hòa trong máu cũng được thải trừ quađường thở[48]

1.5- Lọc máu trong điều trị ngộ độc

1.5.1- Khái niệm về lọc máu

Lọc máu là quá trình đào thải các chất tồn dư trong máu, cân bằng nướcđiện giải và kiềm toan với dịch lọc có thành phần giống dịch ngoại bào quamàng bán thấm[2, 8]

1.5.2- Liệu pháp thay thế thận

 Liệu pháp thay thế thận là bất cứ phương thức điều trị nào nhằm mụcđích thay thế chức năng bài tiết của thận

 Liệu pháp thay thế thận thường sử dụng màng bán thấm để lọc sạch máu

 Liệu pháp thay thế thận có thể được tiến hành ngắt quãng hoặc tiến hànhliên tục và có thể liên quan tới bất cứ cơ chế nào trong 4 cơ chế vậnchuyển chính sau: khuyếch tán, đối lưu, hấp phụ và siêu lọc[45]

1.5.3- Màng bán thấm và quả lọc

Màng bán thấmlà cơ sở cho tất cả các liệu pháp lọc máu Chúng cho phépnước và một vài chất hoà tan đi qua màng, trong khi các thành phần tế bàomáu và các chất hoà tan khác được giữ lại bên trong Có hai loại màng bánthấm được sử dụng trong các liệu pháp thay thế thận màng cellulose và màngtổng hợp Các màng tổng hợp cho phép lọc bỏ các phân tử lớn hơn và là loạimàng chủ yếu được sử dụng trong (CRRT) Quả lọc cấu tạo bởi nhiều “bó sợirỗng” màng bán thấm được bao bên ngoài bằng một vỏ bọc

1.5.4- Các cơ chế trong lọc máu

a.Cơ chế siêu lọc:

Siêu lọc áp chỉ sự di chuyển của nước qua màng dưới một chênh lệch

áp lực Cơ chế của hiện tượng siêu lọc xảy ra do sự chênh lệch về áp lực giữa

2 bên màng, siêu lọc chỉ đi theo 1 chiều từ máu ra khoang dịch lọc Các chấthòa tan có trọng lượng phân tử nhỏ hoặc trung bình cũng được đào thải cùngvới nước được siêu lọc[14, 34, 43, 45]

Áp lực tạo ra sự siêu lọc có thể dương (lực đẩy), cũng có thể âm (lựchút) qua màng lọc Tốc độ siêu lọc sẽ tuỳ thuộc vào áp lực tác dụng lên mànglọc và tốc độ dòng máu qua quả lọc Áp lực tác dụng lên màng lọc cao hơn,dòng máu qua quả lọc nhanh hơn sẽ càng làm tăng tốc độ siêu lọc Áp lực tácdụng lên màng lọc thấp hơn, dòng máu qua quả lọc chậm hơn sẽ càng làmgiảm tốc độ siêu lọc[45].

b Cơ chế đối lưu:

Là khi có một dòng nước chảy ngược chiều với chiều của dòng máu sẽ tạo ramột lực gọi là “lực kéo chất tan’’ Đối lưu giúp nước và một số chất tan nhấtđịnh được kéo qua màng bán thấm của quả lọc Dòng dịch chảy ngược chiềunày được gọi dòng dịch đối lưu hay dòng thẩm tách Để tối ưu hóa hiệu quảlọc bằng đối lưu, người ra thêm vào máu một lượng dịch nhất định gọi là dịchthay thế Máy lọc đồng thời rút đi một lượng dịch đúng bằng lượng dịch đãthêm vào để đảm bảo cân bằng dịch[14, 34, 43, 45]

c Cơ chế khuếch tán:

Là sự chuyển dịch của các chất từ nơi có nồng độ cao tới nơi có nồng độthấp Các chất tan không mong muốn từ máu của BN di chuyển qua màng lọcvào ngăn dịch Dòng dịch thẩm phân chạy ngược chiều với dòng chảy củamáu và cần phải sử dụng bơm dịch thẩm phân Nồng độ các chất không mongmuốn trong máu BN cao hơn trong dịch thẩm phân sẽ khuếch tán sang ngăndịch[14, 34, 43, 45]

d Cơ chế hấp phụ:

Phân tử bám dính bề mặt hoặc bên trong của màng bán thấm Màng bán thấmđược phủ các chất có hoạt tính hấp phụ cao như resin và than hoạt tính nhưngthan hoạt tính được sử dụng phổ biến hơn cả Các phân tử trong đó các chấtđộc đi theo máu qua quả lọc và bị giữ lại[14, 34, 43, 45]

1.5.5- Dịch thay thế:

Được sử dụng để làm tăng khả năng loại bỏ chất hòa tan đối lưu trong trongliệu pháp thay thế thận liên tục Dịch thay thế không có nghĩa là thay thế chobất cứ thành phần nào của máu.Dịch thay thế có thể đưa vào trước quả lọc(hòa loãng trước quả) hoặc sau quả lọc (hòa loãng sau quả)

Tốc độ dịch thay thế cài đặt trung bình 30-40ml/kg/h, lên tới tối đa 4500

ml/h Tốc độ thấp hơn sẽ không đạt hiệu quả loại bỏ chất hòa tan đối lưu

Thành phần chủ yếu là nước muối sinh lý cùng các chất phụ gia nhằm điều

chỉnh thăng bằng về điện giải và kiềm toan Tùy theo mục đích sử dụng, thực

tế lâm sàng đang sử dụng 3 loại dịchthay thế phổ biến(phụ lục 4): DịchDuosol, dịch Hemosol và dịch tự pha[14, 34, 43, 45]

1.5.6- Lọc máu liên tục tĩnh mạch- tĩnh mạch (CVVH):

1.5.6.1-Định nghĩa và lịch sử:

CVVH là tập hợp những phương thức điều trị nhằm lọc bỏ ra khỏi máumột cách liên tục và chậm rãi các chất độc (nội sinh và ngoại sinh), điều chỉnhdịch và điện giải …[43, 45]

Năm 1977 Peter Kramer- một bác sỹ người Đứclần đầu tiên áp dụngphương pháp lọc máu động mạch – tĩnh mạch liên tục(CAVD) cho một bệnhnhân suy thận, suy tim, thừa dịch không thể áp dụng thận nhân tạo ngắt quãngthông thường do nguy cơ rối loạn huyết động Máu được rút ra từđộng mạch lớn,qua hệ thống lọc máu rồi trở về tĩnh mạch Áp lực lọc là do tốc độ máu ở độngmạch quyết định Cũng chính vì thế mà những BN có tụt huyết áp có hiệu quả lọcmáu thấp Ngoài ra còn có nguy cơ chảy máu cao, nhiễm trùng và huyết khối[43].Năm 1981, Bác sĩ Bischoff đã khắc phục được nhược điểm của CAVD bằngcách lấy máu ra khỏi BN rồi qua một “cái bơm” (nhiệm vụ tạo ra áp lực lọc)rồi dẫn máu về tĩnh mạch Đồng thời dịch thay thế được đưa vào trước hoặc

sau dịch lọc, không dùng dịch thẩm tách Liệu pháp này được gọi là

Có thể nói, CVVH thực sự đã được coi như một cuộc cách mạng trong

y học, nó đã góp phần đáng kể làm thay đổi tiên lượng của nhiều loại bệnhvốn là những thách thức của nhân loại như: suy đa tạng, sốc nhiễm khuẩn,bỏng nặng… đặc biệt gần đây ứng dụng trong điều trị ngộ độc nặng[14]

1.5.6.2- Chỉ định của CVVH:

Các chỉ định do thận: Thiểu niệu không do tắc nghẽn (<400 ml/24h)hoặc vô niệu, toan máu nặng (pH<7,1) do toan chuyển hóa, tăng nitơ huyết(ure>30mmol /l), tăng kali máu ( >6,5 mmol), rối loạn nati máu nặng tiến triển,tiêu cơ vân, tăng phosphat máu, suy thận cấp trong bệnh cảnh suy đa tạng.

Các chỉ định không do thận: nhiễm khuẩn huyết, hội chứng đáp ứngviêm hệ thống, MSOF, ARDS, suy gan tối cấp, sỏng nặng, phù não, hộichứng tiêu cơ vân cấp, bệnh đông máu nguy cơ cao ARDS hoặc phù phổi, bắccầu tim phổi, bệnh lý tiến triển do ure huyết (viêm ngoại tâm mạc), suy timtắc nghẽn, toan lactic

Ngộ độc thuốc mức độ nặng mà độc chất có thể loại bỏ bằng phươngpháp ngoài cơ thể.Để biết một loại độc chất có thể lọc máu được hay khôngcần xem xét cả hai yếu tố là độc chất và BN:

 Về phía độc chất: TLPT < 40.000 dalton, Vd < 1L/kg, khả năng hòa tantrong nước cao, ít gắn với protein, lipid (tỷ lệ gắn < 90%), các chất độc cókhả năng phát huy độc tính chậm (paraquat), chuyển thành dạng trung giannhiều độc tính (methanol, ethylene glycol)

 Về phía BN: BN ngộ độc nặng, giảm khả năng thải trừ thuốc bình thường.Không có chống chỉ định tuyệt đối nhưng nhiều tác giả khiều tác giả khuyênkhông nển sử dụng CVVH khi hematocrit >45% Vì tăng hematocrit sẽ gâytăng đông, dễ tắc màng lọc, khó khả thi lọc máu[14, 45]

1.5.5.6-Biến chứng và xử trí biến chứng của CVVH:

Các biến chứng của quá trình lọc máu có thể chia ra làm 2 biến chứng chính

là biến chứng liên quan tới trục trặc về mặt kỹ thuật và biến chứng liên quantới BN Các biến chứng liên quan tới trục trặc kỹ thuật thường là những biếnchứng liên quan quả lọc do nhiều nguyên nhân khác nhau.Các biến chứng liênquan tới bệnh nhân như: rối loạn huyết động, thay đổi khí máu, điện giải vàđặc biệt là rối loạn đông máu (chủ yếu là chảy máu) do dùng thuốc chốngđông trong quá trình lọc máu Các biến chứng trước mắt và lâu dài của lọcmáu như phản ứng dị ứng, bệnh huyết thanh…Nhìn chung, các tác giả trongnước và trên thế giới đều cho rằng lọc máu ngoài cơ thể trong ngộ độc cấp làkhá an toàn, ít biến chứng và thường dung nạp tốt[7, 12, 21, 26, 28, 34, 37].Tuy nhiên, tỷ lệ các biến chứng cụ thể trên từng đối tượng ngộ độc thì rất ítđược đưa ra và vấn đề này cần có nhiều nghiên cứu để làm sáng tỏ thêm[14,45]

1.6- Cân bằng nước và điện giải trong cơ thể

1.6.1-Hàm lượng nước và sự phân bố của nước trong cơ thể

Lượng nước trung bình trong cơ thể người khác nhau từ 50 đến 70%trọng lượng cơ thể Trọng lượng nước còn phụ thuộc vào giới, tuổi và tìnhtrạng cơ thể Người trưởng thành lượng nước khoảng 55%-65%[25, 39]

Nước trong cơ thể phân bố thành 2 khu vực là nước trong tế bào và nướcngoài tế bào.Nước ngoài tế bào là nước lưu thông, bao gồm nước ở huyếttương, bạch huyết, dịch gian bào mô liên kết, xương sụn và nước trong dịchsinh học[4, 16, 25] Nước trong tế bào chiếm 2/3 tổng số thể tích nước trong

cơ thể, còn nước ngoài tế bào chiếm 1/3 trong đó có 1/4 ở huyết tương và 3/4

ở dịch kẽ [39]

1.6.2- Nhu cầu nước của cơ thể

Nhu cầu hằng ngày ở người lớn bình thường khoảng 35g/kg trọng lượng

cơ thể Ở trẻ em nhu cầu về nước tăng gấp 3-4 lần so với người lớn Nhu cầunước không những thay đổi theo theo tuổi mà còn thay đổi theo điều kiện thờitiết và điều kiện làm việc[4, 25]

1.6.3- Sự thăng bằng lượng nước vào và ra hằng ngày

Lượng nước vào và ra rất thay đổi (khoảng 1.600ml – 3.000ml) và phụ thuộcvào lứa tuổi, thói quen ăn uống, môi trường, điều kiện lao động Ở người khỏemạnh bình thường lượng nước nhập bằng lượng nước xuất để đảm bảo không

ứ nước hoặc mất nước Cơ thể chỉ có thể duy trì ở một mức độ nhất định Cóthể gặp rối loạn trong một số bệnh như: nội tiết, bệnh thận, suy tim, bệnhgan[4, 25]

Bảng 1-2: Cân bằng nước hằng ngày trung bình ở người lớn[4, 39]

Nguồn Thể tích (ml) Nguồn Thể tích (ml)Các dịch vào 1200-1800 Nước tiểu 700 – 2000 ( 1400)Nước trong thức ăn 700-1000

Hơi thở 400 – 700 (500)

Ngoài ra, khi sốt khoảng 500ml/1oC/ngày (hay 2-2,5 ml/kg/ngày) cho mỗi độ trên

37oC Lượng nước mất đo được sẽ tăng khi dùng thuốc lợi tiểu như tăng đườnghuyết và thuốc lợi tiểu, bệnh tuyến thượng thận[4]

1.6.4- Điều hòa cân bằng nước

Cơ chế điều hòa cân bằng muối nước bao gồm cơ chế thần kinh, nội tiết cùngvới sự tham gia của một số cơ quan tiêu hóa, thận, phổi, da[25]

1.6.4.1- Cơ chế thần kinh

Các receptor thẩm thấu và các receptor thể tích của vùng dưới đồi nhạy cảmvới những thay đổi về áp lực thẩm thấu và thay đổi thể tích tuần hoàn Cácreceptor này đáp ứng nhanh với những thay đổi nhỏ về áp suất thẩm thấu Khi

áp suất thẩm thấu huyết tương tăng từ 1% đến 2% sẽ kích thích làm tăng bàitiết ADH (Anti Diuretic hormone) trong tuần hoàn lên 4 lần Còn khi áp suấtthẩm thấu giảm 1 – 2% sẽ ngừng bài tiết ADH[4, 25]

1.6.4.2- Cơ chế nội tiết

Điều hòa trao đổi muối nước chịu sự chi phối của nhiều hormone như ADH(Antidiuretic hormone), aldosterone, ANP (Atrionatriuretic Protein) [25]

- ADH: làm tăng tính thấm của ống thận, làm tăng tái hấp thu của ốngthận, cô đặc nước tiểu Giảm ADH sẽ làm giảm tái hấp thu nước, nước bị đàothải ra nước tiểu và gây đái tháo nhạt[25]

- Aldosteron: là một hormone vỏ thượng thận có tác dụng làm tăng táihấp thu natri ở ống thận Điều hòa bài tiết aldosteron thông qua hệ thống renin– angiotensin- aldosteron[4, 25]

- ANP: là một hormone peptid được tổng hợp ở tâm nhĩ của tim ANPtác động lên thận gây tăng bài tiết natri và nước bằng cách tăng tốc độ lọc cầuthận và giảm tái hấp thu natri ở ống thận[4, 25]

1.6.4.3 Một số cơ quan khác

a Tái hấp thu nước ở thận và nước tiểu:

- Cầu thận: Mao mạch cầu thận cho nước và các chất có phân tử nhỏtrong máu đi qua dễ dàng và như một màng chắn với các phân tử lớn

- Tái hấp thu nước ở ống thận: Nước được tái hấp thu 99% ở ống thận,bao gồm ở ống lượn gần, ống lượn xa, quai Hellen và ống góp[13]

- Thể tích nước tiểu: Thể tích nước tiểu trung bình ở người lớn trong

24h khoảng 1.000- 1.400 ml, tương đương với 18 – 20 ml/kg thân trọng Thểtích nước tiểu thay đổi theo điều kiện sinh lý, bệnh lý[13]

1.6.5- Vai trò của nước trong cơ thể

Vai trò của nước là tham gia cấu tạo cơ thể thông qua nước kết hợp.Tham gia phản ứng hóa sinh trong cơ thể: hydrat hóa, phản ứng thủy phân,phản ứng hợp nước và là môi trường của các phản ứng chuyển hóa của cơ thểsống Nước là dung môi hòa tan các chất dinh dưỡng và vận chuyển các chấtdinh dưỡng đến các mô, rồi mang các chất cặn bã từ các cơ quan thải rangoài Nước tham gia điều hòa thân nhiệt qua mồ hôi và hơi thở.Nước thamgia bảo vệ cơ thể cũng như bảo vệ các cơ quan thông qua nước trong các dịch:dịch bao khớp, dịch các màng và dịch não tủy Cùng với các chất hòa tantrong nước, nước cũng góp phần tạo ra áp suất của các dịch trong cơ thể [25].

1.6.6-Sự trao đổi muối nước

Trong cơ thể nước và muối liên quan mật thiết với nhau Quá trình

trao đổi muối nước không thể tách riêng biệt và chịu sự chi phối của nhiều yếu tố Nước và muối trong đường tiêu hóa được hấp thu vào máu và đưa

đến các mô Đồng thời cũng có sự vận chuyển nước cùng với những sảnphẩm đào thải đến cơ quan bài tiết như ống tiêu hóa, thận, da, phổi để đàothải ra ngoài Chính vì vậy muối nước trong cơ thể luôn được đổi mới nhờquá trình trao đổi[25]

Các yếu tố quyết định sự vận chuyển và phân bố nước trong cơ thể :

Các phân tử hữu cơ TLPT nhỏ: glucose, ure, các acid amin,… Các chất này

có thể vận chuyển qua màng tế bào cũng như thành mạch tương đối dễ dàng,

vì vậy nồng độ của chúng trong các dịch không khác nhau Do đó ALTTh dochúng tạo ra trong các khu vực xem như không khác nhau

Các phân tử hữu cơ TLPT lớn đặc biệt là protein Giữa các khu vực có

sự khác nhau về lượng protein vì vậy ASTT tạo ra bởi protein cũng khác nhaugiữa các khu vực này ASTT do protein tạo ra được gọi là áp lực keo

Áp suất của từng khu vực do 3 loại chất hòa tan trong các dịch tạo nênASTT của mỗi khu vực này ASTT có tác dụng giữ nước, và kéo nước vàokhu vực mà nó chiếm giữ Nơi nào có ASTT cao thì nước sẽ đi vào nơi đó.Khi nước đã đi vào đó thì làm giảm ASTT, môi trường trở nên đẳng trươngduy trì hoạt động sống của tế bào

2) Áp lực thủy tĩnh (ALTT)[25]

ALTT được tạo ra do lực ép của nước vào màng tế bào hay do áp lực củadòng máu ép vào thành mạch ALTT có các dụng đẩy nước ra khỏi khu vực

mà nó chiếm giữ Khu vực nào có ALTT cao nước sẽ từ nơi đó đi ra

3) Cân bằng Donnan và áp suất do keo[25]

Ở trạng thái cân bằng Donnan, khu vực có ion keo propionate có áp suấtthẩm thấu cao hơn Sự chênh lệch về áp suất thẩm thấu này do ion keo và doion khuếch tán tạo ra gọi là áp suất do keo

4) Một số yếu tố khác: Sức bền thành mạch, sức bền của màng tế bào, lực

co bóp cơ tim và lưu lượng máu

1.6.7 – Rối loạn cân bằng nước

Những rối loạn trong nước trong cơ thể là thừa nước hoặc thiếu nước.Còn có những rối loạn điện giải trong cơ thể có thể tăng hay hạ điện giải máu.Những điện giải trong máu liên quan chặt chẽ với sự thay đổi nước của huyếttương là các ion Na⁺ và K⁺[27]

1) Thừa nước ngoài tế bào

Là tình trạng tăng thể tích nước ngoài tế bào Thực chất là tình trạngthừa nước và thừa natri

a Nguyên nhân chính:Suy tim ứ huyết, suy thận, hội chứng thận hư, xơ gan,tăng ALTM cửa, suy tế bào gan, suy dinh dưỡng nặng giảm albumin máu,nhiễm độc thai nghén, truyền quá nhiều dịch (thường ở các bệnh nhân nằmviện), thuốc: cocticoit, thuốc ức chế kênh canxi, khác: các hội chứng cường

vỏ thượng thận, suy giáp, phù chu kỳ không rõ nguyên nhân

b Lâm sàng và xét nghiệm

- Tăng cân nhanh là dấu hiệu tương đối sớm

- Thừa nước trong lòng mạch:

 Tĩnh mạch cổ nổi, tĩnh mạch cẳng tay nổi, áp lực tĩnh mạch trungtâm tăng

 Khó thở, phù phổi cấp trong trường hợp thừa nước nhiều và nhanh

- Phù vùng thấp (phù hai chân ở các bệnh nhân còn đi lại- phù vùng sườnlưng, mặt sau đùi ở các bệnh nhân nằm tại giường)

- Tràn dịch các màng

- Xét nghiệm: có thể thấy hoà loãng máu (giảm protit máu, giảmhematocrit)

c Điều trị: Tìm và xử trí nguyên nhân, hạn chế muối nước, thuốc lợi tiểu

Ib- Mất nước ngoài tế bào

Là tình trạng giảm thể tích dịch ngoài tế bào Thực chất là tình trạngmất nước và mất natri

a Nguyên nhân

- Mất muối và nước ngoài thận:

o Tiêu hoá: Nôn, ỉa chảy, dò đường tiêu hoá, hút dịch tiêu hoá

o Da: Bỏng, mất mồ hôi: sốt, say nóng, say nắng

o Mất dịch vào khoang thứ 3: Tắc ruột, viêm tụy, viêm phúc mạc.

o Chọc tháo dịch cổ trướng, dịch màng phổi

- Mất muối và nước qua thận: Đái nhiều thẩm thấu (đái tháo đường,mannitol) thuốc lợi tiểu, suy thượng thận, bệnh thận kẽ, thận đa nang,suy thận cấp giai đoạn đái nhiều trở lại, đái nhiều sau khi tháo tắcnghẽn đường tiết niệu, suy thận mãn tính có rối loạn chức năng tái hấpthu natri, tăng canxi

b Lâm sàng và xét nghiệm:

- Giảm cân nhanh

- Chóng mặt, nhất là khi thay đổi tư thế

- Mạch nhanh, hạ huyết áp tư thế, tụt huyết áp, da nhợt, đầu chi lạnh, sốcgiảm thể tích

- Đái ít, dấu hiệu véo da dương tính

- Nhãn cầu trũng và mềm

- Tĩnh mạch cổ xẹp, tĩnh mạch cẳng tay xẹp

- Xét nghiệm: Cô đặc máu (tăng protit máu, tăng hematocrit), xuất hiệnsuy thận chức năng (tăng urê nhiêù hơn tăng creatinin), tăng axit uric

máu (mất nước trong lòng mạch)[27, 38].

1.6.8-Các nghiên cứu về cân bằng nước trong CVVH

Hiện nay đã có một số tác giả trong nghiên cứu của mình đề cập đếnkhả năng cân bằng nước của CVVH như: Phạm Duệ, Đặng Quốc Tuấn trong

đề tài cấp Bộ Y Tế là “nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật lọc máu ngoài cơthể trong điều trị ngộ đọc nặng có biến chứng”[18],Nguyễn Đàm Chínhnghiên cứu điều chỉnh thăng bằng nước điện giải- kiềm toan ở BN ngộ độcđược điều trị CVVH [3], Nguyễn Xuân Nam, khi nghiên cứu về hiệu quả củaCVVH trong điều trị sốc nhiễm khuẩn cũng đã nhắc đến hiệu quả cân bằngnước của CVVH Nhưng có rất ít nghiên cứu đánh giá một cách đầy đủ về cân

bằng nước đặc biệt là cân bằng nước của CVVH ở BN ngộ độc nặng Chính

vì vậy mà chúng tôi mạnh dạn tiến hành nghiên cứu này nhằm: Đánh giáhiệu quả của cân bằng nước trong CVVH ở BN ngộ độc nặng và từ đó cónhững điều chỉnh lượng nước sao cho hiệu quả nhất song song với chỉ địnhchính là sử dụng CVVH để lọc bỏ chất độc

1.7-Cân bằng điện giải trong cơ thể

1.7.1- Cân bằng natri trong cơ thể

Natri là ion chính của dịch ngoại bào, muối natri chiếm 90-95% chất hòatrong dịch ngoại bào

Natri có vai trò duy trì cân bằng nước của cơ thể và tạo nên áp suấtthẩm thấu của huyết tương Sự thay đổi của nồng độ natri dịch ngoại bào sẽdẫn tới sự thay đổi thể tích dịch ngoại bào và áp suất thẩm thấu huyết tương.Tất cả các rối loạn tăng hoặc giảm của natri đều diễn ra ở dịch ngoại bào.Natri duy trì cân bằng acid base bởi cơ chế trao đổi Na⁺/H⁺ ở ống thận Natricòn giữ vai trò kích thích thần kinh cơ

Hằng ngày lượng natri đưa vào cơ thể được hấp thu tích cực ở ruột non.Thận là cơ quan điều hòa natri của cơ thể Natricủa huyết tương được lọc ởcầu thận và được tái hấp thu ở ống thận dưới sự điều hòa của hormonealdosteron.ANPlàm tăng tốc độ lọc của cầu thận, làm tăng bài xuất natri vànước ra nước tiểu

Có 2 hình thức rối loạn natrimáu trên lâm sàng là hạ natri máu khi nồng

độ natri máu dưới 135 mEq/ L và tăng natri máu khi nồng độ natri máu lớnhơn 145 mEq /L[4, 10, 25]

1.7.2- Cân bằng kalitrong cơ thể

Kali được coi là ion của tổ chức, cùng một với một số ion khác củadịch nội bào tạo áp lực thẩm thấu cho dịch nội bào Kali còn là ion chínhtrong thành phần dịch nội bào (chiếm 98%), chỉ có một lượng nhỏ (2%) dịchngoại bào nhưng có vai trò quan trọng Kali giữ vai trò quan trọng trongchuyên hóa tế bào, đặc biệt trong điều hòa nhiều quá trình của tế bào, thamgia vào dẫn truyền xung động thần kinh, điều hòa sự co bóp của tim và cơvân Kali còn tham gia vào hệ thống đệm của hồng cầu, duy trì và bình ổnprotein tế bào, hoạt hóa nhiều enzym, điều hòa nồng độ H⁺ Sự phân phối kalitrong và ngoài tế bào được điều hòa bởi điện thế màng, kiểm soát tính kíchthích của tế bào thần kinh cũng như sự co cơ Sự điều hòa kali được kiểm soátrất chặt chẽ, ngay cả khi tăng thêm 1-2% lượng kali ngoại bào có thể làm tăng nồng

độ kali máu đến mức nguy hiểm

Chế độ ăn bình thường hàng ngày cung cấp một lượng kali từ 80-100mEq Kali được hấp thu ở ruột non vào máu, sau đó tới các mô cơ quan rồiđược lọc ra ở ống thận, tái hấp thu ở ống lượn gần Kali được thải chủ yếu quađường tiểu (> 90%), một phần nhỏ theo phân (10%), và qua mồ hôi với mộtlượng không đáng kể Sự bài xuất kali phụ thuộc lượng natri được tái hấp thu

và nồng độ aldosterone trong tuần hoàn Trên lâm sàng có 2 hình thức rối loạnkali máu:

 Hạ kali máu: khi kali máu <3,5 mEq/L

 Tăng kali máu: khi kali máu > 5 mEq/L[4, 10, 25]

1.7.3– Cân bằng clo trong cơ thể

Bình thường nồng độ clo trong huyết tương là 94 – 111 mmol/l Trong

đó chia khoảng 2/3 vào trong máu và 1/3 trong hồng cầu

Clo máu tăng trong các trường hợp: Ăn mặn, toan chuyển hóa mấtbicarbonate, mất qua thận hoặc đường tiêu hóa Ngoài ra trong các bệnh lýnhư đái tháo nhạt, hôn mê tăng áp lực thẩm thẩu gây giữ nước và tăng clo mộtcách tương đối Ngược lại, clo máu giảm do mất đi trong các trường hợp mấtnước cấp tính (nôn mửa, ỉa chảy) hoặc toan chuyển hóa do ứ đọng acid(lactic, ceton) vì khi đó clo đi từ máu vào trong hồng cầu[4, 10, 25].

CHƯƠNG 2- ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1- Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1.1- Tiêu chuẩn lựa chọn:

Bệnh nhân ngộ độc nặng được điều trị tại Trung TâmChống Độc Bạch Mai,trong thời gian từ 01/1/2008- 31/12/2011 đáp ứng cả tiêu chuẩn sau:

 Ngộ độc cấp với điểm PSS = 3 và/hoặc Apache II >8

 Được tiến hành lọc máu liên tục tĩnh mạch – tĩnh mạch trong ítnhất 6h

2.1.2- Tiêu chuẩn loại trừ:

Qua khai thác bệnh án, sẽ tiến hành loại trừ các đối tượng sau:

- BN đã có tổn thương gan và/hoặc thận mạn tính từ trước khi ngộ độc

- BN bị phù toàn thân trước khi ngộ độc

2.2- Phương pháp nghiên cứu

2.2.1- Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu mô tả.

2.2.2- Phương tiện nghiên cứu:Bệnh án nghiên cứu (Phụ lục).

2.2.3-Các biến số nghiên cứu

1) Thông tin hành chính: Tuổi, giới, nghề nghiệp.

2) Chuyên môn:

- Nguyên nhân ngộ độc (tự tử, tai nạn, lạm dụng thuốc, điều trị quá liều)

- Loại chất độc (rắn cắn, ong đốt, thuốc tây, đông y, hóa chất BVTV…)

- Kết quả điều trị (hồi phục, di chứng và tử vong).

- Thông số lâm sàng: Điểm Glasgow, mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở,SpO₂, ran ẩm ở phổi

- Các thông số liên quan cân bằng dịch được nghiên cứu:

 Phù: Được chúng tôi đánh giá trước và sau lọc

 Nước tiểu: Chúng tôi tính tổng lượng nước tiểu (ml) trước và sau lọc

 ALTMTT: Theo dõi trước và sau lọc Đánh giá:

 Bình thường: 8- 12 cmH₂O

 Giảm: < 8cmH₂O

 Tăng: >12 cmH₂O[1]

- Cân nặng: Được chúng tôi đánh giá trước và sau lọc

Đánh giá cân bằng nước:

 Phù tăng, cân nặng tăng, ALTMTT tăng sau lọc =>tăng thể tíchtịch ngoại bào (TTDNB)

 Ngược lại nếu giảm phù, giảm ALTMTT, giảm cân nặng =>rútdịch tốt

 Không thay đổi các thông số trên => duy trì cân bằng dịch

- Thông số cận lâm sàng cơ bản:

 Công thức máu (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, hemoglobin, hematocrit)

 Điện giải (natri, kali, clo):

Thu thập: Kết quả sinh hóa máu được xét nghiệm bởi khoa hóa sinh bệnhviện Bạch Mai Giới hạn chuẩn từng loại điện giải tham khảo giới hạn chuẩncủa hãng máy và bộ kít xét nghiệm năm 2010 Đánh giá:

2.2.4-Nội dung nghiên cứu

- Sự thay đổi điểm Glasgow

- Sự thay đổi huyết áp, mạch, nhiệt độ, nhịp thở, SpO₂

- Sự thay đổi ran ẩm ở phổi

- Sự thay đổi của điện giải (natri, kali, clo)

- Công thức máu cơ bản (hồng cầu, hemoglobin, hematocrit, bạchcầu, tiểu cầu)

3) Hiệu quả cân bằng nước:

- Nhận định chung về cân bằng nước

- Đánh giá triệu chứng phù, ALTMTT trong từng nhóm tăng vàkhông tăngTTDNB trước và sau lọc

- So sánh cân nặng trước và sau lọc trong từng nhóm tăng và không tăng thể tích dịch ngoại bào

- So sánh lượng dịch vào và ra khỏi cơ thể cơ thể (dịch truyền,dịch từ thức ăn và nước uống, dịch siêu lọc và nước tiểu) giữahai nhóm tăng và không tăng TTDNB với nhau

2.2.5- Đạo đức trong nghiên cứu

Những thông tin cá nhân của bệnh nhân được thu thập từ quá trìnhnghiên cứu chỉ nhằm mục đích phục vụ cho nghiên cứu này, được đảm bảo bímật, không được sử dụng cho mục đích khác

2.3-Thu thập và xử lý số liệu

1) Thu thập số liệu dựa trên mẫu bệnh án nghiên cứu

2) Xử lý số liệu theo phần mềm thống kê y học SPSS 18.0.

- Thể tích dịch truyền và ăn uống

- So sánh cân nặng trước và sau lọc

- Sự thay đổi điện giải

- Sự thay đổi công thức máu

Cân bằng nước

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Đánh giá chung

ChỉđịnhCVVH

Các thông số lâm sàng

và cận lâm sàng cơ bản

Tăng và không tăng ECFV

Chương 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1-Đánh giá chung

Tổng số có 61 BN được CVVH đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu

3.1.1-Phân bố về giới:

Biểu đồ 3-1: Phân bố về giới

Nhận xét: Nam giới (63,9%) chiếm tỷ lệ nhiều hơn nữ giới (36,1%) 3.1.2- Phân bố về tuổi

< 20 20- 39 40- 49 50 - 59 >= 60 0

Biểu đồ 3-2: Sự phân bố các nhóm tuổi

Nhận xét: Nhóm tuổi từ 20-39 chiếm tỷ lệ cao nhất (57,4%), thấp nhất là

nhóm > 60 tuổi (1,6%)

0 10 20 30 40 50

3.1.5-Các loại chất độc

0 20

Bảng 3-4 : Sự thay đổi điện giải trước và sau lọc

- Tỷ lệ BN có có nồng độ kali bình thường tăng rõ rệt, p<0,05.

- Tỷ lệ BN nồng độ clo bình thường trước lọc cao (91,1%) và ít thay đổitrước và sau lọc, p>0,05

Bảng 3-3 : Sự thay đổi công thức máu trước và sau lọc

(trung bình ± SD)

SAU LỌC (trung bình ± SD) P

Nhận xét: Tỷ lệ tiều cầu giảm (p<0,05) còn các thành phần khác (hồng cầu,

bạch cầu, tiểu cầu, hemoglobin và hematocrit) ít thay đổi (p<0,05)

3.3- Hiệu quả cân bằng nước

Nhận xét: Tỷ lệ BN không tăng TTDNB tăng lên đáng kể (p<0,05).

Bảng 3-6: Sự thay đổi tỷ lệ BN có phù trước và sau lọc

Bảng 3-7: Sự thay đổi của ALTMTT trước và sau lọc

Nhận xét: Tỷ lệ BN có ALTMTT bình thường tăng lên rõ rệt nhưng

không có ý nghĩa thống kê (p>0,04)

Bảng 3-8: Lượng dịch truyền và dịch từ ăn uống

Trung bình±SD n Dịch truyền (ml) 3195±1452,34

61

Ăn uống (ml) 441±495,93

Nhận xét: Lượng dịch truyền trung bình là 3195 ml, lượng dịch từ thức

ăn và nước uống là 441 ml

Bảng 3-9: Lượng dịch siêu lọc và nước tiểu

Bảng 3-10: Sự thay đổi triệu chứng phù trước và sau lọc

81.8 68.2

9.1

Giảm Bình thường

Tăng

Biểu đồ 3-6: Tỷ lệ các nhóm ALTMTT trước và sau lọc.

Nhận xét:Tỷ lệ BN có ALTMTT bình thường tăng rõ rệt (81,8% so với

18,2%), p >0,08

Bảng 3-11: Sự thay đổi cân nặng trước và sau lọc

TRƯỚC LỌC (trung bình ± SD)

SAU LỌC (trung bình ± SD) P Cân nặng (kg) 54,9 ± 8,74 53,18 ± 8,1

0,58

Nhận xét: Cân nặng trung bình sau lọc (53,18 kg) thấp hơn cân nặng

trước lọc (54,9 kg) với p>0,05

Bảng 3-12: Sự thay đổi điện giải trước và sau lọc của nhóm tăng TTDNB

- Tỷ lệ BN có nồng độ kali bình thường tăng lên rõ rệt, p=0,05.

- Tỷ lệ BN có nồng độ clo bình thường cao và ít thay đổi sau lọc.

Bảng 3-13: Sự thay đổi công thức máu trước và sau lọc

Biểu đồ 3-7: Sự thay đổi ALTMTT trước và sau lọc

SAU LỌC(trung bình ± SD) P