nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị lao phổi mới afb(+) ở bệnh nhân nghiện rượu

Trong công tác phòng chống bệnh lao thì lao phổi mới AFB+ là mộtvấn đề cần được quan tâm, bởi đó là nguồn lây chính, số lượng bệnh nhân laophổi mới AFB+ được phát hiện hằng năm chiếm tỷ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trên thế giới bệnh lao tồn tại cùng loài người hàng ngàn năm nay và rấtphổ biến, gặp ở mọi châu lục, mọi quốc gia Từ năm 1819 nhiều tác giả đã đisâu nghiên cứu lâm sàng, giải phẫu và thực nghiệm về bệnh lao nhưng mãitới năm 1882, nhà bác học Robert Koch người Đức mới tìm ra vi khuẩn lao lànguyên nhân gây bệnh Từ đó mở ra một kỷ nguyên trong chẩn đoán, phòng

và điều trị bệnh lao Các thuốc chống lao lần lượt được tìm ra và đưa vào sửdụng, việc điều trị bệnh lao đã đạt được nhiều tiến bộ đồng thời với việc ápdụng rộng rãi việc tiêm phòng lao cho trẻ em bằng vacxin BCG làm cho tỷ lệbệnh lao giảm đáng kể ở nhiều nước trên thế giới Theo báo cáo của Tổ chức

y tế thế giới 2011, hiện nay bệnh lao vẫn là vấn đề sức khoẻ toàn cầu mỗi nămvẫn có khoảng 9 triệu bệnh nhân lao mới và 2 triệu người chết vì bệnh lao, lànguyên nhân gây tử vong thứ 8 ở các nước có thu nhập thấp và trung bìnhtrong đó có Việt Nam [78], [79]

Trong công tác phòng chống bệnh lao thì lao phổi mới AFB(+) là mộtvấn đề cần được quan tâm, bởi đó là nguồn lây chính, số lượng bệnh nhân laophổi mới AFB(+) được phát hiện hằng năm chiếm tỷ lệ cao trong tổng sốbệnh nhân lao mới được phát hiện khoảng 48,5% [77],[78]

Ngày nay việc chẩn đoán và điều trị lao phổi mới AFB(+) đơn thuần cóphần dễ dàng nhờ những xét nghiệm mới về vinh sinh và chẩn đoán hình ảnhcho kết quả nhanh chóng, chính xác cùng với sự ra đời của thuốc chống lao.Tuy nhiên việc chẩn đoán và điều trị lao phổi mới AFB(+) trở nên khó khănhơn khi mắc phối hợp với một hay nhiều bệnh khác

Nghiện rượu là một căn bệnh thật sự, là nhóm bệnh rất phổ biến chiếm1-10% dân số Rượu gây nhiều tác hại đối với cơ thể và tâm thần, Tổ chức Y

tế thế giới xếp tác hại của rượu đối với cơ thể sau tim mạch và ung thư [20],[29] Những người nghiện rượu thường có chế độ dinh dưỡng kém nên rất dễmắc bệnh lao đồng thời những người nghiện rượu thường không quan tâmđến sức khoẻ của mình nên việc phát hiện bệnh lao thường muộn và nặng nề.

Hệ tiêu hoá của bệnh nhân nghiện rượu bị rối loạn nghiêm trọng nhất là gannên điều trị lao cho bệnh nhân nghiện rượu rất khó khăn do có nhiều tác dụngkhông mong muốn của thuốc chống lao Việc chấp hành các nguyên tắc điềutrị lao của họ cũng không đảm bảo nên họ dễ bỏ trị đồng thời tỷ lệ thất bại vàtái phát cũng cao

Nghiên cứu về lao phổi mới AFB(+) ở nước ta đã có nhiều đề tài, songnghiên cứu về lao phổi mới AFB(+) ở bệnh nhân nghiện rượu còn được ít tác

giả đề cập đến Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị lao phổi mới AFB(+) ở bệnh nhân nghiện rượu” nhằm mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của lao phổi mới AFB(+) ở bệnh nhân rượu tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thanh Hóa từ 01/2009-12/2011.

2 Nhận xét kết quả điều trị lao phổi mới AFB(+) ở bệnh nhân nghiện rượu.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tình hình bệnh lao hiện nay

1.1.1 Tình hình bệnh lao trên thế giới

Tại hội nghị về lao lần thứ 23 (1990) ở Boston, TCYTTG cảnh báo bệnhlao đang gia tăng Năm 1993, TCYTTG báo động sự quay trở lại của bệnhlao, năm 1998 nhấn mạnh “Bệnh lao đang đe doạ trên toàn cầu” [81]

Những nguyên nhân chính làm gia tăng bệnh lao trên toàn cầuđược kểđến đó là: (1) Sự xuất hiện của đại dịch HIV/AIDS (2) Tình trạng nghèo đói

và phân hoá giàu nghèo trong các cộng đồng dân cư (3) Sự lãng quên mangtính chủ quan của loài người tưởng rằng có thể khống chế được bệnh lao khi

có các thuốc chống lao mới (4) Tình trạng di dân tự do giữa các vùng miềntrong nhiều lãnh thổ (5) Sự xuống cấp của hệ thống y tế do chiến tranh,khủng hoảng kinh tế, thiên tai … đã khiến cho bệnh lao gia tăng [63]

Theo công bố của TCYTTG ước tính trong năm 2003 có thêm khoảng 9triệu người mắc lao mới và 2 triệu người chết do lao Khoảng 95% số bệnhnhân lao và 98% số người chết do lao ở các nước thu nhập vừa và thấp, 75%

số bệnh nhân lao cả nam và nữ ở độ tuổi lao động Trong đó khoảng 80% sốbệnh nhân lao toàn cầu thuộc 22 nước có gánh nặng bệnh lao cao Tỷ lệ điềutrị thành công trên toàn cầu đạt 82% nhưng tỷ lệ phát hiện chỉ đạt 37% sốbệnh nhân ước tính Như vậy, còn có rất nhiều bệnh nhân lao không đượcchữa trị đang tiếp tục lây bệnh cho cộng đồng và theo ước tính của TCYTTG,mỗi năm có thêm 1% dân số thế giới bị nhiễm bệnh lao (65 triệu người), hơn33% số bệnh nhân lao toàn cầu tại khu vực Đông Nam châu Á [83]

Theo TCYTTG năm 2005, trên thế giới có khoảng 2,2 tỷ người nhiễm lao,chiếm 1/3 dân số thế giới, hiện có khoảng 15,4 triệu bệnh nhân lao(245/100.000), trong đó 6,9 triệu trường hợp là lao phổi AFB (+) (109/100.000),hằng năm có thêm 8-9 triệu người mắc lao mới và 2 triệu người chết do lao [1],[6], [77] Khu vực Tây Thái Bình Dương, bệnh lao gia tăng ở 33 nước trongkhu vực, số bệnh nhân được phát hiện trong năm 1994 là 46,3/100.000 dân, năm

1996 là 58/100.000 [77] Đông Âu và Liên Xô cũ bệnh lao cũng tăng lên saunhiều thập kỷ giảm đều đặn, theo Khomenko A.G (1999) ở Nga năm 1997 tỷ lệmắc lao là 73,9/100.000 dân, tỷ lệ tử vong 16,7/100.000 dân, tăng gấp đôi so vớinăm 1991 [83]

Ở Châu Phi bệnh lao gia tăng nặng nề Tanzania từ 1990-1994 số bệnhnhân lao tăng 86% Malawi và Zambia từ 1984-1990 tăng 180% và 154% [53]

Ở Hoa Kỳ từ năm 1953 – 1985, số bệnh nhân lao giảm từ 84.304 trườnghợp xuống còn 22.255 Đến năm 1993 số bệnh nhân lao đã tăng lên 63.800bệnh nhân [39],[53],[80] Ở Anh năm 1980 có khoảng 6.000 bệnh nhân lao,nhưng năm 1992 đã có 7.000 bệnh nhân Từ năm 1986 đến 1990 số bệnh nhânlao ở Thuỵ Sỹ tăng 33,3%, Đan Mạch tăng 30,7% [56]

HIV/AIDS xuất hiện và lan tràn trên thế giới, làm cho bức tranh về bệnhlao trên toàn cầu trở nên tồi tệ hơn, HIV gây suy giảm hệ thống miễn dịch của

cơ thể nên khi bị nhiễm HIV sẽ có nhiều nguy cơ bị nhiễm lao và bị bệnh lao,nếu chỉ nhiễm lao khả năng bị bệnh lao chỉ là 10% trong cả cuộc đời, nhưngkhi cơ thể đồng nhiễm cả lao và HIV thì nguy cơ bị bệnh lao sẽ là 10% năm,tăng gấp 30 lần so với người chỉ bị nhiễm lao [10], [53],[57]

Bệnh lao cũng tác động nặng nề đối với trẻ em Theo ước tính củaTCYTTG, năm 1995 có hơn 180 triệu trẻ em dưới 15 tuổi trên toàn thế giới

đã nhiễm lao và khoảng 100.000 trẻ em tử vong do lao mỗi năm Rất nhiều trẻ

nhỏ đặc biệt là trẻ dưới 2 tuổi, phải đối mặt với nguy cơ nhiễm lao cao và đặcbiệt là nguy cơ bị lao màng não [60].

Theo TCYTTG (1997) ước tính trên thế giới có 16 triệu người nhiễmHIV, khoảng 5- 6 triệu người đã nhiễm cả lao và HIV, lao là nhiễm trùng cơhội hàng đầu ở những bệnh nhân HIV/AIDS [31],[84] Dolin, Raviglione vàKochi (1993) ước tính: trong tình hình nhiễm HIV tăng, bức tranh về bệnh laotrên toàn cầu từ năm 1990 đến 2005 như sau [56]: Tỷ lệ bệnh lao tăng từ16,3% năm 1995 lên 57,8% vào năm 2005, tỷ lệ HIV(+) ở bệnh nhân lao từ4,2% năm 1990 tăng lên 13,8% vào năm 2000 Bệnh lao là nguyên nhânchính gây tử vong ở người nhiễm HIV, theo TCYTTG cứ 3 người chết vìAIDS thì một là chết do lao [82] Trong năm 1990 chỉ có 4,6% bệnh nhânAIDS chết vì lao, đến năm 2000 sẽ có 14% bệnh nhân AIDS chết vì lao [76], Năn 2006, Tổ chức Y tế thế giới ước tính tình hình dịch tễ bệnh lao nhưsau [77]:

- 1/3 dân số thế giới (khoảng 2,2 tỷ) đã nhiễm lao

- 9,2 triệu người mắc lao mới xuất hiện tương đương tỷ lệ 139/100.000 dân

- 14,4 triệu người bệnh lao cũ và lao mới lưu hành

- 4,1 triệu người bệnh lao phổi AFB (+), (tương đương 62/100.000 dân)bao gồm 0,7 triệu trường hợp HIV (+)

- 1,7 triệu người chết do lao, trong đó 0,2 triệu người nhiễm HIV

- 98% số người chết ở các nước đang phát triển

- 0,5 triệu trường hợp mắc lao kháng đa thuốc

- Số người bệnh lao tập trung chủ yếu ở các nước Ấn Độ, Trung Quốc,Indonesia, Nam phi và Nigeria

Cũng theo TCYTTG (2008) có gần 2 tỷ người nhiễm lao tương đươngvới 1/3 dân số trên thế giới bị nhiễm lao, mỗi ngày vẫn có khoảng 5.000

người tử vong do lao tương ứng với gần 2 triệu người trong 1 năm, trong đó98% số người tử vong là ở các nước đang phát triển [77].

Theo báo cáo của TCYTTG 2011 thì trong năm 2010 trên thế giới 1/3 dân

số nhiễm lao, có 8,5-9,2 triệu BN lao mới, 5,7 triệu BN lao tái phát và điều trịlại, 1,2-1,5 triệu người chết do lao trong đó có cả những BN lao đồng nhiễmHIV, bệnh lao là kẻ giết người hàng đầu của những người nhiễm HIV [78]

1.1.2 Tình hình bệnh lao ở Việt Nam

Ở nước ta bệnh lao còn nặng nề, đứng thứ 12 trong 22 nước có số bệnhnhân lao cao nhất và xếp thứ 14 trong 27 nước có tình hình lao đa kháng vàsiêu kháng ca Hàng năm ước tính có thêm 180.000 bệnh nhân lao, trong đó

có khoảng 6.83000 bệnh nhân lao đa kháng và khoảng 7.400 bệnh nhânlao/HIV Với sự nỗ lực của CTCLQG chúng ta mới mới chỉ phát hiện đượckhoảng 60% số bệnh nhân lao mới ước tính và khoảng 10% số BN lao kháng

đa thuốc xuất hiện hàng năm [32], [78]

Theo đánh giá của TCYTTG (2001), trong khu vực Tây Thái BìnhDương, Việt Nam đứng hàng thứ ba về số lượng bệnh nhân lao sau TrungQuốc và Philipin, Việt Nam là một trong 22 quốc gia có tình trạng bệnh laotrầm trọng nhất thế giới, là một trong 10 nước có số bệnh nhân cao nhất Châu

Á và được xếp ở mức trung bình cao trong khu vực [83]

Qua kết quả điều tra về nguy cơ nhiễm lao, CTCLQG cùng phối hợp vớiTCYTTG phân tích và ước tính nguy cơ nhiễm lao hàng năm ở Việt Nam (R)

là 1,7% trong đó ước tính nguy cơ nhiễm lao trung bình hàng năm ở các tỉnhphía bắc khoảng 1,2 % và các tỉnh phía nam là 2,2 %, qua đó ước tính tìnhhình bệnh lao năm 2006 như sau [77], [11], [10]:

- Dân số: 86,2 triệu dân

- Tỷ lệ người bệnh lao mới các thể: 173/100.000 dân

- Tỷ lệ người bệnh lao phổi AFB (+) mới: 77/100.000 dân

- Tỷ lệ hiện mắc các thể: 225/100.000 dân

- Tỷ lệ tử vong do lao: 23/100.000 dân

- Tỷ lệ người bệnh lao mới nhiễm HIV: 5,0%

- Tỷ lệ kháng đa thuốc ở người bệnh lao mới: 2,7%

- Tỷ lệ kháng đa thuốc ở người bệnh lao đã điều trị: 19%

Tỷ lệ tử vong hàng năm còn khá cao (23/100.000) tương ứng với khoảng19.000 người chết do bệnh lao mỗi năm Như vậy cứ mỗi ngày ở nước ta bệnhlao cướp đi sinh mạng của 52 người Theo điều tra của BVLBPTƯ năm 2001,

tỷ lệ lao trẻ em khoảng 60 – 61/100000 trẻ, ước tính mỗi năm có khoảng 20.000trường hợp lao trẻ em cần phải điều trị [10]

Ở người lớn, bệnh lao gặp phổ biến ở người nghèo và lứa tuổi 16 – 55(cao nhất ở những người 25 – 40 tuổi) là những người đang đóng góp sản xuất

ra nhiều của cải vật chất cho xã hội đồng thời là những trụ cột lao động chínhtrong xã hội

Theo số liệu của TCYTTG năm 2010 bức tranh về bệnh lao tại Việt Namkhông có gì sáng sủa hơn, một số chỉ số đang gia tăng đặc biệt là lao - HIV.TCYTTG ước tính tình hình bệnh lao tại Việt Nam như sau [78]:

- Tỷ lệ hiện mắc lao mọi thể 334/100.000

- Tỷ lệ người bệnh lao mới các thể 199/100.000

- Tỷ lệ lao kháng thuốc trong tổng số lao mới 2,7%

- Tỷ lệ lao kháng thuốc trong số đã điều trị 19%

Và kết quả phát hiện và thu nhận bệnh nhân lao tại Việt Nam qua các nămgần đây như sau [78], [12]:

Năm

Lao phổi AFB(+)

Lao ngoài phổi

Trong bối cảnh đại dịch HIV/AIDS bùng nổ trên phạm vi toàn cầu, ViệtNam nằm trong khu vực được coi là có tốc độ lan tràn dịch nhanh chóng nhấtthế giới Trong số các bệnh nhiễm trùng cơ hội ở bệnh nhân HIV/ AIDS bệnhlao đứng hàng đầu và cũng là nguyên nhân gây tử vong ở những bệnh nhânnày [28] Theo số liệu luỹ tiến 3 năm 2002-2003 của phòng quản lýHIV/AIDS (Cục y tế dự phòng và phòng chống HIV/AIDS – BYT) từ năm

2001 –2003 đã có 47519 người nhiễm HIV trong đó số bệnh nhân Lao/ HIV

là 2178 người chiếm 4,33%, miền Bắc là 4,34%, miền Trung 3,93% miềnNam là 5,14% Điều nguy hại là ở những bệnh nhân lao kết hợp HIV/AIDSkhả năng phát hiện gặp nhiều khó khăn, do vậy họ là những nguồn lây thực sựnguy hiểm cho cộng đồng [11]

Tại cộng đồng, những hiểu biết về bệnh lao còn hạn chế ngay cả vớingười dân sống ở khu vực đô thị và nhất là khu vực nông thôn, miền núikhông ít bệnh nhân không những mặc cảm với bản thân mà còn lo lắng, sợ

ảnh hưởng đến gia đình, sợ bị cộng đồng người thân xa lánh do đó thườnggiấu bệnh, đi khám bệnh muộn và thường đi khám tại các cơ sở y tế tư nhânhoặc y tế không chuyên khoa Vì vậy, bệnh lao không được phát hiện và điềutrị kịp thời [39], [44]

1.1.3 Tình hình bệnh lao tại Thanh Hóa

Thanh Hoá là một tỉnh nằm ở vùng Bắc Miền Trung, dân số 3,41 triệungười Thực hiện đường lối chiến lược của CTCLQG, phát hiện BN bằngphương pháp thụ động là chủ yếu, sử dụng phương pháp soi đờm trực tiếp, ưutiên phát hiện nguồn lây là BN lao phổi AFB(+) Trong 5 năm 2006 - 2010 đãphát hiện được 18.614 BN lao mọi thể, đạt tỷ lệ 105/100.000 dân, số BN laophổi mới AFB(+) phát hiện được từ 1.958 - 2.282, đạt tỷ lệ 54-63/100.000dân Năm 2010 toàn tỉnh thu nhận và điều trị 3.390 BN lao mọi thể trong đólao phổi mới AFB(+) là 1.928 BN [3]

Tình hình phát hiện bệnh lao tại Thanh Hóa năm 2006-2010 như sau [3]:

Năm Lao phổi

mới AFB(+)

Tái phát, điều trị lại

Lao phổi mới AFB(-)

1.2 Nghiên cứu về lao phổi mới AFB(+)

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng lao phổi.

1.2.1.1 Đặc điểm lâm sàng [42]

- Triệu chứng toàn thân: Bệnh nhân mệt mỏi, giảm khả năng lao động,

ăn kém, gầy sút có thể dẫn tới suy kiệt, da xanh, niêm mạc nhợt nếu bệnhkéo dài, sốt nhẹ 3705 -380C , ít gặp sốt cao, sốt kéo dài từ 2 – 3 tuần, khôngdao động, thường sốt dai dẳng về chiều tối kèm theo ra mồ hôi về banđêm… Các triệu chứng trên được nhiều tài liệu gọi là hội chứng nhiễmtrùng, nhiễm độc lao

- Triệu chứng cơ năng:

+ Triệu chứng hay gặp nhất là ho khạc đờm, đờm nhầy, màu vàng nhạt

có thể màu xanh hoặc mủ đặc Đây là triệu chứng quan trọng, người thầythuốc cần cho BN làm XN sớm để chẩn đoán

+ Ho ra máu: khoảng 10% bệnh nhân, bắt đầu bằng triệu chứng ho ramáu, thường ho ra máu ít, có đuôi khái huyết

+ Đau ngực: Đây triệu chứng không gặp thường xuyên, thường đau khutrú ở một vị trí cố định

+ Khó thở: Gặp khi tổn thương rộng ở phổi

- Triệu chứng thực thể: Ở giai đoạn đầu dấu hiệu thực thể thường nghèonàn, khi khám (nhìn, sờ, gõ, nghe) thường không phát hiện được triệu chứng

gì rõ rệt nhất là với những tổn thương nhỏ Một số trường hợp có thể nghethấy rì rào phế nang giảm ở vùng đỉnh phổi hoặc vùng liên bả - cột sống.Nghe thấy ran nổ cố định ở một vị trí (thường là vùng cao của phổi) là mộtdấu hiệu có giá trị

- Dấu hiệu quan trọng gợi ý đến bệnh lao phổi là các triệu chứng trênnặng lên sau hàng tuần hoặc hàng tháng đặc biệt đối với triệu chứng toànthân Chẩn đoán xác định phải xét nghiệm đờm để tìm trực khuẩn lao, đặc biệtnhất đối với bệnh nhân ho khạc đờm trên 2 tuần

+ Chụp cắt lớp vi tính: Khả năng phát hiện tổn thương sẽ rõ hơn, nhất

là xác định vị trí tổn thương

- Xét nghiệm máu: trong lao phổi số lượng hồng cầu thường khônggiảm, trừ khi bệnh diễn biến lâu, cơ thể suy kiệt Số lượng bạch cầu thườngkhông tăng, tỷ lệ tế bào lympho có thể cao

- Phản ứng Mantoux: thường dương tính ở mức độ trung bình trongbệnh lao phổi, tùy từng bệnh nhân Những trường hợp bệnh diễn biến kéo dài,

cơ thể suy kiệt phản ứng có tính âm tính Phản ứng Mantoux không có vai tròquan trọng trong chẩn đoán lao phổi như bệnh lao sơ nhiễm ở trẻ em, nhưngtrong một số trường hợp nó góp phần phân biệt giữa lao phổi và ung thư phổi,giữa lao phổi và bệnh Sarcoid

- Chức năng hô hấp: khi tổn thương lao diện tích nhỏ ít ảnh hưởng tớichức năng thông khí phổi, khi diện tích tổn thương rộng có thể gây rối loạnthông khí hạn chế (FVC giảm) Nếu có tổn thương phế quản phối hợp thì cóthể gây rối loạn thông khí hỗn hợp (FVC giảm, FEV giảm, Tifffeneau giảm).Các thành phần khí trong máu (PaO2, SaO2, PaCO2) có thể bị thay đổi khi tổnthương phổi rộng và bệnh kéo dài

- Điện tâm đồ: Trong đa số các trường hợp tổn thương lao phổi mớikhông ảnh hưởng đến điện tim Nhưng ở giai đoạn muộn (khi có biến chứngtâm phế mạn) thì có sóng P phế, tăng gánh thất phải, dày thất phải.

1.2.2 Một số cơ sở trong điều trị lao [24]

1.22.1 Cơ sở vi khuẩn học:

- Tính đột biến kháng thuốc của vi khuẩn lao: Vi khuẩn lao phát triểnđến một mức độ nhất định sẽ xuất hiện một số vi khuẩn kháng thuốc và pháttriển thành chủng kháng thuốc Đó là hiện tượng đột biến kháng thuốc còn gọi

là kháng thuốc tự nhiên của vi khuẩn Hiện tượng đột biến kháng thuốc xảy ravới tất cả các thuốc chống lao Tuỳ từng loại thuốc, tỷ lệ đột biến kháng thuốccủa vi khuẩn có khác nhau: R: 10-8, H: 10-6, Z: 10-6, S: 10-6, E: 10-6

Như vậy quần thể vi khuẩn lao càng lớn, số lượng vi khuẩn khángthuốc càng cao Số lượng vi khuẩn lao khác nhau tuỳ từng loại tổn thương.Trong hang lao kích thước trung bình 2cm có thông với phế quản thì cókhoảng 108 vi khuẩn lao, một số nốt lao có kích thước tương tự chỉ có 102 vikhuẩn lao, trong 1cm2 vách hang lao có từ 1010- 1012 vi khuẩn Như vậy mộthang lao có phế quản thông kích thước khoảng 2cm, trước khi điều trị đã có ítnhất 1 vi khuẩn kháng với R, 10 vi khuẩn kháng với H, Z, S, E

Nếu tổn thương phổi càng rộng, quần thể vi khuẩn lao càng nhiều, sốlượng vi khuẩn lao kháng thuốc càng cao Vì thế trong lâm sàng chẩn đoán vàđiều trị càng sớm càng tốt vì tổn thương lao còn ít và trong điều trị phải phốihợp thuốc không được điều trị đơn trị

- Chuyển hoá của vi khuẩn lao: Tuỳ theo từng loại tổn thương.Mitchison D và Dickinson J.M tại hội nghị chống lao quốc tế lần thứ 24 tạiBrucxen (Bỉ) đã chia quần thể vi khuẩn lao thành bốn nhóm:

 Nhóm A: Gồm những vi khuẩn khu trú ở vách hang lao có đủ ô xy,

pH kiềm, thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn, là nhóm vi khuẩn phát triển

mạnh số lượng lớn, nằm ngoài tế bào Nhóm này dễ bị các thuốc chống laotiêu diệt.

 Nhóm B: Gồm những vi khuẩn khu trú ở vách hang lao nhưng sâuhơn, pH kiềm, phân áp ô xy thấp nên phát triển chậm, chỉ có chuyển hoá từngđợt ngắn khoảng một giờ Nhóm này chỉ có R và H là có tác dụng

 Nhóm C: Gồm những vi khuẩn đã bị thực bào, nằm trong đại thựcbào, vi khuẩn phát triển rất chậm vì pH toan Chỉ có Z là phát huy tác dụngtốt, thứ đến là R, H rất ít tác dụng, S không có tác dụng

 Nhóm D: Gồm những vi khuẩn nằm trong đại thực bào, hoàn toànkhông chuyển hoá, không phát triển gọi là những vi khuẩn lao "nằm ngủ".Các thuốc chống lao không có tác dụng Số lượng vi khuẩn của nhóm này ít,

có thể bị tiêu diệt bởi hệ thống miễn dịch của cơ thể

Các thuốc chống lao có khả năng diệt nhanh các vi khuẩn lao thuộcnhóm A, nhưng rất khó với nhóm B, C Vì vậy phải điều trị lâu dài nhằm tiêudiệt triệt để nhóm B, C, tránh hiện tượng tái phát bệnh

- Cơ chế tác dụng của thuốc chống lao:

+ Ức chế sự tổng hợp các acid nucleic của vi khuẩn, hình thành mộtphức hợp với ARN- polymerase làm men này ngừng hoạt động và không tổnghợp được các mạch ARN mới Đây là cơ chế tác dụng của R

+ Ức chế sự tổng hợp các protein của vi khuẩn, đây là cơ chế tác dụngcủa S, Kanamycin, Capreomycin, Viomycin

+ Phá huỷ màng của vi khuẩn làm mất tính kháng toan của vi khuẩn, ứcchế sự tổng hợp polysarcarid của màng vi khuẩn trong đó có acid mycolic.Đây là cơ chế tác dụng của Isoniasid, Ethionamid, Ehambutol

1.2.2.2 Cơ sở dược lý:

- Liều lượng và nồng độ thuốc: Tác dụng của thuốc phụ thuộc vào nồng

độ đạt được trong huyết thanh và trong tổn thương, các nồng độ này liên quantrực tiếp đến liều lượng thuốc và cách dùng thuốc Trong huyết thanh có hainồng độ cần lưu ý là nồng độ huyết thanh tối đa (CMS-Concentration SeriqueMaximum) và nồng độ ức chế tối thiểu (CMI- Concentration MinimaInhibitrice) Nồng độ huyết thanh tối đa khác nhau tuỳ từng loại thuốc và liềulượng thuốc, với nồng độ này thuốc có tác dụng diệt khuẩn mạnh nhất Để đạtđược đỉnh huyết thanh cao nhất, nên uống thuốc vào lúc đói và uống các thứthuốc cùng một lúc để hạn chế lượng thuốc gắn với protein trong máu Nồng

độ ức chế tối thiểu là nồng độ thấp nhất của từng loại thuốc có khả năng ứcchế sự phát triển của vi khuẩn So sánh nồng độ huyết thanh tối đa và nồng độ

ức chế tối thiểu người ta có một hệ số gọi là hệ số vượt Hệ số vượt càng lớnthì tác dụng của thuốc càng mạnh Muốn đạt được tác dụng diệt khuẩn thì

hệ số vượt tối thiểu phải là 20 Hệ số vượt càng lớn thì tác dụng của thuốccàng mạnh

Nồng độ thuốc trong tổn thương rất quan trọng vì đây là nơi thuốc tácdụng trực tiếp với vi khuẩn lao

Trong điều trị, khi phối hợp các thuốc chống lao với nhau, liều lượngcủa thuốc phải là liều đủ tác dụng vì nó không có sự cộng lực tác dụng giữacác thuốc phối hợp với nhau

- Thời gian tiềm tàng của thuốc: Là thời gian vi khuẩn phát triển trở lại

ở môi trường không có thuốc sau khi bị tác động của một số thuốc chống laotrong một khoảng thời gian nhất định Thời gian tiềm tàng thay đổi tuỳ từngloại thuốc, nồng độ thuốc và thời gian tiếp xúc của vi khuẩn lao với thuốc.Đây là cơ sở để dùng cách quãng thuốc trong điều trị Loại thuốc không có

thời gian tiềm tàng như Thiacetazone thì không thể sử dụng trong điều trịcách quãng được.

1.2.2.3 Vấn đề cơ địa:

Trước đây khi chưa có các thuốc chống lao đặc hiệu, yếu tố cơ địa BN

và các yếu tố khác như: Tuổi, giới, nghề nghiệp, tình trạng làm việc quá sức,rối loạn nội tiết rất được quan tâm vì các yếu tố đó có tác động đến sự xuấthiện, diễn biến và kết quả điều trị của bệnh lao

Ngày nay nhờ có thuốc chống lao đặc hiệu các yếu tố trên chỉ còn vaitrò thứ yếu Người ta còn nhận thấy rằng: Khả năng acetyl hoá ở gan làm Hmất tác dụng và tai biến của Thiacetazone với người bệnh lao khác nhau tuỳtheo chủng tộc và từng vùng trên thế giới

1.2.3 Các thuốc chống lao:

TCYTTG qui định 6 loại thuốc chống lao thiết yếu (Loại I) là S, R, H,

Z, E và Thiacetazone Đây là các thuốc được dùng chủ yếu trong các phác đồđiều trị lao

Ngoài các thuốc chống lao nêu trên, còn có các thuốc chống lao đượcxếp vào loại II như: Ethionamid, prothionamid, kanamicin, para- amino-saliccylic acid (PAS ) Những thuốc này có tác dụng diệt khuẩn yếu hoặc chỉkìm hãm sự phát triển của vi khuẩn lao trong tổn thương, mặt khác chúng cónhiều độc tính khi sử dụng Vì vậy chúng ít được sử dụng trong các phác đồđiều trị lao

Hiện nay CTCLQG Việt Nam dùng chủ yếu 5 loại thuốc điều trị lao là:

S, R, H, Z, E

1.2.4 Nguyên tắc điều trị lao

Để việc điều trị lao có kết quả cao nhất, cần thực hiện đúng và đầy đủ các nguyên tắc sau [24], [7]:

1.2.4.1 Phối hợp các thuốc chống lao: Mỗi loại thuốc chống lao có một tác

dụng khác nhau trên vi khuẩn lao: Diệt khuẩn, kìm khuẩn Vì vậy phải phốihợp ít nhất 3 loại thuốc trong giai đoạn tấn công Những nơi có kháng thuốcban đầu cao cần phối hợp 4 loại thuốc trong giai đoạn tấn công, sau đó dùng 2hoặc 3 loại trong giai đoạn duy trì

1.2.4.2 Thuốc phải dùng đúng liều: Các thuốc chống lao có tác dụng hiệp

đồng, mỗi loại thuốc có một nồng độ tác dụng nhất định Nếu dùng liều thấp

sẽ không hiệu quả và dễ tạo ra các chủng vi khuẩn lao kháng thuốc, dùng liềucao sẽ gây tai biến

1.2.4.3 Phải dùng thuốc đều đặn: Các thuốc chống lao phải tiêm và uống

cùng một lúc và cố định giờ trong ngày để có thể đạt được đỉnh cao nồng độthuốc trong huyết thanh Thuốc lao phải uống xa bữa ăn để đạt hấp thu tối đa

1.2.4.4 Dùng thuốc phải đủ thời gian: Do vi khuẩn lao sinh sản chậm, có thể

nằm vùng lâu dưới dạng vi khuẩn dai dẳng, vì vậy để giảm tỷ lệ bệnh tái phátthì thời gian điều trị phải đủ (6-8 ) tháng

1.2.4.5 Điều trị theo hai giai đoạn: Tấn công và duy trì.

- Giai đoạn tấn công (kéo dài 2- 3 tháng): Phối hợp ít nhất là ba thuốc,mục đích là để giảm nhanh số lượng vi khuẩn lao có trong các vùng tổnthương để tránh đột biến kháng thuốc

- Giai đoạn duy trì (kéo dài 4-6 tháng): Mục đích là để tiêu diệt hết các

vi khuẩn lao trong tổn thương để tránh tái phát Giai đoạn này không cầndùng nhiều loại thuốc nhưng ít nhất phải có một loại thuốc có tính diệt khuẩn

và đòi hỏi phải dùng thuốc đủ thời gian qui định

1.2.4.6 Điều trị có kiểm soát: Nhằm mục đích:

- Theo dõi việc dùng thuốc của BN

- Xử trí kịp thời các biến chứng của bệnh và tác dụng phụ của thuốc

1.2.5 Các phác đồ điều trị lao [7]

1.2.5.1 Phác đồ I: 2S(E)HRZ/6HE hoặc 2S(E)RHZ/4RH (Chỉ áp dụng khi

thực hiện kiểm soát trực tiếp cả giai đoạn duy trì).

- Hướng dẫn: Giai đoạn tấn công kéo dài 3 tháng, 2 tháng đầu tiên với cả

5 loại thuốc chống lao thiết yếu (SHRZE) dùng hàng ngày, 1 tháng tiếp theovới 4 loại thuốc (HRZE) dùng hàng ngày Giai đoạn duy trì kéo dài 5 thángvới 3 loại thuốc H, R và E dùng 3 lần một tuần

- Chỉ định: Cho các trường hợp người bệnh lao tái phát, thất bại phác đồ

I, điều trị lại sau bỏ trị, một số thể lao nặng và phân loại khác (phần phân loạitheo tiền sử điều trị)

1.5.2.3 Phác đồ III: 2HRZE/4HR hoặc 2HRZ/4HR

- Hướng dẫn: Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc(HRZE) hoặc 3 loại thuốc (HRZ) dùng hàng ngày, điều trị cho tất cả các thểlao trẻ em Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng gồm 2 loại thuốc là H và R dùnghàng ngày

- Chỉ định: Cho tất cả các thể lao trẻ em Trong trường hợp lao trẻ em thểnặng có thể cân nhắc dùng phối hợp với S

1.2.6 Theo dõi điều trị [7]

Ngoài việc theo dõi đánh giá đáp ứng lâm sàng và tác dụng phụ của thuốc(nếu có), người bệnh điều trị lao cần phải được xét nghiệm đờm theo dõi:

- Đối với thể lao phổi AFB(+): Cần phải xét nghiệm đờm 3 lần

Xử trí kết quả xét nghiệm đờm theo dõi:

- Đối với Phác đồ I: Nếu sau 2 tháng tấn công xét nghiệm đờm AFB vẫndương tính thì điều trị tấn công thêm 1 tháng bằng HRZ sau đó chuyển điềutrị duy trì Nếu từ tháng thứ 5 trở đi xét nghiệm đờm AFB âm tính thì tiếp tụcđiều trị duy trì, nếu dương tính coi là thất bại phải chuyển Phác đồ II

- Đối với Phác đồ II: Nếu sau 3 tháng tấn công xét nghiệm đờm vẫndương tính thì điều trị tấn công thêm 1 tháng bằng RHZE sau đó chuyển điềutrị duy trì Nếu xét nghiệm AFB(+) trong đờm từ tháng thứ 5 trở đi, chuyển

người bệnh đến cơ sở điều trị lao kháng thuốc

- Đối với phác đồ III: Như Phác đồ I

1.2.7 Đánh giá kết quả điều trị [7]

- Khỏi: Người bệnh điều trị đủ thời gian và có kết quả xét nghiệm đờm

âm tính ít nhất 02 lần kể từ tháng điều trị thứ 5 trở đi

- Hoàn thành điều trị: Người bệnh điều trị đủ thời gian nhưng không xét

nghiệm đờm hoặc chỉ có xét nghiệm đờm 01 lần từ tháng thứ 5, kết quả âm tính

- Thất bại: Người bệnh xét nghiệm đờm còn AFB(+) hoặc AFB(+) trở

lại từ tháng thử 5 trở đi

- Bỏ điều trị: Người bệnh bỏ thuốc lao liên tục trên 02 tháng trong quá

trình điều trị

- Chuyển đi: Người bệnh được chuyển đi nơi khác điều trị và có phiếu

phản hồi Nếu không có phiếu phản hồi coi như người bệnh bỏ trị

- Chết: Người bệnh chết vì bất cứ căn nguyên gì trong quá trình điều trị lao.

- Không đánh giá: Những người bệnh đã đăng ký điều trị lao nhưng vì

lý do nào đó không tiếp tục điều trị cho đến khi kết thúc phác đồ điều trị (Vídụ: Thay đổi chẩn đoán khác)

Lưu ý: Đối với người bệnh lao phổi AFB(-) hoặc lao ngoài phổi chỉ

đánh giá là hoàn thành điều trị khi điều trị hết phác đồ.

và nam đều có thể bị nghiện rượu, nhưng trong thực tế lâm sàng, số BNnghiện rượu là nam cao gấp 10 lần BN nữ [20]

Theo số liệu của Bệnh viện tâm thần TƯ điều tra tại 5 điểm dân cư củaViệt Nam năm 2000 cho thấy tỷ lệ lạm dụng rượu, nghiện rượu là 4,15% dân

số Lê Anh Tuấn nghiên cứu tại Hà Nội năm 2009 cho thấy tỷ lệ lạm dụngrượu, nghiện rượu tại Hà Nội tương ứng là 11,27% và 3,23%, trong đó63,21% đối tượng nghiện rượu bắt đầu uống rượu trước tuổi 20 [48]

1.3.1 Định nghĩa nghiện rượu [8],[26]

+ Về mặt số lượng: Nghiện rượu là sử dụng quá 1ml cồn tuyệt đối cho1kg cân nặng hoặc 0,75 lít rượu vang 10o cồn trong vòng 24 giờ cho mộtngười đàn ông cân năng 70kg (P Hardy,1994)

+ Về mặt xã hội: Nghiện rượu là tất cả các hình thái uống rượu vượt quámức sử dụng thông thường và truyền thống (P.Hardy,1994)

+ Theo Tổ chức Y tế thế giới (1993): Nghiện rượu là nhu cầu thèm muốnđòi hỏi thường xuyên đồ uống có cồn, hình thành thói quen, rối loạn nhâncách, giảm khả năng lao động và ảnh hưởng đến sức khoẻ

1.3.2 Hậu quả của nghiện rượu [26],[Error: Reference source not found]

1.3.2.1 Hậu quả đối với cá nhân

Rượu sau khi vào cơ thể sẽ được phân bố đến hầu hết cơ quan, nội tạng

và sẽ ảnh hưởng đến đến chức năng các cơ quan nội tạng, phát sinh các rốiloạn và bệnh lý khác nhau Theo báo cáo tại “Hội nghị sơ kết nghiên cứu dịchtễ, lâm sàng lạm dụng rượu” (1994) tỷ lệ những người lạm dụng rượu gây hậuquả xấu về sức khỏe trong các bệnh nội khoa dao động từ 0,7 đến 34%, trongbệnh thần kinh là 30-40%, còn trong các bệnh tâm thần là 50-74%

1.3.2.2 Các tổn hại về mặt xã hội

Uống rượu quá nhiều gây tổn hại sâu sắc cho xã hội và gia đình, đó làcác mâu thuẫn trong hôn nhân cùng các căng thẳng trong gia đình Không khícăng thẳng trong gia đình rất bất lợi cho những đứa trẻ, chúng thường bị bố

mẹ chửi mắng, đánh đập cũng như không được chăm sóc tử tế Người nghiệnrượu mất dần khả năng lao động, họ thực hiện công việc với chất lượng rấtthấp, hay vi phạm kỷ luật

1.3.3 Chuyển hóa của rượu tại gan [20], [29]

Sự chuyển hóa của rượu bằng con đường oxy hóa tại các ty lạp thể cảu tếbào gan làm giảm lượng pyruvat đồng thời làm tăng lượng lactat, từ đó làm

tăng tỷ lệ lactat/pyruvat trong các tế bào gan Lactat vượt qua màng tế bàolàm tăng lượng lactat trong máu ở người nghiện rượu.

Sự tăng lactat trong máu có thể làm co cơ và tăng ure máu có thể làmbùng phát cơn goutte ở BN đồng thời làm xơ gan bằng cách thúc đẩy quátrình tổng hợp collagen

Kết quả chuyển hóa rượu trong tế bào gan còn gây tăng acetaldehyd làmngộ độc trực tiếp cho người bệnh

Chu trình Krebs bị ức chế do rượu làm rối loạn hô hấp tế bào ở gan Sự

ức chế này làm giảm lượng CO2 thải ra nhưng không làm giảm sự tiêu thụoxy Ngoài ra rượu còn gây rối loạn chuyển hóa các chất glucid, lipid, protid,tạo ra chứng gan nhiễm mỡ ở người nghiện rượu

Chuyển hóa rượu tại gan tạo ra năng lượng, nhưng năng lượng nàykhông dự trữ lại được mà phải dùng ngay Chính vì vậy mà người nghiệnrượu có thể chỉ uống rượu mà không cần ăn gì

1.3.4 Lâm sàng nghiện rượu [20, [29]

Gồm 3 giai đoạn:

1.3.4.1.Giai đoạn 1 (Giai đoạn suy nhược thần kinh):

Một trong những dấu hiệu sớm nhất của giai đoạn này là say rượu bệnh

lý, sự ám ảnh thường xuyên về rượu và sau đó là mất sự kiểm soát về sốlượng rượu uống Triệu chứng đầu tiên của nghiện rượu là mất phản xạ nônkhi uống quá mức, tăng khả năng dung nạp rượu đến mức tối đa cho phép, thayđổi tính nết rõ rệt, có biểu hiện rối loạn trí nhớ và chú ý, Người bệnh trở nênđộc ác, hay quấy nhiễu, dễ nổi khùng và đa nghi Các triệu chứng này xuất hiệntrên nền của trạng thái suy nhược thần kinh như: uể oải, đuối sức, mệt mỏi, đauđầu, mất ngủ… làm giảm khả năng lao động và hiệu suất công tác

Bệnh nhân luôn luôn thèm rượu và tìm mọi cách để đạt được mục đích củamình Nhu cầu hàng ngày để thoả mãn trạng thái thèm rượu thường là 400 – 500mlrượu mạnh (35o – 40o cồn) và có thể còn hơn Ngoài ra, bệnh nhân còn có cácrối loạn cơ thể như: cao huyết áp, viêm gan, viêm tuỵ, viêm dạ dày, viêm thựcquản, viêm đại tràng và giai đoạn này thường kéo dài 1 – 6 năm, tuỳ thuộcvào cường độ uống rượu của người bệnh.

1.3.4.2 Giai đoạn 2: (giai đoạn có hội chứng cai):

+ Tình trạng sảng rượu ngày càng ra tăng, bệnh nhân không còn đủ nghịlực để đấu tranh với cơn thèm rượu Các triệu chứng ở giai đọan một tiến triểntrầm trọng thêm Đặc điểm nổi bật của giai đoạn này là hội chứng cai xảy rakhi bệnh nhân ngưng uống rượu vài giờ hoặc vài ngày thì xuất hiện ngay cáctriệu chứng rối loạn tâm thần và thần kinh thực vật đa dạng (nếu bệnh nhânđược uống một lượng rượu nhỏ thì các triệu chứng này giảm hoặc mất đinhanh chóng)

+ Rối loạn tâm thần: Trên nền khí sắc giảm xuất hiện các trạng thái buồnrầu, dễ bực tức, giận dữ, độc ác, đa nghi Bệnh nhân cảm thấy sợ hãi vô duyên

cớ và có các ý tưởng tự buộc tội mình, có thể có ảo thị và ảo thanh thật, giấcngủ của bệnh nhân không sâu hoặc mất ngủ và có nhiều ác mộng Bệnh nhânbiến đổi nhân cách trầm trọng, lối sống bê tha và thường có hành vi hung bạo.+ Rối loạn thần kinh thực vật: Biểu hiện bằng nhịp tim nhanh trên 100lần/phút, tăng huyết áp, run đầu chi, khô miệng, chóng mặt, buồn nôn, nôn,tăng tiết mồ hôi và có thể xuất hiện các cơn co giật kiểu động kinh

+ Khả năng dung nạp rượu tăng đến cực điểm, mỗi ngày bệnh nhân có thểuống với số lượng từ 1500 -2000ml rượu mạnh (35 -40o cồn), hoặc hơn, suốtngày bệnh nhân trong trạng thái say và giai đoạn này kéo dài từ 3 – 5 năm

1.3.4.3.Giai đoạn 3 (giai đoạn bệnh não thực tổn do rượu):

Các triệu chứng ở giai đoạn 2 biến đổi từ từ nặng dần lên và xuất hiệnthêm các triệu chứng mới như: thèm rượu có khuynh hướng giảm, bệnh nhânbớt lè nhè và ít quấy nhiễu hơn trước Khả năng dung nạp rượu rất kém, trạngthái say xảy ra với lượng rượu nhỏ hơn giai đoạn 1 và 2 Trong giai đoạn nàybệnh nhân chỉ uống mỗi lần khoảng 150 – 200ml rượu mạnh (35 – 40o cồn) làsay và thời gian say kéo dài, hội chứng cai cũng dài hơn trước, những rối loạnthần kinh vận mạch và rối loạn cơ thể cũng nặng nề hơn trước, những rối loạnthần kinh vận mạch và rối loạn cơ thể cũng nặng nề hơn giai đoạn 1 và 2.Giai đoạn bệnh não thực tổn do rượu có đặc điểm uống một lượng nhỏnhưng uống nhiều lần trong ngày Khi bệnh nhân tiếp tục uống rượu thì khảnăng dung nạp rượu càng giảm do các rối loạn chức năng của nhiều cơ quantrong cơ thể ngày càng trầm trọng và nhân cách của bệnh nhân suy đồi, bấtchấp sự lên án của gia đình và xã hội, mọi suy nghĩ chỉ tập trung vào rượu.Các rối loạn tâm thần cũng ngày càng sâu sắc như hoang tưởng ghen tuông,chống đối xã hội, hành vi thô bạo và hay nổi khùng Đôi khi bệnh nhân có rốiloạn trầm cảm, trí nhớ và chú ý giảm sút đáng kể, mất dần khả năng học tập

và lao động vốn có

1.3.5.Tiêu chuẩn chẩn đoán nghiện rượu (ICD-10) [20]

+ Thèm muốn mãnh liệt không thể ngăn cản và bắt buộc phải uống rượu.+ Giảm hoặc ngừng uống rượu là một việc rất khó khăn

+ Có những chứng cứ về khả năng dung nạp rượu như tăng liều

+ Dần dần sao nhãng những thú vui trước đây vốn ưa thích

+ Vẫn tiếp tục uống rượu, mặc dù biết những hậu quả tai hại của nó

* Chỉ được chẩn đoán nghiện rượu khi có từ 3 triệu chứng trở lên và biểuhiện trong vòng 1 năm trở lại đây

1.3.6 Tác hại của rượu đối với cơ thể [20], [26]

- Có nhiều nguy cơ mà do uống rượu quá nhiều có thể gây hại cho cơ thể:+ Gây ngộ độc trực tiếp cho một số cơ quan quan trọng như não và gan.+ Uống rượu nhiều thường phối hợp với chế độ ăn nghèo dinh dưỡng dẫnđến thiếu protein và vitamin nhóm B

+ Người uống rượu nhiều có nguy cơ cao bị các tai nạn, đặc biệt là cácvết thương vùng đầu

+ Người vệ sinh quá nhiều thường có vệ sinh cơ thể bẩn từ đó dẫn đếncác bệnh nhiễm trùng

- Các tổn thương thực tổn ở các cơ quan trong cơ thể:

+ Tổn thương ở hệ thống tiêu hóa: Là phổ biến nhất, đặc biệt là ở gan,loét dạ dày – hành tá tràng, viêm thực quản, viêm tụy cấp và mạn

+ Các tổn thương cơ thể khác của uống rượu quá nhiều như: Thiếu máu,viêm cơ, các cơn hạ đường huyết, xuất huyết mạn tính, viêm cơ tim, thiếuvitamin và lao

1.3.7 Nguyên tắc điều trị nghiện rượu [20], [Error: Reference source not found]

- Sử dụng liệu pháp tâm lý kết hợp với liệu pháp môi trường

- Sử dụng các liệu pháp y học tổng hợp:

+ Các phương pháp giải độc bằng thuốc

+ Các phương pháp làm dịu cơn thèm rượu bắt buộc bằng các thuốc hướng tâm thần

+ Các phương pháp phục hồi chức năng sinh lí các cơ quan trong cơ thể.+ Điều trị chống tái phát

+ Điều trị các rối loạn cơ thể khác.

1.4 Bệnh lao và nghiện rượu [ 31]

Người nghiện rượu lâm vào tình trạng suy dinh dưỡng do uống rượu

mà không ăn nên bệnh lao dễ dàng phát triển Ngoài ra người nghiện rượu còn

có những rối loạn về tâm thần kinh, hệ thống tiêu hóa bị ảnh hưởng nghiêmtrọng nhất là gan Những người nghiện rượu thường không quan tâm đến sứckhỏe của mình nên khi được phát hiện thường tổn thương lao đã nặng nề.Điều trị lao với những người nghiện rượu gặp khó khăn vì chức năng gan đãsuy giảm nên dễ bị các biến chứng do thuốc

Người nghiện rượu không có ý thức kỷ luật, không chấp hành nghiêmtúc các nguyên tắc điều trị thậm chí không hợp tác vì vậy tỷ lệ bỏ trị cao, tỷ lệthất bại và tái phát cũng cao

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu.

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm những bệnh nhân từ đủ 16tuổi trở lên được chẩn đoán là lao phổi mới AFB(+), điều trị tại Bệnh viện lao

và Bệnh phổi Thanh Hóa trong 3 năm 2009-2011, các BN được điều trị theophác đồ 2S(E)HRZ/6HE và thuốc do CTCLQG cung cấp, chia làm 2 nhóm:

- Nhóm 1: Những BN được chẩn đoán lao phổi mới AFB(+) nghiệnrượu khi ra viện

- Nhóm 2: Những BN lao phổi mới AFB(+) không nghiện rượu

Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 1/2009 đến tháng 12/2011

Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện lao và Bệnh phổi Thanh Hóa

2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán.

2.2.1 Chẩn đoán lao phổi mới AFB(+)

Chẩn đoán cho cả hai nhóm dựa theo tiêu chuẩn của HHBLQT vàHướng dẫn chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh lao năm 2009 của Bộ Y tế [31]

- Tối thiểu có hai tiêu bản đờm AFB(+) bằng nhuộm soi trực tiếp từ haimẫu đờm khác nhau

- Có một tiêu bản đờm AFB(+) và có hình ảnh nghi ngờ tổn thương laotrên X.quang

- Có một tiêu bản đờm AFB(+) và nuôi cấy dương tính

Bệnh nhân được chọn vào đối tượng nghiên cứu khi có một trong cáctiêu chuẩn trên đồng thời kèm theo tiền sử chưa bao giờ dùng thuốc lao hoặcmới dùng thuốc lao dưới một tháng

2.2.2 Chẩn đoán nghiện rượu:

Dựa theo tiêu chuẩn ICD-10 [20]:

+ Thèm muốn mãnh liệt không thể ngăn cản và bắt buộc phải uống rượu.+ Giảm hoặc ngừng uống rượu là một việc rất khó khăn

+ Có những chứng cứ về khả năng dung nạp rượu như tăng liều

+ Dần dần sao nhãng những thú vui trước đây vốn ưa thích

+ Vẫn tiếp tục uống rượu, mặc dù biết những hậu quả tai hại của nó

* BN được chẩn đoán nghiện rượu khi có từ 3 tiêu chuẩn trở lên và biểuhiện trong vòng 1 năm trở lại đây

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- BN có HIV

- Những bệnh nhân không có các tiêu chuẩn trên

2.3 Phương pháp nghiên cứu.

- Nghiên cứu hồi cứu: Hồi cứu hồ sơ bệnh án bệnh nhân lao phổi mớiAFB(+) ở cả hai nhóm vào điều trị tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi ThanhHóa từ tháng 1/2009 đến tháng 12/ 2011

- Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang

- Kỹ thuật chọn mẫu:

+ Nhóm 1: Chọn mẫu không xác suất với mẫu thuận tiện

+ Nhóm 2: Chọn sau BN nhóm 1 cùng giới, nếu không gặp chọn BNtiếp sau đó

- Cỡ mẫu: Tính theo công thức [34]:

p1=0,80; p2=0,92; α=0,05; β=0,1; Z2

(α,β)=10,5

n ≈ 148

2.4 Nội dung nghiên cứu.

2.4.1 Nghiên cứu lâm sàng

Học viên trực tiếp nghiên cứu hồ sơ bệnh án những bệnh nhân đượcchọn, thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất đã được

chuẩn bị từ trước (Phụ lục 1)

Nội dung nghiên cứu gồm:

2.4.1.1 Phân bố bệnh theo tuổi, giới, nghề nghiệp

2.4.1.2 Triệu chứng lâm sàng khởi phát, hình thức khởi phát bệnh [9],[42]

- Cấp tính: Bắt đầu với sốt cao, ho, ho ra máu, đau ngực nhiều, kèmtheo khó thở

- Từ từ (bán cấp): mệt mỏi, kém ăn, gầy sút cân, sốt nhẹ về chiều Bệnhxuất hiện từ từ, tiến triển kéo dài, có nhiều triệu chứng và tăng dần

- Kín đáo: triệu chứng lâm sàng kín đáo không rõ rệt, được biểu hiệnbằng kiểm tra X.quang phổi

2.4.1.3 Thời gian phát hiện bệnh

Từ khi có triệu chứng lâm sàng đầu tiên đến khi được chẩn đoán và điều trịlao phổi

2.4.1.4 Lý do vào viện

2.4.1.5 Triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân vào viện

- Triệu chứng toàn thân

- Triệu chứng cơ năng

- Triệu chứng thực thể.

- Mức độ ho ra máu: Nhẹ: <50ml/24h; Trung bình: 50-200ml/24h;Nặng: > 200ml/24h

2.4.1.6 Tiền sử tiếp xúc với nguồn lây và các bệnh kèm theo

- Tiếp xúc với nguồn lây

- Các thể lao phối hợp: Chẩn đoán lao ngoài phổi dựa vào vi khuẩn, tếbào học, mô bệnh học, hoặc dựa vào lâm sàng, X.quang và đáp ứng với thuốcchống lao và hội chẩn chuyên khoa

- Các bệnh khác kèm theo: Đái tháo đường, viêm loét dạy dày – tátràng, tăng huyết áp…

2.4.1.7 Tìm các bằng chứng về nghiện rượu:

- Thời gian uống rượu

2.4.2 Nghiên cứu cận lâm sàng

2.4.2.1 Xét nghiệm đờm tìm AFB.

Bệnh nhân được làm xét nghiện đờm bằng phương pháp soi trực tiếp với

kỹ thuật nhuộm Ziehl- Neelsen tại khoa vi sinh Bệnh viện Lao và Bệnh phổiThanh Hóa Đánh giá kết quả như sau: [7]

Không có AFB/100 VT Âm tính

1-9 AFB/100 VT Dương tính Ghi số lượng cụ thể

2.4.2.2 X quang phổi chuẩn.

Bệnh nhân được chụp phim phổi chuẩn thẳng tại Khoa chẩn đoán hình ảnhBệnh viện Lao và Bệnh phổi Thanh Hóa

- Phân loại tổn thương cơ bản trên X quang theo Lopo de Carvalhochia tổn thương thành 4 thể [9], [42], [51]:

+ Lao thâm nhiễm không có hang (1a), có hang (1b)

+ Lao nốt không có hang (2a), có hang (2b)

+ Lao kê (3)

+ Lao xơ không có hang (4a), có hang (4b)

- Đánh giá độ rộng tổn thương dựa theo phân loại của Hội lồng ngựcHoa Kỳ (ATS) chia làm 3 mức độ tổn thương [42], [51]:

* Độ I (Tổn thương tối thiểu)

Tổn thương gián đoạn, không hang ở một hoặc hai phổi Độ rộng tổngcộng của các tổn thương, không kể sự phân bố của chúng không vượt quátương đương của tổ chức phổi nằm trên khớp ức sườn II

* Độ II (Tổn thương vừa phải)

Tổn thương ở một hoặc hai phổi, độ rộng tổng cộng của các tổnthương không được vượt quá những giới hạn sau:

Tổn thương gián đoạn rải rác không vượt quá một phổi (hoặc diệntương tương trên hai phổi)

Tổn thương đậm và hợp nhất không được vượt quá 1/3 một phổi, nếu

có hang, đường kính tổng cộng của các hang dưới 4 cm

* Độ III (Tổn thương rộng)

Khi tổn thương vượt quá giới hạn độ II

- Vị trí tổn thương: phổi phải, phổi trái, cả 2 bên phổi

2.4.2.4 Xét nghiệm công thức máu (Số lượng HC, số lượng BC)

- Tiến hành tại Khoa xét nghiệm Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thanh Hóa

- Đánh giá kết quả: Bình thường, thấp hơn bình thường, cao hơn bìnhthường, theo các chỉ số huyết học người Việt Nam bình thường [6]

- Các chỉ số Hồng cầu ở máu ngoại vi:

+ 7-17 tuổi: Nam 4,78  0,44 (T/l); Nữ 4,80  0,49 (T/l)+ 18-59 tuổi: Nam 5,05  0,38 (T/l); Nữ 4,66  0,36 (T/l)+ 60-80 tuổi: Nam 4,43  0,36 (T/l); Nữ 4,38  0,26 (T/l)

- Các chỉ số bạch cầu ở máu ngoại vi:

+ 7-17 tuổi: Nam 9,7  2,4 (G/l); Nữ 9,2  2,1 (G/l)

+ 18-59 tuổi: Nam 8,0  2 (G/l); Nữ 8,1  2 (G/l)

+ 60-80 tuổi: Nam 6,1  0,8 (G/l); Nữ 6,1  1,2 (G/l)

- Công thức bạch cầu:

+ BCĐNTT: 7-17 tuổi: Nam 45,9  8,9 (%); Nữ 47,1  9,4 (%)

18-59 tuổi: Nam 57,4  8,4 (%); Nữ 57,4  8,1 (%)60-80 tuổi: Nam 64,7  7 (%); Nữ 61,7  7 (%)+ BCLP: 7-17 tuổi: Nam 43,8  7,9 (%); Nữ 45,9 8,0 (%)

18-59 tuổi: Nam 35  7,2 (%); Nữ 35,6 6,4 (%)60-80 tuổi: Nam 30,5  7 (%); Nữ 32,3  8 (%)

2.4.2.5 Xét nghiệm transaminase (AST, ALT)

- Được XN tại Khoa Xét nghiệm Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thanh Hóa

- Đánh giá kết quả: Bình thường, cao theo chỉ số bình thường của ngườiViệt Nam

- Chỉ số bình thường [22]: AST (GOT) ≤ 37; ALT (GPT) ≤ 40

2.4.3 Nghiên cứu kết quả điều trị

2.4.3.1 Sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng sau 2 tháng điều trị

Ho, khạc đờm

Sốt

Đau ngực

Ho ra máu

Khó thở

Ran ở phổi

2.4.3.2 Kết quả xét nghiệm đờm sau 2, 5, 8 tháng điều trị.

Kết quả âm tính hay dương tính

2.4.3.3 Kết quả điều trị [7].

- Khỏi: Người bệnh điều trị đủ thời gian và có kết quả xét nghiệm đờm

âm tính ít nhất 02 lần kể từ tháng điều trị thứ 5 trở đi

- Hoàn thành điều trị: Người bệnh điều trị đủ thời gian nhưng không xét

nghiệm đờm hoặc chỉ có xét nghiệm đờm 01 lần từ tháng thứ 5, kết quả âm tính

- Thất bại: Người bệnh xét nghiệm đờm còn AFB(+) hoặc AFB(+) trở

lại từ tháng thử 5 trở đi

- Bỏ điều trị: Người bệnh bỏ thuốc lao liên tục trên 02 tháng trong quá

trình điều trị

- Chuyển đi: Người bệnh được chuyển đi nơi khác điều trị và có phiếu

phản hồi Nếu không có phiếu phản hồi coi như người bệnh bỏ trị

- Chết: Người bệnh chết vì bất cứ căn nguyên gì trong quá trình điều trị lao.

- Không đánh giá: Những người bệnh đã đăng ký điều trị lao nhưng vì

lý do nào đó không tiếp tục điều trị cho đến khi kết thúc phác đồ điều trị

2.5 Phương pháp xử lý số liệu.

- Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học, phân tích kết quả trênbằng máy tính bằng chương trình SPSS 17.0

- So sánh các tỷ lệ bằng thuật toán kiểm định 2