nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh nhân ngộ độc nấm tại trung tâm chống độc bệnh viện bạch mai

Ngoài các phơng pháp điều trị thông thờng và ghép gan, ngày nay ph- ơng pháp lọc máu, thay huyết tơng và hệ thống tái tuần hoàn các chất hấp phụ phân tử MARS đã góp phần làm giảm tỷ lệ t

Đặt vấn đề

Nấm là thức ăn có giá trị dinh dỡng cao vì vậy ăn nấm ngày càng phổ biến Các loài nấm có hình thể bên ngoài rất giống nhau nên hầu hết các trờng hợp ngộ độc nấm xảy ra là do bệnh nhân không phân biệt nấm độc và nấm không độc

Trên thế giới, ngộ độc nấm chiếm 2,1% trong tổng số các ca ngộ độc (theo tổ chức Y tế thế giới - năm 1990) Trung tâm kiểm soát ngộ độc Mỹ đã báo cáo 47.676 ca phơi nhiễm với nấm từ 1992 đến 1996, trong đó 88% không

rõ ngộ độc nấm loài gì [20], [45], [46], [52]

Biểu hiện lâm sàng của ngộ độc nấm rất đa dạng, gây tổn thơng nhiều cơ quan: gan (suy gan cấp, rối loạn đông máu, …), thận (suy thận cấp, mạn), thần kinh (ảo giác, hôn mê, co giật…), dạ dày- ruột (đau bụng, nôn, tiêu chảy)

… nếu không đợc điều trị kịp thời có thể tử vong [2], [20], [54] Trong nghiên cứu 205 ca ngộ độc nấm gây tổn thơng gan của Florsheim, tỷ lệ tử vong là 22,4% [46], [52] Có nhiều phơng pháp điều trị phối hợp làm giảm tỷ lệ tử vong Ngoài các phơng pháp điều trị thông thờng và ghép gan, ngày nay ph-

ơng pháp lọc máu, thay huyết tơng và hệ thống tái tuần hoàn các chất hấp phụ phân tử (MARS) đã góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong ngộ độc nấm do amanitin Theo nghiên cứu của Jankowska, thay huyết tơng kết hợp với lọc máu liên tục làm giảm tỷ lệ tử vong do ngộ độc nấm từ 19,6% xuống còn 7,4%[44]

Việt Nam cũng trong tình trạng chung của thế giới Bên cạnh đó do đặc

điểm khí hậu nóng ẩm, ma nhiều là môi trờng thuận lợi cho nhiều loài nấm

độc và nấm không độc phát triển [5], [7], [8], cùng với sự hiểu biết về an toàn

vệ sinh thực phẩm còn hạn chế nên vẫn còn một số ca ngộ độc nấm xảy ra Hàng năm Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai tiếp nhận một số bệnh

nhân ngộ độc nấm nặng, chủ yếu từ các tuyến y tế cơ sở chuyển đến với biểu hiện lâm sàng là suy gan và suy thận rất nặng Trong số đó có trờng hợp suy gan nặng, hôn mê gan giai đoạn 3 đã đợc cứu sống bằng phơng pháp thay huyết tơng và lọc máu liên tục

Tuy nhiên, ở Việt Nam còn ít các nghiên cứu đầy đủ về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số biện pháp điều trị mới của ngộ độc nấm

Xuất phát từ thực tế trên, để góp phần hiểu rõ về ngộ độc nấm, chúng tôi tiến hành đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh nhân ngộ độc nấm tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch mai” với 2 mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ngộ độc nấm.

2 Nhận xét kết quả điều trị ngộ độc nấm

- Bệnh học nấm chia làm 4 loại [52]

+ Dị ứng với nấm (Hypensitivity): là phản ứng quá mẫn đối với nấm mốc và bào tử

+ Nhiễm độc nấm (Mycotoxicoses): ngời hoặc động vật ăn thức ăn nhiễm nấm sinh ra các độc tố gây nhiễm độc

+ Ngộ độc nấm (Mycetismus): ăn phải nấm độc gây ngộ độc cấp

+ Nhiễm nấm (Mycosis): là bệnh do các loại vi nấm gây ra, nhiễm nấm không sinh ra độc tố nhng chúng có khả năng gây ra các rối loạn sinh lý làm tăng chuyển hoá, biến đổi chuyển hoá và cấu trúc màng tế bào

Nghiên cứu của chúng tôi là loại ngộ độc nấm lớn (Mycetismus)

Nấm lớn có hình thể cao từ 15 - 30 cm, đặc biệt có mũ nấm rộng Nấm này chứa nhiều hợp chất vô cơ và hữu cơ bổ dỡng, tuy nhiên có một số chất có thể gây tử vong cho ngời [20], [46], [57]

Hình thể ngoài của nấm độc:

3

4

5

1.1.1 Các chất không gây độc cho ngời

Gồm hợp chất vô cơ và hữu cơ có trong nấm rơm, mộc nhĩ [1], [5], [6], [7], [8], [10]

+ Cellulose: có trong mũ nấm và cuống nấm

+ Protein: rất nhiều trong nấm nhng vì vách tế bào nấm chứa chitin nên khó hấp thu

Ngoài ra còn có glucose và acid malic

1.1.2 Các chất gây độc cho ngời

1.1.2.1 Các chất gây độc tế bào:

ức chế tổng hợp protein Bao gồm amanitin, orellamine gây tổn thơng

tế bào gan, thận và niêm mạc ruột Ngoài ra, gyromitrin còn gây ra tổn thơng thần kinh, tan máu [2], [5], [7], [46]

1.1.2.2 Độc tố thần kinh

- Muscarin gây hội chứng cờng cholinergic Biểu hiện lâm sàng: vã mồ hôi, tăng tiết nớc bọt, mạch chậm, co đồng tử [2], [5], [7], [46]

- Coprin gây ứ đọng acetaldehyd: gây đau đầu, vã mồ hôi [2], [5]

- Psylocybin tăng tiết serotonin: gây ảo giác, run [5], [7], [46]

1.1.2.3 Kích thích dạ dày - ruột

- Resin gây đau bụng, nôn, ỉa chảy [5], [7], [46]

Để nhận biết nấm độc và không độc các nhà nghiên cứu đã đa ra ba

ph-ơng pháp nhận biết: phph-ơng pháp hoá học, phph-ơng pháp thử nghiệm trên động vật và phơng pháp nhận biết hình thái Phơng pháp hoá học cần có những thiết

bị thử nghiệm đắt tiền nên rất ít nơi thực hiện đợc Phơng pháp thử nghiệm trên động vật cũng không thể áp dụng rộng rãi vì đòi hỏi phải có động vật, các trang thiết bị, mẫu nấm và kĩ thuật chuyên ngành Do vậy, phơng pháp chủ yếu để nhận biết nấm độc là quan sát, dựa vào kinh nghiệm và đặc điểm địa lí Nấm độc thờng có màu đậm, thân ngắn, vị đắng, và có vòng nhẫn dới mũ nấm Tuy nhiên, sử dụng phơng pháp này rất hay bị nhầm lẫn ngay cả với các chuyên gia về nấm vì nấm độc và nấm không độc có đặc điểm hình thể rất giống nhau

Việt nam có nhiều vụ ngộ độc nấm tập thể dẫn đến tử vong đã xảy ra Miền trung và miền Nam cha có công trình nghiên cứu nào về ngộ độc nấm Tại miền Bắc, đã có một nghiên cứu 23 BN ngộ độc nấm của Bế Hồng Thu năm 2004, tỷ lệ tử vong là 4,3%

1.2 Các loài nấm độc gặp ở Việt nam

Theo danh lục nấm lớn Việt Nam của Trịnh Tam Kiệt [5] :

1.2.1 Các loài nấm gây ngộ độc chậm

1.2.1.1 Nấm độc xanh đen (Amanita phalloides)

- Hình dáng: mũ nấm đầu tiên nằm trong bao chung có dạng trứng màu trắng Khi trởng thành, mũ nấm nâng lên và phá vỡ bao chung, mũ trở thành lồi phẳng Màu sắc điển hình là màu lục ô liu, có khi màu lục nhạt, nâu xám hay xám tro Mũ nấm có đờng kính từ 5 đến 15 cm Thân màu nhạt hơn mũ nấm, có vòng nhẫn dới mũ nấm

- Nơi sống: mọc đơn độc đôi khi thành từng cụm trên đất rừng hoặc

đồng bằng từ tháng t đến tháng mời một Thờng phát triển mạnh vào mùa xuân trong những ngày vừa ma xong cạnh các cây bạch đàn ở các tỉnh: Hà Tây, Bắc Giang, Bắc Ninh,Vĩnh Phú, Cao Bằng, Lạng Sơn

- Độc tố: Amanitin

1.2.1.2 Nấm độc trắng (Amanita virosa)

- Hình dáng: mũ nấm hình nón, đờng kính rộng từ 5 đến 20 cm, về hình dáng bên ngoài giống amanita phalloides nhng toàn thân màu trắng, loa chén lớn, có mùi hăng dịu

- Nơi sống: hiếm gặp ở nớc ta, thờng ở trong rừng rậm

- Độc tố: Amanitin

1.2.1.3 Nấm vàng (Cortinarius orellanous)

- Hình dáng: chiều cao của nấm từ 3 - 6 cm, mũ nấm ban đầu hình nón sau đó mở rộng thành hình bán cầu, lồi hoặc phẳng dẹt, vùng trung tâm mũ

có một vài mụn nhô lên, mũ nấm màu vàng

- Nơi sống: rất hiếm gặp ở nớc ta, gặp trong rừng sâu các tỉnh Cao Bằng, Lạng Sơn.

- Độc tố: Orellanine

1.2.2 Các loài nấm gây ngộ độc nhanh

1.2.2.1 Nấm mụn trắng, nấm sậy (Amanita pantherina)

- Hình dáng: mũ nấm hình bán cầu, đờng kính 6 đến 15 cm, giữa đen, xung quanh xám, mép có vân, trên bề mặt mũ có nhiều mụn màu trắng Chân nấm màu trắng hoặc màu vàng nhạt với vòng màu trắng, bao gốc ép sát vào chân

- Nơi sống: mọc trên đất rừng cây lá rộng hoặc cây lá kim vào mùa hè hoặc mùa thu trên khắp cả nớc

- Độc tố:Psilocybin

1.2.2.2 Nấm mặt trời, nấm diệt ruồi (Amanita muscaria)

- Hình dáng: mũ nấm khi còn non hình trứng, sau đó nâng lên dạng lồi phẳng, màu sắc sặc sỡ, vàng da cam đến đỏ Trên mặt nấm có phủ lớp vẩy trắng rất dễ tróc khỏi mũ Mép mũ do những nếp nhăn rủ xuống, màu trắng, đ-ờng kính mũ 6 đến 12 cm Cuống nấm hình trụ, hơi phình ở gốc, màu trắng dài 5 đến 10 cm, đờng kính dài 1-1,5 cm, ở giữa rỗng Vòng cuống màu trắng,

đôi khi mép có màu vàng

- Nơi sống: sống đơn độc, đôi khi thành từng cụm trên đất bãi, đồi hay ven rừng Thờng xuất hiện vào mùa hè, mùa thu ở các nơi trên khắp đất nớc ta,

ở Lào và Campuchia

- Độc tố: muscarin, ibotenic và mucinol

1.2.2.3 Nấm mực (Corprinus atramentarius)

- Hình dáng: đầu tiên nấm dạng trứng, sau vơn lên hình nón, mũ nấm lúc đầu hình trái xoan, sau hẹp lại dạng chuông, có chóp màu vàng sáng, lấp lánh, có bột trên mũ nấm màu đất son nhng sớm biến mất Phiến nấm ban đầu màu trắng sau chuyển sang nâu nhạt, cuối cùng là màu đen và tan ra thành nớc

nh mực Cuống nấm màu trắng và phân ra hai miền do có một vòng dễ rụng, rỗng ở giữa, màu trắng rồi xám

- Nơi sống: nấm mọc thành từng đám, nhiều nấm mọc sát nhau trên dải

đất nhiều bùn, rơm rạ mục, trên đất quanh nhà vào từ tháng t đến tháng sáu, ở các tỉnh Vĩnh Phú, Hà Nội, Hải Hng, Nam Định và Ninh Bình

- Độc tố: Coprin

1.2.2.4 Nấm phiến đốm chuông (Paneolus campanulatus)

- Hình dáng: nấm thờng yếu có chân mảnh (3 - 8 cm) màu xám, mũ hình chuông tù, đờng kính 2 đến 3 cm, màu da sơn dơng ở mép nhạt hơn, hơi dính, các phiến có vân, màu xanh

- Nơi sống: mọc trên các phân hoại mục ở các bãi cỏ từ tháng giêng tới tháng chín, thờng mọc riêng lẻ hoặc họp thành từng nhóm nhỏ, gặp ở Hà Nội, Hải Dơng, Hng Yên

- Độc tố: Psilocybin

1.3 Lâm sàng

Dựa vào thời gian ủ bệnh, Trung tâm chống độc Châu Âu chia ngộ độc nấm làm hai loại: loại gây ngộ độc nhanh có thời gian ủ bệnh trớc 6 giờ sau

ăn, chủ yếu là các loài gây triệu chứng dạ dày, ruột, thần kinh và loại gây ngộ

độc chậm thời gian ủ bệnh hơn 6 giờ với biểu hiện lâm sàng là tổn thơng gan, thận [2], [3], [46], [49], [50]

Thời gian

Trớc 6 giờ Cholinergic A muscariaC dealbata

Dạ dày- ruột

B satanusT.fellusNhiều loài nấm khác

ảo giác Psylocybe sppPanaeolus spp

Sau 6 giờ Tổn thơng gan, thận, tan máu

A phalloid

G esculenta

C orellanus

Xét nghiệm tìm độc chất trong ngộ độc nấm là điều kiện lí tởng, tuy nhiên rất ít nớc trên thế giới làm đợc Trong phần này chúng tôi trình bày lâm sàng theo thời gian ủ bệnh dựa vào phân loại trên.

1.3.1 Hội chứng tổn thơng tế bào gan

Alpha, beta, gamma amanitin là những chất độc chính gây tử vong ở ngời Amanitin không bị phá hủy bởi nhiệt độ cao

1.3.1.2 Cơ chế gây độc

Amatoxin khi vào cơ thể nhanh chóng gắn vào men ARN polymerase II

ức chế mARN không hồi phục, dẫn đến giảm tổng hợp protein và gây chết tế bào Cơ quan đích chính là màng nhầy ruột, tế bào gan và ống lợn gần của thận Ngoài cơ chế tổn thơng trực tiếp tế bào gan, alpha amanitin còn kết hợp với các cytokin gây tổn thơng tế bào theo kiểu chết có chơng trình Amatoxin đợc hấp thu nhanh qua đờng tiêu hoá, xuất hiện trong nớc tiểu 90 -

120 phút sau ăn Phân phối nhanh trong các khoang cơ thể Thời gian bán huỷ trong huyết thanh là 27 đến 50 phút, không gắn vào protein huyết tơng, bài tiết 80% qua nớc tiểu trong 6 giờ đầu Chu trình gan ruột của amanitin lớn, 60% alpha amanitin đợc bài tiết theo đờng mật xuống ruột và trở về gan theo chu trình gan ruột Nồng độ amatoxin cao trong nhu mô gan và thận, thời gian có thể kéo dài từ 9 đến 22 ngày sau ăn nấm [20], [24], [26], [37], [52]

1.3.1.3 Triệu chứng lâm sàng

Chia làm 4 giai đoạn

+ Giai đoạn ủ bệnh: (8 đến 24 giờ, trung bình 12 giờ)

Không có triệu chứng lâm sàng

+ Giai đoạn dạ dày ruột (8 đến 24 giờ)

Sau khi ăn nấm có amanitin không biểu hiện triệu chứng dạ dày ruột ngay, mà thờng xuất hiện trung bình sau 12 giờ với các triệu chứng đi ngoài phân toàn nớc giống nh tả, đau bụng, buồn nôn, nôn ra thức ăn và dịch tiêu hoá, kéo dài khoảng 1- 2 ngày, một số ít trờng hợp kéo dài hơn Nếu không điều trị giai đoạn này, thờng có mất nớc và điện giải, nặng hơn có thể sốc giảm thể tích, tụt huyết áp, suy chức năng thận, toan chuyển hoá

+ Giai đoạn tiến triển âm thầm (36 đến 48 giờ)

Giai đoạn này các triệu chứng về tiêu hoá giảm dần, BN cảm thấy khoẻ hơn Tuy nhiên, các tổn thơng gan bắt đầu xuất hiện với sự gia tăng dần dần của men transaminase, LDH và bilirubin trong huyết tơng

Triệu chứng lâm sàng bao gồm: vàng da, vàng mắt, tiểu vàng, gan to nhẹ, mềm

+ Giai đoạn suy gan (trên 48 giờ, có trờng hợp muộn từ 4 đến 7 ngày)

Các tổn thơng gan từ nhẹ đến nặng: vàng da, rối loạn đông máu, bệnh lí não do gan, toan chuyển hoá Suy thận thờng do mất một lợng lớn nớc và điện giải trong giai đoạn dạ dày - ruột và tổn thơng trực tiếp tế bào ống lợn gần thận của amanitin Tuy nhiên, một nguyên nhân khác có thể gây suy thận đó

là suy gan (hội chứng gan thận) [2], [3], [20], [40], [46]

Suy thận xuất hiện muộn từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 sau ngộ độc có tiên lợng xấu vì nhiều khả năng do tổn thơng trực tiếp của độc chất đối với tế bào ống lợn gần của thận hoặc do hội chứng gan thận.[46], [53]

Tử vong có thể do các biến chứng sau: hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, tụt não, chảy máu không kiểm soát đợc, nhiễm khuẩn nặng, suy đa tạng [48], [53].

1.3.1.4 Suy gan cấp

Thờng xảy ra từ ngày thứ 4 trở đi Nguyên nhân có thể là tổn thơng gan tiến triển nặng lên do amanitin hoặc do nhiễm khuẩn Đây là nguyên nhân chính gây tử vong trong ngộ độc amanitin, biểu hiện lâm sàng gồm:

Là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở BN suy gan cấp

Bệnh não gan chia 4 giai đoạn [39], [42], [48], [53]

- Giai đoạn 1: tinh thần chậm chạp, không tập trung, thay đổi nhân cách, điện não đồ bình thờng

- Giai đoạn 2: ngủ lịm, có động tác không phù hợp, rối loạn thị giác,

điện não đồ có thể bất thờng

- Giai đoạn 3: lơ mơ không đánh thức, lú lẫn, nói ngọng, tăng phản xạ,

điện não đồ luôn bất thờng

- Giai đoạn 4: hôn mê sâu, mất vỏ hoặc mất não, điện não đồ luôn luôn bất thờng

cầu da Nhiễm khuẩn là nguyên nhân gây tử vong 27% BN suy gan cấp[42], [47].

Gan là nơi tổng hợp nhiều yếu tố đông máu và các chất chống đông máu Sự mất cân bằng có thể xảy ra do hoại tử và tổn thơng tế bào gan trong suy gan cấp Rối loạn đông máu do suy gan cấp có thể gây xuất huyết tiêu hoá, hô hấp, tiết niệu, sinh dục, ngoài da hoặc xuất huyết nội sọ Đôi khi rối loạn đông máu không biểu hiện trên lâm sàng Để theo dõi tình trạng rối loạn

đông máu, cần dựa vào yếu tố V, VII hoặc tỉ lệ prothrombin hàng ngày [42], [47], [48], [53]

Suy gan cấp thờng thở nhanh, giảm oxy máu Trên phim X-quang có thể thấy thâm nhiễm phế nang lan toả hai bên Khoảng 30% trờng hợp tiến triển thành ARDS Nguyên nhân gây tổn thơng màng phế nang mao mạch ở suy gan cấp cha rõ Tuy nhiên có thể thấy sự liên quan giữa mức độ nặng của suy gan với phù phổi trong khi áp lực keo và áp lực mao mạch phổi bít bình thờng

Điều đó chứng tỏ có sự thay đổi tuần hoàn vi mạch ở phổi [42], [47], [48], [53]

Hội chứng gan thận chia làm 2 type:

Type 1: lâm sàng nặng Độ thanh thải creatinin giảm dới 50 % so với giá trị bình thờng (hay dới 20 ml/phút) hoặc nồng độ creatinin tăng gấp hai lần bình thờng (hay lớn hơn 2,5 mg/dl) trong 2 tuần Những BN này thờng thiểu niệu, hiếm gặp trờng hợp vô niệu Tiến triển của hội chứng gan thận type 1 rất nguy kịch và 80% tử vong trong 2 tuần Chức năng thận đợc khôi phục tự nhiên nếu chức năng gan trở về bình thờng

Type 2: ít nghiêm trọng hơn so với type 1 Triệu chứng lâm sàng thờng gặp là cổ chớng và kháng với lợi tiểu Tiến triển của các BN này thờng chậm hơn so với các BN type 1.

Hội chứng gan thận type 2 có thể chuyển thành type 1 sau nhiễm khuẩn hoặc có yếu tố thuận lợi khác

Tỷ lệ mắc bệnh của hội chứng gan thận trong suy gan cấp là 18 - 39% Hội chứng gan thận có thể diễn biến từ từ âm ỉ nhng có thể diễn ra rất nhanh sau một tổn thơng cấp nh chảy máu dạ dày ruột, nhiễm trùng hoặc viêm màng bụng tự phát Sử dụng thuốc lợi tiểu tác dụng nhanh ở những BN cổ trớng không có phù ngoại biên có thể gây thiếu hụt thể tích nhng không gây nên hội chứng gan thận [42], [47], [48], [53]

Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng gan - thận [47], [53]

- Những BN suy gan tiến triển và tăng áp lực tĩnh mạch cửa gây ra bởi các bệnh lý gan cấp và mạn tính có nồng độ creatinin huyết thanh trên 133 micromol/l tiến triển trong nhiều ngày đến nhiều tuần

- Không có bằng chứng về bệnh lí thận do các nguyên nhân khác nh septic sốc, viêm màng bụng tự phát, các thuốc điều trị gây độc cho thận, trên siêu âm không có tắc nghẽn và bệnh lí nhu mô thận

- Nồng độ natri nớc tiểu dới 10 mEq/l Phân xuất bài tiết natri ít hơn

500 mg/ngày

- Không cải thiện chức năng thận khi bù 1,5 lít muối đẳng trơng

Suy tế bào gan, tăng sản xuất acid lactic thứ phát do giảm oxy tổ chức, hoặc do nhiễm khuẩn nặng.[42], [47]

 Phụ nữ mang thai

Đã có một số báo cáo về ngộ độc amanitin ở phụ nữ mang thai trong đó khẳng định rằng amanitin không qua đợc nhau thai [9], [12], [13] Tuy nhiên năm 1978, Kaumann và cộng sự đã mô tả một ca ngộ độc amanitin phải phá thai Tổn thơng gan thai nhi ở trờng hợp này giống với tổn thơng gan trong các trờng hợp ngộ độc amanitin Trái lại, năm 1983, Belliardo và cộng sự đã báo cáo một ca nhiễm độc amanitin nhng không tìm thấy độc chất trong nớc ối và

bé sinh ra khoẻ mạnh bình thờng [dẫn theo 46]

Vì vậy cần phải nghiên cứu thêm ảnh hởng của amanitin trên thai nhi[16], [18], [46]

1.3.2 Hội chứng tổn thơng tế bào thận

Suy thận do ngộ độc nấm có nhiều nguyên nhân: mất nớc và điện giải trong giai đoạn dạ dày- ruột không đợc bù đủ dịch, hội chứng gan - thận trong suy gan cấp do ngộ độc amanitin, độc tố tế bào thận đã đề cập ở phần trên

Orellanine là chất gây suy thận tại thận chủ yếu trong ngộ độc nấm Orellanin chứa trong loài Cortinarius rubellus, Cortinarius orellanus và một số loài khác [2], [4], [14], [30]

1.3.2.1 Độc tố Orellanine:

Là bipyridine-N-oxide Cấu tạo hoá học: C10H8N2O6.

Trọng lợng phân tử: 250 dalton

Liều chết: ở ngời 100-200 mg

1.3.2.2 Cơ chế độc tố.

Cơ chế gây độc của Orellanine ngày nay cha đợc hiểu biết một cách đầy

đủ Orellanine không bị phá huỷ bởi nhiệt độ cao, có ái tính với tế bào ống thận, ức chế phosphatase kiềm, giảm sản phẩm adenosine triphosphat, cắt chuyển hoá tế bào, tổn thơng tế bào ống lợn gần đa đến viêm ống thận kẽ và

suy thận, hầu nh không gây nên tổn thơng ở tiểu cầu thận Ngoài ra, Orellanin còn gây tổn thơng vì sinh ra nhiều gốc oxy hoá Giả thuyết về cơ chế dị ứng miễn dịch đã đợc đặt ra nhng không có bằng chứng khi phân tích thành phần

bổ thể, phức hợp miễn dịch Hiện nay việc hấp thu, chuyển hoá và thải trừ Orellanin trên cơ thể ngời cha đợc hiểu biết rõ [2], [3], [14], [29], [31] Trong một nghiên cứu 10 BN ngộ độc Orellanine, không thấy Orellanine trong huyết thanh khi xét nghiệm Nó đợc phát hiện trong giải phẫu bệnh thận từ ngày thứ

9 đến ngày thứ 60 sau ăn nấm [17], [29], [31]

+ Giai đoạn toàn phát xuất hiện từ ngày thứ 2 đến 4, có trờng hợp đến

14 ngày sau ăn Biểu hiện lâm sàng: đau hố thắt lng, thiểu niệu, vô niệu, có thể đa niệu Trong giai đoạn này rất dễ chẩn đoán nhầm với viêm cầu thận, viêm thận [2], [4], [14], [29], [31], [46]

1.3.2.4 Biến chứng suy thận:

Suy thận làm giảm bài tiết natri, kali, hạn chế cơ chế toan hoá nớc tiểu Suy thận cấp kéo theo một tình trạng quá tải thể tích, giảm canxi máu, tăng kali, magie, phospho và toan chuyển hoá

Ngoài ra, thận giảm khả năng bài tiết các chất thải của chuyển hoá nitơ

và có thể dẫn tới hội chứng tăng ure máu

Quá tải thể tích trong lòng mạch ở trờng hợp nặng có biểu hiện ran ở phổi, tăng áp lực tĩnh mạch, phù ngoại biên, tăng cân, nếu nặng hơn dẫn đến phù phổi cấp, suy hô hấp nặng

Tăng huyết áp: xảy ra không thờng xuyên (15%) và chỉ tăng nhẹ trong trờng hợp suy thận do thiếu máu cục bộ, do truyền quá nhiều dịch.

Tăng kali máu thờng xảy ra trong suy thận cấp Mức tăng điển hình của suy thận cấp 0,5 mmol/l/ngày Tăng kali huyết dới 6 mmol/l thờng không có triệu chứng Tăng kali sẽ gây những biến đổi điện tâm đồ nh sóng T cao nhọn, khoảng PR kéo dài, sóng P dẹt, phức hợp QRS rộng Những biến đổi này của

điện tâm đồ báo trớc loạn nhịp nguy hiểm sắp xảy ra nh nhịp chậm, block dẫn truyền, nhịp nhanh thất, rung thất, vô tâm thu[19], [29], [31]

Nhiễm toan: Chuyển hoá protein với chế độ dinh dỡng bình thờng trong phạm vi 50-100 mmol/ngày chất toan định vị (không bay hơi) là mức có thể

đào thải qua thận không bị tổn thơng Do vậy, trong suy thận thờng có toan chuyển hoá, tăng khoảng trống anion [19], [29], [31]

Nhiễm kiềm chuyển hoá hiếm gặp Nguyên nhân là do truyền bicarbonate quá mức, hoặc mất nhiều acid dạ dày do nôn, hút dịch dạ dày

Tăng phospho máu gặp ở những ngời dị hoá cao hoặc sau hội chứng tiêu cơ vân, huyết tán [19], [29], [31]

Giảm canxi huyết do lắng đọng phosphatcalci Những yếu tố khác góp phần vào giảm canxi máu gồm sự kháng tác động của mô đối với hormon PTH và giảm 1,25 dihydroxy vitamin D Biểu hiện lâm sàng của giảm canxi huyết là dị cảm quanh miệng, chuột rút, cơn co giật, ảo giác, lú lẫn, điện tâm

đồ thấy khoảng QT kéo dài, dấu hiệu Chvosteck và dấu hiệu Trousseau là những dấu hiệu chứng tỏ khả năng co giật cao [4], [14], [19], [29], [31], [46]

Thiếu máu trong suy thận cấp thờng là nhẹ và do nhiều yếu tố gây nên Những yếu tố góp phần tiến triển thiếu máu ở đây là giảm tạo hồng cầu, đời sống hồng cầu bị rút ngắn hoặc do chảy máu dạ dày ruột (10 - 30%) do loét dạ dày bởi stress [19], [29], [31]

Nhiễm khuẩn là biến chứng nguy hiểm nhất chiếm tỷ lệ 50 đến 70 % ờng hợp suy thận cấp Nguyên nhân nhiễm trùng còn cha rõ ràng là do thiếu

tr-hụt miễn dịch trong suy thận cấp hay do sự phá vỡ hàng rào niêm mạc lặp đi lặp lại nhiều lần (tiêm truyền, hô hấp nhân tạo, đặt thông bàng quang).

Suy thận cấp kéo dài thờng tiến triển hội chứng tăng ure huyết Biểu hiện lâm sàng gồm viêm màng ngoài tim, tràn dịch màng ngoài tim, rối loạn tiêu hoá chán ăn, buồn nôn, nôn, tắc ruột Ngoài ra có thể thấy những rối loạn thần kinh, tâm thần nh ngủ li bì, lẫn lộn, sững sờ, hôn mê, co cơ, tăng phản xạ gân xơng.[4], [14], [19], [29], [31], [46]

Một phơng pháp tiên lợng suy thận do nhiễm độc Orellanine, đợc gọi là chỉ số tiên lợng nhiễm độc thận do Orellanine Cortinarius Nephro Toxicity prognostic index (CNT) (Holmdahl 2001) [46]:

CNT = (y+316) / x * 10 2

Trong đó : y : creatinin máu tính bằng micromol/l

x : số ngày sau ngộ độc Orellanin

ức chế trực tiếp men glutamic acid decarboxylase, kết quả là giảm GABA gây

co giật hôn mê Ngoài ra Monomethylhydrazine còn gây tan máu do làm giảm glutathion ở màng hồng cầu, gây methemoglobin máu Nấu chín có thể làm giảm bớt độc tố của nấm nhng không làm mất độc tố hoàn toàn Ngời khi hít phải chất bay hơi khi nấu cũng có khả năng bị nhiễm độc [2], [3], [20], [46].

1.3.3.4 Lâm sàng

+ Thời gian ủ bệnh: 8 đến 10 giờ, có trờng hợp sau 48 giờ

+ Khởi phát: 8 đến 24 giờ

Xuất hiện buồn nôn, nôn và tiêu chảy

+ Toàn phát: kéo dài 1 đến 2 ngày, dài nhất là 5 ngày

Mất cân bằng hệ thần kinh trung ơng, mệt, chóng mặt, nhìn mờ, vã mồ hôi, mê sảng, hoang tởng, giật nhãn cầu, những ca nghiêm trọng hơn có thể biểu hiện hôn mê, co giật

Một số ít BN, methemoglobin làm hồng cầu không thể vận chuyển oxy Với mức methemoglobin cao (> 20%) biểu hiện các triệu chứng nh: thay

đổi tình trạng tâm thần, khó thở, đau ngực, tím tái hoặc nhiễm acid [ 2], [3], [20], [46]

Muscarin tác dụng chọn lọc trên sợi hậu hạch phó giao cảm, mạnh hơn acetylcholine gấp 5 đến 6 lần và không bị cholinesterase phá huỷ.

+ Lâm sàng: xuất hiện sau ăn nấm 15 đến 30 phút Biểu hiện vã mồ hôi, tăng tiết nớc bọt, đau bụng, nôn, tiêu chảy, co đồng tử, mạch chậm, co thắt phế quản [2], [3], [20], [46]

Sau khi ăn nấm chứa độc chất Coprin chỉ cần uống đồng thời một lợng nhỏ rợu ethanol cũng làm tăng nồng độ acetaldehyde đáng kể trong máu làm cho ngộ độc coprin nghiêm trọng thêm, men ALDH bị ức chế kéo dài khoảng

72 giờ, có trờng hợp kéo dài 5 ngày Vì vậy sau khi ăn nấm có chứa coprin 3 ngày mà uống rợu ethanol, cho dù ít, cũng có thể gây ứ đọng acetaldehyde gây các triệu chứng ngộ độc [2], [3], [20], [46]

+ Lâm sàng:

Sau khi ăn nấm khoảng 30 phút, xuất hiện đỏ mặt, hoặc phát ban đỏ vùng mặt, cổ, ngực, tăng nhạy cảm mặt, vã mồ hôi, nhịp tim nhanh, đau ngực, khó thở, tăng thông khí, buồn nôn, nôn, đau đầu, chóng mặt, tăng huyết áp, hoặc tụt huyết áp [2], [3], [20], [46]

1.3.3.7 Các chất gây ảo giác Psilocybin, Muscimol, Ibotenic acid

- Ibotenic acid và muscimol (isoxazols) có trong nấm Amanita gemmata, Amanita muscaria, Amanita pantherina

+ Cơ chế độc tố: Ibotenic acid và Muscimol có cấu tạo gần giống nh GABA, hoạt hoá receptor GABA

+ Lâm sàng bắt đầu từ 30 phút đến 1 giờ sau ăn

ảo giác có thể đi kèm rối loạn vận ngôn, rối loạn điều hoà vận động, chuột rút [2], [3], [20], [46]

- Psilocybin và psilocin có trong nấm Psilocybe caerulipes, Psilocybe cubensis.+ Cơ chế độc tố: Psilocin và psilocybin có cấu trúc giống học giống nh serotonin (5-hydroytryptamine) Vì vậy, chúng tác dụng lên receptor serotonergic gây ảo giác.

+ Lâm sàng xuất hiện sau ăn thờng 30 phút

Biểu hiện thần kinh trung ơng: sảng khoái, loạn thị, sau đó lo sợ, kích

động, lú lẫn, mê sảng, hoang tởng, hội chứng giống tâm thần phân liệt [2], [3], [20], [46]

1.3.4 Hội chứng dạ dày ruột [2], [3], [20], [46]

Gặp hầu hết các loại nấm, ngoài những chất độc gây tổn thơng niêm mạc ruột nh amanitin, orellanine, các loài nấm khác thờng chứa các chất giống resin

+ Lâm sàng : đau bụng, nôn, buồn nôn, tiêu chảy

Những trờng hợp nặng và không bù phụ thể tích tuần hoàn kịp thời có thể gây tụt huyết áp, suy thận

1.4 Cận lâm sàng

1.4.1 Xét nghiệm tìm độc chất

- Amanitin đợc tìm thấy trong dịch dạ dày, nớc tiểu và máu Phơng pháp miễn dịch phóng xạ có thể phát hiện đợc amatoxin trong nớc tiểu 100% trong vòng 24 giờ và 80% trong vòng 48 giờ Với phơng pháp sắc kí lỏng cao

áp, phát hiện amanitin trong máu 36 giờ và trong nớc tiểu tới 4 ngày Việt Nam cha làm đợc xét nghiệm này Ngay cả ở các nớc tiên tiến xét nghiệm phát hiện amanitin không phải bất kì trung tâm nào cũng làm đợc Chủ yếu chẩn đoán ngộ độc nấm dựa vào khai thác bệnh sử và triệu chứng lâm sàng [2], [9], [15], [21], [33], [36], [57]

Sử dụng test Mexiner: nhỏ một giọt nấm và một giọt acid clohydric lên mẫu giấy trắng xuất hiện màu xanh lam là dơng tính Tỷ lệ dơng tính giả là 20% [20], [36], [46]

- Orellanin

Hiện nay ngời ta vẫn cha tìm thấy Orellanine trong máu cũng nh trong nớc tiểu Orellanin đợc phát hiện trong nhu mô thận trong sau 9 đến 60 ngày sau ăn nấm [27], [29], [46].

- Gyromitrin

Có thể sử dụng phơng pháp sắc kí khí hoặc sắc kí lớp mỏng phát hiện gyromitrin trong dạ dày trong những giờ đầu [20], [46]

1.4.2 Các xét nghiệm khác

- Công thức máu trong những ngày đầu trong giới hạn bình thờng

- Khí máu có thể gặp toan chuyển hoá khi suy gan, suy thận

- AST, ALT tăng sau 3 ngày ngộ độc amanitin; GGT, LDH tăng nhẹ bilirubinTP tăng vào ngày thứ 4

- Suy gan cấp: PT(%) giảm, fibrinogen giảm, APTT kéo dài, NH3 tăng

- APTT kéo dài, D-dimer tăng khi có đông máu nội mạc rải rác

- Ure, creatinin máu, tổng phân tích nớc tiểu, điện giải đồ

- Methemoglobin máu: Định lợng methemoglobin máu bằng quang phổ kế

- Điện tâm đồ, XQ tim phổi

- Giải phẫu bệnh:

+ Tổn thơng gan do ngộ độc amanitin: các tế bào gan thoái hoá ở các mức độ khác nhau, thoái hoá hạt, thoái hốc, mất nhân hoặc nhân đông, tăng sinh xơ hoá mạnh ở khoảng cửa kèm xâm nhập tế bào viêm [39], [42], [46]

+ Tổn thơng thận do ngộ độc orellanin:

Tổn thơng tế bào ống thận nặng, gây bóc tế bào ống thận, phì đại bào

t-ơng, chết có chơng trình và phù khoảng kẽ, cuối cùng là xơ hoá khoảng kẽ ống thận [22], [27]

1.5 Điều trị

1.5.1 Cấp cứu và điều trị hỗ trợ chung

Nếu BN đến viện trong tình trạng ngộ độc nặng đe doạ tính mạng thì thực hiện nguyên tắc điều trị cấp cứu chung

Tụt huyết áp do mất nớc và điện giải trong giai đoạn dạ dày, ruột cần phải bù dịch keo hoặc dịch tinh thể [2], [4], [20], [46]

1.5.2 Các biện pháp ngăn ngừa hấp thu và đào thải độc chất.

- Rửa dạ dày: thực hiện trớc 6 giờ

- Than hoạt [2], [4], [20], [46]

+ Amanitin: than hoạt dùng 3 ngày đầu

Than hoạt đa liều, để hấp thu lợng amanitin còn lại trong ruột và lợng

độc chất trong chu trình gan ruột

+ Orellanin và Gyromitrin: than hoạt dùng trong 2 ngày đầu vì ợng độc tố còn nằm trong dạ dày sau ăn nấm 2 ngày

+ Coprin, Psilocybin, Muscinol: dùng trong 4 giờ đầu

- Liều: Ngời lớn: 50 gam/ngày

- Lọc máu [23], [24], [28], [34], [43], [53]

Có nhiều phơng pháp đợc ứng dụng trong ngộ độc amanitin

+ Lọc máu thẩm tách: 6 giờ đầu, amanitin có trọng lợng phân tử 900 dalton qua đợc màng lọc thẩm tách thông thờng Tuy nhiên phơng pháp này chỉ có ý nghĩa về mặt lí thuyết vì sau 6 giờ ngộ độc amanitin mới xuất hiện triệu chứng lâm sàng nên BN nhập viện muộn

+ Lọc máu liên tục và lọc máu hấp phụ: tiến hành liên tục 24 giờ Ngoài khả năng đào thải amanitin trong chu trình gan ruột còn giúp thăng bằng kiềm toan, điều chỉnh rối loạn điện giải

- Các loại thuốc làm giảm tổn thơng tế bào gan

+ Benzyl penicillin khi không có silibinin [2], [23], [32], [35]

Liều: 500.000 đơn vị/kg/ngày (300mg/kg/ngày) trong 3 ngày Tuy nhiên, sử dụng benzyl penicillin liều cao có thể gây ngộ độc

Điều trị ngộ độc amanitin bằng phơng pháp kết hợp sillibinin và penicillin đã đợc áp dụng trong một thời gian dài nhng đến nay vẫn không có bằng chứng nào chứng minh sự kết hợp này có hiệu quả điều trị cao hơn sử dụng riêng sillibinin

+ N acetyl cystein (NAC) [2], [23], [32], [35], [46]

Đã có nhiều nghiên cứu về tác dụng của NAC trong điều trị ngộ độc amanitin nh: nghiên cứu của Kawaji về amanitin gây giảm glutathion trong tế bào gan, nghiên cứu Schneider của chứng minh hiệu quả bảo vệ tế bào gan [dẫn theo 46] Một vài trung tâm trên thế giới đã sử dụng NAC trong điều trị nhiễm độc amanitin

• Các triệu chứng và các biến chứng

Các triệu chứng thờng gặp là đau bụng, nôn, tiêu chảy Bên cạnh các chăm sóc hỗ trợ, điều trị triệu chứng, điều trị các rối loạn chuyển hoá (nhiễm toan chuyển hoá, hạ đờng máu ), cần bù nớc và điện giải bằng dịch tinh thể hay dịch keo ngay để tránh các rối loạn nớc và điện giải (đặc biệt là hạ kali máu) có thể ảnh hởng xấu đến chức năng thận [2], [23], [32], [35]

Biến chứng suy gan cấp

- Bệnh não do suy gan cấp [39], [47], [53], [56]

Cần theo dõi áp lực nội sọ ở BN hôn mê giai đoạn III hoặc trong thời gian tiến triển từ giai đoạn III sang giai đoạn IV

Mục tiêu là duy trì áp lực nội sọ dới 20mmHg, nên tránh một số yếu

tố gây tăng áp lực nội sọ nh: nghiệm pháp Valsalva, PEEP, xoay hoặc nghiêng đầu

Kiểm soát tăng áp lực nội sọ bao gồm:

+ Điều chỉnh tình trạng thiếu oxy hoặc tăng CO2 máu, tăng thông khí để duy trì PaCO2 ở mức 25 - 30mmHg

+ Khi áp lực nội sọ khoảng 20 - 25 mmHg

• Truyền bolus manitol (0,5 - 1gam/kg trong 5 phút)

Chống chỉ định: áp lực thẩm thấu máu trên 320mosmol/l

• Pentobarbital 100 - 150 mg tĩnh mạch mỗi 15 phút trong 1 giờ, tiếp theo truyền liên tục 1- 3 mg/kg/giờ

Mục tiêu đạt đợc áp lực tới máu não trên 50mmHg và áp lực nội sọ dới 20mmHg Nếu huyết động không ổn định, truyền thêm norepinephrine để duy trì áp lực tới máu não

+ Các biện pháp khác nhằm hạn chế sinh NH3 trong lòng ruột [47], [53], [56]

• Lactulose uống: liều 15 - 45 ml, 2 đến 4 lần trong ngày Phải tạo nên 2

đến 4 lần đi ngoài phân mềm trong ngày, không dùng lactulose uống trong những trờng hợp tắc ruột

• Thụt lactulose: pha 300ml lactulose cộng 700 ml nớc, thụt 2 đến 4 lần trong ngày

• Kháng sinh:

Neomycin: uống liều 1gam mỗi 4 đến 6 giờ

Metronidazol: có thể thay thế cho neomycin, liều: 250mg mỗi 8 giờ

- Hạ đờng huyết: khi đờng máu dới 3,5 mmol/l, cần truyền ngay 50-100

ml đờng 30-50%

- Rối loạn đông máu: có thể truyền huyết tơng tơi đông lạnh [22] Đông máu nội mạc rải rác cũng hay gặp trên BN suy gan cấp Mục tiêu quan trọng của điều trị đông máu nội mạc rải rác là loại bỏ nguyên nhân gây ra, mà nguyên nhân chủ yếu là do nhiễm khuẩn hoặc nấm [39], [47], [53], [56]

- Hội chứng gan thận:

+ Giai đoạn sớm để làm giảm trơng lực giao cảm thận và sức cản mạch máu thận truyền tĩnh mạch tác nhân huỷ giao cảm nh clonidin có thể gia tăng tốc độ lọc cầu thận 25%, sau đó điều trị đợc nguyên nhân gây ra suy gan cấp [39], [47], [53], [56]

+ Midodrine và Octreotide:

Kết hợp điều trị giữa midodrin (đồng vận alpha1) và octreotide (đồng vận somatostatin) có hiệu quả cao và an toàn, midodrin gây co mạch hệ thống và somatostatin gây ức chế tiết chất nội tiết gây giãn mạch, sự kết hợp sẽ đảm bảo tuần hoàn hệ thống và mạch thận Không có hiệu quả nếu dùng một mình somatostatin [39], [47], [53], [56]

- Ghép gan: nhằm giảm tỷ lệ tử vong trớc khi có những triệu chứng suy

đa tạng [39], [47], [53], [56]

Dựa vào tiêu chuẩn ghép gan của Đại học Hoàng Gia Anh [28], [39]

Suy gan cấp không do paracetamol

• Thời gian prothrombin > 100s

Hoặc 3 trong số các tiêu chuẩn sau

• Tuổi < 10 hoặc > 40

• Thời gian prothrombin > 50s

• Bilirubin > 300 micromol/l

• Thời gian vàng da đến hôn mê > 2 ngày

• Viêm gan không A không B, halothan, thuốc gây suy gan

Ngày nay một số trung tâm dựa vào tiêu chuẩn ghép gan của Clichy ứng dụng cho tất cả BN suy gan cấp bất kỳ nguyên nhân gì

Lú lẫn hoặc hôn mê

Yếu tố V giảm dới 20% so với bình thờng ở ngời dới 30 tuổi

Yếu tố V giảm dới 30% so với bình thờng ở ngời lớn hơn 30 tuổi

- Hệ thống tái tuần hoàn các chất hấp phụ phân tử (MARS)

Nguyên lí làm việc: gồm một hệ thống khép kín gồm nhiều quả lọc, lọc

đợc những chất độc có gắn albumin, những chất có thể gây nên bệnh não do gan và suy đa dạng Đầu tiên, ngời ta dùng một dịch thẩm tách giàu albumin Các chất độc gắn albumin đào thải qua màng bán thấm này theo cơ chế điện tích Các chất hoà tan có trọng lợng phân tử dới 30 Kda thải trừ theo cơ chế chênh lệch nồng độ Chất hoà tan sẽ đợc đào thải qua quả lọc thẩm tách Tại quả lọc này còn kiểm soát cân bằng nớc, điện giải, kiềm toan, glucose và lactate Bộ lọc hấp phụ chứa đầy than hoạt sẽ loại bỏ các chất có trọng lợng phân tử thấp không phân cực, bộ lọc chứa nhựa trao đổi ion sẽ loại bỏ các phân tử ion [11], [28], [51], [55], [56]

Thay huyết tơng (plasma exchange) [19], [21]

Thay huyết tơng đào thải các chất độc từ tế bào gan, hồi phục những yếu tố có lợi Huyết tơng của BN đợc loại bỏ qua màng lọc và đợc bổ sung bằng một lợng huyết tơng tơi tơng tự [41], [43], [44], [53]

Hình 1.2 Nguyên lí thay huyết tơng

Rất nhiều nghiên cứu sử dụng phơng pháp thay huyết tơng trong điều trị ngộ độc amanitin, suy gan cấp Xu hớng ngày nay kết hợp phơng pháp thay huyết tơng mỗi 48 giờ kết hợp với lọc máu ngắt quãng, siêu lọc hay lọc máu hấp phụ để loại bỏ amanitin từ chu trình gan ruột

Tổng kết nghiên cứu của hội lọc máu quốc tế năm 2000 về ngộ độc amanitin [43], [44], [53]

+ 5,5 < kali < 6,5 mmol/l: nhựa trao đổi ion liên kết kali nh Polystyren sulfonat (15 - 30g mỗi 3 - 4 giờ) Sorbitol (50 - 100ml dung dịch 20%) uống hoặc thụt Thuốc lợi tiểu quai cũng làm tăng bài tiết kali ở những BN còn đáp ứng với lợi tiểu.

+ Kali > 6,5 mmol/l và tất cả những BN có rối loạn trên điện tâm đồ hoặc có biểu hiện lâm sàng đặc trng của tăng kali huyết cần phải điều trị cấp cứu

• Truyền insulin nhanh 10 đơn vị và 50ml Glucose 50% làm tăng sự dịch chuyển kali vào trong tế bào trong 30 đến 60 phút

• Dung dịch bicarbonate 1 ống 44,6 mmol tiêm tĩnh mạch trong 5 phút làm dịch chuyển nhanh kali vào trong tế bào

Floerheim 1982 205 Silibinin, PenicillinĐiều trị hỗ trợ, 22,4%

68 Điều trị bảo tồn, thay huyết tơng 7,4%Jaunder;

Điều trị trợ khác, Penicillin, Silibinin, thay huyết tơng 4,8%

• Gluconate calci 10ml 10% tiêm tĩnh mạch trong 5 phút: đối kháng lại tác dụng của kali lên tim và thần kinh cơ

• Lọc máu là biện pháp giải quyết nhanh trờng hợp tăng kali huyết

- Nhiễm toan chuyển hoá

Có thể dùng dung dịch Natribicarbonate 4,2% truyền khi nồng độ bicarbonate lớn hơn 15 mmol/l [19], lọc máu cũng là biện pháp thăng bằng kiềm toan tốt

- Tăng phospho máu: hydroacid nhôm, carbonate nhôm, carbonat calci gây giảm hấp thu phospho ở ruột [4], [17], [19]

- Giảm calci hầu nh không đòi hỏi điều trị gì đặc biệt, trừ trờng hợp tiêu cơ vân hoặc sau điều trị bicarbonate [4], [17], [19]

- Thiếu máu: có thể truyền máu hoặc erythropoietin Chảy máu do tăng ure thờng đáp ứng tốt với điều trị bằng desmopressin

- Liều lợng thuốc cần điều chỉnh theo mức độ suy thận, đặc biệt là các loại kháng sinh [4], [17], [19]

- Nhiễm trùng có thể dùng kháng sinh phổ rộng trong khi chờ đợi phân lập vi khuẩn Việc dùng kháng sinh phòng ngừa hầu nh không giảm tỉ lệ nhiễm trùng ở những BN suy thận [4], [17], [19]

- Lọc máu ngoài thận: gồm lọc màng bụng, lọc máu ngắt quãng, lọc máu liên tục [4], [17], [19]

Lọc máu ngoài thận không thúc đẩy sự phục hồi trong suy thận cấp Không có bằng chứng cho thấy lọc máu sớm có thể cải thiện tiên lợng BN suy thận cấp Trên thực tế, lọc máu ngoài thận có thể làm trầm trọng thêm giảm t-

ới máu thận vì làm giảm huyết áp thời gian ngắn hay xảy ra trong quá trình lọc [4], [17], [19]

Hiện nay cha có một phơng pháp nào điều trị đặc hiệu cho tổn thơng thận do Orellanine Điều trị triệu chứng và lọc máu ngoài thận trong khi chờ

đợi tự hồi phục tế bào thận Ghép thận không nên thực hiện quá sớm vì ngay khi bị tổn thơng thận hoàn toàn thì sự hồi phục cũng có thể xảy ra Thời gian hồi phục trung bình là 10 tháng (từ 6 đến 30 tháng) [12], [13], [29], [46]

1.6.3.3 Thần kinh

* Gyromitrin [2], [20], [46]

- Chống co giật

+ Pyridoxine (vitamin B6)

Liều: 25 mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi 15 đến 30 phút

Không vợt quá 15 - 20 gam/24 giờ

+ Benzodiazepin: ngăn ngừa và cắt cơn co giật có thể phối hợp với pyridoxine

Chống chỉ định: Suy thận

Tác dụng phụ: thiếu máu, tan máu trên ngời thiếu men G6PD, hoại

tử mô xung quanh nếu dò ra ngoài đờng tĩnh mạch

+ Thiếu máu nặng do tan máu thì truyền máu

+ Formepizole (4-methylpyrazole) ức chế men alcohol dehydrogenase

và giảm lợng acetaldehyde Nó đã đợc chứng minh hiệu quả trong ngộ độc methanol và ethanol, và ngộ độc coprin

+ Không uống rợu trong 3 ngày sau ngộ độc Coprin

1.6.3.4 Các chất gây ảo giác Psilocybin, Muscimol, Ibotenic acid [2], [3], [20], [46]

+ Benzodiazepin

Liều: 5 - 10mg tĩnh mạch mỗi 10 phút cho đến khi hết triệu chứng

Chơng 2

đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối tợng nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu:

Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai

2.1.2 Thời gian nghiên cứu:

Từ tháng 01 năm 2001 đến tháng 06 năm 2007

2.1.3 Đối tợng nghiên cứu

Là các BN đã đợc chẩn đoán và điều trị ngộ độc nấm tại TTCĐ theo tiêu chuẩn sau

BN tiền sử ăn nấm và có thêm 2 trong số các tiêu chí sau

- Triệu chứng lâm sàng đặc trng của ngộ độc nấm

- Có mẫu nấm mang theo

- Test Mexiner dơng tính

- Loại trừ BN ngộ độc các loại thực phẩm khác

2.2 Phơng pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu hồi cứu mô tả

2.2.2 Phơng tiện nghiên cứu:

Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu

2.2.3 Các bớc tiến hành nghiên cứu:

Thu thập các thông tin về đặc điểm chung, tiền sử dùng thuốc, bệnh lí gan thận, triệu chứng lâm sàng, và diễn biến triệu chứng lâm sàng từ lúc vào viện cho đến khi ra viện, thay đổi xét nghiệm, điều trị, kết quả điều trị

Chia BN ngộ độc nấm làm hai nhóm theo phân loại của hội chống độc Châu Âu

Nhóm I: thời gian ăn nấm cho đến khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên

2.2.4.1 Đặc điểm của nhóm nghiên cứu

- Phân bố tuổi Chúng tôi chia làm 5 nhóm tuổi theo phân loại tuổi của chơng trình an toàn hoá học quốc tế (international programme on chemical safety) IPCS

- Mùa ngộ độc: Xuân, Hè, Thu, Đông

- Nguồn gốc loài nấm: nấm rừng, nấm trong vờn, ngoài đồng

- Hình thức chế biến: luộc, xào, nấu canh

2.2.4.2 Lâm sàng

- Thời gian ủ bệnh trung bình của 2 nhóm:

Thời gian ủ bệnh đợc tính từ lúc ăn nấm đến lúc xuất hiện triệu chứng đầu tiên

- Chỉ số sinh tồn lúc vào viện

Mạch (lần/phút) Huyết áp tâm thu (mmHg)

Huyết áp tâm trơng (mmHg)Thân nhiệt (oC)

+ Suy gan cấp: bệnh lí gan nặng gây rối loạn đông máu (INR > 1,5) mà không có bệnh lí gan trớc đó

+ Triệu chứng về tổn thơng thận Thiểu niệu khi lợng nớc tiểu ít hơn 400 ml/ 24 giờ

Vô niệu nớc tiểu ít hơn 100ml/24giờ

+ Suy thận cấp: khi creatinin máu lớn hơn 1,5 mg% (>130àmol/l)

Đánh giá vào thời điểm : vào viện, ngày thứ 2, 4+ Diễn biến XN đông máu

PT (%)APTT (s)Fibrinogen (g/l)

Đánh giá vào thời điểm: vào viện, ngày thứ 2, 4+ Thay đổi xét nghiệm đông máu trớc và sau thay huyết tơng+ Diễn biến xét nghiệm chức năng thận

Ure mmol/lCreatinin (àmol/l)

Đánh giá vào thời điểm: vào viện, ngày thứ 2, 4+ Diễn biến một số xét nghiệm nhosm II

CK (UI/L); LDH (UI/L); GGT (UI/L)Natri (mmol/l); Kali (mmol/l); Glucose (mmol/l)

Đánh giá vào thời điểm : vào viện, ngày thứ 2, 4

+ Khí máu nhóm II: pH, PaCO2, HCO3, PaO2

2.2.4.4 Điều trị

- Các biện pháp điều trị tại tuyến trớc

+ Truyền dịch+ Than hoạt+ Lợi tiểu

- Các biện pháp điều trị tại trung tâm chống độc

+ Đào thải độc chất Than hoạt

Lợi tiểu

Lọc máu thẩm táchLọc máu liên tụcThay huyết tơng đợc thực hiện BN suy gan có một rrong các tiêu chuẩn sau :

• Bệnh não do giai đoạn 2 trở lên

• Bilirubin TP > 300 (àmol/l)

• Hội chứng gan thậnDịch và điện giải: Natriclorua 0,9%, Glucose 10%, Kaliclorua (gam)

+ Thuốc làm giảm tổn thơng tế bào gan Penicillin

Chơng 3

kết quả nghiên cứu

Trong thời gian từ tháng 01 năm 2002 đến tháng 6 năm 2007, có 41 BN

đủ tiêu chuẩn đợc đa vào nghiên cứu

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

Nhận xét: Tuổi trung bình: 31,1 16,76 (3 - 79 tuổi) ±

Độ tuổi dới 19 tuổi và 19 - 29 chiếm tỉ lệ cao (24,4; 26,8%) Các độ tuổi khác có tỷ lệ tơng đơng nhau

3.1.2 Ph©n bè vÒ giíi

61%

39%

Nam N÷