đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo sau do vỡ xương chậu tại bệnh viện việt đức

Hiện nay, hẹp niệu đạo là một bệnh lý thường gặp trong các bệnhkhoa tiết niệu, nếu không được điều trị đúng sẽ để lại nhiều di chứng ảnhhưởng đến sinh hoạt và chất lượng sống của bệnh nh

bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế

trờng đại học y hà nội

bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế

trờng đại học y hà nội

hoàng quỳnh

đánh giá kết quả phẫu thuật ĐIềU TRị hẹp niệu đạo sau do vỡ xơng chậu

tại bệnh viện việt đức

Chuyên ngành: Ngoại khoa

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp niệu đạo là tình trạng bệnh lý hẹp khẩu kính niệu đạo hoặc giảmtính giãn nở của niệu đạo [33] Hẹp niệu đạo được ghi trong y văn từ thời hylạp cổ đại Hiện nay, hẹp niệu đạo là một bệnh lý thường gặp trong các bệnhkhoa tiết niệu, nếu không được điều trị đúng sẽ để lại nhiều di chứng ảnhhưởng đến sinh hoạt và chất lượng sống của bệnh nhân

Hẹp niệu đạo là hậu quả của các loại tổn thương niệu đạo (do chấnthương, viêm nhiễm), khi liền sẹo các tổn thương này sẽ dẫn đến xơ hóa vàhẹp lòng niệu đạo Trước kia, nguyên nhân hẹp niệu đạo chủ yếu do viêmniệu đạo Hiện nay nguyên nhân hẹp niệu đạo chủ yếu do chấn thương và canthiệp nội soi qua đường niệu đạo

Hẹp niệu đạo sau là một di chứng của chấn thương niệu đạo do vỡxương chậu, gặp với tỷ lệ khoảng 5-10% [29, 54, 57] Đây là loại thương tổnnặng nhất trong chấn thương niệu đạo bởi vì niệu đạo sau nằm sâu trongkhung chậu, có cơ thắt vân bao bọc và niệu đạo liên quan mật thiết với dâythần kinh thẹn trong ở hai bên Điều trị HNĐS do chấn thương, đặc biệtnhững trường hợp hẹp niệu đạo phức tạp, thực sự đã có nhiều thay đổi Đặcbiệt, trong những thập kỷ gần đây có nhiều phương pháp điều trị HNĐS đãđược áp dụng và đem lại kết quả tốt, nhưng vẫn tồn tại những tranh luận về:thời gian phẫu thuật sớm hay để phẫu thuật ở thì muộn, phẫu thuật mở trongniệu đạo bằng nội soi hay mổ tạo hình niệu đạo, phẫu thuật niệu đạo một thìhay hai thì, phẫu thuật theo đường tầng sinh môn hay theo đường qua xương

mu, liệt dương là do chấn thương VXC hay liên quan đến phẫu thuật tạo hìnhniệu đạo

Ở nước ta, vấn đề chấn thương niệu đạo sau do vỡ xương chậu đã đượctập trung nghiên cứu từ nhiều năm nay Tại hội nghị ngoại khoa năm 1978

[15], cũng như hội nghị chuyên đề về chấn thương và vết thương niệu đạonăm 1988 [13, 17, 23], tai biến VXC và di chứng hẹp niệu đạo sau đã được

đề cập bàn luận về chẩn đoán và yêu cầu điều trị, có nhiều báo cáo về kết quảđiều trị CTNĐS do vỡ xương chậu, điều trị HNĐS Các tác giả đã áp dụngnhiều phương pháp điều trị khác nhau, có cải tiến và đạt được những kết quảtốt trong phương pháp của mình

Tại khoa Tiết niệu bệnh viện Việt Đức từ nhiều năm nay đã nhận điềutrị một số lượng lớn bệnh nhân HNĐS do VXC, có nhiều phương pháp phẫuthuật được cải tiến áp dụng và đạt những kết quả tốt [3, 15, 16, 21, 22, 24].Việc đánh giá kết quả sau điều trị phẫu thuật HNĐS là một yêu cầu thiết thựcgóp phần nâng cao hiệu quả điều trị bệnh lý này Chính vì vậy, chúng tôi tiến

hành đề tài: “ Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo sau do vỡ

xương chậu tại bệnh viện Việt Đức” nhằm mục tiêu:

1- Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lý hẹp niệu đạo sau do vỡ xương chậu.

2- Đánh giá kết quả các phương pháp phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo sau do vỡ xương chậu.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU NIỆU ĐẠO

Niệu đạo nguyên thuỷ được sinh ra từ xoang niệu sinh dục, ngay trênnhánh của ống trung thận [8] Chính từ niệu đạo nguyên thuỷ này hình thànhnên toàn bộ niệu đạo nữ Đối với nam giới niệu đạo được hình thành từ haiphần khác nhau: Niệu đạo trước ụ núi được hình thành từ niệu đạo nguyênthuỷ, niệu đạo dưới ụ núi và niệu đạo màng được hình thành từ phần riêngngay dưới xoang niệu sinh dục

Niệu đạo nam giới đi từ cổ bàng quang qua tuyến tiền liệt, cân đáy chậugiữa tới đầu dương vật (hình 1.1) Về phương diện phẫu thuật niệu đạo chialàm hai phần: niệu đạo trước (gồm niệu đạo dương vật và niệu đạo hành) vàniệu đạo sau (gồm niệu đạo màng và niệu đạo tiền liệt tuyến)

Hình 1.1 Phân đoạn niệu đạo nam [9]

Hình 1.2 Niệu đạo nam [11]

1.1.1 Niệu đạo sau

1.1.1.1 Niệu đạo tuyến tiền liệt (TTL) dài 25-30mm, từ cổ bàng quang xuyên

từ đáy đến đỉnh tuyến tiền liệt, nhưng không theo trục của tuyến mà chạythẳng xuống hầu hết ở phía trước trục của tuyến Niệu đạo có dạng cong rasau ôm phía sau xương mu, ở giữa mặt sau của niệu đạo có ụ núi lồi hình bầu

dục (dài 4-6mm, rộng 1-2mm) đỉnh ụ núi có lỗ túi tuyến tiền liệt, và hai bênhai lỗ phóng tinh (hình 1.2) Đây là chỗ hợp lưu của đường tiết niệu và sinhdục cùng một đường niệu đạo ra phía trước.

Niệu đạo ở một phần tư trên có cơ thắt trơn bao quanh Tuyến tiền liệtđược giữ tại chỗ sau xương mu bởi dây chằng mu tuyến tiền liệt

1.1.1.2 Niệu đạo màng [8], [80] tiếp với niệu đạo tuyến tiền liệt chỉ ngắn

12-15mm chạy xuyên qua cân đáy chậu giữa hay còn gọi là cân niệu sinh dục

1.1.1.3 Cân đáy chậu giữa: phía trước gắn với bờ sau xương mu, tức là cung

trước xương chậu, ngành ngồi mu hai bên như hình quạt, dây chằng toả raphía sau niệu đạo hợp với cơ ngang và dính với nút trung tâm [69] Cân đáychậu giữa có hai lá:

+ Lá trên chỉ là mảnh cân mỏng trùm lên các mạch máu thẹn trong.+ Lá dưới có dây chằng ngang là nơi dầy nhất của mảnh treo các tạngcương - vật xốp bám giữa mảnh treo, hai vật hang bám hai bên mảnh treo vàbám vào ngành ngồi mu

Giữa dây chằng ngang và cơ ngang sâu có niệu đạo đi qua Động mạch mudương vật chui qua khe giữa dây chằng cung và dây chằng ngang Các mạch máuthẹn trong xuyên qua mảnh treo cấp máu cho dương vật (hình 1.3)

Hình 1.2 Cân đáy chậu giữa (lá trên)[ 9]

Hình 1.3 Cân đáy chậu giữa (lá dưới)[ 9]

Thần kinh thẹn cùng chạy qua cân đáy chậu:

+ Nhánh mu là nhánh vận động và cảm giác cho tạng cương

+ Nhánh vận mạch là nhánh chính tạng cương

Niệu đạo màng có liên quan chặt chẽ với cân đáy chậu giữa, cơ thắt vânniệu đạo cũng như với các thành xương chậu Cân đáy chậu giữa bị rách niệu

đạo có thể di lệch đứt, cơ thắt bị dập nát và các thương tổn mạch máu thầnkinh thẹn trong qua cân đáy chậu, đám rối tĩnh mạch Santorini gây chảy máurất nặng Hậu quả các tổn thương trên gây xơ chít niệu đạo các mô xungquanh và bất lực sinh dục.

1.1.1.4 Cấu tạo niệu đạo nam [8].

Niệu đạo là ống xơ chun, đi qua tuyến tiền liệt, cân đáy chậu, vậtxốp Niệu đạo không phải là một đường thẳng hay cong đơn thuần [8, 80],

nó có hai chỗ cong (sau dưới xương mu và bờ trước xương mu) và 3 chỗphình (hố thuyền, xoang hành, xoang tiền liệt), 4 đoạn hẹp (lỗ sáo, đoạnxốp, đoạn màng, cổ bàng quang) Cả toàn bộ chiều dài niệu đạo 15-17cm

có cấu tạo các lớp:

* Lớp cơ gồm các thớ dọc ở trong và lớp cơ vòng ở ngoài Tuy vậy,

cũng có những nét cấu tạo riêng ở từng đoạn, lớp thớ cơ vòng của niệu đạotuyến tiền liệt liên tiếp với lớp thớ cơ của bàng quang tạo nên cơ thắt trơn(sphincter lisse)

Cơ thắt trơn bọc quanh niệu đạo chỉ ở 1/4 trên của đoạn tiền liệt Cơthắt trơn thực ra là thớ các cơ bàng quang phát triển dầy lên (Henlé) rải ra đanchéo nhau hoặc xoắn ốc quanh cổ bàng quang tiếp với niệu đạo và còn lan tỏaxuống thấp theo chiều dài mặt sau niệu đạo của phần dưới ụ núi và niệu đạomàng Cơ thắt trơn có tác dụng thắt niệu đạo khép kín cổ bàng quang giữnước tiểu trong bàng quang lúc không cần đi tiểu [76]

Cơ thắt vân niệu đạo (sphincter strié) [68] thuộc lớp cơ đáy chậu Cơthắt vân được mô tả 3 loại thớ:

+ Thớ trên tách từ bó ngồi mu của cơ nâng

+ Thớ giữa từ cân đáy chậu sâu

+ Thớ dưới tách từ cơ hành hang

Các thớ này còn chui trong cân đáy chậu giữa xuyên vào mỏm tuyến tiềnliệt lan toả ra phía trước tới cổ bàng quang tăng cường cơ thắt trơn Cơ thắt vânbọc quanh niệu đạo màng như một vòng tròn nhưng ở đoạn tiền liệt tuyến phíatrên bị toác ra ở mặt trước (hình 1.6) Cơ thắt vân có tác dụng tăng cường cho cơthắt trơn giữ chủ động cân bằng tiểu tiện, và cũng có tác dụng quan trọng là làmcho tinh dịch được phóng nhanh qua các đoạn của niệu đạo trước [69].

Hình 1.4 Sơ đồ cơ thắt vân niệu đạo [67]

* Lớp mạch mạc là lớp dưới niêm mạc được biến đổi có đặc điểm là

nhiều thớ chun và hang tĩnh mạch Ở phần niệu đạo lớp này còn mỏng và ítbiệt hoá nhưng đến dương vật lớp mạch phát triển rất mạnh và biến thành tổchức cương gọi là vật xốp

* Lớp niêm mạc: Niêm mạc của niệu đạo rất chun giãn, vì thế có thể

phồng to từ 4 - 6mm - 10mm, có rất nhiều tuyến Littre tiết nhày làm trơn niệuđạo, tuyến này nằm sâu ở đáy các hốc Morgagni Lớp niêm mạc cũng rấtmỏng manh gắn chặt liên tiếp với lớp mạch không thể tách ra được Khi niệu đạo

bị viêm nhiễm vi khuẩn núp trong các hốc tuyến Morgagni lẩn tránh tác dụng củakháng sinh Sự viêm nhiễm tiến triển mãn tính lan xuống tận lớp mạch dưới niêmmạc gây phản ứng xơ sẹo lan tràn và hẹp niệu đạo rất phức tạp

Vì đặc tính cấu tạo của niệu đạo nên khi chấn thương, hai đầu niệu đạo

dễ tách xa nhau làm cho nước tiểu bị ngấm ra tổ chức xung quanh, gây viêmlan tấy nước tiểu nguy hiểm, gây xơ sẹo chít hẹp niệu đạo về sau

* Phân bố mạch máu và thần kinh:

+ Động mạch của niệu đạo từ các động mạch tuyến tiền liệt, động mạchbàng quang dưới, động mạch trực tràng dưới cấp máu cho niệu đạo sau (niệuđạo tuyến tiền liệt – niệu đạo màng) Động mạch hang và mạch mu của dươngvật từ động mạch thẹn trong xuyên qua cân đáy chậu, cấp máu cho dương vật - vậthang, vật xốp - niệu đạo trước [11, 48] (hình 1.5, 1.6) Niệu đạo có sự cấp máuphong phú từ nhiều nguồn động mạch ở đáy chậu nên khi chấn thương dễchảy máu nhiều Nhưng với phẫu thuật tái tạo niệu đạo lại có khả năng nuôidưỡng tốt, ít bị hoại tử rất dễ liền sẹo

Hình 1.5 Động mạch và tĩnh mạch đáy chậu nam (trích từ 11).

Hình 1.6 Động mạch và tĩnh mạch đáy chậu nam (trích từ 11)

+ Tĩnh mạch của niệu đạo đổ về tĩnh mạch mu sâu của dương vật, sau

đó đổ vào các đám rối tĩnh mạch Santorini, vào đám rối bàng quang tiền liệttuyến và đổ về tĩnh mạch thẹn trong

+ Thần kinh gồm các nhánh tách ở đám rối thần kinh hạ vị (plexushypogastrique) và dây thẹn trong (nerf honteur interne) (hình 1.7) Đám rối hạ

vị bao gồm hai loại thần kinh đến: Ở phần trên đi từ trung tâm ngực lưng T10,T11,T12, L1,L2; phần dưới là các sợi từ trung tâm tuỷ cùng S2,S3,S4 Dâythần kinh thẹn trong là dây nhận cảm các thông tin ở ngoài da, nó là dây thần kinhnhận cảm bản thể của vật hang và các cơ vùng tầng sinh môn Dây thần kinh này

là một bộ phận của cung phản xạ cương dương, nếu nó bị đứt phản xạ này khôngthể thực hiện được [32] Dây thần kinh này còn đảm bảo trương lực cơ vùng tầngsinh môn, đảm bảo sự cương cứng dương vật [4, 6, 76]

Hình 1.7 Thần kinh đáy chậu nam (trích từ 9)

1.1.2 Động học niệu đạo [75]

Cấu trúc giải phẫu, phân bố thần kinh bên trong và bên ngoài đã tạocho niệu đạo một lực cản thụ động và chủ động khi nước tiểu đi qua Đo áplực niệu đạo lúc nghỉ, sự duy trì áp lực này khi nghỉ và khi tiểu tiện sẽ nhận ravai trò của từng yếu tố của niệu đạo

* Lớp mạch dưới niêm mạc có tác động nhỏ đến sức cản niệu đạo

* Cơ trơn đảm bảo một nửa lực cản niệu đạo Sụt giảm áp lực dưới tácđộng của alpha-bloquants nhiều hơn ở niệu đạo giữa so với phần ngoài, thểhiện sự phân bố không đồng đều các sợi cơ trơn trên toàn bộ chiều dài niệuđạo Tính liên tục vùng trigone niệu đạo được thể hiện bởi việc tăng áp lựcniệu đạo khi bàng quang giãn ra

* Cơ vân cũng được phân bổ một cách không đồng đều, nhiều hơn ởphần lưng niệu đạo Cơ vân đảm bảo 60% áp lực niệu đạo giữa, 50% áp lực

niệu đạo ngoài Vẫn thấy hoạt động co cơ vân lúc niệu đạo nghỉ (thấy đượctrên điện cơ).

* Các thành phần khác của niệu đạo cũng tham gia một phần nhỏ vàosức cản niệu đạo lúc nghỉ Nó tạo nên đáp ứng niệu đạo khi gắng sức bằngcách hạn chế di chuyển niệu đạo, truyền sự thay đổi áp lực khác nhau vào tổchức xung quanh

* Niêm mạc niệu đạo giữ một vai trò quan trọng trong sức cản niệu đạo.Đường biểu diễn áp lực bao gồm phần đầu tiên có hình bằng phẳngtương ứng với niệu đạo tiền liệt tuyến Dạng này gặp ở người trẻ không bịbệnh lý TLT và không bị đái khó Đoạn này thường có áp lực khoảng 21-40cm H2O

Áp lực tối đa tương ứng với niệu đạo màng có đường biểu diễn khácnhau từ 40 - 130cm H2O Ở nam mức khởi đầu đường biểu diễn rất được coitrọng Diokno et Ridder [79] đã đề nghị xác định chiều dài đoạn niệu đạochức năng ở nam là khoảng cách từ điểm mà ở đó áp lực niệu đạo lớn hơn áplực bàng quang tới điểm áp lực thấp nhất sau khi vượt qua đỉnh áp lực caonhất Đoạn chiều dài chức năng này thay đổi từ 20 - 36mm, trung bình là 16

mm Chiều dài ở phía dưới đỉnh tối đa khó đo vì áp lực ở đây thường cao hơn

áp lực bàng quang do vậy người ta thường đo đoạn chức năng tới đỉnh của áplực niệu đạo Sự truyền áp lực khi ho thường dễ ghi nhận ở niệu đạo sau

1.1.2.1 Đo độ giãn niệu đạo

Sự mềm dẻo của thành niệu đạo không thể đo được bằng bộ nhận cảmtrong lòng niệu đạo Vai trò tự chủ của nó, hoặc phân tích kết quả thu được từđường biểu diễn tĩnh và động là một kỹ thuật mới để xác định nó

Zinner [79] và cộng sự đã đề xướng một phương pháp đơn giản, nhưngchỉ số bình thường khó xác định Thành niệu đạo mềm dẻo sẽ cho đi quanhững ống thông có đường kính lớn dần 12, 18, 24F

1.1.2.2 Đo lưu lượng nước tiểu

Đo lưu lượng nước tiểu đã trở thành xét nghiệm hàng ngày để xác địnhbất thường về tiểu tiện mà nguyên nhân được xác định bằng hỏi bệnh, thămkhám lâm sàng, và những xét nghiệm động học nước tiểu cao cấp khác

* Phương pháp đo

Quan sát trực tiếp bệnh nhân đái, đôi khi khó thực hiện trong thực tế, làmột phương pháp rất không chính xác, trừ trường hợp bệnh nhân đái khónhiều Chất lượng tia nước tiểu được đánh giá bằng tốc độ của nó, một số tácgiả cho rằng tia nước tiểu càng mạnh khi sức đề kháng niệu đạo càng thấp màquên rằng ống càng hẹp ở đầu thì tia nước càng mạnh và đó cũng chính là sứccản dòng tiểu Keitzer, Huffman, Lyon và Smith [79] đã nghĩ ra một phươngpháp đo lưu lượng dòng tiểu dựa trên sự thay đổi tiếng động mà tia nước tiểuđập vào một cái trống; tiếng động này phụ thuộc vào tốc độ dòng chảy, phụthuộc chính vào đường kính của lỗ niệu đạo

Lưu lượng nước tiểu có thể được ghi lại bằng cách đo khối lượng nướctiểu được tích tụ trong một ống cố định trên một đĩa quay liên tục Ngoài racòn rất nhiều phương pháp đo khác

* Các thông số của biểu đồ lưu lượng nước tiểu

Xác định các thông số tiểu tiện

+ Lưu lượng tối đa

+ Lưu lượng trung bình

+ Thời gian và khối lượng của lưu lượng tối đa

+ Thời gian của một lần tiểu tiện

* Những thay đổi của lưu lượng nước tiểu

+ Phụ thuộc vào khối lượng nước tiểu

Tất cả các thông số đều tăng lên tuỳ thuộc vào khối lượng nước tiểu.Tốc độ dòng chảy ban đầu là một chỉ số không phụ thuộc vào khối lượngnước tiểu, nó phụ thuộc vào sự mở cổ bàng quang Tốc độ này giảm đi trong

bệnh lý xơ cứng cổ bàng quang hoặc u phì đại TLT Nó có thể bình thườnghoặc tăng lên trong trường hợp tắc niệu đạo xa ở nam giới, tắc miệng sáo niệuđạo ở cả hai giới.

+ Phụ thuộc vào tuổi

Siroky và cộng sự [79] chỉ ra rằng lưu lượng dòng tiểu giảm đi theo tuổi.Lưu lượng tối đa bình thường là 18ml/s ở tuổi 65, ở tuổi thanh niên là 28ml/s

* Ứng dụng lâm sàng của biểu đồ lưu lượng nước tiểu

Trong chẩn đoán tắc nghẽn cổ bàng quang niệu đạo Chỉ số lưu lượngtối đa là có ý nghĩa nhất biểu hiện tắc nghẽn niệu đạo Giảm lưu lượng nướctiểu xuất hiện sớm ở 50% bệnh nhân khi mà triệu chứng tắc nghẽn đang ởmức độ nhẹ, đôi khi chưa có triệu chứng lâm sàng Giảm lưu lượng nước tiểu

có nghĩa là sức đề kháng niệu đạo tăng lên, sức co bóp bàng quang không đủthắng sự tắc nghẽn

Theo ghi nhận trong Y văn [75]:

+ Lưu lượng dòng tiểu tối đa lớn hơn hoặc bằng 15ml/s là không cóbiểu hiện tắc nghẽn niệu đạo

+ Lưu lượng dòng tiểu trong khoảng từ 10 đến 15ml/s là có thể có tắcnghẽn niệu đạo

+ Lưu lượng dòng tiểu tối đa dưới 10 ml/s, nhất là dưới 6 ml/s là biểuhiện của tắc nghẽn niệu đạo

1.2 BỆNH LÝ HẸP NIỆU ĐẠO SAU DO VỠ XƯƠNG CHẬU

1.2.1 Thương tổn vỡ xương chậu - đứt niệu đạo sau

1.2.1.1 Vỡ xương chậu [34, 39, 44]

Nguyên nhân tổn thương vỡ xương chậu hay gặp nhất do tai nạn giaothông (70 - 80%) sau đó là tai nạn lao động, ngã cao, một lực lớn tác động làm vỡkhung chậu Gãy xương chậu là do bị một lực mạnh tác động trực tiếp, đa số bị lực

ép theo chiều trước sau, lực tác động bên có thể gây di lệch xoay Khung chậu có

thể bị di lệch doãng ra hoặc gãy Malgaigne Gãy Malgaigne là loại thương tổn rấtnặng, 21% bệnh nhân bị tử vong do loại gãy này [52].

Những tổn thương xương chậu được nghiên cứu phân loại mức độ tổnthương dựa trên hình ảnh X quang [44] Một trong yếu tố quan trọng trong các phânloại này là dựa vào tính ổn định hay không ổn định của khung xương [78]

Năm 1980 Pennal và Tile [34, 39] đưa ra một bảng phân loại vỡ xươngchậu dựa trên cơ chế về lực ép vào khung xương chậu khi bị chấn thương.Bảng phân loại của Tile giúp hiểu một cách động học vỡ xương chậu trongkhông gian 3 chiều Theo cách phân loại này, Tile chia ra làm 3 nhóm:

Hình 1.8 Gãy một phần xương chậu (loại A) [34]

* Loại B: gãy mất vững theo hướng ngang, còn vững theo hướng dọc

+ B1: (hình 1.9) gãy do lực ép theo hướng trước sau, gây tổn thương ở

- Độ 3: gãy xương mu > 2,5 cm kèm với gãy hai cung sau khung chậu.+ B2: lực ép từ thành bên, làm mất vững xoay trong Tổn thương cungtrước và cung sau cùng bên ( hình 1.9).

+ B3: tổn thương cả hai bên theo kiểu gấp quyển sách (hình 1.9)

Hình 1.9 Chấn thương xương chậu loại B [34]

* Loại C: gãy mất vững, di lệch theo chiều ngang và chiều thẳng

đứng Được chia thành các mức độ như sau:

+ C1: Gãy mất vững theo hướng ngang và hướng dọc của một bên

khung chậu (hình 1.10)

+ C2: Gãy mất vững cả hai bên khung chậu (hình 1.10)

+ C3: Gãy mất vững cả hai bên kết hợp với vỡ ổ cối ( hình 1.10)

Hình 1.10 Chấn thương xương chậu loại C [34]

Bảng phân loại của Tile giúp định hướng tổn thương các cơ quan, mạchmáu và các thành phần trong tiểu khung Loại gãy không vững sẽ gây di lệch

các dây chằng và cân cơ trong khung chậu là nguyên nhân gián tiếp gây tổnthương đường tiết niệu dưới mà chủ yếu là niệu đạo màng và mạch máu, thầnkinh cương dương.

1.2.1.2 Đứt niệu đạo màng [ 35, 37, 38, 43, 49, 53]

* Cơ chế tổn thương niệu đạo do vỡ xương chậu

Niệu đạo sau gồm niệu đạo tuyến tiền liệt và niệu đạo màng, niệu đạomàng đi qua cân đáy chậu giữa

Nguy cơ tổn thương đường tiết niệu do vỡ xương chậu phụ thuộc vàotuổi, giới, loại gãy xương chậu Trong các lứa tuổi, thì tuổi vị thành niên có tỷ

lệ tổn thương đường tiết niệu nhiều nhất, tuổi già gặp ít nhất Nghiên cứu liênquan giữa các loại hình gãy xương chậu với tổn thương niệu đạo thấy rằng gãyxương mu hai bên gây tổn thương đường tiết niệu nhiều hơn và nặng hơn gãyxương mu một bên [ 53] Một số nghiên cứu khác thấy rằng gãy Malgaigne gâytổn thương đường tiết niệu nhiều nhất Gãy ngành ngồi mu hoặc xương cùng cụthầu như không có nguy cơ tổn thương niệu đạo [53]

Khi xương mu 1 bên hoặc 2 bên bị sức đè ép, vỡ toác xương mu di lệchhay không di lệch đều ảnh hưởng đến cân đáy chậu giữa bị căng kéo lệch,rách gây đứt niệu đạo sau chủ yếu là niệu đạo màng Đứt niệu đạo màng hoàntoàn (70%) hay không hoàn toàn (30%) [45] Hai đầu niệu đạo bị lệch, bị đứt,theo co kéo của cân đáy chậu giữa và còn có sự co kéo của dây chằng mutuyến tiền liệt nữa Điểm yếu của niệu đạo không chỉ ở vị trí nối giữa niệuđạo màng và niệu đạo tiền liệt tuyến mà cả ở vị trí nối giữa niệu đạo hành vàniệu đạo màng và đây mới là vị trí niệu đạo hay bị tổn thương khi gãy xươngchậu [49, 52] Điều này không được thấy rõ khi niệu đạo ở giai đoạn xơ hẹp,

vì khi đó khối máu tụ và sẹo xơ lan rộng xuống cả niệu đạo hành và lan hết cảniệu đạo màng

Niệu đạo màng trong khi đó bị cố định một đầu vào cân tầng sinh môn,cân này lại đi tới gắn chặt vào xương mu, ngược lại bàng quang và phần thấptiền liệt tuyến lại dính lỏng lẻo vào xương mu, khi bị lực tác động ép nó sẽ bịđẩy lên trên (hình 1.11) Do đó niệu đạo màng có khi bị kéo dài ra do tính đànhồi mà vẫn chưa bị đứt Nếu lực tác động đủ mạnh niệu đạo sẽ bị đứt khônghoàn toàn và hoàn toàn tại vị trí nối giữa niệu đạo hành và niệu đạo màng

Hình 1.11 Hướng di lệch của niệu đạo tiền liệt tuyến khi vỡ xương chậu [50]

Hình 1.12 Sơ đồ minh họa cơ chế, vị trí tổn thương NĐS trong VXC [50]

Khi niệu đạo sau bị đứt hoàn toàn, tiền liệt tuyến bị di lệch lên cao Đứtcác tĩnh mạch xung quanh tiền liệt tuyến tạo nên khối máu tụ lớn càng đẩytiền liệt tuyến lên cao hơn(hình 1.11).

+ Vỡ tuyến tiền liệt và đứt niệu đạo tuyến tiền liệt: cùng cơ chế chấnthương như trên, có thể do sức ép gây vỡ dập tuyến tiền liệt và đứt niệu đạotuyến tiền liệt Có trường hợp là do các đầu gẫy của xương mu đâm vỡ tuyếntiền liệt đứt niệu đạo

+ Những tổn thương trên đều gây:

- Chảy máu nặng ở đáy chậu do thương tổn của mạch máu ở tiểu khung

có khi cả động tĩnh mạch chậu trong, các đám rối tĩnh mạch sau xương mu,đám rối Santorini chảy máu và tụ máu lan tràn khoang Bogros, sau phúc mạclan tới hố thận trước và sau bàng quang, khoang Retzius [24]

- Đứt niệu đạo sau đồng thời cơ thắt vân niệu đạo cũng bị đứt

- Cùng cơ chế VXC, biến chứng tiết niệu, những tổn thương vỡ bàngquang ngoài phúc mạc - trong phúc mạc cũng thường phối hợp với ĐNĐS

- VXC cũng có thể gây các chấn thương khác phối hợp trong ổ bụng:thủng trực tràng, thủng ruột non gan, lách

- Các thương tổn phối hợp khác như : gẫy xương đùi - gẫy xương cẳngchân, trật khớp háng nhất là dập nát phần mềm lóc rộng tụ máu dưới da rấtthường gặp

+ Như vậy, VXC gây ĐNĐS gặp các hình thái tổn thương sau:

- Đứt niệu đạo màng là chủ yếu

- ĐNĐS thương tổn lan rộng - niệu đạo tuyến tiền liệt

- Đứt niệu đạo + vỡ bàng quang (15-20%) [45, 50]

hoặc đứt hoàn toàn được xử trí kỳ đầu có kết quả (15-20%), số còn lại sẽ tiếntriển đến HNĐS [24, 47].

* Hẹp niệu đạo màng đơn giản

Trong trường hợp này tổn thương gẫy xương chậu không làm di lệchnhiều hai đầu niệu đạo bị đứt; vì thế hậu quả cuối cùng nói chung sau khi lànhsẹo, niệu đạo sẽ bị chít hẹp ngắn, từ 1cm đến 1,5cm chiều dài

* Hẹp niệu đạo màng phức tạp

Tổn thương xương chậu nặng có thể dẫn đến đẩy lệch tiền liệt tuyếnkhỏi vị trí bình thường, hình thành khối máu tụ lớn giữa hai đầu niệu đạo bịđứt và hậu quả cuối cùng của quá trình lành vết thương sẽ hình thành chít hẹpphức tạp, với một hoặc nhiều tổn thương kèm theo Tổn thương cơ bản trongtrường hợp này bao gồm [69] (ảnh 1.4):

+ Niệu đạo bị chít hẹp dài trên 3cm, bao quanh bởi một khối máu tụ xơhoá chắc

+ Vùng xung quanh niệu đạo thường viêm và có chứa cặn sỏi

+ Rò niệu đạo - trực tràng hoặc ra ngoài da, lan cả vào vùng đáy chậuhoặc trên xương mu

+ Di lệch không thẳng trục hai đầu niệu đạo đứt

+ Không có khả năng duy trì chức năng cơ thắt đoạn cổ bàng quang do tổn thương cơ thắt kèm theo hoặc do khối máu tụ xơ hoá ở sau xương mu lan rộng

Ảnh 1.4: Hình ảnh X quang thể hiện hẹp niệu đạo sau phức tạp [69] 1.2.2.2 Thương tổn giải phẫu bệnh

Đoạn niệu đạo hẹp, lòng niệu đạo bị chít hẹp Niêm mạc niệu đạo bị pháhủy thay thế bởi lớp xơ, chỗ còn lại dầy chắc, lớp dưới niêm mạc cũng xơ dầy,toàn bộ thành niệu đạo không còn rõ các lớp thanh cơ mạc chỉ còn là một khối

xơ chắc, ngấm các tế bào viêm, có chỗ ứ đọng các ổ áp xe nhỏ

Chiều dài niệu đạo màng là 1,5cm Khi bị đứt do sự co kéo của cân đáychậu, dây chằng mu tuyến tiền liệt, cơ niệu đạo trực tràng và các khối máu tụ ởcân đáy chậu đẩy cổ bàng quang lên cao [69] Tất cả các mô xung quanh niệuđạo xơ lan rộng, dài trên 2cm hay hơn nữa nếu có cả thương tổn dập đứt niệuđạo tuyến tiền liệt – hẹp niệu đạo sau toàn bộ dài 3- 4 cm và hẹp cổ bàng quang

1.2.3 Chẩn đoán bệnh lý hẹp niệu đạo sau

Bệnh cảnh lâm sàng thường điển hình: bệnh nhân VXC - ĐNĐS, tiểutiện khó, tia nước tiểu nhỏ dần, hoặc không đi tiểu qua đường niệu đạo mà códẫn lưu bàng quang trên xương mu Nhưng vấn đề quan trọng là đánh giá cácmặt của bệnh lý này ở mỗi bệnh nhân cụ thể:

- Tình trạng toàn thân của bệnh nhân sau đa chấn thương VXC- ĐNĐSphải ổn định: thương tổn các tạng đã lành, gẫy xương đã ổn định, vết thươngphần mềm chỗ loét đã liền sẹo kín

- Mức độ HNĐS: hẹp niệu đạo hoàn toàn hay không hoàn toàn, đoạnhẹp ngắn hay dài.

- Các thương tổn phối hợp: rò niệu đạo đáy chậu, rò niệu đạo trựctràng, tổn thương cổ bàng quang, tổn thương niệu đạo trước

1.2.3.1 Các triệu chứng cơ năng

- Đái khó tia nước tiểu nhỏ dần, vì bí đái mãn tính nên bệnh nhân thườngtrong tình trạng bị kích thích đái nhiều lần, phải rặn khi muốn tiểu tiện

- Hẹp niệu đạo sau đặc biệt có ảnh hưởng rất lớn đến bất lực sinh dục(44- 68%) [2, 24] Do VXC- ĐNĐS - tổn thương tuyến tiền liệt, thương tổnthần kinh thẹn trong, các mạch máu động mạch tĩnh mạch thẹn đều ảnh hưởngđến bất lực sinh dục [40, 48] Bệnh nhân đứt niệu đạo sau, phải 2-3 tháng saucương dương mới phục hồi sớm 20%, còn 6-18 tháng mới trở lại cương khôngđau và xuất tinh [24, 40] Đối với bệnh nhân HNĐS thì bất lực sinh dục lạicàng rõ: không cương, không xuất tinh ra ngoài được, ảnh hưởng đến tâm lý,

* Chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng [ 41]

HNĐS do VXC thường làm di lệch hai đầu niệu đạo và tổ chức xơ hẹphình thành ở giữa hai đầu niệu đạo lành Chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng

là thăm khám XQ đầu tiên cho thấy hình ảnh niệu đạo về: vị trí, mức độ hẹp vàtình trạng tổ chức xung quanh đoạn niệu đạo hẹp, cung cấp những thông tin cầnthiết để đề ra phương pháp điều trị Tình trạng xơ của tổ chức xung quanh niệuđạo có thể đánh giá gián tiếp dựa vào độ cứng, độ dầy, độ đàn hồi của thành niệuđạo Chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng còn giúp phát hiện những tổn thương

phối hợp và biến chứng của bệnh lý hẹp niệu đạo như: rò niệu đạo trực tràng, ròniệu đạo ra tầng sinh môn, áp xe quanh niệu đạo [62]

* Chụp bàng quang niệu đạo xuôi dòng

Hẹp niệu đạo màng gây ra giãn niệu đạo ở phía trên với hình ảnh cơthắt trơn luôn luôn mở Chụp niệu đạo xuôi dòng cho phép đánh giá hình ảnh niệuđạo một cách đầy đủ Chụp niệu đạo xuôi dòng ít chấn thương, hợp sinh lý chophép thấy được rõ nét hình ảnh đầu gần của niệu đạo hẹp [78] Trong trường hợphẹp niệu đạo sau hoàn toàn thấy hình ảnh cổ bàng quang mở ra, thấy rõ đầu gầnniệu đạo Phối hợp chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng với chụp bàng quangniệu đạo xuôi dòng để xác định chiều dài đoạn niệu đạo hẹp

* Chụp cộng hưởng từ (MRI- Magnetic Resonance Imaging)

MRI cho biết chính xác những thương tổn di lệch của tiền liệt tuyến,mức độ xơ xung quanh niệu đạo IMR đánh giá trước mổ làm tăng chỉ địnhđiều trị phẫu thuật ở 26% những bệnh nhân nghiên cứu [55, 62] (ảnh 1.5, 1.6)

Ảnh 1.5 Hình ảnh niệu đạo bình thường trên phim chụp IMR [55]

Ảnh 1.6 Hình ảnh hẹp niệu đạo sau trên phim chụp IMR [55]

1.2.4 Các phương pháp điều trị hẹp niệu đạo sau do vỡ xương chậu

1.2.4.1 Nguyên lý của các phương pháp phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo

Các phương pháp phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo gồm ba nhóm chính

đó là: phương pháp tái tạo, nhóm các phẫu thuật cắt nối, nhóm các phẫu thuậtdùng vật liệu thay thế [51, 72]

* Phương pháp tái tạo

Các phương pháp này tùy thuộc vào sự phát triển của tế bào biểu môniệu để phủ lại toàn bộ chu vi của lớp niêm mạc niệu đạo Phương pháp nonghoặc cắt trong niệu đạo tùy thuộc hoàn toàn vào nguyên tắc này, kết quả tùythuộc vào quá trình biểu mô hoá có thể xảy ra hay không trước khi hẹp pháttriển trở lại

* Phương pháp nối

Phương pháp này thực hiện bằng cách cắt bỏ chỗ chít hẹp rồi nối lại haiđầu niệu đạo tận – tận, là phương pháp điều trị triệt để với tỷ lệ thành cônggần 100% [69] Tuy nhiên, chỉ có một số chít hẹp là tương đối phù hợp vớiviệc xử lý này

* Phương pháp thay thế

Không có một tổ chức nào thay thế cho niệu đạo lại tốt như bản thânniệu đạo Mọi vật thay thế như: da, niêm mạc và những kỹ thuật để sử dụngchúng có một số nhược điểm và kết quả là tỷ lệ thất bại khá cao

1.2.4.2 Quá trình làm lành vết thương niệu đạo và sự phát triển của chít hẹp.

Lớp niêm mạc niệu đạo thường lỏng lẻo giống như một lớp “màngnhầy”, thực tế nó là biểu mô da được biệt hoá Ở niệu đạo sau thì lớp biểu môniệu được dựa trực tiếp vào cơ ở trong Ở niệu đạo trước nó được dựa trựctiếp vào các tế bào xốp nằm dưới Tế bào xốp niệu đạo thông thường đảm bảomột mạng mạch máu rất tốt để tiến hành ghép; tuy nhiên khi viêm nhiễm nólại bị xơ hoá rất nhanh

Thiếu bất kỳ đoạn chu vi nào của lớp lót niệu đạo hoặc là do chấnthương bên trong, chấn thương bên ngoài hoặc nhiễm trùng thì hậu quảthường là làm hẹp lòng niệu đạo trong thời gian lành vết thương Quá trìnhhẹp này càng gia tăng vì các mép của biểu mô chu vi còn lại có xu hướng ápgần lại do áp lực đóng tự nhiên của niệu đạo Sự thiếu hụt thành niệu đạo tạonên một khe, quá trình tái biểu mô hoá niêm mạc niệu đạo sẽ tạo thành mộtcầu niêm mạc nối giữa hai bờ của khe niệu đạo đó Quá trình lành tự nhiênbiểu mô niệu ở chỗ niệu đạo đứt diễn ra nhanh chóng khi không có dòngnước tiểu làm cản trở Do vậy, để đạt được thành công thì phương pháp tái tạoniệu đạo phải đặc biệt chú ý đến những đặc điểm cố hữu của quá trình lànhniệu đạo là nó có xu hướng dính vào các vùng kề bên hoặc đối diện với các tổchức hạt hoặc các đường khâu Đối với phương pháp nối, hai đầu miệng nốicần phải được bố trí thẳng trục, không phải là nối bên - bên Do vậy, trongphẫu thuật hẹp niệu đạo phải phẫu tích giải phóng hai đầu niệu đạo hoàn toàn,

để đặt hai đầu niệu đạo về vị trí giải phẫu ban đầu của nó

1.2.4.3 Tổn thương chít hẹp của cơ vòng - chủ động niệu đạo sau

Tái tạo niệu đạo hành dương vật là một phẫu thuật tương đối đơn giản

so với xử lý các chít hẹp ở vị trí cơ vòng - chủ động của niệu đạo sau Niệuđạo hành - dương vật nằm ngay dưới da vì thế tiếp cận nó cũng dễ dàng.Trong khi đó phẫu thuật niệu đạo sau khó khăn hơn nhiều, vì niệu đạo sau ởsâu, trường mổ hẹp, thêm nữa nó chứa hệ thống cơ vòng, đã bị thương tổn ởmức độ nào đó do chấn thương và tạo ra chít hẹp Đó là những nguy cơ khótránh khỏi của phẫu thuật niệu đạo sau Phẫu thuật niệu đạo sau đòi hỏi phải

có một kiến thức đúng đắn về giải phẫu tổ chức và cơ chế hoạt động cơ vòng,hiểu biết về những đặc điểm chức năng, việc đánh giá trước mổ với hình ảnhniệu động học thích hợp (video -urodynamic), với những dụng cụ đặc biệt và

kỹ thuật mổ thành thạo [69]

1.2.4.4 Phương pháp nong niệu đạo

Thủ thuật nong niệu đạo áp dụng từ đầu thế kỷ XVIII và ngày càngđược cải tiến nhưng kết quả rất thất thường

* Chỉ định: cho những trường hợp hẹp niệu đạo không hoàn toàn, hẹp

ngắn, hai đầu niệu đạo lành vẫn thẳng trục Nong còn được áp dụng chonhững trường hợp sau mổ tạo hình niệu đạo, sau cắt trong niệu đạo

* Kỹ thuật: đối với niệu đạo sau thường dùng que nong kim loại

(Béniqué) Gây tê tại chỗ bằng Gel xylocain bơm vào niệu đạo Mỗi lần nongthường dùng 3 số que nong, số trung bình tương ứng với kích thước chỗ hẹpniệu đạo

* Kết quả: nong niệu đạo cho kết quả hạn chế, không chắc chắn, không

ổn định và cũng có những biến chứng nguy hiểm Do vậy hiện nay nongkhông được sử dụng như một phương pháp điều trị hẹp niệu đạo, mà nó đượcthay thế bằng phương pháp mở trong niệu đạo qua nội soi [66]

1.2.4.5 Phẫu thuật mở chít hẹp bên trong qua nội soi

* Nguyên tắc của phẫu thuật mở trong niệu đạo (hình 1.15).

Nguyên tắc cơ bản của mở trong niệu đạo là rạch qua đoạn chít hẹp xơcứng vào tới lớp tế bào mà nó đủ mềm để có thể mở lòng niệu đạo ở vị trí hẹp

và biểu mô hoá niêm mạc niệu đạo sẽ lấp vào khe đã được mở trước khi tổchức xơ phát triển trở lại Phương pháp nội soi dựa trên nguyên tắc rạch mởchỗ hẹp bằng ống soi cắt trong niệu đạo

kính của máy cắt trong đưa vào qua niệu đạo trước tới chỗ hẹp Ánh sáng từống soi bàng quang xuyên qua tổ chức xơ, được nhận thấy bởi ống soi phíadưới dẫn đường cho việc cắt mở chỗ hẹp niệu đạo [28] Rạch mở đoạn niệuđạo hẹp ở vị trí 12 giờ, mở hết chiều dầy thành niệu đạo xơ hẹp tới tổ chứcmềm mại, mở hết chiều dài đoạn niệu đạo xơ hẹp cho tới khi máy soi đưa quađược đoạn hẹp một cách dễ dàng Sau rạch mở niệu đạo, đặt ống thông niệuđạo và lưu ống thông từ 4 đến 6 ngày [77].

Hình 1.13 Hình ảnh mô tả kỹ thuật mở trong niệu đạo [ 77]

* Kết quả:

Sachse đã đưa ra phương pháp cắt trong niệu đạo vào năm 1973 và từ đó

kỹ thuật này được nghiên cứu đánh giá cho thấy tỷ lệ hẹp lại là 75 -80% Cắttrong niệu đạo vẫn được coi là giải pháp lựa chọn đầu tiên cho những hẹpniệu đạo sau ngắn [70] Tuy nhiên khả năng hẹp lại sau lần cắt đầu tiên là 50-80% Phương pháp này không thể lấy hết tổ chức xơ nên về lâu dài vẫn bị xơhẹp lại Theo nhiều tác giả, phương pháp nội soi tuy ít chấn thương nhưng cóthể để lại hậu quả phức tạp về sau [ 61]

1.2.4.6 Các phẫu thuật tạo hình niệu đạo

* Phẫu thuật nối niệu đạo tận tận qua đường tầng sinh môn

+ Chỉ định

Hẹp niệu đạo sau đơn thuần, hẹp hoàn toàn: niệu đạo mất đoạn khoảng2-3cm, tuy nhiên một số trường hợp kèm rò niệu đạo thì mất đoạn niệu đạocòn lan rộng hơn, những trường hợp hẹp lại cũng có thể sử dụng phẫu thuậtnày [28, 57]

1991 tác giả công bố tỷ lệ thành công sau 10 năm theo dõi là 96% [74]

Hình 1.14: Sơ đồ mô tả phẫu thuật cắt đoạn niệu đạo sau xơ hẹp, nối niệu

đạo hành vào niệu đạo tầng sinh môn (trích từ 60).

Hiện nay, nối niệu đạo tận tận qua đường tầng sinh môn là phẫu thuậtcho tỷ lệ thành công cao nhất 85-97% [12, 27, 69] và tỷ lệ hẹp lại sau 10 năm là12% Rối loạn chức năng sinh dục khoảng 10 - 40% ở những bệnh nhân này

* Phẫu thuật tạo hình niệu đạo qua khớp mu

+ Chỉ định: Cho những trường hợp hẹp niệu đạo sau phức tạp, kèm tổn

thương cổ bàng quang, di lệch niệu đạo tiền liệt tuyến, rò niệu đạo trực tràng

Cơ sở của phương pháp này dựa trên nguyên tắc phẫu thuật qua khớp

mu mà Pierce, Paine và Coombes đã mô tả [72] Phẫu thuật này đã đượcWaterhouse công bố, tên của ông hiện nay thường được áp dụng cho loạiphẫu thuật này [72] Chống chỉ định chủ yếu là khi có kèm tổn thương niệuđạo trước, làm cho không thể phẫu tích di động được niệu đạo trước

+ Kết quả: Phương pháp này cũng đạt được tỷ lệ thành công cao (95%),

tuy nhiên những biến chứng về đái rỉ và liệt dương lại cao hơn phẫu thuật quađường tầng sinh môn đơn thuần [73]

* Tạo hình niệu đạo theo phương pháp Solovov.

Năm 1935 Solovov đã mô tả phương pháp lồng niệu đạo trước vào đến

cổ bàng quang [24, 69] Chỉ định cho những trường hợp hẹp niệu đạo sauphức tạp, sau khi cắt bỏ phần niệu đạo xơ hẹp dài, mà không thể nối được tậntận hai đầu niệu đạo

Kỹ thuật: những thì chính của phẫu thuật

- Bộc lộ bóc tách niệu đạo hành và vật xốp dài 3-4cm

- Cắt tổ chức xơ hẹp niệu đạo sau tới tận phần niệu đạo lành gần cổ bàng quang

- Đặt ống thông nòng niệu đạo

- Kéo niệu đạo hành lồng vào cổ bàng quang

- Giữ cố định cách lồng niệu đạo trong thời gian từ 3 tuần trở lên

Kết quả: Phẫu thuật này cho tỷ lệ thành công đáng kể (75%), đượcđánh giá là chắc chắn về mặt tiểu tiện Tuy nhiên, nó lại gây ngắn dương vật

và việc lồng như vậy che mất ụ núi ảnh hưởng đến chức năng sinh dục [69]

* Tạo hình niệu đạo theo phương pháp Bedenoch

Năm 1950 Badenoch A.W [24, 74] đã điều trị hẹp niệu đạo sau dựa trênnguyên tắc lồng niệu đạo như Solovov, nhưng có những chi tiết khác Sau khicắt bỏ đoạn niệu đạo sau xơ chít, bộc lộ di động đầu niệu đạo hành Đặt ống

thông Nelaton vào niệu đạo trước, khâu cố định niệu đạo hành vào ống thông.Kéo ống thông để lồng niệu đạo hành vào niệu đạo tiền liệt tuyến.

Phương pháp điều trị này chỉ thích hợp trong các trường hợp mà trong

đó chỗ hẹp có độ dài nhỏ hơn 1cm, nếu hẹp dài hơn thì khi kéo sẽ gây rachứng cong dương vật Cũng như phương pháp nối đòi hỏi niệu đạo trướcphải hoàn toàn bình thường [69]

* Phương pháp tạo hình niệu đạo bằng mảnh ghép da dầy

+ Chỉ định:

Phương pháp này cho phép điều trị đa số những trường hợp hẹp niệuđạo niệu đạo màng, chiều dài đoạn ghép không hạn chế [47, 69] Sử dụng daghép dầy thường lấy từ một vị trí không có lông như da của dương vật

+ Kết quả:

Theo Devine và Horton [38] là những người đi đầu trong nghiên cứu này đãchỉ ra rằng: vạt da dầy toàn bộ tốt hơn vạt da được chẻ ở nhiều chỗ

* Phẫu thuật tạo hình niệu đạo bằng vạt da có cuống.

Chỉ định: Được sử dụng cho hầu hết những trường hợp hẹp niệu đạo

mất đoạn rộng Nó được sử dụng dưới dạng mảnh ghép hoặc dạng ống Ưuđiểm là có cuống mạch riêng nên không phụ thuộc vào mạch máu của tổ chứcxung quanh

Phẫu thuật Blandy và Singh mô tả [30, 31], sử dụng một vạt da có cuống

để ghép vào đoạn niệu đạo màng bị hẹp hoàn toàn Nhược điểm của phương phápgiải phẫu này là lớp da có lông mọc lại, và đó có thể có vấn đề sau

Johansson là người đầu tiên sử dụng ống vạt da bìu trong tạo hình hẹp niệuđạo màng Tỷ lệ thành công của phương pháp này tuỳ thuộc vào những lần canthiệp trước đó Với nhiều nghiên cứu, theo dõi sau 5-10 năm, tỷ lệ thành công làtrên 90% [46]

* Tạo hình niệu đạo hai thì

Chỉ định: những trường hợp niệu đạo bị phá hủy rộng và đặc biệt là kèmvới tổn thương của niệu đạo trước, do vậy không thể sử dụng niệu đạo trước

để bù vào phần niệu đạo bị thiếu hụt niệu đạo Tuy vậy, có thể thực hiện ghép

da dầy toàn bộ, và giải pháp tạo hình niệu đạo hai thì là hợp lý, phương phápnày đã đem lại kết quả tốt

Nguyên tắc chính của phẫu thuật này là dùng vạt da tại chỗ tạo một ốngniệu đạo thay thế cho đoạn niệu đạo hẹp Phẫu thuật gồm hai thì chính:

+ Thì 1 đưa hai đầu niệu đạo ra da

+ Thì 2 tạo ống niệu đạo

Ưu điểm của phương pháp hồi phục hai giai đoạn có thể áp dụng mộtcách rộng rãi Nhược điểm của nó là đòi hỏi nhiều lần phẫu thuật, lông có thểmọc ở trong phần da tạo hình niệu đạo

1.2.4.7 Các phương pháp điều trị hẹp niệu đạo đang được nghiên cứu

* Laser trong điều trị hẹp niệu đạo

Hiệu quả của laser trong điệu trị hẹp niệu đạo vẫn chưa được khẳngđịnh rõ ràng Sử dụng laser carbon dioxide nhưng vẫn còn đang trên đườngthử nghiệm [ 63, 65]

Shanberg và Tansey [36] mô tả kỹ thuật tiếp xúc sợi laser với mô xơbằng tạo một vài rãnh trong tổ chức xơ, ở những bệnh nhân này việc tái xuấthiện tổ mô xơ là 58% Có thể phối hợp với dao cắt lạnh trong điều trị hẹp niệuđạo Kết quả điều trị hẹp niệu đạo bằng laser so với phương pháp cắt trongniệu đạo bằng dao cắt lạnh là tương đương nhau [36]

Dogra và cộng sự [42] sử dụng Nd:YAG laser để điều trị hẹp niệu đạomàng sau chấn thương đạt được kết quả rất tốt Vicente và cộng sự [70] đạtđược tỷ lệ thành công là 73% sau 2 năm theo dõi

* Urolume Wallstent trong điều trị bệnh lý hẹp niệu đạo

Urolume Wallstent là một vật liệu kim loại điều trị hẹp niệu đạo đạtđược kết quả tốt qua nhiều năm theo dõi, nếu như chỉ định chọn bệnh nhânhợp lý Hiện nay nó được coi là một trong các phương pháp dùng để điều trịhẹp niệu đạo [68] Urolume Wallstent là ống lưới các sợi dây kim loại mảnh

có khả năng lồng vào một hệ thống đặt Stent này khi được giải phóng khỏi hệthống đặt nó trở nên vững chắc, tuy nhiên vẫn có khả năng uốn lượn và cómột sức căng cố định vào niệu đạo, làm mở rộng phần niệu đạo hẹp, theo thờigian stent này được biểu mô hoá bởi các tế bào biểu mô niệu đạo

tự nở ra trong lòng niệu đạo Kiểm tra lại vị trí của stent, cắt stent khỏi dụng

cụ đặt, rút dụng cụ đặt ra khỏi niệu đạo.Kiểm tra lại lần cuối bằng máy soiniệu đạo Sau đặt không cần đặt ống thông niệu đạo

+ Kết quả

Theo Keppenne [51] tổng kết kết quả điều trị ở nhiều trung tâm với 33

BN hẹp niệu đạo sau đã được điều trị bằng các phương pháp khác thất bại, đạtđược tỷ lệ thành công là 70%

+ Biến chứng

Theo tổng kết của Morgia [58] (1999) biến chứng thường gặp củaUrolume Wallstent là: gây đau khi cương dương (44%), hẹp lại (29%), phì đạiniêm mạc trong lòng stent (44%), đái rỉ (14%)

1.2.5 Điều trị HNĐS ở trong nước

+ Hội nghị Ngoại khoa toàn quốc 6/1978, Nguyễn Bửu Triều và LêNgọc Từ [15] báo cáo về tai biến tiết niệu do vỡ xương chậu trong 5 năm(1971- 1976)

+ Hội nghị Quân y toàn quốc 12/1978, tại quân Y viện 108, Trần ĐứcHoè đã nêu lên kinh nghiệm điều trị vết thương niệu đạo sau theo các phươngpháp Solovov, 2 thì Swinney và Bengt Johanson [7]

+ Tác giả Lê Ngọc Từ (1979) [21] báo cáo kết quả xử trí tổn thươngniệu đạo sau trong cấp cứu bằng đặt ống thông nòng niệu đạo đạt hiệu quả30%, 70% niệu đạo xơ hẹp phải tạo hình niệu đạo thì hai

+ Tại bệnh viện Bình dân, thành phố Hồ Chí Minh, Ngô Gia Hy vàDương Quang Trí, Nguyễn Quang Hiệp (1979) đã điều trị phẫu thuật tạo hìnhniệu đạo 202 trường hợp, trong đó 82 trường hợp HNĐS [10]

+ Năm 1984, Nguyễn Bửu Triều, Vũ Quốc Bảo, Lê Ngọc Từ, Võ ĐứcQuê tại bệnh viện Việt Đức Hà Nội đã điều trị phẫu thuật 137 HNĐS (1971-1980) do vỡ xương chậu và vết thương chiến tranh áp dụng các phươngpháp : nối tận tận cho những trường hợp hẹp niệu đạo đơn giản và Solovovcải tiến cho những trường hợp hẹp niệu đạo phức tạp [16]

+ Năm 1986 Lê Ngọc Từ báo cáo 136 bệnh nhân hẹp niệu đạo sau đượcphẫu thuật theo phương pháp Solovov đạt được tỷ lệ thành công là 72,05% [23]

+ Tại hội nghị chuyên đề tiết niệu tháng 4 -1988 chấn thương vếtthương niệu đạo, tác giả Lê Sĩ Toàn và cộng sự báo cáo 50 trường hợp điều trịchấn thương niệu đạo tại Quân Y viện 103 [13] Tác giả Lê Ngọc Từ đã điềutrị 239 bệnh nhân HNĐS do VXC với các phương pháp nối niệu đạo và lồngniệu đạo theo phương pháp Solovov cải tiến [16, 22]

+ Năm 1993, một báo cáo khác của Lê Ngọc Từ với 128 HNĐS - phẫuthuật theo phương pháp Solovov cải tiến, tỷ lệ thành công là: 75,71% [24]

+ Tại bệnh viện Bình dân Thành phố Hồ Chí Minh, tác giả DươngQuang Trí sử dụng phương pháp gắn niệu đạo hành vào niệu đạo tiền liệttuyến với tỷ lệ thành công là 70% [18, 19, 20].

+ Tại hội nghị chuyên đề tiết niệu và thận học tháng 4/2001 Trong vấn

đề hẹp niệu đạo sau, các báo cáo tập trung vào hai phương pháp: cắt trongniệu đạo bằng nội soi và phương pháp nối niệu đạo tận - tận qua đường tầngsinh môn [3, 5, 19, 20, 25]

+ Năm 2008, tác giả Đỗ Trường Thành báo cáo 55 trường hợp nối niệuđạo tận tận qua đường tầng sinh môn tại bệnh viện Việt Đức với tỷ lệ thànhcông là 89,10% [12]