nhận xét lâm sàng, x-quang, đánh giá kết quả điều trị sai khớp cắn loại ii do lùi xương hàm dưới bằng khí cụ cố định

- Hàm dưới: Tăng trưởng mạnh ở vùng giữa hai răng hàm lớn hai bên vàđặc biệt là lồi cầu sẽ tăng nhẹ đến khi xương hàm dưới ngừng tăng trưởngtheo chiều trước - sau.* Chiều trước sau: Xươn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lịch sử chỉnh nha đã có từ khoảng 1000 năm trước công nguyên Từ đóđến nay cùng với sự phát triển của nha khoa nói chung, bộ môn chỉnh nhacũng không ngừng phát triển để đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của ngườibệnh Điều trị chỉnh nha không chỉ mang lại thẩm mỹ cho khuôn mặt, mà cònđảm bảo chức năng ăn nhai và sự ổn định lâu dài của khớp cắn, giúp ngườibệnh cảm thấy tự tin hơn, cuộc sống có ý nghĩa hơn

Ở Việt nam, tỷ lệ lệch lạc khớp cắn rất cao Theo nghiên cứu của ĐổngKhắc Thẩm, tỷ lệ sai khớp cắn trong cộng đồng là 83,25% [16] Điều tra củaHoàng Bạch Dương về lệch lạc răng hàm lứa tuổi 12 ở trường cấp IIAmsterdam Hà nội cho thấy tỷ lệ lệch lạc răng rất cao 91 %, trong đó sai cắnloại I là 39%, loại II 43%, loại III 9% [1] Theo thống kê của bệnh viện Rănghàm mặt Trung ương Hà nội năm 2009, tỷ lệ lệch lạc khớp cắn loại II chiếmhơn 28% [2]

Trong một số nghiên cứu của nước ngoài, tỷ lệ sai khớp cắn loại II từ6.6 đến 29% Theo Bishara (2000), lệch lạc khớp cắn loại II có tỷ lệ trungbình là 18% Nghiên cứu của Helm trong 1700 trẻ em từ 9 đến 18 tuổi có 24%sai khớp cắn loại II [21]

Như vậy sai cắn loại II có tỷ lệ cao trong cộng đồng Có nhiều nguyênnhân gây ra sai khớp cắn loại II, trong đó đa số các trường hợp điều trị là dolùi hàm dưới về phía sau [12] Sai khớp cắn loại II nói chung và sai cắn loại II

do lùi XHD không những ảnh hưởng tới thẩm mỹ mà còn ảnh hưởng tới khớpthái dương hàm và nha chu

Trước đây khi sự hiểu biết về khí cụ cố định còn hạn chế thì điều trị saikhớp cắn loại II do lùi xương hàm dưới chủ yếu bằng hàm chức năng, tuynhiên hàm chức năng là lựa chọn rất sáng suốt trong giai đoạn điều trị chỉnh

hình can thiệp khi bệnh nhân còn ở giai đoạn phát triển, còn ở giai đoạn điều trịtoàn diện khi bệnh nhân đã thay hết các răng vĩnh viễn còn là vấn đề nan giải.

Năm 1900, Edward H.Angle (1855-1930) là người đầu tiên sáng chế rakhí cụ có nhiều khâu gắn cố định trên các răng mà hầu hết các hệ thống mắccài thông dụng ngày nay là các dạng cải tiến của hệ thống mắc cài này [5][10] Đến thập niên 1980, Lawrence F Andrew - người được coi là cha đẻ của

hệ thống mắc cài điều chỉnh sẵn đã cho ra đời hệ khí cụ dây thẳng, đây là hệmắc cài đầu tiên được chỉnh trước nhờ đó giảm thiểu việc bẻ dây cung trongquá trình điều trị [5] Cùng với thời gian, chỉnh nha đã trở thành một chuyênngành rất phát triển, rất nhiều hệ thống mắc cài đã được giới thiệu cùng vớinhiều vật liệu tiên tiến Việc đạt được một khớp cắn hoàn hảo, đảm bảo sự ổnđịnh lâu dài của khớp cắn không còn là vấn đề trong giai đoạn điều trị toàndiện nữa

Tại Việt nam chưa có nhiều nghiên cứu về điều trị chỉnh nha bằng khí

cụ cố định cho bệnh nhân sai khớp cắn loại II do lùi xương hàm dưới Vì vậy

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét lâm sàng, X-Quang, đánh giá kết quả điều trị sai khớp cắn loại II do lùi xương hàm dưới bằng khí

cụ cố định” với hai mục tiêu:

1 Nhận xét lâm sàng, XQ của sai khớp cắn loại II do lùi xương hàm dưới.

2 Đánh giá kết quả điều trị sai khớp cắn loại II do lùi xương hàm dưới bằng khí cụ cố định.

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN

1.1 SỰ PHÁT TRIỂN CỦA XƯƠNG MẶT:

1.1.1 Sự hình thành xương [14]:

Xương có thể hình thành theo các cách sau :

• Hình thành từ xương màng: Đây là cách phát triển phần lớn các xương

phẳng của vòm sọ, đặc biệt là các xương tạo nên khung mặt Sự phát triểnxương màng diễn ra theo quá trình sau:

• Hình thành từ xương sụn: đây là cách phát triển của của phần lớn các

xương dài, và một số xương nền sọ

Các tế bào xương phát triển từ tế bào liên kết của màng sụn, xuất hiện ởcác mẫu sụn (sau đó là diễn tiến tạo xương tương tự sự phát triển xươngmàng) Khối lượng xương tăng dần trong khi số lượng sụn giảm đi Tạoxương từ sụn không phải là mô sụn chuyển thẳng thành xương mà sụn chếtđược dần dần thay thế bởi xương mới xâm lấn vào mẫu sụn

1.1.2 Sự tăng trưởng của xương:

Xương đã tạo thành tăng trưởng theo ba hướng:

- Sự đắp thêm xương theo bề mặt.

- Mô liên kết giữa các xương biến thành xương

- Sụn thành xương

1.1.3 Sự tăng trưởng của xương mặt:

Sự phát triển của xương mặt tuân theo những quy luật chung của xương

và ảnh hưởng của các yếu tố chức năng như thở, nhai, nói, nuốt, trương lựccơ….Những hoạt động chức năng và trương lực cơ sẽ tạo nên hình thể xươngmặt [8], [14], [22]

1.1.3.1 Sự tăng trưởng của xương hàm trên [8], [14]:

● Xương hàm trên phát triển từ xương màng Xương hàm trên hìnhthành do hai xương bên phải và bên trái, mỗi bên có:

+ Xương tiền hàm: hai xương phải và trái nối với nhau bằng đường khớp giữa.+ Xương hàm trên: nối với xương tiền hàm bằng đường khớp cửa - nanh

● Xương hàm trên phát triển theo ba hướng trong không gian là nhờ:+ Sự bồi đắp xương ở đường khớp nối xương hàm trên với xương sọ vànền sọ

+ Sự bồi đắp xương ở mặt ngoài và tiêu xương ở mặt trong

+ Do mọc răng tạo xương ổ răng

● Sự tăng trưởng của xương hàm trên ảnh hưởng lớn đến tầng giữa củamặt Xương hàm trên tăng trưởng theo 3 chiều không gian

Hai mấu ngang xương khẩu cái.

+ Đường khớp chân bướm và xương khẩu cái

+ Đường khớp xương sàng, xương lệ và xương mũi

- Bồi xương ở mặt ngoài thân xương hàm và tạo xương ổ răng do răng mọc

- Tiêu xương mặt trong và ở giữa xương hàm tạo nên xoang làm choxương hàm tăng kích thước mà khối lượng không quá nặng

Khi mới sinh, kích thước mặt theo chiều ngang là lớn nhất Sau đó sự tăngtrưởng theo chiều này là ít nhất và kết thúc sớm hơn chiều đứng và trước sau

- Do một số đường khớp nối xương hàm với xương mặt:

+ Đường khớp hàm - trán: giữa xương trán và mấu lên của xương hàm trên.+ Đường khớp hàm - má: giữa xương gò má và mấu tháp của xương hàm trên.+ Đường khớp khẩu cái - chân bướm: giữa xương khẩu cái và vòmmiệng cứng

+ Đường khớp Zygoma - má: giữa mấu Zygoma của xương thái dương

và xương má

Bốn đường khớp này song song với nhau và hơi chéo nên chúng còn gópphần vào sự phát triển ra trước của xương hàm trên

- Sự tăng trưởng của vách mũi: xương sàng, xương khẩu cái, xương lá mía

- Sự tăng trưởng của xương ổ răng về phía mặt nhai kết hợp mọc rănglàm tăng chiều cao mặt

* Chiều trước - sau:

- Là một quá trình phát triển đáng chú ý vì xương hàm trên vàdưới di chuyển ra trước, xuống dưới trước khi lớn về phía sau

- Chịu ảnh hưởng của sự di chuyển ra trước của nền sọ

- Đường khớp giữa xương hàm trên và các xương mặt khác

+ Đường khớp xương tiền hàm và xương hàm trên

+ Đường khớp giữa xương bướm

- Sự đắp xương bề mặt nhất là ở mặt sau của nền hàm để cung cấpchỗ cho răng hàm vĩnh viễn mọc Việc mọc răng bình thường ngoàiviệc làm tăng chiều cao mặt còn làm xương hàm trên phát triển ra trướclàm tăng chiều dài cung răng

1.1.3.2 Sự tăng trưởng của xương hàm dưới [8],[14],[37]:

Xương hàm dưới tăng trưởng từ xương màng và xương sụn Sau khi khốixương dần hình thành, tế bào sụn xuất hiện thành những vùng riêng biệt nhưlồi cầu, mỏm vẹt, góc hàm Nhưng chỉ có sụn lồi cầu tồn tại và hoạt động tới

18 đến 25 tuổi Chỉ có ở vùng này mới xảy ra quá trình tăng sản, tăng dưỡng,

và hình thành xương từ sụn còn tất cả các vùng khác của xương hàm dưới đều

được hình thành và tăng trưởng bởi sự bồi đắp và hoặc tiêu xương trực tiếp ở

Ngoài ra còn do sự hoạt động của các đường khớp như đường khớp hàmdưới, đường khớp giữa cằm nhưng không đáng kể

* Chiều cao:

Sự tăng trưởng theo chiều cao của xương hàm dưới là sự kết hợp củanhiều yếu tố làm tăng chiều dài cành lên và chiều cao thân xương hàm như:

- Lồi cầu

- Quá trình mọc răng và sự tăng trưởng của xương ổ răng

- Sự đắp xương ở mặt ngoài: ở bờ dưới xương hàm dưới và bờ trên cànhcao xương hàm dưới

* Chiều trước sau:

Sự phát triển theo chiều trước sau là nhờ:

- Sự đắp xương ở bờ sau và sự tiêu xương ở bờ trước của cành caoxương hàm dưới

- Sự tạo xương ở đầu lồi cầu: do góc tạo bởi nhánh đứng và cành ngangxương hàm dưới đầu lồi cầu nghiêng ra ngoài và ra sau nên sự tạo xương ởđầu lồi cầu làm tăng kích thước của cành cao xương hàm dưới theo chiềutrước sau nhiều hơn chiều cao.

- Ngoài ra còn do tác động gián tiếp của hai xương khớp ở đáy sọ:

+ Đường khớp bướm chẩm

+ Đường khớp giữa hai xương chẩm

1.1.3 Thời gian tăng trưởng của xương hàm :

Sự tăng trưởng của mặt và sọ trải qua nhiều giai đoạn và ở nhiều vùngkhác nhau Thông thường tăng trưởng theo từng phần bắt đầu từ hàm trên, sau

đó đến hàm dưới, rồi nền sọ… Tất cả các phần này chỉ thay đổi về kích thước

mà không thay đổi hình thể Quá trình tăng trưởng của các phần xảy ra khôngcân bằng nhau, ví dụ khi trẻ còn nhỏ tuổi thì hàm dưới rất nhỏ so với hàm trênnhưng sau đó hàm dưới lại tăng trưởng mạnh ở lứa tuổi trưởng thành

Sự tăng trưởng của sọ mặt theo nguyên tắc tương ứng tức là các phần

có mối quan hệ với nhau thì sẽ phát triển tương ứng nhau (ví dụ hàm trên

và hàm dưới)

Sự tăng trưởng của hai xương hàm trong không gian diễn ra theo bachiều trong không gian theo một thứ tự nhất định: chiều ngang, chiều trước -sau và cuối cùng là chiều cao

* Chiều ngang: Sự tăng trưởng theo chiều ngang xảy ra ở cả hai xương

hàm Chiều rộng của hai cung răng sẽ ngừng tăng trưởng trước tuổi dậy thì

- Hàm trên: Tăng trưởng mạnh ở vùng giữa hai răng hàm lớn thứ hai vàvùng lồi củ xương hàm trên

- Hàm dưới: Tăng trưởng mạnh ở vùng giữa hai răng hàm lớn hai bên vàđặc biệt là lồi cầu sẽ tăng nhẹ đến khi xương hàm dưới ngừng tăng trưởngtheo chiều trước - sau.

* Chiều trước sau: Xương hàm trên tăng trưởng xuống dưới và ra trước

chậm dần đến tuổi dậy thì ( hai đến ba năm sau khi xuất hiện kinh nguyệt ở bégái), sau đó có khuynh hướng tăng trưởng nhẹ theo hướng ra phía trước

* Chiều cao: Sự tăng trưởng mặt theo chiều cao chấm dứt muộn hơn

chiều trước - sau do chủ yếu là sự tăng trưởng muộn về chiều cao của xươnghàm dưới

1.2.NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN LỆCH LẠC RĂNG HÀM [15]: 1.2.1.Những nguyên nhân đặc thù của sai khớp cắn:

1.2.1.1.Rối loạn phát triển của phôi thai:

Có nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra những khiếm khuyết của phôithai, từ những rối loạn về gen đến những ảnh hưởng của môi trường Lúc cóthai nhất là vào tháng thứ tư của bào thai người mẹ bị một bệnh do vi rút hoặcbệnh mãn tính, hoặc chấn thương tinh thần có thể ảnh hưởng đến bộ phậnrăng hàm mặt của thai nhi

1.2.1.2.Rối loạn trong sự tăng trưởng của xương:

● Sự đè ép trong bào thai: một áp lực nào đó đè lên khuôn mặt đang pháttriển của bào thai sẽ làm “méo mó” những vùng đang tăng trưởng

● Chấn thương hàm dưới khi sinh: có thể là nguyên nhân gây kém pháttriển hàm dưới

● Gãy xương hàm dưới khi trẻ còn nhỏ: gãy cổ lồi cầu hàm dưới ở trẻnhỏ thường gây biến chứng phát triển không cân xứng hàm dưới

1.2.1.3.Loạn chức năng cơ:

Hệ cơ mặt ảnh hưởng đến sự tăng trưởng của xương hàm Mất mộtphần cơ mặt do nguyên nhân không rõ trong bào thai hay tổn thương dây thầnkinh vận động sẽ làm mặt kém phát triển

1.2.1.4.Rối loạn sự phát triển của răng:

- Thiếu răng bẩm sinh

- Răng dị dạng và răng thừa

- Răng mọc sai vị trí

- Mất răng sữa sớm

- Răng di chuyển do chấn thương

1.2.2.Ảnh hưởng của di truyền:

Nguyên nhân sai khớp có thể do những đặc tính di truyền Thừa hưởng

sự không hài hoà giữa kích thước răng và kích thước xương hàm Thừa hưởng

sự không cân xứng giữa kích thước và hình dạng xương hàm trên và xươnghàm dưới

1.2.3 Ảnh hưởng của các yếu tố chức năng lên sự phát triển của răng mặt:

Các thói quen xấu như mút môi, mút tay, thói quen đẩy lưỡi, thởmiệng cũng gây ra những lệch lạc răng hàm

1.3 KHỚP CẮN VÀ PHÂN LOẠI LỆCH LẠC KHỚP CẮN:

* Chiều trước sau:

- Đỉnh núm ngoài gần cửa răng hàm lớn thứ nhất hàm trên nằm ở rãnhngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới (còn gọi là quan hệ trung tính)

- Đỉnh răng nanh hàm trên nằm ở đường giữa răng nanh và răng hàm nhỏthứ nhất hàm dưới (sườn gần răng nanh trên tiếp xúc với sườn xa răng nanh dưới)

- Rìa cắn răng cửa trên tiếp xúc ở phía trước răng cửa dưới 1 - 2mm (độ cắn chìa)

1.3.2 Phân loại theo Angle [7], [19],[20],[37]:

Năm 1890 Edward H Angle công bố phân loại khớp cắn, ông lấy rănghàm lớn số một hàm trên làm chìa khoá khớp cắn và tương quan khớp cắn haihàm bình thường sẽ là: đỉnh núm gần ngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm trênkhớp với rãnh giữa ngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới và các răng còn lạisắp xếp đều trên một đường cắn khớp đều đặn và liên tục

Dựa vào tương quan răng hàm lớn thứ nhất hàm trên và dưới khi hai hàm

ở tư thế cắn trung tâm Angle phân ra 3 loại sai khớp chính:

* Sai khớp cắn Angle I:

Quan hệ trước - sau của răng hàm lớn thứ nhất trung tính Núm gầnngoài răng hàm lớn thứ nhất trên tương ứng rãnh giữa ngoài răng hàm lớn thứnhất hàm dưới Lệch lạc xảy ra ở phía trước những răng này: Răng mọckhông đúng vị trí, xoay trục khớp cắn ngược vùng răng cửa

* Sau khớp cắn Angle II:

Quan hệ trước - sau của những răng hàm lớn thứ nhất vĩnh viễn lệch xa.Răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới ở lùi ra phía sau, hoặc răng hàm lớn trên ởlệch về phía trước Trong loại II có hai tiểu loại:

- Tiểu loại I: Răng cửa trên ngả ra trước

- Tiểu loại II: răng cửa trên ngả ra sau

* Sai khớp cắn Angle III: Quan hệ trước - sau của những răng hàm lớn

thứ nhất vĩnh viễn lệch gần Nghĩa là răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới ở lệch

về phía trước Có thể lệch gần một bên hoặc cả hai bên vùng răng hàm

Ngày nay phân loại khớp cắn theo Angle được dùng rộng rãi trong thựchành lâm sàng để mô tả các loại sai khớp cắn Tuy nhiên, phân loại của Angle

có những nhược điểm sau:

Ở răng trước: có cắn ngược hay không có

- Chỉ chú ý tương quan răng hàm theo chiều trước sau.

- Nếu răng số 6 hàm trên mọc không đúng vị trí, xoay trục, di gần thìphân loại bị mất tính chính xác

- Không chú ý đến yếu tố xương hàm và nét mặt nhìn nghiêng

Nhiều tác giả đã bổ sung cho phân loại Angle

A: Khớp cắn bình thýờng

C: Khớp cắn sai loại II

B: Khớp cắn sai loại ID: Khớp cắn sai loại III

Hình 1.1: Phân loại khớp cắn theo Angle

1.4 SAI KHỚP CẮN LOẠI II:

1.4.1.Định nghĩa và các đặc điểm của sai cắn loại II [17]:

● Định nghĩa: Sai khớp cắn loại II được phân loại bởi Angle dựa trên mốitương quan của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên nằm về phía gần sovới răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới

Sai khớp cắn loại II được chia thành tiểu loại 1 và tiểu loại 2

● Khớp cắn loại II tiểu loại 1

Hình 1.2: Sai khớp cắn loại II tiểu loại 1

■ Đặc điểm khớp cắn:

1 Độ cắn chìa tăng do sự ngả trước của các răng cửa hàm trênhoặc sự ngả lưỡi của các răng cửa hàm dưới

2 Sự mọc quá mức của các răng cửa hàm dưới

3 Đường cong Spee sâu

4 Lùi hàm dưới

5 Khớp cắn sâu

6 Nuốt kiểu thích ứng hoặc thói quen mút ngón

7 Cung răng có thể chen chúc

8 Có thể hở khớp phía trước

9 Kiểu mặt dài và hẹp

■ Tương quan xương:

1 Kiểu tương quan xương loại II2.Cằm lùi, chiều cao tầng mặt dưới trung bình hoặc giảm

2 Lưỡi được đặt về phía dưới và đẩy ra trước trong quá trìnhnuốt- kiểu nuốt sơ sinh (tạo nên sự đóng kín)

● Khớp cắn loại II tiểu loại 2:

Hình 1.3: Sai khớp cắn loại II tiểu loại 2

4 Góc liên răng của tù

5 Răng cửa hàm dưới ở về phía sau đường Apo

6.Mặt nghiêng lõm

7 Góc mặt phẳng hàm dưới lớn

8 Răng khấp khểnh ở hàm trên, ít hoặc không khấp khểnh ở HD

9 Đường cong Spee cong quá mức

10 Kiểu mặt ngắn: mặt ngắn và rộng

■ Tương quan xương:

1.Thường lệch lạc xương loại II nhẹ

2 Cằm phát triển bình thường3.Chiều cao phía trước của tầng mặt dưới thường nhỏ hơn giá trịtrung bình

4 Góc giữa mặt phẳng hàm trên và mặt phẳng hàm dưới nhỏ.5.Nền xương hàm trên có thể mở rộng tương quan với hàm dưới

4 Nếp gấp môi cằm bình thường

1.4.2.Nguyên nhân sai cắn loại II:

● Di truyền

● Lùi xương hàm dưới

● Vẩu xương hàm trên

● Răng

● Thói quen xấu: mút môi dưới

● Trương lực cơ môi tăng

● Khớp cắn đóng quá mức

1.4.3.Phân loại: có thể chia thành bốn nhóm [13]:

■ Sai khớp cắn loại II không do nguyên nhân của xương hàm mà do sự

di chuyển của răng: ví dụ sai cắn do răng-xương ổ răng, răng số 6 bị xoay vềphía gần do răng hàm sữa bị mất sớm hoặc do sâu mặt bên làm mất chỗ chorăng hàm nhỏ vĩnh viễn mọc và làm biến đổi khớp cắn Góc ANB có thể bìnhthường Thông thường cả xương hàm trên và dưới đều lùi và góc SNA, SNBgiảm Răng cửa trên thường nghiêng ra trước, răng cửa dưới có thể nghiêng ra

trước hoặc sau, tuỳ theo sự bù trừ của hệ thống thần kinh cơ đối với độ cắnchìa nhiều.

Hình 1.4: Tương quan răng – xương ổ răng hạng II với răng cửa trên

nghiêng ra trước và răng cửa dưới nghiêng vào trong

■ Sai khớp cắn loại II do chức năng: hàm dưới lùi về phía sau ở tư thếcắn khít trung tâm, nhưng ở tư thế nghỉ hàm dưới ở vị trí bình thường ở phíatrước Góc SNB giảm ở tư thế cắn khít trung tâm nhưng có thể bình thường ở

tư thế nghỉ

Hình 1.5: Tương quan xương hàm loại II do chức năng với hàm dưới lùi

về phía sau ở tư thế cắn khớp trung tâm Từ tư thế nghỉ phía trước, hàm dưới trượt ra sau về tư thế cắn khớp trung tâm, thường do ảnh hưởng của sự hướng dẫn răng cửa trên

■ Sai khớp cắn loại II do nguyên nhân hàm trên: hàm trên nhô ra trước,còn hàm dưới ở đúng nguyên vị trí Góc lồi của mặt tăng có thể do xươnghàm trên (góc SNA tăng), răng-xương ổ răng (góc Sella-Nasion-Prosthiontăng), hay do răng( góc trục răng cửa trên/SN tăng do răng nghiêng ra trước).Xương hàm trên có thể có kích thước bình thường nhưng ở về phía trước,hoặc có thể có kích thước quá dài Ngoài ra phần trước của mặt phẳng khẩucái nghiêng lên trên và ra trước, độ nhô sẽ càng tăng Nếu phần trước của mặtphẳng khẩu cái nghiêng xuống dưới độ nhô của xương hàm trên sẽ giảm.

Hình 1.6: Tương quan xương loại II do XHT nhô ra trước, XHD ở vị trí

■ Sai khớp cắn loại II do nguyên nhân ở cả hàm trên và hàm dưới.Nhóm này là sự kết hợp của nhóm hai và nhóm ba Biểu hiện thường thấy làrăng mọc lệch lạc đi kèm với sai tương quan của hai xương hàm theo chiềutrước sau do sự thích ứng của các răng cửa đối với sự rối loạn chức năng củacác cơ quanh miệng Chiều rộng của cung răng trên cũng bị ảnh hưởng bởi sự

bù trừ của hệ thống thần kinh cơ

1.5 SAI KHỚP CẮN LOẠI II DO LÙI XƯƠNG HÀM DƯỚI:

1.5.1 Khái niệm:

Hàm dưới nằm lùi ở phía sau, còn hàm trên ở đúng vị trí

1.5.2 Biểu hiện lâm sàng:

♦ Khuôn mặt:

- Kiểu mặt lồi

- Cằm lùi, chiều cao tầng mặt dưới trung bình hoặc giảm

- Trương lực cơ có thể bất thường: nhược cơ môi trên và tăng trương lực cơ môi dưới và cằm

-Răng khấp khểnh hoặc không ở hai hàm

♦ Đặc điểm trên phim Ceph:

- Góc SNB giảm do hàm dưới lùi ở phía sau

- Góc SNA có thể bình thường

- Góc ANB tăng

1.5.3 Nguyên nhân sai cắn loại II do lùi xương hàm dưới:

Có 2 nguyên nhân chính:

- Do chức năng: hàm dưới phải lùi về phía sau ở tư thế cắn khít trungtâm, nhưng ở tư thế nghỉ hàm dưới có vị trí bình thường ở phía trước Đườngđóng mở của hàm dưới có thể bất thường hay bị bắt buộc lùi về phía sau do

độ cắn phủ tăng và do các răng sau lún Góc SNB giảm ở tư thế cắn khít trungtâm nhưng có thể bình thường ở tư thế nghỉ Thông thường xương hàm dưới

có kích thước bình thường do không bị kém phát triển Những trường hợp nàycần được điều trị chỉnh hình can thiệp sớm bằng khí cụ chức năng

- Do xương hàm dưới: cành ngang xương hàm dưới có kích thướcngắn hơn bình thường Góc SNB giảm do xương hàm dưới lùi về phía sau.Trong những trường hợp sai lệch xương nhẹ có thể điều trị ngụy trang, còntrong những trường hợp sai lệch nặng cần kết hợp phẫu thuật

1.5.4 Mục tiêu và các giai đoạn điều trị sai cắn loại II do lùi xương hàm dưới:

♦ Mục tiêu điều trị [17]:

 Khuôn mặt: cải thiện mặt nghiêng của bệnh nhân bằng việc kích thích

sự tăng trưởng của hàm dưới và giảm độ nhô của hàm trên

 Xương: điều chỉnh những bất cân xứng xương theo các chiều: trướcsau, ngang, và chiều đứng dọc để thiết lập nên mối tương quan loại Ixương

 Răng: khớp cắn loại I, ít nhất là tương quan răng nanh loại I

 Chức năng: hướng dẫn chuyển động đúng nhằm cải thiện tình trạngrăng và khớp thái dương hàm với sự lồng múi tối đa, thẩm mỹ tối ưu và

sự ổn định lâu dài

 Thẩm mỹ: điều chỉnh vị trí của răng cửa hàm trên với độ hở lợi thíchhợp trong khi cười, độ dày của môi và miệng khi đóng kín

 Sự ổn định

♦ Các giai đoạn điều trị [17]:

 Giai đoạn chỉnh hình can thiệp (dưới 10 tuổi)

 Giai đoạn điều trị toàn diện: 2 giai đoạn

+ Giai đoạn 1: điều trị sớm bằng khí cụ chức năng để thay đổi sai cắn loại II xương thành sai cắn loại I xương.

+ Giai đoạn 2: điều trị nắn chỉnh răng bằng khí cụ cố định khi bệnh nhân đã thay các răng vĩnh viễn

1.5.5 Các phương pháp điều trị sai cắn loại II do lùi xương hàm dưới:

Hình 1.8: 3 Phương pháp điều trị sai cắn loại II do lùi xương hàm dưới A:

Tác động vào sự tăng trưởng ra phía trước của XHD B: Điều trị nguỵ trang bằng cách nhổ răng C: Điều trị phẫu thuật XHD

1.5.5.1.Khí cụ tháo lắp – hàm chức năng [9],[13],[17]:

Mục tiêu chủ yếu của khí cụ chức năng là đưa hàm dưới ra vị trí phía trước để điều chỉnh sự sai biệt theo chiều trước sau của hai xương hàm

♦ Các loại khí cụ chức năng:

● Khí cụ Activator: là khối nhựa đặt giữa cung răng trên và dưới, hoat

động nhằm duy trì sự ngăn cách theo chiều đứng được quyết định bằng cấutrúc cắn Khối nhựa ngăn cản sự mọc của các răng và có thể được mài chỉnhcho phép các răng mọc một cách có chọn lọc

- Nguyên tắc hoạt động của khí cụ Activator: khí cụ này được thực hiệnvới hàm dưới ở về phía trước, song song với mặt phẳng nhai chức năng vàrăng cửa đối đầu Khi thay đổi vị trí của hàm dưới trong không gian, activator

đã biến đổi sự thăng bằng của hệ thống thần kinh – cơ Hàm dưới phải đưa ra

trước khi mang khí cụ, sẽ làm căng hệ cơ kéo lùi hàm ra sau Các cơ nàytrong khi cố gắng trở về tư thế nghỉ của chúng sẽ kéo hàm dưới lùi sau, và dorăng và xương ổ răng bị giữ chặt trong khí cụ activator, xương nền hàm dưới

sẽ trượt phía dưới xương ổ răng về phía sau, như vậy cung răng- xương ổ rănghàm dưới sẽ có vị trí tương đối ở về phía trước Đây là tác động di gần củacung răng hàm dưới Ngoài ra khí cụ này còn tác động lên xương hàm trênphần nào ngăn cản sự phát triển ra trước của xương hàm trên

Hình 1.9: Khí cụ Activator

● Khí cụ Bionator: loại này được thiết kế đỡ cồng kềnh hơn, bệnh

nhân có thể đeo cả ngày lẫn đêm, có tác dụng chuyển vị trí xương hàm dướiđồng thời thay đổi mọc răng

● Khí cụ Herbst: có hai dạng tháo lắp và cố định Cung hàm trên và

hàm dưới được nẹp bởi khung dán nhưng có thể tháo ra được và hàm nàyđược nối với ống và pin để giữ XHD phía trước Đôi khi này làm trên hàmgắn chặt Vị trí của xương được kiểm soát bởi bộ phận ống và pin cái chạynối hai hàm với nhau Ngoài tác dụng kích thích tăng trưởng của XHD, khí cụHerbst còn ngăn cản phần nào sự phát triển về phía trước của XHT, di cungrăng trên về phía xa

Hình 1.10: Khí cụ Herbst

● Khí cụ Jasper Jumper: là một dạng thay đổi của khí cụ Herbst nhờ

một cặp module lực linh hoạt giữa hai hàm để đặt lại vị trí hàm ra phía trước

và vẫn cho phép bệnh nhân chuyển động hàm dưới tự do hơn so với khí cụHerbst nguyên bản

● Khí cụ Twin Block: gồm hàm trên và hàm dưới, có hình dáng để

làm sao khi đeo hàm chúng trượt lên nhau kiểm soát mức độ hàm dưới đẩy raphía trước và kiểm soát tầm cắn

Hình 1.11: Khí cụ Twin Block

● Khí cụ Frankel: là loại khí cụ có tác dụng chống lại lực tác động của

môi, má, lưỡi và tổ chức mô xung quanh tác động lên răng và xương hàm nhờ

 Phụ thuộc vào ý thức của bệnh nhân do tự tháo lắp

 Được sử dụng vào giai đoạn đầu –giai đoạn điều trị chỉnh hình canthiệp, khi trẻ lứa tuổi răng hỗn hợp và xương còn tăng trưởng, hầuhết các trường hợp điều trị cần điều trị tiếp ở giai đoạn II- giai đoạnđiều trị toàn diện bằng khí cụ cố định

 Hàm chức năng có cấu tạo phức tạp và phải được thiết kế rất chínhxác bởi các bác sỹ chỉnh nha có kinh nghiệm

 Ít hiệu quả lên kiểu tăng trưởng theo chiều đứng

 Ảnh hưởng đến phát âm và ăn nhai khi đeo khí cụ.

 Thời gian sử dụng khí cụ tháo lắp luôn kéo dài đáng kể so với khí cụ

* Mắc cài: Là vật gắn dính lên bề mặt răng.

Cấu tạo chính gồm: nền mắc cài, rãnh mắc cài, cánh mắc cài, đường trục dọc,móc (hook) để móc các phụ kiện Trên cánh mắc cài có điểm đánh dấu

Hình 1.13: Cấu tạo mắc cài

Các chỉ số về góc chìa (torque), góc nghiêng (angulation), và góc xoay(rotation) đã được chỉnh sẵn trên mắc cài

Rãnh mắc cài có tiết diện chữ nhật sẽ khớp với tiết diện chữ nhật củadây cung và dây cung sẽ chỉnh góc chìa và chân răng theo chiều môi - lưỡiđối với răng cửa và má - lưỡi với răng nanh và răng hàm.

Tương quan của nền rãnh mắc cài với nền của mắc cài tiếp xúc bề mặtrăng sẽ quy định độ xoay theo trục của răng

Có nhiều loại mắc cài khác nhau: mắc cài bốn cánh, mắc cài sáu cánh.Mắc cài bằng thép, titan, vàng hay mắc cài bằng sứ Mắc cài gắn mặt ngoàicủa răng hay mắc cài gắn mặt lưỡi của răng Mắc cài tự buộc dây cung môi

 Hình thuôn (Tapered)

 Hình vuông (Square)

 Hình ovan (ovoid)

- Vật liệu làm dây cung:

 Stainless Steel (SS)

 Hợp kim nikel – titanium (Niti)

 Hợp kim titan - molybden (TMA)

Mỗi loại vật liệu có đặc tính cơ học riêng về độ cứng, độ đàn hồi, độdẻo được sử dụng cho mục đích khác nhau tuỳ giai đoạn điều trị

- Kích thước dây cung: mỗi loại dây cung có nhiều kích thước khác nhau.Tùy từng giai đoạn điều trị mà ta chọn lựa kích thước dây cung cho phù hợp

 Dây tròn: 012, 014 ,016 ,018 020

 Dây vuông: 16 x 16

 Dây chữ nhật: 16 x 22,17 x 25, 19 x 25

* Khâu (band)

Là phần gắn vào răng hàm ôm vòng quanh đường vòng lớn nhất củarăng hàm Thường gắn vào răng hàm lớn

Thành phần: + Có ống chính để dây cung đi qua

+ Có móc nằm về phía lợi và phía xa

+ Có thể có ống phụ để mang headgear

♦ Các giai đoạn điều trị:

 Giai đoạn làm đều và làm phẳng cung răng: Giai đoạn này dùng dâyNiti Nếu cung răng có chen chúc nhiềucó thể bắt đầu bằng dây Niti

012 hay 014 Sau khi cung đều hơn sẽ thay dây kích thước lớn hơn Niti

016 và chuyển qua dây Niti 16 x 22 rồi 17 x 25

 Giai đoạn đóng khoảng: Giai đoạn này dùng dây SS Sau khi cung răngđều lắp các dây cung có thiết diện lớn SS 16 x 22 rồi SS 17 x 25 hay SS19x 25 để đóng các khoảng trống trên cung răng Dây cung thiết diệnlớn sẽ đảm bảo độ cứng để răng dịch chuyển theo cơ chế trượt: dịchchuyển tịch tiến cả chân răng và thân răng

 Giai đoạn hoàn thiện: Giai đoạn này dùng dây TMA hay dây SS cỡ lớn.Dây cung cỡ lớn tương thích với hệ mắc cài nằm sát trong khe mắc cài

sẽ chỉnh các góc nghiêng của răng theo đúng các thông số mà hệ mắccài đó quy định Sau đó chỉnh chi tiết để đạt được tối đa sáu nguyên tắckhớp cắn đúng của Andrew Mắc cài có rãnh 022 sẽ chạy được dây cókích thước tối đa là 21 x 25

 Giai đoạn điều trị duy trì: Sau khi hoàn thiện tùy theo bệnh nhân mà cóthể làm khí cụ duy trì tháo lắp hay gắn chặt để ổn định kết quả điều trị

♦ Ưu, nhược điểm của khí cụ gắn chặt

* Ưu điểm:

 Thực hiện được các loại di chuyển răng phức tạp như di chuyển tịchtiến, di chuyển chân răng, di chuyển theo chiều đứng (lún răng, trồirăng), di chuyển xoay răng Do đó đạt được sự cắn khít tốt ở giai đoạnhoàn thiện.

 Khí cụ được mang liên tục trong miệng, bệnh nhân không thể tự tháokhí cụ ra nên thời gian điều trị sẽ ngắn hơn khí cụ tháo lắp

 Ngày nay khí cụ gắn chặt được chú ý nhiều đến vấn đề thẩm mỹ (mắc cài

sứ hay mắc cài mặt lưỡi) nên bệnh nhân không bị ảnh hưởng thẩm mỹnhiều khi mang khí cụ Bệnh nhân vẫn có thể tự tin khi giao tiếp xã hội

* Nhược điểm:

 Do gắn dính các khí cụ lên bề mặt răng nên khó vệ sinh răng hơn so vớikhí cụ tháo lắp Bệnh nhân phải có chế độ vệ sinh răng miệng đặc biệtnhằm tránh bị sâu răng và viêm lợi

 Chi phí điều trị cao hơn so với khí cụ tháo lắp

1.5.5.3.Chun liên hàm loại II [17], [34]:

- Là loại chun liên hàm làm bằng cao su tự nhiên móc từ hook mắc càicủa răng số 3 hàm trên đến hook của khâu răng số 6 hàm dưới hoặc răng số 7hàm dưới –chun class II dài hoặc từ hook gắn vào dây cung ở vị trí giữa răng

số 2 và số 3 hàm trên đến hook mắc cài của răng số 5 hàm dưới

Hình 1.14: Chun loại II 36 Hình 1.15: Chun loại II 37

Hình 1.16:Một số kiểu móc chun loại II khác

- Kích cỡ của chun liên hàm:

1/8-inch - 3,2 mm, 3/16-inch- 4,5 mm, 1/4 -inch - 6,4 mm, 7,9mm, 3/8-inch - 9,4mm

5/16-inch-Phụ thuộc vào giá trị của lực chia ra: light, medium, heavy, superheavy

- Lực của chun được ghi trên bao bì của sản phẩm là lực được tính khichun được kéo dài gấp 3 lần chiều dài ban đầu của chun

- Lực của chun được đo bằng thước đo lực

- Chun loại II được sử dụng sau giai đoạn sắp xếp thẳng hàng các răng,

và sử dụng trên dây cung cứng, to

- Tác dụng của chun class II :

+ Kéo lùi răng 3 hàm trên trong trường hợp có nhổ răng

+ Di gần các răng hàm dưới

+ Di xa các răng hàm trên

+ Đưa xương hàm dưới ra phía trước

+ Làm trồi vùng răng hàm hàm dưới

+ Làm trồi răng cửa hàm trên

+ Làm xoay mặt phẳng cắn theo chiều kim đồng hồ

- Tác dụng phụ không mong muốn:

+ Nghiêng các răng hàm hàm dưới về phía lưỡi

+ Xoay các răng hàm hàm dưới về phía gần trong

- Vì chun loại II đựợc mắc theo đường chéo giữa nhóm răng hàm hàm dưới vànhóm răng cửa hàm trên nên nó có 2 cấu thành là chiều đứng và chiều ngang.Khi há miệng thì lực theo chiều đứng tăng

38.50

Hình 1.17 a: Khi ngậm miệng, góc giữa chun loại II và mặt phẳng cắn

là 20 0 Hình 1.17b: Lực tác động theo chiều đứng tăng và theo chiều ngang giảm

khi há miệng Khi há miệng 25 mm, góc giữa chun và mặt phẳng cắn hàm dưới là 52 0

- Thường để di chuyển răng nanh người ta thường dùng lực khoảng

150-200 gram Trên thực tế răng nanh di được 1mm trong vòng 1 tháng

Bảng 1.2: Lực lý tưởng trong chỉnh hình răng mặt:

1.5.5.4.Phương pháp phẫu thuật chỉnh hình [ 6]:

Đối với những bệnh nhân sai cắn loại II do lùi XHD quá trầm trọng màđiều trị theo hướng biến đổi sự tăng trưởng của bệnh nhân hoặc điều trị ngụytrang đều không giải quyết được thì phẫu thuật sắp xếp lại xương hàm hoặccác khối răng- xương ổ răng là cách lựa chọn duy nhất

Tuy nhiên phẫu thuật không phải là hình thức thay thế hoàn toàn chođiều trị chỉnh hình Phẫu thuật cần phải phối hợp đúng đắn với điều trị chỉnhhình và điều trị nha khoa khác để đạt kết quả tốt Mục đích của giai đoạnchỉnh hình trước phẫu thuật là sắp xếp các cung răng đều đặn, hài hòa vớinhau, và thiết lập vị trí lý tưởng của các răng cửa theo chiều trước sau và theochiều đứng

Đẩy xương hàm dưới ra phía trước bằng phẫu thuật theo chiều trước sau

ở nhánh đứng xương hàm dưới ( hình 1.18 )

Hình 1.18: Phẫu thuật theo chiều trước sau ở nhánh đứng xương hàm

dưới để đẩy tiến XHD

Phẫu thuật cắt đẩy tiến cằm là loại phẫu thuật ngắn, nhẹ nhàng, ít ngày nằm viện, ít nguy cơ, ít chi phí hơn nhiều so với phẫu thuật cắt đẩy tiến xươnghàm dưới Phẫu thuật cắt đẩy cằm có thể kết hợp với điều trị chỉnh nha để vừacải thiện hài hòa khuôn mặt, vừa giảm sức căng môi lên răng dưới để tăng sự

ổn định cho răng cửa dưới

Hình 1.19: Đường phẫu thuật tách cằm được đặt ở phía trước lỗ cằm và

cằm được đặt lại theo 3 chiều trong không gian

1.6 SỰ DỊCH CHUYỂN RĂNG:

1.6.1 Các giai đoạn chuyển động của răng (Giản đồ Reitan) [4],[23],[33]:

1.6.1.1 Giai đoạn đầu sau khi đặt lực:

Hình 1.20: Sự di chuyển của răng

Tại một số vùng chịu sức ép trong màng nha chu, áp lực sẽ ngăn cản sựlưu thông máu và sự phân chia tế bào, làm cho các tế bào và cấu trúc mạchmáu bị thoái hoá Các tế bào biến mất và tạo nên một vùng hoại tử vô trùng

gọi là thoái hoá kính, thường có đường kính 1 - 2mm Trong vùng thoái hoákính, không có hủy cốt bào và do đó không có sự tiêu xương.

Răng ngừng di chuyển cho đến khi vùng này được loại bỏ đi do sự tiêuxương ở ngay bên dưới nó hay tiêu xương kế cận Vì thời gian tiêu xương dàihay ngắn tỷ lệ với chiều rộng của vùng thoái hoá kính, do đó phải đặt lực banđầu sao cho tránh thành lập những vùng ban đầu quá rộng Một vùng thoáihoá kính xảy ra do lực nhẹ có thể kéo dài từ 2 đến 4 tuần ở người trẻ Nếuxương có đậm độ cao, thời gian hoá kính sẽ kéo dài hơn

1.6.1.2 Giai đoạn sau sự thoái hoá kính

Màng nha chu trở nên rộng đáng kể Nếu lực được duy trì ở mức độvừa phải, xương sẽ được lấy đi thêm dưới hình thức trực tiếp hay gọi là tiêuxương bề mặt Nhiều huỷ cốt bào xuất hiện Răng di chuyển nhanh Xươngmới được bồi đắp ở vùng răng vừa di chuyển cho đến khi chiều rộng củamàng nha chu trở lại bình thường Đồng thời hệ thống sợi trong màng nha chuđược sửa đổi và sắp xếp lại

1.6.2 Các loại di chuyển răng [4]:

1.6.2.1 Di chuyển nghiêng răng: Đây là dạng di chuyển đơn giản nhất trong

chỉnh hình hàm mặt Răng nghiêng khi có một lực đặt vào một điểm trên thânrăng Lúc đó răng xoay chung quanh tâm cản của nó Trung tâm cản thường ở

vị trí khoảng 40% chiều dài chân răng tính từ cuống Thân răng di chuyểntheo phương của lực, còn chân răng di chuyển theo hướng ngược lại

Nghiêng thân răng: theo hướng trong ngoài hoặc gần xa

+ Khi nghiêng theo hướng trong ngoài: sử dụng lực đẩy nhẹ hơn vìvách xương mỏng

+ Khi nghiêng theo hướng gần xa: cần lực đẩy lớn hơn

Có 2 loại nghiêng răng: là nghiêng răng thuần túy và nghiêng răng cókiểm soát

Hình 1.21: a Nghiêng răng thuần túy, b Nghiêng răng có kiểm soát 1.6.2.2 Di chuyển tịnh tiến:

Nếu cùng đặt một lực và một ngẫu lực với tỷ lệ thích hợp ở thân răng,răng có thể di chuyển tịnh tiến (cả thân và cuống răng cùng di chuyển về mộthướng với cùng tốc độ) Để có thể tạo một áp lực bằng nhau ở mô nha chu và

để có cùng một đáp ứng sinh học thì lực di răng tịnh tiến phải lớn gấp đôi lựclàm nghiêng răng

Có hai loại tịnh tiến:

- Tịnh tiến ngang: răng di chuyển về phía gần xa và trong ngoài

- Tịnh tiến đứng: trồi răng, lún răng

+ Trồi răng: di chuyển trồi răng lý tưởng không tạo sức ép trong mônha chu, chỉ có tạo sức căng Lực làm trồi răng phải nhẹ tương đương lực làmnghiêng răng

+ Lún răng: sử dụng lực hướng về phía lợi dọc theo trục lớn của răng

Sử dụng lực rất nhẹ để làm lún răng vì toàn bộ lực chỉ tập trung ở một vùngnhỏ quanh chóp răng

Hình 1.22 : Răng di chuyển tịnh tiến ngang

Hình 1.23: Di chuyển trồi răng Hình 1.24: Di chuyển lún răng 1.6.2.3 Di chuyển chân răng

Di chuyển diễn ra khi tâm xoay của răng ở gần về phía bờ cắn Chânrăng di chuyển nhiều theo chiều ngoài trong, trong khi thân răng được giữ lại.Lực di chuyển chân răng phải lớn hơn lực làm nghiêng răng nhưng khôngbằng lực di răng tịnh tiến Nếu không kiểm soát cẩn thận di chuyển này sẽ dẫnđến tiêu ngót chân răng

Hình 1.25: Di chuyển chân răng.

1.6.2.4 Di chuyển xoay răng:

Là sự di chuyển răng xoay xung quanh 1 trục

1.7 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN:

- Nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Ngọc năm 2003 về nhận xét và đánhgiá hiệu quả lâm sàng điều trị lệch lạc khớp cắn loại II do lùi xương hàm dướibằng hàm chức năng trên 30 bệnh nhân của nhóm tiến cứu và 998 bệnh nhânhồi cứu cho kết quả 87% đạt loại tốt, 10% trung bình, và 3 % kém [9]

- Nghiên cứu của Abdullah Demir và nhóm các tác giả khoa chỉnh nhacủa trường đại học Selcuk, Konya và Đại học Erciyes, Kayseri, Thổ Nhĩ Kỳnăm 2005 [17] về ảnh hưởng của điều trị ngụy trang trên cấu trúc sọ mặt củabệnh nhân sai khớp cắn loại II do lùi xương hàm dưới của 53 bệnh nhân với

độ tuổi trung bình là 17.08 tuổi trong 30 tháng điều trị 25 phép đo đã đượcthực hiện trên từng bệnh nhân, trong đó có 14 đường và 11 góc Kết quả chothấy góc 1-SN, góc 1-NA giảm có ý nghĩa thống kê, trong khi đó góc giữa 2răng cửa tăng Điều đó chứng tỏ điều trị ngụy trang có ảnh hưởng đến cấutrúc sọ mặt của bệnh nhân sai khớp cắn loại II do lùi XHD

(1-α ∕2)

p (1-p) d2

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

Tất cả các bệnh nhân đến khoa Răng miệng bệnh viện Việt nam –Cuba

có yêu cầu khám và điều trị lệch lạc răng có chẩn đoán sai khớp cắn loại IIAngle do lùi XHD không có chỉ định phẫu thuật

*Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân :

- Độ tuổi: răng vĩnh viễn

- Khớp cắn loại II 1 bên hoặc 2 bên vùng răng hàm lớn thứ nhất hoặcvùng răng nanh hoặc cả 2 vùng răng hàm và nanh

- Góc 74 ≤ SNB < 78

- Góc 4 < ANB ≤ 7

- Góc SNA = 82 ± 2

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân có rối loạn tâm thần

- Bệnh nhân không hợp tác

- Bệnh nhân mắc các dị tật bẩm sinh, hội chứng teo nửa mặt

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có can thiệp lâm sàng

2.2.2 Cỡ mẫu

- Công thức tính cỡ mẫu:

n = Z 2

n : cỡ mẫu nghiên cứu

α : mức ý nghĩa thống kê (0,05)

Z = 1,96 với độ tin cậy ở mức 95%

p: tỉ lệ bệnh nhân có kết quả tốt qua nghiên cứu trước (p=0,87) [9]

d : độ chính xác mong muốn (0,1-0,4)

Lấy d = 0,15 thay vào công thức ta có n = 30

2.2.3 Thu thập thông tin :

Các bệnh nhân đến khám thông tin thu được đều được ghi vào mẫu bệnh

- Mặt thẳng: + sự hài hoà của khuôn mặt

+ sự đối xứng qua đường giữa+ sự cân xứng và hài hoà của ba tầng mặt

+ khám đường giữa: đánh giá đường giữa hàm trên, hàm dưới sovới đường giữa khuôn mặt

- Mặt nhìn nghiêng: + hình dạng mặt nhìn nghiêng: bình thường, nhô, thẳng

+ Đánh giá góc mũi môi, góc môi cằm

* Khám khớp thái dương hàm để đánh giá:

+ Độ há ngậm miệng bình thường hay hạn chế

+ Chuyển động đưa hàm sang trái, phải, ra trước, về sau: bình thườnghay có cản trở

+ Đường chuyển động: thẳng hoặc zíc zắc

+ Biểu hiện bất thường tại khớp: đau, tiếng kêu: lục cục hoặc lạo xạo

* Khám trong miệng:

● Khám cung răng:

+ Hình dạng cung răng

+ Lệch lạc tại từng cung hàm: răng chen chúc, mọc sai chỗ

● Khám khớp cắn theo ba chiều không gian:

♦ Chiều trước sau: + Lệch lạc khớp cắn loại II: múi ngoài gầnrăng cối lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp về phía gần so với rãnh ngoàigần của răng cối vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới, răng nanh hàm dưới ở vị trí lùi

xa so với răng nanh hàm trên

+ Độ cắn chìa: khoảng cách đo bằng mm giữarìa cắn răng cửa trên và dưới theo chiều trước sau

♦ Chiều đứng: + Độ cắn chùm: Khoảng cách đo bằng mmgiữa rìa cắn răng cửa trên và dưới theo chiều đứng khi hai hàm cắn khớp

+ Có cắn hở không?

♦ Chiều ngang: + Có cắn chéo không?, phía má hay phía lưỡi

Hình 2.1:Độ cắn chìa, cắn chùm

* Các bệnh lý khác:

- Tổn thương tổ chức cứng: sâu răng, răng vỡ

- Tình trạng bệnh quanh răng: + Tình trạng lợi: viêm lợi

+ Tổ chức quanh răng

2.2.3.3 Lấy dấu, đổ mẫu.

* Chọn thìa lấy khuôn, lấy dấu bằng Alginat hai hàm.

* Đổ mẫu thạch cao đá.

2.2.3.4.Phân tích mẫu:

- Sự đối xứng của cung răng

- Hình dạng cung răng

- Độ thiếu khoảng: là chênh lệch giữa khoảng cần và khoảng có trênmẫu hàm

+ Khoảng có: là chiều dài cung răng từ răng hàm lớn thứ nhất bên phảitới răng hàm lớn thứ nhất bên trái theo đường sống hàm.Tiến hành đo bằngcách chia cung răng thành bốn đoạn để đo bằng thước hoặc dùng một sợi dâyđặt theo đường sống hàm

+ Khoảng cần: là tổng độ rộng gần xa của từng răng

Hình 2.2: A, Đo khoảng cần; B, Đo khoảng có

- Độ sâu đường cong Spee

+ Đường cong Spee là đường cong trước sau của mặt nhai, bắt đầu

từ đỉnh của răng nanh và đi theo đỉnh các núm ngoài răng hàm nhỏ và lớnhàm dưới