nghiên cứu tác dụng an thần của propofol trong gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp với fentanyl để phẫu thuật tiết niệu, sinh dục

Trên lâm sàng hiện đã và đang sử dụng một số thuốc để an thần vớinhững các cách sử dụng khác nhau như nhóm benzodiazepam: giảm hoặc mất lo lắng, gây quên, làm dịu và gây ngủ, thời gian b

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế

Trờng đại học y hà nội



BÙI VIậ́T LÂM

NGHIấN CỨU TÁC DỤNG AN THẦN CỦA

PROPOFOL TRONG GÂY Tấ TỦY Sễ́NG BẰNG BUPIVACAIN Kấ́T HỢP VỚI FENTANYL Đấ̉ PHẪU

THUẬT TIấ́T NIỆU SINH DỤC

luận văn tốt nghiệp THẠC SỸ

Hà Nội - 20 12

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế

Trờng đại học y hà nội



BÙI VIậ́T LÂM

NGHIấN CỨU TÁC DỤNG AN THẦN CỦA

PROPOFOL TRONG GÂY Tấ TỦY Sễ́NG BẰNG BUPIVACAIN Kấ́T HỢP VỚI FENTANYL Đấ̉ PHẪU

THUẬT TIấ́T NIỆU SINH DỤC

Mã số: 60.72.33luận văn THẠC SỸ Y HỌC

Ngời hớng dẫn khoa học:

GS NGUYấ̃N THỤ

Hà Nội – 20 20 12

LỜI CẢM ƠN

Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin chân thành cảm ơn GS Nguyễn Thụ, Chủ tịch hội Gây mê hồi sức Việt Nam, nguyên chủ nhiệm bộ môn Gây mê Hồi sức trờng Đại học Y Hà Nội và chủ nhiệm khoa Gây mê Hồi sức bệnh viện Việt Đức Ngời, giản dị đã hết lòng dạy dỗ, chỉ bảo, dìu dắt và tạo cho tôi những điều kiện tốt nhất trong quá trình học tập, nghiên cứu khoa học, cho tôi nhiều ý kiến quí báu để tôi hoàn thành luận văn này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn tới PGS.TS Nguyễn Quốc Kính, chủ nhiệm khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện Việt Đức ngời thầy đã tạo điều kiện môi trờng tốt nhất cho tôi đợc học tập và nghiên cứu.

Tôi xin trân trọng cảm ơn tới Thầy giáo Bs CK II Đỗ Ngọc Lâm nguyên chủ nhiệm bộ môn Gây mê Hồi sức, Thầy đã nhiệt tình chỉ bảo giúp đỡ tôi trong việc thực hiện thủ thuật,

đánh giá các tiêu chí lâm sàng, tạo điều kiện môi trờng học tập, bổ xung cho tôi nhiều ý kiến quan trọng và thiết thực giúp tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn các GS, PGS, TS trong hội

đồng chấm luận văn đã đóng góp rất nhiều ý kiến quí báu, cụ thể để luận văn hoàn chỉnh hơn.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, khoa sau đại học, các thầy các cô trong bộ môn Gây mê Hồi sức trờng Đại học y Hà Nội, Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, tập thể các bác sĩ, y tá khoa Gây mê Hồi sức- Bệnh viện Việt Đức,

Đảng ủy Ban giám đốc khoa gây mê hồi sức Bệnh viện đa khoa Lai Châu đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn bạn Minh Châu và Bảo An đã giúp tôi có nghị lực để học tập và vợt qua khó khăn

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn Bố Mẹ, anh chị, những ngời thân, bạn bè đã giúp đỡ, động viên tôi trong những ngày tháng qua.

Hà Nội, tháng 9 năm 2012.

Bùi Việt Lâm

Lời Cam Đoan

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi,

do chính tôi thực hiện Các số liệu, kết quả đợc nêu trong luận văn này là trung thực và cha đợc công bố trong bất kỳ một luận văn nào khác

Hà Nội, tháng 9 năm 2012.

Bùi Việt Lâm

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gây tê vùng nói chung, GTTS nói riêng đã và đang mang lại nhiều lợiích cho BN Bốn ưu điểm được biết đến nhiều trong gây tê tủy sống là kỹthuật đơn giản, vô cảm nhanh, giãn cơ và chất lượng giảm đau tốt Hơn nữa

BN tỉnh nên dễ dàng trong việc kiểm soát hô hấp và huyết động Với Bác sĩgây mê sự ổn định về hô hấp và huyết động, duy trì các phản xạ bảo đườngthở là một lợi thế quan trọng nhất của gây tê vùng BN sớm được tiếp xúc vớigia đình và trở lại ăn uống như bình thường Điều này chỉ ra rằng các BNđược quan tâm đến thời điểm trước, trong và sau mổ Đặc biệt là sự hài lòngcủa BN, GTTS làm rút ngắn thời gian hậu phẫu, giảm chi phí cho bệnh nhân Tuy nhiên gây tê vùng nói chung đối với BN cũng còn có một vài nhượcđiểm là: đau tại vị trí tiêm gây tê, sợ kim tiêm chọc tĩnh mạch, gây lo lắng dotác động của các yếu tố xung quanh và nhớ quá trình phẫu thuật [50,54,64].Những yếu tố này sẽ giảm hoặc mất nếu BN được dùng an thần với vai tròcủa an thần là gây ngủ, giảm đau, giảm lo lắng và gây quên Gợi nhớ cuộcphẫu thuật vừa trải qua sẽ làm cho BN có những sang chấn tinh thần kéo dàitrong đời sống của họ Theo một số nghiên cứu mới đây, các yếu tố này đãđược giảm khi ta dùng thuốc an thần trong GTTS

An thần được mô tả từ mức an thần nhẹ (giảm lo lắng) đến mức gây mêtoàn thân cần hỗ trợ về hô hấp và tuần hoàn, nhưng nếu an thần nhẹ trongphẫu thuật dưới GTTS an thần còn giúp cho bệnh nhân thoải mái hơn trướcnhững kích thích, khó chịu từ phẫu thuật mang lại, giúp họ bình tĩnh và hợptác tốt trước, trong và sau GTTS, hơn nữa cũng giúp BN quên sau phẫu thuậtđặc biệt là những phẫu thuật kéo dài, những tư thế không thoải mái, ngănchặn những kích thích, tăng ngưỡng chịu đựng của BN

An thần dùng mức độ thấp không gây nên một số nguy cơ, sự kích thíchđặc biệt là suy hô hấp, mất ổn định huyết động, người ta cũng chứng minhđược rằng an thần không liên quan đến một số cử động bất thường

An thần trong gây tê vùng làm tăng sự hài lòng của BN, có thể nói anthần như là một “phương tiện” giúp tăng sự chấp nhận của BN với kỹ thuậtgây tê vùng, an thần giúp cho BN thoải mái tạo điều kiện thuận lợi cho phẫuthuật viên và bác sĩ gây mê trong quá trình phẫu thuật

An thần có thể làm giảm nhu cầu thuốc giảm đau nhóm opioid được sửdụng trong gây tê vùng góp phần làm giảm buồn nôn và nôn sau phẫu thuật Trên lâm sàng hiện đã và đang sử dụng một số thuốc để an thần vớinhững các cách sử dụng khác nhau như nhóm benzodiazepam: giảm hoặc mất

lo lắng, gây quên, làm dịu và gây ngủ, thời gian bán thải kéo dài từ 1 đến 3ngày; thuốc dexmedetomidin: gây an thần và giảm đau nhưng gây nghiện khidùng kéo dài; nhóm opioid có tác dụng giảm đau, gây ngủ, giảm đau mạnh,chế phẩm mới remyfentanil hiệu lực giảm đau mạnh, giảm tác dụng phụ Propofol là một thuốc có tác dụng an thần và đào thải nhanh, quá trìnhduy trì phục hồi rất êm dịu và thoải mái, không gây những ảnh hưởng bất lợicho tuần hoàn và hô hấp ở liều thấp

Với mong muốn cải thiện sự hài lòng, chấp nhận của BN trong mổ vàgóp phần làm giảm những phiền nạn và tai biến trong GTTS, chúng tôi tiếnhành đề tài:

“Nghiên cứu tác dụng an thần của propofol trong gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp với fentanyl để phẫu thuật tiết niệu, sinh dục”

Nhằm mục tiêu:

1 Đánh giá tác dụng an thần của propofol truyền tĩnh mạch liên tục trong gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp fentanyl để phẫu thuật tiết niệu, sinh dục.

2 Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp này.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 LỊCH SỬ GTTS VÀ SỬ DỤNG AN THẦN TRONG GÂY TÊ VÙNG 1.1.1 Lịch sử gây tê tủy sống

Năm 1885, John Howard Corning tiêm cocain vào tủy sống của chó vớimục đích điều trị và nhận thấy chó bị mất cảm giác và vận động hai chi dưới,sau phát hiện này ông cho rằng tủy sống có thể là nơi chịu sự tác động củathuốc tê

Năm 1891, Heirich Quinck đã tiêu chuẩn hóa việc chọc dò tủy sống vàlấy dịch não tủy

Năm 1898, August Bier, nhà ngoại khoa người Đức báo cáo, mô tảGTTS bằng cocain cho chính mình và 6 bệnh nhân mổ vùng chi dưới đạt kếtquả tốt Cùng năm Theodore Tuflier (Pháp) và một số tác giả khác GTTS cho

400 trường hợp và mô tả nơi chọc dò là đường nối ngang gai chậu và dùngkim đầu tù

Năm 1901, Caglieri, Matas, Jait (Mỹ) cũng báo cáo thành công kỹ thuậtnày trong sản khoa

Năm 1907, Dean mô tả phương pháp GTTS liên tục và Barkes dùngglucose pha thuốc tê stovacaine thành phương pháp GTTS tăng trọng

Từ năm 1921 GTTS đã được sử dụng rộng rãi hơn và kỹ thuật ngày cànghoàn thiện

Thập niên 1950 phương pháp GTTS ít được dùng vì sợ di chứng thầnkinh, và do phương pháp gây mê toàn thể phát triển mạnh

Những năm 1970 phương pháp GTTS được dùng phổ biến trở lại nhờcông trình của Dripps và Vadam chứng minh có nhiều ưu điểm và tiện lợi

Năm 1973, Pert phát hiện ra các thụ thể của morphin trên não và sừngsau tủy sống của chuột

Năm 1977, Stientra áp dụng GTTS bằng bupivacain trên 3000 bệnhnhân cho kết quả tốt, và hiện nay thuốc được coi là thuốc GTTS tốt và đượcdùng rộng rãi trên thế giới

Năm 1979, Wang giới thiệu phương pháp tiêm những chất morphin vàotủy sống để gây sự giảm đau

Song song với những tiến bộ về kỹ thuật GTTS, nhiều loại thuốc tê mới

ra đời, tinh khiết hơn, ít độc hơn

- Novocain (procain) được giới thiệu năm 1905

- Tetracain (pontocain) được giới thiệu năm 1930

- Lidocain (xylocain) được giới thiệu năm 1944

- Bupivacain (marcain, sensorcain) được giới thiệu năm 1957 và sử dụngnăm 1963, do Wildman và Ekbom thấy thuốc có tác dụng vô cảm kéo dài,giảm đau tốt, ít gây biến chứng

Năm 1980, Yaksh là người đầu tiên thực hiện tiêm morphin liều nhỏ vàotủy sống của động vật thực nghiệm Wang và cộng sự áp dụng trên người đểgiảm đau cho bệnh nhân ung thư vào giai đoạn cuối [79]

Năm 1980, Mircean và cộng sự đã GTTS bằng dolargan, tác giả nhậnthấy tác dụng ức chế vận động và cảm giác của dolargan giống thuốc tê Saunày nhiều tác giả đã sử dụng dolargan để GTTS cho các cuộc mổ vùng đáychậu và chi dưới [49,62]

Năm 1982, Giáo sư Tôn Đức Lang và cộng sự đã tiến hành áp dụngphương pháp GTTS bằng dolargan [18]

Năm 1984, Công Quyết Thắng báo cáo GTTS bằng dolargan [31]

Ở Việt nam, bupivacain được Bùi Ích Kim (1984) sử dụng để GTTScho 46 bệnh nhân cho kết quả tốt [12]

Năm 1995, Nguyễn Tiến Dũng nghiên cứu tác dụng GTTS bằng bupivacain0.5% trong phẫu thuật chi dưới cho kết quả tốt

Năm 1996, Nguyễn Thanh Đức phối hợp bupivacain với dolargan chokết quả tốt về giảm đau và tuần hoàn hô hấp ít bị ảnh hưởng

Năm 1997, Nguyễn Minh Lý nghiên cứu tác dụng GTTS bằng bupivacain0,5% trên bệnh nhân cao tuổi [21]

Năm 1998, Dan - Menhanou và cộng sự đã áp dụng GTTS bằngbupivacain với clonidin, fentanyl trong mổ lấy thai thấy rằng chất lượng giảmđau trong và sau mổ tăng đáng kể

CJ Chong và cộng sự đã GTTS bằng bupivacain kết hợp morphin trong

mổ đẻ kết quả giảm đau sau mổ là 24 giờ

Năm 2001, Cao Thị Bích Hạnh nghiên cứu GTTS bằng bupivacain đồng

tỷ trọng và tăng tỷ trọng trong phẫu thuật chi dưới cho kết quả tốt, loại tăng tỷtrọng có tác dụng ức chế cảm giác và vận động nhanh, mạnh phù hợp vớiphẫu thuật từ 60 - 120 phút [9]

Năm 2001, Hoàng Văn Bách, Nguyễn Trọng Kính kết hợp bupivacainliều 5mg và fentanyl liều 0,025mg trong mổ cắt u xơ tiền liệt tuyến và mổbụng dưới, chi dưới trên bệnh nhân cao tuổi Các tác giả nhận thấy thời gianxuất hiện giảm đau ngắn hơn so với GTTS bằng bupivacain liều 10mg đơnthuần [1,13]

Năm 2003, Nguyễn Trung Dũng, Bùi Quốc Công cũng sử dụng phối hợpbupivacain liều thấp với fentanyl 0,05mg để GTTS mổ cho người cao tuổivùng bụng dưới và chi dưới cũng như vô cảm cho mổ lấy thai mang kết quảtốt [6,17]

Năm 2006, Nguyễn Văn Minh và cộng sự báo cáo tại hội nghị gây mêtoàn quốc nghiên cứu GTTS bằng bupivacain kết hợp morphin trong mỗ lấythai thấy kết quả giảm đau sau mổ kéo dài 22 giờ Hoàng Xuân Quân kết hợpGTTS bupivacain với morphin trong phẫu thuật bụng dưới và chi dưới thờigian giảm đau sau mổ kéo dài 23-39 giờ [22,26]

Năm 2007, Đỗ Văn Lợi nghiên cứu GTTS phối hợp bupivacain vớimorphin và bupivacain với fentanyl để mổ lấy thai và giảm đau sau mổ chokết quả tốt, thời gian giảm đau sau mổ kéo dài 20 - 25 giờ [20]

1.1.2 Sử dụng an thần trong lâm sàng

1.1.2.1 Sử dụng an thần trong gây tê vùng

An thần là giấc ngủ với duy trì phản xạ mi mắt và phản ứng có mục đíchvới lời nói hoặc kích thích sinh lý nhẹ [64]

Trong môi trường phẫu thuật, BN luôn phải chịu những sang chấn tâm

lý, lo lắng, bồn chồn, sự thiếu ngủ làm tăng tỉ lệ tai biến và phiền nạn, giảmhiệu quả điều trị, việc dùng an thần kết hợp trên những bệnh nhân được vôcảm bằng GTTS với mục đích: gây ngủ (sedation), gây quên (amnesia) vàgiảm lo lắng (axiolysis)

Năm 1987, N Mackenzie, I S Grant đã sử dụng propofol truyền tĩnhmạch để đạt mức an thần như một thuốc hỗ trợ ở 40 BN phẫu thuật chi dướiđược GTTS, thấy BN tỉnh lại rất nhanh sau 4 phút dừng truyền và di chứngsau mổ rất ít [64]

Năm 1991, Wilson E, David A, Mackenzie N, Grant IS so sánh propofol

và midazolam ở 40 BN mổ phẫu thuật chấn thương chỉnh hình dưới GTTSbằng dùng dung dịch tương ứng là 1% và 0,1%, duy trì mức độ an thần nhưnhau đã kết luận: chất lượng an thần và dễ kiểm soát an thần tốt ở tất cả các

BN nghiên cứu, việc tỉnh ngay ( được đánh giá bằng gọi mở mắt và nhớ ngày

sinh) nhanh hơn có ý nghĩa ở nhóm dùng propofol (p<0,0001), khả năng phụchồi chức năng tâm thần cao nhanh hơn có ý nghĩa ở nhóm dùng propofol(đánh giá bởi thời gian phản ứng, ngưỡng nhiệt hạch flicke) [41].

Trong năm 1991, Paul F White, Jean B, Negus đã so sánh hiệu quả anthần trong mổ và khi tỉnh dậy của propofol và midazolam ở BN gây tê tại chỗhoặc gây tê vùng rút ra kết luận: propofol truyền tĩnh mạch để an thần là mộtgiải pháp thay thế hữu hiệu trong các phẫu thuật ngoại trú dưới gây tê tại chỗhoặc gây tê vùng [70]

Năm 1994, Ian Smith, Terri G Monk, Paul F White, Yifeng Ding đã đonồng độ huyết tương và đánh giá hiệu quả lâm sàng của propofol ở 4 liềukhác nhau, trên 98 BN là thanh niên khỏe mạnh, phẫu thuật tiết niệu dưới gây

tê vùng bằng cách dùng liều bolus sau đó được duy trì trong suốt quá trìnhgây tê vùng đã kết luận: ở liều lượng nhất định điểm an thần ổn định trongsuốt thời gian duy trì truyền tĩnh mạch, sự thay đổi có ý nghĩa về điểm an thần

và nồng độ propofol huyết tương giữa các BN, điểm lo lắng giảm ở cả 4nhóm trong khi dùng liều duy trì, thay đổi huyết động và độ bão hòa oxyhemoglobin tương tự nhau ở cả 4 nhóm nghiên cứu, khả năng tỉnh nhanh saukhi dừng truyền propofol và tỉ lệ tác dụng phụ thấp, nhớ lại cuộc phẫu thuậtthường gặp ở nhóm BN dùng liều thấp Propofol (86%, 96%, 58% và 13%tương ứng ở 4 nhóm dùng propofol) [54]

Năm 2000, Julia E Pollock, Joseph M Neal, Spencer S Liu, DurkheadNayak Polissar, thực hiện một nghiên cứu gồm 2 phần: không ngẫu nhiên vàsau đó là ngẫu nhiên, mù đôi, NC kiểm soát có giả dược, sử dụng theo dõi chỉ

số Bispectral để xác định mức độ an thần ở người tình nguyện không dùngthuốc dưới GTTS đã rút ra kết luận: bản thân GTTS có tác dụng an thần[58]

Năm 2002, FS Servin, JC Raeder đã so sánh tác dụng an thần củapropofol với remifentanil ở 125 BN chia làm 2 nhóm, được phẫu thuật dướiGTTS hoặc gây tê đám rối thần kinh cánh tay, liều bolus ban đầu sau đó duytrì truyền tĩnh mạch, tốc độ truyền được điều chỉnh theo mức độ an thần vàtác dụng phụ, đau, khó chịu Mức độ an thần và tác dụng phụ được ghi lại đầy

đủ cho đến khi BN rời khỏi đơn vị chăm sóc sau mổ, đã rút ra kết luận: dùngpropofol an thần ít gây ức chế hô hấp, ít gây nôn và quên sau mổ cao hơn có ýnghĩa [50]

1.1.2.2 Sử dụng an thần trong một số thủ thuật khác.

Năm 2006, Tào Ngọc Sơn nghiên cứu an thần ở 3 nhóm BN trong thủthuật nội soi đại tràng trong đó 2 nhóm có dùng propofol: nhóm 1 không dùngpropofol, nhóm 2 an thần do BN tự điều khiển (PCS-Patient ControlledSedation), nhóm 3 do Bác sĩ Gây mê điều khiển, rút ra kết luận: PCS ưuđiểm hơn phương pháp không dùng an thần về mặt thuận lợi cho người nộisoi, sự hài lòng của BN và ít tăng nhip tim hơn Khi so sánh giữa 2 nhómdùng an thần: PCS ưu điểm hơn khi không dùng an thần về thuận lợi chothủ thuật, hài lòng của BN, cần ít thuốc an thần hơn, ít chuyển sang mức anthần sâu hơn, mức giảm huyết áp ít hơn, thời gian hồi tỉnh và xuất viện

ngắn hơn [28].

Năm 2011, Ngô Mạnh Dinh nghiên cứu so sánh hiệu quả an thần củapropofol kiểm soát nồng độ đích với midazolam ở BN sau mổ cần thở máy đãđưa ra kết luận: propofol đạt đích an thần nhanh, duy trì an thần ổn định, thờigian tỉnh ngắn khi ngừng an thần, số lần điều chỉnh liều để duy trì đích anthần ít hơn midazolam [3]

1.1.3 Đánh giá mức độ an thần trên lâm sàng.

Có 3 mức an thần là an thần tỉnh (conscious sedation - BN có thể đápứng có chủ đích với lời nói hoặc kích thích vỗ, chức năng tuần hoàn và hô hấp

ổn định), an thần sâu (deep sedation - BN đáp ứng có chủ đích với kích thíchmạnh, có thể phải hỗ trợ về hô hấp), và mức mê toàn thể (general anesthesia -

BN không thể đánh thức kể cả với kích thích đau mạnh, thường phải hỗ trợ về

hô hấp và tuần hoàn) Như vậy với mức độ an thần càng cao thì BN càng bớt

lo lắng, nhưng càng làm tăng biến chứng hô hấp và tuần hoàn cũng như tỉnhchậm Trong lâm sàng mức an thần này có thể chuyển sang mức kia tùy từngđáp ứng của BN, liều thuốc và cách dùng thuốc

Việc đánh giá mức độ an thần khi bệnh nhân sử dụng an thần là rất cầnthiết, đánh giá thường xuyên và theo phác đồ nhằm tránh hiện tượng an thầnquá liều (an thần sâu) hoặc chưa đủ liều an thần (an thần không đủ), nhằmtránh các hậu quả do hai hiện tượng trên gây ra

Có một số bảng đánh giá mức độ an thần trên lâm sàng[55,63]

Bảng 1.1 Bảng điểm an thần Wilson sửa đổi [55]

Định hướng, mắt nhắm, nhưng có thể đáp ứng,“bạn có thể

cho tôi biết tên của bạn? “Bạn có thể nói cho tôi biết bây giờ

bạn đang ở đâu?

1

Buồn ngủ, mắt nhắm chỉ đáp ứng khi ra lệnh: (tên), hãy mở

đôi mắt của ban

2

Đáp ứng với kích thích nhẹ 3 Không đáp ứng với kích thích nhẹ 4

Bảng 1.2 Bảng điểm an thần OAA/S (Observers Assessment of

Alertness/Sedation: đánh giá của người quan sát về mức độ tỉnh/an thần) [55]

Đáp ứng Diễn đạt

bằng lời nói

Thể hiện bằng

vẻ mặt Mắt Điểm sốĐáp ứng nhanh

khi gọi tên

Bình thường Bình thường Mở mắt, nhìn

nhanh nhẹn

5 ( tỉnh)

Đáp ứng chậm

khi gọi tên

Hơi chậm Hơi thư giãn Sụp mi nhẹ

Rất thư giãnvới trễ hàm

Sụp mi rõ (trên 1/2 mắt)

An thần sâu

Ngủ, đáp ứng rõ ràng với các kích thích mạnh 4Ngủ, đáp ứng yếu với các kích thích mạnh 5Không đáp ứng với các kích thích 6

Bảng điểm an thần Ramsay có ưu điểm ngắn gọn, đánh giá tương đốichính xác mức độ an thần của BN [63]

Ngoài ra còn một số bảng đểm khác như Richmond [73], SedationAgitation Scale (SAS), the Motor Activity Assessment Scale, MinnesotaSedation Assessment Tool (MSAT)…

Một số phương pháp đánh giá độ an thần khác [55, 56, 63].

Các phương pháp đánh giá độ sâu của mê cũng như mức độ an thần, dựavào tình trạng các sóng điện não được số hóa như Bispectral Index (BIS) vàPatient State Index (PSI) hoặc entropy thông qua nguyên lý các hoạt độngđiện của vỏ não được ghi lại và chịu ảnh hưởng bởi tưới máu não, chuyển hóanão, tình trạng thiếu oxy, các thuốc an thần và tình trạng động kinh.Nguyên tắc đánh giá hoạt động điện não dựa vào các yếu tố trên, BIS theodõi độ sâu của mê dựa vào sóng điện não đồ được mã hóa từ 1 đến 100trong đó 1 là mê hoàn toàn và không có hoạt động điện não và 100 là tỉnhhoàn toàn [72]

Trong nghiên cứu mối tương quan của BIS với thang điểm an thầnRamsay, tác giả kết luận có mối tương quan rất chặt chẽ với p< 0,01 và liềupropofol càng cao thì BIS càng thấp Cũng theo nghiên cứu của các tác giảtrên có kết quả tương tự giữa entropy, BIS và Ramsay [53,46,47]

1.1.5 Đánh giá mức độ đau, mức độ hài lòng.

Thang điểm nhìn đồng dạng (Visual Analogue Scale - VAS) là mộtthước có hai mặt dài 20cm, mặt quay về phía BN có các hình tượng biểu thịmức độ đau để BN dễ dàng so sánh, mặt đối diện với thầy thuốc có chia thành

10 vạch BN được yêu cầu định vị con trỏ trên thước tương ứng với mức độ

đau của mình, khoảng cách từ chỗ BN chỉ đến điểm 0 chính là điểm đau VAS,điểm số tăng dần từ 0 ứng với mức không đau đến 10 ứng với mức đau khôngthể chịu được.

Hài lòng được đánh giá bởi một thang điểm từ 0 đến 10, sự hài lòng của

BN với việc dùng an thần đã được nghiên cứu và ngày càng trở lên phổ biến,ngược lại không dùng an thần không có sự hài lòng của BN với gây tê vùng

Sự hài lòng của bản thân là 1 cảm giác phức tạp của nhiều yếu tố

Cách đánh giá mức độ hài lòng của BN cũng tương tự như vây Tuynhiên để cho thuận lợi hơn và theo số đông tác giả, thang điểm VAS đượctính theo chiều ngược lại: 0 điểm tương ứng với mức không hài lòng cho đếnđiểm cao nhất 10 điểm ứng với mức rất hài lòng

Rất nhiều tác giả trong nước và trên thế giới sử dụng thang điểm này đểđánh giá mức độ đau, mức độ hài lòng của BN [39,45,51,59,71]

1.1.6 Các thuốc an thần được sử dụng trên lâm sàng [57, 74, 75].

Lịch sử y học luôn gắn liền với sự cố gắng tìm ra các loại thuốc và cácphương pháp để sử dụng với mục đích an thần, giảm đau Con người khôngngừng khám phá và tìm ra nhiều loại thuốc và các phương pháp sử dụngkhác nhau, từ thập kỷ 1970 bắt đầu phát triển, bốn thập kỷ gần đây đãkhông ngừng gia tăng những hội nghị và nhiều bài báo về thuốc an thần vàgiảm đau Theo thống kê của Sharon và cộng sự: năm 1970 - 1980 có 27bài báo về an thần, nhưng từ năm 1980-1990 có 183 và từ năm 1990-2000

có 1936 bài báo về an thần

Hiện nay với BN khi phẫu thuật việc dùng an thần có thể áp dụng nhiềuthuốc với nhiều phương pháp khác nhau

Các thuốc an thần nhóm benzodiazepam (diazepam, lorazepam,

midazolam ), các thuốc này có tác dụng an thần tùy theo liều sử dụng: giảm

và mất lo lắng, gây quên, tạo cảm giác thoải mái, làm dịu, gây ngủ, thời gian

bán thải của thuốc có thể kéo dài đến 1-3 ngày, dùng lâu dài có khả năng tíchlũy thuốc do có tính tan trong mỡ đặc biệt là những BN lớn tuổi.

Các thuốc tác động lên alpha 2 - adrenergic [68, 69]: Dexmedetomidin lànhóm thuốc có tác dụng an thần, giảm đau, có thể dùng để an thần cho BNtrong mổ và sau mổ, BN tỉnh hợp tác, thuốc có tác dụng tốt và hiệu quả caokhi dùng để an thần sau mổ cho những BN tim mạch đồng thời làm giảm nhucầu thuốc giảm đau, tuy nhiên thuốc có hạn chế gây nghiện khi dùng kéo dài.Các thuốc giảm đau nhóm opioid ( morphin, fentanyl, sufentanil…)[73],thuốc giảm đau gây nghiện, tác dụng trên thần kinh trung ương, có tác dụng giảmđau và gây ngủ, giảm đau mạnh và thời gian bán thải ngắn đồng thời làm giảmhiện tượng tích lũy thuốc và tác dụng phụ của thuốc

Thuốc mê tĩnh mạch không phải là barbiturate - propofol[ 65]: là thuốc mêtĩnh mạch với liều thấp dùng để an thần, tác dụng nhanh và tỉnh nhanh khidừng thuốc, chất lượng êm dịu, propofol ngày càng được chỉ định sử dụngrộng rãi trong tiểu phẫu, can thiệp nội soi, chẩn đoán hình ảnh có can thiệp…[38]

Các thuốc khác như ketamin: vừa có tác dụng giảm đau vừa có tác dụng

an thần gây ngủ, tác dụng của ketamin lên hệ thần kinh trung ương thông quareceptor N-methyl D-Aspartat Tác dụng làm nhạy cảm với kích thích đau

1.1.7 Các phương pháp sử dụng thuốc an thần trên lâm sàng [28]

Hiện nay có nhiều kỹ thuật được sử dụng để an thần cho BN bằngpropofol như tiêm liều ngắt quãng hay truyền tĩnh mạch liên tục bằng bơmtiêm điện, an thần do BN tự điều khiển (PCS: Patient - Controlled Sedation)

và an thần nhằm đạt nồng độ đích trong máu (TCI: Target ControlledInfusion)

1.2 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GTTS

1.2.1 Cột sống

Cột sống có hình chữ S được cấu tạo bởi 32-33 đốt sống hợp lại bắt đầu

từ lỗ chẩm tới khe xương cùng bao gồm: 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và 3-4 đốt sống cụt Cột sống như một cáiống có chức năng cơ bản là bảo vệ tủy sống không bị chèn ép và xô đẩy Khi nằm ngửa đốt sống thấp nhất là T4-T5 và cao nhất là L3, chiều dàicột sống của người trưởng thành từ 60-70 cm, độ cong của cột sống có ảnhhưởng lớn đến sự lan tỏa của thuốc tê trong dịch não tủy [27,52]

Khe liên đốt sống là khoảng nằm giữa hai gai sau của hai đốt sống kềnhau tùy theo từng đoạn cột sống mà rộng hẹp khác nhau Khoảng cách rộngnhất ở giữa các đốt sống thắt lưng tạo điều kiến thuận lợi cho việc xác địnhmốc và chọc kim vào khoang tủy sống Khe L4-L5 nằm trên đường nối quahai mào chậu

Các gai sau cột sống chạy chéo từ trên xuống dưới, chéo nhất là T8-T10sau đó các gai chạy ngang ở mức L1-L2, chiều dài các gai sau dài nhất ở đốtsống cổ, từ T10 các gai này ngắn dần

1.2.2 Các dây chằng và màng

Dây chằng cột sống là tổ chức liên kết nhiều sợi, ít tế bào Chức năngcủa nó là giữ cho cột sống có tính đàn hồi và bền vững

* Từ ngoài vào khoang tủy sống lần lượt có các thành phần [27]:

- Da, tổ chức dưới da

- Dây chằng trên gai: dây chằng phủ lên gai sau của đốt sống

- Dây chằng liên gai: là dây chằng liên kết các mỏm gai của các đốtsống trên và dưới với nhau, nối liền với dây chằng vàng ở phía trước và dâychằng trên gai ở phía sau, đây là dây chằng mỏng

- Dây chằng vàng: dây chằng này nằm sau dây chằng liên gai, nó là thànhphần chủ yếu tạo nên thành sau của ống sống, đây là dây chằng vững chắc nhất,người làm kỹ thuật khi chọc kim qua dây chằng vàng sẽ cảm nhận được

- Màng cứng: là một màng dày chạy từ lỗ chẩm đến xương cùng và baobọc phía ngoài khoang dưới nhện nó chứa các sợi collagene chạy song songtheo trục cột sống Do vậy cần chú ý khi GTTS vì nếu chọc đứt ngang nhiềusợi này sẽ làm thoát nhiều dịch não tủy, hoặc chọc đi chọc lại nhiều lần làmtổn thương và kích thích màng cứng dễ gây đau đầu

- Màng nhện: là màng áp sát ngay phía trong của màng cứng, không cómạch máu, nó bao bọc các rễ thần kinh của tủy sống, do vậy khi bị viêm dính cóthể gây thương tổn các rễ thần kinh và có thể để lại di chứng

1.2.3 Các khoang [27]

- Khoang ngoài màng cứng: là một khoang ảo giới hạn phía trước làmàng cứng, phía sau là dây chằng vàng Trong khoang có chứa nhiều tổ chứcliên kết lỏng lẻo, mỡ, mạch máu và các rễ thần kinh Khoang này có áp lực

âm tính, ở người trưởng thành tận cùng của khoang tương ứng với đốt S5

- Khoang tủy sống: bao quanh tủy sống, giới hạn bởi màng nhện vàmàng nuôi, ở phía trên thông với các bể não thất, ở trong khoang tủy sống cóchứa các rễ thần kinh và dịch não tủy

Các rễ thần kinh từ tủy sống đi ra được chia làm hai rễ, rễ trước có chứcnăng điều khiển vận động, rễ sau có chức năng thu nhận cảm giác Chúng hợplại thành dây thần kinh tủy sống trước khi chui qua lỗ liên hợp ra ngoài

- Các rễ thần kinh thắt lưng cùng cụt tạo thành đuôi ngựa, có khả năngchuyển động dễ dàng

- Một vài mốc phân bố cảm giác có ý nghĩa trong thực hành lâm sàng Vùng mũi ức: T6

Ngang rốn: T10

Ngang nếp bẹn: T12

1.2.5 Dịch não tủy

- Dịch não tủy được sản xuất từ đám rối màng mạch của não thất bênqua lỗ Monro đổ xuống não thất III, xuống não thất IV qua cống Syrvius,xuống tủy sống qua lỗ Magendie và Luschka

- Dịch não tủy được hấp thu vào mạch máu bởi các nhung mao của màng nhện

- Thể tích dịch não tủy: 120-140 ml (khoảng 2ml/kg cân nặng ở ngườilớn và 4ml/kg cân nặng ở trẻ em) Trong đó 1/3-1/4 thể tích nằm trongkhoang tủy sống

- Ở 37oC dịch não tủy có tỷ trọng là 1,003 - 1,009; độ pH: 7,4 - 7,6 Dịchnão tủy có thành phần điện giải giống như huyết tương

Số lượng dịch não tủy phụ thuộc vào áp lực thủy tĩnh và áp lực keo của máu Tuần hoàn dịch não tủy rất chậm, khoảng 30ml/giờ Do đó phân phốithuốc gây tê trong dịch não tủy chủ yếu theo cơ chế khuyếch tán

Áp lực dịch não tủy vùng thắt lưng ở tư thế ngồi từ 20 - 26cm H2O, ở tưthế nằm: 7 - 20cm H2O

Do vậy, tư thế bệnh nhân khác nhau thì sự phân phối thuốc tê trong dịchnão tủy cũng khác nhau và mức tê sẽ khác nhau Vì với phụ nữ có phần khungchậu to, vai nhỏ thì cột sống dốc về phía đầu Ngược lại, những người đànông vạm vỡ, vai rộng thì cột sống dốc về phía chân Điều này cần chú ý khi

sử dụng dung dịch thuốc tê tăng tỷ trọng

1.2.6 Phân bố tiết đoạn

- Mỗi khoanh tủy chi phối vận động cảm giác và thực vật cho mỗi vùngnhất định của cơ thể

- Biết được phân bố tiết đoạn người làm công tác vô cảm sẽ lựa chọnmức gây tê cần thiết và dự đoán các biến chứng có thể xảy ra ở mức tê đó.Thông thường mức khoang tủy bị chi phối thường cao hơn so với vị trí chọckim do thuốc tê khi vào khoang dưới nhện khuyếch tán lên cao

* Độ lan của thuốc lên cao còn phụ thuộc vào các yếu tố sau:

- Hệ thần kinh phó giao cảm: các sợi tiền hạch xuất phát từ nhân dây X ởhành não hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên của nền sừng trước tủy sống từ S2của từng đốt tủy Mức phong bế đốt tủy sống càng cao thì càng có nguy cơảnh hưởng đến huyết động nhiều [52]

- S4 theo rễ trước đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rối phó giaocảm nằm sát cơ quan được chi phối Nếu hệ phó giao cảm bị kích thích gâyphản xạ ngừng tim

1.2.8 Mạch máu nuôi tủy sống [27]

Tủy sống được tưới máu bởi các động mạch trong tủy sinh ra từ hệ lướinông của màng nuôi, lưới này nối động mạch gai trước với các động mạch gaisau bên

Hệ động mạch chi phối cho tủy sống đều nằm ở mặt trước tủy nên ít gâybiến chứng khi GTTS

Động mạch cung cấp máu là động mạch rễ tủy, phát sinh từ nền độngmạch chủ và động mạch dưới đòn

Phần sau tủy được cung cấp máu bởi 4-6 động mạch, được nuôi bởiđộng mạch Adamkiewicz, cho nên thiếu máu cục bộ tủy là hội chứng củađộng mạch trước sống

Các tĩnh mạch tạo nên đám rối trong khoang ngoài màng cứng đổ vàotĩnh mạch Azygos rồi đổ vào tĩnh mạch chủ

Trong GTTS thường tụt huyết áp, nếu huyết áp tụt kéo dài có thể thiếumáu nuôi dưỡng tủy và để lại di chứng thần kinh

1.3 THUỐC SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU.

1.3.1 Bupivacain

Bupivacain là thuốc tê thuộc nhóm amid được Ekstam tổng hợp từ năm

1957 và được Widman sử dụng năm 1963 [61, 48]

1.3.1.1 Tính chất lý hóa

Tên hóa học: 1- butyl - 2,6 pipecoloxylidide hydrocloride [43, 62] Bupivacain là chất dễ tan trong mỡ, hệ số hòa tan là 28 gấp khoảng 10lần lidocain Pka là 8,1 hệ số phân bố giữa n - heptan và nước là 3, trọnglượng 288, độ pH = 7,4 Tỷ lệ gắn vào protein là 95% 83% phân tửbupivacain ở dạng ion hóa, do vậy bupivacain có thời gian tiềm tàng dài và cótác dụng tê kéo dài

Ở nồng độ sử dụng trên lâm sàng tác dụng của bupivacain mạnh gấp 4lần lidocain và gấp 16 lần novocain Khi tăng nồng độ thì tác dụng của thuốccũng tăng theo đồng thời cũng làm tăng độc tính [24, 77]

1.3.1.2 Dược động học

* Hấp thu

Bupivacain hấp thu nhanh qua đường toàn thân, được dung nạp tốt ở các mô

mà nó tiếp xúc, bupivacain có thể hấp thu qua đường niêm mạc, nhưng thực tế chưađược sử dụng trên lâm sàng, bupivacain có độc tính mạnh trên tim mạch nên khôngdùng để gây tê vùng bằng đường tĩnh mạch Tỷ lệ hấp thu thuốc phụ thuộc vào tổngliều, nồng độ, cách dùng, tình trạng mạch máu, vị trí cho thuốc và có kết hợp haykhông kết hợp với thuốc co mạch

Bupivacain dùng GTTS ở nồng độ 0,5% trong dung dịch đẳng trươnghoặc ưu trương, thời gian ức chế cảm giác đau từ 2 - 3 giờ nhưng ức chế vậnđộng vẫn hạn chế

* Phân bố, chuyển hóa và thải trừ

Tỷ lệ gắn kết với protein là 95% và chủ yếu là alpha 1 glycoproteinbằng các liên kết có ái tính cao, bupivacain tan nhiều trong mỡ, nên ngấm dễdàng qua màng thần kinh

Chuyển hóa của thuốc xảy ra ở gan các cytochrom P450 tạo ra các sảnphẩm 2,6- pipecoloxylidid, 2,6- xylidin và pipecolic acid

Hệ số đào thải huyết tương phụ thuộc chủ yếu vào chức năng gan, bìnhthường là 0,47 l/phút, thuốc được bài tiết qua nước tiểu dưới dạng chuyển hóa

và 6% dạng không đổi

1.3.1.3 Dược lực học

Tác dụng trên hệ thần kinh: do tan trong mỡ, thuốc tê dễ dàng ngấmqua màng phospholipid của tế bào thần kinh Mặt khác, do có pH cao nên

lượng bupivacain kết hợp với ion H+để tạo ra dạng ion của phân tửBupivacain, dạng ion này có thể gắn được vào các receptor làm đóng cáckênh natri gây mất khử cực màng hoặc làm khử cực màng và đều làm chomàng thần kinh bị trơ, mất khả năng dẫn truyền

Do bupivacain có pKa và tỷ lệ gắn với protein cao nên lượng thuốc tự

do không nhiều, do vậy khi bắt đầu có tác dụng ta thấy có sự chênh lệch giữa

ức chế cảm giác và vận động, đặc biệt khi nồng độ thuốc thấp bupivacain gây

ức chế cảm giác nhiều hơn ức chế vận động

1.3.1.4 Cơ chế và vị trí tác động của bupivacain trong gây tê tủy sống

- Thuốc tác dụng chủ yếu trên các rễ thần kinh tủy sống, một phần nhỏtác dụng trực tiếp lên bề mặt tủy

- Bupivacain gắn lên màng các sợi dẫn truyền thần kinh, ức chế sự dichuyển của ion natri gây ức chế dẫn truyền thần kinh, ngoài ra thuốc còn làmrối loạn dòng trao đổi khác như calci và kali

- Thuốc ức chế không đồng đều, ức chế mạnh nhất là thần kinh giao cảm,rồi ức chế cảm giác, sau cùng là vận động, khi phục hồi diễn biến theo chiềungược lại Sự ức chế không đồng đều còn thể hiện ở mức ức chế cảm giác thấphơn ức chế giao cảm và cao hơn mức ức chế vận động 1 - 2 khoanh tủy

1.3.1.5 Dược động học của bupivacain trong dịch não tủy

- Sau khi tiêm vào dịch não tủy nồng độ thuốc tăng lên rất cao tại các

vị trí tiêm, sau đó hấp thu vào tổ chức thần kinh mạch máu Rễ thần kinh hấpthu nhiều thuốc hơn các tổ chức khác do được ngâm trong dịch não tủy, rễ sau

có ít myeline nên hấp thu nhiều hơn rễ trước Điều này giải thích tại sao ứcchế cảm giác mạnh hơn vận động

- Sự phân bố thuốc tê trong dịch não tủy có tính chất quyết định đếnmức tê, có nhiều nhiều yếu tố ảnh hưởng tới sự phân bố này, nhưng các yếu tốquan trọng nhất là:

Tỷ trọng thuốc tê: khi GTTS ở tư thế nằm nghiêng, nếu dùng cùng liều,cùng thể tích, dung dịch bupivacain tăng trọng sẽ lan cao hơn dung dịch đồng

tỷ trọng vài khoanh tủy

Liều lượng, nồng độ, thể tích đưa vào khoang tủy sống: nếu dùng liềucao, nồng độ cao, thể tích lớn thì mức tê cao hơn, thời gian tác dụng kéo dàihơn so với liều thấp, nồng độ thấp, thể tích nhỏ

- Tư thế bệnh nhân, chiều cong cột sống: GTTS ở tư thế nằm nghiêng,sau khi chọc kim và bơm thuốc tê xong để bệnh nhân nằm ngửa ngay, mức têcủa dung dịch tăng tỷ trọng phụ thuộc vào tư thế bệnh nhân, nếu đầu thấpmức tê sẽ cao hơn trong khi dung dịch đồng tỷ trọng mức tê không bị ảnhhưởng Ở tư thế ngồi dung dịch tỷ trọng cao lan xuống dưới, dung dịch tỷtrọng thấp lan lên cao

ml, co giật, hôn mê xảy ra ở đậm độ > 4mcg/ml

- Độc tính trên tim: bupivacain rất độc đối với tim, gấp 20 lần so vớiLidocain, tác động trực tiếp lên thần kinh tim gây chậm dẫn truyền, loạn nhịptim, ức chế co bóp cơ tim, rung thất, ngừng tim Độc trên tim càng dễ xảy rakhi có thiếu oxy kèm theo, thời gian tác dụng của bupivacain là 1,5 giây nênthuốc không nhả ra trong thì tâm trương do vậy độc tính trên tim sẽ kéo dài,điều này làm cho cấp cứu các bệnh nhân bị tai biến tim mạch do bupivacain

rất khó khăn Một số yếu tố làm tăng độc tính của bupivacain với tim là thiếuoxy, toan chuyển hóa, tăng kali, hạ natri và tụt nhiệt độ

Tác dụng gián tiếp lên tim mạch: tụt huyết áp, chậm nhịp tim có thểxảy ra tùy thuộc vào mức độ ức chế thần kinh giao cảm [44]

1.3.1.7 Đặc tính lâm sàng, liều lượng sử dụng

- Bupivacain có tác dụng gây tê mạnh gấp 4 lần lidocain, thời gian tácdụng kéo dài gấp 2 lần lidocain Bupivacain dùng để gây tê tại chỗ, gây têđám rối thần kinh, thân thần kinh, gây tê ngoài màng cứng và GTTS

- Nồng độ bupivacain nguyên chất 0,25% đến 0,75% có trộn hoặckhông trộn với adrenalin 1/ 200000 hoặc bupivacain heavy 0,5% trộn vớiglucoza 8% để GTTS

1.3.2 Fentanyl [6,31]

1.3.2.1 Dược động học

* Sự hấp thu của thuốc

Fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều đường khác nhau như: uống, tiêmtĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm tuỷ sống, tiêm ngoài màng cứng

* Phân phối và thải trừ

Fentanyl hấp thu nhanh ở những khu vực có nhiều tuần hoàn như: não,thận, tim phổi, lách và giảm dần ở các khu vực ít tuần hoàn hơn

Thuốc có thời gian bán thải (T1/2β) khoảng 3,7 giờ ở người lớn, khoảng

2 giờ ở trẻ em, có sự tương phản giữa tác dụng rất ngắn và đào thải chậm Dotính rất tan trong mỡ của thuốc nên qua hàng rào máu não nhanh vì vậy thuốc

có tác dụng nhanh và ngắn

* Chuyển hoá

Thuốc chuyển hoá ở gan 70-80% nhờ hệ thống mono-oxygenase bằngcác phản ứng N-dealkylation oxydative và phản ứng thuỷ phân để tạo ra cácchất không hoạt động norfentanyl, depropionyl - fentanyl

* Đào thải

Thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng chuyển hoá không hoạtđộng và 6% dưới dạng không thay đổi, một phần qua mật

1.3.2.2 Dược lực học

* Tác dụng trên thần kinh trung ương

Khi tiêm tĩnh mạch thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụngtối đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20-30 phút ở liều nhẹ và duy nhất, thuốc

có tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 50-100 lần, có tác dụng làm dịu, thờ

ơ, kín đáo không gây ngủ gà Tuy nhiên fentanyl làm tăng tác dụng gây ngủcủa các loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc có thể gây tình trạng quên nhưngkhông thường xuyên

* Tác dụng trên tim mạch

Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cả khi dùng liềucao (75μg /kg), thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực thành mạchnên không gây tụt huyết áp lúc khởi mê Vì thế nó được dùng thay thếmorphin trong gây mê phẫu thuật tim mạch

- Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất là lúc khởi mê, điều trị bằngatropin

- Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim

* Tác dụng trên hô hấp

- Fentanyl gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chế trung tâm hôhấp, làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao

- Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm compliance phổi

- Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp, cocứng lồng ngực làm suy thở, điều trị bằng benzodiazepin thì hết

* Các tác dụng khác

- Gây buồn nôn, nôn nhưng ít hơn morphin

- Co đồng tử, giảm áp lực nhãn cầu khi phân áp CO2 bình thường

- Gây hạ thân nhiệt, tăng đường máu do tăng catecholamine

- Gây táo bón, bí đái, giảm ho

1.3.2.3 Sử dụng thuốc trong lâm sàng

- Fentanyl được trình bày lọ 10ml có 500μg fentanyl hoặc 2ml có chứa100μg, không màu, không mùi

- Dùng trong gây mê thông thường hoặc phối hợp với các thuốc an thần,thuốc ngủ, thuốc mê, giãn cơ khi đặt NKQ

- Propofol thuộc nhóm alkyl phenol

- Công thức hóa học : 2-6 diisopropylphenol

- Trọng lượng phân tử 178

- Rất ít tan trong nước, rất tan trong mỡ với tỉ lệ dầu/nước là 40,4

- Chất hòa tan là lipid dạng sữa nền tảng dầu đỗ tương

- Dạng bào chế: nhũ dịch dạng sữa 1%, gồm 10% dầu đỗ tương, 1,2%các phosphatid trứng và 2,,25 glycerol

- Propofol có pH từ 6-8,5 pKa là 11

Hình 1.1 Công thức hóa học của propofol 1.3.3.2 Dược động học

Phân bố thuôc trên cơ thể trên người khỏe mạnh, sau khi tiêm thuốc

đường tĩnh mạch, thuốc khuyếch tán nhanh lên não và các cơ quan khác, nồng

độ khuyêch tán đầu tiên nhanh sau đó chậm dần, đường biểu diễn nồng độthuốc trong máu diễn biến thành 3 pha:

- Pha 1: Phân phối từ não đến tổ chức, thời gian nửa đời sống rất ngắn

- Pha 2 : Tương ứng với độ thanh thải chuyển hóa, T1/2 thải trừ từ 30phút đến 1 giờ

- Pha 3: Thuốc từ nơi dự trữ ở các mô mỡ trở lại máu, thời gian thải trừ dài

Sự thay đổi nồng độ thuốc trong máu phụ thuộc theo cách sử dụng,truyền với lưu lượng không đổi, nồng độ thuốc trong máu không thay đổi, khithay đổi thể tích truyền thì nồng độ thuốc thay đổi

Theo Marsh et al mô tả dược động học của propofol theo mô hình 3khoang như sau:

Hình 1.2 Mô hình dược động học của thuốc propofol.

- V1- khoang trung ương (huyết tương, tim não, gan thận) thuốc đượcphân bố từ đây đến các khoang khác

- V2,V3 - khoang ngoại biên: cơ quan tưới máu ít, mô nội tạng, cơbắp( thăng bằng nhanh) và mô mỡ (thăng bằng chậm)

Theo mô hình dược hoc trên, sau khi thuốc được tiêm vào cơ thể sẽ đượcphân bố theo các khoang V1,V2,V3, phân bố đến cơ quan tác dụng là tại não,thời gian tiêm đến lúc có tác dụng là 40 giây, tương đương thời gian thuốc từcánh tay lên não và thời gian này gọi là Keo: thời gian tiêm thuốc vào máuđến khi có tác dụng tối đa tại các vị trí tác dụng, tương ứng với thời gianthuốc đi qua hàng rào máu não

Chuyển hóa và thải trừ

Propofol chuyển hóa rất nhanh trong máu thành các dẫn xuất glucoronid

và sulfo kết hợp, 90% liều sử dụng được thải trừ qua nước tiểu dưới dạngchuyển hóa

1.3.3.3 Dược lực hoc

Propofol đạt tác dụng nhanh và đào thải rất nhanh tác dụng an thần xảy

ra trong một phút và tỉnh nhanh trong 5-15 phút, quá trình hồi phục rất êm dịu

và thoải mái, có thể sử dụng cho gây mê ngoại trú

*Tác dụng trên thần kinh

Chủ yếu là tác dụng gây ngủ, thuốc không có tác dung giảm đau

- Tính chất gây ngủ nhanh và êm dịu, thường khoảng 40 giây từ lúc bắtđầu tiêm

- Bệnh nhân tỉnh rất nhanh và chất lượng hồi tỉnh tốt (4 phút sau tiêmnhắc lại, 20 phút sau truyền liên tục)

* Trên tim mạch

Khi khởi mê liều tiêm tĩnh mạch:

- Làm giảm huyết áp, giảm huyết áp tâm thu lớn hơn tâm trương, tácdụng kích thích cơ tim ngược và giảm cung lượng tim

- Làm giảm sức cản hệ thống do đó giảm huyết áp động mạch trungbình khoảng 25 - 40% Giảm huyết áp do propofol độc lập với tất cả bệnhnhân tim mạch

- Tần số tim có xu hướng giảm mặc dù nó không làm thay đổi tính nhạycảm của các ổ cảm thụ với các phản xạ áp lực

Trên thực tế tác dụng giãn mạch và hậu quả của nó rõ rệt ở người thiếukhối lượng tuần hoàn, người già, người suy thận hoặc suy chức năng thất trái.Các tác dụng phụ trên hô hấp và tuần hoàn tăng lên khi:

- Sử dụng liều cao

- Tiêm nhanh đường tĩnh mạch

- Sử dụng đồng thời với các thuốc gây ức chế hô hấp khác như opiods

- Bệnh nhân đặc biệt như già yếu, ASA III –IV

* Trên hô hấp

Propofop có tỉ lệ gây ức chế hô hấp cao với giảm thông khí, gây tắcnghẽn đường hô hấp trên và ngưng thở, với biểu hiện là giảm oxy máu, ưuthán, sau khi tiêm liều khởi mê tỉ lệ ngừng thở sau 30 - 60 giây là 24% ởngười lớn và 10% ở trẻ em, ngừng thở > 60 giây là 12% và 5% tương ứng ởngười lớn và trẻ em

Tỉ lệ giảm oxy máu phụ thuộc vào việc ức chế cơ hô hấp, liều dùng dùng

và ASA đặc biệt là những bệnh nhân già và có nhiều bệnh phối hợp, theo nghiêncứu của Vardi A và cộng sự khi sử dụng propofol để an thần thì có 20% BN cógiảm oxy máu và 19% BN cần hỗ trợ hô hấp, tác giả cho rằng giảm bão hòa oxymáu liên quan đến liều sử dụng và tình trạng sức khỏe theo ASA

Các nghiên cứu về việc dùng propofol làm an thần trong phòng nội soi

tiêu hóa, soi phế quản, đơn vị nha khoa và các đơn vị tim mạch (siêu âm đầu

dò thực quản, đặt máy tạo nhịp) cũng ghi nhận tỉ lệ ức chế hô hấp nhất định

Có tác dụng gây ngừng thở nhiều hơn các thuốc mê khác, trung bình là50% các trường hợp, ngừng thở dễ dàng hơn khi phối hợp với các thuốcmorphin và suy thở kéo dài hơn

Thuốc làm giảm kích thích thanh quản

* Tác dụng khác:

- Không gây độc cho gan thận

- Có thể gây đau chỗ tiêm

- Không gây quái thi ở phụ nữ mang thai

1.3.3.4 Tác dụng phụ khi sử dụng propofol

- Một số tác dụng phụ của propofol liên quan đến công thức dạng sữa cóchưa lecithin trứng, dầu đậu nành, glycerol và disodium edetate( EDTA).Phản ứng quá mẫn và dị ứng của propofol đã được báo cáo Tỉ lệ tăng lên vớibệnh nhân có cơ địa dị ứng với nhiều thuốc và thức ăn, và dị ứng với cácthành phần tá dược trên

- Vì ở thể sữa nên tăng triglycerid máu có thể gặp và viêm tụy cấp tuyhiếm gặp nhưng đã được báo cáo

- Nhịp chậm và giảm huyết áp là biến chứng tuần hoàn có thể xảy rangay cả với liều an thần Có thể đồng thời khi kết hợp với thuốc gây ngủ kháchoặc nhom opioid

- Giảm thông khí là tác dụng phụ quan trong và hay gặp nhất Hậu quả là

ưu thán, điều này nên tránh sử dụng an thần cho bệnh nhân có tăng áp lựcđộng mạch phổi và tăng áp lực nội sọ Nghiên cứu của Thomas J trên 10người tình nguyện khỏe mạnh cho thấy giảm độ bão hòa oxy máu động mạch

và tăng EtCO2 trong khí thở ra

- Propofol là môi trường lý tưởng cho vi khuẩn phát triển do đó thuốclên sử dụng ngay sau khi đã lấy thuốc, một số báo cáo về trình trạng nhiễmtrùng liên quan đến propofol do vậy người ta đã cho thêm ethylene diaminetetra acetic acid có tác dụng kìm hãm sự phát triển của vi khuẩn thông qua ứcchế enzym của vi khuẩn EDTA làm giảm nguy cơ nhiễm trùng sau mổ 4 lần

so với không có EDTA

- Propofol cũng giống như các thuốc an thần khác, có thể gặp hộichứng truyền propofol do sử dụng kéo dài và liều cao Thường liên quan đếntoan chuyển hóa, suy tim, tử vong được đặc trưng bởi:

Hoại tử cơ dẫn đến tăng các marker như creatinin kinase và myoglobin niệu.Tăng lượng lipid trong huyết thanh.

Toan chuyển hóa

Gan to

Suy chức năng cơ tim liên quan đến nhịp chậm

Hội chứng trên đã mô tả ở trẻ em 4 tuổi và cũng có báo cáo ở người lớn.Các yếu tố liên quan đến hội chứng trên là dùng liều cao > 4mg/kg/h và dùngkéo dài sau 48 giờ

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân mổ phiên, mổ vùng bụng dưới, xếp loại ASA I, II

- Tuổi từ 18 đến 60

- Không có chống chỉ định của gây tê tủy sống

- Bệnh nhân phẫu thuật lần đầu

- Không có chống chỉ định khi dùng các thuốc thực hiện trong nghiên cứu

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân dị ứng với các thuốc dùng trong nghiên cứu

- Bệnh nhân có tăng triglyceride

- Bệnh nhân có các bệnh mãn tính kèm theo như suy gan, thận hoặc cácbệnh về phổi

- Bệnh nhân có rối loạn tâm thần

- Bệnh nhân có rối loạn ý thức

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Địa điểm: nghiên cứu được thực hiện tại phòng mổ Tiết niệu vàphòng Hồi tỉnh khoa Gây mê Hồi sức bệnh viện Việt Đức

- Thiết kế: là nghiên cứu tiến cứu, mù đơn, can thiệp lâm sàng có

so sánh

- Thời gian: nghiên cứu được thực hiện từ tháng 2 năm 2012 đến tháng

8 năm 2012