bước đầu nhận xét kết quả điều trị ngộ độc cấp amphetamin và dẫn xuất tại trung tâm chống độc bệnh viện bạch mai

ĐẶT VẤN ĐỀNhững năm gần đây xuất hiện sự gia tăng báo động việc lạm dụng cácchất kích thích thuộc nhóm ma túy tổng hợp ở tuổi trẻ trong quán bar, vũtrường nhằm đạt cảm giác hưng phấn, tă

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI



TRẦN THỊ NHUNG

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng

và điều trị ngộ độc cấp Amphetamin và dẫn xuất

Chuyờn ngành: Hồi sức cấp cứu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI



TRẦN THỊ NHUNG

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng

và điều trị ngộ độc cấp Amphetamin và dẫn xuất

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2012

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

TỔNG QUAN 4

1.1 Khái niệm về ma túy 4

1.1.1 Ma túy 4

1.1.2 Phân loại ma túy 5

1.1.3 Theo mức độ gây nghiện 6

1.1.4 Quen thuốc, nghiện thuốc, và cai thuốc 6

1.2 Tình hình ngộ độc ma túy ở trên thế giới và ở Việt Nam: 6

1.2.1 Tình hình ngộ độc ma túy trên thế giới : 6

1.2.2 Tình hình ngộ độc ma túy tại việt nam: 7

1.3 AMPHETAMIN và dẫn xuất 8

1.3.1 AMPHETAMIN 8

1.4 MDMA - Methylenedtoxy - Metamphetamin 13

1.4.1 Đại cương 13

1.4.2 Cấu trúc hoá học 13

1.4.3 Dược động học 13

1.4.4 Tác dụng dược lý và độc tính 14

1.4.5 Triệu chứng 14

1.4.6 Xử trí 15

1.5 Ngộ độc Amphetamin và các dẫn xuất của nó : 15

1.5.1 Hội chứng kích thích giao cảm 15

1.5.2 Hội chứng serotonin 16

1.5.3 Các biểu hiện lâm sàng 16

1.5.4 Cận lâm sàng 16

1.6 Điều trị 17

1.6.1 Nguyên tắc xử trí ngộ độc 17

1.6.2 Điều trị cụ thể 17

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.1.1 Đối tượng 19

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 19

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.2.1 Loại hình nghiên cứu 19

2.2.2 Tiến hành nghiên cứu 19

2.3 Thời gian và địa điểm 20

2.3.1 Thời gian 20

2.3.2 Địa điểm 20

2.4 Mẫu và phương pháp chọn mẫu 20

2.4.1 Cỡ mẫu 20

2.5 Triển khai nghiên cứu 20

2.5.1 Chỉ số nghiên cứu 20

2.5.2 Xét nghiệm cần làm 22

2.5.3 Điều trị 22

2.5.4 Kết quả 23

2.6 Phương tiện phục vụ nghiên cứu 23

2.7 Xử lý số liệu 23

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24

3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 24

3.1.1 Phân bố về tuổi 24

3.1.2 Phân bố về giới 24

3.1.3 Phân bố về điều kiện kinh tế 25

3.1.4 Phân bố nghề nghiệp 25

3.1.5 Trình độ văn hóa 26

3.1.6 Phân bố theo tiền sử dùng thuốc 26

3.1.7 Phân bố theo đường dùng 26

3.1.8 Phân bố bệnh nhân theo loại chất kích thích 27

3.1.9 tỷ lệ bệnh nhân ngộ độc với mức độ suy hô hấp 27

3.1.10 Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc đến khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên 27

3.1.11.Thời gian từ khi dùng thuốc đến khi nhập viện 28

3.1.12 Dấu hiệu sinh tồn lúc vào viện 28

3.1.13 Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng thần kinh 29

3.1.14 Liên quan giữa triệu chứng với đường dùng 29

3.1.15 Triệu chứng tiêu hóa 30

3.1.16 Các triệu chứng cận lâm sàng khi bệnh nhân vào viện 30

3.1.17 Xét nghiệm huyết học và đông máu 31

3.1.18 Điều trị 31

3.1.19 Thời gian nằm viện 32

3.1.20 Kết quả điều trị 32

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 33

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 33

4.2 Đặc điểm lâm sàng 33

4.3 Cận lâm sàng 33

4.4 Điều trị 33

4.5 Kết quả 33

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 33

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 33

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Những năm gần đây xuất hiện sự gia tăng báo động việc lạm dụng cácchất kích thích thuộc nhóm ma túy tổng hợp ở tuổi trẻ trong quán bar, vũtrường nhằm đạt cảm giác hưng phấn, tăng hoạt động trong trạng thái ảo giác

Do không biết chắc chắn nguồn gốc, thành phần tác động dược học, các hoáchất dùng trong quá trình tổng hợp và khả năng lây nhiễm nên các chất kíchthích gây tổn hại trầm trọng đến hệ thần kinh trung ương, đến hoạt động tâm thầnđến sức khoẻ và có thể bị đột tử

Ma túy có nhiều loại: Ma túy tự nhiên, ma túy bán tổng hợp, ma túytổng hợp tuy nhiên dòng ma túy tổng hợp vẫn chưa được biết đến nhiều quacác nghiên cứu Các ma túy tổng hơp thường được dùng ở Việt Nam là:Amphetamin, Methamphetamin, MDMA… Dùng những chất gây nghiện nàyphải tăng dần liều nước đạt được đáp ứng khoái cảm nên dễ quen thuốc, ngộđộc và nhanh chóng dẫn đến tử vong Nên việc có sẵn và sử dụng rộng rãi cácchất kích thích luôn là vấn đề nguy cơ cho sức khoẻ con người và cộng đồng

Amphetamin và dẫn xuất của nó (Dexamphetamin, Metamphetamin,Methylphenidate; 3,4-methylene dioxyamphetamin (MDA); 3-4 methyleneDioxy-Meamphetamin (MDMA) là một dạng ma túy tổng hợp có nhiều têngọi khác nhau như thuốc lắc, ectassy, viên lắc, thuốc điên, viên chúa, viênhoàng hậu, max, xì cọp, mecsydes Loại ma túy này thuộc nhóm kích thíchgiao cảm Tác hại của thuốc là gây co giật, tăng thân nhiệt, rối loạn đông máu,loạn nhip, suy tim , đột quỵ, suy gan, suy thận Hầu hết tử vong do MDMA là

do đột quỵ và tăng thân nhiệt và có bệnh cảnh lâm sàng của hội chứngserrtonin Tăng thân nhiệt là do hậu quả của giải phóng ào ạt cáccatecholamin cùng với hoạt động thể lực quá mức do nhảy quá sức cho tới khi

suy sụp trong các sàn nhảy gây mất nước, mất điện giải hoặc cả hai, DIC, tiêu

cơ vân và suy thận cấp MDMA đồng thời kích thích giải phóng vasopressindẫn đến SIADH Nạn nhân uống rất nhiêu nước do vã nhiều mồ hôi và nóng

do vậy gây hạ natri máu nặng, phù não, co giật, tử vong Nguyên nhân gây tửvong ít gặp hơn là loạn nhịp tim và suy tim, gây nhồi máu cơ tim và tử vong.Tác dụng lên hệ tim mạch đều gặp ở tất cả các dẫn xuất của amphetamin Gâyhội chứng serotonin là biểu hiện lâm sàng do kích thích quá mức receptorserotonin tại thần kinh trung ương, do tăng tích lũy 5 hydroxytryptamine tạithần kinh trung ương hoặc thứ phát do ức chế quá trình chuyển hóa củaserotonin

Tệ nạn nghiện ma tuý và các chất gây nghiện đang gây khủng hoảngtrên thế giới và riêng ở nước ta, tệ nạn này đang phát triển theo chiều hướngtăng dần, mặc dù sự thông tin về tác hại của ma tuý và các chất gây nghiệntrên các phương tiện truyền thông đã được thực hiện khá nhiều nhưng vẫn cònkhông ít người chưa thấy rõ sự tác hại của các chất kích thích Với sự gia tăng

và phức tạp của các chất kích thích được đưa vào sử dụng trong nền côngnghiệp, sinh hoạt, điều trị, kèm theo tình trạng lạm dụng các chất này đây làcác thách thức mới cho công tác điều trị ngộ độc

Ma túy tổng hợp là loại ma túy được sử dụng nhiều từ trong chiến tranhthế giới thứ hai có tác dụng làm cho con người hương phấn, tỉnh táo, sảngkhoái, chữa trầm cảm nhưng ngày càng bị lạm dụng, sử dụng lan tràn dẫn đếnảnh hưởng hệ thần kinh trung ương gây kích động, ảo giác, co giật và dẫn đến

tử vong nhanh chóng

Bất chấp những tác hại chết người của MDMA loại ma túy này vẫnđược sản xuất với số lượng ngày càng nhiều trên thế giới, trong đó châu âunổi lên như là trung tâm sản xuất thuốc lắc, kinh doanh MDMA luôn là mộtnghành siêu lợi nhuận

Thời gian gần đây, TT Chống Độc tiếp nhận những bệnh nhân quá liềuamphetamin Hầu hết là những người trẻ tuổi với các triệu chứng nhịp nhanh,tăng huyết áp, ảo giác Trên thực tế đã có rất nhiều nghiên cứu về ngộ độc matúy nhưng ngộ độc dạng ma túy tổng hợp này tại TTCĐ chưa có một nghiên

cứu nào vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng

cận lâm sàng và điều trị ngộ độc cấp Amphetamin và dẫn xuất” này nhằm

Chất ma túy: Theo khoản 1 Điều 2 Luật Phòng, chống ma túy thì

“Chất ma túy bao gồm chất gây nghiện và chất hướng thần được quy địnhtrong các danh mục do Chính phủ ban hành” Để làm rõ hơn khái niệm này,Luật Phòng, chống ma túy cung cấp thêm định nghĩa “chất gây nghiện” và

“chất hướng thần” Theo đó, “chất gây nghiện là chất kích thích hoặc ức chếthần kinh, dễ gây tình trạng nghiện đối với người sử dụng”, và “chất hướngthần là chất kích thích, ức chế thần kinh hoặc gây ảo giác, nếu sử dụng nhiềulần có thể dẫn tới tình trạng nghiện đối với người sử dụng” Định nghĩa nàycho thấy chất gây nghiện và chất hướng thần có một số đặc điểm chung:chúng đều là những chất có tác động lên hệ thần kinh, chúng có thể gây ratình trạng nghiện đối với người sử dụng Mặt khác, các chất này khác nhau ởkhả năng gây nghiện Chất gây nghiện – như tên gọi của nó – có khả năng gâynghiện cao hơn chất hướng thần [22], [24]

Amphetamin và các dẫn xuất của nó như methamphetamine, MDMA,

là những ma túy tổng hợp có tác dụng lên thần kinh trung ương gây cảm giáchưng phấn, kích động, ảo giác…

Những loại này rất dễ gây nghiện, dễ gây ngộ độc, dễ sản xuất và độchại hơn nhiều loại ma túy khác

1.1.2 Phân loại ma túy

- Ma tuý là các chất có nguồn gốc tự nhiên (Morphin) bán tổng hợp(heroin được bán tổng hợp từ Morphin) hay tổng hợp (Amphetamin) có tácdụng lên thần kinh trung ương gây cảm giác như giảm đau, hưng phấn, kíchđộng, ảo giác…mà khi dùng nhiều lần thì sẽ phải sử dụng lại nó nếu không sẽrất khó chịu

1.1.2.1 Phân loại

 Dựa theo nguồn gốc sản sinh các chất ma tuý gồm có

*Ma tuý tự nhiên:

- Thuốc phiện, cần sa, co cain…đây là các chất ma tuý có sẵn trong tựnhiên, là những ancaloit của một số loài thực vật như: thuốc phiện, cần sa,cocain

- Nguồn gốc: + Từ nhựa cây thuốc phiện (cây anh túc, anh tử túc, aphiến…) có trồng ở 12 tỉnh miền núi phía Bắc Việt Nam

+ Từ lá, hoa, quả cây cần sa (còn gọi là bồ đà, cây gai dầu) được trồng

ở một số tỉnh giáp ranh biên giới Việt Nam - camphuchia và ở Tây Nguyên

+ Từ lá cây coca, chế ra chất cathinon có nhiều ở Nam Mỹ

* Ma tuý bán tổng hợp

- Như Heroin

* Ma tuý tổng hợp

- Như Ectasy, đá, Amphetamin, Ketamin, Methamphetamin

- Nguồn gốc: Các loại ma tuý tổng hợp từ hoá chất độc hại thuốc nhómAmphetamin, Ketamin, Methamphetamin

Các chất ma tuý tổng hợp thường độc hại hơn thuốc 500 lần

1.1.3 Theo mức độ gây nghiện

*Loại mạnh:

- bao gồm những ma túy luôn gây ra hiện tượng nghiện, khi cai nghiệnthường gây ra những rối loạn nghiêm trọng về sinh lý, hội chứng cai nghiệnnhư: cocain, thuốc phiện, heroin, methamphetamin …

1.1.4 Quen thuốc, nghiện thuốc, và cai thuốc

Khi dùng ma túy thường xuyên sẽ dẫn tới hiện tượng quen thuốc Điềunày có nghĩa là người nghiện sẽ phải dùng một lượng ma túy lớn hơn để giànhđược độ mạnh và tác dụng tương đương Khi những liều lớn hơn được dùngnhiều lần, thì sự phụ thuộc về thể chất và nghiện thuốc xuất hiện [28] Với sựphụ thuộc về mặt thể chất, thì cơ thể thích nghi với sự có mặt của thuốc vànhững triệu chứng cai có thể xuất hiện nếu giảm liều hoặc ngừng thuốc

1.2 Tình hình ngộ độc ma túy ở trên thế giới và ở Việt Nam:

1.2.1 Tình hình ngộ độc ma túy trên thế giới :

Theo số liệu điều tra mà chương trình kiểm soát ma túy của liên hợpquốc thăm dò 20.000 học sinh đang học trên 100 trường THCS, THPT trongnăm 2000 có 2/3 số học sinh trả lời biết ít nhất một loại ma túy, 44% số họcsinh từng sử dụng chất gây nghiện nói chung, 4,2% có sử dụng ma túy, đặcbiệt 0,2% sử dụng thuốc phiện

Bất chấp những tác hại chết người của MDMA loại ma túy này vẫnđược sản xuất với số lượng ngày càng nhiều trên thế giới, trong đó châu âunổi lên như là trung tâm sản xuất thuốc lắc, kinh doanh MDMA luôn là mộtnghành siêu lợi nhuận

Theo hệ thống cảnh báo lạm dụng thuốc (Drug Abuse WarningNetwork (DAWN) thấy tỉ lệ cấp cứu vì ngộ độc MDMA tăng lên đáng kể tạicác khoa cấp cứu, năm 1995 có 421 ca cấp cứu đã tăng lên 4026 năm 2002.trong năm 2005 là 10752 ca Số BN đến cấp cứu vì ngộ độc amphetaminchiếm 1 % tổng số bệnh nhân đến cấp cứu tại các phòng cấp cứu

1.2.2 Tình hình ngộ độc ma túy tại việt nam:

Tại việt nam theo báo cáo của bộ lao động và thương binh xã hội : cuốitháng 6/2011 cả nước có 149.900 người nghiện ma túy so với cuối năm 1994

số người nghiện ma túy tăng gấp 2,7 lần với mức tăng xấp xỉ 6000 ngườinghiện trong một năm, độ tuổi của người nghiện ma túy có xu hướng trẻ hóa,năm 1995 có 42% độ tuổi <30, cuối năm 2010 độ tuổi < 30 chiếm 70%

Loại ma túy được sử dụng và hình thức sử dụng ma túy có nhiều thayđổi, tỷ lệ người nghiện thuốc phiện và các chất kích dạng ma túy tổng hợptương đương nhau khoảng 1,2% - 1,4% nhưng theo đánh giá của cơ quanphòng chống tội phạm và ma túy của lien hợp quốc (UNODC) việc lạm dụngATS đặc biệt là MAMD đang có xu hướng gia tăng trong người nghiện matúy tại việt nam, nhất là khi việt nam nằm trong khu vực đông nam á là khuvực chiếm ½ số người lạm dụng loại ma túy này trên toàn thế giới, việc giatăng lạm dụng các loại ma túy tổng hợp khiến cho công tác phòng ngừa và cainghiện phục hồi cho nhóm người nghiện ma túy gặp rất nhiều khó khăn

1.3.1.2 Đại cương

Dextroamphetamin và methylphenidate để điều trị rối loạn giấc ngủ vàgiảm tập trung ở trẻ em Amphetamin có chứa trong một số loại thuốc nhưbeniphetamine, diethylpropion, phendimetrarine, có tác dụng gây biếng ănđược kê đơn cho trẻ béo phì

Fenfluramine and dexfenfluramine được kê đơn như thuốc gây chán ănnhưng đã bị rút khỏi thị trường từ năm 1997 vì gây nhiều tác dụng có hại chotim, phổi khi dùng kéo dài

1.3.1.3 Cơ chế ngộ độc

- Amphetamin tan nhiều trong nước, có thể tích phân bố lớn, dễ quahàn rào máu não Có tác dụng kích thích thần kinh trung ương, giảm giảiphòng cahtecholamin ngoại biên, ức chế tái nhập cathecholamin

- Đây là chất không có cấu trúc của nhân catechol, và không bị chuyểnhoá bởi enzyem COMT

- Ức chế enzyờn mụnamine oxidase.

- Gõy giải phúng serotomin và ức chế tỏi nhập serotomin tại cỏc synapthần kinh, dẫn đến tỏc dụng kớch thớch hệ thần kinh

- Chịu kờnh Natri và do rối loạn đụng mỏu: gõy co giật, loạn nhịp, thiếumỏu cơ tim

- Tỏc động lờn hệ dopaminergic: Rối loạn tõm thần

- Gõy độc lờn hệ tim mạch: gõy tăng huyết ỏp và nhịp nhanh là cỏc rốiloạn hay gặp nhất

- Cỏc biểu hiện khỏc: lo lắng, bồn chồn, nhẹ dạn, dễ bị kớch động, tăngthõn nhiệt

1.3.1.4 Dược động học

- Các chất này đợc hấp thu tốt qua đờng uống niêm mạc và đờng tiêuhoá và có thể tích phân bố lớn, đợc chuyển hoá chủ yếu ở gan, thải trừ quathận

- Đào thải của hầu hết Amphetamin phụ thuộc vào PH niệu, PH niệussaxít thì Amphetamin đợc đào thải nhanh hơn (nếu PH niệu < 6,6 -> t/2: 7-

>14h, nếu PH niệu > 6,7 -> t/2: 18 -> 32h)

- Nồng độ đỉnh: 30 phút sau tiêm, hớt 2->3h sau uống

-liều uống 20 – 100mg/ngày tỏc dụng phụ run, bồn chồn, mất ngủ, giónđồng tử, tim đập nhanh

-liều cao gấp 5 -10 lần gõy kớch động, ảo giỏc

-liều >10 lần gõy rối loạn về thần kinh, tõm thần, co giật, tim đậpnhanh, tăng huyết ỏp, tai biến mạch mỏu nóo, phự phổi cấp, tử vong

1.3.1.5 Cỏc dạng Amphetamin

- Dạng hớt: Cựng thuốc lỏ (17% liều)

- Dạng đá (ice): dạng mới trong, tinh thể, hít, tiêm tác dụng nhanh, hếtsau 8->24s, rối loạn tinh thần nặng sau dùng dạng đá gây độc với tâm thầnkinh, ảo thính, hoang tưởng, và hành vi bạo lực.

- Dạng P - Methylamphetamin: gây cơn tăng huyết áp, tăng đườnghuyết tăng biến chứng và lo âu kéo dài

Triệu chứng lâm sàng.

- Thân nhiệt: tăng cao do rối loạn vùng dưới đồi, tăng Ch, tăng vận cơhoặc co giật kéo dài Tăng thân nhiệt > 410C dẫn đến tử vong Hạ nhiệt cấpbằng thuốc an thần, chườm lạnh

- Tăng huyết áp: tâm thu và tâm trương, có thể tư thế

- Mạch: nhịp nhanh hay chậm, hay gặp nhịp nhanh nhịp chậm, phản ứngsau tăng huyết áp

- Rối loạn nhịp tim: nhịp nhanh xoang Liều 0.3mg/kg gây nhịp nhanhxoang (155l/p) và tăng huyết áp (170-90) sau 5 phút mà không có rối loạnhuyết động hay đau ngực

Viêm cơ tim cấp (trực tiếp, gián tiếp do cao huyết áp, hoại tử và thiếu máu).Nhồi máu cơ tim, có thắt mạch máu, phình tách động mạch chủ (mạn).Phù phổi cấp: không liên quan đến tim thường sau 24-36 giờ

Tăng thông khí: thở nhanh

Khí phế thũng: 6 bệnh nhân tuổi trung bình là 36

Tăng áp lực động mạch phổi: một số bất tỉnh, khó thở và suy tim phải ARDS: có thể gặp trong trường hợp nặng

* Biểu hiện thần kinh:

- Kích thích thần kinh trung ương: kích thích, mê sảng, ảo giác, kíchđộng, co cứng cơ, máy cơ, run cơ, co giật và hôn mê

Tổn thương mạch máu não: làm tăng nguy cơ xuất huyết não, viêm mạchmáu não, nhồi máu não ở người trẻ

Thay đổi tinh thần: kích thích, hung hăng, trầm cảm

Chứng múa vờn, múa giật: do tăng hoạt tính dopaminergic ở thể vân(striatum)

* Mạn: mất trí, động kinh, u não, nhồi máu não, HIV não… do giảm N Acetylaspartate (NA)

-* Tiêu hóa.

Nôn: Buồn nôn, nôn, ỉa chảy và co thắt ống tiêu hóa (25% trẻ em vô tìnhtiếp xúc)

Nôn ra máu: đau thượng vị và nôn ra máu

Viêm đại tràng do thiếu máu: đau bụng và chảy máu tiêu hóa thấp,thường khỏi sau 7-1 ngày

* Tổn thương gan.

Tổn thương tế bào gan làm tăng thân nhiệt, co thắt mạch

Suy gan: đa số tử vọng hoặc phải ghép gan, triệu chứng: chán ăn, mệtmõi, nước tiểu sẩm màu, vàng da Do dùng Amphetamin để điều trị thườngsau 2-6 tháng

Có thể gặp viêm gan tự miễn: tăng KTKN, KT kháng tuyến giáp, IgA,IgM Dùng corticoid có thể cải thiện

* Cơ quan sinh sản

- Sinh quái thai: Tăng dị vật về tim, bất thường thần kinh trung ương, trẻ

sơ sinh, tử vong trước khi sinh (methamphetamin qua được rau thai)

Hội chứng, thiếu thuốc: gặp ở trẻ sơ sinh (co giật, hạ đường huyết) nếu

mẹ lạm dụng thuốc

Đẻ non: thiếu cân và thiếu tháng

Tử vong: tắc mạch do ối, sản giật, hội chứng HELLP

Qua được sữa mẹ

* Cơ quan khác

Suy thận cấp: do mất nước, tiêu cơ vân, tăng thân nhiệt cấp Tăng trươnglực cơ thắt gây bí đái (do tác dụng trực tiếp alpha - ngoại biên)

Toan chuyển hóa: ngộ độc nặng

Nước điện giải: mất nước, tăng hạ kali

- Thiếu thuốc: không TT gây TV nhưng thúc đẩy trầm cảm và các nỗ lực

tự sát, lo âu, đau đầu, nhìn đôi, lơ mơ khó thở

1.4 MDMA - Methylenedtoxy - Metamphetamin (Ecstasy)

1.4.1 Đại cương

- Là dẫn xuất của Amphetamin

- Tên hoá học: 3,4 Methylenedioxy methamphetamine (MDMA) là mộtloại metamphetamin rất dễ gây nghiện rất dễ gây ngộ độc, lại rất dễ sản xuất

- Được mua bán trái pháp luật

- Tác dụng thần kinh trên hệ sezotonergic có thể gây ra các tổn thươngvĩnh viễn đến tâm sinh lý

- Có tới 87 tác dụng có thể gây chết người

- Chưa có bằng chứng cho phép dùng liều nào thì an toàn

- Không có trong tự nhiên, được tổng hợp một cách có chủ ý

- Amphetamin bay hơi nhưng MDMA hoà tan trong nước nên dùngđường tĩnh mạch sau chuyển thành dạng viên nén

- Liều giải trí là 50 - 150mg (dao động 70 lần giữa các viên)

- Thường dùng 1-2 viên, có trường hợp dùng đến 10 viên, kèm theo cácthuốc khác

1.4.3 Dược động học

- Hấp thu qua đường tiêu hoá, đạt nồng độ đỉnh sau 2 giờ , gắn nhanhvào nước

- Tan trong mỡ, qua được hang rào máu não

- Chuyển hoá chủ yếu qua gan (men CYP2D6 và các men khác),enzym bão hoà (tăng nhẹ liều cũng nguy hiểm)

T/2: 8h, nhưng gấp 5 lần để 95%, được thải hết (40s, 1 số chất CH còn tác dụng thậm chí còn dài hơn (MDA).

Liều thấp :tác dụng tự tin, lâng lâng thấy mầu sắc rạng rỡ, thấy thân thiện

- Liều cao: lo âu, trầm cảm, hoang tưởng, lú lẫn

- Liều rất cao: tăng thân nhiệt, tăng huyết áp, đột quỵ, co giật, hôn

mê, tử vong

1.4.4 Tác dụng dược lý và độc tính

- Tác dụng rất phức tạp và có một số cơ chế khó giải thích

- Amphetamin vẫn còn tác dụng trong y học để kích thích hưng phấn

- Amphetamin tác dụng lên các nơron sinh do pamin làm phóng thích

ra các cafecholamin

- Amphetamin liều cao có thể là phóng thích ra serotomin từ các thụthể: Ecstasy có tác dụng sinh serotomin mạnh hơn các Amphetamin khácvòng bán huỷ Amphetamin khoảng 8-30 giờ

- Amphetamin được loại qua gan, một phần Amphetamin được loại quathận (Amphetamin 30%, MOMA 40%, phetamin 80%)

- Biểu hiện giao cảm quá mức

- MDMA tạo ra khoái cảm tình dục làm tăng nhanh khả năng tình dục,kích thích thần kinh trung ương

- Liều thấp MDMA ớt cú tỏc dụng thần kinh thực vật.

- Liều cao cú thể gõy rối loạn nhịp tim, tăng thõn nhiệt, tiờu cơ võn,động mỏu lũng mạch…cú thể tử vong

- Ngộ độc mạn tớnh gõy tổn thương cú neuron sinh serotonin biểu hiệnbằng cỏc triệu chứng: Rối loạn nhõn cỏch, mất ngủ, lo lắng rối loạn kiềm chế

mờ sảng như người nghiện thiếu ruợu hoặc cocain

1.5 Ngộ độc Amphetamin và cỏc dẫn xuất của nú :

Lâm sàng của ngộ độc amphetamin chủ yếu là các biểu hiện c ờnggiao cảm

Xuất hiện 30-60ph sau uống, kéo dài 4-6h, xuất hiện rất nhanh chóng khitiêm TM nhng thời gian tác dụng ngắn

Biểu hiện lâm sàng do kích thích quá mức receptor serotonin tại thần kinhtrung ương, do tăng tích lũy 5 hydroxytryptamine tại thần kinh trung ương hoặcthứ phát do ức chế quá trình chuyển hóa của serotonin Hội chứng này biểuhiện:

1 thay đổi tình trạng tinh thần, lo lắng, kích thích, có động tác vậnđộng bất thường, sảng, lẫn lộn

2 là kích thích thần kinh tự động, tiêu chảy, đỏ dao, tăng huyết áp, tăngthân nhiệt, nhịp nhanh, vã mồ hôi, dãn đồng tử

3 là kích thích dẫn truyền thần kinh – cơ, rung giật nhãn cầu, tăngtrương lưc cơ (chi dưới > chi trên), tăng phản xạ gân xương, rung giật cơ,máy cơ

1.5.3 Các biểu hiện lâm sàng

- Thần kinh: kích động, lo âu, nói nhiều, sảng khoái, ngủ gà, hoangtưởng, giãn đồng tử, co giật, hôn mê

- Tim mạch: Nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim, phù phổicấp

- Toàn thân: Vã mồ hôi, run chân tay, khô miệng, tăng thân nhiệt, đau đầu

- Hô hấp: Khó thở, ngừng thở, suy hô hấp

- Tiêu hóa: Buồn nôn, nôn, đau bụng thượng vị

- Tiết niệu: Suy thận, tăng CK

- Gan mật: Rối loạn chức năng gan, viêm gan

- X quang tim phổi

- Suy hô hấp: tím tái, ngừng thở

- Tụt huyết áp hoặc không đo được

1 Loại trừ chất độc ra khỏi cơ thể

2 Dùng kháng độc đặc hiệu: trung hoà, phá huỷ chất độc

3 Hồi sức, điều trị triệu chứng

1.6.2 Điều trị cụ thể

* Với đường uống

- Gây nôn (ipeca): không khuyến cáo do tăng nguy cơ co giật, xuất huyết

và biến chứng tim mạch

- Than hoạt: tối thiểu 240 ml H2O mỗi 30g than hoạt 25-100g cho ngờilớn, 25-50g trẻ em 1-12 tuổi, 1g/kg trẻ <1 tuổi Nhuận tràng không khuyếncáo thường qui (buồn nôn, nôn, co thắt bụng, RLĐG, tụt HA)

* Điều trị co giật

- Diazepam: mỗi 2-3 phút (tối đa 5mg/phút)

- Phenobarbital: 600-1200 mg khởi đầu (hoặc 25-50 mg/phút), duy trì120-240 mg/20 phút

- Nếu không khống chế đợc: midazolam 0.2 mg/kg bolus, truyền 1-2 mg/

kg Propofol (khởi đầu 1-2 mg/kg, duy trì 2-10 mg/kg/h)

Thuốc liệt cơ

* Điều trị cao huyết áp

- Thường thoáng qua chỉ cần xử trí nếu nặng

- Nitroglycerin

- Phentolamin

* Điều trị triệu chứng

- Lo âu, kích động: haloperidol

- Tăng thân nhiệt: chườm mát, an thần

- Tiêu cơ vân: truyền dịch, lợi tiểu, kiềm hoá nước tiểu không đượckhuyến cáo thường qui

- Rối loạn nhịp tim: lidocain, amiodarone

- HC thiếu thuốc: thường an toàn, lưu ý trầm cảm thể tự sát Có thểdùng an thần

- H/C serotonin:tăng thân nhiệt, tăng hoặc hạ HA, co giật

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

- Bệnh nhân bị ngộ độc: amphetamin, methamphetamine, MDMA vào trungtâm chống độc bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2010 đến 9/2012

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

1 Có dùng Amphetamin và các dẫn xuất :methamphetamine, MDMA

2 Xét nghiệm độc chất trong nước tiểu của bệnh nhân dương tính

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

-Có các bệnh mãn tính như tăng huyết áp, tim mạch

- Có uống các thuốc khác gây ảnh hưởng đến triệu chứng ngộ độc matúy tổng hợp (thuốc ngủ, an thần, hướng thần,…)

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Loại hình nghiên cứu

- Mô tả hồi cứu và tiến cứu

2.2.2 Tiến hành nghiên cứu

Phương pháp thu thập thông tin

- Thăm khám lâm sàng, có triệu trứng lâm sàng của ngộ độc chất kích thích

- Cận lâm sàng: xét nghiệm đôc chất trong nước tiểu (+)

* Hồi cứu:

Phương pháp thu thập thông tin

- Từ bảng thống kê các bệnh nhân ngộ độc cấp chất kích thích tại trungtâm chống độc bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2010 đến tháng 09/2012

- Chọn các bệnh án đủ tiêu chuẩn nghiên cứu và không có các tiêuchuẩn loại trừ để đưa vào nghiên cứu

2.3 Thời gian và địa điểm

2.3.1 Thời gian

- Từ tháng 1/2010 đến hết tháng án đủ tiêu chuẩn nghiên cứu và không

có các tiêu chuẩn loại trừ để đưa vào nghiên cứu

2.3.2 Địa điểm

- Tại Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai

2.4 Mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.4.1 Cỡ mẫu:

- Cỡ mẫu thuận tiện

2.5 Triển khai nghiên cứu:

2.5.1 Chỉ số nghiên cứu:

2.5.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu:

- Họ tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ

-Thời gian dùng thuốc, số lượng thuốc đã dùng

- Số tiền sử dụng trong một ngày để mua thuốc

- Số lần sử dụng thuốc trong 24h

- Triệu chứng xuất hiện đầu tiên

- Thời gian từ khi sử dụng thuốc đến khi nhập viện

- Thời gian từ khi sử dụng thuốc đến khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên

+ Tiết niệu

- Số lượng nước tiểu

+ Mối liên quan giữa triệu chứng với đường dùng

+ Mối liên quan giữa triệu chứng với liều dùng

+ Mối liên quan giữa triệu chứng và thời gian dùng thuốc

2.5.2 Xét nghiệm cần làm

- Xét nghiệm độc chất phát hiện các chất kích thích(Amphetamin, MAMD, methamphetamin) có trong nước tiểu bằng phươngpháp sắc ký miễn dịch

- Xét nghiệm cơ bản:

- Công thức máu

- Hoá sinh: + Urê

+ Đường máu+ Creatinin+ Bilirubin: toàn phần, trực tiếp, gián tiếp+ AST, ALT