xác định tỷ lệ tai biến sản khoa tại bệnh viện phụ sản trung ương năm 2011

Các can thiệpthích đáng trong chăm sóc cấp cứu sản khoa, bao gồm quản lý bệnh lý nhiễmkhuẩn, thuốc co hồi tử cung, thuốc chống co giật, kiểm soát tử cung, lấy cácsản phẩm còn sót lại, đỡ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sự phát triển của ngành y tế thể hiện ở chất lượng khám chữa bệnhngày một nâng cao, là một yếu tố trong quá trình phát triển kinh tế xã hội,góp phần đánh giá sự phát triển kinh tế xã hội nói chung Trong những nămtrước đây, do điều kiện kinh tế nước ta còn khó khăn, việc chăm sóc sức khoẻnhân dân nói chung và việc chăm sóc bà mẹ nói riêng chỉ dừng ở mức độkhám và điều trị khi người bệnh gặp các vấn đề về sức khoẻ Hiện nay, với sựphát triển kinh tế xã hội mạnh mẽ, sự chăm sóc sức khoẻ nhân dân, trong đóbao gồm sức khoẻ bà mẹ được nâng lên nhiều, điều đó được thể hiện khôngchỉ ở chất lượng khám và điều trị mà còn thể hiện trong vấn đề phòng ngừa sựxuất hiện và tiến triển của bệnh tật, đặc biệt trong vấn đề chăm sóc sức khoẻ

bà mẹ Tuy nhiên, theo ước tính hàng năm ở nước ta vẫn có khoảng phụ nữ

có biến chứng liên quan thai nghén: chảy máu, nhiễm trùng, rối loạn huyết áp,chuyển dạ tắc nghẽn, và những biến chứng do phá thai không an toàn là liênquan chính giữa thai nghén và các biến chứng các đe dọa cuộc sống của ngườiphụ nữ Nhiều loại biến chứng này không dễ để phòng tránh, và sự tiến triểnkhông bị gián đoạn của nó có thể là nguyên nhân gây chết mẹ Các yếu tố cấptính làm nặng thêm sự dễ bị tổn thương của người phụ nữ dẫn đến các biếnchứng và tử vong liên quan đến thai nghén và sự sinh đẻ, nhưng với sự điềutrị kịp thời và tối ưu có thể làm cải thiện lớn khả năng tồn tại Các can thiệpthích đáng trong chăm sóc cấp cứu sản khoa, bao gồm quản lý bệnh lý nhiễmkhuẩn, thuốc co hồi tử cung, thuốc chống co giật, kiểm soát tử cung, lấy cácsản phẩm còn sót lại, đỡ đẻ đường âm đạo, phẫu thuật lấy thai, phẫu thuật cắt

tử cung và truyền máu an toàn có thể làm giảm tỷ lệ chết mẹ Tuy vậy, mộtbiến chứng có thể tiến triển đến một tình trạng sức khỏe tới hạn bất kể một sựchăm sóc ban đầu phù hợp nào Người phụ nữ bị tử vong thường trải qua mộtcon đường chung trước khi chết: rối loạn chức năng của nhiều cơ quan hoặccác triệu chứng liên quan đến hội chứng Sốc Để tránh khỏi cái chết, những

người phụ nữ ốm nặng này, nên được tiếp nhận một sự can thiệp chăm sóctoàn diện, dựa trên sự hồi sức hô hấp và tuần hoàn, các can thiệp hỗ trợ đặc biệtcủa các chuyên khoa khác Những điều trị cấp cứu cơ bản để cứu tính mạng phảiđược tiến hành càng sớm càng tốt, từ những cơ sở y tế, từ tuyến đầu cho đếnnhững tuyến có chuyên môn cao về chăm sóc hồi sức tích cực Những người phụ

nữ, trải qua và có tình trạng đe dọa sức khỏe cấp tính trong suốt thời kỳ thainghén, sinh con, và sau sinh được xem như là những ca người mẹ cận kề cái chết.Trong bối cảnh đó, phương pháp cứu chữa đúng lúc và phù hợp có thể giải thíchphần nào sự khác biệt lớn được trông thấy giữa khu vực phát triển và các khu vựckém phát triển hơn dựa trên tỷ lệ tử vong mẹ

Bệnh viện PSTW là một trung tâm chăm sóc sức khoẻ bà mẹ và trẻ sơsinh hàng đầu của nước ta, mỗi năm ở đây phải tiếp đón hàng vạn lượt bệnhnhân đến khám và điều trị các vấn đề liên quan đến sức khoẻ sinh sản Tínhriêng số bà mẹ đến sinh con hoặc điều trị sau sinh cũng khoảng 1500 ngườitrên tháng Không những thế tại đây còn là một trung tâm đào tạo lớn của khuvực phía Bắc nước ta, nhiều kỹ thuật mới tại các quốc gia phát triển trên thếgiới đang được áp dụng tại đây, đây cũng là nơi chuyển giao các kỹ thuậtkhám và chăm sóc bà mẹ, trẻ sơ sinh cho tuyến dưới, cũng là nơi phải đónnhận đa phần các trường hợp bệnh lý nặng phức tạp Việc khảo sát tình trạngtai biến sản khoa nặng tại viện PSTW góp phần đánh giá chất lượng chăm sócSKSS nói chung của toàn hệ thống Vì vậy tôi tiến hành nghiên cứu “Nhậnxét tình trạng tai biến sản khoa tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2011”nhằm mục đích:

1 Xác định tỷ lệ tai biến sản khoa tại bệnh viện phụ sản Trung ương năm 2011.

2 Nhận xét thái độ xử trí cấp cứu đối với các trường hợp tai biến sản khoa.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1 Sinh lý phụ nữ khi mang thai:

Khi có thai cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi lớn về giải phẫu, sinh

lý và sinh hoá Cơ thể phụ nữ có những thay đổi để đáp ứng với kích thíchsinh lý do thai và phần phụ của thai gây ra

1.1.1.Thay đổi về nội tiết: ở phụ nữ có thai, các tuyến nội tiết đều có thay đổi,

đặc biệt là hai loại hormon hướng sinh dục do rau thai HCG và cácSteroid

yếu là loại B, thường gọi là Prolan B, do rau thai tiết ra HCG được tếbào nuôi tiết ra rất sớm ngay sau khi thụ tai 2 tuần HCG có tác dụnggiống LH của tuyến yên và được chia thành 2 nhóm anpha và beta.Beta HCG chính xác là do gai rau tiết ra

• Các Hormon steroid: Hai steroid quan trọng nhất là estrogen vàprogesteron tăng dần nồng độ trong quá trình thai nghén, đạt mức caonhất vào cuối tháng của quá trình thai nghén Estrogen và progesterongiảm một cách đột ngột trước khi chuyển dạ đẻ một vài ngày

hết tháng thứ 3, hoàng thể này gọi là hoàng thể thai nghén Dưới tácdụng của HCG do rau tiết ra, sự hoạt động của hoàng thể được duy trìchế tiết ra esstrogen và progesteron Từ tháng thứ 4 trở đi hoàng thểthai nghén ngừng hoạt động, thoái triển và teo lại

chấm dứt Rau thai trực tiếp chế tiết ra estrogen và progesteron cho đếncuối thời kỳ thai nghén

• Thai nhi: người ta nhận thấy có 90% lượng estrol trong nước tiểu củaphụ nữ có thai có nguồn gốc từ thai nhi Vỏ thượng thận của thai nhichế tiết ra DHA (dehydroandrosteron ), chất này được rau thai chuyểnthành estriol và đưa vào tuần hoàn của mẹ Do đó việc định lượngestriol 24 giờ vào cuối của thời kỳ thai nghén có tác dụng để đánh giá

sự phát triển của thai

lên trong khi có thai làm tăng hiện tượng giữ nước trong cơ thể

có thai Nồng độ horrmon phát triển GH tăng nhẹ mặc dù hPL có rấtnhiều trong máu Nồng độ Prolạct cũng tăng đáng kể gấp 10 lần so vớikhi không có thai, khi thai đủ tháng 150ng/ml

tuyến Chuyển hoá cơ bản của phụ nữ mang thai tăng

đầu sau đó tăng dần lên Hormon tuyến cận giáp tăng lên dẫn đến nồng

độ caxi máu giảm một cách trường diễn khi có thai Do vậy một sốtrường hợp có thể gặp các cơn Tetanie do hạ canxi máu

thai Nồng độ cortisol huyết tương tăng đáng kể nhưng phần lớn nó kếthợp với glubulin dưới dạng transcortin Tuy nhiên tốc độ bài tiếtcortisol của tuyến thượng thận phụ nữ có thai không tăng Khi mới cóthai nồng độ ACTH giảm xuống, khi thai phát triển thì nồng độ ACTHtăng và cortisol tự do lại tăng Nồng độ aldosteron cũng tăng lên khi cóthai

1.1.2 Thay đổi giải phẫu và sinh lý ở bộ phận sinh dục.

1.1.2.1 Tử cung (TC).

• Hình thể: trong 3 tháng đầu đường kính trước – sau to nhanh hơnđường kính ngang nên TC có hình tròn, phần dưới phình to, có thể nắnthấy qua túi cùng bên âm đạo (dấu hiệu Noble), nhưng không cân đối

do thai không chiếm toàn bộ buồng TC (dấu hiệu Piszkacsek) Vào 3tháng giữa TC có hình trứng, cực to ở trên, cực nhỏ ở dưới Trong 3tháng cuối hình thể TC phụ thuộc vào tư thế thai nhi nằm bên trong

tích buồng TC tăng lên 4000 – 5000ml, trong các trường hợp đa ối, đathai dung tích buồng tử cung có thể tăng nhiều hơn nữa Buồng tử cungkhi chưa có thai khoảng 6 – 8 cm, vào cuối thời kỳ thai nghén có thểlên tới 32cm

thai, TC to lên tiến vào ổ bụng và tiếp xúc với thành bụng trước, đẩyruột sang bên và lên trên Tháng đầu thai nghén TC còn ở dưới khớp

vệ, từ tháng thứ 2 trở đi TC cao lên phía trên trung bình là 4 cm mỗitháng Do đó người ta có thể tính tuổi thai theo công thức: Tuổi thai(tháng) = Chiều cao tử cung/4 +1

từ ngoài vào trong: phúc mạc, cơ và niêm mạc

- Phúc mạc: Ở thân TC phúc mạc dính chặt vào lớp cơ Khi có thai phúcmạc giãn ra theo lớp cơ TC Ở đoạn eo, phúc mạc có thể bóc tách được

dễ dàng khỏi lớp cơ Ranh giới giữa 2 vùng là đường bám chặt củaphúc mạc Đó là ranh giới để phân biệt đoạn thân tử cung với đoạndưới TC Người ta thường mổ lấy thai ở đoạn dưới TC để có thể phủđược phúc mạc sau khi đã đóng kín vết mổ ở lớp cơ

- Cơ TC gồm 3 lớp: Lớp ngoài là lớp dọc, lớp cơ này vòng qua đáy TC

và kéo dài tới các dây chằng của TC Lớp trong là lớp cơ vòng, nó cócác sới cơ giống như cơ thắt ở quanh các lỗ vòi trứng và lỗ trong CTC.Giữa 2 lớp cơ này là lớp cơ đan chéo, lớp này phát triển mạnh nhất

trong khi có thai Trong lớp cơ này có nhiều mạch máu Sau khi sổ rau,lớp này co chặt lại để tạo khối an toàn của tử cung, thít chặt các mạchmáu tao nên quá trình cầm máu sinh lý.

- NMTC khi có thai biến đổi thành ngoại sản mạc Ngoại sản mạc gồm 3phần: ngoại sản mạc trứng, ngoại sản mạc tử cung và ngoại sản mạc tửcung – rau

ngấm nước nên mềm và nắn dễ lún xuống Do ảnh hưởng củaProgesteron nên cơ tử cung cũng như các cơ trơn khác đều giảm trươnglực và mềm đi

của tử cung tăng lên rất lớn Thể tích của tử cung có thể co lại còn 2/3,đang từ mềm có thể co chắc lại Tăng khả năng co bóp và co rút do 2yếu tố: các sợi cơ tử cung tăng tình trạng dễ kích thích nên dễ bị co bóphơn, các sợi cơ thường xuyên trong tình trạng giãn nên dễ dàng và sẵnsàng co rút lại

1.1.2.2 Eo tử cung: Trước khi có thai, eo tử cung chỉ là một vòng 0,5 – 1cm

nằm giữa thân và cổ tử cung, phúc mạc lỏng lẻo dễ bóc tách khỏi lớp cơ Khi

có thai và đoạn dưới tử cung được thành lập thì phúc mạc cũng giãn dần ra.Lớp cơ ở đoạn dưới tử cung chỉ có 2 lớp: lớp cơ vòng ở trong, lớp cơ dọc ởngoài Khi có thai eo tử cung giãn rộng dần, dài và mỏng tạo thành đoạn dưới

tử cung Đoạn dưới tử cung được thành lập dần dần trong suốt quá trình thainghén, nhưng chỉ hoàn thành khi chuyển dạ nhờ có sự co bóp của tử cung.Đến cuối cuộc chuyển dạ, đoạn dưới tử cung dài khoảng 10 cm Ở người con

so, đoạn dưới tử cung được thành lập từ đầu tháng thứ 9 Ở người con dạ,đoạn dưới tử cung thành lập vào giai đoạn đầu của cuộc chuyển dạ Đoạndưới tử cung là phần dễ vỡ nhất trong quá trình chuyển dạ đẻ, dễ chảy máunhất khi có rau bám thấp

1.1.2.3 Cổ tử cung (CTC): Khi có thai, vị trí và hướng CTC không thay đổi,

nhưng khi đoạn dưới được thành lập, CTC thường quay về phía xương cùng

do đoạn dưới tử cung phát triển ở mặt trước nhiều hơn mặt sau Các ống tuyếntrong ống CTC chế tiết ít hay ngừng chế tiết, chất nhầy CTC đục và đặcquánh lại tạo thành một cái nút bịt kín ống cổ tử cung, gọi là nút nhầy CTC

1.1.2.4 Âm đao, âm hộ (ÂĐ, ÂH): Khi có thai niêm mạc âm đạo có màu tím

giống như thay đổi của CTC, chủ yếu do ứ máu và tăng sinh mạch máu.Thành âm đạo dày lên, tổ chức liên kết lỏng lẻo, các cơ trơn âm đạo phì đạigiống như cơ tử cung

1.1.2.5 Buồng trứng: khi có thai cũng sung huyết, phù to và nặng lên Các

tĩnh mạch của buồng trứng to lên, đường kính 0,9 – 2,6 cm khi thai đủ tháng

1.1.2.6 Vòi trứng: Cơ của vòi trứng ít phì đại khi có thai, niêm mạc mỏng

hơn, các tế bào rụng có thể xuất hiện ở một vài chỗ ở niêm mạc vòi trứngnhưng không tạo thành một màng liên tục

1.1.2.7 Thay đổi toàn thân.

- Khi có thai khối lượng tuần hoàn tăng khoảng 50% Khối lượng máubắt đầu tăng trong 3 tháng đầu, tăng nhanh trong 3 tháng giữa và caonhất vào tháng thứ 7, tương đối hằng định ở những tuần lễ cuối Sau đẻkhối lượng máu giảm nhanh và dần trở về bình thường

- Lượng huyết tương tăng nhiều hơn nên số lượng hồng cầu giảm, tỷ lệhuyết sắc tố và hematocrite giảm Bạch cầu tăng trong khoảng 5000 –12000/ml Tiểu cầu từ 300.000 – 400.000

- Fibrinogen bình thường 2 - 4 g/l, khi có thai tăng khoảng 50% Các yếu

tố đông máu khác như yếu tố VI (proconvertin), VIII (antihemophilicglobulin), IX, X đều tăng lên khi có thai Yếu tố II (prothombin) chỉtăng nhẹ, còn yếu tố XI, XII giảm nhẹ

- Caxi và sắt huyết thanh giảm, dự trữ kiềm giảm

- Nhịp tim tăng 10 – 15 nhịp/phút, cung lương tim tăng 50%

- Các mạch máu mềm, dài và to ra, dễ giãn do đó huyết động học khôngtăng.

- Cơ hoành lên cao khoảng 4cm, góc dưới sườn hoành dãn rộng

- Tần số thở tăng lên trong quá trình thai nghén, thai phụ thở nhanhnông, đặc biệt ở những trường hợp đa thai, đa ối

- Thể tích khí lưu thông tăng lên bắt đầu từ tháng thứ 3 và tăng nhiềunhất 40% khi thai đủ tháng Thể tích khí dự trữ thở ra giảm, bắt đầu từtháng thứ 5 đến khi đủ tháng giảm 15% Thể tích khí cặn cũng giảm từtháng thứ 5, đến khi thai đủ tháng giảm 20% Hai thể tích khí này giảmđẫn đến giảm dung tích cặn chức năng Tuy nhiên dung tích sống ( tổngthể tích khí lưu thông, dự trữ hít vào, dự trữ thở ra) không thay đổi khi

có thai

- Mức tiêu thụ oxy ở phụ nữ có thai tăng lên 15% tương đương cân bằngthông khí với oxy tăng khoảng 10% Nhưng thông khí phế nang tănglên gấp 4 lần so với mức tiêu thụ oxy dẫn đến làm giảm áp suất riêngphần CO-2 giảm

- Trong những tháng đầu bàng quang bị kích thích gây ra tình trạng đáirắt Trong trường hợp tử cung ngả sau hoặc mắc kẹt trong tiểu khung

nó chèn ép vào cổ bàng quang gây ra bí đái, chèn ép vào trực tràng gây

ra táo bón

- 3 tháng đầu có hiện tượng tăng tiết nước bọt, do đó thai phụ thường ănuống kém

- Hiện tượng ợ nóng thường gặp khi có thai do trào ngược dạ dày – thựcquản, hậu quả của giảm trương lực cơ thắt thực quản và tăng áp lực dạdày khi có thai.

- Ruột non và đại tràng giảm nhu động do bị chèn ép và giảm trương lựcnên hay gây ra táo bón

- Hệ thống thần kinh giao cảo và phó giao cảm cũng có những thay đổi

do có liên quan mật thiết với thay đổi nội tiết

- Tăng giữ nước ở ngoài tế bào và huyết tương

- Nhu cầu về muối khoáng như sắt, canxi, magie tăng

- Chuyển hoá lipid, lipoprotein, apoprotein trong huyết thanh tăng

- Chuyển hoá đường cũng tăng lên với đặc điểm: hạ đường huyết khinhịn ăn vừa phải, tăng đường huyết sau bữa ăn và tăng insulin máu

• Thân nhiệt: trong 3 tháng đầu thân nhiệt > 370 C do tác dụng của hoàngthể thai nghén Từ tháng thứ 4 thân nhiệt trở lại bình thường

tăng 9 – 12 kg Sự tăng trọng lượng diễn ra không đều, ba tháng đầutăng ít do nghén, tăng khoảng 1,5kg Ba tháng giữ tăng nhiều nhấtkhoảng 6kg, ba tháng cuối tăng ít hơn, khoảng 4 - 5 kg

1.2 Sinh lý chuyển dạ

1.2.1 Đại cương

được đưa ra khỏi đường sinh dục của người mẹ Thường xảy ra từ tuần

38 đến cuối tuần lễ 42

• Đẻ non là tình trạng gián đoạn thai nghén khi thai có thể sống được,tuổi thai từ 28 – 37 tuần.

dự kiến đẻ, khi tuổi thai quá 42 tuần

Thai nhi và phần phụ của thai bị tống ra khỏi buồng tử cung khi tuổithai từ 6 tháng trở xuống

phần tham gia vào cuộc đẻ diễn ra không bình thường, cần sự can thiệpcủa người thầy thuốc

- Giai đoạn xoá mở cổ tử cung: tính từ khi bắt đầu chuyển dạ đẻ cho đếnkhi cổ tử cung mở hết

- Giai đoạn sổ thai: tính từ khi cổ tử cung mở hết đến khi sổ thai

- Giai đoạn sổ rau: bắt đầu từ khi thai sổ hoàn toàn cho đến khi rau sổ

ra ngoài

1.2.2 Nguyên nhân gây chuyển dạ đẻ

cung Protasglandin còn tham gia làm chín mùi cổ tử cung do tác dụnglên chất Collagene của cổ tử cung

trơn và tốc độ lan truyền của hoạt động điện, làm cơ tử cung tăng mẫncảm với các tác nhân gây co cơ, đặc biệt với Oxytocin Estrogen làmtăng sự phát triển của lớp cơ tử cung và làm thuận lợi cho việc tổng hợpProtaglandin Progesteron có tác dụng ức chế co bóp của cơ tử cung,nồng độ Progesteron giảm ở cuối thời kỳ thai nghén làm thay đổi tỷ lệE/P là tác nhân gây chuyển dạ

- Sự căng giãn từ từ và quá mức của cơ tử cung và sự đáp ứng với kíchthích phát sinh ra chuyển dạ đẻ.

- Nếu thai nhi bị thiểu năng tuyến thượng thận thì thai nghén kéo dài,ngược lại nếu cường thượng thận sẽ gây đẻ non

1.2.3 Cơn co tử cung

- Thai dưới 30 tuần, tử cung hầu như không co bóp, hoạt động tử cung <

20 UM Từ 30 – 37 tuần, các cơn co nhiều hơn đạt mức 50 UM, khôngquá một cơn co trong 1 giờ

- Một hai tuần trước khi đẻ, tử cung có các cơn co nhẹ, mau hơn trước,

áp lực từ 3 – 15 mmHg gọi là các cơn co Hicks, không gây đau

- Ngoài cơn co, cơ tử cung vẫn trong tình trạng hơi co được gọi là trươnglực cơ bản, trung bình áp lực này 5 – 15 mmHg

- Cường độ cơn co là số đo ở thời điểm áp lực tử cung cao nhất của mỗicơn co

- Hiệu lực của cơn co = Cường độ cơn co – Trương lực cơ bản

- Độ dài cơn co được tính từ thời điểm tử cung bắt đầu co bóp đến khihết cơn co

- Tần số cơn co tăng dần trong quá trình chuyển dạ

- Có 4 loại cơn co tử cung:

Loại 1: cơn co dạng hình chuông, pha tăng áp lực tương xứng với pha

giảm áp lực Giữa các cơn co là thời gian nghỉ

Loại 2: Cơn co dạng hình hyperbol, pha tăng áp ngắn, pha giảm áp kéo

dài Cơ co kéo dài đến khi xuất hiện cơn co mới, không có thời giannghỉ

Loại 3: Ngược với cơn co loại 2, thường gặp ở giai đoạn mới chuyển

dạ, pha tăng áp lực kéo dài, pha giảm áp lực ngắn và đột ngột

Loại 4: Có biểu hiện sự thay đổi đều đặn của 2 loại cơn co xen kẽ nhau,

phân biệt bằng cường độ, độ dài và hình dạng

1.2.4.Thay đổi về phía mẹ, thai nhi và phần phụ của thai do tác động của cơn co tử cung.

• Thay đổi của người mẹ:

- Xoá: là hiện tượng lỗ trong cổ tử cung rộng dần ra trong khi lỗ ngoàikhông thay đổi

- Mở: là hiện tượng lỗ ngoài cổ tử cung giãn rộng ra Khi cổ tử cung xoáhết, lỗ ngoài cổ tử cung mở 1 cm, đến khi mở hết là 10 cm, khi đó tửcung thông thẳng với âm đạo thành lập ống cổ - đoạn – âm đạo

- Thành lập đoạn dưới: đoạn dưới tử cung thành lập do eo tử cung giãnrộng, kéo dài và to ra

- Hiện tựợng chồng xương sọ: hộp sọ của thai nhi giảm bớt kích thướcbằng cách các xương chồng lên nhau

- Thành lập bướu huyết thanh: đó là hiện tượng phù thấm huyết thanhdưới da, đôi khi rất to Vị trí bướu huyết thanh thường nằm ở phần ngôithai thấp nhất giữa lỗ mở của cổ tử cung Bướu huyết thanh chỉ xuấthiện sau khi vỡ ối

- Thành lập đầu ôi: cơn co tử cung làm cho màng rau ở cực dưới bong ra,nước ối dồn xuống tạo thành túi ối hay đầu ối

- Bong rau và sổ rau: sau khi sổ thai, cơn co tử cung tiếp tục xuất hiệnsau giai đoạn nghỉ sinh lý làm cho rau thai và màng rau bong ra, xuốngdần trong đường sinh dục và sổ ra ngoài

1.3 Những yếu tố tiên lượng một cuộc đẻ.

Yếu tố tiên lượng là các dữ kiện được phát hiện khi hỏi sản phụ, khithăm khám và trong quá trình theo dõi giúp cho người thấy thuốc đánhgiá, dự đoán về diễn biến của cuộc chuyển dạ và quá trình đẻ

1.3.1 Yếu tố tiên lượng xấu có sẵn từ trước.

1.3.1.1.Từ phía mẹ:

- Tình trạng bệnh lý của mẹ có từ trước lúc có thai: các bệnh tim mạch,bệnh phổi, bệnh gan, bệnh thận, thiếu máu, sốt rét, suy dinh dưỡng,

bệnh phụ khoa như u xơ, u nang buồng trứng, sa sinh dục, dò thận – tiếtniệu.

- Các bệnh cấp tính hoặc mạn tính mắc phải trong lúc đang có thai lầnnày và các bệnh do thai nghén mà có: nhiễm độc thai nghén, viêm ruộtthừa và thai nghén, tắc ruột

- Các dị tật và di chứng bệnh từ nhỏ: dị dạng sinh dục, khung xươngchậu hẹp, khung chậu lệch do còi xương, lao, chấn thương, di chứngbại liệt

- Tuổi mẹ quá trẻ (< 18 tuổi), lớn tuổi ( >35 tuổi )

- Mẹ đẻ nhiều lần ( >4 lần), tiền sử nặng nề về thai nghén và sinh đẻ:điều trị vô sinh, sảy thai liên tiếp, đẻ non, thai chết lưu, đã đẻ can thiệp,

đã có lần bị băng huyết nặng khi đẻ

1.3.1.2 Từ phía thai:

- Đa thai: sinh đôi, sinh ba

- Ngôi thai bất thường ( ngôi mặt, ngôi trán, ngôi ngang, ngôi ngược)

- Thai to, thai dị dạng, thai non tháng, thai suy dinh dưỡng, suy thai mạntính, thai già tháng

1.3.1.3 Từ phần phụ của thai:

- Bánh rau: rau bám thấp, rau tiền đạo, rau bong non

- Sa dây rau, dây rau thắt nút, dây rau quấn cổ

1.3.2 Yếu tố tiên lượng xấu phát sinh trong chuyển dạ.

1.3.2.1 Toàn thân của mẹ:

- Các cơn đau do co bóp tử cung khiến bà mẹ lo lắng, sợ hãi ảnh hưởngxấu đến quá trình chuyển dạ

- Cuộc chuyển dạ kéo dài làm sản phụ mệt mỏi, kiệt sức

1.3.2.2 Diễn biến của cơn co tử cung, sự xoá mở cổ tử cung, đầu ối.

- Các rối loạn cơn co tử cung có thể gặp trong chuyển dạ: tăng co bóp,giảm co bóp, tăng trương lực cơ bản.

- Cổ tử cung dày, cứng, phù nề, lỗ trong co thắt, cổ tử cung mở chậmhoặc không mở

- Đầu ối phồng hay hình quả lê, màng ối dày, ối vỡ non, ối vỡ sớm, nước

ối có phân xu, nước ối có máu

1.3.2.3 Tim thai: Trong chuyển dạ tuỳ theo tình trạng thai nhi mà cho phép

chúng ta tiếp tục theo dõi chuyển dạ hoặc ngừng cuộc chuyển dạ Tình trạngcủa thai nhi trong tử cung sẽ quyết định cách xử trí, vì vậy tim thai cần đượctheo dõi sát sao

1.3.2.4.Độ lọt của ngôi thai

- Đầu luôn luôn chờm vệ (dấu hiệu Vastin +)

- Ngôi thai không tiến triển hoặc dừng tiến triển mặc dù cơn co tử cung tốt

1.4 Các chỉ định mổ lấy thai

1.4.1 Chỉ định mổ lấy thai dự phòng.

- Khung chậu hẹp toàn diện: tất cả các đường kính đều giảm cả eo trên

và eo dưới, đặc biệt đường kính nhô – hâu vệ < 8,5 cm

- Khung chậu méo: hình trám Michaelis không cân đối và đường kínhnhô – hậu vệ < 8,5 cm

- Khung chậu hình phễu: khung chậu biến dạng làm eo trên rộng, eo dướihẹp làm thai lọt được nhưng không sổ được Chẩn đoán dựa vào đườngkính lưỡng ụ ngồi < 9 cm

- Mẹ có các khối u tiền đạo: u buồng trứng nằm sâu trong tiểu khung, u

xơ ở eo hay cổ tử cung, u âm đạo, u vòi trứng, u bàng quang

- Rau tiền đạo trung tâm

tháng, sẹo mỏng hoặc sẹo nhiễm trùng nhiều lần

• Tình trạng của con: Suy thai mạn tính, suy dinh dưỡng nặng hoặc bấtđồng nhóm máu.

1.4.2 Chỉ định mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ.

- Thai già tháng nước ối ít hoặc xanh

- Chửa nhiều thai

- Con so lớn tuổi

- Tình trạng bệnh lý của mẹ: thiếu máu, đái tháo đường không được theodõi, THA không được theo dõi, suy tim hoặc phù phổi cấp

- Đẻ khó do cổ tử cung không tiến triển

- Thất bại của nghiêm pháp lọt ngôi chỏm

- Đẻ khó do rối loạn cơn co

- Suy thai cấp trong chuyển dạ

1.5 Các tai biến sản khoa nặng thường gặp

1.5.1 Vỡ tử cung: Là một tai biến sản khoa nặng, rất nguy hiểm cho thai và

cho mẹ, nếu không phát hiện và xử trí kịp thời sẽ gây tử vong cho mẹ và chothai nhi

1.5.1.1 Vỡ tử cung trong thời kỳ thai nghén.

* Nguyên nhân: thường xảy ra trên các thai phụ có sẹo mổ cũ ở tử cung hoặc

trong trường hợp tử cung đôi mà thai phát triển ở tử cung không phát triển

- Sẹo mổ lấy thai ở thân tử cung

- Sẹo khâu lại tử cung bị vỡ

- Sẹo mổ lấy thai từ 2 lần trở lên.

- Sẹo mổ cắt góc tử cung trong chửa ngoài tử cung

- Sẹo mổ lấy thai bị nhiễm khuẩn

- Sẹo của phẫu thuật bóc tách nhân xơ tử cung

- Sẹo cắm vòi trứng vào tử cung

- Sẹo mổ thủng tử cung sau nạo phá thai

- Sẹo của phẫu thuật Strassmann

1.5.1.2 Triệu chứng:

Triệu chứng cơ năng:

- Thường không có dấu hiệu doạ vỡ

- Những bệnh nhân có tiền sử mổ tử cung xuất hiện đau vết mổ đột ngột.Triệu chứng thực thể:

- Toàn trạng có dấu hiệu choáng, có khi choáng nặng

- Bụng đau toàn bộ, có khi có phản ứng phúc mạc rất rõ

- Không thấy hình thù tử cung, sờ thấy thai nhi nằm ngay dưới thànhbụng, nghe tim thai không còn

- Thăm âm đạo không thấy ngôi thai, có thể có máu theo tay

Siêu âm: thai nhi nằm trong ổ bụng, bụng có nhiều dịch, tim thai âm tính

1.5.1.3 Thái độ xử trí:

Tuỳ theo tổn thương ở tử cung, tuỳ theo tuổi của thai phụ, tuỳ theo sốlần có thai mà có thể cắt tử cung bán phần hoặc bảo tồn tử cung

1.5.2 Vỡ tử cung trong chuyển dạ:

Có thể vỡ tử cung tự nhiên hoặc do các can thiệp của thầy thuốcnhư truyền Oxytocin, nội xoay thai, cắt thai, huỷ thai, giác hút,fooccep

1.5.2.1 Nguyên nhân:

- Do khung chậu hẹp, khung chậu giới hạn, khung chậu méo

- Do các khối u tiền đạo: u xơ tử cung, u nang buồng trứng, u ở xương cùng

- Đẻ nhiều lần, nạo phá thai nhiều lần làm tử cung nhão, mỏng

- Sẹo mổ cũ ở tử cung.

- Do thai to toàn bộ, thai to từng phần

- Do ngôi thai, kiểu thế bất thường

- Do đa thai, các thai dính nhau

- Do truyền oxytocin không đúng chỉ định và liều lượng

- Do các can thiệp thủ thuật

- Đo cơn co tử cung thấy mau và mạnh

- Nghe tim thai có thể nhanh hoặc chậm hoặc không đều

- Thăm âm đạo có thể phát hiện được các nguyên nhân gây đẻ khó

- Nếu mất máu nhiều có tình trạng choáng

- Mất dấu hiệu quả bầu nậm, dấu hiệu vòng Bandl

- Sờ thấy thai nhi dưới thành bụng, dó dấu hiệu suy thai hoặc mất timthai

- Thăm âm đạo có máu đỏ theo tay, ngôi thai cao, đẩy thai lên dễ dàng

1.5.3.Chảy máu.

1.5.3.1 Chảy máu trong thời kỳ thai nghén.

* Sảy thai.

thai có thể sống được, tuối đó được tính từ lúc thụ thai là 180 ngày hay

28 tuần vô kinh

- Do sang chấn

- Do mẹ bị nhiễm trùng, nhiễm độc

- Do trứng làm tổ bất thường

- Do tử cung dị dạng, kém phát triển, tử cung có u xơ, hở eo

- Mẹ bị mắc bệnh mạn tính: basedow, tim mạch, cao huyết áp,đái tháo đường, Rh (-)

- Giảm dơn độc hay đồng thời hormon estrogen, progesteron

- Do bất thường nhiễm sắc thể, đột biến gen

và sảy thực sự Sảy thai liên tiếp thường nhanh, dấu hiệu doạ sảy khôngrõ

Doạ sảy:

- Ra huyết, máu đỏ hay đen, thường lẫn với dịch nhầy, ra ít một liên tiếp

- Không đau bụng, chỉ có cảm giác tức hoặc nặng bụng dưới

- Thăm âm đạo: CTC còn dài, đóng kín

- Siêu âm; từ tuần thứ 6 âm vang thai rõ, có hình ảnh tim thai

Sảy thai:

- Ra máu nhiều, máu đỏ lẫn máu cục

- Cho bệnh nhân nghỉ ngơi tuyệt đối.

- Dùng thuốc giảm co: papaverin, sparmaverin, sparfon

- Progesteron 25mg/ ngày x 5 – 7 ngày, Utrogestan 100mg: 400mg/ngày

x 5 – 7 ngày Duphaston 10mg: 30 mg/ ngày x 5 -7 ngày

Đang sảy hoặc đã sảy:

- Nếu đang sảy, bọc thai nằm trong ống CTC hoặc ÂĐ: gắp bọc thaibằng kìm quả tim, nạo hút sạch buồng tử cung

- Sảy thai băng huyết cần hồi sức tích cực, truyền máu, truyền dịch, nạohút sạch, tiêm thuốc co hồi tử cung

- Sử dụng kháng sinh tránh nhiễm khuẩn

- Rối loạn nhiễm sắc thể

- Thai dị dạng: não úng thuỷ, thai vô sọ, phù thai

- Bất đồng nhóm máu Rh giữa mẹ và con

- Thai già tháng, đa thai

Nguyên nhân do phần phụ:

- Dây rốn thắt nút, dây rốn quấn cổ, dây rốn bị chèn ép, dây rốn ngắn

- Bánh rau xơ hoá, bánh rau bị bong, u mạch máu màng đệm của bánh rau

- Đa ối cấp hay mãn tính, thiểu ối

• Triệu chứng:

Thai lưu dưới 20 tuần:

- Nhiều trường hợp thai chết lưu âm thầm, không có triệu chứng

- Ra máu âm đạo tự nhiên, màu đỏ sẫm hay màu đen.

- Khi khám thấy tử cung bé hơn tuổi thai, mật độ tử cung chắc, khôngthấy bụng to lên mặc dù mất kinh đã lâu

- HCG âm tính nếu thai đã lưu lâu

- Siêu âm có hình ảnh túi ối rỗng, méo mó, không đều, không thấy hoạtđộng tim thai

Thai lưu trên 20 tuần:

- Thai phụ thấy thai mất cử động

- Giảm hoặc mất các triệu chứng nhiễm độc thai nghén

- Bụng không to lên, thậm chí bé đi nếu thai đã lưu lâu

- Hai vú tiết sữa non

- Ra máu âm đạo thường ít gặp

- Thăm khám: tử cung bé hơn tuổi thai, không sờ nắn thấy phần thai,không nghe thấy tiếng tim thai

- Siêu âm không thấy thai cử động, mất cử động tim thai, đầu méo mó,thấy dấu hiệu 2 vòng xương sọ do da đầu bị bong ra, nước ối cạn hoặckhông còn

• Tiến triển:

- Rối loạn đông máu: là một biến chứng nặng của thai chết lưu,thromboplastin có trong nước ối, tổ chức thai chết đi vào tuần hoàn mẹhoạt hoá quá trình đông máu gây ra đông máu rải rác nội mạch dẫn đếnbiểu hiện lâm sàng là chảy máu, fibrinogen trong máu tụt thấp, các sảnphẩm phân huỷ của fibrin tăng cao, giảm plasminogen, giảmantỉthombin III, giảm tiểu cầu

- Nhiễm trùng: Khi màng ối vỡ, nhiễm trùng sẽ rất nhanh và nặng, lanrộng làm cho mẹ có thể bị choáng nội độc tố, đặc biệt do vi khuẩn gramâm

• Điều trị:

- Điều chỉnh lại tình trạng rối loạn đông máu

- Nong cổ tử cung để nạo, hút

- Gây sẩy thai, gây chuyển dạ

- Điều trị nhiễm trùng

1.5.3.3.Chửa ngoài tử cung.

• Định nghĩa: là trường hợp trứng được thụ tinh làm tổ ở ngoài buồngTC.

- Viêm vòi trứng, viêm phần phụ, hẹp vòi trứng do viêm hoặc sau phẫuthuật tạo hình vòi trứng, vòi trứng xơ cứng kém nhu động, vòi trứng cothắt nhu động bất thường

- Các khối u trong lòng vòi trứng hoặc bên ngoài vòi trứng chèn ép làmhẹp lòng vòi trứng, trong đó có lạc nội mạc tử cung

Chửa ngoài tử cung chưa vỡ

- Cơ năng: bệnh nhân có triệu chứng có thai, đau bụng, ra huyết âm đạo

- Thực thể: Cổ tử cung, thân tử cung mềm, hơi to nhưng không tươngxứng với tuổi thai Cạnh tử cung có thể sờ thấy khối mềm, ranh giới rõ,

ấn rất đau Thăm âm đạo sờ túi cùng sau bệnh nhân đau chói

- Xét nghiệm: HCG (+), siêu âm không thấy thai trong buồng tử cung, cóthể thấy túi thai nằm bên ngoài Soi ổ bụng thấy vòi trứng căng phồng,tím đen

1.5.3.4 Rau tiền đạo (RTĐ)

• Phân loại:

Phân loại theo lâm sàng:

- RTĐ ít chảy máu: gặp ở RTĐ bám thấp, bám bên và bám mép

- RTĐ chảy máu nhiều: thường gặp trong RTĐ trung tâm hoàn toàn vàkhông hoàn toàn

Phân loại theo siêu âm:

- Đo từ mép bánh rau tới lỗ trong CTC > 20 mm có khả năng đẻ đường dưới

- Đo từ mép bánh rau tới lỗ trong CTC < 20 mm khó có khả năng đẻđường dưới, thường phải mổ lấy thai vì chảy máu nhiều

- Nếu siêu âm thấy mép bánh rau lan tới lỗ trong CTC khi chuyển dạthường trở thành rau tiền đạo bán trung tâm

- Hình ảnh bánh rau lan qua lỗ trong CTC là RTĐ trung tâm

- Do hình thành dần đoạn cuối ở 3 tháng cuối

- Do có cơn co ở 3 tháng cuối.

- Sự thành lập đầu ối khi chuyển dạ

- Khi thai đi ngang qua bánh rau

Triệu chứng lâm sàng:

- Triệu chứng cơ năng: Chảy máu thường xuất hiện ở 3 tháng cuối vớitính chất như sau: chảy máu tự nhiên bất ngờ, máu đỏ tươi đôi khi lẫnmáu cục, máu chảy nhiều ồ ạt sau đó tự cầm dù có hay không uốngthuốc gì, sự chảy máu này sẽ tái phát nhiều lần

- Triệu chứng thực thể: Đo mạch, huyết áp, nhịp thở có thể bình thườnghay thay đổi tuỳ theo lượng máu mất ít hay nhiều Thăm khám bằng mỏvịt hay van âm đạo có giá trị chẩn đoán phân biệt với các bệnh gâychảy máu từ tổn thương CTC như: lộ tuyến cổ tử cung, ung thư,polyp

Chăm sóc điều dưỡng:

- Khuyên bệnh nhân vào viện để điều trị cầm máu dù máu đã ngừng chảy

và dự phòng cho lần sau

- Nằm bất động tại giường, hạn chế đi lại tối đa khi đã hết chảy máu

- Chế độ ăn uống: đảm bảo chế độ dinh dưỡng tốt để đảm bảo cân nặngcủa trẻ vì rau tiền đạo thường hay gây đẻ non, chế độ ăn chống táo bón,nên ăn nhiều đường, mía, đạm

Chế độ thuốc:

- Papaverin chlohydrat: ngày đầu dùng loại tiêm bắp hay tĩnh mạch để cóhiệu quả giảm cơn co ngay, những ngày sau có thể tiêm hay uống, liềudùng từ 0,04 đến 0,4g/ngày.

- Progesteron: 25 – 50mg/ngày tiêm bắp sâu 5 – 7 ngày

- Isopenalin (Isuprel): 1/8 viên 1mg, ngậm dưới lưỡi, theo dõi mạch, chỉdùng cho bệnh nhân có mạch < 100lần/phút

- Salbutamol: 20mcg/phút, sau đó dùng uống rải rác trong ngày để duytrì tác dụng giảm co

- Terbutalin sulfat: 5 – 7,5 mg, liều tối đa 10 – 15 mg/ngày Chỉ địnhdùng ức chế cơn co tử cung trong sản khoa (doạ đẻ non, giảm cơn cotrong rau tiền đạo )

- Aspirin: có tác dụng đối kháng với prostaglandin, chỉ dùng cho thaidưới 32 tuần vì dùng cho thai cao tuổi dễ tạo ra bệnh còn ống độngmạch ở trẻ sơ sinh

1.5.3.5 Rau bong non.

1.5.4.Chảy máu trong chuyển dạ và thời kỳ sổ rau.

- Do tử cung bị căng giãn quá mức vì đa thai, đa ối, thai to

- Do chuyển dạ kéo dài

- Do nhiễm khuẩn ối

- Do còn sót rau trong buồng tử cung.

- Do sản phụ suy nhược, thiếu máu, cao huyết áp, nhiễm độc thai nghén

- Chảy máu ngay sau đẻ và khi sổ rau là triệu chứng phổ biến nhất Máu

từ chỗ bám của bánh rau chảy ra, ứ đọng lại trong buồng tử cung rồimỗi khi có cơn co tử cung lại đẩy ra ngoài một lượng máu, nếu tử cung

đờ hoàn toàn không hồi phục thì máu chảy ra liên tục hoặc khi ta ấn tayvào đáy tử cung thì máu chảy ra ồ ạt

- Tử cung giãn to, mềm, cao trên rốn, không thành lập cầu an toàn, mặc

dù rau đã sổ

- Mật độ tử cung nhão, khi cho tay vào buồng tử cung không thấy tửcung co bóp lấy tay mà mềm nhẽo như ở trong cái túi, trong tử cungtoàn máu cục và máu loãng

- Nếu máu ra nhiều sản phụ xanh nhợt, mạch nhanh, huyết áp hạ, khátnước, chân tay lạnh, vã mồ hôi

• Xử trí:

- Ấn động mạch chủ bụng nếu chảy máu nhiều

- KSTC lấy máu cục và rau sót sau khi đã chống choáng

- Gây phản xạ co bóp tử cung: Xoa bóp tử cung qua thành bụng phối hợpvới tay kia trong tử cung hoặc chèn ép tử cung bằng 2 tay

- Tiêm thẳng vào cơ tử cung ở vùng đáy qua thành bụng 5 – 10 đơn vịoxytocin

- Truyền nhỏ giọt tĩnh mạch 5 – 10 đơn vị oxytocin hoà vào 500ml huyếtthanh ngọt 5%

- Tiêm Ergometrin 0,2mg hoặc méthergin 0,05 mg vào bắp thịt

- Ampicyclin 500mg x 4 viên/ngày x 5 ngày

- Nếu sau khi xoa bóp liên tục, tiêm thuốc co bóp tử cung nhưng máuvẫn tiếp tục chảy và mỗi khi ngừng xoa bóp tử cung lại nhão ra thì phảinghĩ tới đờ tử cung không hồi phục, ngay lập tức phải tiến hành mổ cắt

tử cung bán phần hoặc thắt động mạch tử cung

1.5.4.2 Sót Rau

- Tiền sử sảy thai, nạo hút thai nhiều lần.

- Đẻ nhiều lần và có lần đã bị sót rau, viêm niêm mạc tử cung

- Sau đẻ non, đẻ thai lưu, do sẹo mổ cũ

- Nếu phát hiện muộn, mất máu nhiều có dấu hiệu toàn thân: mạchnhanh, huyết áp hạ, khát nước

- Phải KSTC ngay khi kiểm tra thấy sót rau hoặc khi máu ra rỉ rả sau khi

sổ rau hay thấy tử cung không tạo khối an toàn Khi KSTC phải lấy hếtrau và màng rau sót, toàn bộ máu cục và máu loãng trong buồng tửcung

- Tiêm oxytocin 5 – 10 đơn vị vào cơ tử cung và Errgometrin 0,2mg vàobắp thịt

- Hồi sức, truyền máu nếu thấy có dấu hiệu mất máu cấp

1.5.4.3 Rau cài răng lược:

Đây là bệnh lý hiếm gặp của bánh rau (tỷ lệ 1/2000) Ở người đẻ nhiềulần, nạo thai nhiều, tiền sử viêm niêm mạc tử cung, các gai rau bám trực tiếpvào cơ tử cung không có lớp xốp của ngoại sản mạc, có khi gai rau xuyên sâuvào chiều dày lớp cơ tử cung giống như các răng của một chiếc lược Có thểchỉ một phần bánh rau bám vào lớp cơ hay toàn bộ bánh rau bám vào lớp cơ,người ta có thể phân biệt:

- Rau cài răng lược toàn phần: toàn bộ bánh rau bám vào lớp cơ do đókhông bong ra được và không chảy máu

- Rau cài răng lược bán phần: chỉ một phần bánh rau bám sâu vào lớp cơ

do đó bánh rau có thể bong một phần gây chảy máu

- Chỉ có thể chẩn đoán chắc chắn dựa vào thử bóc rau không kết quả haychỉ bóc được một phần và chảy máu nhiều Cần chú ý phân biệt vớibánh rau bám chặt hay bánh rau mắc kẹt

- Nếu chảy máu trong thời kỳ sổ rau hoặc trên một giờ rau không bongthì thái độ xử trí đầu tiên là bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung

- Nếu rau cài răng lược cần mổ cắt tử cung bán phần ngay

- Nếu bệnh nhân bị mất máu nhiều cần hồi sức và truyền máu trong vàsau mổ

- Trường hợp rau tiền đạo bị cài răng lược phải cắt tử cung bán phần thấphoặc cắt tử cung hoàn toàn để cầm máu

1.5.4.4 Lộn tử cung.

cung hay trong âm đạo Đây là một biến chứng rất hiếm gặp song rấtnặng (tỷ lệ 1/15000), là một cấp cứu cần phải chẩn đoán được và phải

- Người con rạ đẻ nhiều lần, đẻ nhanh đặc biệt ở tư thế đứng

- Dây rau quá ngắn, quấn cổ nhiều vòng.

- Lấy rau không đúng quy cách: kéo mạnh bánh rau và day rau khi rauchưa bong

- Ấn lên đáy một tử cung mềm

- Bệnh nhân choáng do đau và mất máu

- Nhìn thấy một khối màu đỏ tụt ra ngoài âm hộ, máu chảy từkhối đó

- Sờ trên bùng không thấy khối an toàn của tử cung

- Sờ phía trên khối sa trong âm đạo thấy có vành của cổ tửcung

- Chảy máu, nhiễm khuẩn

- Choáng do giảm lưu lượng máu

đoán và xử trí ngay

- Nếu lộn tử cung được chẩn đoán trước 5 phút sau khi lộn cần phải nắnlại tử cung ngay sau khi giảm đau tĩnh mạch Lúc nắn lại phải tác độnglên thành hơn lên đỉnh Nắn xong phải cho Ergometrin 0,2mg truyềntĩnh mạch với dung dịch hồi sức và cho KS

- Nếu lộn tử cung được biết sau 5 phút: Tiến hành các biện pháp chốngchoáng tích cực, cho KS trước khi nắn lại, cần gây mê, sát khuẩn sau

đó nắn lại tử cung tù phần gần cổ tử cung nhất, cho Ergometrin, đóngbăng VSVK, duy trì co bóp tử cung liên tục bằng oxytocin nhỏ giọt tĩnhmạch Trường hợp thất bại phải cắt tử cung ngay

1.5.4.5 Chảy máu do rách đường sinh dục.

- Chảy máu xuất hiện ngay sau khi thai sổ, lượng máu mấtnhiều hay ít tuỳ tổn thương nặng hay nhẹ.

- Máu đỏ tươi chảy rỉ rả hay thành dòng liên tục

- Sau khi xoa bóp tử cung co lại máu vẫn chảy

- Hồi sức chống choáng nếu chảy máu nhiều

- Phải bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung ngay sau khi sổ thai để loạitrừ sang chấn ở tử cung

- Khâu lại chỗ rách bằng catgut mũi riêng và khâu nhiều lớp ở chỗ ráchtầng sinh môn

- Dùng kháng sinh sau khi khâu

- Dùng thuốc giảm tiết dịch: Atropin, metoclopramid (primperan10mg/v), motilium M 10mg/v .uống hay tiêm tuỳ tình trạng bệnhnhân; kháng Histamin Prometazin sulphat; vitamin B6, MgB6

• Bệnh nôn nặng:

Lâm sàng: tiến triển theo 3 giai đoạn:

- Giai đoạn nôn và gầy mòn

- Giai đoạn mạch nhanh và rối loạn chuyển hoá

- Giai đoạn có biến chứng thần kinhĐiều trị: