khảo sát một số yếu tố liên quan đến nấm candida gây bệnh niêm mạc âm đạo

Candida âm đạo dai dẳng, tái phát là do chúng đã sinh ra kiểu gen kháng thuốc thông qua những biến đổi về hình thái và tính chất ngay trong môi trường có thuốc kháng nấm 35.Trước thực tr

ĐẶT VẤN ĐỀ

Việt Nam nằm trong vùng nhiệt đới gió mùa có nhiệt độ và độ ẩm cao là điều kiện thuận lợi cho vi nấm phát triển và dễ dàng gây nhiễm nấm ở người Bên cạnh đó, xu hướng ngày càng gia tăng các bệnh nhiễm khuẩn đường sinh sản (Reproductive tract infection– RTI) và bệnh lây truyền qua đường tình dục (Secxually transmitted infection - STI), đặc biệt trước sự bùng nổ đại dịch HIV/AIDS Vì vậy, tỷ lệ các bệnh do nhiễm nấm cơ hội ngày càng gia tăng [3] Trong đó, viêm âm đạo do nấm hiện đang là một vấn đề quan trọng của chăm sóc sức khỏe sinh sản Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thông thường nhất là phụ nữ trong thời kỳ sinh đẻ và có tỷ lệ mắc bệnh cao trong cộng đồng

(56) Klein Catherine (2002) thấy khoảng 70-75% phụ nữ nhiễm nấm âm đạo ít

nhất 1 lần trong đời và hơn một nửa trong số họ bị tái phát hàng năm (50)

Theo Phạm Thị Lan (2009) và cộng sự nghiên cứu thấy tỷ lệ nhiễm Candida

âm đạo cao nhất trong các tác nhân viêm ĐSD, chiếm khoảng 26% (59)

Biểu hiện lâm sàng nhiễm nấm ở vùng niêm mạc sinh dục thường không đặc hiệu như: Ngứa, đau rát, viêm trợt niêm mạc, tiết dịch, chảy máu…Bệnh ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của người bệnh Nếu bệnh không điều trị đúng và kịp thời có thể diễn biến dai dẳng, tiến triển nặng nề gây nhiều biến chứng ảnh hưởng đến các cơ quan phủ tạng thậm chí gây vô sinh hoặc tử vong (10) Nguyên nhân điều trị thất bại liên quan đến các yếu tố như: cơ thể vật chủ, sử dụng thuốc và vi nấm gây bệnh Trong đó, các yếu tố liên quan đến vật chủ thường có vai trò quan trọng đưa đến hiện tượng kháng thuốc (26)

Những năm gần đây, cùng với việc ứng dụng những thành tựu mới của y học hiện đại như: Ghép tạng, dùng thuốc ức chế miễn dịch, hoá trị, xạ trị điều trị ung thư, các bệnh rối loạn chuyển hoá (tiểu đường, suy tuyến giáp…), sử dụng kháng sinh hoạt phổ rộng, corticoid kéo dài thiếu kiểm soát, Trong đó

có việc sử dụng rộng rãi các thuốc kháng nấm đang là vấn đề đáng lo ngại Trên thực tế lâm sàng đã có nhiều trường hợp không đáp ứng với kháng sinh kháng nấm [1], [2], [3] Nhiều nghiên cứu khác nhau chỉ ra rằng: nhiễm nấm

Candida âm đạo dai dẳng, tái phát là do chúng đã sinh ra kiểu gen kháng thuốc thông qua những biến đổi về hình thái và tính chất ngay trong môi trường có thuốc kháng nấm (35).

Trước thực trạng người bệnh thường tự ý mua và sử dụng thuốc theo kiểu

“đa năng” Bên cạnh đó, với thói quen của chính cán bộ y tế không chuyên khoa thường điều trị theo kiểu “bao vây” hoặc sử dụng phác đồ điều trị ngắn hạn, liều duy nhất Cách thức điều trị đó sẽ rất hạn chế trong trường hợp chẩn đoán không đúng căn nguyên hoặc điều trị không đủ liều sẽ góp phần gia tăng tình trạng kháng thuốc Đặc biệt, khuyến cáo là không nên sử dụng đối với

những trường hợp nhiễm nấm Candida sp có biến chứng hoặc tái phát( TL….).Bệnh viện Da liễu TW là chuyên khoa đầu ngành trong lĩnh vực chẩn đoán và điều trị bệnh Da liễu Hàng năm số bệnh nhân đến khám và làm xét nghiệm tìm nấm rất nhiều và đa dạng Năm 2010 có khoảng 18.000 lượt, trong

đó số “ca” xác định Candida sp chiếm gần 1/4 Đến năm 2011 số lượt bệnh

nhân đã tăng lên gấp đôi Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu cụ thể và hệ thống về

đặc điểm nấm Candida sp, đặc biệt các yếu tố liên quan tạo thuận lợi nhiễm Candida sp âm đạo Hơn nữa có khoảng trên 300 loài Candida, mỗi loài có độc

lực khác nhau nên khả năng gây bệnh và độ nhạy cảm thuốc kháng nấm là khác nhau (5) Vi vậy, cần thiết xác định độ nhạy cảm của từng loài nấm thông qua quy trình định loại có cải tiến và phương pháp khuyêch tán trên thạch theo tiêu chuẩn quốc tế được cập nhật hàng năm (CLSI - Clinical and Laboratory Standards Institute) Từ đó, giúp các thầy thuốc lâm sàng tư vấn bệnh nhân về tầm quan trọng các yếu tố liên quan tạo thuận lợi và có sự lựa chọn thuốc kháng nấm một cách thích hợp Qua đó, làm giảm các biến chứng, đặc biệt là

vô sinh Góp phần không nhỏ trong công tác phòng chống các bệnh LTQĐTD

Đó là lý do khiến chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:

1 Khảo sát một số yếu tố liên quan đến nấm Candida gây bệnh niêm mạc âm đạo.

2 Xác định các chủng Candida spp gây bệnh niêm mạc âm đạo

3 Đánh giá độ nhaỵ cảm chủng Candida spp với một số kháng sinh kháng nấm.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Bệnh do Candida sp được viết trong y văn từ thời Hypocrate và Galen

dưới những tên gọi khác nhau như: Monilia, Candida…Năm 1792, Frank mô

tả lâm sàng căn bệnh này Năm 1894, Wilkinson xác định các triệu chứng lâm sàng của bệnh liên quan với căn nguyên do nấm Đến 1923 Berkhout mô tả rất chi tiết nấm này dưới tên thống nhất Candida [27]

1.1 Đặc điểm nấm Candida (Yeast - Levure) [49, 25, 26, 60- l ]

Candida là một nấm men tồn tại khá phổ biến trong thiên nhiên, ký sinh trên

người và súc vật Ngày nay, nấm Candida là một trong những căn nguyên gây bệnh thường gặp nhất.(C)

- Candida thuộc chi nấm men, họ Cryptococcaceae

- Tồn tại trạng thái đơn bào, có nhân chuẩn

- Hình dạng: Là nấm không màu, vách ngăn rộng, hình tròn hoặc hình bầu dục, đôi khi gặp dạng sợi hoặc vô định hình

- Kích thước dao động từ 3 – 10 µm, thông thường lớn hơn gấp 10 lần so với vi khuẩn

- Sinh sản vô tính theo phương thức nảy chồi Khi bào tử chồi được sinh

ra theo dạng tuyến tính không phân cắt thì hình thành nên cấu trúc gọi là giả sợi nấm

- Khả năng thích nghi môi trường đường cao

- Tồn tại trong thiên nhiên, trong các môi trường chứa đường như hoa quả, rau dưa, mật mía…

- Có hơn 300 loài Candida sp gây bệnh, trong đó loài C.albicans hay gặp nhất [25], tiếp theo gặp C.glabrata, C.tropicalis, C.krusei, ít gặp hơn là C.parasillosis, C guilliermondii, C.dublliensis

Theo Drouhet.E trong 640 mẫu phân xét nghiệm cho biết tỷ lệ các loài

như sau: C.albicans là 78%, C.tropicalis 8,0%, C.krusei là 7,8%, còn các loài

khác chiếm khoảng 6,7% (69- C)

Theo Đàm Thị Hòa (2000) phân lập 62 mẫu bệnh phẩm nhiễm nấm

Candida âm đạo tại Viên Da liễu thấy rằng tỷ lệ từng loại như sau: C.albicans 61,3%, C.glabrata 19,4%, C.tropicalis 8,1%, C.krusei là 4,8%, C guilliermondii 3,2% (7 – C)

- Khi quan sát sơ bộ hình thái một số chủng nấm Candida sp thường gặp

trên kính hiển vi vật kính dầu của tiêu bản nhuộm Gram với mẫu bệnh phẩm niêm mạc âm đạo:

+ Đối với C.albicans: Là nấm men gây bệnh chính, thường gặp nấm men

bắt màu Gram dương Hình dạng trái xoan, thành tương đối dày, kích thước 6µm) x ( 6-10µm), nảy chồi hẹp kiểu số 8 và kèm theo những sợi nấm giả, thanh mảnh

(4-+ C.glabrata: Bắt màu Gram dương, hình tròn hoặc oval, kích thước rất

nhỏ ( 2-3 µm) x ( 3-4 µm) Có thể nảy chồi nhiều bên

+ C krusei: Hình trứng, thon dài, có khi gặp dạng hình trụ, kích thước

dao động ( 3-6 µm) x ( 6- 12 µm) Là nấm men kích thước lớn và nảy chồi dài

sự tăng trưởng của các vi khuẩn gây bệnh nội sinh Ngoài ra, chúng còn ngăn cản các vi sinh vật ngoại lai xâm nhập từ ngoài vào âm đạo.

- Candida thuộc vi hệ tuy nhiên có thể bền vững hoặc thoáng qua Bình thường có thể tìm thấy Candida ký sinh ở trên da, trong họng miệng, đường tiêu hoá, âm đạo… mà không gây bệnh, chúng sống cộng sinh và cân bằng

trong vi hệ bình thường Candida thực sự gây bệnh cho người khi cơ thể suy

giảm miễn dịch và có yếu tố thuận lợi (39), (11)

- Có nhiều loài Candida, mỗi loài khác nhau có độc tính khác nhau nên khả năng gây bệnh và độ nhạy cảm kháng sinh chống nấm cũng khác nhau [5]

- Các loài Candida tồn tại được trong môi trường niêm mạc âm đạo, đầu

tiên chúng phải bám dính được vào tế bào biểu mô niêm mạc Sau đó, xâm nhập vào tế bào biểu mô âm đạo nhờ men phân huỷ protein đặc hiệu do

Candida tiết ra Đối với C.albicans có khả năng bám dính và xâm nhập vào tế bào biểu mô niêm mạc cao hơn các loài Candida khác Điều này đã lý giải vì sao nhiễm Candida niêm mạc âm đạo chủ yếu do loài C.albicans gây ra (8)

(28)

- Khi vi nấm xâm nhập → thích nghi → nhân lên → phá hủy → gây bệnh Khả năng đề kháng của cơ thể đóng vai trò quan trọng trong việc chống lại sự xâm nhập trước các tác nhân gây bệnh của nấm Nó bao gồm hai cơ chế bảo

vệ:(2,6 H)

+ Miễn dịch không đặc hiệu: Sự nguyên vẹn của da, niêm mạc, hệ vi sinh vật hội sinh, các tế bào thực bào… Ngoài ra, còn có sự tham gia các globulin miễn dịch và bổ thể Những cơ chế này có vai trò quan trọng trong việc bảo vệ

cơ thể chống lại những bệnh do nhiễm nấm cơ hội và những chủng nấm có độc lực yếu

+ Miễn dịch đặc hiệu: Có sư tham gia của đáp ứng miễn dịch trung gian tế bào và dịch thể Trong đó, miễn dịch trung gian tế bào đóng vai trò quan trọng

hơn Các tế bào lympho T mẫn cảm sản sinh các lymphokine hoạt hóa đại thực bào Các đại thực bào được hoạt hóa đóng vai trò quyết định trong việc chống lại nấm gây bệnh Nhiều nghiên cứu miễn dịch học nấm cho thấy rằng những người có hệ miễm dịch hoạt động tốt bệnh khỏi nhanh, còn những người thiếu hụt miễn dịch tế bào bệnh thường dai dẳng, dễ tái phát (11 C).

1.3 Các bệnh do nấm Candida

1.3.1 Nhiễm Candida ở da, móng

- Bệnh thường gặp ở các nếp kẽ, vùng da ẩm ướt: Kẽ bẹn, kẽ cổ, nách, nếp lằn mông thường gặp ở những người béo phì, bệnh nhân đái tháo đường Thương tổn đỏ tươi, bề mặt có nhiều vẩy nhỏ, mụn nước rìa thương tổn và xuất hiện những thương tổn vệ tinh

- Viêm quanh móng do Candida, theo Lâm Văn Cấp (2001) chiếm tỷ lệ 3,7% tổng số bệnh nhân xét nghiệm nấm Trong đó, có 70,1% do nhiễm nấm

C albicans Bệnh biểu hiện viêm móng và quanh móng: Sưng, đau mưng mủ

rãnh móng hoặc móng dày sừng đôi khi teo nhỏ Bệnh gặp nhiều vào mùa hè

và thường ở người phải tiếp xúc với nước, chế biến hoa quả, làm đậu, làm bún, nội trợ…[8]

- Trên da đầu ít gặp, thường xuất hiện những đám chân tóc bị viêm hoá

mủ, trong đó tìm thấy nấm Candida sp và tụ cầu Tóc rụng không mọc lại,

không tìm thấy sợi và bào tử nấm trong lòng sợi tóc [10]

1.3.2 Nhiễm Candida niêm mạc miệng

- Người ta thấy có khoảng 30-50% người khoẻ mạnh bị nhiễm nấm

Candida niêm mạc miệng, lưỡi Hay gặp hơn ở trẻ sơ sinh do bị lây nhiễm

trong quá trình chuyển dạ bởi người mẹ nhiễm nấm âm đạo không điều trị kịp

thời Hoặc trẻ bú mẹ cũng hay bị nhiễm nấm Candida miệng (Tưa lưỡi) Bệnh

hay gặp ở người già, thường liên quan đến hệ miễn dịch bi suy giảm nặng do một số bệnh lý: tiểu đường, ung thư, bệnh bạch cầu cấp…

- Nhiễm nấm miệng lưỡi ở người trẻ tuổi có thể là dấu hiệu chỉ điểm quan trọng ở người nhiễm HIV/AIDS Một nghiên cứu chỉ ra rằng: gặp 50% ở người nhiễm nhiễm HIV và 80-90% ở người bị AIDS và có 60% tái phát sau 3 tháng điều trị [30], [31]

1.3.3 Nhiễm nấm Candida phủ tạng

+ Nhiễm nấm Candida ở ống tiêu hoá

Nấm gây bệnh ở thực quản là một trong những biểu hiện ban đầu bệnh nhân HIV/AIDS Khoảng 10% bệnh nhân AIDS bị các suy giảm miễn dịch khác có nhiễm kèm Candida thực quản Biểu hiện triệu chứng thường là khó nuốt, sút cân, hội chứng suy mòn có thể tử vong Nhiễm nấm Candida đường ruột gây tiêu chảy kéo dài

+ Nhiễm nấm Candida hô hấp.

Nấm Candida có thể gây viêm thanh quản, tắc nghẽn khí quản, viêm phổi hoặc phế quản phổi Chẩn đoán xác định căn cứ sinh thiết nhu mô phổi Tuy nhiên, cần phải nuôi cấy để phân biệt với Paracoccidiomycose

+ Nhiễm nấm Candida tim.

Có thể viêm màng ngoài tim sau mổ Viêm nội tâm mạc do Candida Ngoài ra, những nguời đặt van tim nhân tạo hoặc nghiện heroin là yếu tố thuận lợi viêm nội tâm mạc do Candida

+ Nhiễm nấm Candida huyết

Chủ yếu gặp bệnh nhân có bệnh lý ác tính như lympho Hogdkin hoặc không Hogdkin Người nghiện ma tuý, bị bỏng rộng là yếu tố thuận lợi cho nhiễm Candida huyết Bệnh cảnh lâm sàng diễn biến nặng nề, nguy kịch Bệnh nhân có thể tử vong rất nhanh (52)

Vào những năm 1988-1990, một nghiên cứu tại Pháp cho thấy tỷ lệ nhiễm

Candida spp huyết trong các bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu do C.albicans chiếm tới 80,3%, C.glabrata 0,1%, C.krusei chiếm 0% Nhưng sau 10 năm người ta

thấy C.albicans chiếm 53,2% còn C.glabrata chiếm tới 27,1%, C.krusei chiếm

1,4% [51]

Ngoài ra, Candida có thể xâm nhập vào thần kinh trung ương, mọi bộ

phận của mắt như nhãn cầu, kết mạc, gây mù loài vĩnh viễn (5)

1.3.4 Nhiễm nấm Candida đường sinh dục nam:

Nhiễm nấm đường sinh dục do Candida không được coi là bệnh lây truyền qua đường tình dục, nhưng có tới 12-15% nam giới bị lây nhiễm sau khi quan hệ với những người phụ nữ đó (36)

- Viêm quy đầu: Đối với những trường hợp viêm quy đầu do nấm ở nam giới gặp chủ yếu ở bệnh nhân bị tiểu đường hoặc vợ (bạn tình) bị viêm âm hộ(AH), âm đạo (AĐ) do nấm Tuy nhiên, đây không phải bệnh lây truyền qua đường tình dục nên không cần phải điều trị bạn tình, nhưng cần xem xét lại trong trường hợp bệnh tái phát Biểu hiện triệu chứng lâm sàng thấy viêm đỏ quy đầu, lộn bao da quy đầu có lớp giả mạc trắng Đôi khi có vết trợt đỏ tươi kèm đau rát hoặc ngứa dữ dội (11- Hg )

- Viêm niệu đạo: viêm niệu đạo cấp do nấm Candida ít gặp Trên lâm sàng triệu chứng gần giống viêm niệu đạo do lậu Niệu đạo viêm xuất tiết nhiều dịch

mủ, đôi khi có máu kèm đái buốt, đái rắt ( 6- hg)

1.3.5 Nhiễm nấm Candida âm đạo

1.3.5.1 Tác nhân gây bệnh

Bình thường trong âm đạo phụ nữ, nấm Candida sống cộng sinh và hầu như không có biể hiện lâm sàng Sự phát triển và gây bệnh của nấm chịu sự kìm chế của các vi khuẩn sống trong âm đạo, phụ thuộc vào sự cân bằng môi trường âm đạo và hệ thống miễm dịch cơ thể Khi một trong các yếu tố đó phá

vỡ, nấm sẽ thoát kìm chế, phát triển nhanh chóng và gây bệnh

1.3.5.2 Tình hình nhiễm nấm Candida âm đạo

* Trên thế giới

Nhiễm nấm Candida có thể gặp ở mọi lứa tuổi, mọi chủng tộc và khắp nơi trên thế giới Nấm Candida có thể gây bệnh ở nhiều cơ quan, tổ chức; Ở nông trên da, niêm mạc miệng lưỡi, niêm mạc sinh dục nam nữ Hoặc cũng có thể xâm nhập sâu gây bệnh ở: Phổi, tim, máu, não, gan có thể gây tử vong [9], [38], [80]

Trong đó, nhiễm nấm Candida âm đạo chiếm tỷ lệ khá cao trong cộng đồng, đặc biệt phụ nữ đang độ tuổi sinh đẻ Đã có rất nhiều nghiên cứu khác nhau về tình hình nhiễm nấm Candida âm đạo Người ta thấy rằng có tới 75% phụ nữ ít nhất một lần trong đời bị nhiễm nấm Candida âm hộ - âm đạo và khoảng 40 – 45% trong số đó bị từ 2 lần trở lên.(7 - Hg)

- Theo Oterol Placio nhận thấy tỷ lệ nhiễm nấm âm đạo trên tổng số bệnh nhân STI là 18,5%(63) hg

- Một nghiên cứu khác ở phụ nữ trong thời kỳ mang thai, có tỷ lệ nhiễm

nấm Candida âm đạo khoảng 25%.(38)

- Một nghiên cứu khác thấy rằng 30% phụ nữ điều trị bằng kháng sinh

kéo dài bị viêm âm đạo do Candida .(38) hg

- Vùng Kwazuzu Natal thuộc Nam Phi có một nghiên cứu ở 145 gái mại dâm, người ta thấy tỷ lệ nhiễm nấm âm đạo khá cao Trong đó,

C albicans là 40,6% (47)Hg

- Iavazzo C., Vogiatzi C., Falagas M.E(2008): Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm nấm Candida âm đạo khá cao, khoảng 42,5% trong các căn nguyên viêm âm đạo nói chung.(50)

- Ở Mỹ, những dữ liệu từ năm 1979-1981 cho thấy; nấm sinh dục là căn nguyên thứ hai gây nhiễm trùng âm đạo theo sau bệnh viêm âm đạo do vi khuẩn (BV) Năm 1990 có khoảng 1,3 triệu phụ nữ Mỹ bị nhiễm nấm sinh dục

được công bố trong y văn Nhiễm nấm Candida âm đạo không được coi là một bệnh lây truyền qua đường tình dục, nhưng có 12-15% nam giới bị lây nhiễm sau khi quan hệ với những người phụ nữ đó.(http…)

- Victo Silva (2011): Tỷ lệ nhiễm Candida sinh dục dao động khoảng 5-30%

- Klein Cathesine cho rằng vấn đề không chỉ chẩn đoán và điều trị viêm

âm đạo do nấm Candida sp mà cần thiết phải xem xét tình trạng tái phát [50]

* Tại Việt Nam

- Nguyễn Thị Đào nhiễm Candida đường sinh dục ở phụ nữ khoẻ mạnh 25-30%, còn ở phụ nữ có thai 40-50% [13]

- Phạm Văn Hiển và Nguyễn Duy Hưng (2000): Tỷ lệ nhiễm nấm âm đạo 17,4% trên tổng STIs (14)

- Đàm Thị Hoà tại Viện Da liễu ( 1996-1998): Tỷ lệ Candida ânm đạo là

26,2% [5]

- Châu Thị Khánh Trang (2005): Nghiên cứu viêm âm đạo ở những phụ

nữ Chăm: Tỷ lệ nhiễm Candida âm đạo 28,9% [15]

- Nguyễn Thị Ngọc Khanh (2001): Viêm âm đạo do Candida trên phụ nữ

có thai là 44,9% [20]

- Trần Thị Lợi (2008): Nghiên cứu ở phụ nữ đến khám phụ khoa TP Cần Thơ: Tỷ lệ viêm âm đạo do 3 tác nhân là 34%, trong đó căn nguyên do nấm Candida chiếm 10% [16]

1.3.5.3 Các yếu tố liên quan

- Độ pH âm đạo

+ Độ pH trung bình của âm đạo phụ thuộc vào tuổi và tình trạng nội tiết sinh dục Nếu ở trẻ chưa hành kinh, pH âm đạo là 7, thì ở phụ nữ trong tuổi sinh sản pH dao động 4-5, phụ nữ mãn kinh sẽ có pH âm đạo 6-7 (14- BG BV

hg vg)

+ Độ pH âm đạo tạo điều kiện thuận lợi cho sự cân bằng vi trùng thường trú âm đạo Sự thay đổi vi trùng thường trú, đặc biệt là Lactobacili và sự thay đổi pH âm đạo là nguyên nhân hay điều kiện thuận lợi cho tình trạng viêm nhiễm âm đạo.

- Tiền sử dùng thuốc

+ Sử dụng kháng sinh: sử dụng kháng sinh hoạt phổ rộng, dài ngày là yếu

tố thuận lợi phát sinh viêm âm đạo do Candida Thuốc kháng sinh có tác dụng phụ là tiêu diệt vi khuẩn bảo vệ âm đạo ( Lacto bacilli)

+ Dùng Corticoid kéo dài có thể gây nhiều tác dung phu Đặc biệt, làm suy giảm hệ miễm dịch

+ Sự thay đổi nội tiết tố khi sử dụng thuốc tránh thai một thành phần Oestrogen có nồng độ cao sẽ tạo điều kiện cho nấm Candida phát triển Vì thế

để khắc phục tình trạng này, ngày nay người ta đã sử dụng thuốc tránh thai có nồng độ Oestrogen thấp

- Yếu tố nôi tiết, miễn dịch

+ Chu kỳ kinh nguyệt:

Thành phần của dịch tiết âm đạo phụ thuộc nhiều vào tình trạng nội tiết sinh dục Sự biến đổi hoocmon buồng trứng đã kích thích sự tăng sinh nấm men Trên thực tế lâm sàng thường gặp các triệu chứng viêm âm hộ- âm đạo do nấm vào tuần thứ 3 và thứ 4 của chu kỳ kinh nguyệt

Một nghiên cứu đại học Leeds thấy rằng nồng độ hoocmon buồng trứng tăng cao giai đoan nửa sau chu kỳ kinh có ảnh hưởng đến các tế bào âm đạo và môi trường sống của chúng Điều đó, tác động trực tiếp đến sự phát triển của nấm men (33 - Hàng)

+ Đang có thai

Trong thai kỳ, nồng độ hoocmon tăng cao nhất là vào khoảng tháng thứ 7 và thứ 9 Lượng hoocmon tăng đã làm cho môi trường axit của âm đạo bị thay đổi, tế bào biểu mô tăng chế tiết glycogen Do đó, tạo môi trường thuận lợi nấm men phát triển và gây bệnh

+ Thời kỳ mạn kinh sẽ gây tình trạng chung là thiếu kích thích niêm mạc

âm đạo chế tiết Oestrogen, dẫn đến teo biểu mô lát và làm gia tăng pH âm đạo

+ Nhiễm HIV/AIDS

Tình trạng suy giảm hệ thống miễn dịch mắc phải ( HIV/AIDS) dẫn đến việc thiếu hoặc mất kiểm soát của hệ miễn dịch tạo điều kiện cho những vi sinh vật sống trong vi hệ bùng phát gây bệnh cơ hội Đặc biệt, nhiễm nấm cơ hôi do Candida thường gặp nhất Những bệnh nhân này không tử vong ngay bởi căn bệnh thế kỷ mà chủ yếu do các nhiễm trùng cơ hội Vì vậy, việc tìm kiếm và điều trị nhanh các nhiễm trùng cơ hôi là điều cần thiết kéo dài sự sống cho bệnh nhân suy giảm miễn dịch nói chung và người bị AIDS nói riêng.(Thai land.Van

- Quan hệ tình dục

+ Lây nhiễm từ vợ

Nam giới thường lây nhiễm nấm Candida sau khi quan hệ với vợ hoặc bạn tình bị viêm âm hộ, âm đạo do nấm.Nhiễm nấm Candida âm đạo nên được coi là một bệnh lây truyền qua đường tình dục bởi nó cũng có thể bị lây truyền như các bệnh lý khác

Năm 1990 có khoảng 1,3 triệu phụ nữ Mỹ bị nhiễm nấm sinh dục được công bố trong y văn Và có 12-15% nam giới bị lây nhiễm sau khi quan hệ với những người phụ nữ đó.

+ Nấm cũng xâm nhập vào phụ nữ qua quan hệ tình dục(12- hg

Nghiên cứu trên 300 phụ nữ được lựa chọn ngẫu nhiên từ trung tâm điều trị các bệnh lây truyền qua đường tình dục cho kết quả: 93/300 người nhiễm nấm

C.albicans chiếm tỷ lệ 31%, còn có 1 trường hợp nhiễm C.glabrata(49 hg)

+ Ngoài ra, làm việc trong môi trường ẩm ướt, kém vệ sinh như lao động ngâm, mình trong các hồ ao cũng như việc dùng chung đồ lót, hay mặc những quần lót chật bằng nilong Tạo điều kiện thuận lợi cho nấm phát triển trong nhưng môi trường ấm và ẩm đó

- Lây nhiễm chéo

Khi một vùng nào khác của cơ thể bi nhiễm nấm men như: Nếp bẹn, móng và quanh móng tay, miệng lưỡi, đường ruột đều có thể lây sang âm đạo (33- hg)

- Thói quen thụt rửa âm đạo

+ Thói quen thụt rửa âm hộ và âm đạo bằng dung dịch sát khuẩn hay những sản phẩm vệ sinh chứa chất khử mùi Đều cho thấy tỷ lệ viêm nhiễm âm đạo cao, đặc biệt nhiễm nấm âm đạo chiểm tỷ lệ cao nhất (58) Bởi vì động tác thụt rửa

không đúng gây lên sang chấn cơ học tại chỗ, đồng thời tổn thương lớp màng nhày bảo vệ âm hô, âm đạo Đặc biệt những chất sát khuẩn mạnh có khả năng tiêu diệt cả vi sinh vật có lợi và có hại Gây mất cân bằng vi hệ tạo thuận lợi vi nấm men nhân lên và gây bệnh.

Theo Phạm Thị Lan và cộng sự (2009) nhận thấy rằng nguy cơ nhiễm nấm Candida âm đạo rất cao ở những phụ nữ có thói quen thụt rửa âm đạo thường xuyên

1.3.5.4 Vai trò Lactobacilli trong viêm âm đạo do Candida

Môi trường âm đạo không phải là môi trường vô trùng Trái lại, trung bình có khoảng 6 loại vi trùng khác nhau, đa số là vi trùng kỵ khí, trong đó đáng kể là nhóm Lactobacili Trong quá trình chuyển hóa, nhóm vi khuẩn này

sử dụng glycogen của lớp tế bào biểu mô âm đạo tạo thành acid lactic và tạo nên môi trường acid cho âm đạo Đồng thời, chủng vi trùng này còn tạo ra H202, là một tác nhân diệt trùng tự nhiên và đồng thời làm tăng nồng độ acid của âm đạo

Các chủng vi khuẩn trong âm đạo sống chung một cách hòa bình và không gây hại cho âm đạo Khi sự cân bằng giữa các nhóm vi khuẩn bị phá

vỡ, viêm nhiễm âm đạo sẽ dễ xảy ra.(12-BV HV)

Biến động chủng vi trùng thường trú, đặc biệt là nhóm lactobacili có ảnh hưởng đáng kể đến pH âm đạo và tình trạng viêm nhiễm âm đạo

Một thí nghiệm khảo sát biến động của vi trùng thường trú âm đạo được

tiến hành sau khi dùng Povidine thụt rửa âm đạo đã cho kết quả như sau (14-

bv hV):

Chủng vi trùng Sau 10 phút Tiếp sau đó

Lactobacili Giảm 100 lần Không trở lại bình thường sau 24h

G.vaginalis Giảm 100 lần Gia tăng sau 4 giờ

Hay nói cách khác, Lacobacilli sụt giảm là điều kiện rất thuận lợi cho sự phát triển các vi sinh vật có hại, đặc biệt đối với nhiễm nấm Candida âm đạo

1.4 Biểu hiện lâm sàng nhiễm nấm Candida âm đạo [1, 42]

1.4.1 Triệu chứng cơ năng: thường không điển hình

- Ngứa

- Đau rát

- Khí hư màu trắng váng sữa, mùi hôi, bột dính

- Tiểu tiện buốt

- Đau khi giao hợp

- pH âm đạo thay đổi

1.4.2 Triệu chứng thực thể

Viêm âm hộ, âm đạo do Candida.

Thực thể: Khám từ ngoài vào trong thấy có những triệu chứng như:

Âm hộ :

Đỏ phù toàn bộ hoặc từng đám, bờ giới hạn rõ,

Môi lớn đỏ, rãnh giữa môi lớn, môi bé phủ dịch tiết trắng đục Làm kỹ thuật lau sạch dịch tiết thấy niêm mạc màu đỏ sẫm, bóng và bờ không đều nham nhở kèm một lớp viền vảy đỏ bên ngoài

Âm đạo:Thành niêm mạc âm đạo: phù nề, xung huyết và có màu đỏ tươi

Có dịch màu kem dính như phủ bột ở thành âm đạo, có khi không thấy rõ

do xuất tiết nhiều dịch, đôi khi lẫn mủ Nhưng triệu chứng thường gặp hơn là dịch âm đạo trắng đục và lổn nhổn như váng sữa Cùng đồ sau thường có nhiều dịch đọng lại giống như cặn sữa

Đo pH dịch âm đạo thường dưới 4,5

Mùi dịch bình thường, nghiệm pháp Sniff không có mùi cá ươn

Cổ tử cung

Phù nề, trợt loét, có thể viêm lộ tuyến

Cổ tử cung phủ một lớp màng trắng như màng giả lấy ra dễ dàng

Biến chứng:

Khi viêm âm đạo lây lan đến lớp tế bào tuyến cổ trong cổ tử cung, có khả năng sẽ lây lan đến lớp niêm mạc tử cung và vòi trứng Do đó, có khả năng gây viêm nhiễm vùng chậu và tắc vòi trứng gây vô sinh.(BV HV)

1.5 Chẩn đoán xác định

1.5.1 Dựa vào dấu hiệu lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng

- Triệu chứng thực thể

1.5.2 Cận lâm sàng

- Xét nghiệm soi tươi và nhuộm Gram tìm nấm (Quy trình chuẩn)

- Nuôi cấy và định loại nấm Candida bằng quy trình cải tiến

- Kháng sinh đồ nấm: Kỹ thuật khoanh giấy kháng sinh khuyếch tán trên thạch với một số khoanh giấy kháng nấm mới và kháng sinh hiện hành

1.6.2 Chế độ ăn uống, sinh hoạt

- Không ăn: thức ăn chứa nhiều đường và dễ lên men

- Không uống: thuốc tránh thai, thuốc kháng sinh, các thuốc chứa

corticosteroid

- Nên ăn: Rau xanh, thịt, sữa chua

- Hạn chế quan hệ tình dục trong thời gian bị nấm, dùng BCS

- Không thụt rửa âm đạo

- Tránh strees Mặc quần chất cotton rộng và thoáng

1.6.3 Điều trị tại chỗ

- Acid boric 1%: Đặt âm đạo hàng ngày đến khi xét nghiệm âm tính.Một nghiên cứu cho biết các chế phẩm chứa acid boric có hiệu quả trên 98% bệnh nhân không đáp ứng với liệu pahps điều trị thông thường Vì vậy, có thể dùng phòng bệnh (49) Hang

- Tại chỗ: Thuốc bôi, thuốc đặt ( Nystatin, Clotrimazol, AB…)

- Toàn thân: thuốc uống (5FC, AB, MZC, KET, ITR, FLU, Voriconazol, Capofungin…

* Vai trò Lactobacili trong điều trị viêm âm đạo:

Khi lactobacilli sụt giảm, tình trạng viêm âm đạo sẽ dễ xảy ra; cũng như khi có viêm âm đạo thì thường sẽ có thay đổi lactobacilli bất kể nguyên nhân nào gây viêm âm đạo Khuynh hướng điều trị viêm âm đạo thường cố gắng tạo môi trường thuận lợi cho lactobacilli phát triển (58)

1.7 Vấn đề nấm Candida âm đạo tái phát

Tình trạng viêm âm đạo lập lại hơn 4 lần trong một năm Cần xem rõ đây là bệnh cũ tái phát hay là tái nhiễm; có nghĩa là sẽ tìm và điều trị các yếu

tố thuận lợi sinh bệnh hay là đặt vấn đề điều trị người bạn tình, sử dụng các biện pháp hàng rào nhằm chống các bệnh lây qua đường tình dục Ngoài ra, có giả thuyết cho rằng có thể liên quan đến sự thiếu hụt rõ rệt kháng thể IgG kéo dài gây nhiễm nấm tái phát và nặng nề (Bv HV), (52), (56) hg

Theo Nguyễn Bích Ngọc: Trong các bệnh viêm nhiễm đường sinh dục Candida có tỷ lệ tái phát cao nhất [28]

Nhiều nghiên cứu dich tễ học: Candida là nguyên nhân chính HCTDĐSD và ngày càng gia tăng, nhiều bệnh nhân tái nhiễm (4-5 đợt/ năm) [33]

Các nhà khoa học thuộc trường đại học Leeds ở Mỹ nghiên cứu rằng: Khi BN nhiễm nấm âm đạo đã điều trị đúng và đủ liều bằng thuốc kháng nấm nhưng do vẫn còn một số độc tố và bào tử nấm chưa bị tiêu diệt hết Chúng vẫn có khả năng kích thích âm đạo đồng thời kết hợp với một trong các yếu tố thuận lợi làm bệnh lại tái diễn [12]

Một thăm dò chéo, khảo sát như yếu tố tâm lý liên quan những phụ nữ nhiễm nấm Candida âm đạo tái phát mạn tính Các tác giả nhận thấy những người phụ nữ này liên quan đến trạng thái tinh thần dễ bị trầm cảm

Ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống, đặc biệt trong trường hợp viêm nhiễm do chủng nấm kháng thuốc, bệnh dai dẳng hay tái phát

Một nghiên cứu khác ở 80 phụ nữ đến khám thai, phát hiện 14 người có triệu chứng nhiễm nấm Candida âm đạo tái phát

Sau khi khảo sát tác giả thấy: Đã tồn tại dai dẳng một kiểu gen của nấm Candida Kiểu gen này đã thay đổi về hình thái và tính chất ngay trong môi trường có thuốc chống nấm [35]

1.8 Vấn đề kháng thuốc

Tình trạng thuốc đặt âm đạo được xem như thuốc OTC, cho phép mua

và sử dụng dễ dàng đã tạo thuận lợi cho bệnh nhân trong điều trị Tuy nhiên, tình trạng này cũng đã đưa đến tình trạng kháng thuốc, đặc biệt đối với nhóm nấm men gây bệnh

Đinh nghĩa kháng thuốc

Một vi nấm được coi là đề kháng khi nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của

vi nấm đó cao hơn nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của các chủng vi nấm khác cùng loài đó Các mức độ của MIC xác định cho tính nhạy cảm, tính trung gian

và tính đề kháng đối với mỗi loài vi nấm Và được một phòng thí nghiệm độc lập xác định thông qua viện nghiên cứu các tiêu chuẩn phòng thí nghiệm và lâm sàng (CLSI) cập nhật đều đặn hàng năm

Thực tế một chủng được gọi là “đề kháng” khi nồng đọ kháng sinh mà

vi nấm có thể chịu đựng được tăng cao hơn nồng độ kháng sinh đạt được trong cơ thể sau khi dùng thuốc

Tóm lại hiện tượng một vi nấm được coi là đề kháng với kháng sinh khi trong môi trường có thuốc kháng nấm mà vi nấm vẫn sinh sản và phát triển bình thường

Đỗ Thị Hằng (2003): Chủng C.albicans hay gặp nhất(61,8%) và tỷ lệ nhạy cảm ITR và KET là 76,8% Còn C.glabrata (23,6%) nhạy cảm KET 53,8% và

ITR chỉ là 23,6% (4)

Hiện tượng đề kháng chéo

Đôi khi sự đề kháng với kháng sinh này lại gây ra sự đề kháng với kháng sinh khác (8 TL inter KSD.)

Nghiên cứu của Magaldi S và cộng sự tiến hành phân lập 137 chủng Candida

thấy: 45% C.albicans kháng chéo với Intraconazole và 10% kháng Fluconazol Còn 30% C.tropicalis kháng với Intraconazole hoặc Fluconazol [57]

Hiện tượng đa đề kháng

Vi nấm gọi là đa đề kháng sau khi đã có tích lũy đầy đủ điều kiện tự nhiên và mắc phải Chúng chỉ nhạy cảm với rất ít kháng sinh và đề kháng với rất nhiều kháng sinh hoặc nhóm kháng sinh (9- KSD)

Hiện tượng đề kháng tự nhiên:

C krusei đề kháng tự nhiên với Fluconazolazon (Silva)

Nguyễn Thị Xiêm và Cộng sự ( 1975-1978) tình hình nhiễm nấm ở VN trong những thập niên 70, 80 không thay đổi đáng kể, mặc dù có một số thuốc điều trị mới [22]

Theo Sobel J.D(2002) trường đại học y khoa Mỹ: Viêm âm đạo do

C.albicans đáp ứng tốt với các thuốc kháng nấm thông thường Còn C.glabrata tỷ lệ thất bại tương đối cao [32]

Thất bại điều trị do nhiều nguyên nhân liên quan đến các yếu tố như: vật chủ, sử dụng thuốc và vi nấm gây bệnh Vậy khi nào chúng ta cần phát hiện hiện tượng đề kháng của chủng nấm Hay nói cách khác là khi nào cần thiết làm thử nghiệm xác định độ nhạy cảm của các chủng nấm Candida với thuốc kháng nấm.

- Nhiễm Candida spp và Trichosporon spp xâm nhập

+ Nên làm kháng sinh đồ khi bắt đầu điều trị và khi xuất hiện dấu hiệu của thất bại điều trị

- Nhiễm Cryptococcus

+ Chỉ khi thấy thất bại điều trị

- Với Amphotericin-B chỉ nên làm khi có vấn đề về điều trị

+ Các trường hợp khác nên thảo luận với các bác sỹ phòng xét nghiệm [26]Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu nhằm đánh giá sự nhạy cảm

các chủng nấm Candida sp với kháng sinh chống nấm như:

- Kỹ thuật E – Test (AB Biodisk), CLSI/ M 38-A2

Hạn chế: Các kỹ thuật đó có giá thành cao và phức tạp, không áp dụng

trên phạm vi rộng

- Kỹ thuật so màu (Colorimetrix Panel): Fungifast, ATB Fungus Fungitest (Bio-rad)

Tại bệnh viện Da liễu TW có đề tài nghiên cứu Đỗ Thị Hằng (2003) nhưng chỉ là bước đầu đánh giá độ nhạy cảm của chủng nấm với các kháng sinh hiện hành bằng kỹ thuật Fungitest Tuy nhiên, kỹ thuật này nhiều hạn chế.

 Hạn chê: Có rất ít loại thuốc chống nấm và mỗi loại thuốc chỉ có hai

nồng độ Rất hạn chế trong việc phát hiện kháng thuốc (R: Resitants) [26]

Vì vậy, nghiên cứu xây dựng quy trình chuẩn nhằm xác định loài nấm

Candida gây bệnh là bước đầu tiên quan trọng trong việc xác định độ nhạy

cảm của chủng nấm với các kháng sinh chống nấm hiện hành và kháng sịnh chống nấm mới đang được các nhà y học trên thế giới ưa dùng Từ đó, giúp các thầy thuốc lâm sàng chẩn đoán chính xác căn nguyên gây bệnh và tìm được kháng sinh phù hợp để điều trị hiệu quả Đồng thời, giúp người bệnh tiết kiện chi phí và dùng thuốc an toàn

Lịch sử các thuốc kháng nấm

Khoảng 40 năm về trước người ta thây có 5 thuốc chống nấm ra đời Nhưng khoảng 10 năm trở lại đây( từ năm 2000 đến nay) đã có hơn 8 thuốc

mới ra đời (Sơ đồ 1) Điều đó chứng tỏ vi nấm gây bệnh đang là được chú ý

bởi ngày nay nó là một trong những căn nguyên gây bệnh quan trọng và ngày càng gia tăng, đặc biệt là có thể gây tử vong [26]

Tại Mỹ, năm 1980 tỷ lệ tử vong gây ra bởi các bệnh do vi nấm đứng hàng thứ 10 trong các nguyên nhân của nhóm bệnh nhiễm trùng nói chung Đến năm

1997, tỷ lệ này tăng gấp 3-4 lần và đã vượt lên đứng hàng thứ 7 [37]

Sơ đồ 1: Sự ra đời thuốc kháng nấm

Sơ đồ 2: Cơ chế thuốc kháng nấm dùng trong thử nghiệm

1.9 Các thuốc chống nấm dùng trong thử nghiệm

* Nhóm thuốc diệt nấm: Nystatin, Amphotericine B, Capsofulvin

* Nhóm thuốc ức chế nấm: Ketoconazol, Intraconazol, Fluconazol, Voriconazol

CHƯƠNG 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

- Bệnh nhân viêm âm đạo do nấm Candida đến khám và điều trị tại

phòng khám Bệnh viện Da liễu TW Đồng thời, có chỉ định xét nghiệm trực tiếp tìm nấm dương tính, nuôi cấy, phân loại nấm và làm kháng sinh đồ nấm bằng phương pháp khoanh giấy kháng sinh khuyếch tán trên thạch

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứư: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu cho nghiên cứu tỷ lệ và các yếu tố liên quan nhiễm nấm Candida âm đạo

n = Z2 1-α/2 ( )

2)(

1ε

p: tỷ lệ bệnh nhân nhiễm nấm Candida sp niêm mạc xét nghiệm dương tính.

ε: giá trị tương đối (=0,1)

Kết quả tính cỡ mẫu là n=385 bệnh nhân

Cỡ mẫu nghiên cứu để xác đinh Candida sp và đánh giá độ nhạy cảm

chủng nấm với kháng sinh chống nấm.

n = Z 2 1-α/2 ( )

2)(

1ε

p: tỷ lệ độ nhạy cảm của chủng nấm với kháng sinh chống nấm

ε: giá trị tương đối (=0,2)

Kết quả tính cỡ mẫu là n= 97 bệnh nhân

2.2.3 Các bước tiến hành

2.2.3.1 Xác định tỷ lệ nhiễm nấm Canđida và khảo sát các yếu tố liên quan:

- Lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn tối thiểu là: 385 bệnh nhân

- Khảo sát yếu tố liên quan: tuổi, giới, nghề nghiệp, trình độ và các yếu tố khác tạo thuận lợi cho nấm Canđida gây bệnh

2.2.3.2 Xác định loài nấm Candida và độ nhạy cảm với một số kháng sinh chống nấm

- Lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn: khoảng 100 bệnh nhân

+ Bệnh nhân bị tái phát ( trên 4 lần một năm)

+ Điều trị dai dẳng, kéo dài có biểu hiện kháng thuốc

2.2.4 Biến số nghiên cứu

Tuổi, giới, nghề nghiệp, địa dư, trình độ, các yếu tố liên quan của BN

nhiễm nấm Candida sp Tỷ lệ các chủng Candida sp phân bố niêm mạc âm

đạo Xác định các chủng Candida sp thường gặp và tình trạng kháng thuốc của

các chủng nấm đó

2.2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu

Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án thống nhất (phụ lục)

2.2.6 Quy trình thu thập số liệu

- Nghiên cứu tỷ lệ và khảo sát các yếu tố liên quan nấm Candida sp

niêm mạc âm đạo: Khám theo mẫu bệnh án nghiên cứu (Phụ lục)

- Tỷ lệ nhạy cảm: Xét nghiệm trực tiếp, nuôi cấy định loại và làm KSĐ

Sơ đồ 3: Quy trình thu thập số liệu

Bệnh nhân viêm da, niêm mạc

2.2.7 Quy trình định loại nấm Candida sp có cải tiến

Thông thường các triệu chứng cơ năng và thực thể không đặc hiệu Nên nếu thiếu điều kiện xét nghiệm, việc định nguyên nhân có thể gặp khó khăn (1) Ngoài ra, khoảng 1/3 trường hợp viêm âm đạo hoàn toàn không có triệu chứng, thường được phát hiện qua việc khám kiểm tra định kỳ và xét nghiệm cận lâm sàng (10) (BV hung vuong

Một số nghiên cứu cho thấy khoảng 20-55% phụ nữ khoẻ mạnh nhiễm nấm sinh dục không có triệu chứng Trong số những người có triệu chứng tiết dịch

âm đạo được phân lập chẩn đoán xác định nấm chiếm 29,8%

Gần đây, mỗi bệnh viện đều xây dựng quy trình định loại nấm riêng phù hợp từng lĩnh vực chuyên ngành Tuy nhiên, các kỹ thuật cũ còn tồn tại một số hạn chế như: người làm kỹ thuật thụ động, không tích lũy kinh nghiệm Giá thành kỹ thuật còn cao và đôi khi phức tạp mất thời gian Điều đặc biệt ở đây

là quy trình cũ chỉ định loại một hoặc vài loài nấm, trong khi có nhiều loài nấm

và số lượng loài nấm ngày càng tăng cũng như tỷ lệ nhiễm nấm ngày càng cao

Qua từng giai đoạn phát triển kinh tế - xã hội và khoa học kỹ thuật, những người làm công tác xét nghiệm luôn khắc phục hạn chế bằng cách cải tiến kỹ thuật xét nghiệm sao cho phù hợp với từng thời kỳ và đặc thù chuyên nghành

Da liễu Tại phòng xét nghiệm nấm cùng tập thể khoa xét nghiệm nói riêng và Ban lãnh đạo bệnh viện nói chung đang từng bước xây dựng một hệ thống quản lý chất lượng chung trong phòng thí nghiệm Hệ thống này cần những thành phần thiết yếu như: quản lý thiết bị, quản lý nhân sự và kiểm soát quá trình thực hiện Mỗi yếu tố trên bao gồm rất nhiều khâu đặc biệt là khâu kiểm soát chất lượng xét nghiệm thông qua xây dựng quy trình thường quy chuẩn (SOPS) Nó được coi như là tài liệu hướng dẫn chi tiết giúp ta từng bước thực hiện các thao tác xét nghiệm Đồng thời, đòi hỏi ngắn gọn rõ ràng, dễ hiểu và

cập nhật thường xuyên ít nhất mỗi năm 1 lần Nhằm đảm bảo rằng các xét nghiệm do phòng thí nghiệm thực hiện đúng và đáng tin cậy.

Mục đích kỹ thuật:

- Xây dựng quy trình phân loại nấm men nhằm rút ngắn thời gian, tiết kiệm kinh tế, ngắn gọn, dễ hiểu, thao tác kỹ thuật dễ thực hiện và chính xác

Từ đó, giúp cho chẩn đoán và điều trị các bệnh lý do nấm Candida gây ra

nhanh và hiệu quả

- Đánh giá hiệu quả quy trình mới bằng cách định danh các chủng chuẩn ATCC và có so sánh với một số quy trình khác

- Có thể áp dụng đào tạo và chuyển giao kỹ thuật cho các tuyến y tế cơ sởTrên thực tế đa số các phòng xét nghiệm chỉ làm xét nghiệm trực tiếp tìm nấm, trong đó có một số ít tiến hành nuôi cấy nhưng không định loại nấm

Candida sp Trong khi đó có rất nhiều loài nấm Candida; Lodder và

Kreger-van-Rij (1952) phân loại 164 loài nấm men Năm 1984 Kreger-Kreger-van-Rij 196 loài Thế giới đã sử dụng nhiều kỹ thuật trong định loại nấm men, tính đến nay phân lập hơn 300 loài nấm Candida. [25] Nhiều tác giả đã chứng minh rằng

mỗi loài nấm Candida có độc lực khác nhau nên khả năng gây bệnh và độ

nhạy cảm với kháng sinh chống nấm rất khác nhau [28]

Sơ đồ 4:Tóm tắt quy trình định loại nấm Candida sp cải tiến

Bệnh phẩm

Xét nghiệm trực tiếp(+)

Sabouraud+Chloramphenicol

24-48h, tº=25-30ºC Khuẩn lạc thuần

Test mầm giá (3h, tº=37ºC)

(1)

Dương tính Âm tính

95% C albicans Non albicans

Bột ngô+Tween 80 (48h, tº=25-30ºC)

(2) Bào tử màng dày+Giả sợi Các hình thái khác (3)

• Test ống mầm giá đậu

• Thử nghiệm tạo bào tử màng dầy ( môi trường Bột ngô + Tween 80)

• CHROMO agar Candida

- Ống tube thuỷ tinh vô khuẩn

- Que cấy, tăm bông vô khuẩn

- Bàn phụ khoa

- Mỏ vịt (các kích cỡ)

- Pank, bông thấm nước,

- Găng tay, khẩu trang

- Thuốc nhuộm Gram, Nacl 9‰, KOH 20%

- Môi trường Sabouraud +Chloramphenicol+ Actidion

- Huyết thanh thỏ( hoặc người)

- Môi truờng lên men và hấp thu đường

- Môi trường PCB, KIT Auxacolor hãng Bio-rat

2.2.11 Nội dung xét nghiệm

2.2.11.1 Xét nghiệm trực tiếp

* Lấy bệnh phẩm

Mẫu bệnh phẩm tuỳ thuộc vào vị trí thương tổn Thông thường bệnh phẩm xét nghiệm tìm nấm Candida là:

- Lưỡi miệng: Dùng dao cùn lấy giả mạc trắng, và dùng tăm bông ngoáy họng

- Da, móng và rãnh quanh móng: Dùng dao cùn cạo thương tổn da nhẵn, cắt khối sừng mủn dưới móng và cạo rãnh quanh móng

- Bệnh phẩm là máu: phải tiến hành nuôi cấy

- Bệnh phẩm dịch não tuỷ: ly tâm lấy cặn để soi tươi, nhuộm soi, nuôi cấy

- Nếu là dịch âm đạo trong viêm âm hộ - âm đạo nghi do Candida: Mở

+ Lấy cặn để nhuộm Gram hoặc soi tươi trong Nacl 9‰

+ Dầm trong mực tàu, để yên tĩnh 2-3 phút

- Đờm: phết tiêu bản nhuộm Gram

* Nhận định kết quả

- Trên tiêu bản soi tươi: Sử dụng kính hiển vi quang học vật kính 10, 40:

+ Bào tử nấm men hình tròn hoặc bầu dục, kích thước 3-6- 10µm Có rất nhiều tế bào men nẩy chồi, đôi khi thấy hiện tượng giả sợi nấm.

- Trên tiêu bản nhuộm Gram: Sử dụng kính hiển vi quang học vật kính dầu 100

Tế bào nấm men có chồi hoặc không, hình tròn hoặc bầu dục, đôi khi thấy sợi nấm hoặc giả sợi Bắt màu Gram dương

- Trên tiêu bản mực tầu thấy tế bào men nảy chồi hoặc không có vỏ dày, chiết quang Hình ảnh đó sơ bộ định hướng tới Cryptococcus

2.2.11.2 Nuôi cấy, định loại

- Môi trường: Sabouraud, Chloramphenicol (gentamycine), Actidion

- Bệnh phẩm sau khi lấy vô khuẩn, tiến hành cấy vào môi trường trên theo phương pháp ria cấy hoặc cấy điểm Bệnh phẩm sau khi lấy phải cấy ngay

- Ria cấy từ 2-3 ống, t°=25- 30°C hoặc 37°C, thời gian sau 24- 48h

Đây là thử nghiệm nhằm chẩn đoán nhanh C.albicans Tuy nhiên, chỉ

mang tính giả định

- Chuẩn bị:

+ Môi trường: Huyết thanh ngựa ( hoặc huyết thanh thỏ, người )

+ Kỹ thuật:

• Lấy pipet hút 200 µl huyết thanh cho vào ống tube thuỷ tinh đã hấp vô khuẩn

• Dùng ăng chữ L lấy một lượng khuẩn lạc nhỏ bằng đầu ăng

• Hoà tan hoàn toàn vào ống tube đã nhỏ sẵn huyết thanh

• Đem ủ ở 37°C, thời gian khoảng 3h

• Lấy một giọt dung dịch đó nhỏ lên lam kính sạch, đậy lá kính đem soi dưới kính hiển vi quang học

- Nhận định kết quả: Vật kính 10 nhận định sơ bộ, vật kính 40 khẳng định.+ Xuất hiện các bào tử nấm men và sợi nấm ngắn nối với nhau, mọc về một phía của bào tử, trông giống như hiện tượng giá đậu lên mầm và thường xuất hiện với số lượng nhiều

Thử nghiệm này dương tính gặp trong 97% các trừơng hợp là C.albicans

Chú ý:

- Tốt nhất nên dùng huyết thanh ngựa Không nên dùng huyết thanh người, còn nếu dùng huyết thanh người cần chắc chắn không có kháng thể kháng nấm

- Đọc kết quả trong vòng 3h, không nên để quá lâu hoặc đọc quá sớm Bởi có thể gây nhầm lẫn khi nhận định kết quả

- Thử nghiệm còn cho kết quả âm tính nếu như chỉ thấy toàn tế bào nấm men

- Bên cạnh đó, thử nghiệm còn cho kết quả dương tính giả khi thấy có sự giới hạn giữa bào tử nấm men gắn với sợi nấm

- Bảo quản huyết thanh ở 2- 8°C, nếu cất trữ lâu để dùng dần bảo quản ở -20°C

Kỹ thuật cấy trên lam

Mục đích: Quan sát bào tử màng dày và giả sợi

- Môi trường: Tự chuẩn bị môi trường thạch Bột ngô + Tween 80

- Phương pháp cấy trên lam:

+ Đun cách thuỷ ống môi trường đến khi tan chảy hoàn toàn thành dịch lỏng.+ Đổ thạch lên lam kính d= 2cm, dùng que cấy “L” lấy một lượng khuẩn lạc bằng đầu ăng

+ Cấy thành 1 đường ziczac (6-8 điểm) cách đều nhau giữa miếng thạch + Đậy lá kính vô khuẩn

+ Đặt lam kính vào hộp lồng có sẵn giá đỡ là que thuỷ tinh hình chữ U+ Đặt miếng bông tẩm nước cất vào hộp lồng để tạo độ ẩm

+ Ủ trong tủ ấm t°= 25 - 30°C, đọc kết quả sau thời gian 24h-48h

- Nhận định kết quả:

Ta thấy sự phát triển của sợi giả có thể rất mạnh mẽ Khoảng 95% các trường hợp sợi giả sinh bào tử màng dày Đó là những tế bào tròn, thành bào tử rất dầy, kích thước lớn 10-15 µm, thường sinh ra ở đầu sợi nấm Đôi khi xuất hiện ở giữa hoặc cuối sợi nấm

Hiện tượng sợi giả và bào tử màng dày gặp trong 95% C.albicans

Chú ý:

- Chúng tôi sử dụng môi trường Thạch bột ngô Tween 80 để tiến hành phương pháp nuôi cấy trên lam Đây là một thử nghiệm quan trọng do đó cần môi trường rất hữu ích để tạo được nhiều sợi và bào tử màng dày Chúng tôi tìm hiểu thấy trong hạt ngô hàm lượng các chất dinh dưỡng, chất xơ gấp 4-6 lần gạo và lúa mì

- Nếu nấm men không sinh bào tử màng dày và sợi nấm giả có thể cần phải làm thêm các thử nghiệm khác

- Không được tiến hành nuôi cấy trên lam nếu nghi ngờ là chủng nấm lưỡng hình nguy hiểm.