khóa luận tốt nghiệp mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh chảy máu trong sọ ở trẻ em 1-24 tháng tuổi

Động mạch não đỉnh và phần lớn các nhánh của động mạch này tưới máu chovỏ não vùng trán, hành khứu, đầu nhân đuôi, và phần trước bao trong.. Các nhánh vỏ não tưới máu cho vỏ não, bao gồm

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh chảy máu trong sọ là tình trạng chảy máu trong não, vị trí chảymáu có thể là ngoài màng cứng, dưới màng cứng,khoang dưới nhện, nhu mônão, quanh não thất và trong não thất Đây là tình trạng bệnh cấp cứu hay gặpvới tỉ lệ tử vong cao và di chứng thần kinh nặng nề.Bệnh có tính đa dạng vềđặc điểm dịch tễ , lâm sàng và nguyên nhân gây bệnh theo từng lứa tuổi

Theo Malcomlm và cộng sự (1978) [35] 70% trường hợp mổ xác sơsinh có XHNMN ở mức độ khác nhau và xuất huyết trong não thất hay gặpnhất Theo nghiên cứu của Đại học Istanbul-Thổ Nhĩ Kỳ(2003-2005) [51],trong số trẻ sinh non từ 23-33 tuần có 13% trẻ bị XHNT, tỉ lệ này phân bốkhác nhau ở các nhóm theo cân nặng: 501-1000 gr là 37%, 1001-1500 là10%, 1501-2000gr là 5% Theo Vũ Thị Thu Nga (2008) nghiên cứu tại khoa

sơ sinh, viện Nhi Trung ương, trẻ đẻ non dưới 37 tuần tỉ lệ mắc bệnh là30,9%, tỉ lệ mắc bệnh có chiều hướng tỉ lệ nghịch với tuổi thai và cânnặng[4] Theo Murphy và cộng sự [53]tỉ lệ tử vong do XHNMN là 5,3% ở trẻ

đẻ non dưới 2100gr tại Viện nhi Paris( 1992- 1994)

Nguyên nhân gây chảy máu trong sọ ở trẻ sơ sinh có thể do chấnthương sản khoa, giảm tỉ lệ prothrombin, đặc điểm của hệ cầm máu ở trẻ sơsinh chưa hoàn chỉnh, thời gian chuyển dạ, ngạt do nhiều nguyên nhân khácnhau, đặc biệt thường gặp ở trẻ đẻ non, thấp cân

Ở trẻ bú mẹ ngoài lứa tuổi sơ sinh, nguyên nhân chủ yếu gây ra xuấthuyết não là thiếu vitamin K Bệnh gặp nhiều ở các nước Châu Á Ở ViệtNam: Hà Nội có tỉ lệ mắc bệnh 110,5/100.000 trẻ sinh, Hà Tây124,2/100.000 trẻ sinh Tỉ lệ này cao gấp 20 lần của các nước Đức, Hà Lan vàgấp 2-4 lần so với Thái Lan Từ những thập niên 60 các quốc gia phát triểnnhư Mỹ, Đức, Hà Lan đã đặt ra vấn đề tiêm phòng vitamin K cho tất cả các

trẻ sơ sinh, đến thập niên 80 chương trình này được khuyến cáo áp dụng trênphạm vi toàn thế giới Nhờ thực hiện chương trình này nên bệnh chảy máutrong sọ hầu như hoàn toàn biến mất ở các nước có áp dụng chương trình.Ngoài ra, có một số nguyên nhân hiếm gặp khác như: bệnh lý gan mật bẩmsinh, RLĐM ……

Đối với trẻ lớn ngoài lứa tuổi bú mẹ đến thanh thiếu niên tỉ lệ mắc bệnhthấp , theo Rochester và Minnesota [44] cho thấy tỉ lệ mắc hang năm là2,52/100.000 trẻ Con số này rất thấp so với tỉ lệ mắc bệnh 100-130/ 100.000trẻ sinh của nhóm sơ sinh và trẻ nhỏ Nguyên nhân chảy máu trong sọ chủ yếu

là do dị dạng mạch máu não Theo nghiên cứu của khoa Phẫu thuật thần kinh,bệnh viện Tuen Mun , Hồng Kông từ tháng 1-1992 đến 12-2008[pubmed] tìmthấy 40 trẻ có dị dạng mạch não và trong số đó có 32 trẻ(80%) có biểu hiệncủa xuất huyết não, tuổi từ 7-204 tháng với tuổi trung bình là 100,5 tháng

Trình độ khoa học kĩ thuật ngày càng phát triển: xét nghiệm sinh học

và đặc biệt là chẩn đoán hình ảnh với kĩ thuật CLVT, MRI , chụp mạch não

mã hóa số nền , bệnh chảy máu trong sọ được phát hiện ngày càng nhiều và ởgiai đoạn sớm Kèm theo đó là trình độ nhân viên y tế được nâng cao Vì vậy,

số trẻ được cứu sống tăng lên

Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Thu Nhạn(1998-1999)[5] tỉ

lệ tử vong do XHNMN ở trẻ sơ sinh từ 4,3%-6,7% , đứng tứ 9 trong 10 bệnh

có tỉ lệ tử vong cao nhất ở trẻ em Việt Nam.Theo Nguyễn Văn Thắng và cộng

sự [3]đã xác định được tỉ lệ mắc bệnh chảy máu trong sọ ở Thành phố Hà Nội

và tỉnh Hà Tây là 110-130/100.000 trẻ sinh, tỉ lệ tử vong đối với nhóm tuổinày từ 14-25% trường hợp ở bệnh viện Hà Nội và địa phương Theo nhiêncứu gần đây XHNMN ở trẻ nhỏ do giảm tỉ lệ Prothrombin có xu hướng giatăng Hàng năm có khoảng 150-200 trẻ mắc bệnh vào Viện nhi Hà Nội

Qua đó chúng tôi thấy được tầm quan trọng của vấn đề và để góp phầnhiểu rõ hơn về bệnh chảy máu trong sọ ở trẻ em giúp công tác phòng, chẩnđoán và chăm sóc sức khỏe trẻ em, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề

tài:"Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh chảy máu trong sọ ở trẻ

em 1-24 tháng tuổi" với mục tiêu sau:

1.Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh chảy máu trong sọ ở trẻ em

1-24 tháng tuổi.

2.Một số đặc điểm cận lâm sàng của bệnh chảy máu trong sọ ở trẻ

1-24 tháng tuổi.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Bệnh chảy máu trong sọ là một bênh cấp cứu thường gặp với tỉ lệ tửvong cao và di chứng thần kinh nặng nề Bệnh xảy ra khi vỡ bất kỳ một mạchmáu nào trong não Bệnh có đặc điểm lâm sàng, sinh học, tổn thương bệnh lý

và nguyên nhân theo từng nhóm tuổi

1.1 Giải phẫu động mạch não.

Động mạch não trước tách ra từ mặt trong phần tận cùng động mạchcảnh trong vùng trên và cạnh yên bướm, đi ra trước tạo nên một đường lõm

về phía sau rồi vòng lên gối thể trai Động mạch đi dọc mặt trong bán cầunão, dọc theo vòng cạnh thể trai, nằm trên thể trai, từ phía trước vòng ra saurồi tận cùng bằng động mạch cạnh thể trai sau

Trong số các nhánh bên, cần phân biệt nhánh cho trung tâm và nhánh

bề mặt vỏ não

Các nhánh trung tâm bắt nguồn ở 2cm đoạn đầu của động mạch Các

nhánh này chi phối cho phần trước của thành bên nao thất III Nhóm bên đisâu vào trong phần sau của khoang thủng trước Nhóm trung gian đi sâu vàotrong của phần trên của bản thị giác trên, mỏ thể trai và vỏ não vùng trán

Động mạch não đỉnh và phần lớn các nhánh của động mạch này tưới máu cho

vỏ não vùng trán, hành khứu, đầu nhân đuôi, và phần trước bao trong

Các nhánh vỏ não tưới máu cho vỏ não, bao gồm:

Động mạch trán dưới hay động mạch hố mắt tưới máu cho thùy mắtcủa hồi trán thứ nhất

Các động mạch trán trong và trước được phát sinh giữa chỗ tiếp nối củađộng mạch thông trước và động mạch gối của thể trai Nó tưới máu cho mặtdưới và trong của thùy trán

Các động mạch trán trong giữa và trán trong sau khi tách ra thường cóthân chung ở phía trên gối thể trai Đây là động mạch viền trai, tưới máu chonửa sau của hồi trán thứ nhất và phần trong của hồi trán lên

Động mạch đỉnh trong xuất phát ở phía trước gờ thể trai, phân chiathành ba nhánh: động mạch cạnh trung tâm, động mạch trước cựa, động mạchđỉnh- chẩm ở vị trí rách thẳng góc trong Nhánh này tưới máu cho thùy cạnhtrung tâm, và thùy bốn cạnh

Vì vậy, hai nửa vòng tròn mạch đồng tâm được tạo nên ở mặt trong bán cầu:Phía dưới là động mạch quanh trai được hình thành bởi não trước vàquanh thể trai sau

Phía trên là động mạch viền trai được hình thành bởi ba động mạchtrán trong

Ở các vùng vỏ não, các vòng nối phần lớn với các nhánh Sylvius Ba độngmạch trán trong được nói từ trước ra sau với ba nhánh Sylvius tương ứng:

+ Động mạch hố mắt trán

+ Động mạch trán lên

Động mạch não giữa bắt nguồn ở mặt ngoài động mạch cảnh trong Saukhi cho các nhánh bên trung tâm, hành trình của động mạch ở trong bán cầutrong thung lũng Sylvius Từ vùng này, động mạch đi vào thùy trán ở phíatrên và thùy thái dương ở phía dưới Sauk hi vòng quanh thùy đảo, động mạch

đi hướng ra ngoài Khi lộ ra mặt ngoài của vỏ não, động mạch não giữa tậncùng thành động mạch nếp cong

Trong số các nhánh bên cần phân biệt giữa nhánh cấp máu cho vùngtrung tâm và các nhánh cho mặt ngoài vỏ não:

Các nhánh trung tâm bắt đầu tách ra ở gần nơi phát sinh của động

mạch não giữa và tưới máu cho nhân xám trung tâm: nhân đậu, đầu và thânnhân đuôi, nhân trước tường, bao ngoài, phần lớn bao trong

Các nhánh vỏ não được phân ra ở nhánh Sylvius, bao gồm các nhánh

thùy đảo cấp máu cho thùy đảo; động mạch hố mắt-trán cấp máu cho phànngoài của thùy trán; động mạch trán lên cho vùng sau của hồi trán thứ hai vàthứ ba và hồi trán lên; động mạch đỉnh chạy trong ránh Rolando bao gồmđộng mạch đỉnh lên và động mạch đỉnh sau cấp máu cho mặt ngoài của hồi

đỉnh; cuối cùng, các động mạch thái dương xuống có ba nhánh nuôi dưỡngcho ba hồi đỉnh.

1.1.3 Động mạch não sau.

Động mạch não sau góp phần tạo thành đa giác Willis tưới máu cho vỏnão và cung cấp một vùng mạch quan trọng cho vùng nhân xám trung tâm

Nó được phân ra ở chỗ tách đôi của động mạch thân nền, mặt trước cầu não:

Trong phần não giữa, động mạch hướng lên cao và ra ngoài ôm lấycuống não và đi lên phía trên củ não sinh tư ở mặt sau của thân não

Trong phần bán cầu, động mạch não sau uốn cong đột ngột ra phíangoài để tiếp theo bờ trong bán cầu rồi đi vào phía trong khe cựa và tận cùngtrong hồi chêm để tưới máu cho thùy chẩm

Các nhánh của vỏ não có nhiều chức năng quan trọng Người ta phânbiệt các động mạch cầu não trong và động mạch củ não sinh tư Vai trò cấpmáu của động mạch mạc sau khá rõ: động mạch mạc chính, sau khi vòngquanh cuống não, đi sâu vào khe Bichat rồi dọc theo tuyến tùng, cuối cùngđến lều não thất III để tưới máu cho lều mạch mạc và đám rối mạch mạc củanão thất III Động mạch mạc phụ phân các nhánh cho lớp thị giác và nhânđuôi Cuối cùng, động mạch đồi thị sau bên cấp máu cho thể gối ngoài, đồi thị

và phần sau của bao trong Đối với các nhánh vỏ não, các động mạch nàyđược tạo ra từ các động mạch thái dương trước, giữa và sau và cấp máu chohồi thái dương T5, T4 và T3

1.1.4 Động mạch cảnh trong và thân nền.

Động mạch cảnh trong.

Động mạch cảnh gốc và các nhánh ngoài sọ của động mạch( độngmạch cảnh trong, động mạch cảnh ngoài) có thể đo được huyết động học bằng

siêu âm Doppler Hiện nay, người ta xác định được mốc giải phẫu và hànhtrình động mạch cảnh trong trong hộp sọ bằng siêu âm Trong tầng giữa củanền sọ, động mạch cảnh trong trước hết ở trong xoang hang Ở đây, nó giốngnhư xoang và có một đường cong hai lần hình chữ “S” nghiêng lên liên tiếplồi lõm ở cao hình thành Siphon cảnh.

Động mạch cảnh trong đi ra xoang hang, trong khoang dưới nhện, ởchỗ mỏm yên trước để chia thành bốn nhánh động mạch( động mạch nãotrước, động mạch não giữa, động mạch mạc trước cấp máu cho đám rối mạchmạc và động mạch thông sau)

Động mạch thân nền.

Động mạch thân nền được tạo thành do sự hợp nhất của các động mạchđốt sống ở vị trí mặt trước của hành tủy Động mạch thân nền chạy trongđường nền của cầu não để tận cùng một chút trên cầu não rồi chia hai ngànhtận cùng, các động mạch não sau

Các nhánh chủ yếu của thân nền là động mạch tiểu não giữa, nhất làđộng mạch tiểu não trên Các nhánh bên thể tích lớn nhất tách ra ở phần thânnền để đến mặt trên của tiểu não Động mạch dưới và sau tách ra từ độngmạch đốt sống, cấp máu cho tiểu não, phần dưới của bán cầu và hạnh nhântiểu não Động mạch thông sau nói với hệ thống cảnh và động mạch đốt sống

để tạo thành đa giác Willis

Đa giác Willis:

Về phương diện giải phẫu đa giác Willis được tạo thành từ:

Phía trước bởi hai động mạch não trước và động mạch thông trướcđược tách ra từ hệ thống cảnh

Phía hai bên bởi hai động mạch thông sau

Phía sau bởi hai động mạch não sau được tách ra từ hệ thống độngmạch đốt sống.

1.2 Một số nguyên nhân chính và đặc điểm dịch tễ liên quan đến bệnh.

Nguyên nhân chính gây nên chảy máu trong sọ ở nhóm tuổi từ 2-24tháng là thiếu vitamin K tiên phát hoặc thứ phát: ở các nước Tây Âu 50%XHNMN muộn do thiếu vitamin K, tỷ lệ này là 82% ở các nước đang pháttriển Trong số đó chủ yếu là thiếu vitamin K thứ phát sau do tắc mật, theonghiên cứu của Hà Lan tỷ lệ này là 81%[48]

Nguyên nhân khác như: xơ gan,dị dạng đường mật bẩm sinh, kén ốngmật chủ, hội chứng kém hấp thu, tiêu chảy kéo dài, sử dụng thuốc chống đôngmáu…

Một số nguyên nhân rất hiếm gặp như: giảm tiểu cầu tiên phát hoặc thứphát, bệnh ưa chảy máu, nhiễm khuẩn nặng gây rối loạn cầm máu, dị dạngmạch não, chấn thương sọ não (tụ máu dưới màng cứng ở trẻ dưới 2 tuổithường gặp ở trẻ chấn thương sọ não do bị lạm dụng, theo nghiên cứu củaĐại học xứ Wales College of Medicine Llandough Bệnh viện năm 1993-1995[32], kết quả cho thấy 81.8% gợi ý nhiều đến tình trạng bị lạm dụng)…

Một số đặc điểm dịch tễ học liên quan đến bệnh chảy máu trong sọ dothiếu vitamin K:

- Tỷ lệ mắc bệnh:

Tỷ lệ mắc bệnh ở các nước phát triển trung bình là 7,1 cho 100.000 trẻ[20] Ở Canada, Cornelisen-EA và cs [22],[ 23],[26] đã thông báo tỉ lệ mắcbệnh do dự phòng vitamin K với liều uống 1mg cho trẻ ngay sau sinh là1,1/100.000 trẻ sinh (1992-1994) so với giai đoạn trước dự phòng là7/100.000 trẻ sinh Von Kries [49], [50] đã báo cáo tỷ lệ mắc trước khi dự

phòng vitamin K ở Đức là 7,1/100.000 trẻ sinh Dự phòng vitamin K bằngđường uống đã giảm tỉ lệ mắc là 1-6,4/100.000 trẻ sinh, bằng đường tiêm bắp

là 0,25 trẻ mắc/100.000 trẻ

Ở các nước đang phát triển như Thái Lan, Ungchusak và cs[34] năm

1983 đã điều tra tình hình mắc bệnh trong toàn quốc là 35/100.000 trẻ sinh

Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Đào Thị Ngọc Diễn và cộng sự [1] đãbáo cáo 30 trường hợp trẻ từ 1 đến 4 tháng tuổi mắc bệnh Ninh Thị Ứng vàHoàng Cẩm Tú [13] đã báo cáo 354 trường hợp mắc bệnh xuất huyết não-màng não vào viện nhi từ 1983-1990, tuổi mắc bệnh thường gặp từ 1-3 thángtuổi Nguyễn Văn Thắng và cs [8](1996) nghiên cứu về tần suất mắc bệnh chothấy ở Hà Tây là 124,1/100.000, ở Hà Nội là 110,5/100.000 trẻ sinh/năm

- Một số đặc điểm khác:

+ Tuổi mắc bệnh:

Các nghiên cứu từ các nước trên thế giới, đặc biệt các nước phát triểncho thấy bệnh xuất huyết não- màng não muộn thường xảy ra ở tuổi từ 1-3tháng, tuổi mắc bệnh trung bình là 40-50 ngày Appendini [17]đã thông báo 8trường hợp mắc xuất huyết não-màng não do thiếu vitamin K với tuổi từ 16ngày đến 3 tháng tuổi xảy ra trong năm 1982-1987 ở Italia Theo Lại VănTiến và cộng sự, khoa sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng 1- TPHCM(1993-1996)thường xảy ra từ 2 tuần đến 6 tháng, tần suất cao nhất từ 2 tuần đến 2 tháng,chiếm tỉ lệ > 94,33% [13]

+ Giới tính:

Nhiều nghiên cứu cho thấy trẻ nam mắc nhiều hơn trẻ nữ và thườnggặp ở những trẻ là con đầu Theo nghiên cứu của Lại Văn Tiến và cộng sự

cho thấy tỉ lệ nam/nữ là 3/1, Thái Lan nam/nữ là 2,7; Nhật và Đức có nam/nữ

là 2/1 [13]

+ Sắc tộc:

Báo cáo từ Nhật Bản [28], [37],[41] có nêu vấn đề sắc tộc: bệnh ở MiềnNam cao hơn Miền Bắc Nhật Bản Các nước phương Tây có tỷ lệ mắc thấphơn nhiều so với các nước phương Đông

+ Mùa mắc bệnh:

Mùa mắc bệnh thường là mùa hè, tăng 50% so với mùa đông Nghiêncứu ở nước Anh và Nhật Bản [15], [37],[41] cho thấy bệnh xảy ra vào mùa hènhiều hơn mùa đông gấp 2,5 lần

cơ chảy máu trong sọ ở trẻ bú mẹ gấp 12 lần ở trẻ được nuôi dưỡng bằng sữanhân tạo Vào năm 1940, bệnh xuất huyết sơ sinh được dự phòng bằng cho trẻuống sữa bò những ngày đầu sau sinh Vào những năm 1960, tỷ lệ mắc xuấthuyết muộn ở các nước phát triển cao ở những gia đình nghèo do những trẻnày nuôi bằng sữa mẹ là chủ yếu

+ Yếu tố liên quan từ mẹ bệnh nhi:

Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh xuất huyết não có liên quan đến việc

sử dụng thuốc khi mang thai Các thuốc này ảnh hưởng đến chuyển hóa củavitamin K [14], [40] Mẹ sử dụng thuốc chống động kinh như barbiturat,

phenytoin [16], [19], [33]; thuốc chống lao như rifamycin, isoniazid [24],[27]; thuốc warfarin dùng khi có thai có thể gây xuất huyết sớm vè nặng [36],[39] Mẹ bị nhiễm chất độc Dioxin và Furan [52] Các thuốc này làm tăng quátrình thoái hóa oxyd của vitamin và gây nên bệnh.

+ Địa dư:

Nông thôn mắc bệnh nhiều hơn thành thị do mạng lưới CSSKĐB chưatốt ở nông thôn nên vẫn đề tiêm phòng vitamin K sau sinh chưa đầy đủ

1.3 Đặc điểm lâm sàng.

Bệnh thường xảy ra cấp tính với các biểu hiện khởi đầu:

- Trẻ thường có cơn khóc thét, quấy khóc, khóc rên, bứa rứt

- Nôn trớ, bỏ bú

- Da xanh nhanh

- Trẻ co giật hoặc hôn mê nhanh

- Một số trẻ có sốt, biểu hiện nhiễm khuẩn hô hấp trên: ho, chảy dịchmũi hầu

Khám:

- Ý thức: trẻ li bì hoặc hôn mê

- Hội chứng thiếu máu cấp: da xanh, niêm mạc nhợt

- Tăng áp lực nội sọ: thóp phồng hoặc giãn khớp sọ

- Dấu hiệu thần kinh khu trú: lác mắt, sụp mi, liệt nửa người…

Triệu chứng xuất huyết ở vị trí khác ngoài não, màng não không thấybiểu hiện ở nhiều bệnh nhi trừ khi tiêm truyền Tụ máu nơi tiêm là dấu hiệucho chẩn đoán sớm

Trong trường hợp nặng, biểu hiện rối loạn các chức năng quan trọng:

- Biểu hiện hô hấp: cơn ngừng thở tím tái, thở không đều

- Biểu hiện tuần hoàn: da lạnh, nổi vân tím, nhịp tim nanh hoặc chậm.

- Biểu hiện thân nhiệt: rối loạn nhiệt độ, thân nhiệt có thể cao hay hạnhiệt độ

1.4 Biểu hiện cận lâm sàng.

- Huyết học:

+ CTM: huyết sắc tố giảm

+ Rối loạn đông máu: Thời gian đông máu thường kéo dài

Tỷ lệ prothrombin máu giảm

Thời gian thromboplastin hoạt hóa riêng phần (APTT) kéo dài

Các yếu tố II, VII, IX, X giảm

Isarangkura B đã nhận xét về sự biến đổi các xét nghiệm ở hai nghiêncứu 1966-1981 và 1966-1983 [30]: 88% bệnh nhi có giá trị Hst dưới 10g%; thờigian đông máu, thời gian protronbin, thời gian thromboplastin hoạt hóa riêngphần đều kéo dài; các yếu tố II, VII, IX, X giảm rõ rệt Tiểu cầu bình thường Tỷ

lệ prothrombin tăng lên khi bệnh nhi được tiêm vitamin K Theo Nguyễn VănThắng và cộng sự [9] đã nghiên cứu có định hướng bệnh XHNMN ở 38 trườnghợp trong tập hợp nghiên cứu về các rối loạn yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin

K, kết quả là yếu tố VII, IX, X giảm, riêng yếu tố II là yếu tố đông máu chủ yếucủa phức hệ Prothrombin giảm 100% trường hợp

- Chọc dò tủy sống: trước kia là xét nghiệm thường quy được thực hiện

để chẩn đoán XHNMN ngoài cơn cấp Kết quả là dịch máu để không đông,nếu bệnh nhân đến muộn dịch não tủy sẽ màu vàng Chọc dò tủy sống cónhững nhược điểm như khó phân biệt với chảy máu do chọc dò chạm mạch,khó phân biệt được vị trí xuất huyết trong não thất hay dưới màng nhện, âm

tính giả khi xuất huyết trong nhu mô não Vì vậy, với sự tiến bộ của cácphương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm thóp, CT scaning, CHT, hiệnnay người ta chỉ dung chọc dò tủy sống để chẩn đoán XHNMN ở những nơikhông có phương tiện chẩn đoán hình ảnh hay để loại trừ viêm màng não.

- Chẩn đoán hình ảnh:

Theo nghiên cứu của Hà Lan [48], các vị trí xuất huyết của những trẻ

do thiếu vitamin K có tỷ lệ là: dưới màng cứng chiếm 50%, trong não là 38%

+ Siêu âm thóp: là phương pháp không xâm lấn, không gây hại cho trẻ

+ Chụp cộng hưởng từ não là phương pháp tốt giúp chẩn đoán và tiênlượng các tổn thương tại não, màng não nhưng giá thành cao

- Các xét nghiệm khác tùy theo nguyên nhân:

+ Tắc mật: Bilirubin toàn phần tăng

Bilirubin trực tiếp tăng

AST và ALT tăng

+ Giảm tiểu cầu: số lượng tiểu cầu trong máu ngoại vi giảm

……

Nguyễn Công Khanh, Nguyễn Văn Thắng và cộng sự [3] nghiên cứu

680 bệnh nhi chảy máu trong sọ ở thời điểm năm 1996-1999 đã đưa ra tiêuchuẩn chẩn đoán chủ yếu dựa vào hai biểu hiện lâm sàng nổi bật:

+ Hội chứng thiếu máu: Trẻ có da xanh nhanh (99,1%), thiếu máu mức

độ vừa đến nặng ( 93,7%) đã phải truyền máu cấp cứu

+ Biểu hiện về thần kinh nguy kịch: Trẻ thường có co giật (100%), thópphồng (91,3%) Rối loạn ý thức từ li bì đến hôn mê (100%), liệt thần kinh khutrú: liệt chi, liệt nửa người, liệt mặt, sụp mi (trên 50% các trường hợp)

Dựa vào các biểu hiện cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm CTM có Hst giảm

+ PT giảm, APTT kéo dài

+ Trường hợp nghi ngờ chẩn đoán phải dựa vào chọc dò dịch não tủy

có máu không đông, siêu âm qua thóp hoặc chụp cắt lớp vi tính thấy tổnthương não do xuất huyết

1.5 Tiến triển của bệnh.

Diễn biến.

Bệnh thiếu vitamin K tự phát là một bệnh diễn biễn rất cấp tính Biểuhiện cấp tính ngừng nhanh sau khi được điều trị vitamin K Các biểu hiện lâmsàng và cận lâm sàng được biểu hiện rõ trong vài giờ Các rối loạn đông máuđược điều chỉnh ổn trong vòng 24h sau điều trị vitamin K

Mặt khác các biến chứng thần kinh hầu như biểu hiện rất rõ sau thờigian ngắn trong giai đoạn cấp tính Bệnh hầu như hoàn toàn không tái phátsau khi trẻ được trở lại chế độ nuôi dưỡng và môi trường sống gia đình nhưtrướ khi mắc bệnh

Tiên lượng:

Tiên lượng XHNMN thay đổi tùy thuộc theo[TPHCM]:

- Thời gian từ lúc xảy ra XHNMN cho đến khi nhập viện được chẩnđoán xác định và điều trị tích cực

- Vị trí xuất huyết

- Mức độ xuất huyết

- Tốc độ xuất huyết

- Khả năng điều trị tại chỗ

Các triệu chứng lâm sàng có giá trị tiên lượng nguy cơ tử vong trong XHNMN:

- Hôn mê sâu: có nguy cơ tử vong cao so với trẻ không có hoặc rối loạntri giác nhẹ

- Co giật: là triệu chứng thường gặp nhất, có thể gây ra do xuất huyếtnão chèn ép gây tăng áp lực nội sọ và giảm Na+ máu Co giật liên tục có nguy

cơ tử vong cao hơn những trẻ không có co giật hoặc co giật nhẹ

- Xuất huyết tiêu hóa: thường gặp khi có rối loạn chức năng đông máunặng, có ý nghĩa sẽ tăng nguy cơ tử vong so với những trường hợp khác

- Khuynh hướng thất bại trong điều trị thường gặp trong những trườnghợp: thiếu máu nặng, hạ Natri máu < 125mEq/L

Tỷ lệ tử vong theo nhiều nghiên cứu trên thế giới từ 10-50% Ở ViệtNam những năm 1991-1993 tỷ lệ tử vong vào khoảng 20-30% Số bệnh nhisống sót có tỷ lệ di chứng thần kinh thường từ 30-50% [11] Theo NguyễnVăn Thắng và cộng sự [3] (1996-1999) tỷ lệ tử vong là 14,7%, di chứng thầnkinh chiếm 34,7% các trường hợp được cứu sống Tỷ lệ di chứng thần kinhcao được giải thích là do đặc điểm về cấu trúc, sự phát triển nhanh của não ởlứa tuổi này với sự phát triển không cân xứng của các tổ chức mô hỗ trợ đệm

và thành mạch máu có thể là yếu tố quan trọng

Các di chứng thần kinh thường rất nặng nề như: động kinh, bại não, liệtchi, hẹp hộp sọ, não úng thủy, lác mắt, sụp mi, rối loạn chức năng các giácquan như mù hoặc điếc, thiểu năng trí tuệ…

Tất cả các trẻ còn sống sót của Wun Tsong Chaou [21] được theo dõi từ

2 đến 18 tháng có biểu hiện di chứng thần kinh như chậm phát triển cơ thể(52,2%), não nhỏ (89,6%), liệt cứng (24,1%), động kinh (13,8%), chậm pháttriển tâm trí nặng (13,8%) Chỉ 3,4% trẻ trong số 29 trường hợp mắc bệnh làphát triển bình thường

Do vậy, phát hiện sớm và xử trí kịp thời là điều rất quan trọng để tránh

tử vong và các di chứng nặng nề về thần kinh cho trẻ

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm 134 bệnh nhi từ 2-24 tháng tuổi được chẩnđoán và điều trị chảy máu trong sọ tại Viện Nhi Trung Ương từ ngày01.01.2011 đến ngày 31.12.2012

Tiêu chuẩn chẩn đoán:

+ Thiếu máu xảy ra cấp tính: da xanh, niêm mạc nhợt

+ Biểu hiện triệu chứng ở não- màng não:

 Khóc thét cơn, nôn vọt

 Bỏ bú, thóp phồng

+ Rối loạn ý thức từ kích thích đến hôn mê

+ Co giật và các dấu hiệu thần kinh khu trú

+ Rối loạn thần kinh thực vật: Rối loạn tuần hoàn, hô hấp, thân nhiệtkhi bệnh rất nặng

+ Xuất huyết nơi khác: dưới da, niêm mạc, chảy máu kéo dài nơi tiêm,xuất huyết tiêu hóa…

+ Xét nghiệm máu: Huyết sắc tố giảm Trường hợp nguyên nhân do rốiloạn đông máu: thời gian máu đông kéo dài, tỷ lệ Prothrombin,

APTT kéo dài

+ Dịch não tủy có máu không đông hoặc màu vàng

+ Siêu âm qua thóp hoặc chụp cắt lớp vi tính sọ não để chẩn đoán

2.2 Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu theo phương pháp mô tả, nghiên cứu ngang

- Nghiên cứu hồi cứu dựa vào bệnh án lựa chọn theo tiêu chuẩn chẩnđoán và thực hiện tại Viện Nhi Trung Ương

- số liệu thu thập theo mẫu phiếu thống nhất

- Phân nhóm tuổi theo tài liệu của Bộ môn Nhi Đại học Y Hà Nội “ Đặcđiểm sinh lý và bệnh lý các thời kỳ tuổi trẻ” trong “ Bài giảng Nhi Khoa”.Nhà xuất bản Y học năm 1995

- Tìm hiểu một số đặc điểm dịch tễ liên quan đến bệnh qua so sánh một

số đặc điểm giữa các nhóm bệnh

2.3 Nội dung nghiên cứu

- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số nguyên nhâncủa bệnh chảy máu trong sọ ở trẻ em 2-24 tháng tuổi:

+ Nguyên nhân gây bệnh

+ Đặc điểm lâm sàng của trẻ khi mắc bệnh

+ Đặc điểm cận lâm sàng khi mắc bệnh

+ Tỷ lệ tử vong

Ở mẹ bệnh nhi:

+ Bệnh mắc khi mang thai

+ Các thuốc dùng khi mang thai

+ Mối liên quan giữa tuổi thai, cách thức đẻ và tỷ lệ mắc bệnh

2.4 Xử lý số liệu

- Sử dụng chương trình SPSS 16.0 trên máy vi tính để phân tích số liệu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Phân bố bệnh nhi vào viện theo năm:

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhi 1-24 tháng tuổi vào viện theo năm.

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhi vào viện theo năm

Nhận xét: Trong 2 năm gần đây, trung bình mỗi năm có khoảng gần 70 bệnh

nhi từ 1-24 tháng tuổi mắc chảy máu trong sọ vào viện

3.2 Phân bố bệnh nhi vào viện theo địa phương:

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhi vào viện theo địa phương.

112518223454

0,79,03,70,76,01,51,52,23,03,73,0

Nhận xét: Số bệnh nhi nhập viện chủ yếu đến từ Hà Nội, Nam Định, Hưng

Yên, Hà Nam Trong đó số trẻ đến từ Hà Nội đứng hang đầu chiếm 29,8% sovới trẻ vào viện từ 23 tỉnh, thành

3.3 Một số đặc điểm dịch tễ liên quan đến bệnh theo nhóm tuổi.

3.3.1 Phân bố bệnh nhi theo tuổi và giới.

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhi theo tuổi và giới.

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhi theo tuổi và giới.

Nhận xét: Phần lớn trẻ mắc bệnh trong lứa tuổi từ 1-3 tháng tuổi, chiếm tới

107 trong tổng số 134 trẻ nhập viện Số trẻ nam mắc nhiều hơn trẻ nữ với tỷ

lệ nam/nữ là 3,3/1

3.3.2 Phân bố bệnh nhi mắc bệnh theo mùa.

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhi vào viện theo tháng trong năm

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhi vào viện theo tháng trong năm

Nhận xét: Số trẻ mắc bệnh rải rác vào các tháng trong năm nhưng nhiều hơn

trong các tháng 10, 11, 12 trong cả 2 năm

3.3.3 Tuổi thai của trẻ mắc bệnh.

Bảng 3.5 Tuổi thai của các trẻ mắc bệnh

Dưới 32 tuần 32-37 tuần 38-42 tuần Tổng

Biểu đồ 3.4 Tuổi thai của các trẻ mắc bệnh

Nhận xét: Trẻ mắc bệnh chủ yếu là sinh đủ tháng, chiếm 94% số trẻ mắc bệnh.

3.3.4 Chế độ nuôi dưỡng của trẻ.

Bảng 3.6 Chế độ nuôi dưỡng của trẻ.

Bú mẹ

Biểu đồ 3.5 Chế độ nuôi dưỡng của trẻ

Nhận xét: Phần lớn các trẻ mắc bệnh là những trẻ được nuôi dưỡng hoàn toàn

bằng sữa me, chiếm 93,3% số trẻ

3.4 Nguyên nhân gây xuất huyết não ở trẻ bú mẹ.

Bảng 3.7 Nguyên nhân gây xuất huyết não ở trẻ.

Thiếu vitamin K Chấn thương Nguyên nhân

Biểu đồ 3.6 Nguyên nhân gây xuất huyết não ở trẻ em

Nhận xét: Nguyên nhân gây xuất huyết não chủ yếu ở lứa tuổi từ 1-24 tháng

tuổi là do thiếu vitamin K

3.5 Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh xuất huyết não ở trẻ bú mẹ.