nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ thường gặp trên bệnh nhân tai biến mạch máu não từ 60 tuổi tại bệnh viện lão khoa trung ương

Ngày nayngười ta thừa nhận rằng TBMMN có liên quan đến các yếu tố nguy cơ baogồm: tuổi, tăng huyết áp, béo phì, đái tháo đường, bệnh lý tim mạch, hútthuốc lá, nghiện rượu…Đặc biệt, các n

B GIÁO D C VÀ ĐÀO T O B Y T Ộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ẠO BỘ Y TẾ Ộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ Ế

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ MINH PHƯỢNG

NGHI£N CøU C¸C YÕU Tè NGUY C¥ TH¦êNG GÆP

TR£N BÖNH NH¢N TAI BIÕN M¹CH M¸U N·O ë BÖNH NH¢N

Tõ 60 TUæI TRë L£N T¹I BÖNH VIÖN L·O KHOA TRUNG ¦¥NG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

KHÓA 2007 - 2013

HÀ NỘI-2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ MINH PHƯỢNG

NGHI£N CøU C¸C YÕU Tè NGUY C¥ TH¦êNG GÆP TR£N BÖNH NH¢N TAI BIÕN M¹CH M¸U N·O Tõ 60 TUæI TRë L£N T¹I BÖNH VIÖN L·O KHOA TRUNG ¦¥NG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

KHÓA 2007 – 2013

Người hướng dẫn: TS BS NGUYỄN VĂN HƯỚNG

HÀ NỘI-2013

LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp khóa luận được hoàn thành, tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng

và biết ơn sâu sắc tới:

Thầy giáo - Tiến sĩ Bác sĩ Nguyễn Văn Hướng, giảng viên bộ môn Thần Kinh- trường Đại học Y Hà Nội Người thầy đã tận tình chỉ bảo, khơi dậy trong lòng tôi lòng say mê nghiên cứu khoa học, hướng dẫn tôi những bước

đi đầu tiên trên con đường nghiên cứu và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành khóa luận này.

Các thầy cô giáo trong bộ môn Thần Kinh, phòng nghiên cứu khoa học, trường Đại học Y Hà Nội đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ và đóng góp nhiều

ý kiến cho tôi trong quá trình làm khóa luận này.

Tôi xin chân thành cảm ơn:

Đảng ủy ban giám hiệu và phòng đào tạo Trường Đại học Y Hà Nội Ban lãnh đạo và toàn thể viện Lão Khoa Quốc Gia.

Phòng đọc và phòng internet của thư viện trường Đại học Y Hà Nội.

Đã tạo điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu,

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn:

Tất cả các bệnh nhân và thân nhân của họ

Tất cả các tác giả trong và ngoài nước có công trình nghiên cứu khoa học tham khảo cho khóa luận.

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn

Gia đình, bạn bè tôi đã động viên và dành cho tôi những gì tốt đẹp nhất để tôi học tập nghiên cứu và hoàn thành khóa luận.

Tôi xin ghi nhận tất cả những tình cảm và công ơn đó.

Hà nội, 12 tháng 5 năm 2013

Nguyễn Thị Minh Phượng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng cá nhân tôi Các

số liệu có được trong khóa luận này chưa từng được công bố trên bất cứ tàiliệu nào trước đây.Mọi thông tin đều được thu thập trực tiếp trên các bệnhnhân nằm điều trị nội trú tại Viện Lão khoa Trung ương một cách hoàn toàn

tự nguyện

CÁC CỤM TỪ VIẾT TẮT

BMI Body mass index chỉ số khối

CMN Chảy máu não

NMN Nhồi máu não

OR Odds ratio tỷ suất chênh

TBMMN Tai biến mạch máu não

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não (TBMMN) cho tới nay vẫn là một vấn đề thời

sự cấp thiết vì lẽ ngày càng hay gặp, tỷ lệ tử vong cao, để lại nhiều di chứngnặng nề và nó đã được cho là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ hai sau nhồimáu cơ tim [50] Thật vậy, năm 2005 trên toàn thế giới ước tính có khoảng 16triệu người bị TBMMN và 5,7 triệu người chết do TBMMN [65] Con số nàyđược dự đoán sẽ tăng lên 23 triệu người mắc và 7,8 triệu người tử vong vàonăm 2030 [65] Trên thế giới, tại Hoa Kỳ có khoảng hơn 600000 người mỗinăm bị TBMMN.Theo thống kê của trung tâm nghiên cứu Rochester Minnesota(Hoa Kỳ) năm 1991 tỷ lệ mới mắc ở Hoa Kỳ là 135/100000 dân Ở Châu Á,

tỷ lệ hiện mắc trung bình hàng năm ở các nước có sự khác biệt: cao nhất làNhật Bản 340 - 532/100000 dân, Trung Quốc là 219/100000 dân, riêng thủ đôBắc Kinh là 370/100000 dân Tại Việt Nam, theo Nguyễn Văn Đăng và cộng

sự (1996), qua quan sát 976441 người, thấy tỷ lệ hiện mắc điểm là75,14/100000 dân, tỷ lệ mới mắc là 53,2/100000 dân [2]

Đã có rất nhiều nghiên cứu ở khắp các quốc gia với sự tham gia củanhiều trung tâm lớn tìm hiểu về các yếu tố nguy cơ của TBMMN Ngày nayngười ta thừa nhận rằng TBMMN có liên quan đến các yếu tố nguy cơ baogồm: tuổi, tăng huyết áp, béo phì, đái tháo đường, bệnh lý tim mạch, hútthuốc lá, nghiện rượu…Đặc biệt, các nghiên cứu dịch tễ học đã chỉ ra rằngnguy cơ xảy ra TBMMN lần đầu tiên liên quan chặt chẽ với tuổi Theo Wofp

PA và cộng sự (1991), từ sau tuổi 55, cứ mỗi thập kỷ thì tỉ lệ TBMMN caohơn gấp đôi ở cả nam và nữ [72] Và hơn thế nữa TBMMN ở người cao tuổicòn dễ dẫn đến tàn tật hơn, đòi hỏi chế độ chăm sóc phức tạp hơn và làm giatăng tỉ lệ tử vong [53]

Trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Nghiên cứu một số yếu

tố nguy cơ thường gặp trên bệnh nhân tai biến mạch máu não từ 60 tuổi tại Bệnh viện Lão Khoa Trung ương”

Với mục tiêu:

“Mô tả và phân tích các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân TBMMN từ 60 tuổi trở

lên tại Bệnh Viện Lão khoa Trung Ương.”

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 CHẨN ĐOÁN TBMMN

1.1.1 Chẩn đoán xác định:

Dựa vào định nghĩa của tổ chức Y tế thế giới: TBMMN là tình trạngthiếu sót thần kinh xảy ra đột ngột có tính chất khu trú hơn là lan tỏa , tồn tạiquá 24h, tiến triển có thể tử vong hoặc để lại di chứng

Phân biệt TBMMN với cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA-Transcientischemic attack): là tình trạng rối loạn chức năng não bộ khu trú hay chứcnăng thị giác kéo dài không quá 24h

1.1.2 Phân loại thể TBMMN:

Trên lâm sàng khi chẩn đoán là TBMMN cần chẩn đoán phân biệt 2 thể

là thể nhồi máu não (NMN) và chảy máu não (CMN), dựa vào đặc điểm lâmsàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não và/hoặc hình ảnh chụp cộnghưởng từ sọ não

1.1.2.1.Nhồi máu não

Biểu hiện lâm sàng: Các thiếu sót thần kinh xảy đến đột ngột diễn biếnbậc thang với đặc điểm lâm sàng tương ứng với vị trí tổn thương của động mạchcấp máu, thường gợi ý nhồi máu não do huyết khối Phối hợp với khai thác cácyếu tố nguy cơ của NMN: tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh mạch vành, bệnhvan tim, rối loạn lipid máu, bệnh huyết học… cũng giúp chẩn đoán

Cận lâm sàng: hình ảnh chụp cắt lớp vi tính: tổn thương được ghi nhận

là một vùng giảm tỷ trọng tương ứng với vùng động mạch cấp máu

1.1.2.2 Chảy máu não

Biểu hiện lâm sàng: Bệnh nhân thường có khởi phát đột ngột hơn nhồimáu não, với các biểu hiện của tam chứng chảy máu não: đau đầu dữ dội,nôn, rối loạn ý thức Nếu có rối loạn ý thức xảy ra với mức độ trầm trọng thìkhả năng là chảy máu vùng trên lều

Chụp cắt lớp vi tính sọ não: vùng tăng tỷ trọng

1.2 GIẢI PHẪU SINH LÝ TUẦN HOÀN NÃO

Não được nuôi dưỡng bằng hệ thống các động mạch não, chúng đượchình thành từ bốn cuống mạch chính: hai động mạch cảng trong và hai độngmạch đốt sống Lazorthe (1968) phân chia tuần hoàn não thành hai khu vựctưới máu có chế độ huyết áp khác nhau:

1.2.1 Tuần hoàn ngoại vi

Do các nhánh nông của mạch não tưới máu cho vỏ não và lớp chấttrắng dưới vỏ, tạo thành một hệ nối rất phong phú Qua mỗi lần phân nhánh,

áp lực tại đó lại giảm xuống, do đó có áp lực thấp, khi huyết áp hạ đột ngột dễ

bị tổn thương nhồi máu não

1.2.2 Tuần hoàn trung tâm

Gồm các nhánh sâu của mạch não tưới máu cho vùng nhân xám trungương, sau đó đi ra nông tận cùng ở lớp chất trắng dưới vỏ Các nhánh này lànhững nhánh tận, do đó chịu áp lực cao Khi có đợt tăng huyết áp đột ngộtthường gây chảy máu não Giữa khu vực ngoại vi và trung tâm hình thànhmột đường viền ranh giới, không có các mạch nối quan trọng giữa hai khuvực nông và sâu và được gọi là vùng tới hạn rất dễ xảy ra các tổn thương nhồimáu lan tỏa hoặc nhồi máu - chảy máu não

1.2.3 Cơ chế điều hòa cung lượng máu não

Bayliss (1902) đã mô tả cơ chế tự điều hòa lưu lượng máu ở người bình

thường có cung lượng máu não luôn cố định là 55ml/100g/phút không bị biếnđổi theo cung lượng tim, nhờ vào sự co giãn của cơ trơn thành mạch [14] Khităng huyết áp, máu lên não nhiều, các cơ trơn thành mạch co nhỏ lại và khihuyết áp hạ các cơ trơn thành mạch lại giãn ra để máu lên não nhiều hơn gọi

là hiệu ứng Bayliss

Huyết áp động mạch trung bình được coi là huyết áp để đẩy máu lênnão, ở người trưởng thành có số đo huyết áp bình thường và không có tăng táp lựcnội sọ, nếu huyết áp động mạch trung bình dao động từ 60 đến 150 mmHg thì cunglượng máu não không thay đổi Ngoài giới hạn trên thì mất sự điều hòa và cunglượng máu sẽ giảm theo cung lượng tim (mất hiệu ứng Bayliss), vì vậy trongđiều trị việc duy trì huyết áp ổn định và hợp lý là hết sức quan trọng

Lưu lượng máu não không những phụ thuộc vào huyết áp đẩy máu lênnão mà còn phụ thuộc vào sức cản mạch máu Ở người tăng huyết áp mạntính, hiệu ứng Bayliss bắt đầu thể hiện khi huyết áp động mạch trung bìnhtrên 125 mmHg do thành mạch thoái hóa dày lên làm giảm khả năng giãnmạch, tăng sức cản của các động mạch ngoài não dưới tác dụng của thần kinhgiao cảm nên các giới hạn điều hòa của cơ chế tự điều hòa máu não sẽ tănglên Sự tăng các giới hạn dẫn đến hậu quả hai mặt:

- Khi huyết áp hạ, não dễ bị tổn thương

- Sức chịu đựng của não cao hơn khi tăng huyết áp

- Ngoài ra, sự điều hòa cung lượng máu não còn chịu ảnh hưởng của cácđậm độ CO2, H+, O2 trong máu và sự điều hòa thần kinh giao cảm củamạch máu Khi PaO2 giảm và PaCO2 tăng, các động mạch nhỏ ở não sẽgiãn ra và ngược lại

1.3.MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ THƯỜNG GẶP CỦA TBMMN

1.3.1 Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được

Sự giảm của tỷ lệ tử vong và tỷ lệ tàn phế do TBMMN chủ yếu là xácđịnh và kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được như tăng huyết

áp, bệnh tim mạch (đặc biệt là rung nhĩ), đái tháo đường, hút thuốc lá, lạmdụng rượu, rối loạn lipid, vữa xơ động mạch, hẹp hoặc bít tắc động mạch cảnhkhông triệu chứng và các cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua

áp bình thường [16] Nghiên cứu IST (International Stroke Trial) cho thấyrằng 54% bệnh nhân TBMMN có tăng huyết áp tâm thu > 160 mmHg, còn trongnghiên cứu CAST (Chiness Acute Stroke Trial) lại thấy tỉ lệ này là 48% [12] Tănghuyết áp là nguyên nhân đứng hàng đầu hây ra chảy máu não, nhất là tănghuyết áp kèm theo xơ vữa động mạch [8] Người ta nhận thấy có khoảng 60-70% trường hợp CMN có tăng huyết áp Tác giả Hoàng Khánh và cộng sự(1994) nghiên cứu trên 921 trường hợp TBMN thấy tăng huyết áp ở thể CMN

là 0,4% và ở thể NMN là 62,68% [13] Một số nghiên cứu cho thấy khi bịtăng huyết áp làm thúc đẩy quá trình vữa động mạch [12], làm thành mạch dễ

bị tổn thương và dễ gây nên sự mất sự tự điều hòa cung lượng máu não theohiệu ứng Bayliss [18] Khi tăng huyết áp thì thành mạch dễ bị thoái hóa, đàn

hổi kém, lớp áo giữa bị tổn thương hình thành các túi vi phình mạch khi cótăng huyết áp đột ngột do nhiều nguyên nhân khác nhau sẽ gây ra vỡ các viphình mạch đó gây ra CMN [12].

Mặt khác tăng huyết áp làm thúc đẩy xơ vữa động mạch và dưới áp lựccủa dòng máu luôn tăng cao sẽ làm nứt mảng vữa xơ tạo điều kiện hình thànhcục máu đôn, đồng thời tăng huyết áp làm tăng cường quá trình hoạt hóa, tăngđông trong lòng mạch, cộng với các yếu tố gây co thắt mạch Tất cả các yếu

tố thuận lợi trên có thể gây ra NMN [12] Nhưng huyết áp có phải là nguyênnhân gây ra TBMMN hay chỉ là phản ứng thần kinh sau khi bị TBMMN? – Đó làcâu hỏi đã được nhiều nhà khoa học đặt ra mà câu trả lời vẫn chưa được biết rõ.Giải đáp vấn đề này, Marshall đưa ra nhận xét: Nếu số đo huyết áp tối thiểu >

110 mmHg thì phải coi là bệnh nhân có tăng huyết áp và nếu có thêm các biếnchứng khác trên bệnh nhân như tổn thương đáy mắt, dày thất trái, thì càngchắc chắn [22] Cơn tăng huyết áp xảy ra ở 80% các bệnh nhân TBMN khôngphụ thuộc vào tổn thương của nó, mà do phản ứng của hệ giao cảm adrenalinđối với sự tấn công ở não (tăng huyết áp phản ứng) Sự tăng này càng cao nếutrước đó bệnh nhân đã có tăng huyết áp Phần lớn các trường hợp này số đohuyết áp sẽ trở lại vị trí ban đầu trong 7 ngày, đối với CMN thì chậm hơnNMN [18] Bogouslavsky nhận định tăng huyết áp kết hợp với hút thuốc lá làhai giới nam và nữ là yếu tố nguy cơ chính gây tổn thương các động mạch lớn[31] Tăng huyết áp kết hợp với đái tháo đường là nguyên nhân chính dẫn đếntai biến NMN ổ khuyết do tổn thương các nhánh động mạch sâu trong não [42].Tăng huyết áp kết hợp với tăng cholesterol máu gây tăng tỷ lệ NMN [52] Mặtkhác việc điều trị giảm huyết áp làm giảm đáng kể tỉ lệ TBMMN (cả NMN vàCMN) từ 3,8% xuống còn 2,7% hằng năm và tỉ lệ tàn phế xuống còn 33%,giảm tỷ lệ tử vong 16% so với nhóm chứng, cũng như giảm mức độ nặng doTBMMN gây ra xuống còn 24% [54]

1.3.1.2 Bệnh tim

Các bệnh tim mạch gây tắc mạch não như hẹp hai lá và rối loạn nhịptim đặc biệt là rung nhĩ, bệnh cơ tim giãn, nhồi máu cơ tim gần đây, huyếtkhối trong tim, van cơ học … là các yếu tố nguy cơ quan trọng của NMN ởcác nước đang phát triển Nghiên cứu của Mas và Cabane thấy bệnh van timchiếm 15-20% các trường hợp NMN [8] Nghiên cứu Framingham cho thấytrong số các yếu tố nguy cơ của TBMN thì bệnh mạch vành chiếm 32,7%, suytim chiếm 14,5%, rung nhĩ chiếm 14,5% và không phải là các nguyên nhântrên chiếm 13,6% [8] Tại Huế theo nghiên cứu của Hoàng Khánh hẹp hai láchiếm 2,35%, nhồi máu cơ tim chiếm 3,62%, rung nhĩ 4,16% ở thể NMN vàtương ứng ở thể CMN là 0,28%, 0,57%, 0,57% [13]

1.3.1.3.Đái tháo đường

Ở các nước Châu Âu và Bắc Mỹ các nghiên cứu đều chứng minh rằngđái tháo đường là một trong những yếu tố nguy cơ gây ra các thể TBMMN[8] Khi mức đường huyết là 11mmol/l so với mức đường huyết 6,4 mmol/l

nguy cơ tương đối của đái tháo đường với TBMN là từ 1,4 đến 2 - nghiên cứucủa Honolulu (1987) [26], theo nghiên cứu của Framingham (1979) cho thấyđái tháo đường làm tăng 2 đến 3 lần nguy cơ vữa xơ mạch [42].Mặt khácnghiên cứu Honolulu cho thấy rằng rối loạn dung nạp glucose làm tăng tỷ lệNMN lên gấp 2 lần so với người bình thường mà không liên quan đến CMN[26] Theo tác giả Hoàng Khánh và cộng sự cho thấy rằng đái tháo đường chỉchiếm 1,99% ở thể NMN và 2,57% ở thể CMN [13].Tỉ lệ mới mắc của NMNtrên bệnh nhân đái tháo đường tăng theo tuổi, tăng theo độ nặng của tănghuyết áp và bệnh tim mạch Đái tháo đường và tăng huyết áp là nguyên nhânchính gây nhồi máu ổ khuyết do tắc động mạch xiên của động mạch não giữa,động mạch não sau và động mạch thân nền [42] Tác giả You nhận định đái

tháo đường làm tăng nguy cơ TBMMN của bệnh nhân dưới 55 tuổi lên 11,6lần [75] Đặc biệt đái tháo đường ở bệnh nhân nữ sẽ là yếu tố nguy cơ phụthêm làm tăng tỷ lệ NMN [31] Theo Goulon-Goeau (1994) khi nghiên cứumối liên quan giữa đái tháo đường và bệnh lý mạch máu não, tác giả rút ra kếtluận CMN rất hiếm khi gặp ở người bị đái tháo đường so với người không bịđái tháo đường [42] Chưa có nghiên cứu nào cho thấy khi đường máu đượckiểm soát tốt thì làm giảm tỷ lệ mới mắc của TBMMN Thực tế ở bệnh nhânđái tháo đường typ 2 dùng sulfunylure có cải thiện biến chứng tim mạchnhưng không cải thiện biến chứng mạch máu lớn như TBMMN [67] Nhưngnếu dự phòng tốt tình trạng tăng đường máu có thể làm giảm các tổn thươngnão trong giai đoạn cấp cũng như tiên lượng của TBMMN tốt hơn [8].

1.3.1.4 Rối loạn lipid máu

Trong một vài nghiên cứu trên thế giới, cholesterol tăng là yếu tố độclập làm tăng tỷ lệ TBMMN nhất là thể CMN cũng như bệnh mạch vành TheoNeaton và Wentworth, khi LDL - cholesterol tăng 10% thì nguy cơ đối vớicác bệnh tim mạch tăng 20% trong đó có TBMMN [8], thông qua vữa xơđộng mạch không những vậy giảm LDL - cholesterol cũng làm tăng nguy cơtim mạch và TBMMN Tác giả Hachinski và cộng sự (1996) thấy rằng khigiảm HDL-cholesterol (<0,9 mmol/l) và tăng LDL - cholesterol (>2,3%) cộngvới tăng huyết áp sẽ làm tăng gấp đôi nguy cơ TBMMN [43] Song nghiêncứu Framingham có mối liên quan âm tính được tìm thấy giữa cholesterolmáu cao và TBMMN ở nữ [30]

1.3.1.5 Hẹp tắc động mạch cảnh

Tổn thương hẹp động mạch cảnh không triệu chứng là một yếu tố nguy

cơ đối với TBMMN Nguy cơ TBMMN tăng lên theo mức độ hẹp của độngmạch cảnh [78] Trong trường hợp hẹp động mạch cảnh trên 75% sẽ làm tăng

nguy cơ thiếu máu não thoáng qua và/hoặc TBMMN nói chung lên 10% (75%trong số này là tổn thương cùng bên) [78] Theo các nghiên cứu ở Châu Âu, tỷ lệbệnh nhân bị hẹp mạch cảnh dưới 75% đường kính lòng mạch thì tỉ lệ mắcTBMMN hàng năm là 1,3% và ở người hẹp trên 75% thì tỷ lệ là 3,3% [62]

1.3.1.6 Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua

Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua là tình trạng rối loạn chức năngcủa não bộ khu trú hay chức năng thị giác có có đặc tính diễn biến đột ngột và

có nguồn gốc thiếu máu não cục bộ Cơn kéo dài không quá 24h, hồi phục màkhông để lại di chứng [16] Cơn điển hình thường kéo dài 10 giây tới 15 phútnhưng đôi khi kéo dài tới 24 giờ Các dấu hiệu báo trước như giảm hay mấtthị lực đột ngột ở một mắt cùng bên (mù thoáng qua), thất ngôn, đau đầu độtngột không rõ nguyên nhân và loạng choạng không giải thích được

Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua là một yếu tố nguy cơ quan trọngcủa TBMMN, nó làm tăng tần suất xuất hiện TBMMN hằng năm là 1-15%[16] Sự xuất hiện của cơn thiếu máu não thoáng qua có thể thay đổi theo tácgiả, điều này nói lên mức độ của các chẩn đoán có sự khác biệt Theo cácnghiên cứu, tỷ lệ mắc là 2-8/1000 dân mỗi năm Tỷ lệ hiện mắc là là 1-77/1000 dân mỗi năm Tỷ lệ giới tính là 3 nam và 2 nữ Khi có tăng huyết áphay suy vành thì nguy cơ bị thiếu máu não cục bộ thoáng qua tăng lên 4 lần.Năm đầu tiên sau khi xảy ra cơn thiếu máu cục bộ não thoáng qua có nguy cơcao nhất [62] Khoảng 20% bệnh nhân bị TBMN trong [12] tháng đầu và 50%xảy ra trong năm đầu tiên và trong vòng 2 năm là 35-62% [16]

1.3.1.7 Chỉ số khối cơ thể BMI (Body Mass Index)

Năm 1996, nhóm chuyên viên về nhu cầu năng lượng của Liên HợpQuốc đã đề nghị sử dụng chỉ số khối cơ thể (BMI - Body Mass Index - chỉ sốkhối của cơ thể được tính bằng cân nặng/chiều cao2) để đánh giá tình trạng

dinh dưỡng ở người trưởng thành Béo phì nhất là béo phì trung tâm là yếu tốnguy cơ gián tiếp gây ra TBMMN có lẽ thông qua các bệnh tim mạch Cáckết quả nghiên cứu đưa ra các ý kiến trái ngược nhau, ở các nước Bắc Mỹ,Châu Âu, Châu Phi cận Shahara thì cho tăng béo phì là yếu tố nguy cơ gây ratất cả các thể TBMMN, nhưng ở Ấn Độ và Trung Quốc lại thấy có kết quảngược lại [8] Theo Sharper và cộng sự thì tăng trên 30% trọng lượng cơ thểthì làm tăng nguy cơ TBMMN [59].

cơ CMN tăng lên với sự gia tăng uống rượu [8].Trong nghiên cứu BritishRegional Heart Study, những người kiêng rượu trong thời gian dài làm tăngnguy cơ TBMMN nhưng không có bằng chứng thuyết phục rằng uống rượumức độ nhẹ hoặc trung bình làm giảm nguy cơ TBMMN [78] Tuy nhiên hiệuquả bảo vệ của uống rượu mức độ nhẹ hoặc trung bình đã được ghi nhậntrong một vài nghiên cứu gần đây [29], [30].Nếu uống một ngày 10-30 gramEthanol đối với nam và 10-20 gram đối với nữ thì an toàn và có lợi thông quagiảm vữa xơ động mạch (có thể làm giảm lipoprotein A hoặc tăng HDL-C hoặchoạt tính NO), nó làm thay đổi về đông máu như làm giảm ngưng tập tiểu cầu,tăng tỉ lệ prostacyclin/thromboxane, giảm fibrinogen, giảm chất dính hồng cầu,tăng khả năng biến thái của hồng cầu [29]

1.3.1.9 Hút thuốc lá

Theo Bartechi, MacKenis, Scherier thì thuốc lá gây 50% tỷ lệ tử vong

và trong đó có một nửa là do bệnh tim mạch Thuốc lá làm biến đổi nồng độlipid mà quan trọng là làm giảm yếu tố bảo vệ HDL, ngoài ra còn làm tăngfibrinogen, tăng tính đông máu, độ nhớt máu, tăng tính kết dính tiểu cầu…Hút thuốc lá trực tiếp hay thụ động đều làm tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch vànhất là tùy thuộc vào số lượng hút kết hợp với thời gian hút Ngoài ra, theo J.Kawachi, GA.Colditz và cộng sự còn thấy nếu bắt đầu hút thuốc lá trước 15tuổi thì về tương lai nguy cơ tim mạch đặc biệt cao Sau 2-3 năm ngừng thuốcmới giảm nguy cơ Nhìn chung các nghiên cứu ở nhiều quốc gia đều thấyrằng hút thuốc lá gây TBMMN cho cả hai giới và cho mọi lứa tuổi, tăng 50%nguy cơ so với người không hút thuốc lá [8] Theo nghiên cứu của ShintonR.Beebers hút thuốc lá kéo dài gây tăng tỷ lệ TBMMN từ 1,2 đến 1,5 lần ởmọi lứa tuổi [63] Và hút thuốc lá cũng gây ảnh hưởng khác nhau tới các thểkhác nhau của TBMMN (nguy cơ cao nhất với chảy máu não dưới nhện,trung bình đối với NMN và thấp đối với CMN) [62] Hút thuốc lá gây tăngnguy cơ chảy máu dưới nhện từ 2,2 đến 2,9 lần, làm tăng nguy cơ NMN lên1,9 lần nhưng hút thuốc lá và CMN lại có nguy cơ tương đối thấp 0,7 [63].Tác giả Hoàng Khánh và cộng sự thấy nghiện thuốc lá chiếm 79,92% ở thểNMN và 10,6% ở thể CMN [13] Theo Shinton (1989), tuổi và giới hút thuốc

lá khác nhau sẽ gây ảnh hưởng khác nhau tới tỷ lệ TBMMN Tuổi dưới 55 hútthuốc lá sẽ có nguy cơ tương đối cao là 2,9; nguy cơ này là 1,8 ở tuổi từ 55 -

71 và 1,1 ở tuổi trên 75 [63] Mặt khác nguy cơ tương đối ở nữ cao hơn ở namkhi hút cùng thuốc lá Việc tăng số lượng điếu thuốc hút trong ngày cũng làmtăng nguy cơ NMN lẫn CMN Khi ngừng thuốc lá sẽ kéo theo sự giảm nhanhchóng tỷ lệ nhồi máu cơ tim và TBMMN [78]

1.3.1.10 Thuốc ngừa thai và liệu pháp hormone thay thế sau mãn kinh

Trong những năm 80, người ta đã chứng minh có sự phối hợp giữathuốc ngừa thai và nguy cơ TBMMN [61] Thuốc ngừa thai uống cũng phốihợp chảy máu dưới nhện và NMN thứ phát do huyết khối các xoang ở não.Nghiên cứu của Tổ chức Y tế thế giới nêu lên một số sự tăng nhỏ trong nguy

cơ của NMN, thậm chí với liều thấp thuốc ngừa thai uống [71] Ngược lạitrong nghiên cứu tại Đại học Washington thấy nguy cơ TBMMN không tăng

ở người dùng liều thấp thuốc ngừa thai [37] Mặc dù có những kết quả tráingược này, tất cả các nguyên nhân đều cho rằng nguy cơ TBMMN ở phụ nữtrẻ thường thấp hơn so với hiệu quả mà thuốc ngừa thai mang lại [62]

1.3.1.11 Thuốc chống đông

Trong vài chục năm qua, các nghiên cứu cho thấy aspirin làm giảm táiphát bệnh tim mạch và TBMMN Tuy nhiên, tác dụng của nó đối với ngườikhỏe mạnh thì không rõ ràng Trong một nghiên cứu ở Anh không mù, các dữliệu phân tích từ 5239 bác sĩ nam nhận hoặc không nhận ngẫu nhiên 500 mgaspirin hàng ngày, thấy không có sự khác nhau trong tỷ lệ nhồi máu cơ tim, nhưng

tỷ lệ tàn phế do TBMMN cao hơn ở những người nhận aspirin [60] Nhưng trongmột số nghiên cứu khác lại thấy aspirin làm tăng nguy cơ chảy máu [30]

1.3.1.12 Tăng HbA1C máu

HbA1c phản ánh tình trạng đường huyết trong vòng 2-3 tháng gần đây ởnhững bệnh nhân có hoặc không có đái tháo đường Mức độ HbA1c đượckhuyến cáo rộng rãi như hướng dẫn điều trị để phòng ngừa các biến chứngtim mạch ở bệnh nhân tiểu đường [27] Khuyến cáo thực hành lâm sàng gầnđây – được công bố từ hiệp hội Đái tháo đường Mỹ đã ủng hộ sử dụng mứcHbA1c ≥ 6,5% để chẩn đoán bệnh tiểu đường, chủ yếu dựa trên cơ sở có sựkết hợp giữa biến chứng vi mạch và mức HbA1c [27]

Hyung Geun Oh và cộng sự đã nghiên cứu trên 307 bệnh nhân bị NMN

mà không có tiền sử đái tháo đường trong khoảng thời gian tử tháng 9/2007đến tháng 4/2009 tại bệnh viện trường đại học Soonchunhyang đã kết luậnnhững bệnh nhân bị đột quỵ nhồi máu não có mức HbA1c trung bình cao hơnđáng kể so với nhóm có mức HbA1c được kiểm soát tốt [47]

1.3.2 Nhóm các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được

1.3.2.3 Di truyền

Tính di truyền của TBMMN không được nhấn mạnh nhưng một sốnghiên cứu lại thấy rằng tiền sử gia đình bị TBMMN làm tăng nguy cơ mắcbệnh [62] Một số nghiên cứu của tác giả nước ngoài cho thấy tỷ lệ tử vong ởngười da đen gấp hai lần ở người da trắng Người Châu Á, đặc biệt là ngườiTrung Quốc và Nhật Bản có tỷ lệ mắc TBMMN rất cao [62]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Lựa chọn bệnh nhân:

Chọn bệnh nhân được chẩn đoán xác định tai biến mạch máu não có độ tuổi

từ 60 tuổi trở lên, theo tiêu chuẩn về lâm sàng và hình ảnh học của Tổ chức Y

tế thế giới:

TBMMN là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinhthường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại trên 24h hoặc tử vong trong 24h với cáckhám xét ngoại trừ nguyên nhân chấn thương.”

Chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ sọ não có hình ảnhCMN hoặc NMN đơn thuần

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Loại trừ các bệnh nhân không rõ TBMMN hay bệnh lý tổn thươngkhác dựa trên lâm sàng và hình ảnh học

- Loại trừ các trường hợp không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Chúng tôi sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang trong khám về mặtlâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân TBMMN thuộc nhóm đủ tiêu chuẩnlựa chọn, ngoài ra chúng tôi còn sử dụng phương pháp hồi cứu với nguồnthông tin từ gia đình hoặc bệnh nhân để tham gia vào xác định các yếu tốnguy cơ của tai biến mạch máu não đã có trước đây

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Với nghiên cứu này ta áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước tính một tỷ

lệ trong quần thể:

Trong đó:

: Mức ý nghĩa thống kê (được quy ước bởi người nghiên cứu).

Z /2 : Giá trị Z thu được từ Bảng Z ứng với giá trị  được chọn

Mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 61 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn

ở khoa thần kinh Bệnh viện Lão khoa Trung ương từ thời gian tháng 11/2012đến tháng 5/2013

2.2.4 Quy trình nghiên cứu

Quy trình nghiên cứu được tiến hành thông qua các giai đoạn sau:

2.2.4.1 Giai đoạn 1: Chẩn đoán xác định TBMMN: dựa vào các tiêu chuẩn

lâm sàng và hình ảnh học của tổ chức y tế thế giới

2 2

/ 1

2

) (

) 1

(



p

p p

Z

n    

 Lâm sàng: TBMMN là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thầnkinh thường khu trú hơn là lan tỏa, thường tồn tại trên 24h hoặc tửvong trong vòng 24h với các khám xét loại trừ nguyên nhân chấnthương.

 Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh học: chẩn đoán CMN và NMN:

- Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính: CMN biểu hiện vùng tăng tỷ trọng thuần

nhất, có đậm độ Hounsfieeld từ 45 đến 60 đơn vị H(UH), có thể giảm

tỷ trọng vủng xung quanh do phù não, chèn ép và có máu chảy trongnão NMN là vùng giảm tỷ trọng có kích thước lớn hơn 1,5cm, thườngxuất hiện sau 48h

2.2.4.2 Giai đoạn 2: Xác định các yếu tố nguy cơ

Tất cả các bệnh nhân được khám và hỏi bệnh dựa theo mẫu bệnh ánnghiên cứu dành riêng cho đề tài Trong đó, các tiêu chuẩn cụ thể được áp dụngcứu là:

Chẩn đoán đái tháo đường (ĐTĐ):

- Theo tiêu chuẩn của tổ hiệp hội đái tháo đường Mỹ ADA 2010: Đường

huyết lúc đói ≥ 1,26 g/l (7mmol/l) ít nhất hai lần hoặc đường huyết bất

kỳ thời điểm nào trong ngày hoặc sau khi làm nghiệm pháp tăng đườnghuyết 2 giờ ≥ 2g/l (11,1 mmol/l) hoặc HbA1c (định lượng bằng phươngpháp sắc ký lỏng) ≥ 6,5 %

- Cách đánh giá: khai thác trong tiền sử có ĐTĐ và/hoặc sau 72h sau

vào viện bệnh nhân vẫn có các biểu hiện đường huyết tăng (theotiêu chuẩn trên)

Chẩn đoán tăng huyết áp (THA):

- Theo tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới và hội THA quốc tế đã thống

nhất gọi là THA khi huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và/hoặc huyết áptâm trương ≥ 90 mmHg

- Cách xác định huyết áp: đo huyết áp nhiều lần tối thiểu 2 lần cách nhau

ít nhất 5 phút, và lấy giá tị trung bình

- Trong tiền sử khai thác có bằng chứng THA và/hoặc sau 72h bị

TBMMN bệnh nhân vẫn có biểu hiện THA ít nhất 1 lần (loại trừ cácbênh nhân CMN nặng với Glasgow < 9 điểm)

Phân loại BMI: Dựa vào bảng phân độ béo gầy của ASEAN

Rối loạn lipid máu:

- Gồm có: Tăng cholesterol toàn phần > 5,2 mmol/l và/hoặc Tăng

triglyceride > 1,88 mmol/l và/hoặc tăng LDL-C > 3,4 mmol/l và/ hoặcgiảm HDL-C< 0,9 mmol/l

- Cách xác định: dựa vào kết quả xét nghiệm sinh hóa máy khi bệnh

nhân vào việc Và/hoặc trong tiền sử bệnh nhân có rối loạn lipid máu

đã được chẩn đoán tại 1 cơ sở y tế

Nghiện rượu: Dựa theo tiêu chuẩn của tổ chức Y tế thế giới, bệnh nhân có 3 trong số 6 biểu hiện sau đây:

- Thèm muốn mạnh mẽ hoặc cảm thấy buộc phải uống rượu

- Khó khăn kiểm tra về thời gian bắt đầu uống và kết thúc uốngnhư mức độ hàng ngày

- Khi ngừng uống thì xuất hiện trạng thái cai, bệnh nhân uống trởlại để né tránh hoặc giảm hội chứng cai rượu cấp

- Có bằng chứng về số lượng rượu ngày càng nhiều lên

- Sao nhãng những thú vui trước đây, dành nhiều thời gian tìm uốngrượu

- Vẫn tiếp tục dù biết trước tác hại

Bệnh lý tim mạch:

- Xác định qua lâm sàng và cận lâm sàng

- Bao gồm: rung nhĩ, suy tim, hẹp hở van, bệnh động mạch vành, nhồi

máu cơ tim

- Cách đánh giá:Nghe tim và xét nghiệm điện tâm đồ, siêu âm tim, men

tim….và/hoặc tiền sử có bằng chứng về bệnh lý tim mạch dã được nêutrên

Hẹp động mạch cảnh: Dựa vào siêu âm doppler hệ thống động mạch

cảnh và sống nền hoặc chụp mạch có thể thấy hình ảnh xơ vữa động mạch

Hút thuốc lá: tính theo số bao năm bằng cách phỏng vấn người bệnh

hoặc người nhà của bệnh nhân.

2.2.5 Các biến số trong nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu

2.2.5.1 Các biến số trong nghiên cứu

a Biến số khảo sát về đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu:

Đặc điểm giới: Chúng tôi chia thành nhóm nam và nữ.

Đặc điểm tuổi: chia thành các nhóm tuổi: 60-70, 70-80,>80 tuổi [33]

- Mối tương quan giữa các thể của TBMMN với có hay không tình trạng

tăng huyết áp khi vào viện

Đái tháo đường:

- Mối tương quan giữa CMN và NMN với tình trạng tăng đường huyết

khi vào viện

- Mối tương quan giữa 2 thể CMN và NMN với tiền sử đái tháo đường.

Lipid: mối tương quan giữa hai thể TBMMN với tình trạng rối loạn lipid

Chỉ số khối (BMI):

- Mối tương quan giữa chỉ số khối cơ thể trung bình ở bệnh nhân

TBMMN với hằng số sinh lý của người Việt Nam trưởng thành

- Tỷ lệ mắc bệnh giữa các thể theo BMI

Xơ vữa động mạch: mối tương quan giữa hai thể của TBMMN với xơvữa động mạch cảnh

Nghiện rượu: mối tương quan giữa các thể của TBMMN với nghiện rượu

Thuốc lá: Mối tương quan giữa các thể của TBMMN với có hay khônghút thuốc lá

2.2.5.2 Các phương pháp thu nhập thông tin số liệu:

Khám lâm sàng theo mẫu bệnh án

Khai thác tiền sử về các yếu tố nguy cơ từ người nhà bệnh nhân hoặc từbệnh nhân.

2.2.6 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu

2.2.6.1 Chụp cắt lớp vi tính, hoặc cộng hưởng từ sọ não

Các bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ sọnão tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Viện Lão khoa Quốc gia:

- Chụp cộng hưởng từ sọ não bằng máy Magnetom Impact Expert 1.0

Tesla của Cộng hoà Liên bang Ðức

- Chụp cắt lớp vi tính sọ não bằng Siemens Somatom Senration ða dãy

của Cộng hoà liên bang Đức sản xuất

2.3 THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Các số liệu thu thập được nhập thông tin vào máy tính, sau đó được

phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0

- Phân tích thống kê đơn biến các biến số phân hàng bằng tính tần số

xuất hiện (frequency), tỷ lệ phần trăm xuất hiện (percentage) và vẽ biểu

đồ hình cột (bar) hoặc biểu đồ hình tròn (pie)

- Phân tích thống kê đơn biến cá biến số liên tục thì tính giá trị trung bình

(mean), khoảng tin cậy 95% của giá trị trung bình

- So sánh các tỷ lệ dựng trắc nghiệm 2 , trong trường hợp số lượng trongtừng ô nhỏ hơn 5, trắc nghiệm Fisher được sử dụng thay thế

- Mối liên quan giữa các thể của nhồi máu và các yếu tố ảnh hưởng được

tính qua tỷ suất chênh OR và khoảng tin cậy CI 95%

- P <0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê.

2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

- Chúng tôi sẽ thông báo rõ mục đích nghiên cứu với bệnh nhân và giađình bệnh nhân và chỉ đưa vào danh sách nghiên cứu khi có sự đồng ý của họ

- Các số liệu được xử lý độc lập và tiến hành cẩn thận để đảm bảo tínhkhách quan trong nghiên cứu và hạn chế ít nhất sai số trong nghiên cứu.

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bảng 3.1: Đặc điểm phân bố theo tuổi và mối liên quan giữa hai thể

Nhận xét: tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 73,26, trong đó nhóm

CMN có tuổi trung bình mắc bệnh là 72, thấp hơn ở nhóm bệnh nhân bị NMN(73,64 tuổi)

Bảng 3.2: Sự liên quan về tỉ lệ mắc bệnh giữa 2 giới theo nhóm tuổi

2439.3%

P=0,977>0,05

(57,7%)

11(42,3%)

2642,6%

54,5%

545,5%

1118,1%

57,4%

2642,6%

61100%

Biểu đồ 3.1: Phân bố giới theo nhóm tuổi.

Nhận xét:

 Tỉ lệ nam (57,4%) gặp nhiều hơn so với nữ (47,6%)

 Nhóm tuổi từ 70-80 tuổi có tỉ lệ gặp nhiều nhất (42,6%) ở tất cả cácnhóm tuổi tỉ lệ mắc bệnh của nam luôn cao hơn so với nữ nhưng sựkhác biệt về tỉ lệ nam nữ giữa các nhóm tuổi không có ý nghĩa thống kêvới P> 0,05

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ các thể TBMMN (NMN và CMN).

Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân bị nhồi máu não (77%) cao hơn bị chảy máu

não (23%)

3.2 PHÂN TÍCH ĐƠN BIẾN CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Bảng 3.3: Mối liên quan giữa hai thể CMN và NMN theo tuổi

0,652>0,05

19,2%

2180,8%

18,2%

981,8%

Nhận xét: ở tất cả các nhóm tuổi thì tỉ lệ nhồi máu não luôn cao hơn CMN

nhưng sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê với p>0,05

Bảng 3.4: Mối liên quan có tiền sử gia đình bị TBMMN với các thể của

TBMMN

27,9%

4472,1%

Nhận xét:

 Tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử gia đình TBMMN thấp hơn số không có

 Trongsố những người có tiền sử gia đình bị TBMMN nguy cơ bị NMN gấp 1,56 lần những người bị CMN nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p> 0,05)

Bảng 3.5: Mối tương quan giữa các thể TBMN với tiền sử tăng huyết áp

Biểu đồ 3.3: Mối tương quan giữa các thể TBMN với tình trạng tăng huyết

áp khi vào viện Nhận xét:

 Tỉ lệ bệnh nhân có tăng huyết áp khi vào viện chiếm tỉ lệ cao

 Trong số bệnh nhân có tăng huyết áp khi vào viện thì nguy cơ bị NMNbằng 0,704 so với CMN, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa

thống kê với p=0,678.

Bảng 3.6: Mối tương quan giữa hai thể TBMN với tiền sử đái tháo đường

0,354-P>0,05P=0,670

OR=0,704

P=0,678

Tổng 9

14,8%

5285,2%

Nhận xét:

 Bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường chiếm tỉ lệ thấp chỉ chiếm 14,8%

 Bệnh nhân bị đái tháo đường nguy cơ bị NMN cao hơn CMN 2,667lần, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê

Bảng 3.7: Mối tương quan giữa hai thể TBMN với tăng HbA1c

CMN

1327,7%

Nhận xét:trong số 43 bệnh nhân được làm HbA1c tỉ lệ bệnh nhân không có

tăng HbA1c lớn hơn số bệnh nhân có tăng HbA1c sự khác biệt không có ýnghĩa thống kê

Bảng 3.8: Mối tương quan giữa hai thể TBMN với tính trạng rối loạn lipid

CMN

642,9%

8

NMN

3574,5%

12

13,51

1,12-0,049(<0,05)

4167,2%

2032,8%

Nhận xét

 Tỉ lệ bệnh nhân bị rối loạn lipid chiếm nhiều hơn so với bệnhnhânkhông bị rối loạn lipid máu

 Bệnh nhân bị rối loạn lipid nguy cơ mắc NMN cao hơn CMN 3,89 lần,

sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05

Biểu đồ 3.4: Mối tương quan giữa chỉ số khối cơ thể trung bình ở bệnh nhân TBMMN với hằng số sinh lý của người Việt Nam trưởng thành Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa chỉ số khối

trung bình của các bệnh nhân bị TBMMN với người Việt Nam bìnhthường khỏe mạnh

Bảng 3.9: Tỷ lệ mắc bệnh giữa các thể theo BMI