nghiên cứu hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại trung tâm hô hấp bệnh viện bạch mai

Năm 1977, Haller sử dụng "hội chứng chuyển hóa" cho nhóm các bệnh béo phì, đái tháo đường, tăng lipoprotein, tăng acid uric máu và gan nhiễm mỡ khi mô tả các yếu tố nguy cơ xơ vữa động m

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD- Chronic Obstructive Pulmonary Diseases) đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn Sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ, là hậu quả của sự tiếp xúc lâu ngày với các chất và khí độc hại Quá trình viêm, mất cân bằng của hệ thống Proteinase, Anti- Proteinase, sự tấn công của các gốc oxy tự do cũng như là sự phá hủy nhu mô phổi dẫn đến suy giảm chức năng hô hấp ,[2]

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

(BPTNMT) hiện là nguyên nhân gây tử vong và tàn phế đứng hàng thứ tư

trên thế giới với khoảng 50 triệu người mắc và 3 triệu người chết hàng năm

Và theo dự báo nó sẽ tăng lên vị trí thứ 3 vào năm 2020 [1],[3],[4],[5] Tần

suất sẽ tăng cao hơn nữa và tỷ lệ tử vong có thể tiên đoán được trong các thập

kỷ tới [1] Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ngày càng gia tăng và tăng nhanh đặc biệt ở những nước có nền kinh tế kém phát triển trong đó có nước ta Một

số nghiên cứu dịch tễ học cho biết: trong 12 nước Châu Á Thái Bình Dương,

Việt Nam là nước có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất với 6,7% dân số [1].

GOLD 2010 đã nhấn mạnh vai trò của các bệnh đi kèm [4] Đó là một yếu tố quyết định chính đến tình trạng sức khỏe, chi phí y tế và tiên lượng của bệnh nhân BPTNMT Các bệnh đi kèm bao gồm bệnh tim mạch, đái tháo đường, loãng xương, HCCH và yếu cơ , rất phổ biến trong BPTNMT nhưng

tỷ lệ của chúng rất khác nhau giữa các nghiên cứu Theo Van Manen và cộng

sự nghiên cứu trên 1.145 bệnh nhân COPD cho thấy rằng hơn 50% bệnh nhân có 1 đến 2 bệnh đi kèm; 15,8% đã có 3 đến 4 bệnh đi kèm và 6,8% có trên 5 bệnh [6] Mối liên quan giữa BPTNMT và các bệnh đồng mắc có thể được giải thích chủ yếu do tuổi già, tiền sử tiếp xúc với khói thuốc lá (một yếu tố nguy cơ lớn cho cả BPTNMT và nhiều bệnh mãn tính khác) và

ảnh hưởng của thuốc điều trị (như Corticoid, thuốc giãn phế quản đường hít và đường toàn thân, ) [7]

Trong số các bệnh đi kèm chúng tôi nhận thấy sự phổ biến của Hội chứng chuyển hóa (HCCH) trên bệnh nhân BPTNMT Theo một nghiên cứu

trên dân số Hàn Quốc (N= 1215) có 133 nam giới (11%) mới được chẩn đoán BPTNMT cho thấy tỷ lệ chung mắc HCCH là 27,7%; tỷ lệ này cao hơn đáng

kể ở nhóm BPTNMT (36,8%) so với nhóm không BPTNMT (26,6%) [8] Một nghiên cứu khác của Đức trên 30 BN Viêm phế quản mạn và 170 BN BPTNMT ở các giai đoạn I, II, III, IV (theo GOLD) nhận thấy tỷ lệ mắc HCCH cao hơn tương ứng là 53%, 50%, 53%, 37%, 44% (tỷ lệ chung là 47,5%) [9].

Đến nay, ở Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về các bệnh đồng mắc của BPTNMT song còn ít đề tài đề cập đến Hội chứng chuyển hóa

Do đó chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân BPTNMT tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai” nhằm

Chương 1 TỔNG QUAN

- Thuật ngữ “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” được sử dụng lần đầu tiên vào năm 1964 để mô tả tình trạng tắc nghẽn không hồi phục của đường dẫn khí Thuật ngữ này đã dần thay thế cho cụm từ “VPQMT” và “KPT”

- Trong hội nghị lần thứ 10 -1992 của WHO bàn về sửa đổi phân loại bệnh tật đã nhất trí dùng thuật ngữ BPTNMT trong chẩn đoán và thống kê bệnh

- Năm 1997 một nhóm các nhà khoa học đã cùng bàn bạc với Viện Máu, Tim mạch, Hô hấp, Huyết học Hoa kỳ và WHO đã đề ra Chiến lược toàn cầu cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) nhằm gia tăng sự chú ý về cách điều trị và phòng ngừa BPTNMT Từ đó đến nay các thông tin về BPTNMT sẽ được cập nhật hàng năm và công bố trên toàn thế giới

1.1.1.2 Định Nghĩa

Theo ATS/ERS 2005: BPTNMT là bệnh có thể phòng và điều trị, được đặc trưng bởi sự hạn chế thông khí hồi phục không hoàn toàn Sự hạn chế này thường xuyên tiến triển có liên quan đến đáp ứng viêm bất thường của phổi với các phần tử độc hoặc các chất khí mà nguyên nhân chủ yếu do hút thuốc lá [10]

Theo GOLD (2009): Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh có thể phòng và điều trị, được đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn Sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ, là hậu quả của sự tiếp xúc lâu ngày với các chất và khí độc hại [3].

1.1.2 Dịch tễ học BPTNMT

1.1.2.1 Tình hình mắc BPTNMT trên thế giới

BPTNMT là nguyên nhân hàng đầu của bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới Năm 1990 tỷ lệ gây tử vong do BPTNMT đứng thứ 6, hiện nay đứng thứ 4 và dự kiến đến năm 2020 sẽ vươn lên đứng thứ 3 trong 10 bệnh chính gây tử vong trên toàn thế giới Tần suất bệnh tật và tử vong của BPTNMT có khác nhau ở mỗi quốc gia trên thế giới cũng như các vùng khác nhau của cùng một nước Nhưng số lượng bệnh tỉ lệ thuận với mức độ hút thuốc lá và nạn ô nhiễm môi trường

1.1.2.2 Tình hình mắc BPTNMT ở Việt Nam

- Ở các nước châu Á: Theo một nghiên cứu về dịch tễ của 12 quốc gia và vùng lãnh thổ về BPTNMT công bố mới đây cho thấy: Việt Nam có tỷ lệ mắc BPTNMT cao nhất khu vực là 6,7%

- Ở Việt Nam: Có một số công trình nghiên cứu về dịch tễ học BPTNMT

ở cộng đồng khu vực các tỉnh miền bắc do Ngô Quý Châu và CS cho biết: Tỷ lệ

mắc BPTNMT chiếm đến 2% dân số trên 40 tuổi ở nội thành Hà Nội trong đó nam là 3,4%; nữ 0,7% và 5,56% ở khu vực ngoại thành

1.1.2.3 Các yếu tố nguy cơ

Đó là hậu quả của sự tương tác giữa gen- môi trường một cách phức tạp [3], [4]

 Những yếu tố liên quan tới môi trường

 Khói thuốc lá

Đây là yếu tố nguy cơ chính dẫn đến BPTNMT [1],[11]:

+ Khói thuốc lá ảnh hưởng xấu tới hoạt động của lông chuyển biểu mô đường hô hấp, ức chế chức năng đại thực bào phế nang và tăng sinh các tuyến tiết nhầy Khói thuốc lá gây tăng kháng lực đường hô hấp, giảm hoạt tính Antiprotease và kích thích bạch cầu phóng thích men tiêu protein [12].

+ Theo ATS-ERS [10] và GOLD (2006) [1] có khoảng 15% người hút thuốc lá có triệu chứng của COPD và 80-90% bệnh nhân COPD có nghiện thuốc lá

 Khói bụi và hoá chất nghề nghiệp

+ Các tác nhân bụi và hoá chất nghề nghiệp khi xâm nhập vào đường thở lắng đọng ở biểu mô niêm mạc phế quản, lòng phế nang từ đó gây viêm, xâm nhập bạch cầu đa nhân và đại thực bào, giải phóng các chất trung gian hoá học gây phù nề, tăng tiết và co thắt cơ trơn phế quản Quá trình này lặp đi lặp lại gây phù nề, phì đại cơ trơn và hẹp lòng đường thở [11]

+ Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ công nhân của những nhà máy

có nồng độ bụi vượt quá nhiều so với tiêu chuẩn và những nhà máy hoá chất mắc các bệnh phổi mạn tính nhiều hơn mặc dù họ không hút thuốc lá [13]

 Ô nhiễm không khí

Chưa có bằng chứng chứng minh thành phần nào trong ô nhiễm không khí có tác động trực tiếp tới BPTNMT nhưng các nghiên cứu nhận thấy ô nhiễm không khí sẽ làm nặng thêm rối loạn không khí và làm giảm chức năng hô hấp [14]

 Tình trạng kinh tế xã hội

Nguy cơ dẫn đến BPTNMT không hoàn toàn liên quan đến tình trạng kinh tế xã hội thấp kém nhưng những người có mức thu nhập thấp thường có tình trạng dinh dưỡng kém, môi trường sống ẩm thấp, ô nhiễm dễ dẫn đến nhiễm trùng hô hấp và BPTNMT

 Nhiễm khuẩn

Nhiễm virus là yếu tố gây BPTNMT đợt cấp Các chủng virus thường gặp là Rhinovirus, Virus cúm A và B, Adenovirus, Virus hợp bào hô hấp.

 Các yếu tố liên quan tới cơ địa

 Yếu tố di truyền

Được biết đầy đủ nhất là thiếu hụt antitrypsine Ở phổi antitrypsine ức chế các protease gây tiêu huỷ protein, vì vậy nó có tác dụng bảo vệ phổi chống lại các men gây tiêu huỷ protein [1],[3]

Alpha1- Tăng đáp ứng đường thở

Theo giả thuyết Dutch, tăng đáp ứng đường thở là yếu tố nguy cơ góp phần phát triển BPTNMT Tuy nhiên tăng đáp ứng đường thở dẫn đến sự phát triển BPTNMT như thế nào còn chưa rõ [3]

1.1.3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng BPTNMT [15], [16], [17]

1.1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

* Triệu chứng cơ năng: thường gặp ở những người trên 40 tuổi.

- Ho mạn tính: Đây là triệu chứng hay gặp nhất và có giá trị chỉ điểm,

có thể ho khan hoặc khạc đờm

- Khạc đờm: Thường ho khạc đờm vào buổi sáng, khi bệnh tiến triển

nặng thì ho và khạc đờm cả ngày, đờm màu trắng nhầy số lượng ít khoảng

<60ml/24 giờ.

- Khó thở: Khó thở là triệu chứng quan trọng nhất giúp tiên lượng

bệnh, chứng tỏ sự suy giảm chức năng hô hấp

+ Tiến triển tăng dần với mức độ nặng của bệnh, đặc biệt là các đợt cấp Bệnh nhân khó thở liên tục cả ngày, phải gắng sức để thở, thở nặng, cảm giác như bóp nghẹt thiếu không khí

+ Mức độ khó thở: đánh giá theo thang điểm của Hội đồng nghiên cứu Y

khoa Anh quốc mMRC (ModifiedBritish Medical Research Council) [5]:

- mMRC 0: Chỉ xuất hiện khó thở khi hoạt động gắng sức

- mMRC 1: Khó thở khi đi nhanh hoặc leo dốc

- mMRC 2: Đi chậm hơn do khó thở hoặc phải dừng lại để thở

khi đi cạnh người cùng tuổi

- mMRC 3: Phải dừng lại để thở sau khi đi khoảng 100m

- mMRC 4: Khó thở khi mặc hay cởi áo quần, không thể ra khỏi nhà.+ Thang điểm CAT (COPD Assessment Test) [5]: gồm 8 câu hỏi đánh giá sự suy giảm sức khỏe ở bệnh nhân BPTNMT Tổng điểm tối đa là 40 Trong đó:

- Tổng điểm ≤ 10: BPTNMT không ảnh hưởng tới sức khỏe

- Từ 11-20 điểm: Bệnh gây ảnh hưởng nhẹ

- Từ 21-30 điểm: Bệnh gây ảnh hưởng mức độ trung bình

- Từ 31- 40 điểm: Bệnh gây ảnh hưởng nặng

- Đau ngực: Do tổn thương màng phổi, viêm phổi màng phổi, tắc mạch

phổi… Cần loại trừ đau ngực do suy vành, trào ngược dạ dày thực quản

* Triệu chứng toàn thân:

Mệt mỏi, giảm khả năng làm việc, sút cân, lo lắng, có thể sốt (chỉ gặp trong các đợt bội nhiễm), da tím tái, móng tay khum, ngón tay dùi trống

* Triệu chứng thực thể:

- Lồng ngực hình thùng, các khoang liên sườn nằm ngang và giãn rộng.

- Nhịp thở >20lần/phút

- Rì rào phế nang giảm, có thể có rales rít, ngáy

- Dấu hiệu mạch đảo: Chênh lệch huyết áp tâm thu ở thì hít vào và thở

* Đo chức năng thông khí:

- Đây là một tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn BPTNMT qua theo dõi chỉ số FEV1 và tỉ lệ FEV1/FVC

- Cần tiến hành đo chức năng thông khí cho tất cả các bệnh nhân có biểu hiện ho và khạc đờm mạn tính, những người hút thuốc lá và tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ để phát hiện sớm BPTNMT

- Chỉ tiến hành đo khi bệnh nhân đã được điều trị ổn định

- Trong BPTNMT đo chức năng thông khí có thể thấy những thay đổi:+ Mức độ giảm FEV1 tuỳ theo mức độ nặng của bệnh

+ Dung tích sống thở mạnh (FVC): Giai đoạn đầu có thể bình thường nhưng sẽ giảm khi bệnh tiến triển nặng

+ Dung tích sống thở chậm (SVC hay VC): Chính xác hơn FVC vì không hạn chế bởi áp lực động của đường hô hấp (hiện tượng hẹp đường thở sớm khi thở ra nhanh)

+ Tỷ số FEV1/FVC, FEV1/VC thường giảm < 70% [1], [3]

+ Test phục hồi với thuốc giãn phế quản: nếu FEV1 sau test tăng < 200ml hoặc < 12% và tỷ số Gaensler < 70% khi đó được xem là test âm tính và loại trừ chẩn đoán hen phế quản

* Đo thể tích cặn (RV): Trong BPTNMT nhiều bệnh nhân dung tích toàn phổi

tăng do khí phế thũng toàn phổi chiếm ưu thế nên thể tích cặn tăng

* Đo khí máu động mạch:

- Thay đổi thành phần khí máu động mạch là một dấu hiệu quan trọng trong sinh lý bệnh BPTNMT

- Khí máu động mạch thay đổi theo tiến triển nặng của bệnh

* Chụp Xquang phổi chuẩn:

- Các bất thường trên phim chụp xquang phổi chuẩn hay gặp trong BPTNMT là:

+ Khí phế thũng: phổi hình thùng, tăng sáng, khoang liên sườn rộng, vòm hoành thấp, mỏm tim ra sau

+ Hội chứng mạch máu: mạch máu trung tâm to nhưng ở ngoại vi thưa thớt tạo vùng giảm động mạch kết hợp hình ảnh căng giãn phổi

+ Hội chứng phế quản: Hình ảnh dày thành phế quản, phổi bẩn

+ Hội chứng giãn phế nang: Dấu hiệu căng giãn phổi, bóng khí

+ Dấu hiệu tim mạch: Tăng áp lực ĐMP, đường kính ĐMP to ra >

16mm, cung dưới phổi rộng ra, mỏm tim chếch lên

+ Tim dài thõng, giai đoạn cuối hình ảnh tim to toàn bộ

+ Chỉ số tim-ngực > 50%

* Các thăm dò khác:

- Chụp cắt lớp vi tính: độ phân giải cao có thể quan sát rõ khí phế thũng,

giãn phế nang, phát hiện giãn phế quản kết hợp với BPTNMT

- Điện tâm đồ: Thường gặp ở giai đoạn IV có các dấu hiệu như nhịp

nhanh xoang, block nhánh phải, trục phải, tăng gánh nhĩ phải, tăng gánh thất phải hoặc dày thất phải

- Công thức máu:

+ Số lượng bạch cầu tăng > 10G/l là một dấu hiệu chỉ điểm nguyên

nhân đợt cấp là do bội nhiễm.

+ Tăng hồng cầu và Hematocrit > 50% hay gặp trong BPTNMT

- Protein phản ứng C (CRP): tăng cao trong đợt cấp BPTNMT.

- Xét nghiệm Alpha1- antitrypsin: khi BPTNMT xuất hiện ở bệnh

nhân < 40 tuổi hoặc có tiền sử gia đình bị BPTNMT

 Chẩn đoán xác định BPTNMT: Theo khuyến cáo GOLD 2011 [5]:

Gợi ý chẩn đoán BPTNMT khi có ít nhất một trong các biểu hiện sau:

- Có tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ (hút thuốc, tiếp xúc với khói bụi)

- Có tiền sử ho, khạc đờm mãn tính 3 tháng trong một năm và trong 2 năm liên tiếp hoặc hơn

- Khó thở với đặc điểm dai dẳng, tiến triển liên tục, nặng dần và tăng lên khi tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ, khi hoạt động hoặc có nhiễm trùng hô hấp

Đo CNHH: Sau test HPPQ: FEV1/ FVC <70%

 Phân loại mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí theo GOLD 2009 [3]:

Dựa trên FEV1 sau test (các bệnh nhân đều có FEV1/FVC < 0,70):

- GOLD 1: Nhẹ FEV1> 80% trị số lý thuyết

- GOLD 2: Trung bình 50% < FEV1< 80% trị số lý thuyết

- GOLD 3: Nặng 30% < FEV1< 50% trị số lý thuyết

- GOLD 4: Rất nặng FEV1< 30% trị số lý thuyết

1.1.4.2 Phân loại giai đoạn bệnh

Theo GOLD 2011 việc phân loại giai đoạn BPTNMT không chỉ đơn thuần dựa vào CNHH mà phải kết hợp với các đánh giá về mức độ khó thở

theo thang điểm mMRC, tình trạng suy giảm sức khỏe theo thang điểm CAT

và số đợt cấp trong năm [5]

mMRC 0 – 1 mMRC ≥ 2 CAT < 10 CAT ≥ 10

Triệu chứng

(mMRC hoặc CAT score)

Sơ đồ 1.1 Đánh giá kết hợp GOLD 2011

1.2 Tổng quan về Hội chứng chuyển hóa

1.2.1 Thuật ngữ và định nghĩa

1.2.1.1 Thuật ngữ

Thuật ngữ “hội chứng chuyển hóa” được dùng từ những năm 1920 để

mô tả nhóm các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường[18]

Năm 1947, tiến sĩ Jean Vague quan sát thấy béo phì phần trên cơ thể dễ dẫn đến xuất hiện bệnh đái tháo đường, xơ vữa động mạch, bệnh gút và sỏi mật [19]

Năm 1977, Haller sử dụng "hội chứng chuyển hóa" cho nhóm các bệnh béo phì, đái tháo đường, tăng lipoprotein, tăng acid uric máu và gan nhiễm

mỡ khi mô tả các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch [20]

Năm 1988, Gerald M Reaven đề xuất đề kháng insulin là yếu tố cơ bản

về bất thường của hội chứng X [21]

Năm 1998, một nhóm các chuyên gia của WHO xác định vị trí của hội chứng này và khuyến cáo không nên gọi là “Hội chứng kháng insulin” Họ

sử đợt cấp)

> 2

1

2

1 0

cho rằng hiện tượng kháng insulin không phải là nguyên nhân cơ bản của tất

cả các yếu tố nguy cơ tạo nên hội chứng này Ngày nay “Hội chứng chuyển hóa” là thuật ngữ đã đứng vững qua thời gian dài và nó được chấp nhận rộng rãi nhất trên toàn thế giới Đến nay người ta ước tính rằng có khoảng 20-25% dân số người lớn trên thế giới có HCCH và họ có nguy cơ tăng gấp 2 lần khả năng tử vong và gấp 3 lần khả năng bị nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ so với những người không có HCCH Ngoài ra họ có nguy cơ phát triển bệnh tiểu đường cao gấp 5 lần người không có HCCH Mỗi năm có khoảng 3,2 triệu người trên khắp thế giới chết vì biến chứng liên quan đến bệnh tiểu đường [22]

1.2.1.2 Định nghĩa

Hội chứng chuyển hóa là một nhóm rối loạn chuyển hóa liên quan với các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch cũng như tiên đoán khả năng phát triển thành đái tháo đường (nếu tại thời điểm đó chưa biểu hiện đái tháo đường) [23]

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh của Hội chứng chuyển hóa

Hiện nay cơ chế bệnh sinh của HCCH vẫn còn nhiều vấn đề phức tạp

và tranh cãi do HCCH có nhiều yếu tố liên quan lẫn nhau như: béo phì, rối loạn hoạt động mô mỡ, kháng insulin; lại vừa có những yếu tố độc lập như bệnh lý phân tử ở gen, bệnh lý mạch máu, bệnh có nguồn gốc miễn dịch Sự phối hợp của các yếu tố như tuổi, tình trạng dễ viêm nhiễm, sự thay đổi nồng

độ hormon đều ảnh hưởng đến sự phát triển của HCCH

1) Béo phì và sự phân bố mỡ bất thường của cơ thể

Tình trạng kháng insulin tăng song hành với tăng tỷ lệ mô mỡ của cơ thể Đa số những người có BMI ≥ 30kg/m2 đều có tăng insulin máu sau ăn, đều có giảm nhậy cảm với insulin ở mô đích [24] Với một số quốc gia Châu

Á, kháng insulin đã xảy ra ngay ở những người có chỉ số BMI ≥ 25kg/m2 thậm chí có khi còn thấp hơn (≥ 23kg/m2) [25]

ATP III coi béo phì như một yếu tố chính làm tăng hội chứng chuyển hóa Trong các thể béo phì, thể béo bụng có liên quan chặt chẽ với hội chứng chuyển hóa Các mô mỡ dư thừa là nguồn phóng thích vào tuần hoàn các acide béo không este hóa (NEFA: nonesterified fatty acid); các cytokine và PAI-1 (plasminogen activator inhibitor-1 Các yếu tố này đã làm tăng sự đề kháng insulin, tăng khả năng gây viêm của lớp tế bào nội mô mạch máu, tạo thuận lợi cho mảng xơ vữa hình thành và phát triển [26].

Hình 1.1 Hình ảnh béo phì (cơ thể dạng quả táo).

Bệnh nhân béo phì chiều cao 177cm, cân nặng 146kg, chỉ số khối cơ thể BMI 46.

2) Vấn đề kháng insulin trong hội chứng chuyển hóa

Trong hội chứng chuyển hóa, mặc dù còn nhiều tranh cãi về tính thống nhất của hội chứng này, nhưng lại đều thừa nhận vai trò của kháng insulin có liên quan chặt chẽ, thậm chí có vai trò trung tâm trong mối liên quan với các rối loạn khác trong hội chứng [27]

Kháng insulin là hiện tượng suy giảm hoạt động của insulin Tác nhân chủ yếu và sớm cho sự tiến triển của kháng insulin là tình trạng quá tải của các acid béo tự do trong tuần hoàn (Hình 1.2)

Hình 1.2 Cơ chế bệnh sinh của hội chứng chuyển hóa

Acid béo tự do được giải phóng chủ yếu từ các kho dự trữ lipid là mô

mỡ bởi enzym lipase và từ sự ly giải lipid của các lipoprotein giàu triglycerid trong các mô bởi enzym lipoprotein lipase (LPL) Insulin làm trung gian cho

cả hai chống ly giải lipid Vì vậy, khi kháng insulin xảy ra, sẽ tăng quá trình

ly giải lipid và tạo ra nhiều acid béo Acid béo tự do nhiều làm suy giảm quá trình hấp thu glucose được insulin hoạt hóa và tích tụ triglycerid ở cả cơ vân

và cơ tim, trong khi đó lại tăng sản xuất glucose và tích tụ triglycerid ở gan

Từ kết quả của các nghiên cứu về kháng insulin ở người béo phì hoặc đái tháo đường typ 2, con cháu của những người đái tháo đường typ 2, người nhiều tuổi, người ta thấy có sự suy giảm quá trình phosphoryl hóa oxy hóa ở ti thể

dẫn tới tích tụ triglycerid và các sản phẩm phát sinh từ triglycerid ở cơ và chính nó gây kháng insulin.

Hình 1.2 cho thấy acid béo tự do (FFAs) được giải phóng phần lớn từ khối mô mỡ quá phát Ở gan, FFAs gây tăng sản xuất glucose và triglycerid

và tăng bài tiết lipoprotein tỉ trọng rất thấp (VLDLs) Bất thường trong tỷ lệ lipid/lipoprotein bao gồm giảm sản xuất lipoprotein tỉ trọng cao (HDL) và tăng lipoprotein tỉ trọng thấp (LDLs) FFAs cũng làm giảm nhậy cảm của insulin ở cơ bằng cách ức chế hấp thu glucose được insulin hoạt hóa Các khiếm khuyết có liên quan khác bao gồm giảm quá trình chuyển hóa glucose thành glycogen và tăng tích tụ lipid dưới dạng triglycerid (TG) Như vậy, tăng FFAs trong tuần hoàn đã gây tăng glucose trong máu và chính việc tăng glucose trong máu (cùng với tăng FFAs - chỉ đóng góp một phần) đã kích thích tụy tiết insulin và gây tăng insulin máu Tăng insulin máu gây tăng tái hấp thu muối ở thận và tăng hoạt tính của hệ thần kinh giao cảm do đó góp phần vào tăng huyết áp Tình trạng tiền viêm cũng được nhận thấy và tình trạng này góp phần vào cơ chế bệnh sinh của kháng insulin khi có quá nhiều FFAs trong tuần hoàn Các tế bào mỡ và các đại thực bào tăng tiết interleukin

6 (IL-6) và yếu tố hoại tử u (TNF-α), các yếu tố này càng gây kháng insulin

và tăng ly giải lipid từ kho dự trữ lipid là các mô mỡ chứa triglycerid thành acid béo tự do trong tuần hoàn IL-6 và các cytokine khác cũng thúc đẩy gan tăng sản xuất glucose, VLDL và tăng kháng insulin ở cơ Các cytokine và các acid béo tự do cũng kích thích gan sản xuất fibrinogen và kích thích tế bào

mỡ sản xuất yếu tố ức chế hoạt động của plasminogen (PAI-1) và điều này gây ra tình trạng tiền huyết khối Khi nồng độ cytokine trong máu cao, nó cũng kích thích gan sản xuất protein phản ứng C (CRP) Giảm quá trình sản xuất adiponectin là nhóm các chất có tác dụng chống viêm và tăng nhạy cảm insulin cũng liên quan với hội chứng chuyển hóa

Chuyển hóa lipoprotein trong kháng insulin

Rối loạn lipid máu gây xơ vữa mạch máu, là một thành phần quan trọng của hội chứng chuyển hóa Người ta cũng đã xác định 3 thành tố chính của rối loạn lipid máu xảy ra trong đề kháng insulin: tăng lipoprotein giàu triglycerid, giảm HDL- cholesterol, tăng phân tử LDL nhỏ đậm đặc

3) Các yếu tố ảnh hưởng độc lập trong hội chứng chuyển hóa

Tuổi

Tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa tăng theo tuổi, tỷ lệ này tăng nhanh ở lứa tuổi trung niên Theo nghiên cứu của Ford.ES và CS (2002) trên 8814 người trưởng thành ở Mỹ cho thấy tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa theo tiêu chuẩn ATP III - 2001 ở lứa tuổi 20 đến 29 là 6,7% đã tăng vọt lên 43,5% ở lứa tuổi 60 đến 69 và 42% ở lứa tuổi trên 70, tỷ lệ chung là 22% [28]

Thừa cân, béo phì và rối loạn phân bố mỡ của cơ thể

Như đã đề cập ở trên, thừa cân, béo phì, rối loạn phân bố mỡ là rất thường gặp ở người mắc hội chứng chuyển hóa Tuy nhiên, cần nhắc lại rằng chỉ số BMI, vòng eo không chỉ phụ thuộc vào đặc tính từng dân tộc mà còn phụ thuộc vào điều kiện, vào giai đoạn phát triển kinh tế, xã hội của mỗi quốc gia, mỗi dân tộc

1.2.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán Hội chứng chuyển hóa

Hiện nay có nhiều tiêu chuẩn để chẩn đoán HCCH Các tiêu chuẩn này

có nhiều điểm giống nhau, nhưng đồng thời chúng cũng thể hiện những điểm khác nhau về vai trò của các yếu tố trong HCCH, tính thuận lợi trong thực hành lâm sàng

1.2.3.1 Tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới (1999)

Chẩn đoán HCCH phải có sự hiện diện của bất kỳ một trong các yếu tố: đái tháo đường, suy giảm dung nạp glucose, suy giảm glucose lúc đói hoặc kháng insulin (đánh giá bằng kỹ thuật kẹp Insulin) và hai trong số những yếu tố sau đây [23]:

1) Huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc HA tâm trương ≥ 90mmHg2) Rối loạn chuyển hóa lipid:

 Triglycerid (≥ 1,7mmol/l ≈ 150mg/dl) và/hoặc

 HDL-Cholesterol (< 0.9mmol/l ≈ 35mg/dl đối với nam; <

1mmol/l ≈ 39mg/dl đối với nữ)

3) Béo bụng (nam: tỷ lệ vòng eo/vòng hông > 0,9; nữ: tỷ lệ vòng eo/vòng hông > 0,85) và hoặc BMI > 30 (với người Châu Âu và Châu Mỹ), BMI > 27 (với người Châu Á).

4) Microalbumin niệu dương tính: bài xuất albumin niệu ≥ 20µg/phút hoặc tỷ lệ albumin/creatinin niệu ≥ 30

Theo tiêu chuẩn này sự kháng insulin là cần thiết Trong thực hành lâm sàng sự xác định kháng insulin cũng như microalbumin niệu là khó khăn nên khó áp dụng trên lâm sàng

1.2.3.2 Tiêu chuẩn của nhóm nghiên cứu về kháng insulin ở Châu Âu

Theo nhóm nghiên cứu về kháng insulin ở Châu Âu (EGIR- European Group for the study of insulin resistance) 1999 [32] chẩn đoán HCCH bao gồm tình trạng kháng insulin và có ≥ hai yếu tố sau đây:

1) Béo phì trung tâm: vòng eo ≥ 94cm (nam), ≥ 80cm (nữ)

2) Rối loạn lipid máu: Triglycerid ≥ 2,0mmol/l và /hoặc HDL-C < 1,0mmol/l hoặc đang điều trị rối loạn lipid máu

3) Cao huyết áp: huyết áp ≥ 140/90mmHg hoặc dùng thuốc hạ huyết áp.4) Glucose huyết tương lúc đói ≥ 6,1mmol/l

1.2.3.3 Tiêu chuẩn của NCEP ATP III- 2001

Theo tiêu chuẩn NCEP ATP III- 2001 của Hoa Kỳ (chương trình quốc gia về giáo dục cholesterol điều trị cho người trưởng thành ở bảng III - National Cholesterol Education Program in Adult Treament Panel III) [33] đòi hỏi chẩn đoán HCCH phải có ít nhất ba trong số các yếu tố sau:

1) Tăng vòng bụng :

 Nam: ≥ 102cm

 Nữ: ≥ 88cm 2) Tăng triglycerid khi: Triglycerid ≥ 1,7mmol/l (150mg/dl)

3) Giảm HDL-cholesterol khi :

 Nam : < 1,03mmol/l (40mg/dl)

 Nữ : < 1,29mmol/l (50mg/dl)

4) Huyết áp cao khi:

Huyết áp tâm thu ≥ 130mmHg và/hoặc

Huyết áp tâm trương ≥ 85mmHg 5) Tăng glucose máu lúc đói khi: Glucose máu ≥ 6,1mmol/l (110mg/dl) Tiêu chuẩn hội chứng chuyển hóa của ATP III đã được cập nhật vào năm 2005 [34] Những điểm cập nhật là:

 Hạ thấp ngưỡng của glucose máu lúc đói xuống 5,6mmol/l (100mg/dl)

 Bao gồm cả đái tháo đường trong tiêu chí tăng glucose máu

 Điều trị rối loạn lipid và tăng huyết áp cũng được coi là một trong các tiêu chí về tăng huyết áp và rối loạn lipid máu

1.2.3.4 Tiêu chuẩn của các nhà Nội tiết học Lâm sàng Mỹ 2003

(AACE-American Association of Clinical Endocrinologists) [35]:

Hội chứng kháng Insulin được chẩn đoán dựa vào các yếu tố:

1) Thừa cân/béo phì: BMI ≥ 25kg/m2, hoặc vòng eo > 94cm đối với nam,

5) Glucose máu: Glucose máu lúc đói: 6,1-6,9mmol/l (100mg/dl đến 126mg/dl) hoặc glucose 2 giờ sau nghiệm pháp tăng đường huyết: 7,8-

11 mmol/l (140 đến 200mg/dl)

6) Các yếu tố nguy cơ khác cũng được xem xét như tiền sử bệnh mạch vành, tăng huyết áp, hội chứng buồng trứng đa nang, tiền sử gia đình có người mắc đái tháo đường typ 2, tăng huyết áp, mắc bệnh tim mạch, tiền sử đái tháo đường thai kỳ hoặc rối loạn dung nạp glucose, không phải người da trắng, lối sống tĩnh tại, tuổi trên 40

1.2.3.5 Tiêu chuẩn của Liên đoàn quốc tế bệnh tiểu đường (IDF 2006)

Liên đoàn quốc tế bệnh tiểu đường (IDF 2006- International Diabetes Federation) [22] đưa ra định nghĩa về hội chứng chuyển hóa tạo được sự đồng thuận trên toàn thế giới để sử dụng trong thực hành lâm sàng: một người được gọi là có HCCH phải có béo phì trung tâm (được định nghĩa là chu vi vòng eo

≥ 94cm cho nam giới và ≥ 80cm cho nữ giới, với các giá trị cụ thể cho các nhóm dân tộc khác nhau) cộng với bất kỳ hai trong số bốn yếu tố:

1) Tăng mức độ triglycerid: ≥ 150mg/dl (1,7mmol/l), hoặc đang điều trị thuốc giảm triglycerid

2) Giảm HDL cholesterol: < 40mg/dl (1,03mmol/l) ở nam giới và < 50mg/dl (1,29mmol/l) ở nữ giới hoặc đang điều trị thuốc làm tăng HDL

3) Tăng huyết áp: huyết áp tâm thu ≥ 130mmHg và/ hoặc HA tâm trương

≥ 85mm Hg, hoặc đã được chẩn đoán và điều trị tăng HA trước đây 4) Đường huyết lúc đói (nhịn ăn ≥ 8h) tăng ≥ 100mg/dL (5,6mmol/L), hoặc trước đây đã được chẩn đoán bệnh tiểu đường type 2

Nếu đường huyết lúc đói > 5,6mmol/L hoặc 100mg/dL nghiệm pháp tăng đường huyết nên được làm, nhưng không phải là cần thiết để chẩn đoán xác định hội chứng chuyển hóa

Nếu chỉ số BMI > 30kg/m2, béo phì trung tâm được thừa nhận và vòng

eo không cần phải đo cho việc chẩn đoán hội chứng chuyển hóa theo định nghĩa này

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn vòng eo của hội chứng chuyển hóa

theo khu vực và quốc gia (IDF, 2006) [22]

Các quốc gia Châu Âu * Nam

* Riêng ở Mỹ vẫn sử dụng tiêu chuẩn theo ATP III: nam vòng eo ≥ 102cm;

nữ vòng eo ≥ 88cm

** Số liệu lấy từ những người Châu Á gốc Ấn Độ

*** Chỉ sử dụng tạm thời khi chờ số liệu chính thức

1.2.3.6 Phân loại BMI

- Định nghĩa: Chỉ số cơ thể (BMI - Body Mass Index) là một thước đo mức độ béo phì của cơ thể dựa trên chiều cao và cân nặng nhưng không đo được chính xác lượng chất béo trong cơ thể, nó đánh giá nguy cơ đối với một

số bệnh như bệnh tim, cao huyết áp, đái tháo đường typ 2,

 Nó có thể đánh giá thấp lượng chất béo trong cơ thể người già và những người mất cơ bắp.

Theo khuyến nghị của Tổ chức Y tế thế giới khu vực Tây Thái Bình Dương (WPRO- Western Pacific Region World Health Organization) và Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF- International Diabetes Federation) về chỉ tiêu phân loại béo phì cho cộng đồng các nước Châu Á (IDF & WPRO, 2000) [36] như sau:

Bảng 1.2 Phân loại trạng thái dinh dưỡng ở người trưởng thành

dựa vào chỉ số BMI Phân loại WHO, 1998- BMI IDI & WPRO, 2000-BMI

(cho người Châu Á)

1.2.3.6 Phân loại Tăng Huyết áp:

 Định nghĩa: Tăng Huyết áp là khi huyết áp đo ít nhất hai lần ở hai thời điểm khác nhau đều cao: HA tâm thu ≥ 140mmHg và/ hoặc HA tâm trương ≥ 90mmHg

 Phân loại: Theo JNC VII [38] (Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure ):

Bảng 1.3 Phân loại Huyết áp

Phân loại HA tâm thu

(mmHg)

HA tâm trương (mmHg)

Tăng HA độ II ≥ 160 Hoặc ≥ 100

1.2.4 Điều trị HCCH

 Thay đổi lối sống:

Giảm cân: giảm chỉ số khối cơ thể (BMI) dưới 25kg/m2

Thực hiện một chế độ ăn uống lành mạnh.

Duy trì một chế độ hoạt động thể chất vừa phải.

Bỏ thuốc lá và cố gắng tránh khói thuốc lá.

1.3 Mối liên quan giữa HCCH và BPTNMT

1.3.1 Giả thuyết về mối liên quan giữa HCCH và BPTNMT

Hội chứng chuyển hóa là một rối loạn phức tạp và là một thách thức đang nổi lên trên lâm sàng, bao gồm sự xuất hiện của béo bụng, tăng triglyceride máu, xơ vữa mạch, huyết áp cao, đường huyết cao, đề kháng insulin Bệnh nhân BPTNMT thường có một hoặc nhiều thành phần của hội

chứng chuyển hóa [39] Mối liên quan giữa HCCH và BPTNMT có thể được

giải thích chủ yếu do tuổi già, tiền sử tiếp xúc với khói thuốc lá, uống nhiều thuốc, tương tác thuốc và tác dụng phụ của thuốc Tuy nhiên, nguồn gốc cơ

chế bệnh sinh của nó cũng chưa rõ ràng [7],[10]

Hút thuốc lá, một yếu tố nguy cơ chính gây BPTNMT, đã được coi là một trong những nguyên nhân chính của sự gia tăng viêm hệ thống- đây là

mối liên kết giữa BPTNMT và các bệnh mãn tính khác bao gồm cả hội chứng chuyển hóa [40].

Trong cơ chế bệnh sinh của BPTNMT người ta thấy có tăng nồng độ các chất trung gian gây viêm và các tế bào viêm như C-reactive protein (CRP), fibrinogen, yếu tố hoại tử khối u alpha (TNF-α) và bạch cầu đa nhân, đại thực bào, đặc biệt tăng tế bào lympho TCD8 [26] Người ta cho rằng viêm hệ thống có thể là yếu tố liên kết giữa BPTNMT và các bệnh đi kèm tuy nhiên vẫn còn nhiều tranh cãi [41]

Hình 1.3 Hậu quả của phản ứng viêm hệ thống gây rối loạn toàn thân [41]

1.3.2 Một số nghiên cứu về mối liên quan giữa HCCH và BPTNMT

1.3.2.1 HCCH và suy giảm chức năng phổi

Đã có một số nghiên cứu cho thấy sự kết hợp giữa suy giảm chức năng phổi và HCCH [42], [43], [44] Theo một nghiên cứu trên 9.581 người lớn

nam giới không hút thuốc ở Hàn Quốc cho thấy tỷ lệ của HCCH là 19,3% Những người có FVC hoặc FEV1 thấp có mức độ hs-CRP cao nhất Tỷ lệ HCCH tăng khi FVC hoặc FEV1 giảm Những kết quả này cho thấy rằng HCCH và viêm hệ thống là những yếu tố nguy cơ quan trọng đối với suy giảm chức năng phổi trong nhóm nam giới Hàn Quốc không hút thuốc [45].

Nguy cơ của hội chứng chuyển hóa cao hơn ở những người có luồng không khí tắc nghẽn so với những người bình thường (tỉ số chênh (OR) 1,47; 95% khoảng tin cậy (CI) 1,12-1,92), sau khi kiểm soát các yếu tố gây nhiễu Trong năm thành tố của hội chứng chuyển hóa, béo phì liên quan đáng kể tới tắc nghẽn luồng không khí (OR 1,43; 95% CI 1,09-1,88) [41]

Một nghiên cứu trên một mẫu lớn dân số Trung Quốc (2003-2006) gồm 7.358 người tham gia trong đó có 2.008 nam giới (27,3%) và 5.350 phụ nữ (72,7%) Sự phổ biến của tắc nghẽn luồng không khí là tương tự ở nam (6,4%) và nữ (6,9%) Nghiên cứu cho thấy sự phổ biến của HCCH và đặc biệt

là thành phần béo phì trung tâm có liên quan đến tắc nghẽn luồng không khí [46] Điều này cũng phù hợp với kết quả của một nghiên cứu bệnh-chứng nhỏ [47].Tương tự như các kết quả trên, một nghiên cứu cắt ngang gần đây của Pháp cũng đã chứng minh thành phần béo phì trung tâm của hội chứng chuyển hóa liên quan đáng kể với cả hai suy giảm chức năng phổi tắc nghẽn

và hạn chế [42]

1.3.2.2 Tỷ lệ mắc HCCH trên BN BPTNMT

Trong một nghiên cứu trên 1215 đối tượng > 40 tuổi ở Hàn Quốc có

133 nam giới (11%) mới được chẩn đoán BPTNMT và hầu hết (96,2%) gặp tắc nghẽn từ nhẹ đến trung bình (GOLD giai đoạn I và II) Tần số tương đối của các giai đoạn GOLD I, II, III và IV tương ứng là 60%, 35%, 5% và 0%

Tỷ lệ của hội chứng chuyển hóa trong nghiên cứu này là 27,7%, trong đó tỷ lệ

mắc hội chứng chuyển hóa cao hơn đáng kể ở nhóm BPTNMT (36,8%) so với không BPTNMT (26,6% ) [8].

Theo Watz H và CS nghiên cứu trên 30 BN VPQ và 170 BN BPTNMT thấy tỷ lệ chung của hội chứng chuyển hóa là 47,5%; được tìm thấy trong hơn 50% số bệnh nhân viêm phế quản mạn và BPTNMT giai đoạn I và II, ít thường xuyên trong giai đoạn III và IV (< 40%) [9].

Trong các thành phần của HCCH, béo phì rất hay gặp, mối quan hệ giữa béo phì và BPTNMT ngày càng được công nhận, mặc dù bản chất của nó vẫn còn chưa rõ [48] Theo một nghiên cứu về chăm sóc sức khỏe ban đầu cho bệnh nhân BPTNMT tỷ lệ béo phì là 18%, cao hơn so với dân số chung [49]

Nghiên cứu trên 28 bệnh nhân bị BPTNMT thấy rằng các bệnh nhân béo phì có thường xuyên hơn các yếu tố của hội chứng chuyển hóa, TNFα, IL-6, mức độ leptin cao hơn và mức độ adiponectin thấp hơn so với bệnh nhân cân nặng bình thường [50] Một nghiên cứu khác thấy rằng tỷ lệ của hội chứng chuyển hóa có liên quan với mức độ cao hơn CRP và IL-6, nhưng với mức thấp hơn của hoạt động thể chất [9] Trong phân tích đa biến hồi quy tuyến tính hội chứng chuyển hóa, mức hoạt động thể chất, giai đoạn GOLD của BPTNMT, yếu tố CRP và IL-6 gợi ý rằng viêm hệ thống trong giai đoạn đầu của BPTNMT được thúc đẩy bởi bệnh béo phì và hội chứng chuyển hóa còn trong giai đoạn cuối được thúc đẩy bởi mức độ hoạt động thể chất [9] Trong số các thành phần của hội chứng chuyển hóa, chỉ béo bụng có liên quan với BPTNMT ở nam giới (OR 1,95, 95% CI 0,93-4,11) [8] Tương tự như nghiên cứu này, nghiên cứu của Lâm và CS cũng chứng minh rằng cả hai hội chứng chuyển hóa và thành phần béo phì trung tâm có liên quan với BPTNMT [46]

Một phân tích các dữ liệu kết hợp từ hai nghiên cứu thuần tập lớn (N1=520 và N2= 296) cho thấy bệnh nhân COPD có nguy cơ cao hơn bệnh tiểu đường (OR 1,4) và cao huyết áp (OR 1,4) Các nguy cơ này cao hơn ở những BN COPD giai đoạn 3 và 4 (OR 1,5 và 1,6 tương ứng) [51]

Trong một nghiên cứu gần đây dựa trên dân số lớn của Pháp [42] Leone và cs chứng minh mối liên quan giữa các thành phần béo phì bụng và tắc nghẽn thông khí Tuy nhiên, kết quả của một nghiên cứu bệnh chứng do Marquis và cs lại nhận thấy cao huyết áp phổ biến hơn trong nhóm bệnh nhân BPTNMT [52]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm 144 BN chẩn đoán BPTNMT giai đoạn ổn định, điều trị ngoại trú tại Phòng khám quản lý BPTNMT của Trung tâm Hô hấp- Bệnh viện Bạch Mai

Thời gian từ 1/2/2013 đến 30/9/2013

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Tất cả bệnh nhân đến khám trong thời gian nghiên cứu thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

- Được chẩn đoán xác định BPTNMT

- Được làm XN máu (Glucose, Triglycerid, HDL-cholesterol)

- Bệnh nhân phải đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định BPTNMT:

Bệnh nhân được chẩn đoán BPTNMT dựa vào một số biểu hiện sau:

- Có tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá thuốc lào, tiếp xúc với khói bụi công nghiệp, gia đình có người bị BPTNMT

- Có tiền sử ho khạc đờm trên 3 tháng/năm kéo dài trên 2 năm liên tiếp

- Khó thở với đặc điểm dai dẳng, nặng dần và tăng lên khi hoạt động hoặc có nhiễm trùng hô hấp hoặc khi tiếp xúc với yếu tố nguy cơ

- Đo chức năng thông khí để chẩn đoán xác định BPTNMT [3]: Sau test HPPQ: FEV1/FVC < 70%

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không đo được CNHH

- Bệnh nhân không làm XN máu lúc đói

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Không lặp lại bệnh nhân

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang

- Cỡ mẫu nghiên cứu: Áp dụng cỡ mẫu thuận tiện: n=144

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

- Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất để thu thập số liệu

- Huyết áp kế đồng hồ, tai nghe (Omron, Kyoto, Nhật Bản)

- Cân, thước dây theo tiêu chuẩn: hãng Tanaka của Nhật Bản

- Máy đo CNHH KoKo® PFT Spirometer (Nhật bản)

- Máy xét nghiệm sinh hóa: Cobas C 702- Nhật Bản

Hình 2.1 Máy đo CNHH KoKo® PFT Spirometer

Hình 2.2 Máy xét nghiệm sinh hóa Cobas C 702 2.2.3 Thu thập số liệu

Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được chọn vào nghiên cứu được khám lâm sàng, cận lâm sàng ghi nhận đầy đủ các thông tin vào bệnh án mẫu (xem

Phụ lục Bệnh án nghiên cứu).

Các bước tiến hành:

- Thu thập thông tin bao gồm:

+ Thông tin chung (tuổi, giới, nghề nghiệp, khu vực sống, lý do khám)+ Tiền sử, bệnh sử

- Khám lâm sàng

- Xét nghiệm cận lâm sàng

+ XN sinh hóa máu được làm tại khoa Sinh hóa – Bệnh viện Bạch Mai+ X quang phổi chuẩn được làm tại Khoa chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Bạch Mai

+ Điện tâm đồ được làm tại Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Bạch Mai + Đo chức năng hô hấp được làm tại Trung tâm Hô Hấp - Bệnh viện Bạch Mai

- Đánh giá đặc điểm của HCCH ở bệnh nhân BPTNMT

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.4.1 Lâm sàng

- Tuổi, giới tính, nghề nghiệp

- Lý do khám bệnh: khám định kỳ, khó thở, ho, khạc đờm, tức ngực…

- Cách tính số lượng thuốc lá hút (chỉ số bao-năm):

+ Khai thác số lượng thuốc hút (tính ra số bao) trung bình trong 1 ngày của từng giai đoạn (bao/ngày)

+ Số bao/ngày x số năm hút = số bao-năm theo từng giai đoạn nếu việc hút thuốc là không liên tục và có lúc bỏ thuốc

+ Cộng tổng số bao-năm của các giai đoạn để tính số bao năm chung

- Phân loại mức độ hút thuốc như sau [7],[8],[46],[52]:

+ Hút thuốc lá ít (< 10 bao năm)

+ Hút trung bình (≥ 10 nhưng < 20 bao năm)

+ Hút thuốc lá nặng (≥ 20 bao năm)

- Tiền sử về BPTNMT và các bệnh lý khác kèm theo

- Ho kéo dài: Có/Không?

- Khạc đờm: Có/Không? màu sắc đờm (vàng, xanh, trắng, đục)?

- Khó thở (đánh giá mức độ khó thở theo mMRC)

+ mMRC 0: Chỉ xuất hiện khó thở khi hoạt động gắng sức

+ mMRC 1: Khó thở khi đi nhanh hoặc leo dốc

+ mMRC 2: Đi chậm hơn do khó thở hoặc phải dừng lại để thở khi đi cạnh người cùng tuổi

+ mMRC 3: Phải dừng lại để thở sau khi đi khoảng 100m

+ mMRC 4: Khó thở khi mặc hay cởi áo quần, không thể ra khỏi nhà

- Bộ câu hỏi CAT (COPD Assessment Test): gồm 8 câu hỏi đánh giá sự suy giảm sức khỏe ở bệnh nhân BPTNMT

Bảng 2.1 Bộ câu hỏi CAT (COPD Assessment Test)

Tôi hoàn toàn không ho 0 1 2 3 4 5 Tôi ho thường xuyên

Tôi không khạc đờm, không

Tôi khạc nhiều đờm, cảm giácluôn có đờm trong ngực

Tôi không có cảm giác nặng ngực 0 1 2 3 4 5 Tôi rất nặng ngực

Không khó thở khi leo dốc

Rất khó thở khi leo dốc hoặc cầu thang

Tôi không bị giới hạn khi làm

sức lực nàoTổng điểm tối đa là 40 Trong đó:

+ Tổng điểm ≤ 10: BPTNMT không ảnh hưởng sức khỏe

+ Tổng điểm từ 11-20 điểm: bệnh gây ảnh hưởng nhẹ

+ Tổng điểm từ 21-30 điểm: bệnh gây ảnh hưởng mức độ trung bình+ Tổng điểm từ 31- 40 điểm: bệnh gây ảnh hưởng nặng

- Thu thập các thông số như huyết áp, chiều cao, cân nặng, vòng bụng, tính chỉ số BMI

 Đo chiều cao đứng:

• Dụng cụ: Thước đứng Tanaka với độ chính xác 0,1cm

• Cách đo: BN bỏ guốc, dép, hai chân chụm hình chữ V, gót chân sát mặt sau của cân, mắt nhìn thẳng về phía trước Kéo Eker gắn sẵn trên thước đo cho lên quá đầu, hạ dần xuống đến khi chạm đỉnh đầu Đọc và ghi kết quả

 Đo cân nặng

• Dụng cụ: Cân điện tử Tanaka với độ chính xác 0,1 kg.

• Cách cân: BN cởi bỏ giày, dép, áo khoác đứng giữa bàn cân, mắt nhìn thẳng, trọng lượng dồn đều cả hai chân Kết quả cân được ghi theo đơn vị kg với 1 số lẻ

 Đo vòng eo:

• Dụng cụ: Đo bằng thước dây có chia vạch đến hàng mm

• Cách đo: BN đứng thẳng, hai chân chụm Người đo đứng nghiêng sang bên theo chiều vuông góc với người được đo, dùng thước dây đo ngang qua điểm giữa của bờ dưới xương sườn 12 và bờ trên mào chậu lúc thở ra nhẹ nhàng, đọc số đo đến cm

 Đo Huyết áp:

• Dụng cụ: sử dụng thống nhất 1máy đo huyết áp kế đồng hồ, hiệu Omron, Kyoto, do Nhật bản sản xuất

• Cách đo: Bệnh nhân được nghỉ ngơi trước khi đo ít nhất 15 phút,

HA ghi nhận là giá trị đo được cao nhất giữa 2 tay

Tiêu chuẩn phân loại huyết áp: Theo JNC VII [38]

Bảng 2.2 Phân loại Huyết áp

Phân loại HA tâm thu

(mmHg)

HA tâm trương (mmHg)

BMI (Kg/m2) = cân nặng (Kg)/ chiều cao (m) x chiều cao (m) [36]

Tiêu chuẩn BMI của IDF và WPRO (2000) cho các nước châu Á:

• BMI < 18,5: Thiếu cân

• BMI: 18,5- 22,9: Bình thường

• BMI: 23- 24,9: Thừa cân

• BMI: ≥ 25: Béo phì

- Khám tim: Nhịp tim, tiếng tim T1 - T2, dấu hiệu Harzer

- Khám phổi: Lồng ngực; rì rào phế nang, tiếng ran (ran nổ, ran ẩm, ran rít hay ran ngáy)

- Khám gan: Gan to, dấu hiệu phản hồi gan tĩnh mạch cổ

 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH:

Dựa theo tiêu chuẩn của NCEP ATP III 2001[33] đòi hỏi chẩn đoán HCCH phải có ít nhất ba trong số các tiêu chuẩn sau:

1) Béo phì trung tâm: vòng eo ≥ 90cm (nam), ≥ 80cm (nữ) đối với các nước Châu Á [22]

2) Tăng triglyceride: ≥ 150mg/dl (1,7mmol/l)

3) Giảm HDL cholesterol: < 40mg/dl (1,03mmol/l) ở nam giới và < 50 mg/dl (1,29mmol/l ) ở nữ giới

4) Tăng huyết áp: HATT ≥ 130mmHg và/hoặc HATTr ≥ 85mmHg

5) Đường huyết lúc đói (nhịn ăn ≥ 8h) ≥ 110mg/dl (6,1mmol/l)

 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ rối loạn Lipid máu:

Bảng 2.3 Đánh giá mức độ rối loạn lipid máu theo NCEP ATP III (2001)

Xét nghiệm lipoprotein lúc đói

 Đo chức năng hô hấp

- Đây là xét nghiệm cận lâm sàng được chỉ định cho tất cả BN giúp chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn BPTNMT

- Được thực hiện nhờ máy KoKo® PFT Spirometer tại Trung tâm hô

* Tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ tắc nghẽn theo GOLD 2009

Dựa trên FEV1 sau test (các bệnh nhân đều có FEV1/FVC < 0,70):

- GOLD 1: Nhẹ FEV1 > 80% trị số lý thuyết

- GOLD 2: Trung bình 50% < FEV1 < 80% trị số lý thuyết

- GOLD 3: Nặng 30% < FEV1< 50% trị số lý thuyết

- GOLD 4: Rất nặng FEV1 < 30% trị số lý thuyết

* Phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2011.

- Nhóm nhiều triệu chứng và ít triệu chứng:

+ Khi điểm CAT < 10 và/hoặc mMRC < 2: ít triệu chứng

+ Khi điểm CAT ≥ 10 và/hoặc mMRC ≥ 2: nhiều triệu chứng

- Nhóm nguy cơ cao:

+ FEV1 ≥ 50 % và số đợt cấp trong năm < 2: nguy cơ thấp

+ FEV1 < 50 % và số đợt cấp trong năm ≥ 2: nguy cơ cao

- Từ đó xếp BN vào 1 trong 4 nhóm:

+ GOLD A: nguy cơ thấp, ít triệu chứng.

+ GOLD B: nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng

+ GOLD C: nguy cơ cao, ít triệu chứng

+ GOLD D: nguy cơ cao, nhiều triệu chứng

Triệu chứng

(mMRC hoặc CAT score)

 Điện tâm đồ

Điện tâm đồ trên máy điện tim 6 cần của Nhật Bản đánh giá rối loạn nhịp tim

* Rối loạn nhịp trên thất:

- Nhịp nhanh xoang: nhịp thất > 90 ck/p, Sóng P (+) ở D1, đứng trước QRS.Sóng P, PQ < QRS và sóng T bình thường

- Rung nhĩ: Mất sóng P, thay vào đó là sóng “f”, không đều về biên độ

và thời gian Phức bộ QRS bình thường, không đều

* Rối loạn nhịp thất (Ngoại tâm thu thất): QRS, sóng T của ngoại tâm thu đến

sớm, sau đó có khoảng nghỉ bù và biến đổi hoàn toàn so với QRS cơ bản: giãn rộng,… không có sóng P trước QRS ngoại tâm thu

* Hội chứng dày nhĩ phải:

Nguy

cơ (Tiền

sử đợt cấp)

1 4

1 3 2

* Hội chứng dày thất phải:

+ Thời gian: QRS ≤ 0,12s

+ Biên độ: ở chuyển đạo trước tim phải:

Biên độ ≥ 7 mm Hoặc RV1 + SV5 ≥ 11 mm

 Chụp X quang phổi chuẩn:

Các bất thường trên phim xquang phổi chuẩn hay gặp trong BPTNMT:

- Hội chứng phế quản: Hình ảnh dày thành phế quản, phổi bẩn

- Hội chứng giãn phế nang: Dấu hiệu căng giãn phổi, bóng khí

- Hình ảnh mạch máu: động mạch phổi ngoại vi thưa thớt, hình ảnh động mạch phổi tăng nét đậm, dấu hiệu tăng áp động mạch phổi

- Tim hình giọt nước

2.2.5 Xử lý số liệu

Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS16:

- Các biến nhị phân được xử lý bằng test χ2

- Các biến liên tục được xử lý bằng test T – student

- So sánh với một giá trị có trước dùng test One-Sample T-test

- Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

2.3 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu được Hội đồng chấm đề cương Trường Đại học Y Hà Nội thông qua Nghiên cứu được sự đồng ý của Lãnh đạo Trung tâm Hô Hấp - Bệnh viện Bạch Mai

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

BN đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu

Khám lâm sàng theo mẫu bệnh án CLS: SHM, ĐTĐ, XQ TP, Đo CNHH

CĐ giai đoạn BPTNMT theo GOLD

2009 và 2011

Khảo sát TCLS, CLS và phân tích các thành phần của HCCH ở BN BPTNMT

Thu thập và xử lý số liệu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung

3.1.1 Phân bố BN theo nhóm tuổi

Bảng 3.1 Phân bố BN theo nhóm tuổi (n=144)